第一篇：輸血自查匯報 2

XXXX醫院

臨床用血工作自查工作匯報

XX衛生局：

我院于2013年12月5日接到縣衛生局關于臨床用血管理督導檢查的通知，我院及時按照文件要求，并逐項遵照《醫療機構臨床用血管理辦法》相關規定，對我院上半年臨床用血管理進行自查自糾，現將我院自查自糾報告如下：

（一）建立健全了醫院臨床輸血管理機構

為了保證臨床用血安全，我院成立了由院長馬巖峰任主任，秦子陽任副主任，醫務科，輸血檢驗科科長及有關臨床科室主任為成員的臨床用血管理委員會，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等相關文件，對臨床輸血工作進行技術指導和監督管理，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，協調處理臨床輸血工作遇到的重大問題，保證臨床輸血安全。

（二）完善了醫院相關輸血管理制度規范

我院根據新版《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部85號令）和《臨床輸血技術規范》的相關要求，完善和更新了《XXXX醫院臨床輸血管理制度》，并下發各相關科室，進一步規范醫院的臨床用血管理工作，加強監督管理。

（三）加強了醫務人員輸血法規知識的學習培訓

醫務人員不僅需要掌握臨床專業知識，還應熟悉輸血相關的法律法規。臨床醫生應對相關的法規有足夠的重視，才能真正做到依法、科學、合理和安全輸血。所以我們對醫務人員進行了輸血相關法律法規和技術規范的學習培訓，尤其是新上崗人員更是重點培訓。基本每年都進行相關業務學習1-2次。今年上半年，我院組織了2次輸血業務培訓，不斷提高醫院醫務人員合理用血、規范操作的安全意識。

（四）加強了臨床用血的監督管理

以往我院采取不定期的質控檢查，檢查各臨床科室“輸血申請單”的書寫情況和血樣標本留取是否規范;檢查“輸血申請單”是否合乎輸血指征，用血量是否經審批、簽字后發出。宏觀掌握節約用血及合理、科學用血情況;抽查各臨床科室上交的經輸血治療病例的病歷，檢查有無“輸血同意書”并作好記錄。今年，我院加大了對臨床用血的監督管理，由醫務科牽頭，每季度都對醫院輸血工作進行一次質控監督檢查，重點在合理用血、規范用血工作上。使醫院的臨床用血工作不斷趨于規范合理。

（五）規范輸血科工作，促進輸血新技術的推廣和運用

我院結合自身情況制定了適合本院臨床用血應急處理預案、及臨床應急用血管理制度、稀有血型應急管理制度，臨床輸血過程管理程序、臨床用血管理制度等相關制度。由于我院沒有血庫，臨床用血必須到XX人民醫院血庫進行交叉配血，所以我院強調血液標本運送、血液運送及運血溫箱等過程管理，定期進行督察。

目前，我院使用成份輸血率100%，全部血液均來自聊城市中心血站。2013年1-10月份，用血69人次，其中紅細胞懸液總計43人次，52單位；血漿26人次，6400毫升。全年未發生因臨床輸血而引發的醫療糾紛。

二、存在問題：

（一）個別醫務人員對輸血知識及相關法律法規的掌握仍不到位，尤其是輸血指證、成份輸血等知識欠缺，導致出現不合理用血情況時有發生。

（二）部分臨床科室主任在輸血管理上不到位，未認真履行審核、簽名制度，對需要輸血的患者，未認真查看病人和病歷，申請了就批，把關不嚴。

（三）在輸血反應和輸血評價方面工作不到位，在病歷記載中未進行輸血后的效果評價，存在一定的安全隱患，也不能反映輸血的合理性。

三、以后努力方向：

（一）進一步加強臨床用血管理監督和制度的落實，加強臨床科室主任、輸血科的審核職能，嚴把合理用血質量關。

（二）加強對醫務人員的輸血相關知識和法律法規、安全知識的培訓，掌握輸血適應癥和指證，做到合理用血、規范輸血。

（三）加強醫務科等職能科室的監督檢查力度，將輸血質控與日常質控工作聯系起來，共同開展，不斷規范醫院的臨床用血工作。

（四）建立和完善合理用血的獎罰制度，從制度上進一步推動醫院的臨床用血管理工作。

XXXX20XX

醫院 年XX月XX日

第二篇：輸血自查匯報

惠康醫院

臨床用血工作自查工作匯報

根據我市衛生局的工作部署，對照衛生部85號令《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的相關要求，對我院的臨床用血工作進行了自查，現將自查情況匯報如下：

