第一篇：各種穿刺記錄

輸血后記錄

今日患者輸 型（懸浮紅細(xì)胞 or血漿）2U ml改善貧血（低白蛋白血癥），輸血經(jīng)過順利，輸血全過程及輸血后患者無(wú)不良反應(yīng)。

胸腔穿刺術(shù)記錄

為進(jìn)一步協(xié)助診治，經(jīng)患者及家屬同意及簽知情同意書后行胸腔穿刺術(shù)。準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線7-8 肋間作為穿刺點(diǎn)（結(jié)合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)志）。常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查穿刺針通暢，膠管無(wú)漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)有突破感時(shí)立即停止。接上注射器后抽取胸水。共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布。用膠布固定。取抽出液送化驗(yàn)。術(shù)后囑病人靜臥，穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。囑患者保持穿刺局部清潔，如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。

腹腔穿刺術(shù)記錄

為進(jìn)一步協(xié)助診治，經(jīng)患者及家屬同意及簽知情同意書后行腹腔穿刺術(shù)。準(zhǔn)備好消毒器械及穿刺包后，囑病人排空膀胱后平臥（半臥、稍左側(cè)臥位均可）。取左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)（必要時(shí)超聲波定位穿刺）。常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。檢查穿刺針通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉點(diǎn)逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)立即停止。用注射器抽液，同時(shí)記量，共抽出黃色腹腔液體ml。取腹腔積液送檢驗(yàn)。術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。術(shù)后囑病人靜臥，穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。囑患者保持穿刺局部清潔，如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。

腰椎穿刺術(shù)記錄

為進(jìn)一步協(xié)助診治，經(jīng)患者及家屬同意及簽知情同意書后行腰椎穿刺術(shù)。準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包。協(xié)助病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直。使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。以髂嵴連線與后正中線的交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚后，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，確定穿刺針通暢，針芯正確配套后，用2％利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，當(dāng)感覺突破感，后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。收集腦脊液2～5ml送檢。插入針芯后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。術(shù)后囑病人靜臥，保持去枕平臥體位4-6小時(shí)。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。囑患者保持穿刺局部清潔，如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品，嚴(yán)密觀察4－6小時(shí)。

骨髓穿刺術(shù)

為進(jìn)一步協(xié)助診治，經(jīng)患者及家屬同意及簽知情同意書后行骨髓穿刺術(shù)。常規(guī)消毒﹑鋪手術(shù)巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)）仰臥位(髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位)髂前上棘為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入，當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，進(jìn)針約1～2cm﹐當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。取干燥的20ml注射器，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，抽吸骨髓液0.2ml，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。囑患者保持穿刺局部清潔，如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。

骨髓穿刺術(shù)：為了解骨髓造血情況，協(xié)助診斷，欲行骨髓穿刺術(shù)，與患者及其委托人溝通，并將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫(yī)師行骨髓穿刺術(shù)。病人呈去枕右側(cè)臥位，全身放松。選擇右側(cè)髂前上嵴處為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍15cm范圍皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾，取2%利多卡因5ml逐層浸潤(rùn)麻醉并試穿，穿刺針由穿刺點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針約2cm有落空感，拔出針芯，可見紅色骨髓液溢出，用5ml注射器抽取0.2ml骨髓液，再穿入針芯，把抽出的骨髓液迅速滴在載玻片上，制作骨髓液片5張。拔出穿刺針，紗布加壓包扎，膠布固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

鎖骨下靜脈穿刺

為建立快速輸液、輸血通路，擬行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，與患者及其委托人溝通，并將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫(yī)師行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。病人呈去枕仰臥位，頭偏向左側(cè)，兩臂放松。選擇右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下緣1.0cm處、鎖骨下間隙為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍15cm范圍皮膚，鋪無(wú)菌治療巾。戴無(wú)菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤(rùn)麻醉并試穿鎖骨下靜脈。穿刺針由穿刺點(diǎn)進(jìn)針，沿右側(cè)鎖骨下緣向胸骨上窩方向進(jìn)針約4cm，回抽見暗紅色靜脈血。續(xù)導(dǎo)絲后拔出穿刺針，續(xù)導(dǎo)管15cm，拔除導(dǎo)絲。脈沖式注入0.9%氯化鈉注射液約5ml，導(dǎo)管通暢。接可來(lái)福接頭，透明敷帖妥善固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

PTGD后記錄

操作步驟：患者取仰臥位，彩超定位穿刺點(diǎn)為右側(cè)鎖骨與第十肋間交點(diǎn)處，碘伏消毒三遍，鋪無(wú)菌手術(shù)單，0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，尖刀片于穿刺點(diǎn)處切開約5mm，12#豬尾型導(dǎo)管帶有穿刺針內(nèi)芯于彩超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入膽囊，見有膿性膽汁引出，將導(dǎo)管順穿刺針?biāo)腿肽懩遥纬鲠樞荆潭▽?dǎo)管，接引流袋，引出膿性膽汁約150ml，給予生理鹽水加慶大霉素16u反復(fù)沖洗膽囊。術(shù)畢。操作全過程麻醉滿意，患者無(wú)不良反應(yīng)，穿刺后安返病房。

