第一篇：隴城中心衛生院中醫病歷

入

院

記

錄

姓

名：陳收鎖

性

別：女性

年

齡： 66 歲

民

族：漢族

職

業： 農 民

出生地：秦安縣五營鄉薛李村

婚姻狀況：已婚

入院日期：2010年05月15日10時30分 病史陳述者：患者本人

記錄日期：2010年05月15日15時00分 發病節氣：小滿前六天 主 訴：眩暈伴心悸一周

現病史: 患者于入院一周前無明顯誘因突覺眩暈，伴心悸乏力，耳鳴，視物旋轉，時有惡心，夜眠差，當時無發熱惡寒，無嘔吐，無意識障礙，二便正常，于當地私人診所給予口服藥物治療（所用藥物藥名及劑量不詳）后，未見明顯療效，故于今日來我院門診診治，以“眩暈待查”入院。入院癥見：神清，精神差，面色潮紅，眩暈，時覺心悸，口干口苦，納差，寐差，時有惡心、無嘔吐，小便量可，大便未見。

既往史：患高血壓病五年，患2型糖尿病二年。否認結核、肝炎等傳染病史。否認食物藥物等中毒病史，否認藥物、花粉及其他食物過敏史，否認輸血史，預防接種史不詳。

個人史：生于原籍，未到過疫區及疫源地，無異地長期居留史，無潮濕陰冷環境居住史，生活基本規律，飲食規律，無其他不良嗜好。

月經婚育史：1646，20歲結婚，育有1子3女，均體健。

家族史：否認家族遺傳病史記載。

體 格 檢 查

T 36℃ P86次/分 R 20次/分 BP200／130mmHg 老年女性，發育正常，營養中等，神志清楚，精神差，面色潮紅，扶入病房，自動體位，查體合作，問答切題。舌質紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官端正，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，瞳孔直徑約3.5mm。耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形、鼻中隔居中，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛。口唇微發紺，口腔粘膜無皰疹、糜爛、潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物，腭垂居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，無三凹征，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，質柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，腸鳴音正常，腎區無叩擊痛。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢發育正常，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：

心電圖示：竇性心率 心電軸不偏 大致正常心電圖

2010年3月17日胸片報告：1.右側胸膜炎征象2.心影增大原因待查，建議治療后復查

血常規示：WBC6.2×109／L,RBC:4.67×1012 ／L，HGB:150g／L，LYM40.9%，MON3.30%,PLT82×109／L

入院診斷：

中醫診斷：眩暈

肝陽上亢

西醫診斷：1.高血壓病2級

極高危組

2.2型糖尿病

住院醫師：

2010年05月15日15時00分

首次病程記錄

患者陳收鎖，女，66歲，主因“眩暈伴心悸3天”于2010年05月15日10時30分以“高血壓病”收住我科。

本病例特點：

1.患高血壓病五年，患2型糖尿病二年。

2.患者于入院一周前無明顯誘因突覺眩暈，伴心悸乏力，耳鳴，視物旋轉，時有惡心，夜眠差，當時無發熱惡寒，無嘔吐，無意識障礙，二便正常，于當地私人診所給予口服藥物治療（所用藥物藥名及劑量不詳）后，未見明顯療效，故于今日來我院門診診治，以“高血壓病”入院。入院癥見：神清，精神差，面色潮紅，眩暈，時覺心悸，口干口苦，納差，寐差，時有惡心、無嘔吐，小便量可，大便未見。

3.查體：T 36℃ P86次/分 R 20次/分 BP200／130mmHg老年女性，發育正常，營養中等，神志清楚，精神差，面色潮紅，扶入病房，自動體位，查體合作，問答切題。舌質紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官端正，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，瞳孔直徑約3.5mm。耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形、鼻中隔居中，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛?？诖轿l紺，口腔粘膜無皰疹、糜爛、潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物，腭垂居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，無三凹征，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，質柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，腸鳴音正常，腎區無叩擊痛。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢發育正常，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。4.輔助檢查：心電圖示：竇性心率 心電軸不偏 大致正常心電圖；2010年3月17日胸片報告：1.右側胸膜炎征象2.心影增大原因待查，建議治療后復查；血常規示：WBC6.2×109／L,RBC:4.67×1012 ／L，HGB:150g／L，LYM40.9%，MON3.30%,PLT82×109／L 中醫辨證論治：