一、主要成績：

（一）建立健全了醫院臨床輸血管理機構

為了保證臨床用血安全，我院成立了由主管院長任主任，醫務科，輸血檢驗科科長及有關臨床科室主任為成員的臨床用血管理委員會，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等相關文件，對臨床輸血工作進行技術指導和監督管理，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，協調處理臨床輸血工作遇到的重大問題，保證臨床輸血安全。

（二）完善了醫院相關輸血管理制度規范

我院根據新版《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部85號令）和《臨床輸血技術規范》的相關要求，完善和更新了《醫院臨床輸血管理制度》，并下發各相關科室，進一步規范醫院的臨床用血管理工作，加強監督管理。

（三）加強了醫務人員輸血法規知識的學習培訓 醫務人員不僅需要掌握臨床專業知識，還應熟悉輸血相關的法律法規。臨床醫生應對相關的法規有足夠的重視，才能真正做到依法、科學、合理和安全輸血。所以我們對醫務人員進行了輸血相關法律法規和技術規范的學習培訓，尤其是新上崗人員更是重點培訓。基本每年都進行相關業務學習1次，不斷提高醫院醫務人員合理用血、規范操作的安全意識。

（四）加強了臨床用血的監督管理

以往我院采取不定期的質控檢查，檢查各臨床科室“輸血申請單”的書寫情況和血樣標本留取是否規范;檢查“輸血申請單”是否合乎輸血指征，用血量是否經審批、簽字后發出;檢查月報、年報等統計報表，宏觀掌握節約用血及合理、科學用血情況;抽查各臨床科室上交的經輸血治療病例的病歷，檢查有無“輸血同意書”并作好記錄。

（五）規范輸血科工作

我院按照區衛生局、中心血站的要求，建立了輸血科，配套了儲血相關設備，按要求規范了輸血科的各項規章制度，開通了與中心血站的信息網絡，使輸血科的工作得到了提升。我院院領導、醫務科不定期檢查輸血科的各類登記記錄本是否完備，存檔保存是否齊全、清楚、是否可隨時備查，不斷規范輸血科的工作。隨著輸血醫學的迅猛發展，成份輸血的觀念已經深入人心。目前，我院使用成份輸血率100%，全部血液均來自我市中心血站，2016年，用血36人次，其中紅細胞懸液總計36人次，176單位；血漿1人次，300毫升。2017年截至到9月11日，用血23人次，其中紅細胞懸液總計23人次，110單位；全年未發生因臨床輸血而引發的醫療糾紛。

二、存在問題：

（一）個別醫務人員對輸血知識及相關法律法規的掌握仍不到位，尤其是輸血指征、成份輸血等知識欠缺，導致出現不合理用血情況時有發生。

（二）部分臨床科室主任在輸血管理上不到位，未認真履行審核、簽名制度，對需要輸血的患者，未認真查看病人和病歷，申請了就批，把關不嚴。

（三）在輸血反應和輸血評價方面工作不到位，在病歷記載中未進行輸血后的效果評價，存在一定的安全隱患，也不能反映輸血的合理性。

三、以后努力方向：

（一）進一步加強臨床用血管理監督和制度的落實，加強臨床科室主任、輸血科的審核職能，嚴把合理用血質量關。

（二）加強對醫務人員的輸血相關知識和法律法規、安全知識的培訓，掌握輸血適應癥和指證，做到合理用血、規范輸血。

（三）加強醫務科等職能科室的監督檢查力度，將輸 血質控與日常質控工作聯系起來，共同開展，不斷規范醫院的臨床用血工作。

（四）建立和完善合理用血的獎罰制度，從制度上進一步推動醫院的臨床用血管理工作。

2017 4

年9月11日惠康醫院輸血科

第三篇：輸血自查匯報

XX區XX醫院

臨床用血工作自查工作匯報

根據區衛生局的工作部署，對照衛生部85號令《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的相關要求，對我院的臨床用血工作進行了自查，現將自查情況匯報如下：

