第一篇：病歷書寫規范培訓通知

重慶市綦江區趕水鎮衛生院

關于“病歷書寫規范”培訓會的通知

臨床各科室：

為了提高醫療質量，保障醫療安全，進一步規范和提高醫師病歷書寫質量，我院準備舉行“新版病歷書寫規范”培訓會，現將有關事宜通知如下：

一、培訓時間

2015年03月16日下午18:00

二、培訓地點

趕水鎮中心衛生院大會議室

三、參加人員 臨床醫（技）師

四、相關注意事項

請各科室主任組織相關人員參加培訓，對缺席者按會議紀律處罰。

重慶市綦江區趕水鎮中心衛生院

2015年03月13日

第二篇：關于規范病歷書寫的通知

關于規范我院病歷書寫的通知

各臨床科室：

為加強我院病歷書寫管理，規范用電腦書寫病歷，維護病歷實施各方當事人的合法權益，根據我院實際情況制定本規定。

一、電腦書寫病歷取代了手寫紙張的病歷，其中一些固定的格式、重復出現的字、詞、短語可拷貝利用；

二、部分查體內容，正常情況下的描述，有一些共同性內容可以拷貝完成；

三、入院記錄、首次病程記錄、術前小結、病歷討論記錄、出院記錄等均有姓名、性別、年齡等一般項目重復出現，可以在同一病歷內復制；

四、醫師需實事求是的完成病史采集、體格檢查、三級查房、病歷討論、病情分析、診斷治療及操作處理等，應嚴格按病歷書寫規范，如實規范的記錄，仔細審閱修改，完成醫療文書的書寫；

五、杜絕錯誤的、尊重事實的拷貝現象，杜絕不能如實反映患者病情和接受醫療檢查、診斷、治療、轉歸的簡單錄入；

六、凡有不尊重病情發生、演變、醫療診治過程的記錄痕跡，均為錯誤拷貝，對查出拷貝的病歷按不合格病歷處理并按照醫院規定進行處罰。

七、加強管理措施

（1）加強住院醫生的法律意識，采用組織學習的形式，學習病歷與法律的關系、病歷書寫規范和要求。認清拷貝病歷的危害,加強對進修生、實習醫生崗前培訓病歷書寫指導和管理；

（2）強化行業的自律意識，要求醫生要自覺做到遵守職業法則，遵守醫院的各項規章制度和嚴格按照病歷書寫規范進行,完成好各項醫療文書的書寫工作；

（3）各科室加強對打印病歷的監管，在病歷形成過程的環節管理。做好三級把關,住院醫師對進修生和實習醫師的病歷繼續把關,主治醫生對所管住院醫生的病歷每份嚴格進行把關,高級職稱醫師和科主任對病歷進行抽查把關；

（4）加強醫院職能部門對病歷的監管，醫院對拷貝病歷要加強監管,主要的方法是醫院的質控科要加強對在院運行病歷及終末病歷進行質控,對存在問題缺陷及時進行反饋，提出整改措施。

八、本規定中未涉及的條例按醫院原有規定執行。

質控科 2013年08月23日

第三篇：病歷書寫規范培訓簡報

規范病歷書寫 保障醫療安全

—— “新版病歷書寫規范”培訓會

為了提高醫療質量，保障醫療安全，進一步規范和提高醫師病歷書寫質量，3月16日，醫院在會議室舉行了“新版病歷書寫規范”培訓會，由鄭金義副院長主講，全院各科室醫師參加。

鄭金義副院長根據新版《病歷書寫基本規范》的要求，結合相關法律、法規及條例，從門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術記錄、疑難危重病歷討論記錄、各種知情同意書等多方面，全方位進行了深入淺出地詳細講解，使參會醫師深刻領會到了病歷書寫的內涵，認識到了病歷書寫的意義及重要性。針對本院常見的病歷書寫問題，鄭院長還進行詳細的比較分析，并且對病歷書寫規范再次進行了重申，此次培訓還強調了病歷的保管復印及封存方面的管理要求。

眾所周知，病歷既是臨床工作實踐的總結，又是處理醫療糾紛的法律依據，病歷的書寫規范值得全院醫療工作者重視。我院將繼續狠抓病歷質量、加強病歷書寫規范化、加大病歷質量監控力度，力爭使病歷質量管理再上一個新臺階。同時，通過補充新知識，讓醫務人員積極學習病歷書寫新理論，做到與時俱進，依法行醫。（醫務科 供稿）

