第一篇：EICU穿刺技術規范

EICU穿刺技術規范

胸腔穿刺術

（—）適應證

1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環障礙。

2、胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進一步發展，并可對膿液進行檢查如培養及藥物敏感試驗以指導治療。

3、抽出胸腔積液進行化驗明確其性質以協助診斷及鑒別診斷。

4、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。

（二）禁忌癥

1、穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷。

2、有嚴重出血傾向或大咯血者。

3、病情危重不能耐受者。

（三）并發癥及處理

1、氣胸：為最多見的并發癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應仔細查體，一旦懷疑氣胸，即應行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應安置胸膜腔閉式引流管。

2、出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細胞計數檢查。損傷肋間血管或胸內較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變為血性，應懷疑損傷引起出血。此時需立即停止穿刺，嚴密觀察數小時。

3、咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進入炎癥區域，可造成咯血。牢記勿進針過深可預防。

4、心動過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時偶爾發生心動過緩，應有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時后可以再穿，大多數不會再發生低血壓。

5、肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速復張，可以發生相應部位的肺水腫。肺壓縮持續3天以上，可發生此癥。此種肺水腫一般預后良好，3~4天內即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會發生肺水腫。

腹腔穿刺術

（—）適應證

1、原因不明的腹水，行試驗性穿刺抽液檢查積液的性質以協助明確病因；

2、大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無效者，可用穿刺放液減輕癥狀；

3、腹腔內給藥以達到治療目的。

（二）禁忌癥

1、腹腔粘連、包塊。

2、肝性腦病或腦病先兆。

3、包蟲病的包囊。

4、巨大卵巢囊腫。

5、嚴重腸脹氣。

6、嚴重凝血機制障礙者。

7、穿刺點皮膚感染

（三）并發癥及處理

1．肝性腦病和電解質紊亂。處理：①術前了解患者有無穿刺的禁忌癥。②放液速度不要過快，放液量要控制，一次不要超過3000ml。③出現癥狀時，停止抽液，按照肝性鬧病處理，并維持酸堿、電解質平衡。

2．出血。處理：①術前要復核患者的出凝血時間。②操作的動作要規范，熟悉穿刺點，避開腹部血管。操作中動作要輕柔。

3．感染。處理：嚴格按照腹腔穿刺的無菌操作。4．損傷周圍臟器。處理：同第二點。5．腹膜反應、休克。（頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白，由于腹膜反應，或腹壓驟然降低，內臟血管擴張而發生血壓下降甚至休克等現象所致）。處理：①注意控制放液的速度。②立即停止操作，并作適當處理（如補液、吸氧、使用腎上腺素等）。

6．麻醉意外。處理：①術前要詳細詢問患者的藥物過敏史，特別是麻醉藥。②如若使用普魯卡因麻醉，術前應該做皮試。③手術時應該備好腎上腺素等搶救藥物。

腰椎穿刺術

（—）適應證

診斷性：

1、檢查腦脊液的性質成分，對診斷顱內炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出血性腦血管病、顱內腫瘤、寄生蟲病等神經系統疾病有重要意義。

2、測定顱內壓力，了解有無顱內壓增高或減低。

3、檢查腦脊液的動力學，了解椎管內是否阻塞及其程度。

4、注入造影劑或核素等介質以行神經影像學檢查。

治療性：

1、蛛網膜下腔出血及某些顱內炎癥時，放出有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。

2、鞘內注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。

（二）禁忌癥

1、顱內壓明顯增高，或已有早期腦疝跡象者；后顱窩占位性病變，尤其是腫瘤者；

2、穿刺點局部皮膚或脊柱有感染者；

3、病情危重處于休克或瀕死者；

4、開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。

（三）并發癥及處理

1、頭痛：最常見，多由于腰穿后顱內低壓所致，特點為平臥時頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時癥狀加重。治療主要是補充液體如生理鹽水500~1500ml，或鼓勵病人多飲水；多進咸食，少進甜食，以免利尿，臥床休息，一般5~7天緩解。

2、腦疝：最危險的并發癥，多見于顱內壓增高或顱后窩占位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。處理主要是予脫水劑，停止放液。

3、腰背痛及神經根痛：多為穿刺不順利或穿刺針損傷神經根引起。

4、感染：未嚴格無菌操作引起。

腰大池引流術

（—）適應證

1、蛛網膜下腔出血。

2、顱內感染。

3、腦脊液漏。

4、顱內病變的顯微手術。

5、術后殘血引流。

（二）禁忌癥

1、有腦疝征象者絕對禁忌。

2、顱內壓明顯升高者。

3、穿刺部位皮膚或軟組織感染。

4、穿刺部位腰椎畸形或骨質破壞者。

5、全身嚴重感染、休克或瀕于臨床休克者。

6、躁動不安不能合作者。

7、高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現呼吸麻痹。

8、腦脊液循環通路梗阻原因未去除者。

（三）并發癥及處理

1、顱內感染：由于置管時間過長或者操作不正當引起的逆行性感染。有顱內感染跡象時，注意分辨引起感染的原因。在發現腰部穿刺部位有紅腫或流分泌物時，應當及時拔除引流管，嚴格消毒后縫合局部瘺口，然后全身應用抗生素，必要時可以從其他椎間隙穿刺腰大池引流。

2、顱內血腫：由于過快過量引流導致顱內壓過低所引起。

3、張力性氣顱：主要是由于腦脊液引流速度過快、流量過多，顱內壓和大氣壓之間負壓梯度使空氣經漏口進入顱內。

4、引流管不通暢：主要原因有引流管打折、位置過深或過淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白含量過高導致。

5、神經根刺激癥狀：約1/3病人可有腿部不適或輕度神經根性疼痛，可酌情對癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。