術(shù)后注意事項(xiàng)：1.觀察引流情況，注意引流管堵塞，脫落可能。2.觀察患者腹部體征，注意膽瘺、出血及氣胸。3.給予抗炎，對(duì)癥，營(yíng)養(yǎng)支持治療。PTCD后記錄

操作步驟：患者取仰臥位，彩超定位穿刺點(diǎn)為右側(cè)鎖骨與第十肋間交點(diǎn)處，碘伏消毒三遍，鋪無(wú)菌手術(shù)單，0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，尖刀片于穿刺點(diǎn)處切開約5mm，12#豬尾型導(dǎo)管帶有穿刺針內(nèi)芯于彩超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入右（左）肝管，見有膿性膽汁引出，將導(dǎo)管順穿刺針經(jīng)肝管送入膽總管，拔出針芯，固定導(dǎo)管，接引流袋，引出膿性膽汁約150ml，給予生理鹽水加慶大霉素16u反復(fù)沖洗膽管。術(shù)畢。操作全過程麻醉滿意，患者無(wú)不良反應(yīng)，穿刺后安返病房。

術(shù)后注意事項(xiàng)：1.觀察引流情況，注意引流管堵塞，脫落可能。2.觀察患者腹部體征，注意膽瘺、出血及氣胸。3.給予抗炎，對(duì)癥，營(yíng)養(yǎng)支持治療。

ERCP后記錄

操作名稱：ERCP,EST,球囊取石，ENBD 操作步驟：患者取右側(cè)臥位，0.5%利多卡因口腔表面浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后普單，戴口器，入十二指腸鏡，于十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁1/3處找到十二指腸大乳頭，逆行插管，造影，證明導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入膽總管，膽總管中下段可見圓形充盈缺損，直徑約0.8-1.0cm大小，乳頭處置入切開刀，于12點(diǎn)至1點(diǎn)方向切開乳頭約0.8cm大小，置入球囊于結(jié)石上方，反復(fù)拖拽多次，見有黃色結(jié)石取出，再次造影證明無(wú)結(jié)石殘留，X線引導(dǎo)下留置ENBD管，術(shù)畢。操作全過程麻醉滿意，患者無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后安返病房。

術(shù)后注意事項(xiàng)：1.觀察引流情況，注意引流管堵塞，脫落可能。2.觀察患者腹部體征，注意膽瘺、出血及胰腺炎等并發(fā)癥。

3.給予抗炎，對(duì)癥，禁食水，營(yíng)養(yǎng)支持治療。

骨髓穿刺術(shù)：為明確診斷由嚴(yán)麗華住院醫(yī)師行骨髓穿刺，患者左側(cè)臥位，取右側(cè)髂后上脊為穿刺點(diǎn)，并以它為中心由內(nèi)向外常規(guī)消毒，直徑約15cm，用2%利多卡因5ml和穿刺點(diǎn)骨面垂直方向由局部皮膚、皮下及骨膜行局部麻醉。右手持穿刺針從穿刺點(diǎn)向骨面垂直刺入，當(dāng)穿刺針接觸骨面時(shí)左右旋轉(zhuǎn)，阻力消失，穿刺針固定時(shí)，拔出針芯，用20ml干燥注射器抽出紅色骨髓0.2ml，涂片送檢，做有核細(xì)胞分類及細(xì)胞化學(xué)染色。拔出穿刺針，用敷料固定。操作完畢，囑患者平臥，壓迫止血。

腰椎穿刺術(shù)：患者取左側(cè)臥位，膝屈向腹部，使背部與床面垂直，取雙側(cè)髂前上嵴最高連線與脊柱交點(diǎn)第3-4腰椎間隙作穿刺點(diǎn)，安爾碘液常規(guī)消毒消毒范圍15Cm。然后鋪洞巾，用2%利多卡因2ml局麻，用7號(hào)腰穿針從定位點(diǎn)垂直進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、肌間韌帶及到達(dá)有明顯阻力的黃韌帶，穿透后有明顯的落空感，再進(jìn)針少許，穿硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢拔出針芯，有透明腦脊液流出，測(cè)顱內(nèi)壓力為130mmH20，椎管通暢，取試管并取腦脊液6ml送檢，行常規(guī)、生化、IgG檢查、抗酸染色及墨汁染色，并抽血查IgG。將針芯插入腰穿針后退出，安爾碘液穿刺點(diǎn)局部消毒后用敷料蓋住進(jìn)針孔固定，囑患者去枕平臥6小時(shí)。操作進(jìn)行順利，穿刺過程患者無(wú)不適。

今日患者在局麻下行胸腔穿刺術(shù)：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。絡(luò)合碘常規(guī)消毒后，帶無(wú)菌手套，消毒洞巾覆蓋于超聲穿刺定位點(diǎn)上。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部麻醉，將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗突然消失時(shí)，連接注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔積液，抽滿后再次將血管鉗夾閉膠管，將積液注入彎盤中，以上反復(fù)進(jìn)行，根據(jù)彩超積液定量，共抽取積液約900ml，取部分積液送檢.注入白介素100萬(wàn)單位.拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥，術(shù)后患者未訴不適。

