第一篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)總結(jié)

《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)總結(jié)

我院于2015年02月03日15：00在六樓會(huì)議室對(duì)各科主任進(jìn)行了病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，總結(jié)如下：

醫(yī)師應(yīng)自覺(jué)、及時(shí)、完整、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)病歷，做到內(nèi)容規(guī)范準(zhǔn)確、漢字使用規(guī)范、字跡清晰，提高術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、手術(shù)麻醉記錄等的質(zhì)量，按規(guī)定時(shí)限完成病歷書(shū)寫(xiě)，并有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員簽名。同時(shí)，規(guī)范醫(yī)療溝通記錄、知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)的書(shū)寫(xiě)和簽字。健全完善病歷保管制度、病歷借閱制度、病歷復(fù)印、查閱制度等各項(xiàng)病歷管理規(guī)章制度。

通過(guò)此次病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)活動(dòng)，各科科主任認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重要性及自身在病歷書(shū)寫(xiě)中存在的不足，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)。此次培訓(xùn)參加人員十余人，通過(guò)會(huì)議討論形式進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，提高病歷質(zhì)量，落實(shí)醫(yī)療核心制度，切實(shí)保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此次培訓(xùn)效果明顯，達(dá)到了培訓(xùn)目的。

2015.02.03

第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范歸納總結(jié)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范有關(guān)要求及重點(diǎn)歸納總結(jié)

目錄

一、基本要求

1、一般要求

2、對(duì)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的要求

3、對(duì)病歷中簽字的要求

二、病歷書(shū)寫(xiě)格式與內(nèi)容要求

1、入院記錄

2、病程記錄

3、有關(guān)下醫(yī)囑后病程記錄書(shū)寫(xiě)要求 1)下病危醫(yī)囑

2)下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑 3)下會(huì)診醫(yī)囑 4)下手術(shù)醫(yī)囑 5)下輸血醫(yī)囑

6)下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑

4、醫(yī)囑記錄

5、出院記錄

6、院感調(diào)查表

7、其他內(nèi)容要求

三、首頁(yè)填寫(xiě)要求

四、病歷排列順序

五、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

六、病歷中需使用紅筆處

一、基本要求

1、一般要求

1)病歷書(shū)寫(xiě)，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)年、月、日和時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄。

2)各種記錄開(kāi)始皆應(yīng)頂格書(shū)寫(xiě)。

3)包括上級(jí)醫(yī)師審簽均應(yīng)用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時(shí)分。

4)使用筆為藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門(mén)診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

5)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

6)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。

7)經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師。

2、對(duì)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的要求 1）入院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成 2）首次病程錄：8小時(shí)內(nèi)完成 3）入院診斷：48小時(shí)內(nèi)完成 4）搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 5）修改病歷：72小時(shí)內(nèi)完成 6）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上 7）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi) 8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內(nèi)討論

9）階段小結(jié)：每月一次，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

10）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 11）術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后即時(shí)書(shū)寫(xiě)

12）麻醉后：對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行隨訪，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結(jié)。

13）接班記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成 14）轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成 15）出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成

16）死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 17）醫(yī)院感染調(diào)查記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)將楣欄內(nèi)容填寫(xiě)并簽名，凡手術(shù)或操

作或病原學(xué)檢查或細(xì)菌室對(duì)藥敏出報(bào)告均應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)

18）prn醫(yī)囑有效時(shí)間：在24小時(shí)以上經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效，寫(xiě)在長(zhǎng)

期醫(yī)囑內(nèi)

19）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效 20)普通會(huì)診：24小時(shí)內(nèi)完成（三甲標(biāo)準(zhǔn)）

21)急會(huì)診：應(yīng)以最快速度趕到并及時(shí)會(huì)診，不超過(guò)十分鐘到場(chǎng)。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)

23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時(shí)內(nèi)首次查房，主任在48小時(shí)內(nèi)首次查房）24）24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。25）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、對(duì)病歷中簽字的要求

1）上級(jí)醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。

2）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)實(shí)驗(yàn)室性臨床治療，對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動(dòng)等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)（以本人簽字或手印為證，注明何側(cè)哪一指）。不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。患者因病無(wú)法簽字時(shí)應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，代簽者應(yīng)注明與患者關(guān)系。）為搶救患者，法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

