第一篇：2008年醫療執業監督工作總結

2008年醫療執業監督工作總結

在區衛生監督所的業務指導下，在中心領導的支持下，按照《醫療機構管理條例》的相關要求，本著為人民群眾創造良好醫療環境的理念開展此項工作。

為營造安全的就醫環境，確保群眾生命安全，繼續大力開展打擊無證行醫窩點工作。全年共調查無證行醫點25處，取締12處，對一處無證行醫點進行立案處罰，收繳藥品共12箱、醫療器械15件。出動衛生部門人員58人次、街道（鄉鎮）部門12人次、治安協管人員20人次、公安人員2人次。有效維護了我鎮醫療秩序，保障了人民群眾身體健康和就醫環境。10月11日，在我鎮廣場開展了一場名為“拒絕無證行醫，共建平安社區”為主題的宣傳咨詢活動，當場發放宣傳資料1200份、紙巾盒800份、開瓶器300個、水筆500支、環保袋400只，現場還免費為前來的群眾測量血壓，受到了群眾的歡迎。之后又在兩所民工子弟學校發放了一些宣傳資料和宣傳品，旨在通過孩子能對家長有個思想上的教育，從而改變觀念，讓無證行醫無容身之地。

打擊無證行醫的難度越來越高，是我們大家一致的心聲。但我們不會因此而退縮，改變工作方式及思路，為打擊工作尋找更好的出路是我們今后的目標。

徐涇鎮社區衛生服務中心

2008-11-7

第二篇：15年醫療廢物監督檢查工作總結

2015年醫療廢物監督檢查工作總結

為規范醫療機構醫療廢物管理，確保醫療廢物安全處臵，根據《傳染病防治法》和《醫療廢物管理條例》等法律法規要求，結合我市實際情況，我所醫療衛生機構衛生監督科于2015年上半年組織科室人員對城區市直管醫療機構醫療廢物處臵情況進行了現場檢查，現將檢查情況總結如下：

一、基本情況

檢查對象是市直管醫療機構、疾病預防控制機構和采供血機構。檢查內容為醫療廢物管理制度和應急方案的落實情況、工作人員的職業衛生安全防護和培訓情況、醫療廢物的分類、收集、暫時貯存、轉運醫療廢物情況等。

共檢查了市人民醫院、市中醫醫院、市婦幼保健院、市皮膚病防治院、桂東衛生學校附屬醫院、市疾病預防控制中心、賀州廣濟醫院、賀州廣濟婦產醫院、賀州榮順醫院、賀州市中心血站10家機構，這些醫療機構、疾病預防控制機構和采供血機構每天產生醫療廢物超2噸。從檢查情況來看，各主要醫療機構均建立有醫療廢物管理制度和應急方案；各科室與本單位醫療廢物暫存間之間、醫療機構與醫療廢物集中處臵單位之間有交接登記本，詳細記錄每次收集（或轉運）的醫療廢物來源、種類、重量、時間及經辦人等內容。按照《賀州市城區醫療衛生機構醫療廢物過渡性處臵方案》（賀衛醫[2012]20號）要求，各醫療機構每月給予集中處臵單位（市殯儀館）一定的處臵費用，由市殯儀館派人定期或不定期上門收集轉運。但由于各方面的客觀原因，2015年6月16日市直管的各醫療機構、疾病預防控制機構和采供血機構經協調與賀州高能時代環境技術有限公司簽訂了《醫療廢物應急轉運處臵協議書》，自協議簽訂之日起至賀州市醫療廢物處臵中心試運行之日均由該公司負責接收處臵醫療廢物。

二、存在問題

由于市殯儀館、賀州高能時代環境技術有限公司對于各醫療機構、疾病預防控制機構和采供血機構的醫療廢物均是不定期上門收集轉運，以致上述各機構均不能規范貯存醫療廢物，違反了《醫療廢物管理條例》第十七條“醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天”的規定。

三、對策及建議

（一）在我市醫療廢物處臵中心尚未啟用、規范處臵醫療廢物目前還無法實現的情況下，建議市衛計委商環境保護部門，請市政府協調有關單位，按照《醫療廢物管理條例》的相關規定制定符合我市實際、具有可操作性的醫療廢物過渡處臵方案，妥善處理醫療廢物。

