第一篇：臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

為進一步貫徹衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》（第85號）及《臨床輸血技術規范》，加強醫院臨床用血管理，科學合理使用血液，保障臨床用血安全。根據《醫療機構臨床用血管理辦法》第二十八條和第三十條規定，結合我院實際情況制訂本制度。

一、《醫療機構臨床用血管理辦法》第二十八條明確提出：醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

《醫療機構臨床用血管理辦法》第三十條明確提出：醫療機構應當建立科室和醫師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫務人員工作考核指標體系。

二、臨床用血評價制度

1、用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應癥進行輸血，輸血適應癥按照《臨床輸血技術規范》的要求執行。

2、輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有無輸血不良反應的發生、處理、記錄。

三、臨床用血公示制度

實施臨床科室和醫師臨床用血專項檢查，將檢查結果在全院公示，并由醫院制定相應的獎懲措施。

1、檢查人員：由醫院輸血管理委員會成員組成。

2、檢查方法：每月檢查，抽取當月所有輸血病歷。

3、檢查內容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規范；

（2）輸血前是否有輸血前免疫學檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應癥的評估。

（7）是否有患者輸血過程記錄。

（8）是否有患者輸血后療效評價。

醫院輸血前評估和輸血后評價的規定

為進一步加強對臨床用血管理，規范臨床合理用血，特制定本規定。

第一條、本規定輸血專指輸注全血、紅細胞、冰凍血漿、血小板、冷沉淀。

第二條、本規定不適用于臨床急診搶救患者用血、擇期手術術中大出血搶救用血、自體輸血、稀有血型輸血和新生兒輸血。醫師在對上述五種不列入評估的類型進行輸血時，應在“非手術科室輸血評估表”（附表1）和/或“手術科室輸血評估表”（附表2）中相應選項處注明。

第三條、除了上述情況外，其他住院患者臨床用血和擇期手術患者術中用血必須遵照本規定執行。

第四條、輸血前評估：

（一）醫師在決定是否對住院患者進行輸血治療前，必須按照“非手術科室輸血評估表”（附表1）和/或“手術科室輸血評估表”（附表2）對患者是否需要接受輸血進行輸血前評估。評估必須由主治醫師及以上醫師進行，并由評估醫師在評估表上簽名。

（二）醫師應將評估內容詳細記錄在病程記錄中。

第五條、輸血后評價：

（一）本份輸血病例（自評價）由本治療組最高級別醫師進行輸血后評價，并在“非手術科室輸血評估表”（附表1）和/或“手術科室輸血評估表”（附表2）填寫結果、簽名。輸血前評估和輸血后評價表作為科室醫療質控小組的材料妥善保存、備查，不得丟失。

（二）各科室醫療質量控制小組每個月對本科所有的輸血病歷臨床用血質量進行評價，評價結果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫療質量控制小組的材料妥善保存，其余兩份分別送醫務科、輸血科，以供進行“臨床科室用血情況考核”。

（五）各科室醫療質量控制小組要根據每個月醫院醫療質量通報中有關各科室輸血質量內容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實好整改措施。以確保臨床用血質量不斷提高。

（二）醫務科和輸血科每個月按照“xx人民醫院輸血檢查表”（附表3）抽查至少30份的輸血病歷資料，對臨床用血質量進行評價，并將評價結果作為每個月醫療質量通報的一部份內容。并針對醫務人員輸血質量中出現的問題提出整改要求。對出現較突出質量問題的相關醫務人員進行輸血技術規范的學習、培訓。

本規定從發布之日起實行。

輸血科消毒隔離制度

一、布局合理，設清潔區（血液儲存、發放處）、半清潔區（辦公區）和污染區（血液檢驗和處置室）。

二、臨床用血管理應嚴格執行衛生部制定的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》。

三、工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須洗手。一旦發生體表污染或刺傷，應立即處理，并及時報告感染管理科。

四、儲血冰箱應每周清潔消毒一次，每月對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢出致病菌和霉菌。

五、保持室內環境清潔，每天操作前后及時對工作臺面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染時隨時消毒。室內地面每天濕式拖地三次，有污染時立即用安多福消毒液擦拭消毒。每周對環境進行一次徹底消毒。

六、玻片、滴管、試管等用后立即放入安多福消毒液中浸泡后，再清洗晾干備用。

七、工作人員必須作好自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

八、每月必須對輸血科工作人員的手、室內空氣以及儲血冰箱的墻壁進行一次微生物學監測，并保存監測報告。

第二篇：臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

為了進一步加強醫院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理用血，將臨床用血情況納入臨床科室和醫師個人工作考核指標體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫師合理用血和輸血后療效評估的實施情況。

醫療機構臨床用血管理辦法第二十八條明確提出：醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度，醫師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

1．用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應證進行輸血，輸血

適應證按照《臨床輸血技術規范》的要求執行。

2．輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有

無輸血不良反應的發生、處理、記錄。

二、臨床用血公示制度

醫院輸血管理委員會指定專門人員實施臨床科室和醫師臨床用血專項檢查，將檢查結果在全院公示，并由醫院制定相應的獎懲措施，更好提升臨床用血的科學管理，促進臨床用血合理、安全、有效。