第四篇：病歷書寫規范

名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9

病歷書寫規范

一、目的：加強病歷質量管理，規范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規范和及時，提高醫療質量，確保醫療安全。

二、適用范圍：本規程是臨床醫護人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關管理規定和流程。

三、規定

（一）每一位到醫院進行評估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個獨立編號，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關醫療信息。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術及其它操作均應有書面記錄。

具有病歷書寫權限的人員有：

1、臨床醫師、麻醉醫師、影像診斷醫師、康復醫師、心理醫師、營養師、藥劑師、護士。

2、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，須經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

（二）病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應不斷更新。

（三）權責

1、本規程的執行人為負責書寫和管理病歷的醫護人員和其它相關人員。名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9

2、本規程執行情況的監督部門為醫務部。

3、本規程的解釋由醫務部負責。

4、本規程在執行過程中遇到問題的請示上報部門為醫務部。

5、本規程的改進由醫務部負責。

（四）工作程序

1、門診病歷書寫規范

（1）門診病歷記錄由門診醫師在病人就診時及時完成。

（2）門診病歷書寫內容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯系電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況，復診還應包括功能評估及恢復情況）、健康教育、病人去向和門診醫師簽名等。

（3）階段小結：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內（我院為強直性脊柱炎及類風濕性關節炎）的，自2011年以來，連續在我院就診20次以上要書寫階段小結，該小結由第20次就診時接診醫師書寫，內容包括既往診斷、藥物過敏史、現用藥物、手術史、住院史,以后接診醫師根據病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。

（4）門診病歷在當天下班前由門診醫師確認完成后進行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫生打印并簽名后發出。

2、急診病歷書寫規范

（1）急診病歷書寫內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯系電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫囑、治療的最后結論、出院時病情、病人去向、隨訪指導、搶救記錄和急診醫師簽名等項目。自動離院者應該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應當書寫搶救記名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結。

3、住院病歷書寫規范（1）病歷的書寫。

①病歷由管床醫師負責書寫，緊急或特殊情況下由其他醫師臨時記錄。實習、進修和試用期醫務人員書寫的病歷，須經管床醫師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫院病歷書寫模板》的格式及要求，并確保客觀、真實、準確、完整、及時。

③病歷書寫須使用中文并應用醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫學術語的應用執行有關標準、規范。

④過敏藥物的名稱在應用電子病歷書寫時應予加粗，并在打印后由管床醫師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統書寫病歷后都應予以保存，以使病歷同時存儲于服務器中。

⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫師用藍黑墨水筆簽名。⑦上級醫師查房記錄應由管床醫師書寫，上級醫師審閱、修改并簽名。⑧上級醫師對下級醫師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫療文書，可單頁打印。相關人員簽字后，保存于病歷夾中。《治療方法選擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經上級醫師查房及完善各項檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應在確診當日，由管床醫師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫師和主任（主診）醫師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫師和主任（主診）醫師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項內容的書寫必須在規定時間內完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時內完成。

3）病危病人的病程記錄根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫；病情穩定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。

4）術后首次病程記錄于出手術室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。

7）交班記錄在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成。

8）轉出記錄由轉出科室醫師在病人轉出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉入記錄由轉入科室醫師于病人轉入后24小時內完成。

9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關醫務人員在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時內完成。

11）24小時內入出院記錄須于病人出院后24小時內完成。12）24小時內入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內完成。（2）醫囑書寫。

①長期醫囑為有效時間在24小時以上，當醫生開出停止時間后失效。臨時醫囑為僅需執行一次的醫囑。

②醫囑書寫的基本要求。

1）醫囑內容、起始和停止日期及時間由管床醫師或值班醫師書寫并簽名。2）多項同一日期和同一時間的醫囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫師簽名，中間欄目可用兩點。

3）醫囑內容應準確清楚，每項醫囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。

4）每行內容左端對齊。

5）藥名書寫使用規范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；院內制劑使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。

6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，小數點前的“0”不得省略，整數后必須寫小數點和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫囑應寫明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫囑一經開出，不得涂改。