（二）加大醫療廢物處臵工作的宣傳力度，提高認識，著力提高醫療衛生單位對醫療廢物實施無害化處理的積極性和自覺性，防止醫院感染的發生，保障醫療安全，防止醫療廢物造成環境污染。

賀州市衛生監督所 2015年9月1日

第三篇：衛生監督所醫療衛生科工作總結

醫療衛生科2011年工作總結

在所領導和上級衛生部門的領導關懷下，根據年初制定的目標和任務，經過工作人員共同努力，我科進一步加大工作中的監管和服務力度，監督工作取得了較好的成績，現將2011年工作小結如下：

一、繼續強化醫療服務監督，嚴厲打擊非法行醫。

圓滿完成對我區所屬醫療機構每年4次的日常監督任務，對醫療機構執業人員執業注冊情況、執業資質、執業范圍等情況進行監督檢查，規范醫療機構的執業行為，營造良好的就醫環境。同時，依據自治區《2011年內蒙古自治區打擊無證行醫和非法采供血重點監督檢查工作方案》文件精神，在日常監督同時開展專項檢查工作，重點打擊未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動的“黑診所”和游醫。對于屢打不絕，屢禁不止的“釘子戶”，通過積極與檢察院和公安部門聯合開展工作加大打擊力度。全年共監督197戶次，打擊取締無證診所8家，取締無任何醫療資質的游醫共10起，沒收藥品26箱（件），價值7000余元，立案處理超范圍執業3戶次。

二、全面開展傳染病防治衛生監督檢查，履行好衛生部門監督職責。

我科2011累計對綜合醫院2家、婦幼保健院1家、衛生院2家、社區衛生服務中心4家，個體診所40家，10家中、小學校，3家公立幼兒園，26家私立幼兒園傳染病防治工作進行了監督檢查，并下達衛生監督意見書246份。著重監督疾病預防控制機構傳染病疫情報告管理及傳染病防治業務開展及疫情報告管理情況和醫療廢棄物管理情況，特別對于醫療廢棄物的管理制度，分類、收集、運送、貯存、處置等環節是否符合規定進行重點督查。同時對醫療機構內科，兒科，檢驗科等科室的傳染病登記、報告情況，并檢查傳染病人是否存在漏報，緩報情況。醫療機構感染性疾病科的設置及預檢分診工作開展情況進行監督。

三、強化消毒產品監管，建立安全消毒產品使用環境

1、全面開展消毒產品經營單位的監督檢查。重點查處藥品經營企業和醫療機構等的消毒產品經營過程中存在的消毒產品冒充藥品的違法行為。全年共檢查藥品經營企業39家，醫療機構49家，發現存在問題產品16家，違規消毒產品在監督員要求下已全部下架.查處流串人員以藥品名義銷售消毒產品案件兩起。

2、強化餐飲具消毒單位監督。嚴格監督餐飲具消毒單位的工藝流程和使用的消毒器械、消毒劑、洗滌劑、和包裝材料是否符合規定要求，全年共進行產品抽檢4次，產品檢驗全部合格。

衛生局衛生監督所醫療衛生科

2010-11-04

第四篇：醫院醫療執業情況報告

xxx醫院執業情況報告

自治區衛生廳：

我院《醫療機構執業許可證》有效期將于2011年4月份期滿，根據《廣西壯族自治區醫療機構校驗辦法》，特向衛生廳申請對我院《醫療機構執業許可證》校驗。現將我院三年來（2008年-2011年）的執業情況匯報如下。

一、醫院基本建設情況匯報

我院屬國家衛生事業單位，非營利性醫療機構，醫院以中西醫結合治療各種疾病為特色，具有較強的醫療護理、教學科研、預防保健等服務功能，是一所具有多學科特色的縣級二級甲等中西醫結合骨科醫院和愛嬰醫院。