1．檢查人員：由醫務科組織成立臨床用血專項檢查小組。

2．檢查方法：每季度檢查一次，抽取當季度的輸血病歷。

3．檢查內容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規范；

（2）輸血前是否有免疫學檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

第三篇：臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

江油市人民醫院

臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

為了進一步加強醫院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理用血，將臨床用血情況納入臨床科室和醫師個人工作考核指標體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫師合理用血和輸血后療效評估的實施情況。

醫療機構臨床用血管理辦法（征求意見稿）第三十八條明確提出：醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度，醫師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

1． 用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應癥進行輸血，輸血適應癥按照《臨床輸血技術規范》的要求執行。

2． 輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有無輸血不良反應的發生、處理、記錄。

二、臨床用血公示制度

實施臨床科室和醫師臨床用血專項檢查，將檢查結果在全院公示，并由醫院制定相應的獎懲措施，更好提升臨床用血的科學管理，促進臨床用血合理、安全、有效。

1．檢查人員：由江油市人民醫院輸血管理委員會成員組成。

2．檢查方法：每月檢查，抽取當月所有輸血病歷。

3．檢查內容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規范；

（2）輸血前是否有輸血前免疫學檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

第四篇：臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

臨床科室和醫師臨床用血評價及公示制度

為進一步加強醫院臨床用血的管理，促進科學合理用血，特制定以下制度，將臨床用血情況納入科室和醫師個人工作考核指標體系，并定期進行公示。

一、評價內容主要包括合理性用血評價和安全性用血評價：

1、《臨床輸血申請單》的填寫是否規范；

2、輸血前相關傳染病項目檢測是否完善；

3、輸血前是否與患者共同簽署《輸血治療知情同意書》；

4、是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

5、大量用血是否及時履行報批手續；

6、是否有患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；

7、輸血不良反應是否及時有效地處理。

二、各臨床科室每月對本科室所有的輸血病歷質量和醫師合理用血情況進行評價，結果用于個人業績與用血權限的認定管理。評價結果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室質量與安全管理小組的材料妥善保存，其余兩份分別送醫務科、輸血科，以供進行“臨床科室用血情況考核”。

三、各科室質量與安全管理小組要根據每個月醫院醫療質量通報中有關各科室輸血質量內容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實好整改措施。以確保臨床用血質量不斷提高。

四、輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價。

五、醫院職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價和公示，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。

六、醫院職能部門針對醫務人員輸血質量中出現的問題提出整改要求。對出現較突出質量問題的相關醫務人員進行輸血技術規范的學習、培訓。如臨床醫師連續三次評價結果不合格或整改不力，將取消其申請用血的資格或權限。

第五篇：臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

臨床用血評價及公示制度

1.目的

加強醫院臨床用血管理，促進臨床安全、有效用血。2.職責

2.1臨床醫師負責對患者用血指征進行評估，并評價用血療效。2.2臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價，并將評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定管理。2.3輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價。

2.4醫務處每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。3.制定依據

3.1《醫療機構臨床用血管理辦法》 3.2《臨床輸血技術規范》

3.3《三級綜合醫院評審標準實施細則》 4.臨床用血評價制度

4.1醫師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

4.2用血前評估：由醫師參照《臨床輸血技術規范》輸血指南，結合病人癥狀、相關實驗室指標等，判斷是否符合相應輸血指征、需要輸注的成分及輸注量。

4.3輸血后療效的評價：輸血后48小時內，醫師應對輸血療效進行評價，包括癥狀有無改善、實驗室指標情況、有無輸血不良反應的發生等。如有輸血不良反應，應嚴格按照輸血不良反應處理程序進行。

4.4各科室醫療質量控制小組每月對本科室的輸血病例進行評價，評價結果作為科室醫療質量控制小組的材料妥善保存。根據醫院醫療質量檢查通報中有關各科室輸血質量內容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持續改進，確保臨床用血質量不斷提高。

4.5輸血科每月依據輸血申請單填寫質量、臨床用血情況、相關制度落實情況、對醫院通知執行情況等，對臨床用血進行評價。4.6醫務處對臨床用血的評價

4.6.1定期抽取病例，根據患者病案資料，組織專家對臨床用血情況進行論證，評價合理用血情況。每季度至少檢查一次，抽取輸血病例至少20份。檢查內容包括：

1）、《臨床輸血申請單》的填寫是否規范；

2）、輸血前是否有免疫學檢查；

3）、輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》； 4）、是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征； 5）、大量用血是否有審批； 6）、是否有患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；

4.6.2對每季度各科室用血情況進行匯總總結，研究變化趨勢，分析大量用血及用血增長過快的原因。5.臨床用血公示制度

5.1每季度在院內網公示各科室及醫師臨床用血統計報表。5.2醫務處定期將檢查結果在全院通報。

5.3醫務處對臨床合理用血的評價用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定，并納入科室、個人的業績考核。對出現突出質量問題的相關醫務人員進行輸血技術規范的學習、培訓。5.4對評價公示結果有異議者可在公示一周內向醫務處提出。

連云港市第一人民醫院

臨床輸血委員會