第一篇：各種穿刺記錄

2011年08月10日 16:40

右鎖骨下路深靜脈穿刺置管術后記錄

為便于輸液，監測中心靜脈壓，征得家屬同意，簽訂手術同意書，于今日16：00在局麻下行右鎖骨下路深靜脈穿刺置管術?；颊呷∑脚P位，頭側向對側，常規消毒鋪巾，穿刺點取右鎖骨中外三分之一下約1cm，2%利多卡因局部逐層麻醉后，穿刺針指向胸骨上窩約1cm處，邊進針邊回抽，直至抽到暗紅色血液，反復回抽確認，置入導絲約20cm，擴皮，置入深靜脈導管約12.5cm，接輸液，輸液流暢，固定導管，術畢。術中病人生命征平穩，無不良反應。

操作者

劉旭

記錄者

劉旭

2011年07年19日

18：00

右股動脈穿刺置管記錄

患者因血壓不穩定，感染性休克，擬行有創血流動力學監測（PiCCO),在征得家屬同意并簽字后，取平臥位，選擇右股動脈穿刺，常規消毒鋪敷，2%利多卡因2ml行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，在股動脈搏動最強點用Y型針以400角度向臍方向進針，約3cm見血液涌出，置入導絲，擴張器擴皮，沿導絲置入PiCCO導管，連接加壓輸液裝置及PiCCO監測儀，妥善固定，局部敷料覆蓋。置管順利，術中術后生命體征平穩。

操作者

劉穎/劉旭 2011年08月11日11：00

腰 穿 記 錄

病人家屬同意并簽署腰穿同意書后上午為患者行腰穿術。患者右側臥位，取3、4腰椎間隙穿刺，碘伏穿刺區皮膚消毒，鋪巾。2%利多卡因3ml局部浸潤麻醉，麻醉生效后，穿刺針垂直刺入，有突破感后退出針芯，見無色透明腦脊液流出，測壓管測初壓為340mmH2O（靜滴甘露醇后30分鐘），用針芯堵住穿刺針緩慢放液，共留取約5ml腦脊液送檢常規、生化和脫落細胞檢查，還納針芯，拔出穿刺針，穿刺處消毒，加壓包扎?；颊邿o不適，囑家屬讓患者去枕平臥6小時。術中病人無明顯不適，術中生命體征穩定，觀察病情變化.席東海

2011年08月12日

23：45

右股靜脈穿刺置管記錄

為便于搶救休克使用血管活性藥物，在患者家屬簽字同意后，行右股靜脈穿刺術。患者取平臥位，取右側腹股溝韌帶中點下方2橫指股動脈搏動最明顯處內側0.5cm處為穿刺點中心消毒，鋪巾，穿刺點處2%利多卡因局麻，Y形針穿刺，邊進邊回抽，至暗紅色血液，推進無阻力，進導絲，退針，擴皮，置管20cm。接輸液，通暢，固定導管，貼透明敷貼。術中血壓、呼吸平穩。

穿刺者：付江泉

記錄者：付江泉 2011-08-01 10:20

纖支鏡檢查記錄

患者病情危重，雙下肺聽診呼吸音低，故擬行纖支鏡檢查?；颊呷∑脚P位，2%利多卡因由氣管切開處滴入行局部麻醉，麻醉生效后，緩慢插入纖支鏡，見主支氣管少量透明粘痰，隆突銳利，左主支氣管抬高約30°，雙側各段支氣管可見少量透明粘痰，可吸凈，管壁易充血。視野下分泌物充分吸凈后退出纖支鏡，結束該次檢查。患者操作中各項生命體征平穩。

操作者

汪穎/劉明

記錄者

劉明 2011-7-10

20：00

頸內靜脈穿刺置管記錄

患者循環功能欠穩定，肺部挫傷嚴重，為了解肺水腫情況，故今日予深靜脈置管，患者取平臥位，頭偏向左側，暴露頸部，常規消毒鋪敷，2%利多卡因2ml行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭的交點為穿刺點，與皮膚呈45度角進針，方向對著同側乳頭，回抽見血后，置入導絲，置入導管固定，過程順利，患者生命征穩定

操作者

劉媛怡

記錄者

劉媛怡 2011年8月22日

11：00

纖支鏡檢查記錄

患者氧合差，雙肺聽診呼吸音稍低，故擬行纖支鏡檢查?；颊呷∑脚P位，2%利多卡因由氣管插管處滴入行局部麻醉，麻醉生效后，緩慢插入纖支鏡，見主支氣管內少量白色粘痰，可吸凈，局部粘膜增厚，隆突上附著大量白色粘痰，可吸凈，隆突銳利，左、右各葉、段支氣管內均見大量白色粘痰，以左下葉、右中、下葉為甚，可吸凈，患者嗆咳時仍可見少量白色粘痰從深部涌出，可充分吸凈，右中葉開口處觸碰易充血，視野下分泌物充分吸凈后，退出纖支鏡，結束該次檢查。患者操作中各項生命體征平穩。