6、穿刺處腦脊液漏或滲液：由于帶管時間長引流管摩擦所致。

中心靜脈穿刺術

（—）適應證

1、嚴重創傷、休克以及急性循環功能衰竭等危重病人。

2、需長期輸液或靜脈抗生素治療。

3、全胃腸外營養治療。

4、需接受大量、快速、輸血、補液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時調節輸入量和速度。

5、心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化

6、研究麻醉藥或治療用藥對循環系統的作用收集有關資料。

7、經導管安置心臟臨時起搏器。

（二）禁忌證

1、一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。

2、相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。

（三）并發癥及處理

1、誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清。處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫；b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎。

2、氣胸：常見的并發癥，大多發生經鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人。原因：a.操作技術不熟練；b.病人不配合，煩燥不安；c.胸廓畸形。表現：a.一般發生局限氣胸，病人可無癥狀，自行愈合；b.呼吸困難，同側呼吸音減低，X線確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療。

3、氣栓：少見，但可致命。原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規，發生的可能極少；b.導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%（100ml空氣即可致命）。表現：a.突發呼吸困難；b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧。診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別；b.心尖部可聞及水輪樣雜音；c.超聲波檢查有助于診斷。處理：a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣；b.經皮行右室穿刺抽氣；c.急診行體外循環。

4．心包填塞：不常見。原因：a.置管過深；b.導管質地較硬，不光滑，鈍園；c.心臟原有病理性改變。表現：a.突發紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難；b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠；c.心超可協助診治。急救：a.立即中止經深靜脈導管注輸；b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平；c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓。預防：a.選用質軟，硬度適當的導管；b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜；c.防止導管移動，固定確切；d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。5．感染：原因：a.無菌操作技術；b.病人全身狀況，機體抵抗力；c.導管留置時間及無菌護理；d.局部組織損傷、血腫、感染灶；e.輸液種類：高營養液。表現：a.出現不能解釋的寒戰，發熱；b.局部壓痛和炎癥反應；c.白細胞數增高，血培養確診。處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養，以利于治療。

6．神經和淋巴管損傷：原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側, 損傷臂叢神經。表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動。處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位。淋巴管損傷：頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸。

動脈穿刺置管術

（一）適應癥

1、危重病人監測：各類嚴重休克、心肺功能衰竭等。

2、重大手術監測：如體外循環及其他心血管手術、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等。

3、術中需要反復抽取動脈血標本作血氣分析及電解質測定等。

（二）禁忌證：

1、穿刺部位局部感染者，2、凝血功能障礙者

3、動脈近段梗阻

4、橈動脈穿刺時，側支循環差者(Allentest試驗陽性)；

5、躁動不安無法約束的患者。

（三）并發癥及處理

1、遠端肢體缺血。原因：血栓形成，血管痙攣，局部包扎過緊等。處理：盡快明確原因，并予相應處理，持續稀肝素沖洗裝置可減少栓塞的機會。護理措施：橈動脈置管前行ALLEN試驗；避免反復穿刺造成血管壁損傷；選擇適當的穿刺針；觀察遠端手指的顏色及溫度；切勿環形包扎或包扎過緊。

2、局部出血血腫。處理：穿刺置管成功后局部壓迫止血3-5分鐘；穿刺失敗及拔管后有效壓迫止血，壓迫止血應在5min以上。

3、感染。處理：置管過程中應加強無菌技術管理；加強臨床監測，若出現高熱、寒戰，及時尋找感染源；置管時間一般不應超過7天，一旦發現感染跡象，立即拔除導管。

經皮氣管切開術

（一）適應癥

1、喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應及時行氣管切開術。

2、下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。

3、頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術。

(二)禁忌癥

基本同傳統氣管切開術，小兒禁用。

1、絕對禁忌證（1）氣管切開部位存在感染。（2）氣管切開部位存在惡性腫瘤。（3）解剖標志難以辨別。

2、相對禁忌證（1）甲狀腺增生肥大。（2）氣管切開部位曾行手術（如甲狀腺切除術等）。（3）出凝血功能障礙。(四)并發癥及處理

1、出血：可由氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感胸骨柄處疼痛或痰中帶血，一旦發生大出血時，應立即進行氣管插管壓迫止血。

2、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發生窒息，呼吸停止。

3、皮下氣腫：為氣管切開術比較多見的并發癥，氣腫部位多發生于頸部，偶可延及胸及頭部。當發現皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況。

4、感染：亦為氣管切開常見的并發癥。與室內空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關系。

5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導致。

6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術的晚期并發癥。

第二篇：中心靜脈穿刺置管技術規范

中心靜脈穿刺置管技術規范

青島市解放軍第401醫院車潤平

中心靜脈壓（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環血容量的指標，現臨床上已廣泛應用。

一．適應癥

1．體外循環下各種心血管手術

2．估計術中將出現血流動力學變化較大的非體外循環手術 3．嚴重外傷、休克以及急性循環衰竭等危重病人的搶救 4．需長期高營養治療或經靜脈抗生素治療

5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環系統的作用 6．經靜脈放置臨時或永久心臟起搏器 二．穿刺置管途徑

目前多采用經皮穿刺的方法放置導管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。

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1．鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第1肋的外側緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與內側無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。

⑴ 鎖骨上路 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向對側，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關節，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經反復測試確定在靜脈腔內便可送管入靜脈。送管方法有兩種：

①外套管直接穿刺法：根據病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人16~14號，兒童20~18號）直接穿刺。當穿中靜脈后再向前推進3~5mm，而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時，可緩慢旋轉向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時回抽，當抽到回血時即停止后撤，經反復測試確定在靜脈腔內再慢慢旋轉導管向前送入。

②鋼絲導入法：根據病人的具體情況選用適當的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導管較軟可先用相應型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈內（送擴張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴大），而后撤出擴張器，再將導管沿鋼絲送入靜脈。導管送入的長度據病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。退出引導鋼絲用縫線將導管固定在皮膚上，再用皮膚保護膜加固。用縫針固定時下針的方向應與導管平行，不可橫跨導管以免將導管扎破。鎖骨上路進針在穿刺過程中，針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，所以較鎖骨下進路為安全。此進路不經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經此路放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管或心內膜起搏器。