3）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者關(guān)系。

4）初步診斷寫(xiě)在入院病歷末頁(yè)中線右側(cè)由書(shū)寫(xiě)入院病歷或入院記錄者簽名，寫(xiě)上日期時(shí)間。

5）入院診斷患者住院后48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，簽名并注明日期時(shí)間，寫(xiě)在入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。

6）修正診斷（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）上級(jí)醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁(yè)中線左側(cè)、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時(shí)間。7）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄（即病程記錄），應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，日期、時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)修改下級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時(shí)間，原則上

修改應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。

8）長(zhǎng)期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開(kāi)醫(yī)囑者）；臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開(kāi)醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級(jí)醫(yī)師及時(shí)做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。10）上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時(shí)間（年月日時(shí)）。11）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，或搶救者書(shū)寫(xiě)并簽名，上級(jí)醫(yī)師可以根據(jù)情況補(bǔ)充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。

12）特殊診療記錄由實(shí)施醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但第一助手書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)由實(shí)施醫(yī)師審簽。

13）會(huì)診申請(qǐng)，由申請(qǐng)醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽，被邀請(qǐng)科會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有住院總以上資質(zhì)，院外會(huì)診需經(jīng)科主任審簽報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）審批，會(huì)診醫(yī)師暫不能解決的問(wèn)題應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。

14）各種病例討論記錄，疑難危重、術(shù)前、死亡病例討論記錄由記錄者簽名，副主任醫(yī)師以上或科主任主持，主持人修改補(bǔ)充并審查。

15）術(shù)前小結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)性記錄，術(shù)前小結(jié)必須由主治醫(yī)師以上人員審簽或書(shū)寫(xiě)。

16）手術(shù)記錄，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但一助書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者簽名。

17）術(shù)后病程錄，術(shù)后首次病程錄由手術(shù)者或第一助手及時(shí)書(shū)寫(xiě)，術(shù)后三天須每日書(shū)寫(xiě)病程記錄，可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師以上人員補(bǔ)充、修改、審簽。18）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師以上人員補(bǔ)充、修改、審簽。記錄死亡時(shí)間到分鐘。

19）院感表由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)并簽名。

20）各種知情同意書(shū)由經(jīng)治醫(yī)師談話，由經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，麻醉同意書(shū)由

麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

21）報(bào)告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本（如病理）的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章，進(jìn)修醫(yī)師必須在本專業(yè)主管人員指導(dǎo)下操作，其檢查報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗(yàn)科內(nèi)容）。22）X線報(bào)告單認(rèn)真審核無(wú)誤簽名后發(fā)出，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、超聲、內(nèi)鏡、核素掃描、ECT誰(shuí)檢查誰(shuí)報(bào)告簽名或蓋章。病理報(bào)告由病理科醫(yī)師簽名，尸檢報(bào)告應(yīng)有初驗(yàn)和復(fù)驗(yàn)醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。

23）手術(shù)安全核查記錄，適用于各級(jí)各類手術(shù)，由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》，如無(wú)麻醉醫(yī)師參加，則由手術(shù)者主持并填寫(xiě)表格，術(shù)中用藥由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)檢查。按每步填寫(xiě)此表，在麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，患者離開(kāi)手術(shù)室前均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、麻醉方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型及用血量進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)并簽字，此表歸入病案中保管。24）手術(shù)清點(diǎn)記錄，指巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前對(duì)患者在術(shù)中所用血液、器械、敷料等清點(diǎn)的記錄，由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。

25）麻醉術(shù)前訪視記錄，可另立單頁(yè)，也可寫(xiě)在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

26）麻醉術(shù)后訪視記錄，可另立單頁(yè)，或記在麻醉記錄單另一頁(yè)麻醉總結(jié)最下面隨訪記錄欄中，也可寫(xiě)在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。27）出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 醫(yī)患溝通記錄 術(shù)后病人交接記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)格式與內(nèi)容

1、入院記錄

1)主訴：① 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）、部位及持續(xù)時(shí)間。

② 導(dǎo)致第一診斷。

③ 不以診斷及檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。④ 簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，不能超過(guò)20字。