我院地處xx，目前醫院占地面積3451.5平方米，建筑面積11821.7平方米。容州鎮是xx縣的經濟、文化、政治中心，交通十分方便。

2010年醫院干部職工人數達226人，其中衛技人員有184人，占總人數的81.4%，符合二級甲等醫院人員要求。住院部設置骨一科、骨二科、骨三科、內科、外科、婦兒科，病床數增至102張，門診部科室設置有骨科、內科、外科、急診科、婦科、口腔五官科、康復理療科、中醫科以及醫學檢驗科和醫學影像科等科室，科室設置達到二級甲等醫院標準。基本設備配備齊全，其中有日本東芝全身螺旋CT、大C臂機、數字X光成像系統、日本產彩色B超機、日本產全自動生化分析儀等設備，達到二級甲等專科醫院相應的設備要求。

根據《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》和《醫院工作人員職責》，我院結合實際建立和健全了醫院工作制度及各類人員的崗位職責，并編印成冊下發到各科室以學習和貫徹。醫院領導及職能部門經常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責的知曉情況，通過提問、筆試和在實際工作中的督查，確保各項制度落實到位。

二、依法執業，規范醫療診療行為

根據國家的法律法規，規范醫療機構執業行為，按規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證書，規范從業人員的準入資格，醫護人員合法執業。對所有的臨床、醫技人員按照有關的規定辦理資格認定、執業注冊工作，對新進的醫生、護士實行規范的輪轉培訓。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員 單獨從事診療、護理工作。從事放射、消毒供應、產科、等崗位人員有崗位培訓合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫等行為，沒有發布過虛假醫療廣告。使用的設備、藥品、試劑、醫用衛生材料符合要求，無過期或劣質物品。

我院嚴格執行《傳染病防治法》，做好傳染病監控、疫情報告工作。嚴格按上級衛生行政部門要求完成指令性任務。定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

三、加強醫院管理，提高管理水平

有健全的科學管理體系，院領導職責分工明確，管理到位。并實行目標管理，制定5年的發展規劃，結合本地社會經濟文化發展情況及本院的實際情況制定工作計劃以及醫院工作方案；醫院領導對計劃及工作方案進行分解，布置落實到科室，定期做好執行計劃的協調、檢查、考核與評價工作。

統計信息部門對醫療、病案統計、財務、藥庫等信息實現計算機化管理。病案、出院病歷及時歸檔，規范整理及保存，沒有丟失、損壞等現象。各種統計數據真實、準確，并及時得到分析、反饋與利用。

財務部門認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。我院各項收費嚴格執行廣西壯族自治區物價局和衛生廳相關的收費標準，有完善的醫療服務收費價格和藥品、主要一次性醫用耗材的價格以及各種檢查項目、醫療服務收費的公示制度，自覺接受群眾監督。在診療服務中堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費，繼續實行住院費用“清單”制度，要求醫務人員要耐心解答患者提出的有關收費內容的咨詢，讓病患者明明 白白消費。

有健全的醫療設備管理委員會相關制度，工作人員有明確的職責，醫院設備購置嚴格按規定程序由科室申請并作出可研報告，經設備委員會討論通過，院領導會決定才進行購置。大型醫療設備的購置均經論證和集體討論后，5000元以上的醫療設備報xx縣衛生局審批后采購；醫療設備和器械管理規范，醫療設備有定期保養維護計劃，專人保管和負責維護，無丟失及人為損壞現象。進一步規范建筑管理，優化就醫環境，對門診部、住院部、醫技科室、手術室、急診科等門的建筑布局基本符合醫院感染控 制規范要求。

重視安全管理，安全重點部門工作人員經過專業培訓，持證上崗，貴重材料及醫療器械倉庫防火、防盜設施完善。易發生危險的部門及設備，如高壓容器、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、手術室，有相應的特殊管理措施，工作狀態良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實安全責任制，責任到人。醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；經常開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

對麻醉藥品和第一類精神藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務院頒布的（《麻醉藥品和第一類精神藥品的管理辦法》進行管理，建立健全監督管理機制及實施辦法，本院無毒麻藥品丟失現象。污水污物排放符合有關規定，制度健全。CT機、X光機經市疾控中心和自治區疾控中心檢測，輻射強度在國家允許的安全范圍內，有關部門工作人員持證上崗，并定期參加安全防護學習班學習和進行健康檢查。

安全工作做到有章可循、有據可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產意識進一步提高。全院沒有出現過安全事故。

