第一篇：中醫院核心制度

首診負責制度

首診負責制系指急診病人通過分、預診，首次接診的有關醫師及有關科室對該病人的檢查、搶救、治療、處理等應全面負責的制度。

1、急診病人來診時，接診護士應認真做好分、預診，并及時通知有關科室醫師進行診治和搶救。接診護士有權做出首診科的決定，任何科室和個人接到通知后應及時投入工作，不得拒絕。我院急診按科進行分診，內科及兒科的急診病人由急診科或兒科醫生負責首診，眼科、耳鼻、喉科，外科、婦產科的急診病人分別由這些科室的當班或值班醫師負責首診。

2、對危重病人或各科“臨界病人”，首診醫師必須進行必要的檢查、搶救、或處理，并做好記錄，同時請有關科室共同會診。對因不給予相應處理及推諉病人所發生的醫療問題，要嚴肅追究有關人員的責任。

3、對病情復雜和兩種以上疾病的病員，除堅持首診負責制外，被邀有關科室醫師應隨叫隨到。在處理中應以影響病人生命安全的主要疾病為依據，由有關科室接診；若需共同搶救治療，應通力合作，不得以任何借口推諉。

4、對復合傷病人的搶救治療，除堅持首診負責制外，應按我院《關于收治復合外傷的規定》處理。

5、對需轉科疾患的病例，首診醫師應先進行認真的檢查和必要的處理，并做好記錄，同時立即通知有關科室。

6、對應收住院的病例及經會診后仍未確診的病例，急診首診醫師有權做出決定收入本科有關專業。

7、為了保證急診搶救工作的順利進行，各有關科室均應積極配合，凡在處方和各種申請檢查單上注明有“急”或“搶救”標志的，均應及時準確的進行處置。若因配合不及時影響搶救治療工作，造成不良后果，應追究有關科室和當事人的責任。

8、各科急診值班醫師應嚴格執行急診工作制度，對急診病人應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷的進行檢查、救治，對需留觀的病人應嚴密觀察病情，并作好各項記錄。

9、急診工作人員必須監守工作崗位，嚴格執行各項醫療制度，對有章不循、玩忽職守、不負責任或推委病人所造成的差錯事故，應追究責任、嚴肅處理。

三級醫師查房制度

1、科主任、主任醫師查房每周1～2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

2、主治醫師查房，每天一次，應有住院醫師參加，要求所管病人分組進行系統查房。內容包括：了解主管住院患者的病情變化，進行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，尤其對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病理書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。

3、住院醫師查房每日上、下午至少各一次，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見，認真做好病程記錄。

4、業務查房：由業務院長率領醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及措施，并督促、檢查落實情況。

5、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題。

6、行政查房：由院長率領，由院辦公室召集有關科室負責人參加，每月一次。內容包括：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄檢查存在的問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

7、教學查房：對實習、進修醫師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周l～2次，由各科主任、護士長安排。

8、值班醫師查房：要詳細聽取交班醫生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院病人、手術病人等)及時巡查(夜間巡查需有護理隨同)，發現問題及時處理，必要時向上級醫師報告或請會診，下班前做好交班記錄。

9、每次查房后，經治醫生應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析下一步處理意見，記錄于病程記錄之內。

分級護理制度

傷病員入院后，由醫師根據病情決定護理等級，下達醫囑，護理等級分為特別護理及一、二、三級護理，并分別設統一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應根據病情變化，及時更改護理等級。

(一)特級護理

1、適用對象：

①病情重危，隨時需要進行搶救病人。

②病情復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人。

③嚴重創傷、大面積燒傷和“五衰”的病人。

2、護理要求：

①設專人守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。

②急救器材、藥品備齊完好，隨時準備搶救。

③嚴格執行各種診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性：實施護理操作安全性；呼吸機管路滅菌的可靠性。

④制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和?？谱o理，嚴防并發癥，確保病人安全。

⑤準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。(二)一級護理

1、適用對象： ①重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人。

③生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。

2、護理要求

①隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

②嚴格執行各種診療及護理常規，確保病人安全。

③制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。

④按須準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。

⑤根據病情做好護理記錄。(三)二級護理

1、適用對象：

①急性期癥狀消失，病情趨于穩定，生活部分自理病人。

②老年、幼兒、慢性病不宜過多活動的病人。

2、護理要求

①注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。

②按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力的康復能力。③生活上給予必要協助。了解病人病情及心理變化，滿足其身心需要。

④根據病情做好一般護理記錄。(四)三級護理

1、適用對象：各種疾病康復期、生活能自理等的病人。

2、護理要求：

①按時巡視，按常規為病人測量生命體征。

②按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

③督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。④做好一般護理記錄。

死亡病例討論制度

1、凡住院期間死亡的病例均應進行討論，分析死亡原因，總結經驗教訓。

2、一般死亡病例討論應在死亡后一周內召開。

3、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，并報醫務科和院領導。

4、用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

5、死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫務科及相關科室人員參加。

6、討論會要有完整記錄，經整理后將綜合意見記入死亡討論結果欄內。

會診制度

1、醫務人員要以高度的負責精神對疑難病例應及時申請會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。

2、會診前，申請會診醫生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。

3、科內會診，本科內疑難危重病例或住院三日未能確診的病例，由經治醫師提出，上級醫師同意，科主任召集有關醫務人員參加。

4、科間會診，由經治醫師提出，上級醫師同意后填寫會診單或書寫申請會診記錄請上級醫師簽字。應邀醫師一般當天內完成會診并寫出會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到有關專科檢查。

5、院內會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經醫務科同意后，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由業務院長或申請科主任主持，醫務科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經醫務科同意后；并與有關單位聯系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經治醫師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關單位進行書面會診。

7、急診會診，被邀請的醫師，必須隨請隨到(10分鐘內到達)。

8、會診中，應詳細檢查，發揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

查對制度

查對制度是保證醫療安全，防止差事故的一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執行本崗位查對制度。

1、臨床科室

(1)醫生在開處方，醫囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。

(2)執行醫囑時，要“三查七對”，進行操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應。

(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，須經兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內余血交輸血科保留24小時后方可處理。

(6)值班護士查對醫囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫囑時，必須認真核對，做到準確無誤。

(7)除緊急情況外不得使用口頭醫囑，搶救病人執行口頭醫囑時，必須復誦一遍后執行，執行后必須及時補寫醫囑。

2、手術室

(1)接病員要查對病區、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右手術間)、術前用藥、藥物過敏實驗結果及配血報告。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點復核一次。

3、藥房

(1)配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配伍禁忌。(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

4、血庫

(1)血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血實驗結果，血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字后方可取走。

5、檢驗科

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。

(3)檢驗時，查對試劑、檢驗項目、檢驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。

(5)發報告時，查對科別、姓名、檢查項目和結果。

6、放射科

(1)檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。

(2)診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。

(3)發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

7、理療科及針灸室

(1)各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。

(4)針灸治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

8、供應室

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

9、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖、胃鏡等)(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發報告時查對科別、病房。

10、病理科(1)收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與聯號、標本數量、固定液。

(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對科別、病房。其他科室也應建立相應的查對制度。

疑難病例討論制度

1、疑難病例討論的主要目的是解決臨床疑難病例的診斷與治療。如果病員入院1周內，診斷仍不明確的病例，應進行疑難病例討論。由經治醫生提出，（副）主任醫師或者科主任同意并主持會議，全科醫師及有關護理人員參加，必要時可邀請有關科室人員參加，定期或不定期舉行。

2、討論前，事先應將討論內容通知參加人員以便作好充分的準備。

3、討論前經治醫師應準備好病案及診斷所必須的檢查資料。

4、討論時，由經治醫師報告病情，主治醫師提出需要討論解決的主要問題，并發表自己的分析意見，然后共同檢查病員，與會者充分討論，最后（副）主任醫師或者科主任歸納總結。

5、討論發言應指定專人記錄，并將每位醫師的發言意見詳細記錄在疑難病例討論本上。

6、討論意見及結論，由經治醫師記錄整理，上級醫師審查簽字后，將綜合意見記入病程記錄，納入病案。

危重病人搶救制度

1、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師或本科付班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作；重大搶救需根據情況提出搶救方案。

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛時，要報告有關部門。

3、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，嚴格執行各種規章制度，要無條件服從搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑直接執行；醫師未到前，護理人員應根據情況及時給氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血，及時提供診斷依據。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時護士應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿，經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

6、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以取得家屬或單位的配合。

7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科應保證水、電、氣等供應。

10、每科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時用；搶救室物品力求齊全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量儲存，用后隨時補充，醫務人員要熟悉各種器械、儀器性能及使用方法，以保證應急的需要。

手術分級管理制度

1、認真執行手術分級管理標準，嚴禁越級實施手術或擅自實施非本專業手術。

2、各科應制定本專業常見疾病圍手術期控制方案，擇期手術前應有上級醫師查房意見，手術方案上有上級醫師審批意見。

3、凡需實施手術的病員，術前應完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術前小結。

4、凡較大手術或復雜手術，均需進行術前討論，進一步明確診斷、手術適應癥、手術時機、方法、步驟、麻醉方法、術中、術后、可能發生的問題及對策，確定術者和助手。

5、手術前的各項準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術的現象應先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

6、手術醫師或第一助手，應在術前一日開好醫囑，由執業醫師嚴格執行術前與病人談話和簽字制度，并檢查手術前護理工作的實施情況，必要時協助手術室護士準備特殊器械。

7、手術前一天主刀醫師及麻醉醫師要常規查看病人，檢查術前準備情況并做好相應記錄。、8、病員去手術室前應摘下假牙，貴重物品交護士長代管。手術室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉等，然后再施行手術。

9、一般情況下，術者在手術過程中對病員負完全責任。助手應按照術者要求協助手術，發現不利于病人情況時，助手有責任提醒術者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術中發生疑難問題，可以互相商討，必要時應請示上級醫師。當手術是在上級醫師的指導下，由低年資醫師或實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術前必須服從指導。

10、術中更改手術方案或出現緊急情況，應報告上級醫師或緊急會診決定，同時上報醫務科或院總值班，并通報病人法定代理人或監護人簽字認可。

11、術后生命體征不穩定者，必須在手術室或ICU病房監護，待生命體征穩定后方可送回病房。

術前討論制度

1、凡中等以上，難度較大的擇期手術和新開展的手術，必須進行手術前討論，討論前要周密準備，討論由科主任或者主治醫師以上的人員主持，本科醫師、主刀醫師、麻醉醫師、主管護士、護士長參加會議。

2、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料）提出診斷與鑒別診斷，手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。

3、討論內容：術前診斷、擬定的手術方案、預計術中可能出現的意見及并發癥，以及相應的預防措施，術后選擇預防性使用抗菌素的種類、給藥途徑和時間。

4、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論

5、術前討論的結論（綜合意見）應及時記入病案（術前討論記錄）。

病歷書寫管理制度

1、病案統一由病案室保管，任何科室和個人不得隨意保存病案。

2、病案必須在病人出院或死亡72小時內填寫好交病案室，超過72小時才歸庫的病案為延期病案。

3、出院及死亡的病案，由病房辦公室護士按要求整理登記，主治醫師審核簽字后放在固定地方，便于病案人員回收。

4、出入院卡片及病案首頁必須按要求填寫完整，不符合規格的卡片及病案要通知科室限期到病案室補填完整，并作為醫療質量考核指標之一。

5、病案管理人員要作好病案的保密及防火工作，做到病案庫房整潔、通風，嚴防霉爛、蟲蛀、鼠咬。

6、本院醫師或護士一律憑服務牌或工作證到病案室借閱或查抄病案，進修醫師及其他人員借閱查抄病案者，一律不予受理。

7、單份病案，借閱最多不能超過2周；科研病案借閱最多不能超過3個月，否則按延期歸還病案處理。

8、借閱一次歸還后，方允許再借，代閱他科病案必須經他科主任簽字同意后方可借出。

9、病案不借出院外，特殊情況須經醫務科批準。

10、借出病案若發現有涂改、損壞、缺頁或盜竊情況，要追究責任。

交接班制度

1、醫師值班交接班制度

(1)各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師在一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。值班醫師由本人和科室提出申請，報醫務科批準備案后，方可單獨值班。

(2)值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房，危重病員，應于床前交接。(3)醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班薄，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班薄。交接班內容：新病人、手術病人、危重病人、及手術后三天之內的病人。

(4)值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。

(5)值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。(6)值班醫師必須監守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。(7)值班醫師若有事需要離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請教時立即前往診視。

(8)值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

(9)每日晨，值班醫師將病員情況及處理情況在晨會上向全體醫務人員報告，特殊情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