為胸腔穿刺放液，便于胸腔藥物運(yùn)用。欲行胸腔穿刺置管術(shù)，與患者及其委托人溝通，并將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于外二科病房由XXX主治醫(yī)師行胸腔穿刺置管術(shù)。病人坐位，騎跨位，選右側(cè)胸腔B超定位處為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍15cm范圍皮膚，鋪無(wú)菌治療巾。術(shù)者帶無(wú)菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤(rùn)麻醉并試穿胸腔。穿刺針由穿刺點(diǎn)進(jìn)針，沿肋間隙進(jìn)針約2cm，邊進(jìn)針邊回抽，見血性胸腔積液。續(xù)導(dǎo)絲后拔出穿刺針，續(xù)導(dǎo)管11cm，拔除導(dǎo)絲。接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

為腹腔穿刺放液，改善腹脹癥狀。欲行腹腔穿刺置管術(shù)，與患者及其委托人溝通，并將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫(yī)師行腹腔穿刺置管術(shù)。病人平臥位，選擇B超定位處為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍15cm范圍皮膚，鋪無(wú)菌治療巾。術(shù)者帶無(wú)菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤(rùn)麻醉并試穿腹腔。穿刺針由穿刺點(diǎn)進(jìn)針，沿肋間隙進(jìn)針約1.5cm，邊進(jìn)邊回抽，見XXX液體。續(xù)導(dǎo)絲后拔出穿刺針，續(xù)導(dǎo)10cm，拔除導(dǎo)絲。脈沖式注入0.9%氯化鈉注射液約5ml，導(dǎo)管通暢。接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

為腹腔穿刺放液，改善腹脹癥狀。欲行腹腔穿刺注藥術(shù)，與患者及其委托人溝通，并將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫(yī)師行腹腔穿刺注藥術(shù)。病人仰臥位，選擇B超定位處為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍15cm范圍皮膚，鋪無(wú)菌治療巾。帶無(wú)菌手套，用5ml注射器抽吸2%利多卡因5ml，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針逐層浸潤(rùn)麻醉直

達(dá)腹腔。麻醉滿意后，穿刺針由穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，有落空感后進(jìn)針約1.5cm。用50ml注射器抽出XXX液體XXml。注入0.9%氯化鈉注射液2ml，確定腹腔穿刺針在腹腔后，用20ml注射器腹腔內(nèi)注入，5ml注射器注入2ml0.9%氯化鈉注射液使藥液全部進(jìn)入腹腔。拔除腹腔穿刺針，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布加壓包扎。腹穿順利，病人安全返回病房。囑患者臥床休息，經(jīng)常變換體位。注意患者生命體征變化。

為防止化療藥物外滲，欲行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，與患者及其委托人溝通，并將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫(yī)師行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。病人呈去枕仰臥位，頭偏向左側(cè)，兩臂放松。選擇右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下緣1.0cm處、鎖骨下間隙為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍15cm范圍皮膚，鋪無(wú)菌治療巾。術(shù)者帶無(wú)菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤(rùn)麻醉并試穿鎖骨下靜脈。穿刺針由穿刺點(diǎn)進(jìn)針，沿右側(cè)鎖骨下緣向胸骨上窩方向進(jìn)針約4cm，回抽見暗紅色靜脈血。續(xù)導(dǎo)絲后拔出穿刺針，續(xù)導(dǎo)管15cm，拔除導(dǎo)絲。脈沖式注入0.9%氯化鈉注射液約5ml，導(dǎo)管通暢。接可來(lái)福接頭，透明敷帖妥善固定。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

為心包腔穿刺放液，便于心包腔藥物運(yùn)用,欲行心包腔穿刺置管術(shù)，與患者及其委托人溝通，并將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其委托人，均表示理解，同意并簽字為證。

今日，于處置室由XXX主治醫(yī)師行心包腔穿刺置管術(shù)。病人半臥位，選擇左側(cè)B超心包腔定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍15cm范圍皮膚，鋪無(wú)菌治療巾。術(shù)者帶無(wú)菌手套，取2%利多卡因5ml逐層浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)心包壁層，并試穿心包腔。穿刺針從穿刺點(diǎn)進(jìn)入皮下后，抽吸注射器保持穿刺針內(nèi)負(fù)壓，穿刺針緩慢推進(jìn)，當(dāng)針頭阻力突然消失有XXX液體流入穿刺注射器內(nèi)。續(xù)導(dǎo)絲后拔出穿刺針，續(xù)導(dǎo)管XXcm，拔除導(dǎo)絲。穿刺點(diǎn)再次消毒后用透明敷帖妥善固定導(dǎo)管。穿刺過程順利，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。囑其保持穿刺局部清潔，若感不適，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

胸腔穿刺術(shù)記錄

向病人解釋穿刺目的（對(duì)于過分精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。），爭(zhēng)取患者同意及理解后簽知情同意書。準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包，穿戴工作服、帽、口罩，洗凈雙手。扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線7-8 肋間作為穿刺點(diǎn)（結(jié)合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)志）。常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，檢查穿刺針通暢，膠管無(wú)漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)有突破感時(shí)立即停止。接上注射器后，再松開止血鉗（此時(shí)助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動(dòng)及刺入肺臟）。注射器抽滿后，再次用血管鉗夾閉膠管并取下注射器，將抽出液注入彎盤及專門準(zhǔn)備的容器中，重復(fù) 次，共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。將抽出液ml送化驗(yàn)、記量。術(shù)后囑病人靜臥，并囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品后，術(shù)畢。