⑵ 鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時停止前進，并反復測試其通暢情況，確定在靜脈腔內時便可置導管。如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。送導管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙，用外套管針時往往送套管時較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導。另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進路置管到位率較低，導管可進入同側頸內靜脈、對側無名靜脈。據觀察此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。心臟手術時撐開胸骨時可能影響導管的位置。

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2．頸內靜脈 起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側，下行至胸鎖關節處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中。右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，故臨床上常選用右側頸內靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導管更為方便。頸內靜脈穿刺的進針點和方向根據個人的習慣各有不同，一般根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。

⑴ 前路 病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉向對側。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5cm處進針，針干與皮膚成30~40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處前進。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內靜脈。此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

⑵ 中路 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區的頂點，頸內靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮

膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時以左手拇指按壓，以確認此切跡，在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側偏斜進針常可成功。

⑶ 后路 在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點，在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側，穿刺時面部盡量轉向對側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。以上三種進針點一般以中路為多，因為此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較教少。另外此處頸內靜脈較淺，穿中率較高。此外應指出，由于頸內靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺。穿刺成功后。置入導管的方法與鎖骨下靜脈相同。

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3．股靜脈 股靜脈位于股動脈內側，穿刺時以左手的食指和中指摸準股動脈的確切位置，在其內側約2~3cm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓。如果從針腔內送入較長的導管可達到中心靜脈，但導管在血管內行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎。現已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動脈瘤或布加綜合征時采用。術后應及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發生。

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4．貴要靜脈 一般不用此途徑，在巨大升主動脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內靜脈時（以免誤傷動脈瘤）選用。但由于該靜脈較細，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartridge Catheter,該導管長71cm，外徑約1.7mm，內徑1.1mm，管腔內有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉動的塑料匣內，穿刺針頭長5.1cm，外徑2.1mm，內徑1.8mm，當穿中貴要靜脈后將該導管由穿刺針腔內送入靜脈，并以順時針方向旋轉塑料匣，將導管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導管內鋼絲局部包扎固定，并與測壓裝置連接。

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三．注意事項

1．用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。

2．正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。

3．應掌握多種進路的穿刺技術，不可強調某一進路的成功率高而進行反復穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創傷和血腫。

4．穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。

5．穿刺成功后應將導管內的氣體抽出注入鹽水，以防固定導管時血液在導管內凝固。

6．固定導管時，縫針的方向一定要與導管的走向平行，且不可橫跨導管，以免在皮下穿破導管。

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四．測壓裝置

中心靜脈壓一般以厘米水柱為單位。用一三通前端與套管的針座相連，尾端連接輸液器，三通的側孔與與測壓管道（一次性塑料管）相連。并將此測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，再將此標尺固定在手術床頭，可隨手術床同時升降，待擺好體位后定零點。一般以病人的右心房的中點為零點，在體表相當于腋中線。

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五．并發癥及預防措施

1．氣胸 無論是頸內靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使

破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應提醒外科醫生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。

2．血胸 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應提示外科醫生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內縫合止血。頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。

3．液胸 無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。其表現有以下幾點：

⑴ 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。

⑵ 測量中心靜脈壓時出現負壓（體外循環前不應出現負壓）。⑶ 此路輸液通暢但抽不出回血。

若出現上述現象應確診導管在胸腔內，不應再使用此通路，應另行穿刺置管。原導管不宜當時拔出，應開胸后在外科醫生監視下拔除原導管，必要時從胸腔內縫合止血。

4．空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴重后果。穿刺時應注意避免。

5．折管 由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。

預防方法：⑴ 劣質導管一律不用，尤其是頸內靜脈置管。⑵ 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

6．心肌穿孔 由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術切開心包即能發現，給予適當處理即可。但在非心臟手術或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發現作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預防方法：不用劣質導管，送管不宜過深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴導管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格 ⑶術后護理不當 ⑷導管留置過久。

在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長7~10天應該拔除或重新穿刺置管。

第三篇：EICU規章及崗位職責

一、醫院EICU（重癥病房、加強醫療）病房管理制度 1.入住EICU 病房的病人選擇：

1.1 嚴格執行收治標準（見《EICU 的收治范圍》）。1.2 各類EICU 病房可根據本科室實際情況，制定入住EICU 病房具體病種選擇標準，例如各種復雜大型手術后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經短期強化治療可望恢復的多系統、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻術后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩定，一般經短時間觀察，病人蘇醒或病情穩定后及時轉到普通病房。1.4 不適宜EICU 病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。2.建立健全規章制度并嚴格執行。

2.1 在已有院級規章制度的基礎上，各EICU 應進一步制定相應的制度及細則，不斷改進及完善本科室的診療常規，所有的醫務人員均應熟練掌握。

2.2 嚴格執行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規章制 度。

3.質量目標與指標：

定期討論在貫徹醫院（EICU 部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.加強醫療質量關鍵環節的管理： 4.1 診療方案的討論與制定 4.2 院內感染監控

4.3 抗菌藥物及胃腸外營養的合理應用 4.4 患者（或家屬）知情同意等。5.診療管理：

5.1 EICU 的患者由EICU 醫生負責管理，EICU 醫生應該與原發疾病的專科醫生保持密切聯系與溝通。，5.2 EICU 醫師主要承擔臟器功能監護和支持救治，患者原發疾病的相關專科情況，主要由原發疾病的相關專科醫師負責及時診療。

5.3 對重點高危患者，建立實行EICU 醫師與負責原發疾病診療相關醫師聯合查房的機制。6.高風險操作實行許可授權制：

對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權制。7.優先原則

嚴格執行危重病人出、入EICU 病房優先原則。8.入住與出EICU 病房的病人需進行APACHE II 評分，醫務處定期對各EICU 病房及進行分析總結。9.建立EICU 病房醫療質量月報制度：