患者以“眩暈伴心悸三天”為主要癥狀，符合祖國醫學“眩暈”范疇，故中醫診斷眩暈?；颊吣I陰素虧，肝失所養，以致肝陰不足，肝陽上亢，發為眩暈。肝陽上亢，上冒清空，故頭暈，陽升則面部潮紅，舌質紅，苔薄白，脈弦，皆為肝陽上亢之征。

中醫類證鑒別：

本病須與厥證相鑒別：厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發作后一般在短時間內逐漸蘇醒，醒后無偏癱、失語、口舌歪斜等后遺癥。嚴重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發作嚴重者也可有眩暈欲倒的表現，但一般無昏迷不省人事的表現。

西醫診斷依據：

1.患高血壓病五年，患2型糖尿病二年； 2.主因“眩暈伴心悸3天”入院；

3.入院癥見：神清，精神差，面色潮紅，眩暈，時覺心悸，口干口苦，納差，寐差，時有惡心、無嘔吐，小便量可，大便未見；

4.查體：T 36℃ P86次/分 R 20次/分 BP200／130mmHg老年女性，發育正常，營養中等，神志清楚，精神差，面色潮紅，扶入病房，自動體位，查體合作，問答切題。舌質紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官端正，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，無三凹征，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，質柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，腸鳴音正常，腎區無叩擊痛。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢發育正常，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。

5.輔助檢查：心電圖示：竇性心率 心電軸不偏 大致正常心電圖2010年3月17日胸片報告：1.右側胸膜炎征象2.心影增大原因待查，建議治療后復查；血常規示：WBC6.2×109／L,RBC:4.67×1012 ／L，HGB:150g／L，LYM40.9%，MON3.30%,PLT82×109／L 西醫鑒別診斷：

美尼爾氏病，最為常見，達70%左右。以反復發作的眩暈為特點，伴耳鳴、眼球震顫，病程長了造成聽力下降。發作時病人不敢睜眼，睜眼則周圍影物轉動，閉眼感覺自身在轉動，并出現惡心嘔吐、面色蒼白、出汗，有的病人還有頭痛、脈快、血壓低表現。眩暈可持續數小時到數日，逐漸減輕。

初步診斷：

中醫診斷：眩暈

肝陽上亢

西醫診斷：1.高血壓病2級

極高危組

2.2型糖尿病

診療計劃： <檢查計劃> 1.入院急查心電圖； 2.查血、尿、糞常規； 3.空腹抽血查生化全項； 4.予胸部X線正位拍片。<治療計劃> 1.休息 2.西醫治療給予降壓 降血糖 抗凝 營養心肌支持及對癥治療。

3.中醫給予平肝潛陽，滋養肝腎為主，方以天麻鉤藤飲加減，其方如下：

天麻9g

鉤藤12g

益母草9g

夜交藤15g

茯神15g

石決明15g

遠志6g 菊花9g

甘草3g

上方加水400ml，煎30分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，牛膝9g

二煎液兌勻分兩次口服，日服一劑。

5.避風寒，暢情志，調飲食，忌勞累。

住院醫師：

2010-05-16-9AM

今日查房，患者神清，精神差，自述仍覺頭暈、心悸，無惡心、嘔吐，納差，睡眠可，小便量可，大便正常。舌質紅，苔薄白，脈弦。查體：T 36.6℃ P 90次/分 R 20次/分, BP 180／110mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。

何建紅主治醫師查房詳細詢問患者病史及檢查患者后指示：

1）患者腎陰素虧，肝失所養，以致肝陰不足，肝陽上亢，發為眩暈。肝陽上亢，上冒清空，故頭暈，陽升則面部潮紅，舌質紅，苔薄白，脈弦，皆為肝陽上亢之征。四診合參，本病當屬祖國醫學之“眩暈”范疇，證屬“肝陽上亢”。

2）西醫診斷：1.高血壓3級·極高危組；2.2型糖尿病。診斷依據如下：1患高血壓病五年，患2型糖尿病二年；2主因“眩暈伴心悸3天”入院。3查體：T 36℃ P88次/分 R 20次/分 BP150／90mmHg頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹未査及明顯陽性體征，雙下肢無水腫。4輔助檢查：血常規示：WBC5.8×109／L,RBC:4.38×1012 ／L，HGB:149g／L，LYM41.4%，MON4.7%,PLT25．2×109／L 3）本病臨床主要與梅尼埃病相鑒別，根據病史，體征，結合影像學檢查不難作出判斷。

