第一篇：最全最佳中醫病歷書寫匯總

云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村

年齡：72歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：仡佬族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州xx 記錄時間: 2011-12-28 14:03 發病節氣：小寒

主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。

現病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治于石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，并有所加重。患者求治于石阡縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。于入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。

中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 脈弦滑。

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動于第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院初步診斷：

中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

醫師簽名： 云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 首次病程記錄

2011-12-28 13：24 xxx，女性，72歲，仡佬族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

一.病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等癥狀。

3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

二.入院初步診斷及依據： 中醫辯證：

老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現癥見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸癥，本病當屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關系密切。

云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙型。西醫診斷及依據：

1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。

2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往于安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確。

三.鑒別診斷：

中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。

西醫鑒別診斷：

1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

四.診療計劃：

1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。

3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。

醫生簽名： 云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。

診療經過：入院后行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示葉發東主治醫師后，故辦理出院手續。

出院醫囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

最后診斷：

中醫：眩暈--痰濁上蒙。

西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。手術名稱：

治療結果：臨床治愈。

醫師簽名： 云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 24小時內出入院死亡記錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村

年齡：72歲 民族：仡佬族

婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州，xx 死亡時間: 2011-12-29 10:00 主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。

入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治于石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，并有所加重。患者求治于縣醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。于入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。入院診斷：中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

診療經過：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.死亡診斷：中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

醫師簽名： 云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729

24小時內出入院記錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村

年齡：72歲 民族：仡佬族

婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州，石阡 出院時間: 2011-12-29 10:00 主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。

入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治于石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，并有所加重。患者求治于縣醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。于入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。入院診斷：中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

診治經過：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 出院情況：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院診斷：中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。出院醫囑： 1．xxxxxxxxxxxx

醫師簽名： 云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729

2010-03-09，10:00 轉出記錄

xxxx，女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于2010-02-28入住我院消化科。

入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發育正常，營養不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結未觸及。心肺無異常發現。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區無叩擊痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查：Hb 90 g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。入院診斷: 中醫診斷：便血--血熱。

西醫診斷：消化道出血

(1)胃癌？(2)胃潰瘍？

診療經過: 入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉。大便潛血持續陽性。3天前作胃鏡檢查發現胃竇部有一1.2×0.5cm的潰瘍,邊緣不規則,基底部呈結節狀隆起,有血性滲出,經病理檢查證實為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現。經B超、X線胸片等檢查，目前未發現身體其他部位有癌腫轉移性表現，今日上午請胃腸外科李××醫師會診,同意轉外科手術治療。

目前情況: 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結未觸及。心肺無異常發現。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。

目前診斷: 中醫診斷：便血--血熱

西醫診斷：上消化道出血

胃癌（腺癌，潰瘍型）

轉科目的及注意事項: 手術治療胃癌。應注意患者營養狀況較差，年齡較大，云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 注意心臟功能。可對咽部疼痛和惡心等癥狀進行對癥處理。

醫生簽名：

2010-03-09，14:00 轉入記錄

xxx，女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于2010-02-28收住消化科。經胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術于2010-03-09，10:20由消化科轉入我科。

入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院。體檢發現上腹中部局限性壓痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查: Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，大便潛血(+)。

入院診斷: 中醫診斷：便血--血熱。

西醫診斷：消化道出血

(1)胃癌？(2)胃潰瘍？

診療經過: 經內科保守治療病情無好轉，3天前經胃鏡證實為胃癌（腺癌、潰瘍型）。

目前情況: 患者自檢查胃鏡后，出現咽痛，惡心較前明顯。體檢：心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，其他同轉科前所述。限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區無叩擊痛。實驗室檢查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。目前診斷: 中醫診斷：便血--血熱。