(10)值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。(11)值班醫師負責值班室的清掃。

2、有關科室交接班制度

(1)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，不得擅離職守。

(2)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

(3)盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。

(4)如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

新技術、新項目準入管理工作制度

1、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，必須符合醫院的執業許可范圍，首先須由所在科室進行可行性研究，必須具有實用性、創新性、科學性等條件，科室將可行性研究報告和相關資料上報學術管理委員會。

2、新技術、新項目的主持人必須具有一級醫院進修接受相關知識專業，6年以上臨床工作經驗的主治醫生及以上職稱的資質。經科室討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術管理委員會審核。

3、醫務科將組織學術管理委員會討論。項目通過后，申報科室暫參照同級醫院收費標準上報醫院，批準后方可實施。

4、在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

5、年終由所在科室將開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報科教科參與醫院學術管理委員會進行的年度評比，得獎項目予表彰和獎勵。

第二篇：中醫院護理工作核心制度(護理部)

XX縣中醫院 護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

（一）醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（二）分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應的護理級別。

（三）護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

（四）護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供康復和健康指導。

（五）分級護理病情依據及護理要點

1、特級護理 1）病情依據

①維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者； ②病情危重，順呼可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

③各種復雜或者大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

2）護理要求

①嚴密觀察患者病情變化；

②根據醫囑，正確實施治療，給藥措施；

③根據醫囑，準確測量出入量； ④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班； ⑦做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50

℅～60℅；根據病人需要做好口腔、頭發、皮膚護理；做好衛生宣教。

飲食護理：根據病情需要給予清淡、富有營養的飲食。用藥護理：根據醫囑注意觀察服藥后不良反應。情志護理：對于神志不清醒的病人多與病人家屬溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據臨床體征、癥狀可采用相應中醫護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

2、一級護理 1）病情依據

1、病情趨向穩定的危重患者；

2、病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

3、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4、自理能力重度依賴（Barthel≤40分）的患者。

2）護理要求

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如

口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導； ⑥做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；根據病人需要做好口腔、頭發、皮膚護理；做好衛生宣教。

飲食護理：根據病情需要給予清淡、富有營養的飲食。用藥護理：根據醫囑注意觀察服藥后不良反應。情志護理：按時巡視，多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據臨床體征、癥狀可采用相應中醫護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

3、二級護理 1）病情依據

1、病情趨于穩定/未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。

2、病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴

（Barthel 61-99分）的患者；

3、病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴（Barthel 41-60分）的患者。

2）護理要求

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導； ⑥做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；做好衛生宣教。

飲食護理：根據病情需要給予清淡、富有營養的飲食。用藥護理：根據醫囑注意觀察服藥后不良反應。情志護理：多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據臨床體征、癥狀可采用相應中醫護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

4、三級護理

1）病情依據

1、病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴（Barthel 61-99分）或無需依賴（Barthel 100分）的患者，可以確定為三級。

2）護理要求

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關的健康指導； ⑤做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環境要清潔、整齊、安靜、舒適,保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；做好衛生宣教。

飲食護理：根據病情需要給予清淡、富有營養的飲食。用藥護理：根據醫囑注意觀察服藥后不良反應。情志護理：多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。癥狀護理：根據臨床體征、癥狀可采用相應中醫護理手段，如熱敷推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

二、醫囑執行制度

1、護士應遵醫囑為患者實施各種治療和護理。

2、醫師開出醫囑后，護士必須經2人核對后及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確處，必須問清后后方可執行。

3、執行者應根據醫囑內容嚴格執行“三查七對”，并簽全名。

4、除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。如醫生下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補記醫囑后，方可棄去。

5、凡需下一班執行的臨時醫囑，做好交接班。

6、執行藥物過敏試驗醫囑，必須由執行者和核對者雙方確認皮試結果，紅筆在（）里填寫“+”或“—”結果并雙簽名。皮試陽性者，須報告主管醫師，告知患者及家屬注意事項，并在病歷夾封面、體溫單、護理記錄單、一覽表、床頭卡進行標識和記錄。

三、急救藥品、器材管理制度

1、搶救藥品、器材做到五固定（定數量品種、定點放臵、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領取補充）。物品有明

顯標記，不準任意挪用。

2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態。

3、搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，按藥物失效期的先后放臵和使用。

4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統一配備，專科急救藥品及物品須經科室主任審核定出種類、數量、規格、劑量配備。搶救車須定點放臵、定人管理，保證安全和使用方便。

5、搶救藥品、器材使用后，24小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應在交接登記表上注明，并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6、設有藥品、器械配備基數卡。做到帳物相符，班班交接。

7、封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周 檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內藥品、器械一次、并有記錄。

8、非封存搶救車管理：每班按基數卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1、護理人員嚴格執行按照衛生部和貴州省醫療機構《病歷書寫規范手冊》最新版執行。

2、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

3、記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

4、記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5、護理記錄書寫出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的字跡。

6、體溫單、醫囑單、患者護理記錄單、手術清

點記錄單應按時歸檔。

五、病房管理制度

1、病房的護理工作在科主任和科護士長領導下，由護士長負責管理。

2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風。

3、按照醫院的要求統一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4、建立健全各項護理制度、崗位職責、疾病護理常規、技術操作規程并認真遵照執行，以確保護理質量。

5、室內物品和床位要擺放整齊，固定位臵，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7、各項護理工作以患者為中心，調整、簡化工作流程，方便患者。

8、為患者提供力所能及的便民措施。

9、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應

及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要做好交接班手續。

六、交接班制度

1、值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等不符，應立即查問，接班時間發現問題應由交班者負責；接班后才發現問題，則由接班者負責。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4、白班應為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎護理情況，有無壓瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

6、危重患者、急診、手術的患者、產科新生兒的轉科交接要規范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

7、交班方法：

1）文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

七、查對制度

1、醫囑查對制度

1）醫囑須經二人以上核對，無誤后方可執行。2）有疑問時需要再核實無誤后方可執行。3）非緊急搶救情況下，不接受口頭醫囑。4）緊急搶救時醫師下達口頭醫囑，執行者需復誦一遍，待醫師確認無誤后方可執行。并保留使用過的空安瓿，醫師補開醫囑后，方可棄去。

5）搶救時執行的口頭醫囑須在6 小時內補記。6）病區定期核對醫囑。

2、服藥、注射、輸液、處臵查對制度 1）嚴格執行護理操作查對原則：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥時要查藥品的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質。如不符合要求，不得使用。

3）藥品須經二人核對無誤后方可使用。

4）易致敏的藥物給藥前應詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5）毒、麻、限劇藥品使用前應反復核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6）使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。7）給藥或治療時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行。

8）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3、輸血安全查對制度 1）輸血前，兩名醫護人員：

① 持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、病案號；

② 查交叉配血報告單．：受血者姓名、病案號、病室、門急診、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應；

③ 查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh 因子）、儲血號及血液有效期；

④ 查交叉配血報告單和血袋標簽上的血型（包括Rh 因子）、儲血號是否一致；

⑤ 查血袋有無破損及滲漏、血袋內血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，雙方簽字。

2）輸血時，兩名醫護人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、病案號、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自訴姓名及血型（包括Rh 因子）。核對無誤后，開始輸注。

3)輸血應遵照醫囑，嚴格執行無菌操作技術，將血液或血液成分用標準輸血器進行輸血。

4)輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免強烈震蕩，血液內不得加入藥物。

5)連續輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續輸注。

6)輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察有無輸血不良反應。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，積極治療搶救。

7)輸血后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血。空血袋保留24 小時，交叉配血報告單貼在病歷中保存。

8)血液送達病房后應在四小時之內輸用，不得自行貯血。

9)如有輸血不良反應，應記錄反應情況，并將原袋送至輸血科查明原因。

4、飲食查對制度

1）護士每天查對醫囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2）送餐員分發飲食時，護士應查對特殊患者飲食種類、數量是否與醫囑相符。

3）特殊患者的家屬送來的飲食須經醫師同意后

方可給患者食用，護士應給予監督。

4）禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

5）護士應根據醫囑及病情對患者的飲食給予指導。

5、手術室查對制度

1）嚴格執行衛生部《手術安全核查制度》（衛辦醫政發?2010?41號）。

2）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

3）制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

4）術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

5）術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行逐項填寫《 手術安全核查表》。

6）施手術安全核查的內容及流程。

①醉實施前：三方按《 手術安全核查表》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

③患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

④三方確認后分別在《 手術安全核查表》上簽名。

7）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

8）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

9）住院患者《 手術安全核查表》 應歸入病歷中保管，非住院患者《 手術安全核查表》 由手術室負責保存一年。

10）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的 無殘留物質、血漬、水垢、銹斑)。

4）滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。

6）發器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學指示膠帶。

7）發無菌包時，查對名稱、滅菌日期、包裝、化學指示膠帶；發一次性物品時，查對名稱、生產批號、有效期、包裝，不符合要求不能發放。

7、急、門診輸液室護理查對制度

1）護士接收處方、注射單、輸液單后必須再次核對治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數、藥物總量，并根據注射單、輸液單、處方與患者或家屬一起核實患者姓名及治療用藥。

2）護士配藥前，認真查對藥名、劑量，注射藥物質量，有無藥物配伍禁忌。

3）護士注射或輸液前經2人查對藥液無誤后雙簽名在輸液瓶及注射單上方可注射。

4）連續靜脈輸入2～3瓶液體，護士要告訴患者輸入瓶數，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標記，以便核對。

5）對輸液患者進行用藥指導：①交代患者藥物的不良反應及注意事項，②用藥時間，明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。③后續治療，告訴患者治療期間每天需帶醫囑治療單，以便于治療。

6）拔針前護士必須查對輸液瓶上標注的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。拔針后教患者正確按壓血管穿刺點。

7）凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥，經2人查對過敏試驗結果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同時在液體瓶簽上掛有醒目標識。

8、產房查對制度

1）產婦分娩后，助產士將新生兒給母親辨認性別。

2）助產士寫好新生兒手腕帶，包括床號、母親姓名、出生時間，經產婦辨認無誤后系在新生兒手腕上。

3）助產士在新生兒信息表上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號、姓名、性別、出生時間、體重、分娩方式。

4）助產士與病房護士做好交接班查對制度，交待產婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、腕帶、性別及一般情況。

9、新生兒查對制度

1）凡具有執業資格的婦產科護士經醫院審核后須建立個人的婦產科嬰兒交接核對卡，以便與產婦進行新生兒查對工作。婦產科嬰兒交接核對卡內容包括：個人近期彩色工作照、姓名、職稱。

2）給新生兒注射、用藥時除嚴格執行護理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌(母親床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時間、出生體重)、手腕標識(母親姓名、床號、新生兒性別)，兩處查對無誤后方可實施操作。

3、新生兒沐浴、撫觸、游泳離開母嬰同室查對：須核對母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標識上的床號、母親姓名。告知產婦抱新生兒離開的目的，護士把個人婦產科嬰兒交接核對卡交給產婦或放在產婦床頭

卡上，抱新生兒到洗嬰室進行沐浴、撫觸、游泳，回到母嬰同室后再次重復上述查對內容無誤后把新生兒交給產婦，取回婦產科嬰兒交接核對卡。

4、在母嬰同室內新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，須核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名，新生兒性別與手腕帶的內容，核對無誤后方可出院。

10、患者“腕帶”身份的標識識別制度 1）嚴格執行患者“腕帶”身份的標識識別查對制度，準確識別患者身份。護士在標本采集,給藥或輸血等各類診療活動前,必須嚴格執行查對制度,應至少同時使用2種患者身份識別方法。

2）能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除核對“腕帶”、床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名、床號、性別，確認無誤后方可執行。

3）對無法有效溝通的患者，如手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮靜期間的患者必須按規定使用“腕帶”標識作為患者身份識別標識；在 進行各項診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對“腕帶”，識別患者的身份。

4）在實施任何診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

5）對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，應查看“腕帶”后再由患者陪同人員陳述患者姓名。

6）在手術室、急診搶救室、新生兒室使用“腕帶”作為患者身份識別標識。

7）填入“腕帶”的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

8）“腕帶”填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：姓名、性別、科室、床號、藥物過敏史、住院號、診斷等信息。

9）完善并落實護理各關鍵流程（病房、手術室、產房、新生兒）的患者“腕帶”識別措施，交接程序與登記制度。

10）在檢驗、放射、CT、超聲、放射治療等直接與患者當面接觸的科室都應進行“腕帶”識別患者。

11）定期檢查“腕帶”的使用情況，病人出院時摘除“腕帶”。

八、消毒隔離制度

1、遵守醫院感染管理的各項規章制度。

2、患者的安臵原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安臵。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如氣性壞疽、炭疽、破傷風等應就地（診室或病房）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。