重要提示：①嚴(yán)格無(wú)菌操作。始終保持胸腔負(fù)壓，穿刺時(shí)或松開注射器時(shí)膠管一定夾閉；避免在9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔內(nèi)臟器；③一次抽液不應(yīng)過多、過快，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；但如為膿胸，應(yīng)盡量抽凈。

腹腔穿刺術(shù)記錄

向病人解釋穿刺目的（對(duì)于過分精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。），爭(zhēng)取患者同意及理解后簽知情同意書。戴工作服、帽子、口罩，洗手。囑告訴病人先排尿，以免損傷膀胱。準(zhǔn)備好消毒器械及穿刺包后，囑病人平臥（半臥、稍左側(cè)臥位均可）。取左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)（必要時(shí)超聲波定位穿刺）。常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。檢查穿刺針通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉點(diǎn)逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)立即停止。用50 ml注射器抽液或引流腹腔積液，同時(shí)記量，共抽出腹腔液體ml，色淡黃，不易凝固。將抽出的腹腔積液ml送檢驗(yàn)。術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定（診斷性穿刺可直接用無(wú)

菌的20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺抽液）。術(shù)后囑病人靜臥，并囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品后，術(shù)畢。

重要提示：①為防止腹腔積液沿穿刺針線路外滲，當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，稍向周圍移動(dòng)一下針頭，然后再刺向腹腔；②術(shù)中病人出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、脈搏明顯增快時(shí)，應(yīng)立即停止操作；③放液不能過快、過多，肝硬化病人一次放液一般不超過3000ml.腰椎穿刺術(shù)記錄

向病人解釋穿刺目的（對(duì)于過分精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。），爭(zhēng)取患者同意及理解后簽知情同意書。穿戴工作服、帽、口罩，洗手。準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包。協(xié)助病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直。使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。以髂嵴連線與后正中線的交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于3.4腰椎棘突間隙），也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚后，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，確定穿刺針通暢，針芯正確配套后，用2％利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺人，針尖可稍傾向頭部方向，當(dāng)感覺兩次突破感，進(jìn)針約cm（成人一般進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm）后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。接上測(cè)壓管測(cè)壓，此時(shí)可囑病人雙腿慢慢伸直。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2～5ml送檢（如需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用無(wú)菌培養(yǎng)管留標(biāo)本）。插人針芯后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。術(shù)后囑病人靜臥，保持去枕平臥體位4-6小時(shí)。并囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品后，術(shù)畢。記錄穿刺過程。嚴(yán)密觀察4－6小時(shí)。

重要提示：①嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)高壓者穿刺應(yīng)慎重，最好先作眼底檢查證實(shí)無(wú)明顯視乳頭水腫及腦疝表現(xiàn)。休克、瀕危狀態(tài)、顱后［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］窩有占位病變及穿刺局部有皮膚炎癥者禁忌穿刺；②操作過程中密切觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常者應(yīng)停止操作，并作相應(yīng)處理；③腦脊液流出不宜過快，應(yīng)隨時(shí)用針芯控制，腦壓偏高時(shí)更應(yīng)緩慢放出，否則易發(fā)生腦疝。

骨髓穿刺術(shù)

向病人解釋穿刺目的（對(duì)于過分精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。），爭(zhēng)取患者同意及理解后簽知情同意書。常規(guī)消毒﹑鋪手術(shù)巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)）仰臥位(髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位)髂前上棘為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，進(jìn)針約1～2cm﹐當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。(如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi))。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品后，術(shù)畢。

注意事項(xiàng)： 涂片的制作

取髓液一滴約2mm大小置于載玻片上，用專用推片以30～45度角，均勻用力制備骨髓液涂片數(shù)張，涂片過程要快，避免髓液凝結(jié)。做成后將涂片來(lái)回?fù)u動(dòng)，使涂片迅速干燥，以免細(xì)胞形態(tài)改變?cè)黾蛹?xì)胞辨認(rèn)的難度。

骨髓穿刺和骨髓涂片注意事項(xiàng)

（1）骨髓穿刺前應(yīng)檢查PT、APTT，有出血傾向者行穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意。（2）骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

（3）穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。

（4）穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。（5）做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程

度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。

（6）送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送血涂片2～3張。

如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

骨髓穿刺成功的指標(biāo)﹕吸取骨髓時(shí)患者局部有短暫的酸痛﹔骨髓液中可見到散在的渣狀黃白色骨髓小粒或油滴﹔涂片檢查時(shí)有骨髓中特有的細(xì)胞(如巨核細(xì)胞﹑網(wǎng)狀細(xì)胞等)﹔骨髓細(xì)胞分類時(shí)﹐中性粒細(xì)胞的桿狀核與分葉核之比大于末梢血中中性粒細(xì)胞的桿狀核與分葉核之比。制備骨髓涂片﹕取骨髓液中骨髓小粒部分制作涂片﹐涂片的動(dòng)作應(yīng)快。理想涂片應(yīng)厚薄均勻﹐有頭﹑體﹑尾三部分。涂片干后應(yīng)盡快染色。