2)現(xiàn)病史：① 圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及

其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。

② 起病時(shí)間、緩急、可能的原因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。

③ 主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其發(fā)生發(fā)展變化過(guò)程。

④ 伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體

征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。應(yīng)描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。⑤對(duì)患者有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

⑥發(fā)病以來(lái)曾在何處作何種診療（包括診療日期、診斷、手術(shù)名稱、檢查結(jié)果、用藥名稱及其劑量、用法、手術(shù)方式、療效等）。對(duì)患者提供的藥名需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

⑦與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段描述。

⑧發(fā)病以來(lái)的一般情況如：精神、食欲、睡眠、大小便、體重等

的變化。

3)既往史：按表格要求填寫(xiě)，不得遺漏。食物或藥物過(guò)敏史。

4)個(gè)人史、婚育史：男女患者均要填寫(xiě)。月經(jīng)史指女性患者，以表格要求填全。5)家族史，指對(duì)父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況（三代人）描述，有無(wú)類似疾病有無(wú)家族病史、傾向的疾病。

6)體格檢查：表格式不易遺漏，但均應(yīng)各系統(tǒng)填全，尤其是肺、心、腹部的視、觸、叩、聽(tīng)均應(yīng)描述到，陽(yáng)性體征不能遺漏，凡與診斷相關(guān)的體征一定要詳細(xì)描述。

7)專科情況是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經(jīng)、精神科以及臨床各科根據(jù)專科需要記錄的專科特殊情況，主要記錄與本專科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)。8)輔助檢查：指入院前的做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查日期時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明診療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。入院24小時(shí)后檢查不包括在內(nèi)。

9)診斷：以ICD—10名稱書(shū)寫(xiě)。診斷名稱確切規(guī)范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病在最后，盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要注明一兩個(gè)可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫(xiě)日期、時(shí)間。

2、病程記錄

1)首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，擬診討論（初步診斷和診斷依據(jù)、對(duì)診斷不明確的寫(xiě)出鑒別診斷并對(duì)病情進(jìn)行的分析評(píng)估），制定詳細(xì)的診療計(jì)劃，提出具體的檢查及治療措施安排。

2)日常病程記錄：首先表明日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者（特級(jí)護(hù)理）（一級(jí)護(hù)理）應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)具體至分鐘；對(duì)病重患者（一級(jí)--二級(jí)護(hù)理），至少2天記錄一次病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的患者（三級(jí)護(hù)理）至少3天記錄一次。

3)病程記錄內(nèi)容：指患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，要重點(diǎn)突出，有綜合有判斷，重要病情變化、體征變化記錄及時(shí)描述清楚。重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）各項(xiàng)檢查（包括輔助檢查內(nèi)容、會(huì)診等）及時(shí)記錄、分析，該談話的必須要有知情同意書(shū)，患者簽名或授權(quán)委托書(shū)。病人出院前24小時(shí)內(nèi)有經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)有關(guān)出院內(nèi)容的記錄。

4)上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄，特別是首次查房更要詳細(xì)，科主任、副主任醫(yī)師以上查房?jī)?nèi)容要比主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容深而廣。可分為主治醫(yī)師查房，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師查房記錄的三級(jí)查房，有層次有深度。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)有對(duì)疾病診斷、鑒別診斷、分析評(píng)估，副主任醫(yī)師首次查房應(yīng)有對(duì)疾病診斷、鑒別診斷分析、當(dāng)前治療措施療效分析、下一步診療具體意見(jiàn)。5)手術(shù)科室，手術(shù)病人要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。6)查房記錄 模板中

主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123 首次：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對(duì)病史和體征的補(bǔ)充，診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等

日常：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上查房記錄：

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱，對(duì)病情的分析和意見(jiàn)等，對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±龖?yīng)加強(qiáng)查房（內(nèi)容較主治醫(yī)師豐富，而且有一定深度）講義中

23）查房記錄時(shí)間、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時(shí)內(nèi)首次查房，主任查48小時(shí)內(nèi)首次查房）--自行規(guī)定

24）手術(shù)安全檢查記錄 由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)，無(wú)麻醉由手術(shù)者主持填寫(xiě)。最后：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

醫(yī)患溝通記錄

術(shù)后病人交接記錄

3、有關(guān)下醫(yī)囑后書(shū)寫(xiě)病程記錄的有關(guān)要求

醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中診治患者下達(dá)的指令，醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上。1）下病危醫(yī)囑：

