第一篇：醫(yī)院臨床中醫(yī)質(zhì)控制度和措施

醫(yī)院臨床中醫(yī)質(zhì)控制度和措施

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題。中醫(yī)醫(yī)院要積極創(chuàng)新、倡導(dǎo)全方位質(zhì)量控制管理模式，研究制定中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制度和措施，推動醫(yī)院整體質(zhì)量的穩(wěn)步提升，為病人提供全方位的、更安全的服務(wù)。

一、建立醫(yī)院臨床中醫(yī)質(zhì)控工作制度

（一）按照《XX中醫(yī)院工作制度》和《XX中醫(yī)院質(zhì)控管理?xiàng)l例》，在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院各項(xiàng)工作的質(zhì)量控制，切實(shí)抓好質(zhì)量管理工作。

（二）定期參加各科綜合查房，對全院各科室進(jìn)行工作質(zhì)量的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提交質(zhì)控委員會討論處理。

（三）不定期檢查各科室的醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療文件書寫水平。

（四）每月將發(fā)現(xiàn)的問題提交質(zhì)控委員會，將質(zhì)控委員會研究討論的處理意見以書面形式發(fā)至各有關(guān)科室，并提交財(cái)務(wù)科進(jìn)行質(zhì)控扣罰。

（五）將每月檢查發(fā)現(xiàn)及處理的情況按季度匯總，以通報(bào)的形式發(fā)至各科室。

二、完善醫(yī)院臨床中醫(yī)質(zhì)控措施

一是明確全員參與的質(zhì)控思路。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變和醫(yī)院自身的發(fā)展，結(jié)合中醫(yī)藥自身發(fā)展特點(diǎn)，要明確全員參與的全方位質(zhì)控模式，全體員工人人參與質(zhì)量管理，將制度管理、流程管理、績效管理有機(jī)結(jié)合，形成了一整套科學(xué)高效的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，做到周講評，月小結(jié)，季分析，使全員質(zhì)量意識不斷增強(qiáng)，在全院上下形成一種人人講質(zhì)量、人人關(guān)心質(zhì)量的濃厚氛圍。同時，廣泛開展急救技能培訓(xùn)和崗位技能比武，強(qiáng)化年輕護(hù)士的教育培訓(xùn)，逐步推進(jìn)專科護(hù)士培養(yǎng)，組織開展西學(xué)中班和中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，增強(qiáng)各臨床科中醫(yī)藥參與的意識和效果。

二是建立全方位的醫(yī)療質(zhì)控體系。推行和建立符合醫(yī)院院情、適宜的臨床路徑和中醫(yī)單病種診療規(guī)范，強(qiáng)化診療環(huán)節(jié)質(zhì)控；在護(hù)理質(zhì)控中貫徹PDCA循環(huán)思想，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高；以急診醫(yī)生準(zhǔn)入管理為試點(diǎn)，制定和實(shí)施重點(diǎn)科室醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，豐富完善質(zhì)控體系建設(shè)；建立健全輸血、抗菌藥物使用、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入等專項(xiàng)質(zhì)控管理。強(qiáng)化三級質(zhì)量管理體系建設(shè)，形成由質(zhì)控委員會--專業(yè)管理組--業(yè)務(wù)科室組成的三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，并成立醫(yī)患結(jié)合的質(zhì)量管理組織，通過醫(yī)療后服務(wù)信息平臺及建立意見箱、病人問卷調(diào)查等方式，及時了解病人的需要和建議，重視病人的滿意度評價(jià)，使質(zhì)量管理得到持續(xù)改進(jìn)。

三是完善質(zhì)量控制檢查考評機(jī)制。出臺醫(yī)療質(zhì)控的獎懲制度，狠抓各類專項(xiàng)質(zhì)控檢查的整改落實(shí)，定期公示督查結(jié)果，增強(qiáng)各科開展醫(yī)療質(zhì)控管理的主動意識。結(jié)合門診綜合治理和臨床路徑管理工作，要細(xì)劃各部門質(zhì)量管理職能，逐漸實(shí)現(xiàn)無縫隙質(zhì)量管理。醫(yī)院質(zhì)控科每月對各職能部門全員質(zhì)量培訓(xùn)和質(zhì)量管理職能落實(shí)情況進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、督促，并將結(jié)果與個人績效分配、年度考核和職稱晉升掛鉤，運(yùn)用激勵機(jī)制，落實(shí)獎懲措施，促進(jìn)醫(yī)院整體工作質(zhì)量的不斷持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)控措施

專科護(hù)理質(zhì)控措施

護(hù)理質(zhì)量是反映醫(yī)院護(hù)理技術(shù)水平，整體管理水平和服務(wù)水平的聚焦點(diǎn)，質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的核心，為了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高和更好地開展以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理部特制定?？谱o(hù)理質(zhì)控措施如下：