心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管

術(shù)前心臟超聲定位（個(gè)別急診患者CT定位于心尖部穿刺點(diǎn)），患者取半臥位，劍突下穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾鋪單，以1%的利多卡因局麻后，右手持穿刺針，穿刺方向指向患者左肩部，與胸壁成30°夾角，緊貼胸骨后在胸骨間隙中負(fù)壓進(jìn)針，一旦進(jìn)入心包腔，即可見液體涌入針管，Seldinger法置入中心靜脈導(dǎo)管，固定導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端外接引流袋，首次引流100 mL左右，引流液體標(biāo)本送檢驗(yàn)科作細(xì)菌培養(yǎng)、纖維蛋白原檢測(cè)并鏡下觀察紅細(xì)胞形態(tài)等常規(guī)檢查；若連續(xù)三天，無(wú)引流液體，則拔除引流導(dǎo)管；拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管口周圍皮膚常規(guī)用點(diǎn)爾康（碘伏）消毒，在無(wú)菌條件下拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端2cm以及導(dǎo)管出口與皮膚接觸處2cm分別置無(wú)菌試管中送檢。對(duì)照組治療則行常規(guī)治療，必要時(shí)心包穿刺，緩解癥狀。

姓名 性別 年齡 住院號(hào) 床號(hào) 目前診斷

患者因患 疾病，需行骨髓穿刺術(shù)。

在穿刺術(shù)中和術(shù)后，可能會(huì)發(fā)生以下并發(fā)癥：

1、麻醉藥物過敏。

2、局部出血。

3、感染。

4、穿刺不成功。

5、一次穿刺不能定診需進(jìn)行第二次穿刺。

6、損傷局部神經(jīng)、血管、組織。

7、穿刺針折斷。

8、其它不可預(yù)見的事件。

我們將盡力避免和減少上述情況，一旦發(fā)生上述意外，我們將會(huì)立即采取對(duì)應(yīng)措施，望家屬協(xié)助配合。若同意，請(qǐng)簽字。家屬簽字：

中心靜脈穿刺置管術(shù)知情同意書

姓名_____________性別________年齡______科別______床號(hào)_______住院號(hào)__________

臨床診斷：

置管目的：

尊敬的患者及家屬：

中心靜脈穿刺置管是臨床上重要的治療措施之一，但在置管過程中或留管期間可能發(fā)生以下并發(fā)癥：

1、血管損傷，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈損傷或撕裂，動(dòng)靜脈瘺，甚至穿破上腔靜脈或右心房，引起縱隔出血、心包填塞而危及生命。

2、氣胸、血胸、血?dú)庑亍?/p>

3、空氣栓塞、血栓形成及栓塞。

4、穿刺部位出血、血腫、或者局部血管外滲液、淋巴漏。

5、導(dǎo)絲或?qū)Ч芤馔鈹嗔讯鹚ㄈ?/p>

6、導(dǎo)管或?qū)Ыz刺激心內(nèi)膜引起心律失常、甚至心臟驟停。

7、損傷周圍組織或神經(jīng)。

8、麻醉意外或肝素過敏。

9、本身已有或者隱匿性疾病在術(shù)中發(fā)生或加重。

10、穿刺不成功。

11、置管期間引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染或因?qū)Ч芤馔獍纬鸫蟪鲅踔列菘恕?/p>

12、其他難以預(yù)料的意外等。

如出現(xiàn)上述情況，我們將盡力處理及搶救。

本人已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋已經(jīng)聽清楚，對(duì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)表示理解，經(jīng)慎重考慮，我做出以下決定：□同意行中心靜脈穿刺置管術(shù)，□不同意。

患者簽名：

患者委托人簽名： 與患者關(guān)系：

醫(yī)師簽名：

年 月 日

心包腔穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名：___________ 性別：______ 年齡：______ 科室：_______ 住院號(hào)： ___________ 病床：______ 臨床診斷：心包積液 檢查項(xiàng)目：心包腔穿刺術(shù)

檢查目的：明確心包腔積液性質(zhì)；進(jìn)行排放心包腔積液；心包腔內(nèi)注射藥物等治療。

本次檢查/治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

本項(xiàng)檢查/治療經(jīng)多年的臨床實(shí)踐及廣泛應(yīng)用已證實(shí)有較高的安全性，只要您和醫(yī)師配合，一般均能順利完成；但因病人健康狀況、個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素，在接受檢查/治療時(shí)可能出現(xiàn)下列情況：

1.麻醉藥品過敏反應(yīng)； 2.心包填塞；

3.損傷穿刺部位鄰近組織和器官； 4.誘發(fā)哮喘； 5.低氧血癥；

6.氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫； 7.血胸與咯血； 8.心包腔及軟組織感染； 9.結(jié)核播散或癌細(xì)胞種植； 10.氣體栓塞； 11.心跳、呼吸驟停； 12.心律失常；