①書(shū)寫(xiě)一式三份病危通知單，家屬簽名。一份給家屬、一份送醫(yī)務(wù)科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。（需制定新版病危通知單）

②有搶救記錄，搶救一次要單獨(dú)記一次，用藍(lán)黑墨水筆在日期后面適中位置寫(xiě)上搶救記錄字樣。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。③有危重病討論記錄。

④參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。（三級(jí)醫(yī)院要求）⑤在登記本上記錄。

⑥最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。⑦搶救成功與否要在首頁(yè)照實(shí)填寫(xiě)。

2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑：

①用紅墨水筆在日期后適中位置寫(xiě)上特殊診療項(xiàng)目名稱。

②必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書(shū)（包括內(nèi)外科），并有病人簽名或授權(quán)委托書(shū)，寫(xiě)明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。

③病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經(jīng)過(guò)及處理情況（包括操作步驟），應(yīng)特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應(yīng)及交待患者須知。④每做一次操作在首頁(yè)背面及院感表侵襲性操作欄內(nèi)填寫(xiě)。3）下會(huì)診醫(yī)囑：

①所有會(huì)診必須有會(huì)診單，上聯(lián)由請(qǐng)會(huì)診科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)患者簡(jiǎn)要病史、體征、主要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽。下聯(lián)由被邀科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，包括了解病情、體征、有關(guān)各種檢查、提出對(duì)病情的分析和進(jìn)一步檢查、治療意見(jiàn)等，會(huì)診醫(yī)師簽名。②病程錄中相應(yīng)記錄會(huì)診目的及被邀科會(huì)診意見(jiàn)、執(zhí)行情況。③請(qǐng)外院會(huì)診報(bào)醫(yī)務(wù)科登記，必須有科主任審簽。

④急會(huì)診要求以最快速度趕到及時(shí)會(huì)診，不超過(guò)10分鐘。急診及病房急會(huì)診需住院總以上醫(yī)師擔(dān)任，普通會(huì)診在24小時(shí)完成（三甲要求），可由住院總醫(yī)師參加會(huì)診。4）下手術(shù)醫(yī)囑：

1.紅墨水筆在日期后適中位置寫(xiě)上術(shù)前小結(jié)（病程錄，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況），并有術(shù)前小結(jié)專用單。由主治醫(yī)師以上審簽。2.用紅墨水筆在日期后適中位置寫(xiě)上術(shù)后首次病程記錄（病程錄中）。3.以上書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求見(jiàn)2004年省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、衛(wèi)生部2010年3月1日?qǐng)?zhí)行的新規(guī)范。

4.手術(shù)記錄單。

5.術(shù)前有患者手術(shù)知情同意書(shū)并簽名或授權(quán)委托書(shū)。要注明術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。

6.術(shù)前有患者麻醉和鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)并簽名或授權(quán)委托書(shū)。包括麻醉中擬行有創(chuàng)操作、監(jiān)測(cè)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。

7.麻醉術(shù)前訪視記錄。可另立單頁(yè)或在病程記錄中記錄。術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。8.麻醉術(shù)后訪視記錄。

9.麻醉記錄單。一式兩份，上聯(lián)科內(nèi)存檔，下聯(lián)歸入病歷

10.手術(shù)安全檢查表：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方簽字確認(rèn)。11.體腔內(nèi)手術(shù)要有手術(shù)物品登記表即手術(shù)護(hù)理記錄單（衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)新規(guī)范的手術(shù)清點(diǎn)記錄）。

12.術(shù)中改變術(shù)式、手術(shù)方案必須征得家屬同意簽名后方可實(shí)施。

13.二級(jí)（類）及以上手術(shù)術(shù)前必須有術(shù)前病例討論記錄、登記。

二、三級(jí)（類）手術(shù)由治療組討論，病情較重或手術(shù)難度較大和四級(jí)（類）手術(shù)全科討論。在討論記錄本上詳細(xì)記錄，有時(shí)間、地點(diǎn)、人員、主持人，每人發(fā)言情況。在病程錄上記錄討論結(jié)論性內(nèi)容。