4）中藥以平肝潛陽，滋養肝腎為主，方以天麻鉤藤飲加減。西醫治療給予降壓，抗凝，營養心肌支持及對癥治療。

住院醫師：

2010-05-17-9AM

今晨查房，患者精神尚可，自述仍有頭暈、心悸癥狀，較入院前有所好轉，飲食、睡眠尚可，大小便可。舌質紅，苔薄白，脈弦。查體：T 36.6℃ P 85次/分 R 20次/分, BP 160／100mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。

馮驥騁副主任醫師查房，首先追問病史，詳查病人并翻閱病歷后指示： 1）依據其病史，癥狀，體征及各項檢查，患者病情診斷明確；

2）患者腎陰素虧，肝失所養，以致肝陰不足，肝陽上亢，發為眩暈。肝陽上亢，上冒清空，故頭暈，陽升則面部潮紅，舌質紅，苔薄白，脈弦，皆為肝陽上亢之征。須觀察病情變化，積極治療。

3）本病須與厥證相鑒別：厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發作后一般在短時間內逐漸蘇醒，醒后無偏癱、失語、口舌歪斜等后遺癥。嚴重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發作嚴重者也可有眩暈欲倒的表現，但一般無昏迷不省人事的表現。

4）西醫治療給予降壓，抗凝，營養心肌支持及對癥治療；

5）中醫給予平肝潛陽，滋養肝腎為主，方以天麻鉤藤飲加減，其方如下：

天麻9g

鉤藤12g

益母草9g

夜交藤15g

茯神15g

石決明15g

遠志6g 菊花9g

甘草3g

牛膝9g

上方加水400ml，煎30分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，二煎液兌勻分兩次口服，日服一劑。

住院醫師：

2010-05-20-9AM

今晨查房，患者精神好轉，自述偶有頭暈，無明顯心悸、氣短；飲食、睡眠可，二便正常，舌質淡，苔薄，脈細。查體：T 36.4℃ P 88次/分 R 20次/分, BP 140／80mmHg，雙肺呼吸音較粗，未聞及干、濕性啰音，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛?；颊卟∏檩^前明顯好轉，繼續原方案治療。

住院醫師： 2010-05-23-9AM

今晨查房，患者神清，精神好轉，自述無明顯頭暈、心悸、氣短等癥，飲食睡眠可，二便調，舌質淡，苔薄，脈象細。查體：T 36.4℃ P 85次/分 R 20次/分, BP 140／80mmHg，雙肺呼吸音較粗，未聞及干、濕性啰音，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。何建紅主治醫師查房認為該患者治療效果明顯，血壓下降，不適癥狀好轉，原方案治療有效，繼續治療。遵囑執行。

住院醫師：

2010-05-26-9AM

今晨查房，患者神清，精神好轉，自述無明顯頭暈、心悸、氣短等癥，飲食睡眠可，二便調，舌質淡，苔薄，脈象細。查體：T 36.4℃ P 80次/分 R 20次/分, BP 130／80mmHg，雙肺呼吸音較粗，未聞及干、濕性啰音，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。馮驥騁副主任醫師查房認為該患者治療效果明顯，血壓正常，不適癥狀好轉，可以出院，出院后嚴格控制血壓，不適隨診。

住院醫師：

2010-05-26-11AM

出 院 小 結

患者陳收鎖，女，66歲，主因“眩暈伴心悸一周”于2010年05月15日10時30分以“高血壓病”收住我科，現患者病情好轉，與2010年05月26日出院，共住院12天。

入院癥見：神清，精神差，面色潮紅，眩暈，時覺心悸，口干口苦，納差，寐差，時有惡心、無嘔吐，小便量可，大便未見；查體：T 36℃ P86次/分 R 20次/分 BP200／130mmHg頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹未査及明顯陽性體征，雙下肢無水腫；輔助檢查：心電圖示：竇性心率心電軸不偏 大致正常心電圖；2010年3月17日胸片報告：1.右側胸膜炎征象2.心影增大原因待查，建議治療后復查；血常規示：WBC6.2×109／L,RBC:4.67×1012 ／L，HGB:150g／L，LYM40.9%，MON3.30%,PLT82×109／L 入院診斷：

