第一篇：病歷書寫規范化培訓計劃及實施方案

病歷書寫規范化培訓計劃及實施方案

病歷是醫務人員工作中具有法律效力的重要醫療文件,同時也是提高醫療技術水平、保障醫療安全、避免醫療糾紛的重要文書,保證病歷書寫質量,是保證醫院工作正常運轉的有力保障。病歷書寫規范化,是醫務人員依法行醫的具體體現。

2018年擬對醫務人員進行病歷書寫規范化培訓,具體計劃及實施內容如下:

一、培訓對象:對醫生、護士進行分類別培訓。

二、培訓內容:《病歷書寫基本規范》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《病歷書寫基本規范實施細則》

三、培訓方式:

1、新職工崗前培訓;

2、“三基”培訓;

3、全院醫師專題講座;

4、科室組織自學。

四、培訓時間:

1、每年新職工崗前培訓時由醫務科科長進行病歷書寫培訓。2、2018年一季度在全院醫師舉行病歷書寫專題講座。

3、各科室醫療質量管理小組組織科內醫師自學。

五、考核辦法:每次培訓結束進行考試,由醫務科組織閱卷。

六、培訓目標:培訓覆蓋率≥95%,病歷書寫考核合格率≥100%。

醫務科2018年1月

第二篇：病歷書寫規范化培訓計劃及實施方案

病歷書寫規范化培訓計劃及實施方案

病歷是醫務人員工作中具有法律效力的重要醫療文件,同時也是提高醫療技術水平、保障醫療安全、避免醫療糾紛的重要文書，保證病歷書寫質量，是保證醫院工作正常運轉的有力保障。病歷書寫規范化，是醫務人員依法行醫的具體體現。

為規范病歷書寫，提高業務水平，近日，我院舉辦了病歷書寫基本規范培訓班，醫院全體醫務工作者參加了培訓班。

培訓內容主要為病歷書寫基本規范、注意事項以及中醫病歷書寫標準，并就目前醫院病歷書寫方面存在的問題進行了指正。強調了病歷書寫的重要性，讓臨床醫師明白病歷不僅反映患者的病情，而且體現醫院的專業技術、醫療護理質量和管理水平，既是處理醫療事故爭議的主要依據之一，也是保護患者和醫務人員合法權益的重要文書，有助于法律責任的判定。要求全院醫務人員要增強法律意識，嚴格執行病歷書寫規范，努力提高病歷書寫水平，確保醫療安全。

第三篇：病歷書寫規范化培訓計劃與實施方案

xxxxxxx醫院

病歷書寫規范化培訓計劃與實施方案

病歷是醫務人員工作中具有法律效力的重要醫療文件，同時也是提高醫療技術水平、保障醫療安全、避免醫療糾紛的重要文書，保證病歷書寫質量，是保證醫院工作正常運轉的有力保障，如何按照上級有關病歷書寫的要求和規定書寫病歷，如何確保病歷質量，2013年擬對醫務人員進行病歷書寫規范化培訓，具體計劃及實施內容如下：

一、培訓對象：對醫生、崗前護士進行分類別培訓。

二、培訓內容：《山東省病歷書寫基本規范2010年版》、《臨沂市沂水中心醫院病歷書寫與管理制度》

三、培訓方式：

1、新職工崗前培訓

2、全院醫師專題講座

3、自學

四、培訓時間：

1、每年新職工崗前培訓時由顧全霞科長進行病歷書寫培訓。

2、2013年3月全院醫師舉行病歷書寫專題講座

3、各科室醫療質量管理小組組織科內醫師自學

五、考核辦法：每次培訓結束進行考試，由醫務科組織閱卷。

六、培訓目標：培訓覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。病案管理委員會2013年1月

第四篇：病歷規范化書寫試題及答案

病歷規范化書寫試題

1、首次病程記錄的內容包括哪些？其中病歷特點內容是什么？

答：病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、什么是輸血治療知情同意書？輸血治療知情同意書內容包括哪些？

答：是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。

患者姓名、姓別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、什么是有創診療操作記錄？應當是在何時書寫？內容包括哪些？

答：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當是操作完成后即刻書寫。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

4、現病史包括的內容有哪些？問診內容有哪些？

答：現病史圍繞主訴進行描述，包括起病情況與患病時間，主要癥狀的特點，病因與誘因，病情的發展與演變，伴隨癥狀，診治經過，病程中的一般情況。問診內容包括：

1、起病情況與患病時間；

2、主要癥狀的特點；

3、病因與誘因；

4、病情的演變與發展；

5、伴隨癥狀；

6、診治經過；

7、病程中的一般情況。

5、門（急）診復診病歷記錄書寫內容包括哪些？

答：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

第五篇：住院醫師規范化培訓期間病歷書寫

住院醫師規范化培訓期間培訓人員病歷書寫、處方權、醫囑權的授權規定

一、為進一步加強住院醫師規范化培訓，規范醫學教育臨床實踐活動的管理，依據《中華人民共和國執業醫

師法》、衛生部53號令《處方管理辦法》、衛生部教育部《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》制定本規定。

二、本規定適用進行住院醫師規范化培訓的執業醫師和《執業醫師法》規定的試用期醫學畢業生。試用期醫

學畢業生是指被相關醫療機構錄用并尚未取得執業醫師資格的醫學畢業生。

三、試用期醫學畢業生在指導醫師的監督、指導下，可以為患者提供相應的臨床診療服務，可以接觸觀察患

者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄（首次病程記錄除外）、填寫各類檢查和處置單，對患者實施有關診療操作、參加有關的手術。

四、試用期醫學畢業生參與醫學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫師監督、指導，不得獨自為

患者提供臨床診療服務。臨床實踐過程中產生的有關診療的文字材料必須經臨床帶教教師或指導醫師審核簽名后才能作為正式醫療文件。

五、在醫學教育臨床實踐過程中發生的醫療事故或醫療糾紛，經鑒定，屬于醫方原因造成的，由臨床教學基

地和相關醫療機構承擔責任。因臨床帶教教師和指導醫師指導不當而導致的醫療事故或醫療糾紛，臨床帶教教師或指導醫師承擔相應責任。

六、試用期醫學畢業生在臨床帶教教師和指導醫師指導下參與醫學教育臨床實踐活動，不承擔醫療事故或醫

療糾紛責任。醫學生和試用期醫學畢業生未經臨床帶教教師或指導醫師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔相應的責任。

七、在聊城市人民醫院接受住院醫師規范化培訓期間，接受培訓人員經帶教醫師同意后，在帶教指導期間，由帶教醫師名下建立子工號中，書寫病歷及病程記錄，上級醫師審簽后有效。

八、接受培訓人員在取得醫師資格證書，注冊地點為聊城市人民醫院，通過人事處定級考核者，醫院授予處

方權及醫囑權。

九、此規定相關內容由住院醫師規范化培訓辦公室負責解釋。

十、2012年12月11日起執行。

醫務處

住院醫師規范化培訓辦公室

2012年9月1日