一、主要成績：

（一）建立健全了醫院臨床輸血管理機構

為了保證臨床用血安全，我院成立了由主管院長任主任，醫務科，輸血檢驗科科長及有關臨床科室主任為成員的臨床用血管理委員會，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等相關文件，對臨床輸血工作進行技術指導和監督管理，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，協調處理臨床輸血工作遇到的重大問題，保證臨床輸血安全。

（二）完善了醫院相關輸血管理制度規范

我院根據新版《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部85號令）和《臨床輸血技術規范》的相關要求，完善和更新了《XX醫院臨床輸血管理制度》，并下發各相關科室，進一步規范醫院的臨床用血管理工作，加強監督管理。

（三）加強了醫務人員輸血法規知識的學習培訓

醫務人員不僅需要掌握臨床專業知識，還應熟悉輸血相關的法律法規。臨床醫生應對相關的法規有足夠的重視，才能真正做到依法、科學、合理和安全輸血。所以我們對醫務人員進行了輸血相關法律法規和技術規范的學習培訓，尤其是新上崗人員更是重點培訓。基本每年都進行相關業務學習1-2次，2012年上半年，因新的管理辦法出臺，我院組織了2次的輸血業務培訓，不斷提高醫院醫務人員合理用血、規范操作的安全意識。

（四）加強了臨床用血的監督管理

以往我院采取不定期的質控檢查，檢查各臨床科室“輸血申請單”的書寫情況和血樣標本留取是否規范;檢查“輸血申請單”是否合乎輸血指征，用血量是否經審批、簽字后發出;檢查月報、年報等統計報表，宏觀掌握節約用血及合理、科學用血情況;抽查各臨床科室上交的經輸血治療病例的病歷，檢查有無“輸血同意書”并作好記錄。今年，我院加大了對臨床用血的監督管理，由醫務科牽頭，每季度都對醫院輸血工作進行一次質控監督檢查，重點在合理用血、規范用血工作上。使醫院的臨床用血工作不斷趨于規范合理。

（五）規范輸血科工作，促進輸血新技術的推廣和運用

我院按照區衛生局、中心血站的要求，建立了輸血科，配套了儲血相關設備，按要求規范了輸血科的各項規章制度，開通了與中心血站的信息網絡，使輸血科的工作得到了

提升。我院院領導、醫務科不定期檢查輸血科的各類登記記錄本是否完備，存檔保存是否齊全、清楚、是否可隨時備查，不斷規范輸血科的工作。隨著輸血醫學的迅猛發展，成份輸血的觀念已經深入人心，許多與提高輸血安全有關的新技術應用于臨床治療中，對有效地減少患者輸血不良反應的發生率起到了重要作用。目前，我院使用成份輸血率100%，全部血液均來自XX區中心血站，2012年到8月止，用血165人次，其中紅細胞懸液總計101人次，278單位；血漿58人次，22389毫升；血小板6人次，7個治療量。全年未發生因臨床輸血而引發的醫療糾紛。