各EICU 病房按時上報《EICU 病房醫療質量月報表》。10.EICU 病房醫療儀器、設備應保持性能狀態良好：保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。

11.各EICU 病房之間應加強合作，相互支持，特殊情況下可由醫療、護理管理職能部門統一調配醫療資源，最大限度發揮危重病人救治的能力。

12.醫院臨床實驗室可隨時（24 小時×7 天）為所有的EICU 提供服務，若不能隨時提供此種服務時，則須在EICU 內或緊鄰EICU 處，設置一小型實驗室，最低限度必須能做化學和血液學檢查，包括動脈血氣分析；

13.醫學影像與藥學部門（24 小時×7 天）為所有的EICU 提供服務：隨時（24 小時×7 天）為所有的EICU 提供服務，要有可落實的具體保障措施。

二、EICU（重癥病房、加強醫療病房）醫療工作制度

1、病歷書寫制度

病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫療質量和學術水平。

（1）新入院患者

1.1EICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛生部《病歷書寫基本要求》。

1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫師簽字。

1.3 客觀如實反映病情。

1.4 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。1.5 病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據。

1.6 入院24 小時內完成入院病歷書寫。

1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。

（2）轉入EICU 的記錄要求

2.1 轉入EICU 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。2.2 轉入EICU 首次病程記錄應在入科4 小時內完成。2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括 2.3.1 因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科方式。

2.3.2 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。2.3.3 病人現實情況（生命體征等）。2.3.4 需要繼續觀察的項目。

2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。2.5 病程記錄

2.5.1 病程記錄的書寫每天至少1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期調整治療應及時記錄。

2.5.2 記錄內容包括：病人病情變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的簽名認可。

（3）轉科記錄要求與醫院統一要求相同。

（4）出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。

2、EICU 會診制度

（1）凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的專科情況突出時，應及時申請多科會診或轉科。（2）原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診范圍。

（3）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫師應在24 小時內完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應在30 分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。

（4）院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由EICU 主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室參加會診。

（5）院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經EICU科主任、醫務處同意，并與有關單位聯系，同時將病歷摘要寄發有關單位，確定會診時間。

（6）遠程醫療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫師參加，接到遠程醫療咨詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。

（7）科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。EICU 應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。

（8）EICU 應邀院內科間會診應由具有EICU 專業資格的主治醫師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被采納決定權在對方科室或單位。

3、EICU 醫師值班制度

（1）EICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。

1.1 一線值班醫師：必須具有執業醫師資格。

1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規醫療工作，完成醫療文件書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意

見和治療方案。

1.1.2 如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。1.1.3 要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執行。1.2 二線值班醫師：

1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整治療策略，指導值班醫師進行搶救治療，必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。

1.2.2 負責協調上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的延續性。

1.2.3 擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責EICU 患者的收治。1.3 三線值班醫師：

1.3.1 值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間 或休息日，應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。

1.3.2 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院總值班及有關部門領導請示匯報。

（2）保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的貫徹執行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。

（3）科主任根據科室實際情況，制定及實施EICU 值班醫師資格許可與授權制度。

（4）EICU 值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。

4、EICU 醫囑制度

（1）具有執業資格的EICU 醫師具有下達醫囑的權限。（2）準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。

（3）醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

（4）如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫囑。

（5）醫生在開完醫囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執行。（6）醫生不得下達口頭醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。

（7）電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。（8）必要時設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。

5、知情同意書制度

（1）在EICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。（2）EICU 知情同意書的內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方簽字欄目。

2.1 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，并注明與患者的關系。

2.2 知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告 知對象。

2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。

2.4 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權委托書》。

（3）緊急避險時，以維持病人生命安全為原則： 3.1 危及病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。

3.3 為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知

（4）知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

6、手術病人轉入EICU 后的交接制度

EICU 醫生、護士應與手術室人員（麻醉醫生和外科醫生）交接，全面了解病人的情況，包括：

（1）一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。

（2）麻醉前狀態：

2.1 簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治 療情況、實驗室檢查結果、及其它有關資料。2.3 病人對術前藥物反應及監護導管置入情況。

（3）麻醉情況：

3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

3.2 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.3 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。

3.4 目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

3.5 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

（4）手術情況：

4.1 所施手術及術中遇到的問題。4.2 術后應特別注意觀察的問題。

4.3 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。

7、對進入EICU 病人的初始評價制度

應該對所有進入EICU 病人的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。

（1）一般觀察：

1.1 根據心肺復蘇ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣 和循環狀態。

1.2 確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

1.3 確認EICU 所有的監護儀已校對并正確連接。

（2）呼吸系統：

2.1 確認呼吸機已連接和調整。2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

2.3 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流分布。

2.4 確認胸引管開放并引流。

2.5 如在EICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。

2.6 如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。

2.7 經皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。

（3）循環系統：

3.1 檢查心率和心律：ECG 監測有無心肌缺血和/或心律失常；檢查起搏器的功能。

3.2 評價體循環：比較動脈血壓和袖帶血壓結果。檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數、體循環阻力和肺循環阻 力（如有漂浮導管）。

（4）檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。

（5）中樞神經系統：意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。

（6）腎臟系統：

6.1 日尿量與單位時間尿量。

6.2 注意尿的性質（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。

（7）胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。

（8）皮膚：受壓部位有無皮膚損害。

（9）體溫：

9.1 測定中心體溫和外周體溫。

9.2 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復溫毯復溫。9.3 注意有無寒戰并給予治療。

（10）完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）。

8、EICU 患者轉出制度

（1）總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協商決定，并有責任告知家屬。

（2）EICU 患者應經EICU 上級醫師查房和允許轉出后，與 接收科室負責醫師共同商定后方可轉出。

（3）患者轉入EICU 的原因基本去除，相應接收科室能繼續完成治療時，可考慮轉出。

（4）對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允許，須詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，應請患者或其家屬在病歷中簽字確認。