中醫診斷：眩暈

肝陽上亢證

西醫診斷：1.高血壓病3級

極高危組 2.2型糖尿病

入院后積極完善各項相關檢查，明確診斷；西醫治療給予降壓、抗凝，營養心肌支持及對癥治療，中醫給予平肝潛陽，滋養肝腎為主，現患者病情好轉，要求出院，經請示科主任同意準予今日出院。

出院診斷：

中醫診斷：眩暈

肝陽上亢證

西醫診斷：1.高血壓病2級 極高危組 2.2型糖尿病 出院醫囑：忌勞累，避風寒。

住院醫師：

第二篇：中醫護理病歷

中醫護理病歷

病人入院評估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯系地址、聯系人、電話、入院時間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。

二、生理評估

1、護理檢查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神狀態：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；舌質：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動。

三、心理社會評估

情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應能力：（能獨力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態：（和睦）；對治療信心（有、無信心）住院評估單

住院評估要每周評估一次，評估項目如下：

1、呼吸：（規則、困難）

2、舌象:(質稍紅、苔薄黃)

3、脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細脈、結脈）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）

6、情志：（開朗、憂慮、易怒、）

7、體位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；

9、皮膚（皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木）

10、便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據病種不同填寫各科內容。護理記錄單

護理記錄（注明日期、時間）PIO形式記錄，記錄護理診斷/問題P（相關因素）、護理措施（I）、結果評價（O）

護理記錄就是護士記錄對病人施與的護理措施，這些護理措施一定是基于病人出現了相應的護理問題而作出的，同時要記錄你施與護理措施后的效果，也就是說病人的護理問題有無改善。例：護理診斷/問題(P)

1、皮膚完整性受損

相關因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關。護理措施(I)I1、保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。

I2、每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環。I3、正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。評價結果（O）病人皮膚完整、無損傷。

護理診斷(P)

2、疼痛

相關因素：（1）、與髓核突出壓迫神經及肌肉痙攣有關；（2）、與氣滯

血瘀或風寒濕邪凝滯有關。護理措施(I)I1、記錄疼痛的性質、部位、程度、持續時間和發作次數。I2、置病人于舒適的體位，鼓勵病人經常翻身。I3、根據需要給予熱敷。I4、支持并抬高疼痛的肢體。

I5、在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物。I6、記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應。

評價結果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應措施緩解疼痛。

護理診斷(P)

3、軀體移動障礙 護理措施(I)I1、必要時給予止痛劑，并觀察療效。I2、病人臥床期間協助生活護理。

I3、把經常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

評價結果（O）

1、盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨自活動后的滿足

感。

2、能進行良好的軀體運動，無肌肉萎縮，活動好。護理診斷(P)

4、排便方式改變

相關因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護理措施(I)I1、觀察和記錄大便的次數、性質、顏色和量。I2、觀察并記錄腹脹、腹痛情況。

I3、根據遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。I4、根據病人耐受程度逐漸增加活動量。

I5、如病人不能自行入廁，提供便器，養成定時排便習慣。I6、給予清淡易消化飲食。評價結果（O）

1、病人排便正常。

2、排便時疼痛減輕。

3、病人排便失禁程度逐漸減輕。護理診斷(P)

5、有受傷的危險

相關因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質疏松、疲乏無力 護理措施(I)I1、檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。

I2、避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I3、頭暈/眩暈發生時，囑病人臥床休息。I4、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I5、為病人準備行動輔助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家屬講解有關危險因素及預防措施。

評價結果（O）

1、病人主訴不適癥狀減輕或消失。

2、病人沒有受傷。

3、病人能夠自訴相關危險因素及預防因素。護理診斷(P)

6、焦慮

相關因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預后等缺乏理解，運動功能改變，經濟困難，陌生環境等 護理措施(I)I1、識別引起焦慮的因素。

I2、鼓勵病人提出問題，表達出自己的感受，對病人表示理解。I3、經常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。

I4、幫助病人結識病友，增加相互交流的機會，緩解焦慮程度。I5、囑病人家屬不要在病人面前表現悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負擔。