四、狠抓醫療質量，提高醫療管理水平

建立健全醫療管理組織，制訂周密的工作計劃和醫療業務建設規劃，并修訂了與醫院工作方案相配套的醫療、科研、教學管理實施細則，明確管理目標和保障措施，嚴明各項制度并認真落實。分管領導及相關職能部門充分發揮了檢查、監督、指導及協調職能，保證了醫療工作能按目標計劃進行。嚴格貫徹各項醫療規章制度，認真落實三級醫師查房制、首診負責制、總查房、疑難及死亡病例討論、術前討論、醫囑制度、知情同意制度和告知義務的履行、診療技術操作規范等醫療工作制度，根據專業發展計劃和業務工作計劃，努力完成各項醫療業務工作指標，2008年年業務收入約為1200萬元，2010年業務收入約為2700萬元，三年期間業務收入增加125%。積極開展科研和新技術應用，開展新技術12項，不斷提高診治質量，滿足了人民群眾的診療需求。

加強質控組織建設，加強質控科工作。各臨床科成立了由主任、護長和醫護人員組成的科室質控小組，形成院科二級質控管理網絡。重視醫療 環節質量，定期對住院病歷進行檢查，重點檢查各項醫療工作制度、病歷書寫規范以及臨床合理用藥等制度的執行情況。門急診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。

嚴格執行各種醫療操作規程，加強醫療缺陷管理，制定了《xxx醫院醫療差錯、事故防范預案》、《xxx醫院事故處理預案》及相關制度。有計劃地組織醫務人員學習《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療廢物處理條例》等法律法規。有專人負責醫療糾紛、醫療事故防范和處理，重點抓各項醫療工作制度的落實，從源頭上杜絕醫療事故的發生。

重視臨床用藥的管理工作。為了進一步控制藥品比例的增長和臨床濫用抗菌藥物的現象，我院成立了“xxx醫院藥品使用情況動態監控小組”，制定“xxx醫院臨床用藥管理制度”，建立“xxx醫院新藥（器械）審批制度”；成立抗菌藥物合理應用指導小組，配合藥事委員會開展合理使用抗 生素監控工作，每季度對全院細菌培養、藥敏試驗的情況進行動態監測，通過分析提出臨床經驗用藥意見，為臨床醫師合理使用抗菌素提供理論依據。并從多個渠道加強臨床用藥的管理。門診處方檢查做到每周進行一次，重點對100元以上和抗菌藥物處方進行監測。藥劑科每月對金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動大于30%的藥品進行動態監控（每季度上報玉林市衛生局），發現有不正常的用藥情況，立即進行調查處理，有效地控制了藥費比例增長和控制抗生素的濫用現象，促進合理安全用藥。

根據《醫院感染管理規范》要求，我院成立醫療感染管理委員會，與院感科配合工作，醫院感染控制的各項規章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓。各臨床科成立有院感監控小組，各級感控組織定期開展工作，加強對手術室、供應室、產房、治療室和換藥室等特殊區域的監控管理，確保院內感染從源頭上得到控制。去年，我院感染發病率為2.5%,常規器械消毒滅菌合格率100%。全院無大宗或暴發院感事件發生。

我院嚴格執行衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現象；各項相關制度完善，血液保存符合有關要求，各項記錄規范完整。嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，以及輸血前的檢驗和核對制度，堅持交叉配血及各項安全制度。臨床科嚴格執行輸血前后的 檢查、用血審批和知情同意制度。

綜上所述，我院在校驗期間，能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準。但是，由于醫院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請自治區衛生廳醫療機構給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，使我院醫療管理水平進一步提高，更好的為人民群眾服務。

xxx醫院

二○一一年三月二十五日

第五篇：醫院醫療執業情況報告

xxx醫院執業情況報告

自治區衛生廳：

我院《醫療機構執業許可證》有效期將于2011年4月份期滿，根據《廣西壯族自治區醫療機構校驗辦法》，特向衛生廳申請對我院《醫療機構執業許可證》校驗。現將我院三年來（2008年-2011年）的執業情況匯報如下。