3、醫護人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進行無菌操作時戴口罩，持續使用4小時要更換清洗。不得穿工作

服進入食堂及其他公共場所。

4、病房與診室內應保持空氣流通，定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。

5、病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應一桌一抹布。患者出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。運送患者的車輛應每次使用后擦拭消毒。

6、患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換?；颊叱鲈?、轉科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時要及時更換；藥杯、便器固定專用，不得重復使用。

7、普通區域的物體表面、地面無污染時只需進行日常的清潔衛生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。病區內辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所、走廊等要有專用拖把，標記明確，分區使用，分開清洗，懸掛晾干，抹布、拖把應定期消毒。

8、無菌物品與非無菌物品分開放臵，無菌物品必須放臵在無菌專用柜，應有滅菌日期，按滅菌日期先后依次排放，超過有效期（7天）應重新滅菌才能使用。無菌物品必須一人一用一滅菌。

9、醫療用品進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫療用品必須消毒。用過的醫療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

10、一般診療用品（如血壓計、止血帶、熱水袋、冰袋、輸液網袋、瓶蓋啟子等），使用時應保持清潔，使用后應根據污染程度進行清潔或消毒。無污染時可用一般清潔劑清洗。遇污染時先用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。血壓計、聽診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續使用的氧氣濕化瓶及其內管、霧化器、氣管內套、早產兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，麻醉機的螺紋管、氧氣面罩必須一人一消毒；連續使用的呼吸機螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時消毒。上述器材用后均需終末消毒。金屬氣管內套管應煮沸消毒，吸氧管、供氧長管使用一次性產品，吸氧管一人一條，保持清潔，每周更換。供氧長管一人一條，氧氣表要保持清潔。

12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種

溶液超過24小時不得使用，必須注明啟用時間。

13、無菌持物鉗及其盛裝容器，開啟后有效期為4小時。碘酒（包括茂康碘）、酒精應密閉保存，每周更換2次，盛裝容器每周更換2次。臵于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，保存時間不得超過24小時。體溫計應用有蓋的容器盛裝500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。消毒液每天更換。上述物品更換時應貼更換日期標簽。更換消毒液時必須更換盛裝容器，使用已進行滅菌處理的容器。茂康碘應整瓶使用，不要分裝。

14、抽血使用一次性注射器，用后應放入防滲漏、耐刺的容器內集中無害化處理，嚴格執行一人一針一管一巾一帶。

15、醫療廢物處臵按我院《醫療廢物管理制度》執行。

16、特殊區域(治療室、處臵室、手術室、產房、供應室、重癥監護室、內鏡室等布局合理，分區明確，標識清楚，并有相應的消毒隔離制度。

17、發現傳染病時，除執行上述規定外，應結合我院《傳染病消毒隔離制度》執行。

九、搶救工作制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

2、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放臵，標識清楚。定位、定量放臵，定人保管。

3、護理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

4、當搶救患者的醫生未到達以前，護理人員按照各種疾病的搶救程序進行工作，立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救做準備。

5、護士長及時掌握患者病情及搶救情況，根據搶救工作需要及時安排護理工作。

6、嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要及時、詳細記錄，嚴格執行交接班制度。

7、口頭醫囑執行時應重復一遍，經兩人核對準確無誤后執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補開醫囑后，方可棄去。

8、搶救結束后及時做好藥品補充及器械、用物的消毒工作。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1、報告程序：一般差錯當事人當天向護士長報告，護士長在三個工作日內向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2、發生嚴重差錯或事故時，患者用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3、發生差錯或事故的科室（病區）及時組織討論，從中總結經驗，吸取教訓，并確定其性質，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內再將登記表返回護理部。

4、各科室（病區）設差錯、事故登記本，及時記錄發生差錯、事故的原因、經過、后果、處理意見及改進措施。

5、患者有投訴并要求經濟賠償時應及時向醫務部報告，納入醫療事故處理條例規定程序處理。

6、按廣西自治區衛生廳護理缺陷分類及評定標準（試行），對護理缺陷、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結論、處理意見及改進措施，并反饋。

7、發生差錯或事故的科室（病區）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經發現按本醫院有關管理辦法處理。

十一、藥品、器材管理制度

1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

2、藥品管理

1）麻醉藥品、3）定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用，并報藥劑科處理。

4）特殊及貴重藥品使用前應告知患者。5）需要冷藏的藥品按藥物說明書，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內，以免影響藥效。胰島素要注明開啟及失效日期、具體時間，有效期為28天。

6）患者的藥物專藥專用，醫囑停藥后及時按醫院有關規定處理。

3、護理設備、儀器保管使用制度

1）設備儀器應執行“四定”制度，即額定數量、定位放臵、定人負責、定期檢查。

2）設備儀器由病區護長指定專人負責保管，每周負責檢查儀器設備的性能、數量、定點位臵、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

3）各科應建立資料檔案，內容包括：設備、儀器的使用說明書、操作程序等有關資料。

4）設備儀器需隨機附操作程序或使用說明書，使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。如需對新入科護士、實習生培訓等，須經護士長

同意，并在主管護士、帶教老師指導下方可使用。

5）重要儀器設備要認真交接班，并設本登記。需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。

4、借出的藥品、器材必須有登記手續，重要器材須經科主任或護士長同意后方可借出。

5、凡因不負責任或違反操作規程而損壞、丟失藥品、器材，應按醫院有關規定處理。

6、藥品、器材在使用過程中出現不良反應應按相關規定進行上報及填寫不良反應報告單。

十二、護理不良事件報告及管理制度

1、護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發癥護理投訴及其他意外或突發事件。

2、護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預案，并不斷修改完善。

3、發生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫生匯報，本著病人安全

4、護士長要逐級上報不良事件的原因、經過、后果，并按規定填寫對應的登記表.情節嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發事件2小時內上報護理部，其他不良事件48小時內上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。

5、理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

6、理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態度，5個工作日內給予答復.重大護理投訴，上報醫院備案、討論。

7、護理不良事件發生后，病區和科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。

8、執行非懲罰護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例.如不按規定報告、有意隱瞞已發生的護理不良事件，一經查實，視情節輕重給予處理。

9、各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。

10、醫院成立護理質量管理委員會和護理技術管理委員會，對上述事件每月匯總進行討論，從制度合理性、制度執行、環節管理、工作流程、職業道德、主觀態度等方面綜合分析，根據事件的情節及對病人的影響，確定性質，提出獎懲意見和改進措施，在全院護士長會上傳達，共享經驗教訓，不斷提高護理工作質量。

護理部

第三篇：中醫院制度

肇源縣中醫院 制度匯編

二〇一三年一月

肇源縣中醫院

目錄

第一部分

機關工作制度

1、工作制度

2、學習制度

3、會議制度

4、值班值宿制度

5、安全管理制度

6、信訪接待制度

7、衛生制度

8、機關工作紀律

9、辦公用品及備品管理制度

10、印信管理制度

11、信息報送制度

12、文件傳閱制度

13、統計工作制度

14、請示報告制度

15、保密制度

16、廉政建設制度

17、財務管理制度

18、車輛使用和用車管理制度

19、醫院計算機管理制度 肇源縣中醫院

20、職工請銷假制度

21、AB崗工作制度

22、去向告知制度

第二部分

黨風廉政、行風、醫德醫風制度

1、醫療機構從業人員行為規范

2、醫德醫風管理制度

3、醫德醫風考核制度

4、醫德醫風巡查制度

5、醫務人員違規違紀調查處理制度

6、醫院限時辦結制度

7、“一崗雙責”制度

8、舉報人保護獎勵制度

9、個人重大事項報告制度

10、“三重一大”管理制度

11、責任追究制度

12、黨風廉政主體建設責任制工作制度

13、黨支部民主生活制度

14、信息主動公開制度

15、知情談話制度

16、加強醫療衛生行風建設“九不準”

肇源縣中醫院

第一部分機關規章制度

1、工作制度

1、實行院長負責制，按班子分工落實相應責任。分管領導對分管工作負主要責任、各科室有科室工作制度 具體責任，按工作程序辦事，對工作逐級負責。

2、認真執行崗位責任制，并按照崗位責任制的要求，積極主動地開展工作。

3、堅持請示、匯報制度。

4、對上級交辦的工作，按程序迅速落實，及時報告結果。

5、堅持經常深入基層調查研究，堅持實事求是，嚴格執行政策，如實反映工作情況。

6、努力提高工作效率，保證工作時間，保質保量按時完成各項工作任務。

7、工作人員要模范遵守政紀。

8、工作人員要“一崗雙責”，堅持文明辦公，做到去向告知。

2、學習制度

1、每月按各科室為單位全體干部職工政治、業務集中學習。肇源縣中醫院

2、集中學習由醫務科，辦公室統一組織，按學習內容分別由支部及班子成員、科主任主持。

3、學習內容為黨的路線、方針、政策，時事政治，法律法規知識，上級會議、文件、領導講話，業務理論知識和計算機知識等。

4、集中學習時要記學習筆記。

5、因特殊情況不能參加學習的必須向學習組織主管領導請假。

3、會議制度

1、院長辦公會制度：常務院長審定議題，負責召集，院長主持會議，辦公室主任記錄；各有關股辦提請議題，做到情況清楚、政策依據準確、處理意見妥當；會議主要討論研究全院工作、人事調配等重大問題。

2、院務會：由常務院長主持，辦公室記錄；辦公室會前通知有關人員參加；會議主要討論研究各股辦工作完成情況、崗位責任制落實情況、機關建設和精神文明建設。凡提交院務會討論的議題，會前要做好充分的準備。匯報要突出重點、條理清晰、內容詳實；凡會議討論決定的事宜，由常務院長交有關股辦實施，辦公室催辦。

3、機關干部會議：不定期召開，由辦公室召集，支部書記或常務院長主持，辦公室記錄；傳達上級文件、會議精肇源縣中醫院

神，學習有關黨的方針、政策和業務知識，聽取領導對其臨時性工作的要求和部署，以及有關工作安排意見。

4、業務會議：由分管院領導主持，院領導和有關業務科室工作人員參加，醫務科負責記錄。

4、值班值宿制度

1、實行行政領導帶班，女職工節假日值值班、男職工晚上值班，由辦公室統一安排。

2、值日值宿的上下崗時間為：節假日白班為早8：00至15:00，周六為下午13:30至16:30，每晚帶班為晚7：00至次日早6:00。其他時間由保安負責值班。

3、值班值宿人員要按時到崗，堅守崗位，不得空崗、缺崗，若因此出現失竊等其他問題，值班人員要負主要責任。

4、值班人員值班時不得酗酒、賭博和留宿他人，如果出現問題后果由當事人負責。

5、值班值宿人員要認真填寫值班值宿記錄，值班期間接到的電話或發生的緊急事情都要隨時處理，當班未了事項，及時移交辦公室處理。如有緊急和重要情況，要立即向帶班領導或主要領導請示匯報。

6、值日值宿人員如果有事可自行串班，并將串班情況告訴代班領導，不允許出現無故不值班、有事不請假現象。

7、值班值宿人員在崗期間要認真擔負起工作職責，對肇源縣中醫院

用水、用電設施設備進行安全檢查，關閉門窗，熄滅煙火。

8、帶班領導負責對值班值宿人員的值班值宿情況督促檢查，發現問題及時解決。

5、安全管理制度

1、經常開展安全知識學習，貫徹上級有關安全工作會議精神，樹立安全意識。

2、保衛科要堅持經常性的安全檢查工作，保證辦公樓、鍋爐房、車庫等公共設施的安全，配備有效的滅火器具，勤查安全隱患，確保安全無事故。

3、各科室要保管好各自的檔案、病歷資料、辦公設施，下班前要關好門窗，關閉電器設施的電源，各科室以及所管轄病房，不得使用非許可電器，防止發生安全事故。各科室負責人為安全第一責任人，負責日常檢查和監督。