操作者

劉媛怡/劉明

記錄者

劉明 2012年1月2日

13：30

右股靜脈穿刺置管記錄

為便于行床旁血液透析治療，在患者家屬簽字同意后，行右股靜脈穿刺術?；颊呷∑脚P位，取右側腹股溝韌帶中點下方2橫指股動脈搏動最明顯處內側0.5cm處為穿刺點中心消毒，鋪巾，穿刺點處2%利多卡因局麻，Y形針穿刺，邊進邊回抽，至暗紅色血液，推進無阻力，進導絲，退針，擴皮，置管20cm。接輸液，通暢，固定導管，貼透明敷貼。術中血壓、呼吸較平穩。

穿刺者：付江泉

記錄者：付江泉/ 2012年3月4日

16：10

股動脈穿刺記錄

為便于輸液，監測心功能、外周血管阻力、全心舒張末期溶劑等PiCCO參數，征得家屬同意，簽訂手術同意書，于今日15：10在局麻下行右股動脈穿刺置管術?；颊呷∑脚P位，右下肢外展，常規消毒鋪巾，穿刺點取右腹股溝韌帶中點下緣2cm，2%利多卡因局部逐層麻醉后，穿刺針指向腹腔，邊進針邊回抽，直至抽到鮮紅色血液，反復回抽確認，置入導絲約20cm，擴皮，置入股動脈管約10cm，接肝素液持續泵入、PiCCO監測裝置，固定導管，術畢。術中病人生命征同前，局部鹽袋壓迫，余無不良反應。

操作者：唐艷

記錄者：唐艷

第二篇：各種穿刺記錄

輸血后記錄

今日患者輸 型（懸浮紅細胞 or血漿）2U ml改善貧血（低白蛋白血癥），輸血經過順利，輸血全過程及輸血后患者無不良反應。

胸腔穿刺術記錄

為進一步協助診治，經患者及家屬同意及簽知情同意書后行胸腔穿刺術。準備消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線7-8 肋間作為穿刺點（結合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標志）。常規消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查穿刺針通暢，膠管無漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺入，當有突破感時立即停止。接上注射器后抽取胸水。共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布。用膠布固定。取抽出液送化驗。術后囑病人靜臥，穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩。囑患者保持穿刺局部清潔，如有不適立即通知醫護人員，及時處理。

腹腔穿刺術記錄

為進一步協助診治，經患者及家屬同意及簽知情同意書后行腹腔穿刺術。準備好消毒器械及穿刺包后，囑病人排空膀胱后平臥（半臥、稍左側臥位均可）。取左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點為穿刺點（必要時超聲波定位穿刺）。常規消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。檢查穿刺針通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經麻醉點逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時立即停止。用注射器抽液，同時記量，共抽出黃色腹腔液體ml。取腹腔積液送檢驗。術畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，壓迫數分鐘，再用膠布固定。術后囑病人靜臥，穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩。囑患者保持穿刺局部清潔，如有不適立即通知醫護人員，及時處理。

腰椎穿刺術記錄

為進一步協助診治，經患者及家屬同意及簽知情同意書后行腰椎穿刺術。準備消毒器械及穿刺包。協助病人側臥于硬板床上，背部與床面垂直。使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。以髂嵴連線與后正中線的交點處為穿刺點。常規消毒皮膚后，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，確定穿刺針通暢，針芯正確配套后，用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，當感覺突破感，后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。收集腦脊液2～5ml送檢。插入針芯后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。術后囑病人靜臥，保持去枕平臥體位4-6小時。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩。囑患者保持穿刺局部清潔，如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品，嚴密觀察4－6小時。

骨髓穿刺術

為進一步協助診治，經患者及家屬同意及簽知情同意書后行骨髓穿刺術。常規消毒﹑鋪手術巾﹐?。ㄐ毓羌镑那吧霞┐虝r）仰臥位(髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位)髂前上棘為穿刺點，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入，當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，進針約1～2cm﹐當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。取干燥的20ml注射器，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，抽吸骨髓液0.2ml，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片6張，送檢細胞形態學及細胞化學染色檢查。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩。囑患者保持穿刺局部清潔，如有不適立即通知醫護人員，及時處理。

