第一篇：中醫門診首次病歷書寫格式及內容

中醫門診首次病歷書寫格式及內容

（參照：國家中醫藥管理局《中醫病案規范》）

****年**月**日

科別

姓名

性別

年齡

職業 主訴：同住院病歷。

病史：主癥發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。

體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。

實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。診斷：中醫診斷：包括疾病診斷及證候診斷。

西醫診斷：

處理：（1）中醫論治：記錄治法、方藥、用法等。

（2）西醫治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。

（3）進一步的檢查項目。

（4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。

醫師簽名：

第二篇：中醫門診病歷書寫規范

中醫門診病歷書寫規范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但

門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議

等。

醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫門診復診病歷規范

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：

醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內科 時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常規：GLU+ PRO+ WBC 0～5個/HP RBC 0～4個/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）

西醫診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。

第三篇：門診病歷書寫格式及內容要求

門診病歷書寫格式及內容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

2、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

4、門診初診病歷應包括：同期、科別、主訴、現病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

5、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

6、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

7、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

8、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

9、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(三)、現病史；

(四)、既往病史：，(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見。

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

1、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

3、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

(2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術前常規檢查齊備；

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

南陽圣瑪婦產醫院

2011年12月

第四篇：門診病歷書寫格式及內容要求

門診電子病歷開發需求與分析

一、門診電子病歷格式及內容要求

1、門診病歷書寫的基木格式和項目

(1)、就診日期、科室。

(2)、主訴：

(3)、現病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、體格檢查：

(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）

(8)、處理意見；

(9)、輔助檢查結果：

(10)、醫師簽名。

2、初診病歷記錄要求

(1)、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

(3)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(4)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況。與主訴有關的常規查體不能漏項。

(6)、診斷：

a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

b、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”

(7)、處理意見：

a、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

b、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；

c、記錄向患者交待的重要注意事項。

d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(8)、輔助檢查：

a、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

b、記錄所采取的各種治療措施；

(9)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

3、復診病程記錄要求

一般項目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查

結果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

二、醫院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。

1、門診電子病歷的書寫符合醫生的操作習慣，系統自動提供標準術語查詢、疾病分類編碼查詢等進行輔助書寫病歷，應實現電子病歷結構化存儲。提供多種方式輸入病歷。

2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。

3、涵蓋門診病卡主要內容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。

4、支持醫生按照疾病標準名稱下達診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。

5、各項檢驗、檢查報告結果可以在門急診記錄中直接調用，并和病史記錄進行有機關聯，以確保電子病歷卡的完整性。

6、病程記錄續打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打印）支持病程記錄和護理記錄的連續打印(續打)、重復打印、按頁碼打印。

。

電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規范，提供了完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板病歷模板庫

☆ 快速復制功能

☆

支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。

字體、字號及排版格式,對齊方式和復制、粘貼等復雜操作

將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。

第五篇：門診病歷書寫

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d