4、值班值宿人員要按時到崗，遵守值班值宿紀律，搞好檢查，發現不安全問題或隱患及時采取措施，并向帶班領導或主要領導報告。

5、司機要遵守交通及汽車操作規則，掌握并及時上報不安全隱患，做到安全行駛，不強行超車，不疲勞駕駛、酒后駕駛，不搭載無關人員。

6、保衛科當班人員24小時值班制，值班期間要堅守崗位，未經請假私自外出脫崗，發現一次給予警告，發現兩次肇源縣中醫院

以上或因脫崗造成失盜，承擔相應責任，由帶班領導監督。

7、鍋爐工要嚴格按操作規程工作，嚴格按時間進行供熱并根據天氣情況隨時進入病房查看，做到及時發現并上報隱患，取暖鍋爐安全由總務科監督。

8、各主管領導負責分管部門的安全指導和監督工作，確保我院安全無事故。

6、信訪接待制度

1、成立投訴調處辦公室，由支部副書記兼任調處辦公室主任，醫務科、辦公室、護理部、感染科、藥劑科等作為成員。

2、遇有來信來訪案件，由調處辦公室成員先接待，弄清信訪事由，分清責任單位，交由主管領導審定。主管領導可根據案件情況協調相關領導或部門開會研究解決或責成相關部門拿出處理意見。

3、因醫療糾紛引起的上訪，由醫務科先接待，將情況調查清楚后，報主管領導拿出處理初步意見，上院長辦公會議定。

7、衛生制度

1、各科室衛生由各科室人員每天上班前或下班后打掃。全天要保持地面、辦公桌面整潔，文件、各類材料及報刊擺肇源縣中醫院

放整齊，其他物品按規定位臵有序擺放。

2、公共部位衛生由專職衛生員打掃，每天中午、下午下班后集中打掃院前、院內及樓內大廳、走廊、樓梯等公共部位，清掃衛生間和清潔洗漱臺面，保持院內、門口無垃圾，樓內地面、窗臺無灰塵，衛生間潔凈、無異味。

3、會議室衛生由文書員與門診四樓衛生員打掃。每天中午、下午下班后清掃。

4、單位日常保潔按劃定責任區分工負責。由衛生管理人員統一劃分，走廊、樓梯及會議室日常保潔。做到垃圾、塵土隨見隨清，保持整潔。辦公室監督。

5、室內嚴禁吸煙。各科室在做好日常保潔的同時，負責禁煙監督工作，職工和外來人員一律不準在室內吸煙。

6、院內冬季清雪工作由辦公室組織，臨時抽調清雪人員進行清掃，清掃后由辦公室調集車輛清運。

8、機關工作紀律

1、按時上下班，不遲到、不早退、不曠工，有事請假。

2、實行請銷假制度，并且自行找人替班后請假，假期一天以內的，向科主任請假，三天以內的向主管領導請假，超過三天的一律向院長請假。假期期滿要及時銷假。

3、未經請假擅自離開崗位，無人知曉去向，不論時間長短，都將按干部紀律處分條例嚴肅處理。肇源縣中醫院

4、工作期間，待人接物，迎來送往，態度要和氣，辦事要誠懇。來客時要起立接待讓座倒茶，送客要出門。自覺使用文明語言。

5、辦事不推不拖，講究實效，提高效率。不做與工作無關的事情，無事不亂串辦公室，不閑談，不上網玩游戲。

6、每位同志要衣著整潔、儀表端正、談吐文雅、舉止大方。

7、同志之間要互敬互諒、互幫互學、團結協作、共同提高。

9、辦公用品及備品管理制度

1、辦公室用品和其他備品的購買、發放、管理統一由辦公室負責。其它個人不得擅自購買、動用、調換。

2、需要采購辦公用品及備品時，由相關股室向常務院長提出申請，經院長批準后辦公室統一采購。因特殊情況需到印刷廠打印材料時，由相關股室提出申請，經主管領導批準后方可打印。

3、辦公室確定專人、專帳管理辦公用品，購入有臺帳，發放有明細。

4、倡導厲行節約，嚴禁鋪張浪費。節約一分錢、一滴水、一度電、一張紙、一支筆。打印、復印用紙一律用雙面印刷。肇源縣中醫院

5、視單位為家，愛護公物和辦公設施、用品，科學使用辦公設施和辦公用品，不浪費、不損壞。

6、人員變動時，原單位物品不得隨人帶走，要在辦公室的監督下，認真辦理物品移交手續。

10、印信管理制度

1、建立印信使用登記簿，院內正常用印信，如業務報表等一般性用章經主管領導或分管領導同意后，由印信管理人員直接辦理，外單位用印信必須由院長或常務副院長批準，并及時備案。

2、不經院長同意允許，不得將單位公章私自帶走辦事。

3、各種報表由部門負責人簽注意見并經主管領導簽字同意后交常務院長審閱用印。

4、各科室外出聯系工作需出具的介紹信，應填寫使用人姓名、人數、辦事內容，并在介紹信存根聯由常務領導同意后出具介紹信。

11、信息報送制度

1、各科室要適時對業務工作和重點工作的新進展、新動向，要及時向辦公室、醫務科、預防保健科等報送信息。

2、具體上報內容為：重點工作情況，科室工作計劃及開展情況，政策法規等，開展工作中好的經驗和做法。肇源縣中醫院

3、上報情況要詳實，數字要準確。

4、辦公室設一名專業人員，負責將信息匯總上報并上報上級單位。

12、文件傳閱制度

1、文件收登工作由辦公室文書負責，其余人員不得私拆非本人信件。

2、文件傳閱要做到及時、準確、安全、保密。

3、收文后，須認真登記，及時報送常務領導批示。

4、應當傳閱的文件要附上文件傳閱辦理單，統一用文件夾分送傳閱。

5、提高文件傳閱辦理的實效性。公文傳閱的時限要求為:急件為24小時內，普通件為72小時內，信息類在一周內簽批完畢。并及時將文件夾返回辦公室。

6、文件的傳閱采取輻射返回法。即由辦公室統一送院領導及各科室閱后，在規定時間內返回辦公室，再由辦公室進行傳閱，領導之間、科室之間不得橫傳。

7、一般情況下，公文要先簽后辦。特殊情況下要邊簽邊辦，提高辦公效率，保證急辦件按要求及時辦結。

8、急件重要文件和需要落實辦理的文件、電報通知等，由工作人員按照領導指示，及時傳送有關股辦或承辦人。

9、按照文件要求和領導指示需要傳達學習的文件，及肇源縣中醫院

時組織傳達學習，領導推薦給有關同志閱知的，應及時傳閱。

10、各股辦閱文后，要在文件傳閱處理單相應的欄目內簽上閱處情況，即辦理情況、閱處人、日期等。

11、傳閱中，不得隨意抽取原文據為己有，若屬本科室確需保存的文件，可復印保存，但文件原件必須還原到原文件夾內，不得擅自復印涉密文件。

12、辦公室要做好傳閱文件的記錄，注明何時傳到何科室，以便隨時查閱和督促傳閱工作正常開展。

13、認真制作好文件目錄。文件傳閱完畢后，實行分類保存，并根據工作需要隨時提供查閱。

14、做好文件的清退歸檔工作。

13、統計工作制度

1、設立統計崗位，專人負責全系統統計工作。

2、統計人員負責全系統統計報表及重要數據、重點工作進展情況的統計和匯總。

3、院里各種材料中的數據、進展情況均以統計人員提供的數據為準。

4、各科室在上報統計報表、重要數據、重點工作進展情況時，必須及時、準確、完整、清晰、工整，統計人員上報相關材料也要按此要求進行，并經單位領導審核、蓋章（簽字）。肇源縣中醫院

5、統計人員要加強統計調查研究工作，整理好統計歷史資料、統計臺帳達到標準化、系統化、檔案化和規范化。

14、請示報告制度

1、重大決策落實情況報告制度

（1）黨政班子成員、科室主要領導要及時主動向院主要領導報告所負責、聯系工作以及其他重大事項、情況。

（2）支部、院里召開重要會議的貫徹落實情況，除會議有明確要求外，一般應在10日內反饋貫徹落實情況；領導批辦件一般應在15日內辦結，如有特殊情況不能按時反饋或辦結的，應及時說明原因。對有特殊要求的批辦件，應特事特辦。

2、重要信息與情況報告制度

（1）重要信息與情況報告的內容為：管理中發生的一切危及穩定的安全事故、群體性事件、信訪案件、治安刑事案件、自然災害等突發事件。

（2）所在單位要在第一時間逐級報告院分管領導，并根據掌握的情況陸續報告。院主要領導和分管領導要及時、全面、準確地向上級領導報告。隱瞞不報的要嚴肅追究責任。

3、重大活動、重要會議請示報告制度

（1）院內牽涉5人以上外出重大活動，必須經院分管領導同意方可組織。肇源縣中醫院

（2）凡是上級政府領導、業務部門領導及其以上領導干部和專家、學者因公來我院檢查、指導、商談工作，須在辦公室協助下制訂周密接待方案，報主要領導審定后，嚴格按接待方案進行接待。

4、機構、編制、人事請示報告制度

（1）院內聘用或解聘人員，一律由院領導班子集體決定，任何科室不得私自增減人員，需按規定程序辦理。

（2）各科室正、副職領導、副股級以上干部的任免，一律由黨支部集體研究決定，并按規定程序辦理。

（3）職工的晉級、晉升、工資變動、表彰、獎懲、必須依據人事及醫德醫風考評記錄進行，人事、財務工作人員不得擅自辦理調資、晉升和表彰、獎懲手續。

5、資產購臵、處臵請示報告制度

單位資產購臵、處臵必須經班子集體決定后，上報局里，經局領導班子同意后實施。

6、出差休假報告制度

（1）機關干部出差休假按《機關考勤制度》執行。（2）科室領導參加各類會議、出差（離縣開會、出訪、考察）或請假一天以上，事前必須報院主要領導同意。出差、休假前要妥善安排好工作。因病、因事等緊急情況休假的，應及時委托家屬或他人請假。

（3）批準的假期結束后應立即返回工作崗位并向院主要肇源縣中醫院

領導銷假。因特殊原因需延長假期的，應按前述規定辦理續假手續。

8、領導干部個人重大事項報告制度

院黨政班子成員、副科級以上干部及配偶、子女的婚姻、房產、經商、出國等重大事項，按黨紀規定及時報告。

15、保密制度

1、認真執行《國家工作人員保密守則》，嚴格遵守各項保密制度。

2、提高警惕、堅守崗位、加強值日值宿，確保檔案材料的絕對安全。

3、堅持經常對保密工作進行檢查，發現問題及時糾正處理。

4、信件、秘密文件、病案材料不準隨便帶到公共場所和家里，不準個人私自留用，以防丟失和失竊。

5、嚴格執行文書、檔案、信件拆封管理制度。收發文登記清楚，傳閱文件按領導批閱范圍傳閱，不許橫傳和私自留用，并按規定時間由文書收回歸檔，信件不允許隨意亂拆亂看。

6、涉及案件和秘密內容的草稿、廢紙和多印的文字部分，不許隨意亂扔，要當即銷毀。

7、使用介紹信和公章必須經領導批準，不準攜帶空白肇源縣中醫院

介紹信；不許隨便查閱會議記錄；不該說的機密絕對不說，不該知道的機密絕對不問。

16、廉政建設制度

1、不準為他人服務是時要吃要喝、大吃大喝。

2、不準向服務對象要錢要物、接受饋贈。

3、不準動錢娛樂、變相賭博。

4、不準迎和落后思潮，亂發言論、參與或變相支持不健康活動，傳播小道消息。

5、不準憑個人感情用干部，評選先進。

6、不得借公出之便游山玩水。

7、不準會上不說，會下亂說，當面不講，背后亂講。

8、不準在執行公務活動中勒卡、索取私利。

9、不準開單提成，出現大處方、指定藥店買藥、過度醫療等行為。

17、財務管理制度

1、醫院的財務由財務科統一管理。

2、嚴格貫徹收支兩條線規定。

3、財會人員要嚴格遵守財經紀律，實行帳款分離，帳目要日清月結，做到帳證、帳表相符，每月按時報表。

4、嚴格審批程序。

5、嚴格控制備品支出。辦公用品由常務領導同意后方肇源縣中醫院

可購買。

6、旅差費由經手人簽字，主管領導復審，主要領導簽批。票據核銷必須用國家統一票據，費用發生后七日內必須核銷。

7、財務工作人員要嚴格執行財務管理制度，違反制度的要追究責任，并視情節給予紀律或經濟處罰。

18、車輛使用和用車管理制度

1、醫院小車要保證行政辦公用車和重要公務用車。

2、單位車輛由常務領導負責安排調度和管理。若外出開會或下鄉確需雇用車輛，需請示常務領導批準，辦公室安排。

3、修車和購買零部件，必須提前向辦公室報計劃，經請示常務領導、主要領導同意后到指定地點修車，未經請示擅自列支費用不予核銷。修車經費原則控制在支出預算以內。

4、供油經常務領導審批，按出車行程開具行車單，核算耗油量，費用按月結算。

5、隨車配備的附屬零件，由司機保管，丟失由司機負責。

6、車外出時，人隨車走，因失職造成的損失和丟失，由司機承擔責任（并負責一定數額的損失）。肇源縣中醫院

7、凡離開單位出車，必須經常務領導同意，擅自出車，出現意外事故，追究司機責任。

8、節假日或下班后車輛必須停放在單位車庫內或院內，不得擅自動用車輛外出。

9、司機不準把鑰匙交給他人或找他人代替出車。

10、司機在出車前一天開始不準從事飲酒等影響休息的活動，保證出車時精力充沛。

11、車輛行駛時要遵守交通規則，120緊急情況下行駛要注重車輛及行人安全，不得出現危害交通情況。

19、醫院計算機管理制度

1、各操作員必須按正常的開關操作進行計算機開機、關機，愛護計算機、保持計算機的整潔。

2、非本科室人員未經允許不得操作該科室計算機，否則出現故障時將負全責。

3、任何操作員不得將外來U盤、移動硬盤等存儲設備放入計算機中進行操作，防止計算機被病毒感染，造成不必要損失。

4、任何操作員不得在計算機上安裝其它與工作無關的軟件、游戲，不得修改計算機各種設臵，不得私自設臵醫院應用程序以外的密碼，不得在計算機上玩電腦游戲，看影碟等。肇源縣中醫院