14.體內(nèi)植入物注明植入物的名稱、型號(hào)、廠家，并將生產(chǎn)合格證粘貼在手術(shù)記錄上。

15.每次手術(shù)切除物在術(shù)后病程錄及手術(shù)記錄單填寫(xiě)去向。16.每次手術(shù)結(jié)束要填寫(xiě)在首頁(yè)背面及院感表手術(shù)欄內(nèi)。5）下輸血醫(yī)囑：

①輸血當(dāng)日有單獨(dú)記錄，內(nèi)容包括輸血指征（適應(yīng)癥），輸血成分、量、輸血前

有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險(xiǎn)以及可能產(chǎn)生的不良后果，輸血中、輸血結(jié)束后有何反應(yīng)。

②輸血前要有血型檢查申請(qǐng)單（放在血庫(kù)或檢驗(yàn)科）（需制定血型檢查申請(qǐng)單），臨床輸血申請(qǐng)單、配血輸血記錄單粘貼于輔助檢查粘貼單。

③患者簽輸注血液、血制品知情同意書(shū)或有授權(quán)委托書(shū)。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，特別是輸血前有關(guān)檢查結(jié)果（院感8項(xiàng)）。

④開(kāi)一次醫(yī)囑，有一張輸血申請(qǐng)單患者簽字，一張配血輸血記錄單，一次病程記錄。

6）下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑

①用紅墨水筆在日期后適中位置寫(xiě)手術(shù)或操作標(biāo)題。②同手術(shù)前、術(shù)后病程記錄格式。

③操作、術(shù)前小結(jié)記錄病情、體征、輔助檢查、適應(yīng)癥、操作時(shí)可能出現(xiàn)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)。

④操作后記錄操作過(guò)程、術(shù)中、術(shù)后患者有何反應(yīng)。⑤有患者簽名的知情同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)。⑥心內(nèi)介入、或?qū)Ч苤萌刖鶓?yīng)上報(bào)審批后方可實(shí)施。⑦在首頁(yè)背面及院總表上做一次填一次。

4、醫(yī)囑記錄

1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后（即第三個(gè)字上）重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水注明日期，時(shí)間并簽名。

3）若有一行未寫(xiě)完，書(shū)寫(xiě)第二行時(shí)后移一格，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫(xiě)于第二行。

4）若有數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間相同，只需要第一行及最后一行寫(xiě)明日期、時(shí)間、簽名，余項(xiàng)不用以“¨”標(biāo)記。

5）凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面劃一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅橫線下書(shū)寫(xiě)，不另起一頁(yè)；重整醫(yī)囑時(shí)應(yīng)保留最后空行用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)“整理醫(yī)囑”，并在日期時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明當(dāng)天日期，時(shí)間，并簽名。

6）長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)兩張應(yīng)及時(shí)整理，仍按順序抄錄護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病危或病重，隔離種類、飲食、體位、陪客，然后按時(shí)間先后抄錄各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。

5、出院記錄

1)病人出院前24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄。2)有出院醫(yī)囑。

3)出院記錄一式二份，上聯(lián)在病歷留存，下聯(lián)交給病人。

4)出院記錄內(nèi)容，主要是住院診治過(guò)程，做過(guò)何種重大檢查，手術(shù)方式，主要用藥情況，治療效果，出院醫(yī)囑包括出院帶藥，每種藥名、劑量、用法和天數(shù)，向患者本人或家屬交代注意事項(xiàng)，隨訪或復(fù)診時(shí)間要明確，康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)明確。

5)由經(jīng)治醫(yī)師完成出院記錄，主治醫(yī)師或以上人員審簽。

6、院感表

要求入院后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)楣欄并簽名，有“易感因素”、“侵襲性操作”須及時(shí)在表中“□”內(nèi)打“√”。侵襲性操作，其他：介入，引流，會(huì)陰切開(kāi)，各種穿

刺，靜脈切開(kāi)等，非手術(shù)傷口類型不填，所有操作都要填入。

7、其他內(nèi)容

1）要求書(shū)寫(xiě)病例不能刮、粘、涂改，各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)按規(guī)定編頁(yè)標(biāo)識(shí)，各種醫(yī)療文書(shū)按規(guī)定排列。