（5）因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫療原因在EICU 住院的患者，也應轉出EICU。

9、EICU 患者檢查和治療轉運制度

為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉運制度：

轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確保患者安全。

（1）轉運前評估及知情同意

1.1 危重病人轉運必須確認是必須和必要的，并由上級醫生對轉運前病人的生命指征及轉運的可行性作出評估和批準； 1.2 應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險，征得病人或家屬的同意，使用正規的知情同意書，由病人或家屬簽字認可

（2）轉運前協調與溝通

轉運前必須協調好相關部門，包括目的地科室相應人員、途 徑各關口（電梯、門衛、急救車等）。

（3）轉運時人員要求

根據病人的危重程度，協調組織必要的醫護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握EICU 技能的醫生、護士。

（4）轉運設備及藥物準備 4.1 設備需要：

4.2 生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器 4.3 便攜式監測儀，至少具有SPO2 及心率監測功能。4.4 藥物需要：

4.4.1 常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。4.4.2 常用鎮痛及鎮靜藥物：如嗎啡，安定等。

（5）臨轉運前再次評估病人及調整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。

5.1 評估是否需要人工氣道，若已經存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。

5.2 患者生命體征維持相對穩定。

5.3 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

（6）轉運時注意事項

6.1 密切監測EICU 患者各項生命指征。6.2 保證生命支持設備工作穩定（患者生命征穩定）。6.3 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。6.4 防止患者發生意外損傷。

10、EICU 患者入住接待流程

入住EICU 患者——生命體征不平穩者 生命體征評估生命體征平穩者——即刻報告上級醫師——詢問病史——迅速予以相應處理——體格檢查——了解于普通病房的——病情變化及診療經過——開出急查化驗單和臨時醫囑——向家屬交代病情，簽署重病通知及有創治療簽字單——向上級醫師匯報病例，確定治療方案——開長期醫囑及進一步檢查項目。

11、EICU 患者轉出醫師交接流程

與普通病房的護士/醫師床邊交接EICU 患者——經上級醫師綜合評估可轉出者——聯系普通病房——通知患者家屬患者目前病情適宜轉——通知主班/值班護士整理患者相關物品及影像學片子——主管/值班醫師書寫轉出志——護士/醫師護送患者轉至相關普通病區。

三、EICU護理工作制度

1、EICU 護理質量與安全管理組織

（1）護理部應加強對EICU 護理質量的控制及管理，成立EICU 護理質量管理組織。其組成由護理部和EICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫療主管院長）和醫院質量管理委員會領導下開展工作。

（2）主要職責與權限是：對EICU 護理質量管理工作予以咨詢及評議，對本院的EICU 護理問題負責提出鑒定和處理意見。2.1 職責：

2.1.1 研究全院EICU 護理質量管理情況，審定EICU 護理質量管理的規章制度。

2.1.2 建立會議制度，定期研究、解決EICU 護理質量方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召集會議。2.1.3 組織EICU 護理的會診及病例討論 2.1.4EICU 護理問題鑒定：

a.對本院EICU 發生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質，為醫院做出處理決定提供依據。

b.對于EICU 發生重大問題與相關部門共同鑒定，并報醫療質量管理委員會。2.2 權限：

2.2.1 實施EICU 護理質量監控，對存在的問題提出意見及 改進措施，以促進全院EICU 護理水平的不斷提高。

2.2.2 對各EICU 制訂的護士培養計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行考評。

2、EICU 護士準入制度

（1）EICU 護士準入條件（新上崗）1.1 具有護士執業資格。

1.2 兩年以上的臨床護理實踐經驗，熟練掌握專科疾病的護理常規。

1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓。1.4 經考核合格方可從事EICU 臨床護理。

（2）EICU 護士獨立工作準入資格

2.1 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。

2.2 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。2.3 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行EICU 臨床技能考核。

2.4 帶教期結束后，能熟練掌握EICU 各種規章制度、規程、崗位職責并通過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。

3、EICU 護理管理制度

（1）EICU 護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病房醫師給與協助。

（2）EICU 護理人員嚴格遵守各項規章制度及執行各項醫療 護理操作常規。

（3）EICU 護士對病人實行24 小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。

（4）各種醫療護理文件書寫規范，記錄完整、整潔。

（5）危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。

（6）做好病房的消毒隔離及清潔衛生工作，防止院內交叉感染。

（7）EICU 儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養，使之處于完好備用狀態。

（8）EICU 物品定位、定量、定人保管，未經護士長允許不得外借或移出EICU。

（9）EICU 護理人員衣著統一規范，嚴格控制非本室人員的出入。

（10）及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創造條件鼓勵他們親近病人。

4、EICU 護理工作制度（1）EICU 護理工作基本要求

1.1 嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。

1.2 有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。1.4 隨時做好各種應急準備工作。（2）EICU 護理交接班基本要求

2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

2.2 嚴格床旁交接班。交班中發現疑問，應立即查證。2.3 交班內容及要求：

2.3.1 交班內容突出病人病情變化、診療護理措施執行情況、管路及皮膚狀況等。

2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當面交接清楚。2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注意改進的問題，一般不超過15 分鐘。（3）EICU 護理查對制度

3.1 對無法有效溝通的病人應使用“腕帶”作為患者的識別標志，“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經二人核對。

3.2 對用藥嚴格執行三查七對制度。

3.3 給藥時查對藥品質量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患者提出疑問應及時查清方可執行。）

3.4 醫囑需由二人核對后方可執行，記錄執行時間并簽名。（若有疑問必須問清后方可執行。）

3.5 認真查對醫囑，規范本科室醫囑查對時間及人員要求。3.6 搶救患者時，下達口頭醫囑后，執行者需復述一遍，由二人 核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。（4）EICU 患者轉科（院）制度