骨髓穿刺術：為了解骨髓造血情況，協助診斷，欲行骨髓穿刺術，與患者及其委托人溝通，并將可能發生的風險告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫師行骨髓穿刺術。病人呈去枕右側臥位，全身放松。選擇右側髂前上嵴處為穿刺點，標記，常規消毒穿刺點周圍15cm范圍皮膚，術者戴無菌手套，鋪無菌治療巾，取2%利多卡因5ml逐層浸潤麻醉并試穿，穿刺針由穿刺點進針，進針約2cm有落空感，拔出針芯，可見紅色骨髓液溢出，用5ml注射器抽取0.2ml骨髓液，再穿入針芯，把抽出的骨髓液迅速滴在載玻片上，制作骨髓液片5張。拔出穿刺針，紗布加壓包扎，膠布固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩，術后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時報告，及時處理。

鎖骨下靜脈穿刺

為建立快速輸液、輸血通路，擬行鎖骨下靜脈穿刺置管術，與患者及其委托人溝通，并將可能發生的風險告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫師行鎖骨下靜脈穿刺置管術。病人呈去枕仰臥位，頭偏向左側，兩臂放松。選擇右側鎖骨中點下緣1.0cm處、鎖骨下間隙為穿刺點，標記，常規消毒穿刺點周圍15cm范圍皮膚，鋪無菌治療巾。戴無菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤麻醉并試穿鎖骨下靜脈。穿刺針由穿刺點進針，沿右側鎖骨下緣向胸骨上窩方向進針約4cm，回抽見暗紅色靜脈血。續導絲后拔出穿刺針，續導管15cm，拔除導絲。脈沖式注入0.9%氯化鈉注射液約5ml，導管通暢。接可來福接頭，透明敷帖妥善固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩，術后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時報告，及時處理。

PTGD后記錄

操作步驟：患者取仰臥位，彩超定位穿刺點為右側鎖骨與第十肋間交點處，碘伏消毒三遍，鋪無菌手術單，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，尖刀片于穿刺點處切開約5mm，12#豬尾型導管帶有穿刺針內芯于彩超定位下經皮經肝穿刺入膽囊，見有膿性膽汁引出，將導管順穿刺針送入膽囊，拔出針芯，固定導管，接引流袋，引出膿性膽汁約150ml，給予生理鹽水加慶大霉素16u反復沖洗膽囊。術畢。操作全過程麻醉滿意，患者無不良反應，穿刺后安返病房。

術后注意事項：1.觀察引流情況，注意引流管堵塞，脫落可能。2.觀察患者腹部體征，注意膽瘺、出血及氣胸。3.給予抗炎，對癥，營養支持治療。PTCD后記錄

操作步驟：患者取仰臥位，彩超定位穿刺點為右側鎖骨與第十肋間交點處，碘伏消毒三遍，鋪無菌手術單，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，尖刀片于穿刺點處切開約5mm，12#豬尾型導管帶有穿刺針內芯于彩超定位下經皮經肝穿刺入右（左）肝管，見有膿性膽汁引出，將導管順穿刺針經肝管送入膽總管，拔出針芯，固定導管，接引流袋，引出膿性膽汁約150ml，給予生理鹽水加慶大霉素16u反復沖洗膽管。術畢。操作全過程麻醉滿意，患者無不良反應，穿刺后安返病房。

術后注意事項：1.觀察引流情況，注意引流管堵塞，脫落可能。2.觀察患者腹部體征，注意膽瘺、出血及氣胸。3.給予抗炎，對癥，營養支持治療。

ERCP后記錄

操作名稱：ERCP,EST,球囊取石，ENBD 操作步驟：患者取右側臥位，0.5%利多卡因口腔表面浸潤麻醉，麻醉生效后普單，戴口器，入十二指腸鏡，于十二指腸降段內側壁1/3處找到十二指腸大乳頭，逆行插管，造影，證明導管已經進入膽總管，膽總管中下段可見圓形充盈缺損，直徑約0.8-1.0cm大小，乳頭處置入切開刀，于12點至1點方向切開乳頭約0.8cm大小，置入球囊于結石上方，反復拖拽多次，見有黃色結石取出，再次造影證明無結石殘留，X線引導下留置ENBD管，術畢。操作全過程麻醉滿意，患者無不良反應，術后安返病房。

術后注意事項：1.觀察引流情況，注意引流管堵塞，脫落可能。2.觀察患者腹部體征，注意膽瘺、出血及胰腺炎等并發癥。

3.給予抗炎，對癥，禁食水，營養支持治療。

骨髓穿刺術：為明確診斷由嚴麗華住院醫師行骨髓穿刺，患者左側臥位，取右側髂后上脊為穿刺點，并以它為中心由內向外常規消毒，直徑約15cm，用2%利多卡因5ml和穿刺點骨面垂直方向由局部皮膚、皮下及骨膜行局部麻醉。右手持穿刺針從穿刺點向骨面垂直刺入，當穿刺針接觸骨面時左右旋轉，阻力消失，穿刺針固定時，拔出針芯，用20ml干燥注射器抽出紅色骨髓0.2ml，涂片送檢，做有核細胞分類及細胞化學染色。拔出穿刺針，用敷料固定。操作完畢，囑患者平臥，壓迫止血。