二、存在問題：

（一）個別醫務人員對輸血知識及相關法律法規的掌握仍不到位，尤其是輸血指證、成份輸血等知識欠缺，導致出現不合理用血情況時有發生。

（二）部分臨床科室主任在輸血管理上不到位，未認真履行審核、簽名制度，對需要輸血的患者，未認真查看病人和病歷，申請了就批，把關不嚴。

（三）在輸血反應和輸血評價方面工作不到位，在病歷記載中未進行輸血后的效果評價，存在一定的安全隱患，也不能反映輸血的合理性。

三、以后努力方向：

（一）進一步加強臨床用血管理監督和制度的落實，加

強臨床科室主任、輸血科的審核職能，嚴把合理用血質量關。

（二）加強對醫務人員的輸血相關知識和法律法規、安全知識的培訓，掌握輸血適應癥和指證，做到合理用血、規范輸血。

（三）加強醫務科等職能科室的監督檢查力度，將輸血質控與日常質控工作聯系起來，共同開展，不斷規范醫院的臨床用血工作。

（四）建立和完善合理用血的獎罰制度，從制度上進一步推動醫院的臨床用血管理工作。

XX區XX醫院 2012年9月3日

第四篇：xx醫院輸血管理自查情況

18.輸血管理

醫院嚴格貫徹執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，設立了臨床輸血管理委員會，經常性的開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。建立了圍手術期血液保護制度，努力節約用血。設置了獨立的輸血科（血庫），血庫面積達到70m2輸血科嚴格按照《臨床輸血技術規范》要求制定相關管理制度。血液來源于規定的供血機構，無非法采供血。輸血科定期向采供機構申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理（采集、送檢、接收、登記、儲存、無害化處理等），嚴格執行臨床檢驗標準操作程序（ABO正反定型、Rh血型鑒定、交叉配血、抗體篩選、抗血清效價測定），配血檢驗符合有關要求：生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關要求，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質量控制、參加省級以上室間質評PT成績100%為合格。

但受血者輸血前檢查相關指標缺項，合理用血教育和培訓記錄不全，無輸血后評價，臨床用血的技術指導和工作記錄不全，專業技術人員、輸血科（血庫）主任學歷、職稱，專業技術人員每年進行一次健康體檢不完善，不具備24小時供血能力，標本管理制度、生物安全防護記錄不完善。

第五篇：自查匯報

自 查 匯 報

護理部結合院下發《二甲復審標準》進行自查，發現問題如下：

一、需建立并完善的制度：（歷時1月）

1、護士長績效考核制度

2、護理部與相關科室聯席會議制度

3、護理人員薪酬管理制度及執行方案

4、護理部已制定績效考核制度，需要各科室進一步完善結合工作數量、質量、患者滿意度、并與評優、晉升等掛鉤的績效考核制度。

5、護士能級管理、監督評價機制

6、護士守則

7、評價單病種質控指標中護理與健康教育相關要求

8、危重患者安全護理制度

9、輸血過程的質量監控及效果評價制度

10、常用儀器、設備和搶救物品使用的制度及流程

11、為患者心理與健康指導服務和出院指導的制度與流程

12、臨床路徑與單病種護理質量相關制度

13、麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品使用管理制度

14、壓瘡風險評估、報告制度、執行程序

15、主動報告不良事件的教育和培訓機制、工作流程及激勵機制

16、病人用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等緊急意外情況的應急預案

17、手術室各級崗位準入制度、突發事件應急預案

18、消毒供應中心應急預案

19、新生兒病室工作制度、崗位職責、護理常規及專業技術規范、應給預案、護理質量考核標準、傳染病患兒消毒隔離制度

二、需完善的記錄：（歷時1月）

1、定期修改護理常規的記錄

2、發布制度、職責等管理文件的培訓記錄

3、護士執業防護管理持續改進的記錄

4、護士對接受技能培訓得到技能提升的滿意度測評記錄

5、護士長質控護士對分級護理工作的日常檢查評價記錄

6、病人轉運交接記錄

7、護理會診記錄

8、護理部定期對護理人員安全警示教育的記錄

9、突發事件應急預案培訓、演練記錄

三、需完善的文件：（歷時1周）

1、定期與不定期修訂制度、職責等相關的文件

四、我院現為二級護理管理模式，未設病區護士長

五、人力資源不足

1、臨床科室護士平均負責病人數＞10人。

2、ICU病房床護之比＜1:2.5。

3、手術間與護士比＜1：3。

各科室均已申請增加護理人員，護理部始終遵照院招聘護理人員標準（大專或大專以上學歷，取得護士執業資格證），目前應聘人員為中專畢業大專在讀，取得護士執業資格證者，不能滿足院招聘標準。現護理部仍在面向社會招聘符合標準人員，以期盡快滿足各科室人員需要。

六、現未開展的工作

1、我院不具備開展專科護理領域（重癥監護、急診、手術室、器官移植、腫瘤專業）護士培訓的師資與設施設備等。

2、單病種質控指標的網上直報。

3、電子護理病歷、電子體溫單。

以上內容為護理部自查結果，一至三項存在問題均在積極整改并不斷完善，四至六項內容懇請院領導給予指示后實施。

農二師庫爾勒醫院護理部2012年5月17日