一、科室建立質(zhì)控體系：實(shí)行護(hù)士長→質(zhì)控小組→護(hù)士自控三級質(zhì)控防法。

1、成立科室?？瀑|(zhì)量控制體系護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，下設(shè)：病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理小分組。特護(hù)、一級護(hù)理、急救物品管理小分組，護(hù)理表格書寫、護(hù)理技術(shù)操作小分組，護(hù)理核心制度、整體護(hù)理小分組，壓瘡管理、高?；颊叩?、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估小分組，護(hù)理缺陷管理、患者身份識別六個質(zhì)控小分組，護(hù)理缺陷管理、患者身份識別六個質(zhì)控小分組，由科室質(zhì)控小組嚴(yán)格管理和控制各項(xiàng)護(hù)理工作指標(biāo)，實(shí)行目標(biāo)化管理以保證?？谱o(hù)理質(zhì)量。

2、各個質(zhì)控小組各自掌握標(biāo)準(zhǔn)，采取隨時督導(dǎo)方式，每周檢查1-2次，每月科室召開質(zhì)控小組會議，各小組向護(hù)士長提交質(zhì)量檢查反饋表。檢查督導(dǎo)內(nèi)容與護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查評價(jià)一致，并納入護(hù)士績效考核。護(hù)士長對各小組查出的問題進(jìn)行反饋，由大家分析原因。提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通過后貫徹執(zhí)行。不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

二、全面掌握?？浦R及技能，保證護(hù)理質(zhì)量。

1、制定本科室一般護(hù)理常規(guī)機(jī)能體現(xiàn)本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)，要求護(hù)士人人掌握并運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體責(zé)任制護(hù)理。

2、護(hù)士掌握本科室急、危、重危搶救流程。每位護(hù)士掌握并熟知本科所編制的?？谱o(hù)理常規(guī)，能熟練操作本科儀器設(shè)備。

3、護(hù)士長每月組織?？浦R業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每月組織專科操作或急救技能培訓(xùn)并考核。

三、切實(shí)做好安全管理，保障患者安全

1、建立科室急救物品及設(shè)備安全檢查小組；每月負(fù)責(zé)急救物品及意義設(shè)備檢查，檢查急救藥品有效期，排查儀器設(shè)備安全隱患，調(diào)試處于完好備用狀態(tài)。

2、按照患者身份識別制度及核對流程正確識別病人。

3、改善用藥的安全性：組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)科室重點(diǎn)；特殊藥物使用的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)；嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；查對好每一個環(huán)節(jié)。

4、減少患者因跌倒、墜床造成傷害：為患者發(fā)放跌倒、墜床告知書，認(rèn)真做好高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及落實(shí)預(yù)防措施。

5、防止壓瘡：認(rèn)真做好高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估，嚴(yán)格落實(shí)壓瘡防范措施，壓瘡高危者按時翻身，保持皮膚干燥，根據(jù)評估幸虧決定患者是否使用氣墊床。

6、做好醫(yī)院感染管理工作：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，治療室、換藥室、產(chǎn)房等無菌操作場所。每日消毒2次，每日濕式拖地2次。痰盂、便器每日消毒，監(jiān)測員每月做好空氣監(jiān)測，及時反饋監(jiān)測結(jié)果，科室使用的器械消毒液定時更換，并監(jiān)測有效濃度，并有監(jiān)測記錄。

7、落實(shí)整體護(hù)理及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：護(hù)士掌握分管病人“八知道”，落實(shí)健康教育；心理護(hù)理、改善服務(wù)態(tài)度。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的科室，遵照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評標(biāo)準(zhǔn)。

8、加強(qiáng)護(hù)理表格書寫質(zhì)量監(jiān)控：提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，出院病歷護(hù)理文書質(zhì)量符合要求。

9、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

10、加強(qiáng)病房管理：保持床單元清潔整齊，病房及走廊清潔，家屬親友按探視時間探視病人，治療時間減少陪客。禁止在病房內(nèi)抽煙，禁止大聲喧嘩。床頭物品放置規(guī)范，床下清潔無雜物。

11、護(hù)士長抓好護(hù)理質(zhì)控工作：每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量自查并召開護(hù)士會進(jìn)行自查分析、討論、講評，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。以上專科護(hù)理質(zhì)控措施，各科室參照執(zhí)行。成立?？谱o(hù)理質(zhì)量控制小組，嚴(yán)格控制護(hù)理質(zhì)量環(huán)節(jié)。使?？谱o(hù)理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的效果。

第三篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)控獎罰制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)控獎罰制度

院感工作是醫(yī)院管理工作的重要窗口，每年不斷推出新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)范。鑒于大家對院感工作的認(rèn)識不足，存在了不少的問題，為了規(guī)范管理，因院感工作的特殊性，也有遇事臨時處罰決定，希望大家理解，現(xiàn)對醫(yī)院獎懲制度作如下修改：