13.其他一些不可預(yù)料的后果等。

以上所述是在正常操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實(shí)介紹和了解此項(xiàng)內(nèi)容，是醫(yī)師和病人及其家屬的共同責(zé)任。

患者、家屬意見：

患者或其家屬對(duì)侵入性檢查／治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，同意由貴科施行該項(xiàng)檢查／治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員情盡職守，盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次檢查／治療。若在執(zhí)行檢查／治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。

患者簽字： 家屬簽字： 家屬與患者關(guān)系： 醫(yī)師簽字： 簽字日期：

第二篇：各種穿刺記錄

2011年08月10日 16:40

右鎖骨下路深靜脈穿刺置管術(shù)后記錄

為便于輸液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，征得家屬同意，簽訂手術(shù)同意書，于今日16：00在局麻下行右鎖骨下路深靜脈穿刺置管術(shù)。患者取平臥位，頭側(cè)向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)取右鎖骨中外三分之一下約1cm，2%利多卡因局部逐層麻醉后，穿刺針指向胸骨上窩約1cm處，邊進(jìn)針邊回抽，直至抽到暗紅色血液，反復(fù)回抽確認(rèn)，置入導(dǎo)絲約20cm，擴(kuò)皮，置入深靜脈導(dǎo)管約12.5cm，接輸液，輸液流暢，固定導(dǎo)管，術(shù)畢。術(shù)中病人生命征平穩(wěn)，無(wú)不良反應(yīng)。

操作者

劉旭

記錄者

劉旭

2011年07年19日

18：00

右股動(dòng)脈穿刺置管記錄

患者因血壓不穩(wěn)定，感染性休克，擬行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（PiCCO),在征得家屬同意并簽字后，取平臥位，選擇右股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)消毒鋪敷，2%利多卡因2ml行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后，在股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)用Y型針以400角度向臍方向進(jìn)針，約3cm見血液涌出，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張器擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入PiCCO導(dǎo)管，連接加壓輸液裝置及PiCCO監(jiān)測(cè)儀，妥善固定，局部敷料覆蓋。置管順利，術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

操作者

劉穎/劉旭 2011年08月11日11：00

腰 穿 記 錄

病人家屬同意并簽署腰穿同意書后上午為患者行腰穿術(shù)。患者右側(cè)臥位，取3、4腰椎間隙穿刺，碘伏穿刺區(qū)皮膚消毒，鋪巾。2%利多卡因3ml局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后，穿刺針垂直刺入，有突破感后退出針芯，見無(wú)色透明腦脊液流出，測(cè)壓管測(cè)初壓為340mmH2O（靜滴甘露醇后30分鐘），用針芯堵住穿刺針緩慢放液，共留取約5ml腦脊液送檢常規(guī)、生化和脫落細(xì)胞檢查，還納針芯，拔出穿刺針，穿刺處消毒，加壓包扎。患者無(wú)不適，囑家屬讓患者去枕平臥6小時(shí)。術(shù)中病人無(wú)明顯不適，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，觀察病情變化.席東海

2011年08月12日

23：45

右股靜脈穿刺置管記錄

為便于搶救休克使用血管活性藥物，在患者家屬簽字同意后，行右股靜脈穿刺術(shù)。患者取平臥位，取右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2橫指股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm處為穿刺點(diǎn)中心消毒，鋪巾，穿刺點(diǎn)處2%利多卡因局麻，Y形針穿刺，邊進(jìn)邊回抽，至暗紅色血液，推進(jìn)無(wú)阻力，進(jìn)導(dǎo)絲，退針，擴(kuò)皮，置管20cm。接輸液，通暢，固定導(dǎo)管，貼透明敷貼。術(shù)中血壓、呼吸平穩(wěn)。

穿刺者：付江泉

記錄者：付江泉 2011-08-01 10:20

纖支鏡檢查記錄

患者病情危重，雙下肺聽診呼吸音低，故擬行纖支鏡檢查。患者取平臥位，2%利多卡因由氣管切開處滴入行局部麻醉，麻醉生效后，緩慢插入纖支鏡，見主支氣管少量透明粘痰，隆突銳利，左主支氣管抬高約30°，雙側(cè)各段支氣管可見少量透明粘痰，可吸凈，管壁易充血。視野下分泌物充分吸凈后退出纖支鏡，結(jié)束該次檢查。患者操作中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。

操作者

汪穎/劉明

記錄者

劉明 2011-7-10

20：00

頸內(nèi)靜脈穿刺置管記錄

患者循環(huán)功能欠穩(wěn)定，肺部挫傷嚴(yán)重，為了解肺水腫情況，故今日予深靜脈置管，患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，暴露頸部，常規(guī)消毒鋪敷，2%利多卡因2ml行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后，以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，與皮膚呈45度角進(jìn)針，方向?qū)χ瑐?cè)乳頭，回抽見血后，置入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管固定，過程順利，患者生命征穩(wěn)定