I6、鼓勵病人多與家人朋友溝通交流。I7、提供安靜的休息環境。

I8、介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。評價結果（O）

1、病人能自述焦慮的原因。

2、病人能說出減輕焦慮的方法。

3、病人能正確對待所患疾病。

4、病人情緒穩定，夜間睡眠安好。護理診斷(P)

7、自理缺陷 相關因素：肢體運動障礙 護理措施(I)I1、置病人于正常進食體位，并考慮限制因素。I2、根據需要幫助病人進食。

I3、評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。I4、了解病人大小便規律，以解決排便方式。

I5、病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及時更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。評價結果（O）

1、病人能夠自己進食。

2、病人能自行入廁。

3、病人能適應無法入廁的情況。病人標準教育計劃、病人滿意度調查

教育內容包括讓病人熟悉環境，住院注意事項，牽引、用藥、鍛煉等標準教育。教育對象為病人、家屬。對病人進行滿意度調查。出院指導記錄 簡要進行出院小結，并對病人認真做好出院教育包括：營養、藥物、活動與休息、注意事項等。針對病人病情做好康復指導。

中醫護理病歷書寫存在的問題及對策

中醫護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容，也是中醫院開展中醫護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現代護理學的不斷發展，對護理病歷書寫質量提出了更高的要求。中醫護理病歷書寫質量的好壞直接反映了一個醫院的護理水平的高低。現就其存在的問題歸納、總結如下：

一、存在的問題

1、部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的護士照抄醫生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內容記錄不夠真實。

2、中醫護理問題不確切，書寫中存在著將醫療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。

3、護理措施難落實。如在對一高血壓患者在護理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護理記錄單上卻無記錄；

4、護理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5、出院指導不具體，內容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。6.中醫術語欠準確，不能熟練運用中醫術語書寫護理病歷，常常出現用醫學診斷代替護理診斷。7.護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。

二、分析 1.部分護士對開展中醫護理認識不夠，認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有大的臨床價值，采取應付了事的態度。2.部分護士護理業務素質較低，特別是中醫院護士大多未系統學習過中醫基礎理論，中醫理論水平不高，在中醫整體護理病歷書寫上尚有一定困難。3.護理人員編制不足，嚴重制約了護理工作的開展.這也是影響護理病歷書寫質量的原因之一。4.隨著當前市場經濟的沖擊，醫院也在進一步深化改革，實行經濟責任制，科室要完成醫院的經濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫護理病歷的書寫又不能收費，不能給科室帶來明顯的經濟效益，這也是影響中醫護理病歷書寫質量的一個重要因素。5.人員使用不盡合理。由于我院?？漆t院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術職稱高 低、業務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現按職上崗，這也影響了中醫護理的開展和護理病歷書寫質量的提高。

三、對策 1 加強對護士責任心的教育，教育護士多與病人進行交流、溝通，建立相互信任的護患關系，使病人在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。2.解決護理病歷質量問題的關鍵是提高護理人員的整體素質。一份高質量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫學、護理學、健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。因此作為護理管理者，必須加強對護理人員業務素質的培養，鼓勵護士參加高護自考，定期舉辦護理培訓班，請中醫方面的護理專家和有經驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結、摸索經驗，從而提高護理及中醫護理病歷書寫水平。3.在開展中醫護理過程中，希望醫院領導的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，護理的一系列 措施才可順利實施。