腰椎穿刺術：患者取左側臥位，膝屈向腹部，使背部與床面垂直，取雙側髂前上嵴最高連線與脊柱交點第3-4腰椎間隙作穿刺點，安爾碘液常規消毒消毒范圍15Cm。然后鋪洞巾，用2%利多卡因2ml局麻，用7號腰穿針從定位點垂直進針，經皮膚、皮下組織、棘上韌帶、肌間韌帶及到達有明顯阻力的黃韌帶，穿透后有明顯的落空感，再進針少許，穿硬脊膜、蛛網膜、到達蛛網膜下腔，緩慢拔出針芯，有透明腦脊液流出，測顱內壓力為130mmH20，椎管通暢，取試管并取腦脊液6ml送檢，行常規、生化、IgG檢查、抗酸染色及墨汁染色，并抽血查IgG。將針芯插入腰穿針后退出，安爾碘液穿刺點局部消毒后用敷料蓋住進針孔固定，囑患者去枕平臥6小時。操作進行順利，穿刺過程患者無不適。

今日患者在局麻下行胸腔穿刺術：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。絡合碘常規消毒后，帶無菌手套，消毒洞巾覆蓋于超聲穿刺定位點上。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部麻醉，將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗突然消失時，連接注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔積液，抽滿后再次將血管鉗夾閉膠管，將積液注入彎盤中，以上反復進行，根據彩超積液定量，共抽取積液約900ml，取部分積液送檢.注入白介素100萬單位.拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥，術后患者未訴不適。

為胸腔穿刺放液，便于胸腔藥物運用。欲行胸腔穿刺置管術，與患者及其委托人溝通，并將可能發生的風險告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于外二科病房由XXX主治醫師行胸腔穿刺置管術。病人坐位，騎跨位，選右側胸腔B超定位處為穿刺點，標記，常規消毒穿刺點周圍15cm范圍皮膚，鋪無菌治療巾。術者帶無菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤麻醉并試穿胸腔。穿刺針由穿刺點進針，沿肋間隙進針約2cm，邊進針邊回抽，見血性胸腔積液。續導絲后拔出穿刺針，續導管11cm，拔除導絲。接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時報告，及時處理。

為腹腔穿刺放液，改善腹脹癥狀。欲行腹腔穿刺置管術，與患者及其委托人溝通，并將可能發生的風險告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫師行腹腔穿刺置管術。病人平臥位，選擇B超定位處為穿刺點，標記，常規消毒穿刺點周圍15cm范圍皮膚，鋪無菌治療巾。術者帶無菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤麻醉并試穿腹腔。穿刺針由穿刺點進針，沿肋間隙進針約1.5cm，邊進邊回抽，見XXX液體。續導絲后拔出穿刺針，續導10cm，拔除導絲。脈沖式注入0.9%氯化鈉注射液約5ml，導管通暢。接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩，術后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時報告，及時處理。

為腹腔穿刺放液，改善腹脹癥狀。欲行腹腔穿刺注藥術，與患者及其委托人溝通，并將可能發生的風險告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫師行腹腔穿刺注藥術。病人仰臥位，選擇B超定位處為穿刺點，標記，常規消毒穿刺點周圍15cm范圍皮膚，鋪無菌治療巾。帶無菌手套，用5ml注射器抽吸2%利多卡因5ml，從穿刺點進針逐層浸潤麻醉直

達腹腔。麻醉滿意后，穿刺針由穿刺點垂直進針，有落空感后進針約1.5cm。用50ml注射器抽出XXX液體XXml。注入0.9%氯化鈉注射液2ml，確定腹腔穿刺針在腹腔后，用20ml注射器腹腔內注入，5ml注射器注入2ml0.9%氯化鈉注射液使藥液全部進入腹腔。拔除腹腔穿刺針，穿刺點用無菌紗布加壓包扎。腹穿順利，病人安全返回病房。囑患者臥床休息，經常變換體位。注意患者生命體征變化。

為防止化療藥物外滲，欲行鎖骨下靜脈穿刺置管術，與患者及其委托人溝通，并將可能發生的風險告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫師行鎖骨下靜脈穿刺置管術。病人呈去枕仰臥位，頭偏向左側，兩臂放松。選擇右側鎖骨中點下緣1.0cm處、鎖骨下間隙為穿刺點，標記，常規消毒穿刺點周圍15cm范圍皮膚，鋪無菌治療巾。術者帶無菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤麻醉并試穿鎖骨下靜脈。穿刺針由穿刺點進針，沿右側鎖骨下緣向胸骨上窩方向進針約4cm，回抽見暗紅色靜脈血。續導絲后拔出穿刺針，續導管15cm，拔除導絲。脈沖式注入0.9%氯化鈉注射液約5ml，導管通暢。接可來福接頭，透明敷帖妥善固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩，術后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時報告，及時處理。