一、醫(yī)院感染監(jiān)測：

（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測

1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，在24小時內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。沒有按規(guī)定和要求遲報(bào)、填寫不完整，發(fā)現(xiàn)一例扣個人50元，漏報(bào)一例扣個人100元。符合要求標(biāo)本采樣，有樣不采每一例扣50元。

2、科室如有手術(shù)切口部位感染病人漏報(bào)一例扣科室200元。

3、使用抗菌藥物超過5天，未送病原學(xué)標(biāo)本檢查的，一例處罰100元。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及無菌物品監(jiān)測

1、各科室在每月18日向院感辦上報(bào)本月所采樣本數(shù)，每月19、20號兩天到檢驗(yàn)科領(lǐng)取培養(yǎng)基采樣送檢，遇有節(jié)假日、星期天順延，未按照規(guī)定，一項(xiàng)做不到扣科室50元。

2、含氯消毒液濃度、紫外線登記、B-D實(shí)驗(yàn)每日監(jiān)測；無菌器械浸泡液、無菌物品、腔鏡、活檢鉗、II類區(qū)域的空氣、物表及工作人員手每月一次；III類、IV類空氣、物體表面、使用中的消毒液每季度一次，每季度一次；不按規(guī)定采樣扣50元。

3、科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測：治療室、換藥室、產(chǎn)房、新生兒病室、搶救室、手術(shù)室、無菌包存放間、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒液、高危醫(yī)療器材、一次性物品等按規(guī)定進(jìn)行采樣監(jiān)測，不合格的標(biāo)本每一份扣100元。

（三）手衛(wèi)生監(jiān)測

1、嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，專用洗手液、專用手消毒液，不按要求每一項(xiàng)扣50元。

2、交班查房或進(jìn)行各項(xiàng)操作時未進(jìn)行手消毒或洗手的發(fā)現(xiàn)一次處罰100元。

3、各科室每周對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性進(jìn)行抽查，認(rèn)真填寫《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》并在規(guī)定時間內(nèi)上報(bào)，未進(jìn)行檢查扣科室主任及護(hù)士長各100元，填寫不規(guī)范扣護(hù)士長50元，監(jiān)測超標(biāo)扣當(dāng)事人100元。

（四）目標(biāo)性監(jiān)測

1、各科室要做好手術(shù)病人及留置導(dǎo)尿管病人的監(jiān)測工作，按規(guī)定填寫好《手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表》（非局麻病人填寫）及《留置導(dǎo)尿相關(guān)性尿路感染監(jiān)測登記表》在病人出院時及時上報(bào)到院感辦，不按要求填寫或者漏填一例扣管床醫(yī)師或者科主任個50元，漏項(xiàng)扣20元。

2、科室出現(xiàn)多重耐藥菌的病人時，要及時填寫《多重細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果意見反饋單》主管醫(yī)師填寫“預(yù)防控制措施”，科主任護(hù)士長填“科室反饋意見”，一周內(nèi)上報(bào)；病房內(nèi)無手消毒設(shè)施或用物準(zhǔn)備不齊，消毒隔離落實(shí)不到位的，發(fā)現(xiàn)一次處罰100元。如造成科室其他病人感染同種病原菌，處罰200元。

二、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及考試：

1、醫(yī)務(wù)人員無故不參加院感辦組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)者，處罰當(dāng)事人100元，遲到處罰20元，早退處罰50元，（除簽值班人員外）代簽名一人處罰100元。

2、月院感知識學(xué)習(xí)，每月下科室提問，一人回答不全扣50元，不能回答扣罰100元，回答好的獎勵20元。

3、院感知識考試不及格者按分?jǐn)?shù)段扣罰人民幣，55-59.9分扣人民幣50元，50-54.9分者扣人民幣100元，45-49.9分者扣人民幣150元，40-44.9分者扣人民幣200元，39.9分以下者扣人民幣300元。

三、醫(yī)院感染管理

1、科室有感染管理制度、工作計(jì)劃及總結(jié)、會議、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自查、記錄等，按要求每缺一項(xiàng)扣50元。

2、院感控制手冊要認(rèn)真填寫，科室感控小組要組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題詳細(xì)填寫，不執(zhí)行的，一次處罰100元。

3、工作服不得穿著外出或進(jìn)入會議室、餐廳，發(fā)現(xiàn)一次處罰50元。

四、消毒、滅菌、隔離管理：

1、無菌包符合要求，放置定點(diǎn)、整齊、常用無菌敷料、罐按時滅菌，使用或存儲的滅菌物品超過有效期，弄虛作假，每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰科室100元。

2、因消毒隔離不嚴(yán)，造成醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，感染病例在3例以上（含3例）上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)給醫(yī)院和患者造成損傷的額度進(jìn)行處罰。