5、任何操作員不得將計算機中的任何文件刪除。

6、每個操作員必須牢記自己的編碼和密碼，不得泄漏密碼，應當

養成經常修改密碼的習慣，密碼最好由數字和字母組成，防止他人盜用自己的編碼和密碼進行醫院程序操作，否則出問題時，各自負責。

7、計算機硬件、軟件出現問題時，應即時向系統管理員匯報，進行即時處理。

8、以上各項制度必須自覺嚴格遵守，如有違反者將按醫院相關制度進行處罰和責任追究。

20、職工請銷假制度

1、病假：（依據黑人辦字[1998]131號文件）

（一）職工請病假，三日內須經主管領導同意，三日以上短期病休，由院長審批。

（二）需長期病休（一個月以上）的職工，由人事牽頭，經院辦審核，報請院長批準。

（三）長期病休者，要求上班，仍由人事牽頭，由院辦審核，報請院長批準。上班一個月內為試用期，如能堅持上班，可轉為正常工作。否則仍按病休對待。

（四）職工不得借病假，從事經營性工作，否則給予紀律處分和經濟處罰。觸犯者移交上級主管部門處理。

（五）三日以上，一周以內病休，當月績效減半，一周病休以上取消績效。病假連續超2個月工資減發，僅發40%肇源縣中醫院

工資。病假連續超2個月，累計超6個月，上報上級主管部門進行處理，由鑒委會鑒定。

（六）經勞動鑒定委員會鑒定，確屬喪失勞動能力人員，需辦理退休。能工作而不上班人員，從第七個月開始停發工資及各種待遇，滿一年仍不上班，按自動離職處理。病休恢復工作后不滿一年再次病休，其病休時間連續計算。

（七）因工（公）致傷、致殘或患癌癥等重病癥，病休時間可適當延長，病休滿3年仍不能上班工作，上報上級主管單位進行處理，原則上按退休處理。因工（公）致傷、致殘病休期間工資全額發放，工傷鑒定后，執行工傷待遇。癌癥長期病休按上述第五條處理。

2、事假：

（一）事假應從嚴掌握，三日內由主管領導審批，三日以上由院長審批，當月累計事件5日，扣發當月績效，全年事假累計超過30天者，扣發當年獎勵工資（第13月工資）。

（二）未經請假，擅自離崗，扣發當日績效，并對所在科室主任按50元/日進行處罰。

3、婚假：

根據《婚姻法》規定，達到法定結婚年齡、未到晚婚年齡，婚假3天（不包括公休日及法定假日）。符合晚婚條件的（男25周歲、女23周歲）婚假15天（包括公休日及法定假日）。再婚者可享受法定婚假，不能享受晚婚假。

4、喪假：

職工的親屬（指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、岳父母、公婆）不幸去世，給予5天假期（包括公休日及法定假日）。

5、產假：（依據《女職工勞動保護規定》）

女職工生育享受98天產假，其中產前可以休假15天；肇源縣中醫院

難產的，增加產假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。產假包括公休日及法定假日。

6、計劃生育假：

女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天產假；懷孕滿4個月流產的，享受42天產假。包括公休日及法定假日。

7、婚、喪、產等休假待遇的規定：

除特殊情況外，假期全額發放工資。上述休假如有重疊，不累加計算。

8、請銷假手續：

各種假期一律由休假人申請（需說明請假理由和期限，并附相關證明），一天內由科室主任負責。一天以上經科主任同意，分管院長或常務院長同意后，方能生效。三天以上由院長審批，中層以上領導請假必須報院長同意。銷假原則上由誰審批就到誰處銷假，無正當理由超出假期未歸者，主管領導需報院辦、院長，未報、故意隱瞞者，一并予以處罰。

三天以上請假條由常務領導或主管領導審批，院辦進行留存統計管理，長期病休由人事進行留存統計管理。統計數據移交核算辦、財務科，按制度執行相關待遇。

（二）凡屬下列情況者按曠工對待：

1.不經請假或請假未獲批準，擅自不上班者； 2.請假期限已滿，不辦理續假手續而過期不歸者； 3.不服從工作安排，不到工作崗位工作者； 4.其他

21、AB崗工作制度

為優化我院服務環境，提高服務質量，按上級有關要求，現制定肇源縣中醫院AB崗工作責任制。執行AB崗科室如下：藥房、收費窗口、臨床科室、醫技科室、行政科室。肇源縣中醫院

1、一線正副主任、護士長不能同時調休，至少有一人在崗，因同時調休發生的事故、差錯由科室負責人承擔全責；科室周末休息，各科根據強弱搭配，調整輪流休息時間，及時補位；

2、收費、藥房由各自科室自行調配人員，確保白班及晚班服務流暢。

3、班子領導每天至少一人在崗，因公外出或參加會議，必須向辦公室請假，必要時向上級主管部門備案，并保持通訊工具暢通，不能因此延誤工作。

4、行政科室如外出、病事假等，需向主管領導請示，由主管領導安排有關人員暫代崗位。

5、行風制度規定：行風領導小組成員，保證每天有人巡視檢查，及時發現問題；及時發現一線急需解決的問題和患者提出的意見；

4、行政總值班制度規定，每晚由總值班帶隊，使用專用記錄本，查崗，值班人員要履行簽字制度，空崗、串崗將按領導紀律進行處罰。

22、去向告知制度

為了更好地增強我單位干部職工的服務意識，轉變工作作風，提高工作質量和服務水平，樹立良好服務形象，現結合本單位的工作實際，制定了《去向告知制度》。

一、機關訂制去文明辦公指示牌。去向告知牌分為：在崗、開會、公務外出、會診、請假（病假）五項內容。

二、機關所有干部職工在崗或外出時必須在指示板上公示去向，接受各方監督、檢查。肇源縣中醫院

三、每天及時調整出示工作狀態。

四、凡外出未及時調整指示牌，給予通報批評；凡外出未及時調整又不能說明正當理由，按曠工處理。

五、此規定由辦領導、黨支部監督檢查。

六、各科室職工干部離開時要告知同科室人員。

第二部分黨風廉政、行風及醫德醫風

1、醫療機構從業人員行為規范

第一章

總 則

第一條

為規范醫療機構從業人員行為，根據醫療衛生有關法律法規、規章制度，結合醫療機構實際，制定本規范。

第二條

本規范適用于各級各類醫療機構內所有從業人員，包括: 肇源縣中醫院

（一）管理人員。指在醫療機構及其內設各部門、科室從事計劃、組織、協調、控制、決策等管理工作的人員。

（二）醫師。指依法取得執業醫師、執業助理醫師資格，經注冊在醫療機構從事醫療、預防、保健等工作的人員。

（三）護士。指經執業注冊取得護士執業證書，依法在醫療機構從事護理工作的人員。

（四）藥學技術人員。指依法經過資格認定，在醫療機構從事藥學工作的藥師及技術人員。

（五）醫技人員。指醫療機構內除醫師、護士、藥學技術人員之外從事其他技術服務的衛生專業技術人員。

（六）其他人員。指除以上五類人員外，在醫療機構從業的其他人員，主要包括物資、總務、設備、科研、教學、信息、統計、財務、基本建設、后勤等部門工作人員。

第三條

醫療機構從業人員，既要遵守本文件所列基本行為規范，又要遵守與職業相對應的分類行為規范。

第二章

醫療機構從業人員基本行為規范 第四條

以人為本，踐行宗旨。堅持救死扶傷、防病治病的宗旨，發揚大醫精誠理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務。

第五條

遵紀守法，依法執業。自覺遵守國家法律法規，遵守醫療衛生行業規章和紀律，嚴格執行所在醫療機構各項制度規定。

第六條

尊重患者，關愛生命。遵守醫學倫理道德，尊重患者的知情同意權和隱私權，為患者保守醫療秘密和健康隱私，維護患者合法權益；尊重患者被救治的權利，不因種族、宗教、地域、貧富、地位、殘疾、疾病等歧視患者。

第七條

優質服務，醫患和諧。言語文明，舉止端莊，肇源縣中醫院

認真踐行醫療服務承諾，加強與患者的交流與溝通，積極帶頭控煙，自覺維護行業形象。

第八條

廉潔自律，恪守醫德。弘揚高尚醫德，嚴格自律，不索取和非法收受患者財物，不利用執業之便謀取不正當利益；不收受醫療器械、藥品、試劑等生產、經營企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費用的營業性娛樂活動；不騙取、套取基本醫療保障資金或為他人騙取、套取提供便利；不違規參與醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷，不倒賣號源。

第九條

嚴謹求實，精益求精。熱愛學習，鉆研業務，努力提高專業素養，誠實守信，抵制學術不端行為。

第十條

愛崗敬業，團結協作。忠誠職業，盡職盡責，正確處理同行同事間關系，互相尊重，互相配合，和諧共事。

第十一條

樂于奉獻，熱心公益。積極參加上級安排的指令性醫療任務和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農、援外等活動，主動開展公眾健康教育。

第三章

管理人員行為規范

第十二條

牢固樹立科學的發展觀和正確的業績觀，加強制度建設和文化建設，與時俱進，創新進取，努力提升醫療質量、保障醫療安全、提高服務水平。

第十三條

認真履行管理職責，努力提高管理能力，依法承擔管理責任，不斷改進工作作風，切實服務臨床一線。

第十四條

堅持依法、科學、民主決策，正確行使權力，遵守決策程序，充分發揮職工代表大會作用，推進院務公開，自覺接受監督，尊重員工民主權利。

第十五條

遵循公平、公正、公開原則，嚴格人事招肇源縣中醫院

錄、評審、聘任制度，不在人事工作中謀取不正當利益。

第十六條

嚴格落實醫療機構各項內控制度，加強財物管理，合理調配資源，遵守國家采購政策，不違反規定干預和插手藥品、醫療器械采購和基本建設等工作。

第十七條

加強醫療、護理質量管理，建立健全醫療風險管理機制。

第十八條

尊重人才，鼓勵公平競爭和學術創新，建立完善科學的人員考核、激勵、懲戒制度，不從事或包庇學術造假等違規違紀行為。

第十九條

恪盡職守，勤勉高效，嚴格自律，發揮表率作用。

第四章

醫師行為規范

第二十條

遵循醫學科學規律，不斷更新醫學理念和知識，保證醫療技術應用的科學性、合理性。

第二十一條 規范行醫，嚴格遵循臨床診療和技術規范，使用適宜診療技術和藥物，因病施治，合理醫療，不隱瞞、誤導或夸大病情，不過度醫療。

第二十二條

學習掌握人文醫學知識，提高人文素質，對患者實行人文關懷，真誠、耐心與患者溝通。

第二十三條

認真執行醫療文書書寫與管理制度，規范書寫、妥善保存病歷材料，不隱匿、偽造或違規涂改、銷毀醫學文書及有關資料，不違規簽署醫學證明文件。

第二十四條 依法履行醫療質量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報告職責。

第二十五條 認真履行醫師職責，積極救治，盡職盡肇源縣中醫院

責為患者服務，增強責任安全意識，努力防范和控制醫療責任差錯事件。

第二十六條

嚴格遵守醫療技術臨床應用管理規范和單位內部規定的醫師執業等級權限，不違規臨床應用新的醫療技術。

第二十七條

嚴格遵守藥物和醫療技術臨床試驗有關規定，進行實驗性臨床醫療，應充分保障患者本人或其家屬的知情同意權。

第五章

護士行為規范

第二十八條 不斷更新知識，提高專業技術能力和綜合素質,尊重關心愛護患者，保護患者的隱私，注重溝通，體現人文關懷，維護患者的健康權益。

第二十九條

嚴格落實各項規章制度，正確執行臨床護理實踐和護理技術規范，全面履行醫學照顧、病情觀察、協助診療、心理支持、健康教育和康復指導等護理職責，為患者提供安全優質的護理服務。