第三篇：恩城中心衛生院發展規劃

恩城中心衛生院發展規劃

（2010年——2015年）

一、基本情況：

恩城中心衛生院是在平原縣第一人民醫院恩城分院基礎上掛牌成立的，醫院坐落在距縣城16公里的恩城鎮。恩城鎮位于平原縣城正西15公里處，境內105國道縱貫南北，315、318省道穿境而過，距京滬鐵路和京福高速公路大動脈僅15公里，是通往高唐、夏津、武城、平原、德州“四縣一市”的交通樞紐，具有得天獨厚的區位和交通優勢。醫院服務半徑10多公里，轄區內有300多個行政村。服務人口十幾萬。醫院成立后，領導班子針對房屋年久失修、設備陳舊落后、技術力量薄弱的實際情況，制定了醫院的長遠發展規劃。經過5年的不懈努力，醫院建設了 1400平方米門診樓，改造病房900平方米，修建連廊200平方米，綠化、硬化地面1000平方米。購置了法國“康強”彩超、意大利產全自動生化儀、美國產全身CT、動態心電圖機、三導聯心電圖機、上海產300mA遙控X光機、50mA可移動X光機、洗片機、血凝檢測儀、邁瑞三分類血球記數儀、黑白超、便攜式B超機、急救車等儀器設備。環境的改善，診療水平的不斷提升，使醫院的服務能力、服務水平有了質的飛躍。2009年醫院共接待門診病人23010人次，收治住院患者2930人次，完成各類手術954例，實現業務收入428萬元。圓滿實現了當初規劃提出目標。

2009年在全市深入學習實踐科學發展觀，全力打造區域經濟文化

高地、加快城鄉統籌發展的新形勢下，平原縣創造性地提出并大力實施了 “突破恩城”戰略，從而為發展縣域經濟開辟了一個新的平臺，為打造區域經濟文化高地創造了一個新的支點，為以城帶鄉建設新農村搭建了一個新的載體。

恩城地處平原、高唐、夏津、武城4縣交界處，交通便利，發展鄰邊經濟潛力巨大，有空間、有條件成為承接城區產業轉移的第一梯隊。恩城還是原恩縣的縣城駐地，具有濃厚的歷史文化底蘊和較為完整的城鎮框架?！巴黄贫鞒恰睉鹇缘膶嵤?，極大的加快了平原縣西部區域經濟文化的快速發展，恩城鎮“次中心”地位日益凸顯。同時廣大人民群眾醫療衛生需求不斷增加，醫院原有病床數量、住院條件遠遠不能滿足當地人民群眾就診需要。為努力配合“突破恩城”戰略，為了滿足當地人民群眾就醫需要，我們立足衛生工作實際，根據新醫改方案的需要，現制定恩城中心衛生院2010—2015年發展規劃。

二、規劃目標：

1、指導思想。以科學發展觀和“三個代表”重要思想和中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》的基本指導思想，按照突出重點，保證需求，功能完備，技術適宜，能防能治的基本原則，立足于現實，著眼于發展。積極、穩妥的開展基礎衛生設施建設，盡快把醫院建設成為集醫療、預防、急救、保健、康復于一體的一級甲等醫院。

2、總體規劃目標。按照本區域醫療需求和公共衛生工作的需要，擬按120—150張床位規模建設。

三、具體規劃及實施

1、修建4000平方米的病房樓，內設中央空調、集中供氧、床頭呼叫器等配套設施，可以滿足100—150人住院需求。

2、按照國家藥品管理法的要求建設具備現代化儲藥條件的藥庫，滿足藥庫業務及辦公用房的需要。

2、建設高標準手術間，添置呼吸機、麻醉機、除顫儀等急救設備。

3、添置CR等圖像處理設備，提高診斷的水平。

4、盡量爭取招聘所需專業本科生來院工作，選派青年業務骨干到總院或上級醫院進修學習。

四、資金來源

1、盡量爭取上級財政補貼。

2、職工自籌。

3、吸納社會資金。

4、總院對口支援，加大技術支持力度。

恩城中心衛生院

2010年1月1日

第四篇：石門山中心衛生院中醫科室簡介

石門山中心衛生院中醫科室簡介

曲阜市石門山中心衛生院中醫歷史悠久，享譽四方，深受廣大患者的信賴。現有中醫科室如下：

中醫骨傷科: 袁文波大夫坐診，2009年11月，被評為濟寧市基層中醫先進工作者，2010年11月，被濟寧市人力資源局，濟寧市衛生局，濟寧市中醫藥學會授予“濟寧市基層名中醫稱號”。

袁氏正骨2011年被列為濟寧市非物質文化遺產。充分運用傳統中醫手法整復colles骨折解剖對位率95%以上，治療后部分患者復查X片骨折線消失。口腔外復位治療下頜關節脫臼取代口腔內復位獲得成功。牽張手法加封閉治療“網球肘”療效好不易復發。盲切治療狹窄性腱鞘炎花費低無復發。運用自擬生骨散治療股骨頭無菌壞死，I、II期有效率93.64%，顯效率80.34%，很多早期患者肢體功能得到康復。運用桃紅四物湯加薏苡仁湯加減治療急性期腰間盤突出止痛效果快，骨傷門診在傳統手法整復基礎上也開展了手術治療四肢骨折彌補了傳統手法的不足。