2）編頁(yè)序：①醫(yī)生負(fù)責(zé)入院病歷頁(yè)序排列、病程錄頁(yè)序排列、輔助檢查粘貼單排列頁(yè)序②護(hù)士排列體溫單，各種有關(guān)護(hù)理記錄單頁(yè)序③整份病歷頁(yè)碼及總頁(yè)碼由病案室排列。

三、首頁(yè)填寫(xiě)要求

衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知《衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號(hào)文》規(guī)定書(shū)寫(xiě)

1、凡欄目中有“□”的應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填入適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容，填寫(xiě)“-”，如聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”不得空項(xiàng)。搶救“_”次，成功“_”次，若未進(jìn)行搶救均填“0”，若搶救數(shù)次，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。輸血欄中未輸用“--”。

2、入院診斷：指病人住院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。

3、出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師做的最后診斷，要寫(xiě)全名。

主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

4、出院情況：出院五種情況按部標(biāo)分別用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，保證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)性。

5、疾病診斷按ICD—10分類編碼。

6、手術(shù)、操作編碼，指ICD—9—CM3的編碼。

共123空格（住院費(fèi)用欄20）醫(yī)療信息103空格

四、病歷排列順序，編頁(yè)

1、住院病歷排列順序

1)體溫單（逆序）編頁(yè)由護(hù)理部書(shū)寫(xiě)。

2)醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（逆序）編頁(yè)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗洠樞颍峦┚庬?yè)由醫(yī)師寫(xiě)。4)入院病歷。

5)病程記錄（包括首次病程記錄，日常病程記錄，轉(zhuǎn)科及接收記錄，階段小結(jié)，交接班記錄，術(shù)前討論記錄，術(shù)后病程記錄，搶救記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等）（編頁(yè)由醫(yī)師寫(xiě)）

6)特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)，各類知情同意告知書(shū)，麻醉記錄，手術(shù)記錄，手術(shù)安全檢查記錄即手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)護(hù)理記錄等）。7)會(huì)診單。

8)危重患者護(hù)理記錄。（編頁(yè)由護(hù)理部寫(xiě)）。9)檢驗(yàn)報(bào)告單（編頁(yè)由醫(yī)師寫(xiě)）10)其他檢查報(bào)告單（編頁(yè)由醫(yī)師寫(xiě)）

與病歷紙等大小的檢查報(bào)告單（編頁(yè) 由醫(yī)師寫(xiě)）、依日期順序（編頁(yè) 由醫(yī)師寫(xiě)）。11)12)13)14)15)醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表。住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。出院記錄。病歷首頁(yè) 門(mén)診病歷。

16)17)18)是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會(huì)診單前放置。是護(hù)理部增加的護(hù)理表格，均放在護(hù)理記錄內(nèi)。以往住院病歷。

2、歸檔病歷排列順序（編頁(yè)同住院現(xiàn)病歷）1)病歷首頁(yè)

2)出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗?4)入院病歷（一般不歸檔）

5)病程記錄（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）6)特殊診療記錄單（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）7)會(huì)診單

8)危重癥護(hù)理記錄（順序）9)檢驗(yàn)報(bào)告單 10)11)12)13)14)15)其他檢驗(yàn)報(bào)告單

醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（順序）體溫單（順序）醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表 住院病歷質(zhì)量評(píng)定表 死亡病人門(mén)診病歷

編頁(yè)：整個(gè)病案編頁(yè)由負(fù)責(zé)病案編目的分類人員在歸檔病案首頁(yè)左上角應(yīng)注明該份病歷 總頁(yè)數(shù)，在病歷每頁(yè)紙正面的右上角注明該頁(yè)序號(hào)

五、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、每份出院歸檔病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，質(zhì)控結(jié)果≥85分為甲級(jí)病歷，大于70分而小于85分為乙級(jí)病歷；≦70分為丙級(jí)病歷，甲乙級(jí)病歷為合格病歷。丙級(jí)病歷為不合格病歷，住院病歷參照歸檔病歷評(píng)分，門(mén)（急）診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為10分，質(zhì)控結(jié)果≧8分為合格病歷。