為心包腔穿刺放液，便于心包腔藥物運用,欲行心包腔穿刺置管術，與患者及其委托人溝通，并將可能發生的風險告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫師行心包腔穿刺置管術。病人半臥位，選擇左側B超心包腔定位點為穿刺點，標記，常規消毒穿刺點周圍15cm范圍皮膚，鋪無菌治療巾。術者帶無菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤麻醉，直達心包壁層，并試穿心包腔。穿刺針從穿刺點進入皮下后，抽吸注射器保持穿刺針內負壓，穿刺針緩慢推進，當針頭阻力突然消失有XXX液體流入穿刺注射器內。續導絲后拔出穿刺針，續導管XXcm，拔除導絲。穿刺點再次消毒后用透明敷帖妥善固定導管。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩，術后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時報告，及時處理。

胸腔穿刺術記錄

向病人解釋穿刺目的（對于過分精神緊張者，可于術前半小時給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮靜鎮痛。），爭取患者同意及理解后簽知情同意書。準備消毒器械及穿刺包，穿戴工作服、帽、口罩，洗凈雙手。扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線7-8 肋間作為穿刺點（結合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標志）。常規消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，檢查穿刺針通暢，膠管無漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺人，當有突破感時立即停止。接上注射器后，再松開止血鉗（此時助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動及刺入肺臟）。注射器抽滿后，再次用血管鉗夾閉膠管并取下注射器，將抽出液注入彎盤及專門準備的容器中，重復 次，共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。將抽出液ml送化驗、記量。術后囑病人靜臥，并囑患者如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品后，術畢。

重要提示：①嚴格無菌操作。始終保持胸腔負壓，穿刺時或松開注射器時膠管一定夾閉；避免在9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔內臟器；③一次抽液不應過多、過快，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；但如為膿胸，應盡量抽凈。

腹腔穿刺術記錄

向病人解釋穿刺目的（對于過分精神緊張者，可于術前半小時給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮靜鎮痛。），爭取患者同意及理解后簽知情同意書。戴工作服、帽子、口罩，洗手。囑告訴病人先排尿，以免損傷膀胱。準備好消毒器械及穿刺包后，囑病人平臥（半臥、稍左側臥位均可）。取左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點為穿刺點（必要時超聲波定位穿刺）。常規消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。檢查穿刺針通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經麻醉點逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時立即停止。用50 ml注射器抽液或引流腹腔積液，同時記量，共抽出腹腔液體ml，色淡黃，不易凝固。將抽出的腹腔積液ml送檢驗。術畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，壓迫數分鐘，再用膠布固定（診斷性穿刺可直接用無

菌的20ml或50ml注射器和7號針頭進行穿刺抽液）。術后囑病人靜臥，并囑患者如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品后，術畢。

重要提示：①為防止腹腔積液沿穿刺針線路外滲，當針尖通過皮膚到達皮下后，稍向周圍移動一下針頭，然后再刺向腹腔；②術中病人出現頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、脈搏明顯增快時，應立即停止操作；③放液不能過快、過多，肝硬化病人一次放液一般不超過3000ml.腰椎穿刺術記錄

向病人解釋穿刺目的（對于過分精神緊張者，可于術前半小時給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮靜鎮痛。），爭取患者同意及理解后簽知情同意書。穿戴工作服、帽、口罩，洗手。準備消毒器械及穿刺包。協助病人側臥于硬板床上，背部與床面垂直。使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。以髂嵴連線與后正中線的交點處為穿刺點（相當于3.4腰椎棘突間隙），也可在上一或下一腰椎間隙進行。常規消毒皮膚后，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，確定穿刺針通暢，針芯正確配套后，用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺人，針尖可稍傾向頭部方向，當感覺兩次突破感，進針約cm（成人一般進針深度4～6cm，兒童2～4cm）后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。接上測壓管測壓，此時可囑病人雙腿慢慢伸直。撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml送檢（如需作細菌培養，應用無菌培養管留標本）。插人針芯后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。術后囑病人靜臥，保持去枕平臥體位4-6小時。并囑患者如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品后，術畢。記錄穿刺過程。嚴密觀察4－6小時。

重要提示：①嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內高壓者穿刺應慎重，最好先作眼底檢查證實無明顯視乳頭水腫及腦疝表現。休克、瀕危狀態、顱后［醫學教育網 搜集整理］窩有占位病變及穿刺局部有皮膚炎癥者禁忌穿刺；②操作過程中密切觀察病人反應，如出現呼吸、脈搏、面色異常者應停止操作，并作相應處理；③腦脊液流出不宜過快，應隨時用針芯控制，腦壓偏高時更應緩慢放出，否則易發生腦疝。