3、使用中的消毒液、棉簽、鹽水、物品消毒更換規(guī)范（有品名、濃度、日期、簽名等），潔污區(qū)分并有標(biāo)識，一處不符合扣50元。

4、負(fù)壓瓶、霧化器、濕化瓶、各種導(dǎo)管使用及管理符合要求，一項(xiàng)不符合扣50元。

5、在診療和護(hù)理過程中，違反無菌操作原則（如無菌操作如：清創(chuàng)縫合術(shù)、人流術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、靜脈輸液、肌肉注射、換藥、拆線等及自身防護(hù)符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩時將鼻孔暴露在外；換藥室將換下的污染敷料放到病房、床頭柜上或未放到指定的醫(yī)療廢物裝置內(nèi)等），未配手消毒劑，每發(fā)現(xiàn)一次，扣當(dāng)事人100元。

6、地面清潔，拖把專室專用有標(biāo)識，用后晾掛，病人出院要終未消毒，一項(xiàng)不符合扣50元。

7、手術(shù)室對接車管理，發(fā)現(xiàn)一次未消毒或有污跡，扣罰當(dāng)事人100元。五、一次性用品管理

1、一次性醫(yī)療物品保管、使用、過期等不符合要求，一項(xiàng)扣100元。

2、一次性醫(yī)療物品使用后分類、處置，一項(xiàng)不符合要求扣50元。

六、職業(yè)暴露管理

1、由院感科調(diào)查確定責(zé)任人違反操作規(guī)程自己發(fā)生職業(yè)暴露的一切檢驗(yàn)和預(yù)防用藥費(fèi)用自理。

2、由院感科調(diào)查確定責(zé)任人違反操作規(guī)程導(dǎo)致他人發(fā)生職業(yè)暴露的，扣罰責(zé)任人當(dāng)月全部獎金。

3、發(fā)生職業(yè)暴露后未及時上報(bào)院感科或責(zé)任人故意違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露后引發(fā)該種疾病的，一切后果自負(fù)。

4、發(fā)生HIV職業(yè)暴露，預(yù)防用藥后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)不能正常上班，由科室負(fù)責(zé)人上報(bào)醫(yī)院感染管理科，根據(jù)藥物反應(yīng)程度請示領(lǐng)導(dǎo)批假。違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露的按病假處理，由他人不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致發(fā)生職業(yè)暴露的按正常上班上報(bào)考勤。

5、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)病人HIV初篩實(shí)驗(yàn)陽性，未及時通知相關(guān)科室進(jìn)一步采取消毒隔離措施，導(dǎo)致他人發(fā)生職業(yè)暴露的，扣罰檢驗(yàn)科責(zé)任人500元。

6、因違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露三次及三次以上的停職待崗培訓(xùn)，護(hù)理人員交回護(hù)理部，醫(yī)生交回醫(yī)務(wù)科，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可上崗。

7、為確保消毒隔離質(zhì)量，院感科工作人員到各科室作環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、監(jiān)督無菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生規(guī)范、督促院感知識培訓(xùn)等，廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合，對不配合醫(yī)院感染管理及不按醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定工作者，扣罰當(dāng)月獎金100元/次。

以上規(guī)定若為實(shí)習(xí)生所為，追究帶教老師的責(zé)任；若為輪轉(zhuǎn)生所為，處罰從工資中扣除。希望廣大醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行操作，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵照《醫(yī)院感染管理辦法》、《經(jīng)血傳染性疾病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》和《艾滋病醫(yī)院感染管理規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行，院感科嚴(yán)格按此標(biāo)準(zhǔn)鑒定是否違反操作規(guī)程。

七、醫(yī)療廢物管理

1、一次性使用器具用后按醫(yī)療廢物處理，不符合要求一處扣50元。

2、醫(yī)療廢棄物嚴(yán)格按照要求分類存放，標(biāo)識明確，各垃圾桶加蓋、清潔，定期消毒，生活垃圾與醫(yī)療垃圾不能混放，不符合要求一項(xiàng)扣50元。

3、醫(yī)療廢物的處理流程正確，銳器投入利器盒內(nèi)，收集袋或利器盒滿及時更換，不符合要求一項(xiàng)扣100元。

4、輸血袋及時封好送至輸血科保留，并填寫交接記錄，不符合要求一項(xiàng)扣100元。

5、醫(yī)療廢物收集、暫存、運(yùn)送、焚燒、暫存間消毒、登記，按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，不符合要求一項(xiàng)扣50元。

以上規(guī)定若為再犯，將加倍處罰。上述處罰條例自下文之日起執(zhí)行，原相關(guān)規(guī)定同日起作廢。

醫(yī)院感染管理辦公室

2014年01月10日

第四篇：質(zhì)控制度

祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《山西省等級醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。具體如下：

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療程序中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、目的

（一）、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）、成立院級質(zhì)量管理組織

1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量考核中的問題和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）、每季度進(jìn)行一次活動對全院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時反饋，及時提出整改措施。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。

（4）、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫(yī)療質(zhì)量控制活動記錄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護(hù)士長組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)診療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反應(yīng)問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