一、醫院基本建設情況匯報

我院屬國家衛生事業單位，非營利性醫療機構，醫院以中西醫結合治療各種疾病為特色，具有較強的醫療護理、教學科研、預防保健等服務功能，是一所具有多學科特色的縣級二級甲等中西醫結合骨科醫院和愛嬰醫院。

我院地處xx，目前醫院占地面積3451.5平方米，建筑面積11821.7平方米。容州鎮是xx縣的經濟、文化、政治中心，交通十分方便。

2010年醫院干部職工人數達226人，其中衛技人員有184人，占總人數的81.4%，符合二級甲等醫院人員要求。住院部設置骨一科、骨二科、骨三科、內科、外科、婦兒科，病床數增至102張，門診部科室設置有骨科、內科、外科、急診科、婦科、口腔五官科、康復理療科、中醫科以及醫學檢驗科和醫學影像科等科室，科室設置達到二級甲等醫院標準。基本設備配備齊全，其中有日本東芝全身螺旋CT、大C臂機、數字X光成像系統、日本產彩色B超機、日本產全自動生化分析儀等設備，達到二級甲等專科醫院相應的設備要求。

根據《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》和《醫院工作人員職責》，我院結合實際建立和健全了醫院工作制度及各類人員的崗位職責，并編印成冊下發到各科室以學習和貫徹。醫院領導及職能部門經常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責的知曉情況，通過提問、筆試和在實際工作中的督查，確保各項制度落實到位。

二、依法執業，規范醫療診療行為

根據國家的法律法規，規范醫療機構執業行為，按規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證書，規范從業人員的準入資格，醫護人員合法執業。對所有的臨床、醫技人員按照有關的規定辦理資格認定、執業注冊工作，對新進的醫生、護士實行規范的輪轉培訓。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員

1單獨從事診療、護理工作。從事放射、消毒供應、產科、等崗位人員有崗位培訓合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫等行為，沒有發布過虛假醫療廣告。使用的設備、藥品、試劑、醫用衛生材料符合要求，無過期或劣質物品。

我院嚴格執行《傳染病防治法》，做好傳染病監控、疫情報告工作。嚴

格按上級衛生行政部門要求完成指令性任務。定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

三、加強醫院管理，提高管理水平

有健全的科學管理體系，院領導職責分工明確，管理到位。并實行目

標管理，制定5年的發展規劃，結合本地社會經濟文化發展情況及本院的實際情況制定工作計劃以及醫院工作方案；醫院領導對計劃及工作方案進行分解，布置落實到科室，定期做好執行計劃的協調、檢查、考核與評價工作。

統計信息部門對醫療、病案統計、財務、藥庫等信息實現計算機化管

理。病案、出院病歷及時歸檔，規范整理及保存，沒有丟失、損壞等現象。各種統計數據真實、準確，并及時得到分析、反饋與利用。

財務部門認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建

立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。我院各項收費嚴格執行廣西壯族自治區物價局和衛生廳相關的收費標準，有完善的醫療服務收費價格和藥品、主要一次性醫用耗材的價格以及各種檢查項目、醫療服務收費的公示制度，自覺接受群眾監督。在診療服務中堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費，繼續實行住院費用“清單”制度，要求醫務人員要

耐心解答患者提出的有關收費內容的咨詢，讓病患者明明白白消費。

有健全的醫療設備管理委員會相關制度，工作人員有明確的職責，醫

院設備購置嚴格按規定程序由科室申請并作出可研報告，經設備委員會討論通過，院領導會決定才進行購置。大型醫療設備的購置均經論證和集體討論后，5000元以上的醫療設備報xx縣衛生局審批后采購；醫療設備和器械管理規范，醫療設備有定期保養維護計劃，專人保管和負責維護，無丟失及人為損壞現象。進一步規范建筑管理，優化就醫環境，對門診部、住院部、醫技科室、手術室、急診科等門的建筑布局基本符合醫院感染控

制規范要求。

重視安全管理，安全重點部門工作人員經過專業培訓，持證上崗，貴重材料及醫療器械倉庫防火、防盜設施完善。易發生危險的部門及設備，如高壓容器、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、手術室，有相應的特殊管理措施，工作狀態良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實安全責任制，責任到人。醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；經常開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