骨髓穿刺術

向病人解釋穿刺目的（對于過分精神緊張者，可于術前半小時給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮靜鎮痛。），爭取患者同意及理解后簽知情同意書。常規消毒﹑鋪手術巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺時）仰臥位(髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位)髂前上棘為穿刺點，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，進針約1～2cm﹐當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，將內栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，可見少量紅色骨髓液進入注射器內，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細胞形態學及細胞化學染色檢查。(如需作骨髓培養，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養液內)。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。囑患者如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品后，術畢。

注意事項： 涂片的制作

取髓液一滴約2mm大小置于載玻片上，用專用推片以30～45度角，均勻用力制備骨髓液涂片數張，涂片過程要快，避免髓液凝結。做成后將涂片來回搖動，使涂片迅速干燥，以免細胞形態改變增加細胞辨認的難度。

骨髓穿刺和骨髓涂片注意事項

（1）骨髓穿刺前應檢查PT、APTT，有出血傾向者行穿刺術時應特別注意。（2）骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發生溶血。

（3）穿刺針針頭進入骨質后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內側骨板而發生意外。

（4）穿刺過程中，如果感到骨質堅硬，難以進入骨髓腔時，不可強行進針，以免斷針。應考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼X線檢查，以明確診斷。（5）做骨髓細胞形態學檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程

度的判斷、細胞計數和分類結果。

（6）送檢骨髓液涂片時，應同時附送血涂片2～3張。

如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

骨髓穿刺成功的指標﹕吸取骨髓時患者局部有短暫的酸痛﹔骨髓液中可見到散在的渣狀黃白色骨髓小?；蛴偷惟r涂片檢查時有骨髓中特有的細胞(如巨核細胞﹑網狀細胞等)﹔骨髓細胞分類時﹐中性粒細胞的桿狀核與分葉核之比大于末梢血中中性粒細胞的桿狀核與分葉核之比。制備骨髓涂片﹕取骨髓液中骨髓小粒部分制作涂片﹐涂片的動作應快。理想涂片應厚薄均勻﹐有頭﹑體﹑尾三部分。涂片干后應盡快染色。

心包穿刺留置中心靜脈導管

術前心臟超聲定位（個別急診患者CT定位于心尖部穿刺點），患者取半臥位，劍突下穿刺點，常規消毒鋪巾鋪單，以1%的利多卡因局麻后，右手持穿刺針，穿刺方向指向患者左肩部，與胸壁成30°夾角，緊貼胸骨后在胸骨間隙中負壓進針，一旦進入心包腔，即可見液體涌入針管，Seldinger法置入中心靜脈導管，固定導管，導管頭端外接引流袋，首次引流100 mL左右，引流液體標本送檢驗科作細菌培養、纖維蛋白原檢測并鏡下觀察紅細胞形態等常規檢查；若連續三天，無引流液體，則拔除引流導管；拔除導管時，導管口周圍皮膚常規用點爾康（碘伏）消毒，在無菌條件下拔除導管，剪下導管尖端2cm以及導管出口與皮膚接觸處2cm分別置無菌試管中送檢。對照組治療則行常規治療，必要時心包穿刺，緩解癥狀。