中醫不孕不育科：楊海燕大夫坐診，有楊氏中醫祖傳秘方。在男科婦科不孕不育方面，有很深的造詣，享譽四方，有廣大患者前來就診。

中醫內科：孟令兵大夫坐診，現為主治中醫師，擅長中西醫結合，治療內科常見病，多發病，尤其在腦中風及其后遺癥，心血管、消化道等方面，具有豐富的臨床經驗和精湛的專業技術水平，成績突出，深受廣大患者的歡迎。

第五篇：隴田中心衛生院創建好班子工作計劃

潮南區隴田中心衛生院

隴田中心衛生院開展創建好班子活動

工作計劃

為深入貫徹落實市委、區委和區衛生局關于開展創建?團結和諧、開拓創新、廉潔務實、執政為民?好班子活動的決策部署，進一步加強醫院領導班子建設，充分發揮領導班子在加快發展、促進和諧中的領導核心作用，為我院醫療衛生事業的科學健康發展打下堅實組織基礎，醫院領導班子高度重視，統一思想，提高認識，根據衛生系統創建方案的精神，結合當前衛生工作形勢和本院實際，特制定此工作計劃。

一、加強班子建設，增強執政能力

我院將把創建好班子活動貫穿于醫療衛生事業發展的全過程，以加快衛生改革與發展統領創建好班子活動。注意用黨建的工作思路，重點抓好領導班子的思想、作風、組織建設，加大對領導班子的建設力度，進一步增強責任意識、危機意識、憂患意識、競爭意識、發展意識，努力建設一支與新區建設相適應、結構合理、素質

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較高的醫療衛生隊伍，使班子隊伍始終保持積極向上、奮發有為的精神狀態和團結務實的工作作風，努力在崗位上干出一番事業，在奮斗中展示和實現自己的人生價值。

二、加強制度管理，全面落實崗位責任制，落實完成各項工作指標。

一是完善醫院內部管理，嚴格按照ISO9001國際質量管理體系的管理方式，扎扎實實地抓好醫療質量管理，用優質的醫療技術和低廉的價格服務于群眾。二是完善院科兩級管理機制。醫院要形成以黨支部為領導核心，院委會為行政管理主體的管理機制，實行院長總負責，班子成員、科室、組（站）長各負其職的管理體系。班子成員要充分發揮作用，做到既分工，又合作，共同抓好各項業務管理工作。三是進一步規范執業管理，組織醫務人員認真學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士管理辦法》，使全體醫務人員明確自己的職責、執業范圍、權利和義務，增強醫務人員遵紀守法和依法執業的自覺性。四是認真執行計生政策和殯改有關規定。建立健全孕情檢查制度和育齡夫婦管理檔案。殯改工作要執行區政府、鎮政府有關規定落實各種報告制度，建立危重病人搶救無效死亡匯報登記制度。

三、完善醫療質量管理，提供優質服務。

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以ISO9001—2000國際質量管理體系的醫院質量管理手冊、科室工作手冊以及《醫院規范化管理制度匯編》、《醫院規范化管理方案》等有關制度進行管理，要堅持以?一甲?醫院、?愛嬰醫院?、?百家文明衛生院?的標準為尺子，并繼續向深度和廣度發展。重點抓好以下幾項工作。

一是要抓好質量管理醫療工作，規范操作程序，提高優質服務，努力提高醫療護理技術質量。二是嚴格護理管理，努力提高護理質量管理。繼續推行文明優質護理工作競評活動，努力提高護理技術水平和管理質量。三是加強衛生防疫工作，從加強公共衛生應急隊伍和防疫隊伍的建設入手，做到?四有?（即有計劃、有布置、有檢查、有總結）、?四落實?（即機構落實、人員落實、分工落實、責任落實）。四是繼續抓好結控項目的組織實施和結控病的歸口管理，專管人員要盡職盡力，深入農村基層調查摸底，掌握真實情況，努力提高治愈率，保質保量完成結控任務。五是抓好婦幼保健工作，要認真貫徹執行《母嬰保健法》，強化二個系統管理。要啟動母嬰安康工程，全面實施住院分娩，認真做好婦科病普查工作和兒童健康檢查，建立健全產婦造冊和兒童造卡制度。此外，要積極配合當地黨政做好農村計生工作。六是抓好藥政管理工作，要在醫院藥事管理小組的領導下，繼續以省規范醫院藥房管理、以我院藥品管理制度為標準，進一步健全管理機構，落實管理制度。要配合有關行政管理部門加強對鄉村醫