第三十條 工作嚴謹、慎獨，對執業行為負責。發現患者病情危急，應立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應及時實施必要的緊急救護。

第三十一條

嚴格執行醫囑，發現醫囑違反法律、法規、規章或者臨床診療技術規范，應及時與醫師溝通或按規定報告。

第三十二條

按照要求及時準確、完整規范書寫病歷，認真管理，不偽造、隱匿或違規涂改、銷毀病歷。

第六章

藥學技術人員行為規范 肇源縣中醫院

第三十三條 嚴格執行藥品管理法律法規，科學指導合理用藥，保障用藥安全、有效。

第三十四條 認真履行處方調劑職責，堅持查對制度，按照操作規程調劑處方藥品，不對處方所列藥品擅自更改或代用。

第三十五條

嚴格履行處方合法性和用藥適宜性審核職責。對用藥不適宜的處方，及時告知處方醫師確認或者重新開具；對嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的，拒絕調劑。

第三十六條

協同醫師做好藥物使用遴選和患者用藥適應癥、使用禁忌、不良反應、注意事項和使用方法的解釋說明，詳盡解答用藥疑問。

第三十七條

嚴格執行藥品采購、驗收、保管、供應等各項制度規定，不私自銷售、使用非正常途徑采購的藥品，不違規為商業目的統方。

第三十八條

加強藥品不良反應監測，自覺執行藥品不良反應報告制度。

第七章

醫技人員行為規范

第三十九條 認真履行職責，積極配合臨床診療，實施人文關懷，尊重患者，保護患者隱私。

第四十條

愛護儀器設備，遵守各類操作規范，發現患者的檢查項目不符合醫學常規的，應及時與醫師溝通。

第四十一條 正確運用醫學術語，及時、準確出具檢查、檢驗報告，提高準確率，不謊報數據，不偽造報告。發現檢查檢驗結果達到危急值時，應及時提示醫師注意。

第四十二條 指導和幫助患者配合檢查，耐心幫助患者查詢結果，對接觸傳染性物質或放射性物質的相關人員，肇源縣中醫院

進行告知并給予必要的防護。

第四十三條 合理采集、使用、保護、處臵標本，不違規買賣標本，謀取不正當利益。

第八章

其他人員行為規范

第四十四條

熱愛本職工作，認真履行崗位職責，增強為臨床服務的意識，保障醫療機構正常運營。

第四十五條 刻苦學習，鉆研技術，熟練掌握本職業務技能，認真執行各項具體工作制度和技術操作常規。

第四十六條 嚴格執行財務、物資、采購等管理制度，認真做好設備和物資的計劃、采購、保管、報廢等工作，廉潔奉公，不謀私利。

第四十七條

嚴格執行臨床教學、科研有關管理規定，保證患者醫療安全和合法權益，指導實習及進修人員嚴格遵守服務范圍，不越權越級行醫。

第四十八條 嚴格執行醫療廢物處理規定，不隨意丟棄、傾倒、堆放、使用、買賣醫療廢物。

第四十九條

嚴格執行信息安全和醫療數據保密制度，加強醫院信息系統藥品、高值耗材統計功能管理，不隨意泄露、買賣醫學信息。

第五十條

勤儉節約，愛護公物，落實安全生產管理措施，保持醫療機構環境衛生，為患者提供安全整潔、舒適便捷、秩序良好的就醫環境。

第九章

實施與監督

第五十一條

醫療機構行政領導班子負責本規范的貫徹實施。主要責任人要以身作則，模范遵守本規范，同時抓肇源縣中醫院

好本單位的貫徹實施。

第五十二條

醫療機構相關職能部門協助行政領導班子抓好本規范的落實，紀檢監察糾風部門負責對實施情況進行監督檢查。

第五十三條

各級衛生行政部門要加強對轄區內各級各類醫療機構及其從業人員貫徹執行本規范的監督檢查。

第五十四條

醫療衛生有關行業組織應結合自身職責，配合衛生行政部門做好本規范的貫徹實施，加強行業自律性管理。

第五十五條

醫療機構及其從業人員實施和執行本規范的情況，應列入醫療機構校驗管理和醫務人員考核、醫德考評和醫師定期考核的重要內容，作為醫療機構等級評審、醫務人員職稱晉升、評先評優的重要依據。

第五十六條

醫療機構從業人員違反本規范的，由所在單位視情節輕重，給予批評教育、通報批評、取消當年評優評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘。其中需要追究黨紀、政紀責任的，由有關紀檢監察部門按照黨紀政紀案件的調查處理程序辦理；需要給予行政處罰的，由有關衛生行政部門依法給予相應處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第十章

附則

第五十七條 本規范適用于經注冊在村級醫療衛生機構從業的鄉村醫生。

第五十八條 醫療機構內的實習人員、進修人員、簽訂勞動合同但尚未進行執業注冊的人員和外包服務人員等，根據其在醫療機構內從事的工作性質和職業類別，參照相應肇源縣中醫院

人員分類執行本規范。

第五十九條

本規范由衛生部、國家中醫藥管理局、國家食品藥品監督管理局負責解釋。

第六十條

本規范自公布之日起施行。

2、醫德醫風管理制度

（1）將醫德醫風教育納入醫院目標管理工作中，實行黨政工團齊抓共管。

（2）有計劃、有目的地開展醫德醫風教育。由醫德醫風辦公室制定醫德醫風教育計劃，并組織實施，每年不少于8學時。

（3）醫德醫風教育是思想政治教育的重要內容，黨支部、科室應在政治學習時間內組織職工學習醫德知識，每季度不少于一次。

（4）新職工上崗前必須接受醫德醫風教育，學習情況記入本人的醫德醫風檔案。

醫德醫風教育的主要內容：

①醫德醫風規范及其他有關職業道德建設理論、經驗等。

②黨的路線、方針、政策和時事政治、國家法律、法規等。

③馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論、社會主義市場經濟知識等。

④愛國主義、集體主義、典型事跡等。

（5）年底核對醫德醫風教育考勤情況，按規定實行獎肇源縣中醫院

懲，有關情況記入醫德醫風檔案。

3、肇源縣中醫院醫德醫風考核獎懲制度

為加強醫德醫風建設，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平，建立對醫務人員規范有效的激勵和約束機制，制定本制度。

一、考核主要內容

（一）本人接受職業道德和醫學倫理知識培訓考核情況。

（二）本單位或上級有關部門對文明規范服務、改善服務態度、尊重病人權益等檢查涉及本人方面的情況。

（三）本單位通過日常對病歷、處方的檢查分析和上級有關部門的抽查反映本人在合理檢查、合理治療、合理用藥、醫療服務收費（收費清單）方面的情況。

（四）本人獲得各種獎勵榮譽、新聞媒體先進事跡報道和病人表揚。

（五）本人受到患者及其家屬投訴（問卷調查）及調查處理情況。

（六）本人違反職業道德或行業紀律受到本單位或上級有關部門調查處理或誡勉談話情況。

（七）本人拒收或收受“紅包”和回扣、開單提成的情況。

（八）、本人參加義診、基層衛生幫扶、衛生對口支援、突發事件的醫療搶救和社會公益活動等情況。

（九）、其他能夠反映本人在醫德考評中需要加分或扣分的材料。肇源縣中醫院

二、考核方法

醫德考評堅持實事求是、客觀公正的原則，堅持定性考評與量化考核相結合，每年進行一次，在年底組織實施，考評結果要記入醫德醫風考評檔案?？荚u工作分為四個步驟：

（一）自我評價。

（二）科室評價。

（三）支部評價。

（四）單位評價。

三、考評結果

醫德考評結果分為四個等級：優秀、良好、一般、較差。醫德考評要嚴格堅持標準，被確定為優秀等次的人數，一般在考評總人數的百分之十，最多不超過百分之十五。

醫務人員在考核周期內有違反下列情形之一的，醫德考評結果應當按違反程度，認定為差、較差：

（一）、在崗著裝不整、態度生硬。

（二）、在辦公區吸煙、酒后上崗。

（三）、干私活打游戲、擅離崗位。

（四）、接收吃請、收受紅包。

（五）、亂收費、超標準收費和私收費。

（六）、過度醫療、向指定藥店開處方。

（七）、推諉延誤治療、泄露隱私。

（八）、出具虛假證明、偽造手續和胎兒性別鑒定。

（九）、行政人員以權謀私。

四、獎懲辦法

（一）考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、定期考核等直接掛鉤。

（二）對表現特別突出者，給予獎勵表彰。

（三）醫德考評結果為優秀或良好的，考核方有資格評選優秀；醫德考評結果為較差的，考核為不稱職肇源縣中醫院

或不合格。執業醫師的醫德考評結果，由糾風辦按規定報送醫德醫風定期考核機構。

（四）凡醫德醫風考核不及格的，均實行一票否決。對違反考核內容相關規定者，一經查實，按有關規定給予相應處罰。

4、醫德醫風督查巡查制度

1、由支部副書記牽頭、醫德醫風領導小組有關成員配合定期下臨床科室進行醫德醫風督查巡查。

2、每月督查巡查重點科室，每季全院各科督查巡查一次。

3、督查巡查各科室開展政治和職業道德學習情況，制度執行情況。對抽查出的問題及時以現場反饋形式落實給科室，限其立即整改，并按考核管理條例進行處罰。

4、考核科室工作人員對醫德規范的熟記程度：抽考醫務人員醫德規范和行業紀律，對抽考內容不熟悉者囑其加強學習，并按考核管理條例進行處罰。

5、走訪病人，征詢病人對科室管理、科室工作人員服務質量及醫德醫風方面的意見和建議，并反饋給相關科室，督促整改。

6、醫務人員違規違紀問題調查處理制度

一、嚴格按照醫務人員醫德醫風考評辦法執行，定期與不定期檢查、抽查相結合，及時發現醫務人員違規違紀問題及時處理。肇源縣中醫院

二、認真落實衛生部《醫院投訴管理辦法》，暢通投訴渠道，落實首問負責制，對群眾的來電、來信、來訪投訴的問題，要及時調查處理和整改并向投訴人反饋。

三、根據醫務人員發生違規違紀問題的不同程度，調查組進行調查、核實，按照醫務人員醫德醫風考評辦法及醫務人員醫療安全、勞動紀律責任狀嚴肅處理。

四、醫務人員違規違紀問題調查處理領導小組： 組 長：劉忠賓 縣中醫院院長 副組長：梁海洋 縣中醫院黨支部副書記 成 員：趙曉溪 縣中醫院 副院長

劉福悅 縣中醫院 副院長

劉太元 縣中醫院 副院長 仲崇環 縣中醫院黨支部紀檢委員

劉玉龍 縣中醫院 辦公室主任

陳英淑 縣中醫院總護士長

安 寧 縣中醫院醫務科主任

領導小組辦公室設在支部黨辦公室，由仲崇環同志負責日常工作。

6、肇源縣中醫院醫院限時辦結制度

第一條 限時辦結制是指本院及其工作人員按照規定的時間、程序和要求處理行政事項的制度。

第二條 限時辦結制遵循準時、規范、高效、負責的原則，各科室須認真對待和辦理各種限時辦結的事項。

第三條 將各類行政事項的限時辦結時間、條件、數量、程序、收費標準以及需要提交的材料和申請書示范文本等，肇源縣中醫院

按照院務公開的有關規定向社會公告。

第四條 限時辦結范圍包括：醫療救治、安全生產、來信來訪、領導交辦事項以及其他需要及時辦理的事項。

第五條 醫院在衛生應急處臵工作中要健全完善各類應急處臵預案、運行和處臵機制，根據醫院的性質建立完善相應的應急處臵預案、運行和管理機制，保證在各類重要衛生事件發生時，能在最短的時間內，調集足夠的技術力量，迅速果斷處理事件。

第六條 醫院所有工作人員在收到重大疫情、突發公共衛生事件、重大醫療急救、重大醫療糾紛發生報告和重要會議衛生保障通知時，要迅速記錄并立即向院領導報告，經院領導批示后，承辦科室負責人、工作人員要迅速組織衛生力量及時趕赴指定地點，按應急處臵預案和相應的法律、法規迅速處理，保障人民群眾的生命安全和維護人民群眾的健康權益。