4.1 患者需要轉回原臨床專業科（院）繼續治療原發病時，由醫生向家屬交待病人病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉科（院）事宜。

4.2 根據轉科醫囑，進行轉移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科室的主班護士

4.2.1 檢查患者護理記錄齊全，記錄內容完整。

4.2.2 檢查病人的個人衛生：轉出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

4.2.3 檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管／換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。

4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和病人的物品準備移交。

4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。

4.3 根據病人病情危重程度，安排醫師護師陪同。

4.4 轉科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

4.5 到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫生、護士 進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。（5）EICU 病人外出檢查制度

5.1 根據下達醫囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。5.2 檢查全程須有醫護人員陪同。

5.3 根據檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必要時備好搶救藥物及用物。

5.4 在離開EICU 前認真核對工作，包括核對醫囑、病人識別標志、檢查項目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。5.6 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據病情停止檢查。

5.7 檢查完畢返回EICU 后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。（6）儀器設備管理制度

6.1 所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養，發現問題及時修理。

6.3 保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態，有備用標識。

6.4 儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫療行政部門協調調配。6.5 科內應定期對員工進行儀器應用培訓，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。

6.6 醫院設備科對EICU 搶救用主要儀器應及時維修、定期檢測并有相關記錄。

（7）EICU 搶救物品管理制度

7.1 搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。

7.2 搶救用品應保持隨時即用狀態，定期進行必要的維護檢查并有記錄。

7.3 搶救用品使用后應及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處理完畢后放回固定存放處。

7.4 搶救用品出現問題及時送檢維修，及時領取。7.5 在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。7.6 嚴格規范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應單獨存放、標示明確，使用的劑量及途徑有規范。（8）EICU 護理記錄書寫規范

8.1 護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。8.2 文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

8.3 楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。8.4 護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。8.5 記錄內容： 8.5.1 患者的生命體征、主訴及與護理有關的陽性體征、醫囑落實情況、護理措施和效果。

8.5.2 手術患者要記錄手術方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。8.5.3 詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質和量等情況。

8.6 生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應精確到分鐘。

8.7 記錄特殊檢查、特殊治療結果及患者的反應情況。8.8 搶救后六小時內完成護理記錄。8.9 專科觀察記錄按科內統一規定記錄。（9）告知制度

9.1 主管醫生及護士應將自己的姓名主動告知病人。

9.2 特殊診斷方法、治療措施，均應告知病人及家屬。未經病人及（或）家屬的理解和同意，醫務人員不得私自進行相關特殊診治。

9.3 有關診斷、治療措施可能出現的問題，如副作用，可能發生的意外、合并癥及預后等應向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。9.4 從醫療角度不宜相告或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

（10）EICU 護士緊急替代制度

10.1 科內備好護理人員聯絡網，每名護士休息期間做好隨時備班準備。10.2 科內護理人員因疾病等原因須休假時，應提前與護士長聯系，以便進行班次的調整。

10.3 如遇重大搶救，護理人員需求超出科內人員安排范圍，應立即上報護理部并請求人員支援。

10.4 護理部及科內應有緊急人員替代預案。（11）患者意外拔除氣管插管應急預案 11.1 保持患者呼吸道通暢，給氧。11.2 立即通知醫生。11.3 做好搶救準備。

11.4 密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫囑實施搶救，必要時重新氣管插管。11.5 做好護理記錄。11.6 填寫意外拔管記錄。（12）呼吸機突然斷電應急預案

12.1 迅速判斷確認，立即斷開呼吸機管路與患者氣管插管的連接，并使用簡易呼吸器對患者進行人工呼吸。12.2 通知醫生，護士與醫師合作進行必要處置。12.3 并觀察患者病情變化。

12.4 重新檢查呼吸機電源是否連接好，必要時通知相關科室維修。

12.5 重新啟動或更換呼吸機。12.6 做好護理記錄。

四、EICU 的收治范圍

1.急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過EICU 的嚴密監測和加強治療短期內可能得到恢復的患者。

2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過EICU 嚴密的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。

3.在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過EICU 的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的患者。4.慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從EICU 的監測與治療中獲得益處的患者，通常不是EICU 的收治范圍。

5.優先獲得EICU 診療，是當EICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優先獲得EICU 診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。6.各醫院可根據上達要求，結合本院EICU 資源情況制定具體實施細則。

第四篇：急診ICU(EICU)的建設

急診ICU（EICU）的建設

在我國，ICU不是醫療水平發展的產物，也不是經濟發展的產物，僅僅是等級醫院檢查的需要，這足以說明行政手段的重要作用。ICU建立后確實為危重病患者帶來了福音，但也給患者帶來了沉重的經濟負擔。ICU建在什么專科就是那個專科的ICU，當然建在急診科也就成了急診ICU（EICU），由于急診的專科特性還未建立起來，急診的收治對象不夠具體，因此名符其實的EICU的建設還需要艱苦努力。

EICU在急診醫學發展中的作用：

基石作用、可持續發展的作用、提升急診科地位的作用、建立急診特色的作用、高水平急救技術的體現、訓練急診專業隊伍的作用。

EICU的規模：

病人的來源和數量、院領導對急診科的支持力度、急診科的醫師和護士有多大的能力、急診科的定位、一般8-10張ICU床位。

EICU的位置：

根據醫院急診科的具體情況而定，爭取院領導的支持，建立象樣的E

ICU。EICU的布局：

層流裝置、溫控裝置、每張床的占地面積要足夠大、便于觀察病情變化、閉路電視監護系統、中心站監護設備、各種管路系統、后備電源系統、電源插座、照明設施、護士中心監測站。

EICU的設備：

ICU除普通病室日常所需醫療器械之外至少需要下列設備：中心監護儀、床邊監護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、起搏器、氣