四、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范。重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位（如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等）；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術(shù)期 病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級控制、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點(diǎn)做好

（一）三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量；②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量；③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量；④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量；

（三）加強(qiáng)四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓(xùn)和管理；②加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理；③加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理；④充分發(fā)揮三級醫(yī)師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

五、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)（或項(xiàng)目）相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護(hù)。

六、各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.建議?？茣\；b請上級醫(yī)師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請科主任會診；d.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)

2、病房住院醫(yī)師職責(zé)

（1）、實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時間管理好全科病人，根據(jù)病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關(guān)資料，包括病史、入院時情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結(jié)果的、未出結(jié)果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結(jié)果，如有異常向上級醫(yī)師匯報(bào)決定復(fù)查或處理。

（4）、有處方權(quán)的醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定的診療工作。對新入院病人應(yīng)詳細(xì)詢問病史、總結(jié)病人特點(diǎn)，提出個人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術(shù)病人根據(jù)病情查肝功能、電解質(zhì)、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術(shù)病人除常規(guī)檢查外，根據(jù)個人情況決定化驗(yàn)項(xiàng)目，如有異常須報(bào)上級醫(yī)師并立即復(fù)查。

（5）、落實(shí)各項(xiàng)治療措施，如換藥、拆線，檢查各項(xiàng)治療措施的落實(shí)情況。檢查各項(xiàng)輔助檢查是否完成，檢查結(jié)果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報(bào)，檢查單粘貼應(yīng)規(guī)整，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負(fù)責(zé)所分管病人的病歷質(zhì)量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師查看病人，指導(dǎo)其書寫病歷，負(fù)責(zé)其病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（8）、上級醫(yī)師查房時匯報(bào)病歷。匯報(bào)病歷內(nèi)容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權(quán)的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權(quán)醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級醫(yī)師醫(yī)囑，對特殊醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑予以說明。記錄上級醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細(xì)交代出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、復(fù)診時間及復(fù)診門診內(nèi)容。

（11）、檢查實(shí)習(xí)、進(jìn)修、無處方權(quán)醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實(shí)履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費(fèi)較高的診療項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應(yīng)該做的診療項(xiàng)目，向患者講明利害關(guān)系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應(yīng)執(zhí)行，應(yīng)向患者說明；如患者堅(jiān)持，向上級醫(yī)師匯報(bào)，勸其出院。

（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務(wù)態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應(yīng)即時溝通并匯報(bào)。

（14）、嚴(yán)格各項(xiàng)操作，避免醫(yī)療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當(dāng)面交班，并書寫交班記錄；危重病人進(jìn)行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫(yī)師

（1）即時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)情況。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時，向主任請示科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施，并向患者及其家屬告知，簽手術(shù)同意書。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房，危重病人在接到下級醫(yī)師的要求后，須對病人進(jìn)行及時的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房一次，病情變化應(yīng)隨時查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)會診或科間會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)簝?nèi)會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。審批和參加重大手術(shù)和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

外科、婦科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平最直接的體現(xiàn)者和實(shí)現(xiàn)者，醫(yī)療質(zhì)量的提高關(guān)鍵在于要將各級醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基礎(chǔ)上。

二、原則：制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責(zé)任和重點(diǎn)加強(qiáng)的原則。

三、科室質(zhì)控小組主要職責(zé)

1、負(fù)責(zé)外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，依法行醫(yī)。

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)程，并檢查落實(shí)情況。

3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議，及時的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應(yīng)問題，及時整改。

四、外婦科診療規(guī)范

（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時應(yīng)在30分鐘內(nèi)，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪藨?yīng)報(bào)告上級醫(yī)師檢診。

4、普通病人實(shí)施診療措施時間應(yīng)在入院后2小時內(nèi)完成，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳?shí)施。

5、科間會診2小時內(nèi)到位，緊急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病人會診10分鐘內(nèi)到位。

6、住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，主任醫(yī)師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時內(nèi)出院或死亡除外）。8、3日內(nèi)未明確診斷的應(yīng)組織科內(nèi)討論或會診。9、7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會診討論。

10、出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師批準(zhǔn)。

11、死亡病人2小時內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡病例討論。

12、按時完成住院病歷和病程記錄。

24小時內(nèi)完成——一般病人的入院記錄、手術(shù)記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項(xiàng)特殊檢查和檢驗(yàn)結(jié)果的分析記錄。

12小時內(nèi)完成——查房記錄、術(shù)前討論記錄，更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時內(nèi)完成——首次病程記錄

急危重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動記錄應(yīng)立即完成，如搶救病人可以在6小時內(nèi)及時補(bǔ)記。

（二）、診斷規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、診斷結(jié)論須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由科主任或主任醫(yī)師確診

4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診

5、死亡病例應(yīng)在患者死亡一周之內(nèi)組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定

7、特殊或有創(chuàng)檢查須經(jīng)高級職稱醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療有科主任批準(zhǔn)