2、有下列情況之一，即為丙級(jí)病歷： 1)死亡病歷無(wú)死亡討論。

2)無(wú)出院錄，入院錄，病程記錄，危重病人搶救記錄。3)無(wú)醫(yī)囑單

4)一類（級(jí)）及一類（級(jí)）以上手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄單。

5)一類（級(jí)）及一類（級(jí)）以上無(wú)麻醉記錄單，（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無(wú)手術(shù)器械物品等記表。6)病危患者無(wú)特護(hù)記錄單。

7)病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。

六、病歷中需使用紅筆處：

1、凡藥物過(guò)敏，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物名稱。

2、合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)病歷修改、簽名和日期一律用紅筆。

3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆修正診斷，在其下方簽名、注明日期。

4、醫(yī)囑需要取消時(shí)，用紅筆在第二個(gè)字后第三個(gè)字上重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，臨時(shí)醫(yī)囑隨后用紅筆注明取消日期、時(shí)間并簽名。

5、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫(huà)以紅橫線表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。

6、上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后用紅筆或印章注明哪一級(jí)醫(yī)師查

房。

7、搶救無(wú)效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅筆書(shū)寫(xiě)。

8、特殊診療項(xiàng)目不另立專頁(yè)，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明項(xiàng)目名稱。

9、病程記錄中的“術(shù)前小結(jié)”，不另立專頁(yè)，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。

10、術(shù)后病程記錄不另立專頁(yè)，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后病程記錄”。

11、死亡記錄（出院記錄改）另立專頁(yè)，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“死亡記錄”。

12、異常檢驗(yàn)報(bào)告單在左上角用紅筆注明檢查項(xiàng)目。

13、死亡病例一律用紅筆填寫(xiě)出院記錄，并在出院時(shí)情況欄內(nèi)寫(xiě)明死亡原因及尸檢結(jié)果。

14、凡需要做皮試的藥物，操作護(hù)士需用紅筆注明皮試結(jié)果、批號(hào)并簽名（處方上）。

15、病歷首頁(yè)用紅筆：死亡病歷；過(guò)敏藥物。

護(hù)理分級(jí)護(hù)理原則：確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)

患者情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

特級(jí)護(hù)理：1.病情病危，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 2.重癥監(jiān)護(hù)患者

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者 4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者

6.使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者

7.其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級(jí)護(hù)理:1.病情趨向穩(wěn)定的患者

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 二級(jí)護(hù)理：1.病情穩(wěn)定仍需臥床的患者 2.生活部分自理患者

三級(jí)護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)簡(jiǎn)報(bào)

規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě) 保障醫(yī)療安全

—— “新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，3月16日，醫(yī)院在會(huì)議室舉行了“新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)，由鄭金義副院長(zhǎng)主講，全院各科室醫(yī)師參加。

鄭金義副院長(zhǎng)根據(jù)新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，結(jié)合相關(guān)法律、法規(guī)及條例，從門(mén)（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、疑難危重病歷討論記錄、各種知情同意書(shū)等多方面，全方位進(jìn)行了深入淺出地詳細(xì)講解，使參會(huì)醫(yī)師深刻領(lǐng)會(huì)到了病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵，認(rèn)識(shí)到了病歷書(shū)寫(xiě)的意義及重要性。針對(duì)本院常見(jiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，鄭院長(zhǎng)還進(jìn)行詳細(xì)的比較分析，并且對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范再次進(jìn)行了重申，此次培訓(xùn)還強(qiáng)調(diào)了病歷的保管復(fù)印及封存方面的管理要求。

眾所周知，病歷既是臨床工作實(shí)踐的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范值得全院醫(yī)療工作者重視。我院將繼續(xù)狠抓病歷質(zhì)量、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化、加大病歷質(zhì)量監(jiān)控力度，力爭(zhēng)使病歷質(zhì)量管理再上一個(gè)新臺(tái)階。同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)充新知識(shí)，讓醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)新理論，做到與時(shí)俱進(jìn)，依法行醫(yī)。（醫(yī)務(wù)科 供稿）

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)通知

重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)衛(wèi)生院

關(guān)于“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)的通知

臨床各科室：

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，我院準(zhǔn)備舉行“新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、培訓(xùn)時(shí)間

2015年03月16日下午18:00

二、培訓(xùn)地點(diǎn)

趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院大會(huì)議室

三、參加人員 臨床醫(yī)（技）師

四、相關(guān)注意事項(xiàng)

請(qǐng)各科室主任組織相關(guān)人員參加培訓(xùn)，對(duì)缺席者按會(huì)議紀(jì)律處罰。

重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2015年03月13日

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：1/9

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時(shí)須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。

三、規(guī)定

（一）每一位到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估或治療的病人均需建立病歷。門(mén)診和住院病人的病歷要有一個(gè)獨(dú)立編號(hào)，并能將門(mén)診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。對(duì)病人的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書(shū)、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書(shū)面記錄。

具有病歷書(shū)寫(xiě)權(quán)限的人員有：

1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士。

2、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時(shí)為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。

（三）權(quán)責(zé)

1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)和管理病歷的醫(yī)護(hù)人員和其它相關(guān)人員。名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：2/9

2、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門(mén)為醫(yī)務(wù)部。

3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

4、本規(guī)程在執(zhí)行過(guò)程中遇到問(wèn)題的請(qǐng)示上報(bào)部門(mén)為醫(yī)務(wù)部。

5、本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

（四）工作程序

1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）門(mén)診病歷記錄由門(mén)診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。

（2）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門(mén)診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況，復(fù)診還應(yīng)包括功能評(píng)估及恢復(fù)情況）、健康教育、病人去向和門(mén)診醫(yī)師簽名等。

（3）階段小結(jié)：我院在洛陽(yáng)市《特殊門(mén)診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來(lái)，連續(xù)在我院就診20次以上要書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時(shí)接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過(guò)敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進(jìn)行補(bǔ)充，并保存于門(mén)診病歷中。

（4）門(mén)診病歷在當(dāng)天下班前由門(mén)診醫(yī)師確認(rèn)完成后進(jìn)行電子文本存檔，病人需要門(mén)診病歷時(shí)，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。

2、急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）急診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門(mén)診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時(shí)病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書(shū)寫(xiě)，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。

3、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（1）病歷的書(shū)寫(xiě)。

①病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時(shí)記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)必須嚴(yán)格遵守《河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)模板》的格式及要求，并確保客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

③病歷書(shū)寫(xiě)須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

④過(guò)敏藥物的名稱在應(yīng)用電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時(shí)存儲(chǔ)于服務(wù)器中。

⑥電子病歷記錄整頁(yè)后要立即打印，管床醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽名。⑦上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷要及時(shí)審查，若需修改時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書(shū)，可單頁(yè)打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。《治療方法選擇知情同意書(shū)》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時(shí)，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)知情及責(zé)任承諾書(shū)》。對(duì)入院時(shí)未能明確的診斷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當(dāng)日，由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病歷書(shū)寫(xiě)需記錄真實(shí)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄方法采用24小時(shí)制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。

3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)。

4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時(shí)書(shū)寫(xiě)。

7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。12）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)。

①長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

②醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的基本要求。

1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。

3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。

4）每行內(nèi)容左端對(duì)齊。

5）藥名書(shū)寫(xiě)使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫(xiě)，不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫(xiě)。

6）藥名后寫(xiě)出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫(xiě)符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫(xiě)小數(shù)點(diǎn)和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫(xiě)明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書(shū)寫(xiě)；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫(yī)囑一經(jīng)開(kāi)出，不得涂改。

13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再?gòu)?fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。

（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。

④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開(kāi)具口服用藥，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：7/9 ⑤取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接書(shū)寫(xiě)與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。

⑥重開(kāi)醫(yī)囑。

1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。

2）重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開(kāi)出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開(kāi)醫(yī)囑。

⑦長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開(kāi)新醫(yī)囑。

（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

②醫(yī)囑格式：開(kāi)具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)。1）每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。

2）藥物過(guò)敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫(xiě)明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅筆書(shū)寫(xiě)“+”。

3）某些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書(shū)寫(xiě)每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：8/9 開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。

5）出院帶藥僅書(shū)寫(xiě)藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)

①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無(wú)涂改。②長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。

③各項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。④無(wú)不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無(wú)中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單

①患者門(mén)診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。

②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報(bào)告單

輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。

2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫(xiě)，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。

5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。

6）檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級(jí)文件：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門(mén)：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門(mén)：醫(yī)務(wù)部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日