第一篇：xx醫院輸血管理自查情況

18.輸血管理

醫院嚴格貫徹執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，設立了臨床輸血管理委員會，經常性的開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。建立了圍手術期血液保護制度，努力節約用血。設置了獨立的輸血科（血庫），血庫面積達到70m2輸血科嚴格按照《臨床輸血技術規范》要求制定相關管理制度。血液來源于規定的供血機構，無非法采供血。輸血科定期向采供機構申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理（采集、送檢、接收、登記、儲存、無害化處理等），嚴格執行臨床檢驗標準操作程序（ABO正反定型、Rh血型鑒定、交叉配血、抗體篩選、抗血清效價測定），配血檢驗符合有關要求：生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關要求，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質量控制、參加省級以上室間質評PT成績100%為合格。

但受血者輸血前檢查相關指標缺項，合理用血教育和培訓記錄不全，無輸血后評價，臨床用血的技術指導和工作記錄不全，專業技術人員、輸血科（血庫）主任學歷、職稱，專業技術人員每年進行一次健康體檢不完善，不具備24小時供血能力，標本管理制度、生物安全防護記錄不完善。

第二篇：醫院臨床輸血管理規程

醫院臨床輸血管理規程

（節選）

第十二條

輸血前檢查包括：

1.輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、Rh

D血型鑒定、不規則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗。

2.肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。

第十五條

建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。麻醉醫生在術前訪視患者時，應認真核查《輸血治療同意書》、輸血前檢查等備血情況，對于違反規定的應當提請患者主管醫師及時備血。手術醫師、麻醉醫生和手術室護士三方應認真執行手術安全核查制度，對術前備血進行核查，對輸血患者的血型、用血量進行核對、確認，并在《手術安全核查表》上簽名。

第十六條

決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書》上簽名。無家屬簽名的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。《輸血治療同意書》應歸入住院病歷或門診病歷檔案。

第十七條

嚴格執行臨床用血審核制度。經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽名。臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需科室主任審核簽名，經輸血科醫師會診或輸血科負責人同意，報醫務處（科）批準。輸全血和大量用血申請單由輸血科保存。

醫院應有緊急用血預案，并能得到落實。緊急用血時須征得上級醫師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補辦手續。

第十八條

三級甲等醫院全血、成分血申請單審核合格率為100%。

第十九條

稀有血型等特殊用血申請須遵守相關規定。

第二十二條

血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。醫師應當嚴格掌握輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻血。醫院對輸血適應證應有明確的規定，并定期評價與分析用血趨勢。三級甲等醫院全血和成份輸血適應證合格率≥90%。

第二十三條

醫院應高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評估和輸血后效果評價制度，制定臨床醫師合理輸血的評價機制和獎懲辦法。臨床科室和輸血科應每月對醫師合理用血情況進行評價，評價結果納入科室和醫師績效考核管理，并作為醫師用血權限認定及醫師定期考核的必需內容。

第二十五條

對于符合條件的手術患者，經治醫師要動員患者進行自身輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術患者的術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。符合條件的術中患者由麻醉科醫師負責實施自身輸血醫療技術，包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等。三級醫院自身輸血率（與手術科用細胞成分血量相比）≥25%。

第四十條

輸血前由兩名醫護人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質量是否異常，執行雙人雙核對、雙簽名制度。

第四十一條

輸血時，由兩名醫護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認與輸血記錄單（交叉配血報告單）相符，并再次核對血液后進行輸注。

第四十二條

輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認靜脈通路通暢。輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關標準，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

第四十三條

輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續輸注。患者無輸血（不良）反應等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

第四十四條

輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應。重點監測以下幾個階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內；輸血過程中至少每小時一次；輸血結束后4小時。

第四十五條

醫院應對輸血治療病程記錄有明文規定。輸血當天相關病程記錄內容應完整詳細，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血（不良）反應以及輸血后療效評價情況等。輸血記錄單（交叉配血報告單）上應注明輸血開始和結束的時間，并有兩位輸注核對者的簽名。

第四十六條

血液輸注完畢，廢血袋按照相關規定予以處理，并記錄。

第四十七條

醫院應制定控制輸血感染的方案，并對實施情況進行記錄。制定輸血（不良）反應及其處理預案，記錄及時、規范。

第四十八條

血液輸注到患者體內之前發現血液質量問題應及時通知采供血機構的血液質量控制部門,并按照血站質量管理的相關規定處理。

第四十九條

臨床輸注過程中由于違反操作規程而發生的不良事件應通知輸血科，并報告醫院醫務部門，經調查核實，按照相關規定處理。

第五十條

疑為溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應時，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫師和輸血科值班人員，按照《臨床輸血技術規范》要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第五十一條

輸血（不良）反應發生后，臨床醫師應逐項填寫《患者輸血（不良）反應回報單》相關項目，并及時送輸血科查找原因。輸血科需進行相關實驗室檢查，填寫《患者輸血（不良）反應回報單》相關項目，并向臨床反饋意見。對懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監管。需要對血液進行封存保留的，輸血科應當通知提供該血液的采供血機構派員到場，封存的血液由醫療機構保管。