8、普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時完成入院常規(guī)檢查，必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)

2、一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫(yī)師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時，3日內(nèi)須由專科醫(yī)師會診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及倫理委員會審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；

8、修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師指示；

9、因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級醫(yī)師；

10、主要治療措施應(yīng)在確診后及時實(shí)施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規(guī)范

1、外、婦科系統(tǒng)有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；

2、搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備；

3、有搶救任務(wù)時，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場開展工作并報(bào)告上級醫(yī)師；

4、有搶救任務(wù)時，二線醫(yī)師及時達(dá)到現(xiàn)場，需要會診討論的進(jìn)行急會診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施；

6、急診檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)立即檢測并及時報(bào)告結(jié)果；

7、需要用血時，檢驗(yàn)科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術(shù)在診斷確立后進(jìn)行實(shí)施；

9、對病人生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘實(shí)施；

10、搶救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；

11、搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時內(nèi)完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術(shù)規(guī)范

1、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級實(shí)施管理?xiàng)l例，嚴(yán)禁越級實(shí)施手術(shù)；

2、應(yīng)有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g(shù)的圍手術(shù)期控制方案；

3、擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級醫(yī)師審批意見；

4、中重大手術(shù)須經(jīng)會診討論決定手術(shù)方案和時機(jī)，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內(nèi)臟器官切除的手術(shù)須報(bào)請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)和備案；

6、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；

7、當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；

8、術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，并做好手術(shù)部位標(biāo)識；

9、中、大型手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；

10、術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報(bào)病人家屬簽字認(rèn)可。

11、擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施；

12、傳染病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施；

13、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；

14、按時完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；

15、禁止擅自實(shí)施非本?？剖中g(shù)；

16、乙類以上手術(shù)必須有醫(yī)患談話記錄；

（六）、圍手術(shù)期管理規(guī)范

1、術(shù)前診斷明確

2、術(shù)前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、?？铺厥鈾z查等

3、術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房

4、術(shù)前術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學(xué)的手術(shù)方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術(shù)中有處理意外情況的應(yīng)急措施

8、術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)測

9、手術(shù)術(shù)后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術(shù)后引流管處理符合規(guī)范

11、術(shù)后必須復(fù)查相關(guān)檢查及術(shù)前有異常的項(xiàng)目：血、尿系列、電解質(zhì)、酸堿平衡、專科特殊檢查

12、有術(shù)后合并癥處理預(yù)案

13、術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)95%以上

五、質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程

（一）科室普通患者診治方案確認(rèn)流程

1、對普通入院患者1小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師2小時內(nèi)完成制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療。

2、主治醫(yī)師24小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案。

3、急診入院患者24小時內(nèi)（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。主任醫(yī)師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術(shù)可由主治醫(yī)師決定方案及實(shí)施手術(shù)，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任以上醫(yī)師或科主任參加，術(shù)者必須參加討論。

（二）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時，門急診護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)病區(qū)做好準(zhǔn)備，并安排人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測；并與病區(qū)值班醫(yī)生進(jìn)行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統(tǒng)病房的護(hù)士接到危重患者住院通知后，備好床位，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師接診。

3、危重患者入院時，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。

4、護(hù)士長協(xié)調(diào)、安排人員，必要時組織專人特護(hù)小組。

5、入院時護(hù)士要首先測生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導(dǎo)管通暢，開放人工氣道，護(hù)士應(yīng)及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時，護(hù)士應(yīng)密切注意觀察生命指標(biāo)。

7、監(jiān)測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細(xì)記錄出入量。

9、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作機(jī)治療，用藥注意三查七對，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

10、及時準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時送檢。

11、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫(yī)師應(yīng)及時報(bào)告上級醫(yī)師或主任，幫助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報(bào)告制。

13、醫(yī)師、護(hù)士對危重患者病情應(yīng)做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

祁縣人民醫(yī)院

內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：

（一）通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，改進(jìn)醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、原則：

制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點(diǎn)加強(qiáng)的原則。

三、質(zhì)控小組職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)章程，并檢查落實(shí)情況。

3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議，及時的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時的修訂內(nèi)、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應(yīng)問題，及時整改。

四、內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。

1、住院醫(yī)師

⑴病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

⑶按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

⑸24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查。

⑹按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

⑼對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。

⑽診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報(bào)告，⑾病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

2、主治醫(yī)師

⑴及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

⑵新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。⑷及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時及時舉行科內(nèi)或科間會診。

⑹待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示科內(nèi)討論或院內(nèi)會診。

⑺按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

⑻負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

4、副主任醫(yī)師

⑴組織或參與制定科室質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

⑵指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

⑶對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\。

⑹指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＂私M織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑼審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

五、內(nèi)、兒科系列診斷治療管理規(guī)范 1、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診；確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會診或轉(zhuǎn)院。（特殊轉(zhuǎn)院按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？瞥鲩T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（2）、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”或出院宣教。并及時上交病歷。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對死亡入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，急診科以院前急救、院內(nèi)搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人。