操作者

劉媛怡

記錄者

劉媛怡 2011年8月22日

11：00

纖支鏡檢查記錄

患者氧合差，雙肺聽診呼吸音稍低，故擬行纖支鏡檢查。患者取平臥位，2%利多卡因由氣管插管處滴入行局部麻醉，麻醉生效后，緩慢插入纖支鏡，見主支氣管內(nèi)少量白色粘痰，可吸凈，局部粘膜增厚，隆突上附著大量白色粘痰，可吸凈，隆突銳利，左、右各葉、段支氣管內(nèi)均見大量白色粘痰，以左下葉、右中、下葉為甚，可吸凈，患者嗆咳時(shí)仍可見少量白色粘痰從深部涌出，可充分吸凈，右中葉開口處觸碰易充血，視野下分泌物充分吸凈后，退出纖支鏡，結(jié)束該次檢查。患者操作中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。

操作者

劉媛怡/劉明

記錄者

劉明 2012年1月2日

13：30

右股靜脈穿刺置管記錄

為便于行床旁血液透析治療，在患者家屬簽字同意后，行右股靜脈穿刺術(shù)。患者取平臥位，取右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2橫指股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm處為穿刺點(diǎn)中心消毒，鋪巾，穿刺點(diǎn)處2%利多卡因局麻，Y形針穿刺，邊進(jìn)邊回抽，至暗紅色血液，推進(jìn)無(wú)阻力，進(jìn)導(dǎo)絲，退針，擴(kuò)皮，置管20cm。接輸液，通暢，固定導(dǎo)管，貼透明敷貼。術(shù)中血壓、呼吸較平穩(wěn)。

穿刺者：付江泉

記錄者：付江泉/ 2012年3月4日

16：10

股動(dòng)脈穿刺記錄

為便于輸液，監(jiān)測(cè)心功能、外周血管阻力、全心舒張末期溶劑等PiCCO參數(shù)，征得家屬同意，簽訂手術(shù)同意書，于今日15：10在局麻下行右股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。患者取平臥位，右下肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)取右腹股溝韌帶中點(diǎn)下緣2cm，2%利多卡因局部逐層麻醉后，穿刺針指向腹腔，邊進(jìn)針邊回抽，直至抽到鮮紅色血液，反復(fù)回抽確認(rèn)，置入導(dǎo)絲約20cm，擴(kuò)皮，置入股動(dòng)脈管約10cm，接肝素液持續(xù)泵入、PiCCO監(jiān)測(cè)裝置，固定導(dǎo)管，術(shù)畢。術(shù)中病人生命征同前，局部鹽袋壓迫，余無(wú)不良反應(yīng)。

操作者：唐艷

記錄者：唐艷

第三篇：四大穿刺記錄

胸腔穿刺術(shù)記錄

為進(jìn)一步協(xié)助診治，經(jīng)患者及家屬同意及簽知情同意書后今特行胸腔穿刺術(shù)。準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線7-8 肋間作為穿刺點(diǎn)（結(jié)合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)志）。常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查穿刺針通暢，膠管無(wú)漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)有突破感時(shí)立即停止。接上注射器后，再松開止血鉗抽取胸水。注射器抽滿后，再次用血管鉗夾閉膠管并取下注射器，共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布。用膠布固定。取抽出液送化驗(yàn)。術(shù)后囑病人靜臥，并囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品后，術(shù)畢。

腹腔穿刺術(shù)記錄

為進(jìn)一步協(xié)助診治，經(jīng)患者及家屬同意及簽知情同意書后今特行胸腔穿刺術(shù)。準(zhǔn)備好消毒器械及穿刺包后，囑病人平臥（半臥、稍左側(cè)臥位均可）。取左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)（必要時(shí)超聲波定位穿刺）。常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。檢查穿刺針通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉點(diǎn)逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)立即停止。用注射器抽液，同時(shí)記量，共抽出黃色腹腔液體ml。取腹腔積液送檢驗(yàn)。術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。術(shù)后囑病人靜臥，并囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品后，術(shù)畢。

腰椎穿刺術(shù)記錄

為進(jìn)一步協(xié)助診治，經(jīng)患者及家屬同意及簽知情同意書后今特行胸腔穿刺術(shù)。準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包。協(xié)助病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直。使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。以髂嵴連線與后正中線的交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚后，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，確定穿刺針通暢，針芯正確配套后，用2％利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，當(dāng)感覺突破感，后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。收集腦脊液2～5ml送檢。插人針芯后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。術(shù)后囑病人靜臥，保持去枕平臥體位4-6小時(shí)。并囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品后，術(shù)畢。記錄穿刺過程。嚴(yán)密觀察4－6小時(shí)。

骨髓穿刺術(shù)

為進(jìn)一步協(xié)助診治，經(jīng)患者及家屬同意及簽知情同意書后今特行胸腔穿刺術(shù)。常規(guī)消毒﹑鋪手術(shù)巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)）仰臥位(髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位)髂前上棘為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因做

局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入，當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，進(jìn)針約1～2cm﹐當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。整理物品后，術(shù)畢。

第四篇：胸腔穿刺記錄

2013.05.18 09:40 胸腔穿刺記錄

今日上午，患者在床旁行左側(cè)胸腔穿刺抽液，患者坐位于病床，常規(guī)消毒、鋪巾，于左側(cè)腋后線B超定位處行浸潤(rùn)麻醉，生效后，將穿刺針緩慢刺入胸腔，回抽見暗紅色血性液體，緩慢抽吸，共抽出血性液體約1000ml，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。住院醫(yī)師：