西醫診斷：上消化道出血

胃癌（腺癌，潰瘍型）

診療計劃：完善術前相關檢查，認真做好術前討論，擇期手術治療胃癌。因患者年齡偏大，術中、術后注意觀察生命體征變化，注意加強營養支持。

醫生簽名： 云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 說明：轉出和轉入記錄也屬于病程記錄，均不需要另頁書寫，緊跟前面的病程記錄，轉入記錄應書寫在轉出記錄之后。轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。頁眉中石阡縣中醫醫院為宋體二號，加粗。

其余字體為：宋體小四。

段落為：固定值20磅，頁面設置為：16開18.4 X 26厘米，頁邊距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，病歷中需要另頁書寫的記錄如下： 1.麻醉記錄 2.手術記錄

3.手術安全核查記錄 4.出院記錄 5.死亡記錄 6.手術同意書 7.麻醉同意書 8.輸血治療同意書 9.特殊檢查治療同意書 10.病危通知書

11.內窺鏡、介入治療等有創操作記錄（除外胸穿、腰穿等）12.麻醉術前訪視記錄 13.會診記錄。云南省中西醫結合醫院

姓名：xxx 科別：內二科 床號：5床 住院號：115729 說明：頁眉中石阡縣中醫醫院為宋體二號，加粗。

其余字體為：宋體小四。

段落為：固定值20磅，頁面設置為：16開18.4 X 26厘米，頁邊距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，各科室優勢病種必須按要求開展各種中醫診療技術，中藥使用率達100%。

第二篇：中醫病歷書寫的基本要求

病歷的法律價值：現代法律意義上

1、病歷成為記錄法律依據的文書。（1）、內部責任分配認定依據。（2）、醫療糾紛認定的依據（3）、對第三者的證據。

2、醫療病歷成為病人隱私信息的載體（重新認識病歷信息的私密性）

3、醫療病歷也為其他管理服務

（1）越來越多的財務管理要求以病歷中的某部分內容為依據。（如醫囑單）

（2）一些僅涉及財務報銷的文書(如自費藥物使用協議書)成為病歷的內容。

病歷是病人疾病發生、發展情況、疾病診斷、檢查和治療情況的載體。一份好的住院病歷，能夠充分反映病人的疾病情況和醫院的診療技術水平。更能夠為醫院開展科學研究、病歷總結提供原始資料。同時，對于以后發生的醫療糾紛，也能夠為醫院證明無過錯的有力證據。各類記錄都要有醫生簽名，對病人進行有創傷治療操作，應當向患者說明醫療風險，先請患者簽名，操作醫師在獲得患者知情同意后簽名，病歷應當包括能夠確定患者身份的證明資料，準確的姓名、年齡、病案號等信息，進行的每一項檢查或治療都有相應的記錄。

中醫病歷書寫的基本要求

1、中醫病歷的特點

中醫病歷

手寫病歷

電子病歷

門診病歷

患者手中

急診病歷

醫院 患者手中

住院病歷

醫院手中

病歷：包括文字、符號、圖表、影像、切片等（第1條）中醫病歷：記錄中包括望、聞、問、切及查體（第2條）

中醫病歷書寫：中醫術語的使用，依照相關標準，規范執行（第6）條

2、中醫病歷書寫的概念

第2條中醫病歷書寫是指醫務人員通過望聞問切及查體輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

（不僅是望聞問切的文字記錄，也包括圖表、影像及電子資料。

3、中醫病歷書寫原則

第3條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第6條 病歷書寫應規范使用醫學術語，中醫術語的使用依照相關標準、規范執行。

第9條 病歷書寫采用24小時制記錄（比2002版相比，增加了規范）

4、中醫病歷書寫要求

第4條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水（包括門診病歷）不能使用圓珠筆 第5 條 病歷書寫應當使用中文，（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的可使外文）第6條 中醫術語的使用依照相關標準規范執行。（使用中醫術語）