姓名 性別 年齡 住院號 床號 目前診斷

患者因患 疾病，需行骨髓穿刺術。

在穿刺術中和術后，可能會發生以下并發癥：

1、麻醉藥物過敏。

2、局部出血。

3、感染。

4、穿刺不成功。

5、一次穿刺不能定診需進行第二次穿刺。

6、損傷局部神經、血管、組織。

7、穿刺針折斷。

8、其它不可預見的事件。

我們將盡力避免和減少上述情況，一旦發生上述意外，我們將會立即采取對應措施，望家屬協助配合。若同意，請簽字。家屬簽字：

中心靜脈穿刺置管術知情同意書

姓名_____________性別________年齡______科別______床號_______住院號__________

臨床診斷：

置管目的：

尊敬的患者及家屬：

中心靜脈穿刺置管是臨床上重要的治療措施之一，但在置管過程中或留管期間可能發生以下并發癥：

1、血管損傷，包括頸內動脈、鎖骨下動脈、股動脈損傷或撕裂，動靜脈瘺，甚至穿破上腔靜脈或右心房，引起縱隔出血、心包填塞而危及生命。

2、氣胸、血胸、血氣胸。

3、空氣栓塞、血栓形成及栓塞。

4、穿刺部位出血、血腫、或者局部血管外滲液、淋巴漏。

5、導絲或導管意外斷裂而引起栓塞。

6、導管或導絲刺激心內膜引起心律失常、甚至心臟驟停。

7、損傷周圍組織或神經。

8、麻醉意外或肝素過敏。

9、本身已有或者隱匿性疾病在術中發生或加重。

10、穿刺不成功。

11、置管期間引發導管相關性感染或因導管意外拔除引起大出血甚至休克。

12、其他難以預料的意外等。

如出現上述情況，我們將盡力處理及搶救。

本人已詳細閱讀以上告知內容，對醫護人員的解釋已經聽清楚，對出現上述并發癥和風險表示理解，經慎重考慮，我做出以下決定：□同意行中心靜脈穿刺置管術，□不同意。

患者簽名：

患者委托人簽名： 與患者關系：

醫師簽名：

年 月 日

心包腔穿刺術知情同意書

患者姓名：___________ 性別：______ 年齡：______ 科室：_______ 住院號： ___________ 病床：______ 臨床診斷：心包積液 檢查項目：心包腔穿刺術

檢查目的：明確心包腔積液性質；進行排放心包腔積液；心包腔內注射藥物等治療。

本次檢查/治療可能出現的并發癥：

本項檢查/治療經多年的臨床實踐及廣泛應用已證實有較高的安全性，只要您和醫師配合，一般均能順利完成；但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預測的因素，在接受檢查/治療時可能出現下列情況：

1.麻醉藥品過敏反應； 2.心包填塞；

3.損傷穿刺部位鄰近組織和器官； 4.誘發哮喘； 5.低氧血癥；

6.氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫； 7.血胸與咯血； 8.心包腔及軟組織感染； 9.結核播散或癌細胞種植； 10.氣體栓塞； 11.心跳、呼吸驟停； 12.心律失常；

13.其他一些不可預料的后果等。

以上所述是在正常操作過程中可能出現的意外并發癥，如實介紹和了解此項內容，是醫師和病人及其家屬的共同責任。

患者、家屬意見：

患者或其家屬對侵入性檢查／治療知情同意書中內容有了全面了解，同意由貴科施行該項檢查／治療，并望醫師及相關人員情盡職守，盡診療之責任，執行好此次檢查／治療。若在執行檢查／治療期間發生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。

患者簽字： 家屬簽字： 家屬與患者關系： 醫師簽字： 簽字日期：

第三篇：四大穿刺記錄

胸腔穿刺術記錄

為進一步協助診治，經患者及家屬同意及簽知情同意書后今特行胸腔穿刺術。準備消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線7-8 肋間作為穿刺點（結合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標志）。常規消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查穿刺針通暢，膠管無漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺人，當有突破感時立即停止。接上注射器后，再松開止血鉗抽取胸水。注射器抽滿后，再次用血管鉗夾閉膠管并取下注射器，共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布。用膠布固定。取抽出液送化驗。術后囑病人靜臥，并囑患者如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品后，術畢。

腹腔穿刺術記錄

為進一步協助診治，經患者及家屬同意及簽知情同意書后今特行胸腔穿刺術。準備好消毒器械及穿刺包后，囑病人平臥（半臥、稍左側臥位均可）。取左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點為穿刺點（必要時超聲波定位穿刺）。常規消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。檢查穿刺針通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經麻醉點逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時立即停止。用注射器抽液，同時記量，共抽出黃色腹腔液體ml。取腹腔積液送檢驗。術畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，壓迫數分鐘，再用膠布固定。術后囑病人靜臥，并囑患者如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品后，術畢。

腰椎穿刺術記錄

為進一步協助診治，經患者及家屬同意及簽知情同意書后今特行胸腔穿刺術。準備消毒器械及穿刺包。協助病人側臥于硬板床上，背部與床面垂直。使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。以髂嵴連線與后正中線的交點處為穿刺點。常規消毒皮膚后，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，確定穿刺針通暢，針芯正確配套后，用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，當感覺突破感，后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。收集腦脊液2～5ml送檢。插人針芯后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。術后囑病人靜臥，保持去枕平臥體位4-6小時。并囑患者如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品后，術畢。記錄穿刺過程。嚴密觀察4－6小時。

骨髓穿刺術

為進一步協助診治，經患者及家屬同意及簽知情同意書后今特行胸腔穿刺術。常規消毒﹑鋪手術巾﹐?。ㄐ毓羌镑那吧霞┐虝r）仰臥位(髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位)髂前上棘為穿刺點，用2%利多卡因做

局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入，當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，進針約1～2cm﹐當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，將內栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，可見少量紅色骨髓液進入注射器內，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細胞形態學及細胞化學染色檢查。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。囑患者如有不適立即通知醫護人員，及時處理。整理物品后，術畢。

第四篇：胸腔穿刺記錄

2013.05.18 09:40 胸腔穿刺記錄

今日上午，患者在床旁行左側胸腔穿刺抽液，患者坐位于病床，常規消毒、鋪巾，于左側腋后線B超定位處行浸潤麻醉，生效后，將穿刺針緩慢刺入胸腔，回抽見暗紅色血性液體，緩慢抽吸，共抽出血性液體約1000ml，患者未訴不適，生命體征平穩。住院醫師：