第七條 執行上級各項重大決策，不需要制定具體政策的，應當在 15 個工作日內完成；需要充分調研、制定具體政策的，應當在 l5 個工作日內制定工作計劃，并向院領導請示、上級發文機關報告；對請示性事項要及時研究處理，作出明確答復，時間不得超過 15 個工作日。答復時限以收件日作為計算工作日的起始時間。會議和院領導交辦的工作事項按會議和院領導規定的時間內完成。

第八條 在醫療工作中，救治工作做到主動及時，急診接診時間小于5分鐘，危重病人立即接診。院內急、會診不超過20分鐘，入院病人15分鐘內安臵妥當。院內急診建立綠色通道，保證急危重病人得到及時救治。

第九條 醫技科室出檢查報告時間。醫技檢查、急診檢肇源縣中醫院

驗2小時內出報告；平診、病房檢查項目24小時出報告；放射急診攝片30分鐘出報告，普通攝片4小時出報告；常規心電圖、影像、超聲檢查30分鐘出結果。對限時辦理的事項，經辦人應即時對當事人申報的材料和有關手續進行審核，在規定的時間內答復當事人是否受理。如果材料不齊備，應當一次性告知所需材料。

第十條 各科室工作人員應嚴格遵守工作紀律，堅守工作崗位。業務工作要能夠相互補位，確保各項工作運轉正常。因特殊情況臨時離開工作崗位的，要以留言、啟事等方式告知。

第十一條 服務對象認為醫院各科室及工作人員違反本制度規定的，有權向醫院醫務科、護理部、辦公室投訴。

7、肇源縣中醫院“一崗雙責”制度

一、醫院黨政一把手、科室主任及護士長、負責人是抓好醫德醫風、醫療質量管理的第一責任人，按照目標責任狀的要求，要一手抓醫院（科室）的業務管理，一手抓醫德醫風建設，在醫德醫風建設和提高醫療質量水平中發揮表率作用。

二、按照“誰主管，誰負責”的原則，標本兼治，綜合治理，把業務管理工作與醫德醫風工作緊密結合，做到一起研究部署，一起督促檢查，一起考核落實。

三、嚴格按照醫院科室職業道德建設評分方法進行考核，考核結果與科室及個人的獎罰直接掛鉤。對工作中發現、反映出的問題列入個人醫務人員醫德檔案，認真處理，并研究出切實可行的改進方法。肇源縣中醫院

四、對發生的不正之風行為要認真調查，并按照《醫療機構從業人員行為規范》、《醫療機構從業人員違紀違規問題調查處理暫行辦法》以及醫院的有關規定、制度，嚴肅實行責任追究。

8、舉報人保護獎勵工作制度

切實保護舉報人利益，消除舉報人的后顧之憂，激活群眾舉報熱情，維護醫院醫德醫風形象，特制定本制度。

一、受理群眾舉報，對實名舉報的予以回復；對舉報事項、受理舉報情況以及與舉報人相關的信息予以保密。

二、凡是工作中能接觸到舉報線索的人員，嚴禁泄露舉報內容以及舉報人姓名、住址、電話等個人信息，嚴禁將舉報材料轉給被舉報人或者被舉報科室。

三、調查核實情況時，嚴禁出示舉報線索原件或復印件。

四、對舉報人舉報內容無法核實或事實不存在情況下，不得透露舉報人信息。

五、為調查質證，舉報人自愿明示身份，相關內容將不再保密，有關人員不得挾私報復。

六、舉報值班人員漏崗獎勵30院；舉報私收費、到指定藥店處方，按費用20%獎勵，不足50元，按50元獎勵；舉報醫德醫風問題，按性質嚴重獎勵10-100元不等；其他舉報酌情獎勵。

9、肇源縣中醫院個人重大事項報告制度

（一）領導干部要按照中央《關于領導干部報告個人重肇源縣中醫院

大事項的規定》和省委《關于領導干部報告個人重大事項的辦法》要求，積極主動如實報告個人重大事項。

（二）報告方式

1、報告可采取事前報告和事后報告、口頭報告和書面報告相結合的方式進行，以事前報告為主。

2、報告人應將報告內容在事前10天內寫成書面材料上報；確因特殊情況無法事前報告時，必須先口頭報告，事后 5天內再履行補報手續。

3、領導干部在報告時，必須將報告的重大事項說清楚，如場所、資金、處理方法等。

4、黨員領導干部必須做到每年在民主生活會上通報一段時間以來的個人重大問題的辦理情況。

（三）報告內容

1、凡配偶、子女及其直系親屬在自己單位或所管轄的單位安排就業的。

2、凡營建私房、買賣私房、用公款購買、新建住房或宅基地轉讓的。

3、凡配偶、子女及其直系親屬勞務輸出或出國、出境探親、定居、自費留學的。

4、凡配偶、子女及其直系親屬在本地經商（從事個體經營者）、從事有償中介服務活動、買賣股票、用公款學習的。

5、凡接受外單位或人士邀請赴外考察參觀的。

6、凡家庭主要成員婚喪嫁娶、過生日、搬遷新居等引起群眾議論的。

7、凡配偶、子女及其直系親屬發生違法違紀行為或重大民事糾紛的。肇源縣中醫院

8、本人認為其他可能引起群眾議論的事項。

（四）報告答復領導干部凡重大事項向黨組、紀檢監察部門報告，需答復的問題經請示分管領導后答復本人。

（五）報告監督

1、實行報告人辦事結果反饋制度。報告人應根據衛生黨委審定意見，將辦理情況及時向報告部門反饋。

2、建立辦理事情結果登記制度。報告人將個人重大事項處理情況反饋后，支部要記錄在冊，建立備查檔案。

3、領導干部個人重大事項報告情況作為考察、考核干部的重要內容，其結果記錄備案。

4、建立相應的查處制度。領導干部處理個人重大事項要主動接受黨內外干部群眾的評議和監督。對弄虛作假者、六、報告要求

1、領導干部應消除思想顧慮，真正從思想上引起重視，從行動上配合組織作好個人重大事項報告工作。

2、領導干部要克服無所謂思想或怕麻煩的心理，對重大事項堅持先報告后辦理。

3、領導干部必須堅持實事求是的原則，如實地向黨組織報告情況，不得隱瞞重大事項的事實，不得弄虛作假、欺騙組織。

4、對領導干部報告的個人重大事項，對不能公開的應予以保密。

不按有關規定報告者視情節給予批評教育或黨紀政紀處理。

10、“三重一大”管理制度實施意見

為全面貫徹落實縣委關于“重大事項決策，重要干部任肇源縣中醫院

免，重大項目安排，大額度資金的使用”的制度，充分發揮集體領導的核心作用，保證決策的民主化、科學化，現結合工作實際，制定本實施意見。

一、“三重一大”事項民主決策堅持的原則

1、民主集中，科學決策原則，即集體研究，充分討論、科學論證決定；

2、依法辦事原則，即按法律、法規和黨內規章制度、程序議事決策；

3、黨管干部原則，即按干部管理有關政策和規定的組織程序辦理；

4、考證性原則，即留有科研論證、考察考評、會議記錄等書證資料；

5、責任追究原則，即跟蹤決策事項，對發生責任事故及未按程序進行的決策實行責任追究。

二、“三重一大”事項的決策程序

縣中醫院實行集體領導和個人分工負責相結合的制度。凡屬“三重一大”事項，必須按照集體領導、民主集中、個別了解、會議決定的原則，集體討論，做出決定。在決策過程中要堅持從實際出發，具體問題具體分析；力求決策正確、及時，有可行性和可操作性，同時，保持相對的連續性和穩定性。

1、建立“三重一大”事項決策前征求意見制度。根據需要確定征求意見的范圍，可采取座談會、個別走訪、個別座談、社會公示等形式進行。對征求的意見進行整理，把科學、合理、可行的意見充分吸收應用到決策中來。

2、班子研究決定重大事項，必須堅持“集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決定”的原則，實行集體議事。必肇源縣中醫院

要時可進行會議表決。對決策進行重大調整或變更，應由做出該決策的會議決定。

3、建立“三重一大”事項決策情況通報和情況反映制度。完善決策監督機制，增強決策的透明度。采取適當方式、在適當范圍內對 “三重一大”事項決策的情況及時按有關程序規定傳達，做到先黨內后黨外，增強黨員的責任意識。通過健全來信來訪、電子信箱等方式，保證基層的意見及建議能及時反映出來，對反映的情況要分門別類及時給以處理。

三、“三重一大”事項的主要內容

（一）重大決策事項

1、黨和國家的衛生工作方針、政策，縣委、政府及上級衛生主管部門有關會議和文件精神的貫徹落實。

2、縣中醫院黨的組織和思想作風建設、精神文明建設、黨風廉政建設和糾風工作的重大決策。

3、工作規劃、計劃、改革舉措、重要審計項目。

4、隊伍建設、機構設臵及人員的獎懲、人才引進。

5、報縣委、政府及衛生主管部門的重要請示、報告。

6、涉及干部職工福利待遇，晉升職務等切身利益的事。

7、公共衛生突發事件重大傳染病的應急處臵。

8、重大醫療事故、醫療糾紛及信訪問題。

9、需要集體研究決定的重大事項。

（二）重要人事任免

1、各科室中層管理干部的任免。

2、有突出貢獻的專家、中青年骨干、后備干部的選拔推薦。

3、單位干部職工的年終考核。肇源縣中醫院

4、其它重要干部的任免。

（三）重要項目安排

1、未列入預算的基本建設項目、國投資金建設項目、不動產購臵、大宗物資、設備采購等。

2、未列入預算的辦公場所等修繕工程項目。

3、內外合作的項目以及投資項目。

4、其他需要由集體研究的重要項目安排。

（四）大額度資金的使用

符合下列標準的資金使用，均應通過班子會議議定，并報主管部門審批：

1、單位預算外資金單項支出2萬元以上，對外捐款、贊助5000元以上。

2、購臵醫療器械或設備單項資金5000元以上的。

四、建立“三重一大”事項決策責任追究制度。凡屬下列情況之一，造成嚴重政治影響和重大經濟損失的責任人，要根據事實、性質、情節承擔責任，依法依紀進行追究。

1、不執行或不正確執行本《實施意見》，應當集體討論決定的事項未經集體討論，而由個人或少數人決定，或由于緊急情況，未經集體討論決定而個人決策，事后不及時通報的。

2、雖經集體研究，但其決策有悖國家法律法規，黨紀政紀條規和干部選拔任用條例的。

3、對于重大事項未做調查研究，盲目決策導致決策失誤的。

4、不遵守、不執行集體決定，或未能按照集體決定和分工改造自己的職責，或擅自改變集體決定，給工作造成損肇源縣中醫院

失的。

5、執行決策后發現可能造成損失，不及時報告和采取措施糾正的。

6、其他因違反“三重一大”制度而造成重大損失和嚴重政治影響的責任人，根據事實、性質和情節依法依紀追究責任。

11、肇源縣中醫院責任追究制

（一）目的和原則

為進一步強化責任，落實首問責任制和限時辦結制，規范工作人員工作行為，嚴格辦事時限規定，防止推諉扯皮、耽誤工作，造成不良影響。堅持“加強管理，保護干部，文明行政，嚴肅黨紀政紀”的原則。特制定本制度。

（二）責任追究范圍

對具有以下情形之一者，予以責任追究：

1、違反法律、法規和有關制度規定的；

2、違反職業道德，工作作風惡劣，服務態度生硬，刁難服務對象的；

3、在無不可抗拒因素的情況下，未能按規定的時限內辦理有關業務工作的；

4、以權謀私、假公濟私、“吃拿卡要報”、亂收費、亂罰款、亂攤派等損害群眾利益的；

5、其他違紀違規的。

（三）責任追究辦法

對違犯上述責任追究范圍的行為，視情節輕重，給予行政處罰或黨紀政紀處分；構成犯罪的移送司法機關處理；因工作過錯、過失造成損失的，追究相關責任股室和責任人相肇源縣中醫院