管插管及切開所需急救器材。

有條件應配備動脈內氣囊反搏器、血液氣體分析儀、血液生化分析儀、血及尿常規分析儀、電子計算機、腦電圖機、顱內壓監測儀、血液凈化裝置、B型超聲波、床邊X線機等設備重點儀器選擇如下：①床邊監護儀：能監測心電圖、心率、呼吸、氧飽和度、體溫持續的數字及波形顯示，可描記兩條壓力線，各監測值能自動報警。②中心監護儀：具有同時顯示4～8張床病人的心電圖、心率、呼吸及體溫的圖像或數字顯示。③呼吸機：分為兩類，一為只做單純通氣支持的簡易呼吸機，其功能較少，操作簡單，應用迅速，適用于多種病人。二為可做肺疾患治療用的多功能呼吸機，其呼吸型式齊全，如觸發性輔助通氣、控制通氣、正壓通氣、間斷指令通氣等，有呼吸系統肺容量及壓力等監控顯示，可作為臨床通氣狀態及肺功能分析的主要依據；聲光報警裝置可監測通氣指標異常，做較全面的呼吸功能監測；每臺呼吸機至少應配備兩套管道。④血液氣體分析儀：危重、尤其是應用機械通氣的病人，其血液氣體的分析測定是以小時甚至以分鐘為單位的。擁有血氣分析儀，使ICU工作

更為方便。

病室內的儀器應有專人負責保養、維護，維持正常工作的進行，盡量減少經濟損失，貴重儀器的使用要有工作、故障記錄。

完整的病床單位，有可控制高低的床頭、床尾及兩側床體并有床檔保護的病床為佳。床單位常規設置有床邊多功能監護儀、呼吸機、中心供氧、真空負壓及壓縮空氣等裝置，備有除顫器、急救物品及藥物、聽

診器、輸液架、電源插座板。

ICU監護治療設備多，對病人心理和生理上均可能產生一定程度的不利影響。過度的擁擠、持續的噪聲、頻繁的睡眠干擾和視覺干擾均可使病人思想上產生壓力，引起恐懼不安，情緒緊張，甚至加重病情。另外，持續的心電監護，使病人漸漸喪失時間概念，無法準確確定時間，使病人感到憂郁。因此要求醫生護士經常接觸病人，減少負面影響。

EICU的人員配置：

1、EICU內的醫護人員要求具有強健的體魄、能適應緊張的工作，有較高的業務素質，較強的責任感和無私奉獻的精神，能熟練應用各種精密儀器。醫護人員在入崗前均需接受ICU專業培訓并取得資格證書。

2、ICUE師必須掌握的基本技術：心肺腦復蘇；疾病的診斷和鑒別診斷；呼吸支持（氣管插管、機械通氣等）；識別和處理心律失常；有創血流動力學監測；緊急心臟臨時起搏；血液凈化技術；臟器功能支持；營養支持；各種監測技術；多種操作技術。

3、ICU醫生與病人之比為1～2：1。

4、ICU病室必須有一批優秀的臨床護士。危重患者病情變化快，隨時有危及生命的可能，當病情突然改變時，在盡可能短的時間內通過正確的診斷和處理，患者的生命可被挽救，反之會有嚴重后果。ICU護士是危重患者最直接的觀察者，是第一手資料的獲得者，因此要強調對醫護

進行嚴格篩選和強化訓練。

5、ICU護士應當技術全面、應變工作能力強。除掌握創傷護理及急救基礎知識，還要有善于獨立思考，對病情進行系統認識的能力，另外還應掌握各種監護儀器的使用、管理、監測參數和圖象的分析及其臨床意

義。

6、ICU護士與病人比例為2～3:1，甚至4.25：l，“在任何時間內平均一個病人配備一個護士”始終是重癥監護病房追尋的目標，這是病人的病情所決定的，因此應盡可能保證，否則會導致EICU工作質量下降、患者醫療安全出現隱患。

7、EICU病室可以設化驗員l名。負責常規化驗檢查。

8、ICU病室可以設技術員1名，負責貴重儀器的維修、保護及病室內

部分消毒工作。EICU的收治范圍：

中毒患者、各種急性病、控制慢性病急性發作的癥狀、嚴重創傷患

者。

EICU的救治技術：

監測技術、支持技術、對癥治療技術、對因治療技術。

EICU的監測內容：

1、心血管系統 基本監測包括心電圖、血壓、周圍循環狀態（皮膚顏色、溫度等），進一步監測包括置放Swan-Ganz導管等措施，監測心臟前后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供等要素呼吸系統包括潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力、氧及二氧化碳濃度、有效順應性及血液氣體分析，有條件時可監測容量-壓力曲線圖。配備床邊X線攝相機。

2、腎功能 包括血生化、尿生化、肌酐和尿素氮的測定，尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時及24h尿量的監測等。

3、水電解質平衡與代謝 包括鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24h水電解質出入平衡的計算。監測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清

乳酸及膠體滲透壓等。

4、中樞神經系統 包括意識狀態、瞳孔、反射及肢體活動等。

5、血液系統 以檢查血紅蛋白、紅細胞比容、白細胞計數和分類、血小板計數等為基本監測。出凝血機制試管法凝血時間和血栓彈力圖、三P試驗、纖維蛋白原半定量和優球蛋白溶解時間等。