第五十三條

發生嚴重的溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應時，應當由醫務部門、用血科室、輸血科和供血機構在場共同調查處理，并按照相關規定向上級衛生行政部門報告。發生輸血傳播性疾病后，按法定傳染病報告制度執行。

第三篇：醫院輸血管理委員會工作計劃

杞縣婦幼保健院輸血管理委員會

工作計劃

隨著現代科學技術的進步，輸血醫學得到了快速發展。為此，我們不僅注重自身隊伍的建設，不斷提高全區醫務人員的思想認識、業務和管理水平，而且注重血液安全的宣傳、注重規章制度的落實，注重長效機制的建立，通過進一步加強對醫院醫療臨床血液質量管理，有效地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

今年，我院將繼續根據工作職能，在服務中提高管理水平，最終達到血液安全、有效的目的；具體計劃如下：

（一）為提高醫療機構科學合理用血水平。

以培訓教育為抓手，加強對臨床醫生的業務培訓教育，通過教育培訓，合理掌握臨床輸血指征，提高科學合理用血水平，做好血液開源節流工作。

（二）加強血液冷鏈管理，確保血液安全。

冷鏈是一套用于血液和血漿儲存和運輸的系統，以安全的方法維持血液及成份制品的各項功能。不僅領取血液的人員資質要到位，而且領取血液的設備也必須符合冷鏈要求；為保證血液安全。

（三）加強對臨床用血管理的監督和檢查。

嚴格按照國家《獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等要求，督促建立規范的用血制度，并做好年底醫療機構臨床用血管理的考核檢查工作。

二〇一一年元月八日

第四篇：輸血自查匯報

惠康醫院

臨床用血工作自查工作匯報

根據我市衛生局的工作部署，對照衛生部85號令《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的相關要求，對我院的臨床用血工作進行了自查，現將自查情況匯報如下：

一、主要成績：

（一）建立健全了醫院臨床輸血管理機構

為了保證臨床用血安全，我院成立了由主管院長任主任，醫務科，輸血檢驗科科長及有關臨床科室主任為成員的臨床用血管理委員會，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等相關文件，對臨床輸血工作進行技術指導和監督管理，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，協調處理臨床輸血工作遇到的重大問題，保證臨床輸血安全。

（二）完善了醫院相關輸血管理制度規范

我院根據新版《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部85號令）和《臨床輸血技術規范》的相關要求，完善和更新了《醫院臨床輸血管理制度》，并下發各相關科室，進一步規范醫院的臨床用血管理工作，加強監督管理。

（三）加強了醫務人員輸血法規知識的學習培訓 醫務人員不僅需要掌握臨床專業知識，還應熟悉輸血相關的法律法規。臨床醫生應對相關的法規有足夠的重視，才能真正做到依法、科學、合理和安全輸血。所以我們對醫務人員進行了輸血相關法律法規和技術規范的學習培訓，尤其是新上崗人員更是重點培訓。基本每年都進行相關業務學習1次，不斷提高醫院醫務人員合理用血、規范操作的安全意識。

（四）加強了臨床用血的監督管理

以往我院采取不定期的質控檢查，檢查各臨床科室“輸血申請單”的書寫情況和血樣標本留取是否規范;檢查“輸血申請單”是否合乎輸血指征，用血量是否經審批、簽字后發出;檢查月報、年報等統計報表，宏觀掌握節約用血及合理、科學用血情況;抽查各臨床科室上交的經輸血治療病例的病歷，檢查有無“輸血同意書”并作好記錄。

（五）規范輸血科工作

我院按照區衛生局、中心血站的要求，建立了輸血科，配套了儲血相關設備，按要求規范了輸血科的各項規章制度，開通了與中心血站的信息網絡，使輸血科的工作得到了提升。我院院領導、醫務科不定期檢查輸血科的各類登記記錄本是否完備，存檔保存是否齊全、清楚、是否可隨時備查，不斷規范輸血科的工作。隨著輸血醫學的迅猛發展，成份輸血的觀念已經深入人心。目前，我院使用成份輸血率100%，全部血液均來自我市中心血站，2016年，用血36人次，其中紅細胞懸液總計36人次，176單位；血漿1人次，300毫升。2017年截至到9月11日，用血23人次，其中紅細胞懸液總計23人次，110單位；全年未發生因臨床輸血而引發的醫療糾紛。