（2）每月組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化質(zhì)量意識。（3）參加院醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確。急診科分為兩個組：

1、住院醫(yī)師

急診病人入科5分鐘內(nèi)完成檢查并作出初步處理。

（1）按規(guī)定時間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當(dāng)班完成。）

（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時、科學(xué)、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)。

（3）1小時內(nèi)完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能、胸片，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的?？茩z查，為病人做?？浦委熖峁┰\治依據(jù)。

（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。）

（6）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（7）診療過程中應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報(bào)告。

（8）對外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格按診療常規(guī)操作。

（9）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動相應(yīng)的急救程序。（12）對車禍病人按相應(yīng)程序啟動綠色通道。

2、主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入科的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時請科內(nèi)討論或?qū)？茣\。

（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

4、副主任醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人在接到下級醫(yī)師請求后，須立即對病人進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內(nèi)討論或科間會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)簝?nèi)會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規(guī)范

1、當(dāng)班內(nèi)

（1）病人入科5分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于當(dāng)班或8小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院1天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1天未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2天內(nèi)仍未確診者須進(jìn)行院內(nèi)會診或轉(zhuǎn)院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理；④涉及五官科、骨科、外科等專科的傷情交由?？铺幚怼?/p>

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院（2）好轉(zhuǎn)——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行自行離院簽字手續(xù)。

（4）死亡——當(dāng)班或6小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。

2、危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報(bào)告方式：對危重病人須將病危通知單送醫(yī)務(wù)科；對群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報(bào)告醫(yī)務(wù)處及院行政領(lǐng)導(dǎo)，同時按要求通報(bào)上級衛(wèi)生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（五）考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

第五篇：臨床一級質(zhì)控會議記錄

10月11日骨科一級質(zhì)控會議情況通報(bào)

2017年10月11日下午17:30分,院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質(zhì)控小組活動會議,現(xiàn)將情況通報(bào)如下:

一、骨科質(zhì)控會議內(nèi)容(科內(nèi)全員參加、有會議議題): 1.科主任通報(bào)9月科室整體運(yùn)行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費(fèi)用等)。

2.對骨科9月收住病種、手術(shù)級別匯總分析。

3.通報(bào)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況；對運(yùn)行、終木病歷問題進(jìn)行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的***醫(yī)師,提議獎勵200元。4.對9月抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總。

5.護(hù)士長通報(bào)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進(jìn)行匯總分析,并提出改進(jìn)措施。

7.質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤。

8.開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備情況(因時間關(guān)系未匯報(bào))

二、科室質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：(一)、醫(yī)療質(zhì)量：

1、病案首頁:診斷未標(biāo)明左或右16例、手術(shù)級別填寫錯誤9例、未填寫血型3例、未填寫病理診斷2例。

2、病歷:未詳細(xì)描述傷口情況5例、診新不全面1例。

3、病程記錄:未記錄、分析輔助檢查結(jié)果(X線片、細(xì)菌培養(yǎng))8例、首次病程記錄未記錄進(jìn)入臨床路徑管理5例、術(shù)后首次病程記錄注意事項(xiàng)錯誤5例、會診記錄未記錄或不規(guī)范3例、未按要求書寫上級醫(yī)師查房記錄2例、術(shù)后發(fā)熱未記錄2例；病程記錄存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。

4、手術(shù)記錄:未記錄清點(diǎn)器械情況15例、無手術(shù)起止時間2例。

5、輸血記錄:術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄未注明血型4例、未填寫輸血前九項(xiàng)化驗(yàn)檢査結(jié)果1例。

6、溝通告知:無授權(quán)委托書36例、未簽署重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用同意書8例。

7、出院醫(yī)囑:出院醫(yī)囑簡單(無康復(fù)訓(xùn)練、未告知拆線時間)3例。

8、重要輔助檢查:骨折內(nèi)固定術(shù)后未開具X線片檢查1例。(二)、臨床路徑管理：

1、出院167人次,符合進(jìn)入臨床路徑管理59例,病種覆蓋率35.33%進(jìn)入37例,入組率62.71%；出現(xiàn)變異36例,變異率97%；完成100%。納入路徑管理與出院人數(shù)之比不不達(dá)示(22.16%)；入組率不達(dá)標(biāo)。(三)、藥事管理 1、9月藥占比9.98%。

2、國基藥使用比例57.32%、省基藥9.83%,合計(jì)67.15%。

3、住院患者抗菌藥物使用率47.1%(達(dá)標(biāo))、送檢率12.8%(不達(dá)標(biāo))。

4、抗菌藥物超過4天以上的69例,最長16天；其中:內(nèi)固定取出5例(最長7天)、骨折切復(fù)內(nèi)固定35例、外傷清創(chuàng)縫合18例、肌腱斷裂縫合7例、其他4例；屬合理應(yīng)用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、臨床用血:見二.（一）.5(五)、醫(yī)療水平：