6、肝功能 血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉氨酶及球蛋白的絮狀

試驗等。

7、胃腸系統 胃液pH測定及便中潛血試驗，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。

8、細菌學監測 包括各種可能感染部位的細菌學檢查，有指征時及時送

檢。

9、局部傷情監測 局部炎癥水腫情況，血液循環狀況，傷口生長情況。

10、EICU的科研 針對EICU的工作內容選擇科研方向，如中毒發生機制及防治措施的研究，嚴重創傷后并發癥發生機制及防治措施的研究，急救醫療體系的研究。

使用各種儀器對病人進行生理功能監測的結果是ICU內加強治療的災策依據。這些設備集現代機械、電子、微機和傳感技術于一體，EICU醫生必須做到完全熟練地掌握。

對檢測結果的解釋要全面合理，要充分考慮每項監測的局限性和制約因素，防止片面性。過分依賴儀器所提供的信息，不結合病人的具體病情，有時會導致錯誤的處理，反而使病情惡化。如動脈血壓顯示較低時，除了考慮容量因素外，還應同時考慮心功能的因素。對病情的監測要強調作連續和動態地觀察，孤立的數據往往并不能說明問題，如對中心靜脈壓的監測，不能根據一個偏高的CVP就簡單地判斷為容量超負荷或心功能不全，因為危重病人通常伴有心血管系統順應性下降，因此削弱了正常壓力數值反映容量和心功狀態的可靠性。這時，即使較低的容量和心室充盈不足也可能顯示較高的壓力值，為了鑒別，必須進行連續動態的心率、壓力和心排量等項監測，必要時還要輔以容量負荷試驗。

要根據所獲詳實的監測資料制訂出合理的治療方案。在分析應用這些資料時，要辯證地而不是形而上學地，本質地而不是表面地看待病理狀態下的機體變化。我們往往可以發現，在諸如心排量、氧耗、通氣量、代謝等方面，許多指標都升高表現為“異常”。這種“異常”既是病癥的反映，但同時也反映了機體健全的適應和代償能力。因此，對這種變化正確的做法是應予保護，而不是人為地壓抑，強迫其返回“正常”，除非這種反應過于劇烈，并可能引起新的損傷。我們應該明確，所謂“正常值”僅可用于正常人，它并不能表示疾病狀態下的正常反應，如果在嚴重疾病時，那些反映代償機能的測量參數仍顯示為“正常”的話，則很可能表示病人的代償機能不足，這才是真正值得憂慮的。另外，我們還應該了解，外科病人與內科病人不同，后者的器官衰竭往往是原發的；而前者往往是繼發的，并主要是休克、容量不足或嚴重感染的結果，因此預防是主要的治療任務，這使得在輸液、用藥等方面對外科病人通常要積極

得多。

必須強調的是，現代監測只是傳統觀察和檢查手段的延伸和補充，不能完全取代傳統的方法。我們在充分肯定ICU和嚴密的生理監測的先進性和優越性的同時，也應看到其局限性和不足。如很多監測項目是有創監測，易損傷組織和誘發感染。總之，事實上，盡管一些ICU擁有相同的儀器設備和醫療條件，但治療結果卻不同，以致迄今仍然可以見到

對ICU大相徑庭的評價。

第五篇：靜脈穿刺心得

在一年的工作中，我深刻體會到靜脈穿刺是臨床護理工作很重要的組成部分，是疾病治療搶救及手術中的一項基本操作，因此護理人員必須不斷練習和提高自己靜脈穿刺的技術

首先護理人員的理論知識是否牢固及實踐經驗是否豐富直接影響著穿刺成功率，因此我要求自己不斷加強業務學習，提高認識和自我素質，本著救死扶傷的精神，把每一個患者當做自己的親人，盡職盡責。

其次護士心理狀態往往也是重要的影響因素，護理人員心理失衡表現在靜脈穿刺時就可能造成痛苦，甚至失去搶救生命的良機。因此要減少或者避免靜脈穿刺的失敗、減輕患者的痛苦及血管的損傷，必須提高自身的心理素質，無論在什么情況下，都能做到一針見血，是我們護理人員因具備的重要素質。

然而由于科室的特殊性，我科室老年人相對較多，而老年人機體老化，靜脈管壁增厚、變硬，血管彈性較差，脆性增加，官腔狹窄等特點，再加上經常樹葉導致血管破壞，給靜脈穿刺增加了很大的難度，我通過對老年患者血管的特點和穿刺技術的研究，掌握了一些靜脈穿刺的技巧，老年患者靜脈較細小表淺、皮下脂肪少、末梢血管纖維化，缺乏彈性，靜脈硬而脆，血管活動度較大，穿刺時易滑動，造成穿刺的困難。因此，穿刺前腰仔細了解老年患者血管的生理特點，使血管充分暴露，看清走行，摸清深淺和粗細。在選擇穿刺部位時，按原則從遠心端至近心端尋找靜脈。對較長期輸液的患者，應從末梢血管開始的方法，以保護血管。同時也總結出了自己的一套方法：扎止血帶前在選擇穿刺的肢體上雙手自上而下按摩，使血液集中在肢體末端，血管明顯暴露，便于穿刺。在冬季，周圍溫度低，靜脈痙攣充盈不良，穿刺困難，可先給予局部熱敷，血管充盈后，再行穿刺。也可以局部外涂血管擴張劑或上下扎兩根止血，待血管充盈后再行穿刺。

我也非常關注各種護理雜志及相關護理網站，我認為作為當今的護理人員我們不應滿足于書本的知識，而是自己通過各種途徑多了解護理行業的研究及發展。關于靜脈輸液我了解到許多關于靜脈穿刺技術的改進方法，如某研究表明將靜脈穿刺角度加大至35°-40°即大角度靜脈穿刺術，可彌補常規靜脈穿刺術的不足，因此自己也在臨床中嘗試應用，通過前后兩種方法對比，我發現大角度靜脈穿刺有利于減輕病人疼痛。

我認為我們在平時的護理工作中不但要有飽滿的熱情，無私的愛心及強烈的責任心，而且要有精湛的技術，豐富的經驗，良好的心理素質和護理溝通能力，善于總結工作經驗，在實施輸液操作過程中，根據不同對象采取有效合理的方法，合理地使用血管，減少重復穿刺給患兒造成的痛苦，增加患者對護士的滿意度和依賴，大大減輕了護理工作量，同時在工作中不斷增強護士自身的心理素質和自身修養，不僅可提高穿刺成功率，提高護理質量，而且還可以改善醫患關系，有利于護理學科的發展，護理人才的成長及醫院的全面建設。