對麻醉藥品和第一類精神藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務院頒布的（《麻醉藥品和第一類精神藥品的管理辦法》進行管理，建立健全監督管理機制及實施辦法，本院無毒麻藥品丟失現象。污水污物排放符合有關規定，制度健全。CT機、X光機經市疾控中心和自治區疾控中心檢測，輻射強度在國家允許的安全范圍內，有關部門工作人員持證上崗，并定期參加安全防護學習班學習和進行健康檢查。

安全工作做到有章可循、有據可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產意識進一步提高。全院沒有出現過安全事故。

四、狠抓醫療質量，提高醫療管理水平

建立健全醫療管理組織，制訂周密的工作計劃和醫療業務建設規劃，并修訂了與醫院工作方案相配套的醫療、科研、教學管理實施細則，明確管理目標和保障措施，嚴明各項制度并認真落實。分管領導及相關職能部門充分發揮了檢查、監督、指導及協調職能，保證了醫療工作能按目標計劃進行。嚴格貫徹各項醫療規章制度，認真落實三級醫師查房制、首診負責制、總查房、疑難及死亡病例討論、術前討論、醫囑制度、知情同意制度和告知義務的履行、診療技術操作規范等醫療工作制度，根據專業發展計劃和業務工作計劃，努力完成各項醫療業務工作指標，2008年年業務收入約為1200萬元，2010年業務收入約為2700萬元，三年期間業務收入增加125%。積極開展科研和新技術應用，開展新技術12項，不斷提高診治質量，滿足了人民群眾的診療需求。

加強質控組織建設，加強質控科工作。各臨床科成立了由主任、護長和醫護人員組成的科室質控小組，形成院科二級質控管理網絡。重視醫療

環節質量，定期對住院病歷進行檢查，重點檢查各項醫療工作制度、病歷書寫規范以及臨床合理用藥等制度的執行情況。門急診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。

嚴格執行各種醫療操作規程，加強醫療缺陷管理，制定了《xxx醫院醫療差錯、事故防范預案》、《xxx醫院事故處理預案》及相關制度。有計劃地組織醫務人員學習《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療廢物處理條例》等法律法規。有專人負責醫療糾紛、醫療事故防范和處理，重點抓各項醫療工作制度的落實，從源頭上杜絕醫療事故的發生。

重視臨床用藥的管理工作。為了進一步控制藥品比例的增長和臨床濫用抗菌藥物的現象，我院成立了“xxx醫院藥品使用情況動態監控小組”，制定“xxx醫院臨床用藥管理制度”，建立“xxx醫院新藥（器械）審批制度”；成立抗菌藥物合理應用指導小組，配合藥事委員會開展合理使用抗 生素監控工作，每季度對全院細菌培養、藥敏試驗的情況進行動態監測，通過分析提出臨床經驗用藥意見，為臨床醫師合理使用抗菌素提供理論依據。并從多個渠道加強臨床用藥的管理。門診處方檢查做到每周進行一次，重點對100元以上和抗菌藥物處方進行監測。藥劑科每月對金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動大于30%的藥品進行動態監控（每季度上報玉林市衛生局），發現有不正常的用藥情況，立即進行調查處理，有效地控制了藥費比例增長和控制抗生素的濫用現象，促進合理安全用藥。

根據《醫院感染管理規范》要求，我院成立醫療感染管理委員會，與院感科配合工作，醫院感染控制的各項規章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓。各臨床科成立有院感監控小組，各級感控組織定期開展工作，加強對手術室、供應室、產房、治療室和換藥室等特殊區域的監控管理，確保院內感染從源頭上得到控制。去年，我院感染發病率為2.5%,常規器械消毒滅菌合格率100%。全院無大宗或暴發院感事件發生。

我院嚴格執行衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現象；各項相關制度完善，血液保存符合有關要求，各項記錄規范完整。嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，以及輸血前的檢驗和核對制度，堅持交叉配血及各項安全制度。臨床科嚴格執行輸血前后的檢查、用血審批和知情同意制度。

綜上所述，我院在校驗期間，能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準。但是，由于醫院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請自治區衛生廳醫療機構給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，使我院醫療管理水平進一步提高，更好的為人民群眾服務。

xxx醫院

二○一一年三月二十五日