2015.03.14 11:23 胸腔閉式引流術(shù)

仔細(xì)查看患者胸片，結(jié)合患者病史、體征，確定患者為左側(cè)多肋骨折伴血?dú)庑兀ㄖ辛浚谓M織壓縮80%，具備胸腔閉式引流指針；經(jīng)茍光茂主治醫(yī)師審定確定無(wú)誤后，遂后向患者及家屬講明穿刺的必要性和危險(xiǎn)性，家屬表示理解，并簽定了胸腔閉式引流術(shù)手術(shù)同意書；09:40?，患者取坐位，擬定左鎖骨中線外側(cè)第2肋間為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、帶手套、鋪巾，取2%利多卡因10ml為麻醉藥，麻醉滿意后，取手術(shù)刀片沿肋骨走行切開皮膚致皮下約0.8cm，長(zhǎng)約1cm，取血管鉗頓性分離進(jìn)入胸腔，即刻大量氣體溢出，患者頓時(shí)感胸悶、氣促癥狀明顯減輕，隨即用止血鉗鉗住氣囊尿管送入胸腔致壁胸膜下4.5cm，拔出血管鉗，將氣囊導(dǎo)管連接端連接于事先準(zhǔn)備好的水封瓶，可見大量氣泡從液面下溢出術(shù)畢，縫合皮膚及皮下組織，避免死腔形成，既固定氣囊尿管，同時(shí)也防止了氣囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒創(chuàng)口，無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定。手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者稍感切口疼痛，囑患者不要?jiǎng)×铱人裕匾獣r(shí)服用可待因等藥止咳、曲馬多等藥止痛，有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便作出處理。

操作醫(yī)師：

主治醫(yī)師：

2015.01.07 18:23 胸腔閉式引流術(shù)

仔細(xì)查看患者胸片，結(jié)合患者病史、體征，確定患者為左側(cè)多肋骨折伴血?dú)庑兀ㄖ辛浚谓M織壓縮10%，具備胸腔閉式引流指針；經(jīng)張仕文副主任醫(yī)師審定確定無(wú)誤后，遂后向患者及家屬講明穿刺的必要性和危險(xiǎn)性，家屬表示理解，并簽定了胸腔閉式引流術(shù)手術(shù)同意書；17:30?，患者取坐位，擬定左肩胛線第8肋間為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、帶手套、鋪巾，取2%利多卡因10ml為麻醉藥，麻醉滿意后，取手術(shù)刀片沿肋骨走行切開皮膚致皮下約0.8cm，長(zhǎng)約1cm，取血管鉗頓性分離進(jìn)入胸腔，即刻大量血性液體溢出，患者頓時(shí)感胸悶、氣促癥狀明顯減輕，隨即用止血鉗鉗住氣囊尿管送入胸腔致壁胸膜下5cm，拔出血管鉗，向氣囊導(dǎo)管注氣端注入氣體20ml，將氣囊導(dǎo)管連接端連接于事先準(zhǔn)備好的水封瓶，可見大量氣泡、血性液體從液面下溢出約400ml血性液體。術(shù)畢，縫合皮膚及皮下組織，避免死腔形成，既固定氣囊尿管，同時(shí)也防止了氣囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒創(chuàng)口，無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定。手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者稍感切口疼痛，囑患者不要?jiǎng)×铱人裕匾獣r(shí)服用可待因等藥止咳、曲馬多等藥止痛，有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便作出處理。

操作醫(yī)師：

副主任醫(yī)師：

第五篇：胸腔穿刺操作記錄

XXX人民醫(yī)院 胸腔穿刺操作記錄

姓名： 臨床診斷： 操作名稱： 操作醫(yī)師： 操作目的：

□穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷

□引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀 □減輕和預(yù)防胸膜粘連、增厚

□減輕肺不張 □胸腔內(nèi)注射藥物治療

操作步驟、結(jié)果（包括過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)及患者一般情況）：

扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線7-8 肋間作為穿刺點(diǎn)（結(jié)合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)志）。常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，檢查穿刺針通暢，膠管無(wú)漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)有突破感時(shí)立即停止。接上注射器后，再松開止血鉗（此時(shí)助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動(dòng)及刺入肺臟）。注射器抽滿后，再次用血管鉗夾閉膠管并取下注射器，將抽出液注入彎盤及專門準(zhǔn)備的容器中，重復(fù) 次，共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。將抽出液ml送化驗(yàn)、記量。整理物品后，術(shù)畢。

操作過程順利，患者一般情況好，無(wú)不良反應(yīng)。

術(shù)后注意事項(xiàng)：

1.囑患者靜臥，如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員； 2.注意穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲液、滲血；

3.注意術(shù)后并發(fā)癥，如氣胸、血?dú)庑亍⑵は職饽[、肺水腫等。

操作醫(yī)師簽名：

記錄時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 性別：

年齡：

科室：

住院號(hào)：

操作時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 麻醉方式： 指導(dǎo)者：

助手：

注：操作記錄在操作完成即刻后由操作醫(yī)師書寫。