13）一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫囑時，護士應當先記錄再復讀一遍，經醫師認可后執行，搶救結束后醫師應即刻根據實際治療補記醫囑。

（3）長期醫囑單。

①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫囑格式：起始日期和時間、長期醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名、停止日期和時間、醫師簽名、停止執行時間、執行護士簽名。

③醫囑內容：護理常規與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。

④醫囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。

⑥重開醫囑。

1）手術后或轉科后必須重新開具長期醫囑。

2）重新開具長期醫囑的格式：在原長期醫囑單開出醫囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫囑均表示停止執行，在其下方或另一頁重新開具長期醫囑，重開醫囑的起始行不需標明重開醫囑。

⑦長期醫囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫囑，再開新醫囑。

（4）臨時醫囑單。

①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫囑格式：開具醫囑的日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽署執行時間并簽名。

③醫囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農合病人在申請超聲檢查時，管床醫生需在醫囑中注明“使用消毒型醫用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時醫囑：用紅筆在醫囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時醫囑書寫注意事項。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。

2）藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。

3）某些短期治療可開出執行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。4）臨時醫囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫囑，或開具長期醫囑。

5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。（5）醫囑的質量評價

①字跡清楚，用詞準確，無涂改。②長期醫囑和臨時醫囑區分明確。

③各項醫囑開具及時完整（如吸氧時應標明方法和氧流量）。④無不規范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規RI）。⑥醫師和護士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請單

①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫師填寫。

②內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請日期、申請醫師簽名或印章等。(2)輔助檢查報告單

輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告單由相應醫務人員簽發；診斷性臨床報告由執業醫師出具。

①檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。②檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。

2）申請醫師、報告醫師、審核醫師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規范的縮寫，報告內容規范。4）臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。

5）配發血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發血者與領血者4人簽名。非工作時間發血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫療機構注冊護士。

6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級文件：國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010年7月1日版）、國家中醫藥管理局《中醫電子病歷基本規范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標準：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級中醫骨傷醫院評審標準：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫務部 批準部門：醫務部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日

第五篇：病歷書寫規范

2013病歷書寫規范考試復習大綱 1.病歷書寫基本要求? 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范；

⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；

⑶、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；

⑷、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；

⑸、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任；

⑹、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；

⑺、進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字； ⑽、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內容？

答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫囑單、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、病理資料等內容。

3.入院記錄中一般項目包括哪些內容？注意事項？

答：內容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或學生。⑶、病史陳述者：應注明與患者的關系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內容需逐項填寫，不可空缺。

4.入院記錄中主訴的內容和要求有哪些？ 答：內容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結果異常）及持續的時間，一般1-2句（不超過5個癥狀），20字左右。

要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間。可做主訴的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結果、形態改變。⑵、能反映出疾病特征、性質、輕重緩急、哪個系統器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑶、要用醫學術語。可用診斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當前無癥狀表現。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發生的前后順序寫。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續時間。

5.入院記錄中現病史的內容和要求有哪些？

答：內容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅癥狀（與時間無關）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環境變化、情緒、飲用水、食物等。關于病因，醫師應根據疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環境等，以便更準確判斷傷情部位、性質、范圍、程度，避免漏診、誤診。

病癥（1）特點：包括部位、性質、持續時間、程度、加重或緩解方式（2）發展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應遺漏這方面的內容。

診治經過（1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“ ” 以示區別（3）診治經過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據。

鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關的陰性資料。

病后一般情況：簡要記錄患者發病后精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

要求： ⑴、現病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結果、化驗結果等）的整理記錄，詳細記錄發病到本次就診時疾病發生發展變化的全過程，以能體現本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實客觀、脈絡清晰、概念明確、術語準確、系統、全面。⑵、現病史與主訴要相符合(時間符合、內容一致）。⑶、凡與現病史直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。⑷、轉入記錄的現病史中要有在他科的診治小結，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結果、入院診斷、診療經過及療效反應、目前癥狀、體征、陽性檢查結果轉科診斷和轉科理由。⑸、再次入院的現病史。①因同一種疾病再次入院的現病史要求對本次住院前歷次有關住院診療經過先進行小結，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關聯的合并疾病，在現病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。