2015.03.14 11:23 胸腔閉式引流術

仔細查看患者胸片，結合患者病史、體征，確定患者為左側多肋骨折伴血氣胸（中量），肺組織壓縮80%，具備胸腔閉式引流指針；經茍光茂主治醫師審定確定無誤后，遂后向患者及家屬講明穿刺的必要性和危險性，家屬表示理解，并簽定了胸腔閉式引流術手術同意書；09:40?，患者取坐位，擬定左鎖骨中線外側第2肋間為穿刺進針點，常規消毒、帶手套、鋪巾，取2%利多卡因10ml為麻醉藥，麻醉滿意后，取手術刀片沿肋骨走行切開皮膚致皮下約0.8cm，長約1cm，取血管鉗頓性分離進入胸腔，即刻大量氣體溢出，患者頓時感胸悶、氣促癥狀明顯減輕，隨即用止血鉗鉗住氣囊尿管送入胸腔致壁胸膜下4.5cm，拔出血管鉗，將氣囊導管連接端連接于事先準備好的水封瓶，可見大量氣泡從液面下溢出術畢，縫合皮膚及皮下組織，避免死腔形成，既固定氣囊尿管，同時也防止了氣囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒創口，無菌敷料覆蓋，膠布固定。手術順利，術中、術后患者稍感切口疼痛，囑患者不要劇烈咳嗽，必要時服用可待因等藥止咳、曲馬多等藥止痛，有不適及時報告醫生，以便作出處理。

操作醫師：

主治醫師：

2015.01.07 18:23 胸腔閉式引流術

仔細查看患者胸片，結合患者病史、體征，確定患者為左側多肋骨折伴血氣胸（中量），肺組織壓縮10%，具備胸腔閉式引流指針；經張仕文副主任醫師審定確定無誤后，遂后向患者及家屬講明穿刺的必要性和危險性，家屬表示理解，并簽定了胸腔閉式引流術手術同意書；17:30?，患者取坐位，擬定左肩胛線第8肋間為穿刺進針點，常規消毒、帶手套、鋪巾，取2%利多卡因10ml為麻醉藥，麻醉滿意后，取手術刀片沿肋骨走行切開皮膚致皮下約0.8cm，長約1cm，取血管鉗頓性分離進入胸腔，即刻大量血性液體溢出，患者頓時感胸悶、氣促癥狀明顯減輕，隨即用止血鉗鉗住氣囊尿管送入胸腔致壁胸膜下5cm，拔出血管鉗，向氣囊導管注氣端注入氣體20ml，將氣囊導管連接端連接于事先準備好的水封瓶，可見大量氣泡、血性液體從液面下溢出約400ml血性液體。術畢，縫合皮膚及皮下組織，避免死腔形成，既固定氣囊尿管，同時也防止了氣囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒創口，無菌敷料覆蓋，膠布固定。手術順利，術中、術后患者稍感切口疼痛，囑患者不要劇烈咳嗽，必要時服用可待因等藥止咳、曲馬多等藥止痛，有不適及時報告醫生，以便作出處理。

操作醫師：

副主任醫師：

第五篇：胸腔穿刺操作記錄

XXX人民醫院 胸腔穿刺操作記錄

姓名： 臨床診斷： 操作名稱： 操作醫師： 操作目的：

□穿刺抽取胸腔積液，協助確定診斷

□引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀 □減輕和預防胸膜粘連、增厚

□減輕肺不張 □胸腔內注射藥物治療

操作步驟、結果（包括過程是否順利、有無不良反應及患者一般情況）：

扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線7-8 肋間作為穿刺點（結合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標志）。常規消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，檢查穿刺針通暢，膠管無漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺人，當有突破感時立即停止。接上注射器后，再松開止血鉗（此時助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動及刺入肺臟）。注射器抽滿后，再次用血管鉗夾閉膠管并取下注射器，將抽出液注入彎盤及專門準備的容器中，重復 次，共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。將抽出液ml送化驗、記量。整理物品后，術畢。

操作過程順利，患者一般情況好，無不良反應。

術后注意事項：

1.囑患者靜臥，如有不適立即通知醫護人員； 2.注意穿刺點有無出血、滲液、滲血；

3.注意術后并發癥，如氣胸、血氣胸、皮下氣腫、肺水腫等。

操作醫師簽名：

記錄時間： 年 月 日 時 分 性別：

年齡：

科室：

住院號：

操作時間： 年 月 日 時 分 麻醉方式： 指導者：

助手：

注：操作記錄在操作完成即刻后由操作醫師書寫。