1、收治病種以創(chuàng)傷為主,骨病、骨腫瘤病種極少。

2、三、四手術(shù)比率低(50.52%),四級手術(shù)僅1例。

3、關(guān)節(jié)及近關(guān)節(jié)手術(shù)少(18例)(六)、護(hù)理質(zhì)量：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量有待提高,責(zé)任護(hù)士不知曉患者信息；患者不知曉責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師姓名；患者頭發(fā)亂、指甲過長、床單凌亂。

2、護(hù)士對應(yīng)急預(yù)案流程掌握不全面(七)、院感管理：

1、醫(yī)生手衛(wèi)生依從性差。

2、醫(yī)生換藥有不不戴口罩、帽子現(xiàn)象。(八)、“三必6S”管理:

1、病房環(huán)境衛(wèi)生情況差。

2、護(hù)士更衣室地面物品品擺放亂。

三、整改指施:

1、組織認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》(利用每日早會時間),加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)管,檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤,同類問題連續(xù)出現(xiàn)加重處罰。

2、嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)醫(yī)療核心制度,規(guī)范醫(yī)療行為,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識,對病人或家屬做有效的溝通告知。

3、學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》,下周請藥學(xué)室人員到科室進(jìn)行合理用藥檢查督導(dǎo)。

4、提高認(rèn)識,轉(zhuǎn)變觀念,對符合進(jìn)入臨床路徑管理的病例必須納入路徑管理,提高入組率；組織科內(nèi)根據(jù)收治的病種制定新的病種路徑版本,擴(kuò)大路徑病種覆蓋面；修訂骨科路徑表單,使之更便于管理。

5、請?jiān)焊修k到科室進(jìn)行院感檢查指導(dǎo)、培訓(xùn)。

6、每周四上午定為科內(nèi)大查房時間,提前由醫(yī)療質(zhì)量管理員篩選出典型病例。

7、每周五下午為科室衛(wèi)生日,并進(jìn)行檢查,結(jié)果納入績效考核。

四、院領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評: 1.為建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理體系,不讓科室質(zhì)控小組活動流于形式,要求質(zhì)控科牽頭,指導(dǎo)全院各料質(zhì)控小組,根據(jù)本料實(shí)際情況制定一級質(zhì)量控制方案,方案應(yīng)包括:工作計(jì)劃、監(jiān)測指標(biāo)、控制目標(biāo)、主要措施、效果評價(jià)、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容,科室每月召開一次質(zhì)控小組會議,對上月質(zhì)控活動進(jìn)行科內(nèi)反饋。各項(xiàng)質(zhì)控工作及質(zhì)控流程要形成長效機(jī)制。

2.科室每月質(zhì)控小組會議應(yīng)對本科醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、臨床路徑、繼續(xù)教育、勞動紀(jì)律、設(shè)備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運(yùn)行情況進(jìn)行全方位點(diǎn)評,內(nèi)容涵蓋要全面、綜合性要強(qiáng)。3.科室質(zhì)控小組會議反問題必須具體到人,包括存在問題的當(dāng)事人有無整改?有無對其整改后的跟蹤記錄?具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤?都要詳細(xì)、真實(shí)記錄并反饋給科內(nèi)所有人員。科室管理不能“失之于寬、失之于軟”,科主任及護(hù)士長一定要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。4.對于運(yùn)行及終末病歷的質(zhì)控檢查結(jié)果,要有明確的獎懲措施，質(zhì)控小組會議不僅要點(diǎn)評存在缺陷的病歷,而且對于優(yōu)秀病歷也要進(jìn)行科內(nèi)展示,認(rèn)真學(xué)習(xí)。

5.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療護(hù)理核心制度等方面的核心內(nèi)容,應(yīng)作為科內(nèi)一級質(zhì)量控制的“高壓線”,對于過線的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)從重處罰,并有記錄。

6.對科內(nèi)存在的共性問題要進(jìn)行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價(jià)。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限,不能避重就輕、淺嘗輒止。

7.科內(nèi)對醫(yī)護(hù)人員的一級質(zhì)控檢查結(jié)果必須與當(dāng)月績效掛鉤,并有記錄。實(shí)現(xiàn)各科室一級質(zhì)控結(jié)果院級應(yīng)用,人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、監(jiān)察室對全院醫(yī)護(hù)人員在職稱晉升、干部提拔、年終評先時,要調(diào)閱科內(nèi)一級質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用。

8.科室主任不僅是科室學(xué)術(shù)帶頭人,更是科室醫(yī)療質(zhì)量安全第一責(zé)任人,肩負(fù)著領(lǐng)導(dǎo)科室發(fā)展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲創(chuàng)建為抓手,提升科室管理水平,提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平,促進(jìn)科室整體實(shí)力上臺階。

質(zhì)控科 2017年10月12日