6.入院記錄中既往史的內容和重點要求有哪些？

答：內容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內容）；外傷、手術、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預防接種史（寫出基本內容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系統復習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關、入院后還需繼續治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據、目前治療效，為入院后繼續治療提供確鑿的診治依據（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關系，有因果關系需記錄在現病史中，無因果關系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關的過去疾病，記錄確診、治愈時間。婚育史、月經史：（1）婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續天數、經期相隔天數、閉經年齡或末次月經曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經量、色澤及其 性狀。有無早產流產、節育或絕育史。記錄格式： 每次持續天數

初潮年齡

經期相隔天數

閉經年齡或末次月經日期

家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病）。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。

7.入院記錄中對體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統、真實、客觀、確切。

⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發育、營養、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統、專科情況。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關節活動度，如“屈肘45度”，用數字將活動受限具體化，以利療效對比。

⑷、注意根據疾病體征特點的不同，酌情修改常規體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關體征，如急性顱腦外傷，應記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關體征。

⑸、術語要規范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側胸廓”呼吸動度

一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。

⑹、專科檢查要求：重點突出.詳盡、真實、系統地描寫該專科有關體征。7.入院記錄中對輔助檢查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。⑵、應有與診斷相關的檢查內容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特征，只寫結論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據。⑶、檢查項目分項、分行記錄。

⑷、注明檢查日期、檢查機構名稱、檢查項目名稱。8.入院記錄中有關診斷的要求有哪些？

答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發病在先。⑵、診斷名詞：要規范，符合國際疾病分類和手術操作名稱規定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。

⑶、關于“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應根據綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。

⑷、最后診斷記于病歷紙左側，與初步診斷平行。由住院醫師記錄，主治醫師審核加簽。注意：在

與確診日期相對應的病程記錄中應有確診記錄。

⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結中的入院診斷，三者要一致。

9.有關醫師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫師記錄并簽名，進修住院醫師記錄并簽名的病歷，帶教醫師審修后簽名于進修醫師姓名前斜杠的左側，如：帶教醫師姓名/進修醫師姓名。⑵、實習醫師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經住院醫師審修后并簽名。

⑶、所有住院病歷應由住院醫師記錄，主治醫師審核并簽名。

⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規要求，醫師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責任。手簽必須字跡清楚端正。

⑸、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。

10.首次病程記錄的內容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

內容：一般項目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關的既往史、個人和家族史；查體：重點記錄陽性體征，與鑒別診斷有關的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關的輔助檢查結果。

要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當，寫出診斷依據和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析，為入院后制定診療計劃提供依據。

要求： 診斷明確的：寫出確診依據；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點。“待查”的病例：分析待查癥狀或體征的可能病因或可能性質。確診診斷及補充診斷。（3）、診療計劃： 內容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執行診療常規，要與醫囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。

要求：根據初步診斷及診療常規制定，詳細書寫檢查項目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術前準備”等籠統性詞名。主治醫師必須親自審定、并監督實施。11.日常病程記錄的內容和要求有哪些？

答：內容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發生原因；有無并發癥及可能原因。⑵三級醫師查房記錄。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據。⑷各種檢查結果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。⑹記錄各種診療操作的詳細過程。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應每月做一次階段小結。⑼患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結果、醫囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項。⑵由經治醫師書寫。也可由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但須有上級醫師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。⑷對病危患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少1次。記錄時間應具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩定患者，至少3天記錄一次。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術前一天記錄術前準備情況和病人情況，術后前3天應至少每天記錄一次。會診當天、侵入性操作的當天和次日、病人出院前1天或當天應有病程記錄。⑸病程記錄應根據每一病人特點，寫出特有的臨床表現、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結經驗和教訓，不斷提高醫療質量。12.上級醫師查房記錄的內容和要求有哪些？

答：指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。

內容：⑴查房醫師的姓名、專業技術職務。⑵補充的病史及體征。⑶診斷依據、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學科的學術水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫師查房標題，把病程記錄寫成主任醫師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質內容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級醫師查房記錄時限要求，記錄主任醫師查房內容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫師的姓名。要反映上級醫師按診療常規要求，進行了搶救診治工作。⑷上級醫師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。特殊檢查和治療應有操作記錄、履行告知義務和知情同意記錄、規范記錄各項醫療行為。13.疑難病例討論記錄的內容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務，具體討論意見及主持人小結意見等。