二、存在問題：

（一）個別醫務人員對輸血知識及相關法律法規的掌握仍不到位，尤其是輸血指征、成份輸血等知識欠缺，導致出現不合理用血情況時有發生。

（二）部分臨床科室主任在輸血管理上不到位，未認真履行審核、簽名制度，對需要輸血的患者，未認真查看病人和病歷，申請了就批，把關不嚴。

（三）在輸血反應和輸血評價方面工作不到位，在病歷記載中未進行輸血后的效果評價，存在一定的安全隱患，也不能反映輸血的合理性。

三、以后努力方向：

（一）進一步加強臨床用血管理監督和制度的落實，加強臨床科室主任、輸血科的審核職能，嚴把合理用血質量關。

（二）加強對醫務人員的輸血相關知識和法律法規、安全知識的培訓，掌握輸血適應癥和指證，做到合理用血、規范輸血。

（三）加強醫務科等職能科室的監督檢查力度，將輸 血質控與日常質控工作聯系起來，共同開展，不斷規范醫院的臨床用血工作。

（四）建立和完善合理用血的獎罰制度，從制度上進一步推動醫院的臨床用血管理工作。

2017 4

年9月11日惠康醫院輸血科

第五篇：輸血自查匯報

XX區XX醫院

臨床用血工作自查工作匯報

根據區衛生局的工作部署，對照衛生部85號令《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的相關要求，對我院的臨床用血工作進行了自查，現將自查情況匯報如下：

一、主要成績：

（一）建立健全了醫院臨床輸血管理機構

為了保證臨床用血安全，我院成立了由主管院長任主任，醫務科，輸血檢驗科科長及有關臨床科室主任為成員的臨床用血管理委員會，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等相關文件，對臨床輸血工作進行技術指導和監督管理，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，協調處理臨床輸血工作遇到的重大問題，保證臨床輸血安全。

（二）完善了醫院相關輸血管理制度規范

我院根據新版《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部85號令）和《臨床輸血技術規范》的相關要求，完善和更新了《XX醫院臨床輸血管理制度》，并下發各相關科室，進一步規范醫院的臨床用血管理工作，加強監督管理。

（三）加強了醫務人員輸血法規知識的學習培訓

醫務人員不僅需要掌握臨床專業知識，還應熟悉輸血相關的法律法規。臨床醫生應對相關的法規有足夠的重視，才能真正做到依法、科學、合理和安全輸血。所以我們對醫務人員進行了輸血相關法律法規和技術規范的學習培訓，尤其是新上崗人員更是重點培訓。基本每年都進行相關業務學習1-2次，2012年上半年，因新的管理辦法出臺，我院組織了2次的輸血業務培訓，不斷提高醫院醫務人員合理用血、規范操作的安全意識。

（四）加強了臨床用血的監督管理

以往我院采取不定期的質控檢查，檢查各臨床科室“輸血申請單”的書寫情況和血樣標本留取是否規范;檢查“輸血申請單”是否合乎輸血指征，用血量是否經審批、簽字后發出;檢查月報、年報等統計報表，宏觀掌握節約用血及合理、科學用血情況;抽查各臨床科室上交的經輸血治療病例的病歷，檢查有無“輸血同意書”并作好記錄。今年，我院加大了對臨床用血的監督管理，由醫務科牽頭，每季度都對醫院輸血工作進行一次質控監督檢查，重點在合理用血、規范用血工作上。使醫院的臨床用血工作不斷趨于規范合理。

（五）規范輸血科工作，促進輸血新技術的推廣和運用

我院按照區衛生局、中心血站的要求，建立了輸血科，配套了儲血相關設備，按要求規范了輸血科的各項規章制度，開通了與中心血站的信息網絡，使輸血科的工作得到了

提升。我院院領導、醫務科不定期檢查輸血科的各類登記記錄本是否完備，存檔保存是否齊全、清楚、是否可隨時備查，不斷規范輸血科的工作。隨著輸血醫學的迅猛發展，成份輸血的觀念已經深入人心，許多與提高輸血安全有關的新技術應用于臨床治療中，對有效地減少患者輸血不良反應的發生率起到了重要作用。目前，我院使用成份輸血率100%，全部血液均來自XX區中心血站，2012年到8月止，用血165人次，其中紅細胞懸液總計101人次，278單位；血漿58人次，22389毫升；血小板6人次，7個治療量。全年未發生因臨床輸血而引發的醫療糾紛。

二、存在問題：

（一）個別醫務人員對輸血知識及相關法律法規的掌握仍不到位，尤其是輸血指證、成份輸血等知識欠缺，導致出現不合理用血情況時有發生。

（二）部分臨床科室主任在輸血管理上不到位，未認真履行審核、簽名制度，對需要輸血的患者，未認真查看病人和病歷，申請了就批，把關不嚴。

（三）在輸血反應和輸血評價方面工作不到位，在病歷記載中未進行輸血后的效果評價，存在一定的安全隱患，也不能反映輸血的合理性。

三、以后努力方向：

（一）進一步加強臨床用血管理監督和制度的落實，加

強臨床科室主任、輸血科的審核職能，嚴把合理用血質量關。

（二）加強對醫務人員的輸血相關知識和法律法規、安全知識的培訓，掌握輸血適應癥和指證，做到合理用血、規范輸血。

（三）加強醫務科等職能科室的監督檢查力度，將輸血質控與日常質控工作聯系起來，共同開展，不斷規范醫院的臨床用血工作。

（四）建立和完善合理用血的獎罰制度，從制度上進一步推動醫院的臨床用血管理工作。

XX區XX醫院 2012年9月3日