第10條 病歷書寫中的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷（中西醫雙診斷）

5、中醫病歷書寫的診斷要求（第10條）1）包括中醫診斷和西醫診斷 2）中醫診斷包括疾病診斷和證候診斷 3）中醫治療應當遵循辯證施治的原則

（于2002版相同，中醫病歷必須雙診斷，包括門診病歷）

6、知情同意書（第11條）

患者本人

一般情況

患者家屬

知情同意書

授權委托人

緊急情況

醫療機構負責人

中醫門（急）診病歷的分類

第14條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄。（于2002版相比，初診和復診病歷記錄要求中都增加了中醫四診，書寫治療意見時要注意理法方藥的統一。

1、中醫門診病歷的注意事項 1）診斷嚴謹，診斷依據要充足。2）要體現中醫癥狀及辨證施治。3）開中成藥是要注意理法方藥的統一。

需手術治療要求中醫保守，要簽知情同意，該檢查患者不查，病歷上一定要記錄，最好簽字。中醫門診病歷書寫要點

1、主訴：主要癥狀十時間（最好是中醫癥狀，體現診斷）

2、現病史：發病原因、診療經過（中醫十問歌）

3、既往史：重點糖尿病史、傳染病史、過敏史、手術史、外傷史、家族史、婦女包括月經史及生產史。

4、診斷：中西醫雙診斷（包括中醫辨病與辨證）

5、理法方藥統一：治療與診斷相符、成藥要注意含糖藥，注意中醫湯藥與成藥的十八反、十九畏。

6、醫囑：飲食禁忌，定期復查、隨診 中醫門診病歷中西醫相關內容的體現

1、現病史：外院診斷及主要化驗結果

2、查體：必要的西醫檢查—診斷依據之一

3、輔助檢查：該查的如不查，需要患者簽字或記錄

4、診斷：診斷依據不足不隨便確診。

5、處理：不與診斷產生矛盾，診斷是否都處理

6、注意中西醫合用時的相互作用

1、在西醫病歷基礎上規范了中醫內容 現病史：中醫十問歌

中醫望、聞、問、切：記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象 擬似討論：中醫辨證施治依據與中醫鑒別診斷，中西醫診斷 中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷

2、對病歷中關鍵內容的要求更加具體 現病史：五個層面（具體）十中醫十問歌

診療規劃：提出具體的檢查，中西醫治療措施及中醫調護。各種病程記錄：如對病情和理法方藥的分析及診療意見等。各種病歷討論：具體討論意見及主持人意見。

3、更注重時間的準確性 入院記錄：入院時間，病程時間

病程記錄;病程8小時以內，一般病程至少3天記錄一次 主治醫師查房記錄：48小時內

會診記錄：一般會診48小時

急診會診10分鐘內

4、從法律層面來看更嚴謹

知情同意書：對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。手術同意書：患者簽署是否同意手術

緊急搶救無簽字避責：為搶救患者，法定代理人無法及時簽字時，可有醫院負責人簽字。

輸血知情同意書：由患者簽署同意輸血。

5、新增了部分內容

麻醉同意書

輸血治療知情同意書 有創診療操作記錄

麻醉術前訪視記錄

麻醉術后訪視記錄

手術安全核查記錄

病重病危通知書

打印病歷內容及要求

6、取消了部分內容：一般護理記錄（減少了醫患記錄矛盾的幾率）

嚴格的時限要求

病歷必須在規定時間內完成

首次病程

8小時

住院記錄

24小時 首次查房

48小時

出院記錄

出院24小時 手術記錄

術后24小時

術后記錄

術后即刻 階段小結

住院滿月當日

搶救記錄

搶救后6小時 死亡記錄

死亡后24小時

死亡記錄

死亡后一周

病歷簽名的要求

1、所有簽名必須手寫，不得打印。

2、決不允許代簽名。

3、簽名者必須有執業資質（那怕是一張化驗申請單）簽名問題可以造成巨額賠償

（實習醫務人員試用期書寫的病歷應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第三篇：中醫病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范測試題

答案

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發熱發展及預后

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次

3、病歷書寫不正確的是（D）

A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（A）

A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、下列些關于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（D）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻

9、問診正確的是（D）A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（B）A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（D）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（B）小時內完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院時間較長，應有經治醫師（A）作為病情及診療情況總結。A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫師決定時間長短 D.病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時間要精確到（B）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有創診療操作記錄應在操作完成（D）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科間會診一般應在（B）小時內完成。A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由 醫師書寫。（D）A、經治醫師 B、實習醫師 C、試用期醫師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后 小時內據實補記，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多長時間完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由（A）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權的人員 D、醫療機構負責人

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結果 C、診療措施 D、患者去向

10、病程記錄內容不包括（B）。

A、患者病情變化情況 B、醫囑更改不須理由C、上級醫師查房意見 D所采取的診療措施及效

11、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容不包括（B）。A、查房醫師姓名 B、技術職務 C、補充的病史和體征 D、診療計劃

12、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后（C）內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后（A）到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘

13、手術清點記錄是指（D）對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。

A、手術醫師 B、麻醉醫師 C、器械護士 D、巡回護士

14、術后首次病程記錄完成時限為（D）A、術后6小時 B、術后8小時 C、術后10分鐘 D、術后即

15、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫學文書。其內容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關檢查結果 D、以上都是

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項（ABDE）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內容應另立專業書寫（ABCE）A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結 E.出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手術 C.食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

5、現病史內容包括（ABCD）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（ABCD）A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ABCD）A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（ABCD）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（ABCDE）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關檢查 E.醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ABCDE）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫學影像檢查治療

三、填空題：

1、病歷書寫應遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規范）原則。

2、病歷記錄中應另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。

3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。

4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

5、手術安全核查記錄需有（手術醫師）、（麻醉醫師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

四、判斷題：

1、醫囑內容前應空兩格。（×）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（×）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（√）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（×）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（×）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（√）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（×）

10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（√）

1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（×）

6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后20分鐘內到場。（×）

7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（√）

8、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（×）

9、交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。（×）

10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（×）

11、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。（√）

12、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。（√）

13、電子病歷基本規范由衛生部另行制定。（√）

14、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。（√）

15、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點符號隨意。（×）

16、病歷應按照規定的內容書寫，并由相關醫務人員簽名。（√）

17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，一般不需跟病歷走。（×）

18、中醫病歷書寫規范由國家中醫藥管理局不另行制定。（×）

19、首次病程錄是指患者入院后經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時外完成。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（√）

21、病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠筆。（√）

22、病歷書寫過程中出現錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（×）

23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。（√）

24、）醫囑是指醫師在醫療活動中下達到的醫學指令，醫囑單分為長期醫囑單、臨時醫囑單、臨時備用醫囑單。（×）25、24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。（√）

26、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。（√）

27、術前小結是指在患者手術前，由其他醫生對患者病情所作的總結。（×）

28、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。（√）

29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。（×）

30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

31、手術同意書是術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。除了應有患者、經治醫師簽名外，還須有手術者簽名。（√）

32、書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應主次分明，對待查病例應列出可能性較大的診斷。（√）

33、輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，可以不寫明檢查機構名稱和檢查號。（×）

34、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。（√）

35、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）

第四篇：中醫(中西醫結合病歷書寫示范)

中醫(中西醫結合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：詹羊鎮 性別：男

年齡：5歲

民族：漢

出生地：廣州新市

婚況：未婚

職業：/

單位：/ 郵政編碼：510407 常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號

入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親

可靠程度：基本可靠

發病節氣：清明后

主訴：反復發熱、咳嗽5天

現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：

家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊。

態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：

二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據：

四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之征。

西醫診斷依據:

1.病史：反復發熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫診斷：咳嗽

風熱型

西醫診斷：急性支氣管炎

實習醫師： 住院醫師:

第五篇：中醫門診病歷書寫規范

中醫門診病歷書寫規范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但

門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議

等。

醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫門診復診病歷規范

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：

醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內科 時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常規：GLU+ PRO+ WBC 0～5個/HP RBC 0～4個/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）

西醫診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。