第一篇：中醫(yī)病歷書寫的基本要求

病歷的法律價值：現(xiàn)代法律意義上

1、病歷成為記錄法律依據(jù)的文書。（1）、內(nèi)部責(zé)任分配認定依據(jù)。（2）、醫(yī)療糾紛認定的依據(jù)（3）、對第三者的證據(jù)。

2、醫(yī)療病歷成為病人隱私信息的載體（重新認識病歷信息的私密性）

3、醫(yī)療病歷也為其他管理服務(wù)

（1）越來越多的財務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)。（如醫(yī)囑單）

（2）一些僅涉及財務(wù)報銷的文書(如自費藥物使用協(xié)議書)成為病歷的內(nèi)容。

病歷是病人疾病發(fā)生、發(fā)展情況、疾病診斷、檢查和治療情況的載體。一份好的住院病歷，能夠充分反映病人的疾病情況和醫(yī)院的診療技術(shù)水平。更能夠為醫(yī)院開展科學(xué)研究、病歷總結(jié)提供原始資料。同時，對于以后發(fā)生的醫(yī)療糾紛，也能夠為醫(yī)院證明無過錯的有力證據(jù)。各類記錄都要有醫(yī)生簽名，對病人進行有創(chuàng)傷治療操作，應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，先請患者簽名，操作醫(yī)師在獲得患者知情同意后簽名，病歷應(yīng)當(dāng)包括能夠確定患者身份的證明資料，準確的姓名、年齡、病案號等信息，進行的每一項檢查或治療都有相應(yīng)的記錄。

中醫(yī)病歷書寫的基本要求

1、中醫(yī)病歷的特點

中醫(yī)病歷

手寫病歷

電子病歷

門診病歷

患者手中

急診病歷

醫(yī)院 患者手中

住院病歷

醫(yī)院手中

病歷：包括文字、符號、圖表、影像、切片等（第1條）中醫(yī)病歷：記錄中包括望、聞、問、切及查體（第2條）

中醫(yī)病歷書寫：中醫(yī)術(shù)語的使用，依照相關(guān)標(biāo)準，規(guī)范執(zhí)行（第6）條

2、中醫(yī)病歷書寫的概念

第2條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望聞問切及查體輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

（不僅是望聞問切的文字記錄，也包括圖表、影像及電子資料。

3、中醫(yī)病歷書寫原則

第3條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

第6條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準、規(guī)范執(zhí)行。

第9條 病歷書寫采用24小時制記錄（比2002版相比，增加了規(guī)范）

4、中醫(yī)病歷書寫要求

第4條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水（包括門診病歷）不能使用圓珠筆 第5 條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的可使外文）第6條 中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準規(guī)范執(zhí)行。（使用中醫(yī)術(shù)語）

第10條 病歷書寫中的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷（中西醫(yī)雙診斷）

5、中醫(yī)病歷書寫的診斷要求（第10條）1）包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷 2）中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷 3）中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辯證施治的原則

（于2002版相同，中醫(yī)病歷必須雙診斷，包括門診病歷）

6、知情同意書（第11條）

患者本人

一般情況

患者家屬

知情同意書

授權(quán)委托人

緊急情況

醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人

中醫(yī)門（急）診病歷的分類

第14條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。（于2002版相比，初診和復(fù)診病歷記錄要求中都增加了中醫(yī)四診，書寫治療意見時要注意理法方藥的統(tǒng)一。

1、中醫(yī)門診病歷的注意事項 1）診斷嚴謹，診斷依據(jù)要充足。2）要體現(xiàn)中醫(yī)癥狀及辨證施治。3）開中成藥是要注意理法方藥的統(tǒng)一。

需手術(shù)治療要求中醫(yī)保守，要簽知情同意，該檢查患者不查，病歷上一定要記錄，最好簽字。中醫(yī)門診病歷書寫要點

1、主訴：主要癥狀十時間（最好是中醫(yī)癥狀，體現(xiàn)診斷）

2、現(xiàn)病史：發(fā)病原因、診療經(jīng)過（中醫(yī)十問歌）

3、既往史：重點糖尿病史、傳染病史、過敏史、手術(shù)史、外傷史、家族史、婦女包括月經(jīng)史及生產(chǎn)史。

4、診斷：中西醫(yī)雙診斷（包括中醫(yī)辨病與辨證）

5、理法方藥統(tǒng)一：治療與診斷相符、成藥要注意含糖藥，注意中醫(yī)湯藥與成藥的十八反、十九畏。

6、醫(yī)囑：飲食禁忌，定期復(fù)查、隨診 中醫(yī)門診病歷中西醫(yī)相關(guān)內(nèi)容的體現(xiàn)

1、現(xiàn)病史：外院診斷及主要化驗結(jié)果

2、查體：必要的西醫(yī)檢查—診斷依據(jù)之一

3、輔助檢查：該查的如不查，需要患者簽字或記錄

4、診斷：診斷依據(jù)不足不隨便確診。

5、處理：不與診斷產(chǎn)生矛盾，診斷是否都處理

6、注意中西醫(yī)合用時的相互作用

1、在西醫(yī)病歷基礎(chǔ)上規(guī)范了中醫(yī)內(nèi)容 現(xiàn)病史：中醫(yī)十問歌

中醫(yī)望、聞、問、切：記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象 擬似討論：中醫(yī)辨證施治依據(jù)與中醫(yī)鑒別診斷，中西醫(yī)診斷 中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷

2、對病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的要求更加具體 現(xiàn)病史：五個層面（具體）十中醫(yī)十問歌

診療規(guī)劃：提出具體的檢查，中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護。各種病程記錄：如對病情和理法方藥的分析及診療意見等。各種病歷討論：具體討論意見及主持人意見。

3、更注重時間的準確性 入院記錄：入院時間，病程時間

病程記錄;病程8小時以內(nèi)，一般病程至少3天記錄一次 主治醫(yī)師查房記錄：48小時內(nèi)

會診記錄：一般會診48小時

急診會診10分鐘內(nèi)

4、從法律層面來看更嚴謹

知情同意書：對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。手術(shù)同意書：患者簽署是否同意手術(shù)

緊急搶救無簽字避責(zé)：為搶救患者，法定代理人無法及時簽字時，可有醫(yī)院負責(zé)人簽字。

輸血知情同意書：由患者簽署同意輸血。

5、新增了部分內(nèi)容

麻醉同意書

輸血治療知情同意書 有創(chuàng)診療操作記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄

手術(shù)安全核查記錄

病重病危通知書

打印病歷內(nèi)容及要求

6、取消了部分內(nèi)容：一般護理記錄（減少了醫(yī)患記錄矛盾的幾率）

嚴格的時限要求

病歷必須在規(guī)定時間內(nèi)完成

首次病程

8小時

住院記錄

24小時 首次查房

48小時

出院記錄

出院24小時 手術(shù)記錄

術(shù)后24小時

術(shù)后記錄

術(shù)后即刻 階段小結(jié)

住院滿月當(dāng)日

搶救記錄

搶救后6小時 死亡記錄

死亡后24小時

死亡記錄

死亡后一周

病歷簽名的要求

1、所有簽名必須手寫，不得打印。

2、決不允許代簽名。

3、簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（那怕是一張化驗申請單）簽名問題可以造成巨額賠償

（實習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第二篇：死亡病歷書寫基本要求

《死亡病歷書寫基本要求》

一、基本要求

1、首頁要求 主要診斷導(dǎo)致死亡的疾病名稱并發(fā)癥 次要診斷同時伴有的疾病診斷

舉例1: 主要診斷肝癌、上消化道出血、失血性休克 次要診斷高血壓、冠心病、糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變 舉例2: 主要診斷肺癌伴肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、呼吸衰竭 次要診斷高血壓、腎病綜合癥、胃潰瘍 舉例3: 主要診斷腦出血定位、定性、腦疝形成、中樞性呼吸衰竭 次要診斷肺部感染、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血

2、死亡記錄按照死亡病例的要求書寫死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

3、入院記錄按照要求書寫

4、病程記錄除基本病程記錄外必須有搶救記錄、死亡小結(jié)自動放棄治療者家屬須簽署《患者拒絕醫(yī)療知情同意書》的文字記錄如“放棄搶救后果自負”、“拒絕搶救后果自負”等。

5、醫(yī)師資質(zhì)要求搶救時必須有在本院具有獨立執(zhí)業(yè)資格的主治或主治醫(yī)師以上人員參加并記錄在搶救記錄中。

6、死亡病例討論記錄包括死亡診斷、死亡原因及小結(jié)意見、經(jīng)驗或教訓(xùn)。

7、輔助檢查應(yīng)有死亡直線心電圖。

8、死亡患者此次住院的門診病歷。

9、其他的病歷內(nèi)容按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、入院24小時內(nèi)死亡病歷要求 1、24小時內(nèi)入院死亡記錄衛(wèi)生部2010版《病例書寫基本規(guī)范》第21條患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷醫(yī)師簽名等。

2、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

3、病程記錄首次病程記錄、搶救記錄。

4、死亡病案討論記錄。

第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范測試題

答案

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次

3、病歷書寫不正確的是（D）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻

9、問診正確的是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫(yī)師決定時間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時間要精確到（B）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科間會診一般應(yīng)在（B）小時內(nèi)完成。A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向

10、病程記錄內(nèi)容不包括（B）。

A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效

11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（B）。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補充的病史和體征 D、診療計劃

12、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘

13、手術(shù)清點記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護士 D、巡回護士

14、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時 C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即

15、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項（ABDE）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（ABCD）A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱 B.型號 C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ABCDE）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、填空題：

1、病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。

2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。

3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。

4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。

5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

四、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（×）

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（×）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（√）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（×）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（×）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（√）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（×）

10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（√）

1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（×）

6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。（×）

7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）

8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（×）

10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

11、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）

12、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）

14、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（√）

15、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標(biāo)點符號隨意。（×）

16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）

17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（×）

18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（×）

19、首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時外完成。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）

21、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠筆。（√）

22、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（×）

23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（√）

24、）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（×）25、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（√）

26、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（√）

27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對患者病情所作的總結(jié)。（×）

28、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。（√）

29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。（×）

30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

31、手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）

32、書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應(yīng)主次分明，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（√）

33、輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。（×）

34、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。（√）

35、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）

第四篇：中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫示范)

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：詹羊鎮(zhèn) 性別：男

年齡：5歲

民族：漢

出生地：廣州新市

婚況：未婚

職業(yè)：/

單位：/ 郵政編碼：510407 常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號

入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親

可靠程度：基本可靠

發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：

二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實習(xí)醫(yī)師： 住院醫(yī)師:

第五篇：中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。可寫疑似診斷，但

門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內(nèi)科 時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規(guī)：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常規(guī)：GLU+ PRO+ WBC 0～5個/HP RBC 0～4個/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。