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療站藥品質量管理，取締無證行醫、無證販藥非法活動，打擊假劣藥品的銷售，確保群眾就醫用藥安全。

四、深化改革，促進醫院向更高層次發展。

一是堅持外引內聯，抓好醫院運作機制。要通過多方面的努力，想方設法加大經濟投入，不斷抓好醫院基礎設施配套建設，加強醫院生態環境綠化建設，改善和提高醫療條件，把醫院建設成配套齊全、環境優雅的花園式醫院。二是進一步建立健全公共衛生應急體系和疾病控制體系，提高醫院應急搶救能力。努力降低事故死亡率，提高搶救成功率。三是開展社區服務中心和田心社區服務站，逐步完善農村合作醫療和農村衛生站建設，以初級衛生保健為基礎，提供預防、保健、醫療、康復、社區健康教育和計生指導等服務為一體的醫療預防保健網，進一步滿足廣大人民群眾日益增長的醫療保健需求。四是要通過?請進來，走出去?的辦法，著力優化醫院的人才結構，提高醫療隊伍的總體素質。繼續聘請汕大附一醫院專家定期到我院會診、助診；針對當前醫院業務需要引進人才，聘請適合我院大外科、骨外科、顱腦外科尤其是普外的主任或副主任醫師到我院擔任技術骨干，以提高醫院業務技術力量，爭取較好的經濟效益。五是選拔一些有素質的醫務人員到上級醫院進修學習，積極參加上級醫院舉辦的各類專題講座或學習培訓班進行短期的進修培訓。

五、以人為本，努力打造誠信服務型醫院。

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結合當前正在開展的民主評議活動，緊緊圍繞改善服務態度、提高服務質量、控制醫藥費用、減輕群眾負擔的主題，狠剎醫務人員收受“紅包?、回扣、開單提成的不正之風。堅持以人為本、誠信服務的工作方針。繼續在全院深入開展以?五優一滿意?（優質服務、優質管理、優良醫德、優異成績、優美環境、群眾滿意）為主題的創建活動。

一是組織開展?友愛在醫院，溫暖在病房，滿意在崗位?的科室全而工作爭先創優評比，護理工作流動紅旗競賽活動。以科室為單位，圍繞?怎樣當好一個合格的白衣天使?、?擦亮衛生文明‘窗口’?等問題進行學習討論，組織干部職工學習衛生系統的先進集體和先進個人的典型事跡，并大力宣揚好人好事，在全院形成爭創?三有一好?、爭當時代先鋒的良好氛圍。

二是組織開展?以病人為中心?，維護醫學圣潔，維護醫院形象的三查三擺活動。重點組織干部職工開展?查思想、擺是否牢固樹立全心全意為人民服務的觀念；查工作，擺是否恪盡責守，完成任務；查作風，擺是否遵紀守法?的?三查三擺?活動，結合行風評議，在醫院廣泛推行廉潔行醫，推廣為民、便民、利民的醫療作風，落實執行職業道德規范。全院干部職工弘揚救死扶傷精神，爭做優質文明服務標兵，創造文明服務業績，推動我院醫療行業風氣的根本好轉。

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三是繼續抓好?醫患雙向承諾?活動。要努力提高醫療服務質量，堅持每周一次業務院長、醫務科長、科室主任及護士長組成的業務查房，檢查醫療護理、病歷書寫規范質量，每月不定期進行一至二次院長行政查房，檢查崗位責任、醫德醫風和服務態度，同時要經常召開病人或陪人座談會，發放征求意見表和調查問卷，繼續做好住院病人出院回訪工作，廣泛聽取干部群眾對醫院管理的意見和建議，集思廣益，切實解決醫院存在的問題，努力把醫院的綜合性建設推上新臺階

二〇〇七年八月二十日

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