14.搶救記錄的內容和要求？

答：指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。

內容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等；記錄搶救時間應當具體到分鐘。15.會診記錄的內容和要求？ 答：（1）申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。（2）會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。（3）申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。會診記錄應另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內容和要求？

答：死亡記錄的內容：入院日期、死亡時間.入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡討論記錄的內容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

17.手術相關記錄的內容和要求？ 答：（1）術前小結：是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容：患者一般情況，簡要病情；術前診斷；手術指征；擬施手術名稱和方案（規范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術時間；手術者術前查看患者相關情況；手術預想（術中可能遇到的問題及防范措施，術后并發癥及注意事項等）

（2）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業技術職務；術前準備情況 ；手術指征及手術方案；可能出現的意外及防范措施；預后估計；與家屬談話的內容；手術申請報告及領導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。

（3）麻醉術前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

要求：麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應當另頁書寫；內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥.術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（5）手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。

包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷.術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及赴理等。

要求：手術記錄必須在術后24小時內完成。由術者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術者要審修簽字；手術記錄應當另頁書寫；術中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關節，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產廠家、材質、品牌和型號規格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。手術標本肉眼觀察及送檢情況；術中意外：發生時間、情節、處理過程及后果、上級醫師臨場指導或參與處理的情況。（同搶救記錄）

（6）手術安全核查記錄：是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位.手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對.確認并簽字。

（7）手術清點記錄：是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。（8）術后首次病程記錄：是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（9）麻醉術后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術后病程記錄：術后至少連續記錄3天，以后根據病情變化情況增減次數，病情變化隨時記錄，3天內要有上級醫師、術者查房記錄。內容：各專科的重點內容：如腦外科的神經定位體征變化：骨科的肢體血液循環情況：心臟手術后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術后消化功能和水電解質平衡等的觀察和處理；與術后康復有關的異常檢查結果的分析和處理；與術后康復有關疾病（糖尿病.冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術后并發癥的發現、診治過程及轉歸；術后常規處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術療效：盡量釆用科學數據表達，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。可對照《臨床疾病診斷治愈好轉標準》進行評估。18.有關病歷書寫時限的具體要求有哪些？

答：入院記錄（轉入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應于患者入院后24小時內完成。⑵轉入記錄按入院記錄格式書寫，應于患者轉入后24小時內完成。⑶首次病程記錄應于患者入院后8小時內完成。⑷轉入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉入8小時內完成。上述記錄如經治醫師不在班，無法在規定時間內完成，應由值班醫師按時完成。

日常病程記錄：⑴病危患者至少每天1次，根據病情變化隨時書寫病程記錄。記錄時間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。

上級醫師查房記錄：⑴上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。科主任不在位時，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級醫師在搶救現場參與搶救的記錄。⑷術后患者三日內每天記錄一次，必須有術者和上級醫師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫師同意出院的記錄。

搶救記錄：因搶救急危患者，未能及時書寫，在搶救結束后6小時內據實補記。交（接）班記錄轉科記錄：⑴交班記錄應在交班前由交班醫師完成。⑵接班記錄應由接班醫師在接班后24小時內完成。⑶轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉科記錄應包括的內容參考階段小結。

階段小結：住院時間較長患者，由經治醫師每月做一次病情及診療情況總結：交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

出院記錄、死亡記錄：應在患者出院或死亡后24小時內完成。24小時內入出院記錄：24小時內入院死亡記錄應于患者出院或死亡后24小時內完成。

死亡病例討論記錄：應在患者死亡一周內完成。手術科室相關記錄：⑴術前一天必須有病程記錄。⑵術前必須有第一術者看病人記錄。⑶術前必須有麻醉師查房記錄，由經治醫師在術前小結的術前準備中記錄其意見。⑷術前必須有術前小結，病情較重或手術難度較大，本院首次開展的新手術，未寫術式的手術，特殊手術等必須書寫術前討論。⑸手術記錄必須在術后24小時內完成。⑹術后當天必須有術后首次病程記錄。⑺術后必須有連續三天的病程記錄。⑻術后三天內須有術者、上級醫師查房記錄。

常規會診意見記錄：會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。