應的賠償責任。

1、有下列行為之一者，給予批評教育

①工作人員離開本工作崗位未寫明或交待去向的； ②首問責任人態度粗暴的，不能一次性告知來辦事人員有關辦事政策法規依據、辦事程序和要求，并故意刁難的；

③單位來辦事，手續齊全、又符合規定，應及時辦理而不辦理的；

④單位來辦事，一時不能辦理，應告知辦結時限而未告知清楚的；

⑤未按規定時限完成交辦事任務的；

⑥對下屬管理不嚴，造成工作人員違反有關制度的相關領導。

2、有下列行為之一者，通報批評，調離工作崗位、撤職：

①無故曠工、不遵守上下班和請銷假制度，致使正在辦理的事項被耽誤的；

②辦理交辦事務質量低，出現嚴重差錯，造成損失和較大影響的；

③不執行有關制度，經批評教育仍未改正的； ④不文明行政，辦事推諉、冷落、刁難服務對象的。

3、有下列行為之一者，給予黨紀行政處分，構成犯罪的依法追究法律責任：

①私自收取、截留、滯留公文或申辦資料造成重大損失和影響的；

②違反保密規定，泄露機密，造成重大損失和影響的； ③工作作風和服務態度差，多次受到投訴的； ④嚴重違反有關規定，造成重大損失和影響的； 肇源縣中醫院

⑤濫用職權，違反法律、政策規定的；

⑥不文明行政，態度特別惡劣、侮辱、打罵服務對象的； ⑦失職、瀆職，以權謀私、假公濟私，亂收費、亂罰款、亂攤派以及“吃拿卡要報”等損害服務對象利益的；

⑧主管領導不認真履行職責，對下屬工作人員發生違紀違規等行為熟視無睹，不作處理，甚至隱瞞、包庇、護短、說情的。

（四）責任追究由局務會議研究提出意見，報縣紀檢糾風辦，按干部管理權限進行處理。

12、黨風廉政主體建設責任制工作制度

（一）年初研究制定黨風廉政建設工作計劃，明確每個領導干部抓黨風廉政建設的具體職責。

（二）每半年聽取1次支部紀檢委員和有關部門于黨風廉政建設的情況匯報，研究解決突出問題。

（三）組織黨風廉政建設和協調反腐敗重點任務協調組，分解落實黨風廉政建設和反腐敗重點任務。

（四）調查研究，具體指導，總結典型經驗，推動黨風廉政建設的深入發展。

（五）年終聽取班子成員關于黨風廉政建設工作情況的匯報，對全年黨風廉政建設工作進行總結。

13、肇源縣中醫院黨支部民主生活會制度

第一條 為進一步規范黨支部民主生活會，發揚批評和自我批評的優良傳統作風，加強黨員教育管理，制定本制度。肇源縣中醫院

第二條 民主生活會要遵循“團結——批評和自我批評——團結”的方針，通過開展積極的思想斗爭，解決黨內問題，達到統一思想、加強團結、相互監督、共同提高的目的。

第三條 黨支部民主生活會每半年召開一次，一般在7月上旬安排專門時間進行。根據需要，民主生活會也可隨時召開。

第四條 黨支部民主生活會由書記或副書記主持。書記、副書記不能缺席。書記、副書記要帶頭開展批評和自我批評，既要嚴于責己，真心誠意地歡迎批評，又要引導大家敞開思想，互相幫助，把民主生活會真正開成解決問題的會，切忌圖形式，走過場。防止把民主生活會開成情況匯報會、工作研究會或評功擺好會。

第五條 黨支部民主生活會由支部書記召集，須有三分之二以上正式黨員參加。因故缺席的成員應提交書面發言，由其他同志在會上宣讀，列入會議記錄，書記或副書記將會議情況和批評意見轉告缺席的同志。

第六條 黨員領導干部要參加雙重組織生活，除參加領導班子的民主生活會外，也要積極參加所在支部的民主生活會。

第七條 黨員主要結合半年來個人崗位工作實際及個人工作、思想情況，對照“三個代表”重要思想、黨章、科學發展觀和“八榮八恥”行為準則的要求，從黨員的黨性、黨風、黨員先進性等方面，檢查、總結，開展批評和自我批評，統一思想認識。

第八條 黨支部委員會根據本部門中心工作或工作當中存在的主要問題，確定重點議題。

第九條 圍繞民主生活會擬解決的主要問題，書記、副肇源縣中醫院

書記、支委成員要個別談心，交換意見，征求本部門和上級黨組織意見，就一些重要問題初步統一認識，于會前轉告參加會議的黨員同志或會上通報。

第十條 民主生活會前，要將開會的日期、內容報告衛生黨委．民主生活會召開的時間、內容和要求，須提前通知參加會議的人員，以便進行認真準備。

第十一條 黨員要本著“知無不言，言無不盡”，“言者無罪，聞者足戒”的精神，敞開思想，暢所欲言；要嚴于解剖自己，主動檢討思想、工作、作風等方面的缺點和錯誤，誠懇接受別人的批評和幫助；開展批評要與人為善，大事講原則，小事講風格，防止在細小問題上糾纏不休；相互間有意見，可以開展個別談心，或者把問題擺在桌面上，通過交換看法和意見來解決，不搞自由主義；要遵守民主生活會的紀律，不許歪曲和夸大事實真相，不許壓制批評和對批評者打擊報復，不許把黨組織內部交流思想的情況向外泄漏。

第十二條 民主生活會檢查和反映出來的問題，應由本支部解決的，要積極制定改進措施，切實加以解決；需要衛生黨委幫助解決的，應及時向衛生黨委報告。

第十三條 在民主生活會召開后十五日內，要向衛生黨委報送會議情況和發言記錄。報告的主要內容為開展批評和自我批評的情況，檢查出來的主要問題及提出的整改措施。

第十四條 對于群眾普遍關心問題的整改措施，可用適當方式公布，以便接受監督。

第十六條 黨支部召開民主生活會時，邀請衛生黨委派人參加，掌握情況，進行指導。

第二十條 本制度自下發之日起執行。肇源縣中醫院

14、知情同意告知制度

一、門診接診醫生詳細詢問病史、細致的體格檢查及認真的病歷記錄；以口述的形式介紹檢查項目及注意事項；告知病人所患疾病、嚴重程度及預后；即將采取的治療措施和可能達到的效果；用藥過程中可能出現的不良反應及注意事項；治療期間需觀察、注意的問題；若患方不同意進行必要診療行為，在門診病歷中寫明并由患方簽署意見并簽字。

二、急危重癥患者，由接診醫師第一時間以書面病危通知形式交待病情，內容應包括初步診斷、可能的病情變化及預后等，醫患雙方簽字。

三、有住院指征拒絕住院者，申明利弊，接診醫生以書面形式交待病情，于門診病歷中患方簽署意見，醫患雙方簽字。

四、結合病史選擇恰當的輔助檢查并向病人介紹檢查項目及注意事項；由主管醫師、護士以口述形式向患者本人、家屬或監護人交待。在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書，醫患雙方簽字。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險等。

五、非手術病人必須在入院72小時內由經管醫師與病人或家屬談話；由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須知情談話；入院不擬手術的，須有72小時內談話。內容應包括初步診斷、目前治療、替代治療方案、可能的病情變化，下一步措施和可能達到的效果、預后及注意事項等，要有主管醫師和

第四篇：文化建設-中醫院核心價值體系（推薦）

中醫醫院——核心價值觀

院為病人所立

醫為病人所勞

厚德尚道濟世為懷

“厚德尚道”：就是要求全體醫護人員要牢固樹立以病人為中心的思想，以良好的醫德醫風和精湛的醫療技術熱情為患者服務。

“濟世為懷”：是要求醫務人員要牢固樹立以人為本的思想，以博大的胸懷去面對所有病人，也就是要求醫者仁心。其中也包含了我國古代的懸壺濟世之思想和現代社會提倡的無私奉獻的人道主義精神。

追求卓越超越自我“追求卓越”： 追求卓越就是要充分體現中華民族業精于勤，敬源于愛之思想。它表達的是一種不斷進取，永不滿足的內涵和盡善盡美的思想境界以及強烈的競爭意識；追求卓越就是要求我們樹立患難與共的團隊精神，以及強烈競爭意識。

“超越自我”：即在醫院每個職工都努力實現自己人生價值的基礎上，去追求的人生觀價值體系的更高層次。超越自我是人的品格之升華。是在否定自己之后確立新目標并不斷朝著這個目標前進，并最終步入實現自我的最高境界。

中醫醫院——院 訓

仁義、和善、精誠、奉獻

仁義：充分體現中醫仁者愛人、生命至上的倫理思想和崇尚和諧的價值取向，表現為天人合一、調和至中的整體觀念。

和善：與人為善是中華民族的傳統美德，它包含三方面的意思：（1）寬容大度寬容大度，即要事事處處為他人著想，做到胸襟寬闊，豁達大度，不計小怨。（2）心懷善意：不會對別人心生妒忌，不故意挑剔、抵毀別人。對別人的缺點和錯誤要真心給予幫助，使其克服缺點，共同進步。（3）樂善好施：要常懷愛心、無私奉獻、助人為樂。扶人之困、濟人之難；當別人身處危險時，會奮不顧身，解人之危。

精誠：體現了有關醫德的兩個方面：第一是精，要求醫務人員要有精湛的醫術，認為醫道是“至精至微之事”，習醫之人必須“博極醫源，精勤不倦”。第二是誠，亦即要求醫務人員要有高尚的品德修養，面對病人，常懷“大慈惻隱之心”，且不可 “恃己所長，經略財物”。

奉獻：奉獻是不計報酬的給予，是“有一分熱放一分光”。奉獻者付出的是汗水，是愛心，甚至是無價的生命。奉獻是一種崇高的情感，簡言之，“奉獻”指滿懷感情地為他人服務，是不計回報的無償服務。醫生是一個治病救人的職業，講奉獻是對從業人員最基本的素質要求

中醫醫院——經營理念

適應百姓需求惠澤千家萬戶實現醫患雙贏

適應百姓需求就要求中醫院要不斷滿足人民群眾對中醫藥服務的需要，在實際工作中按規律辦事，一切從實際出發，真正把最大限度的滿足群眾需求作為醫院管理的出發點和工作的總目標，并以此為動力不斷鞏固和擴大中醫藥的生存空間。

惠澤千家萬戶就是要在醫院管理理念上要時刻把社會效益放在首位，在努力提高社會效益的前提下追求經濟效益。

實現醫患雙贏就是要始終把追求患者滿意做為中醫院工作的出發點和落腳點，充分體現中醫傳統的仁義、慈善等思想，尊重病人的生命價值，不斷提高服務水平和工作質量，以達惠澤百姓之目的。并在此基礎上實現醫患雙贏。

第五篇：中醫院新技術制度

xxxxxxxx醫院

新技術、新項目立項、論證、申報程序

1、開展新技術、新項目的臨床、醫技科室，項目負責人應具有主治醫師以上專業職稱的本院職工，其認真填寫《新技術、新項目開展申報表》，經科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫務科。

2、在《申報表》中應就以下內容進行詳細的闡述：

（1）、擬開展的新技術、新項目目前在國內外或其它省、市醫院臨床應用基本情況；

（2）、臨床應用意義、適應癥和禁忌癥；

（3）、詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經濟效益進行科學預測。（4）、技術路線：技術操作規范和操作流程；

（5）、擬開展新技術、新項目的科室技術力量、人力配備和設施等和各種支撐條件；

（6）、詳細闡述可預見的風險評估以及應對風險的處理預案。

3、擬開展的新技術、新項目所需的醫療儀器、藥品等須提供《生產許可證》、《經營許可證》、《產品合格證》等各種相應的批準文件復印件。

xxxxxxxxx醫院新技術、新項目審批程序

1、醫務科對科室遞交的《新技術、新項目開展申報表》進行審查，審查內容包括：

（1）、申報新技術、新項目是否符合國家相關法律法規和規章制度、診療操作常規；

（2）、申報的新技術、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效益性；

（3）、參加的人員資質和水平是否能夠滿足開展需要；

（4）、申報的新技術、新項目所使用的醫療儀器和藥品資質證件是否齊全。

2、醫務科審核合格項目，委托醫療技術倫理委員會進行論證，聽取該項目負責人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在《新技術、新項目審批表》，并上報院辦公會研究決定。

3、醫院辦公會研究決定后，醫務科負責對二、三類新技術項目按程序進行衛生局、衛生廳、衛生部審批備案。審批后新技術項目通知科室可以按計劃具體實施。

4、對于各科室所提出的新技術、新項目的準入申請，無論批準與否，醫務科均于書面答復說明理由。

xxxxxxxxx醫院

新技術、新項目臨床應用質量控制程序

1、批準后醫療新技術項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫務科負責協調和保障，以確保此項目順利開展并取得預期效果。

2、在新技術、新項目臨床應用過程中，主管醫師應向患者或其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。

3、新技術、新項目在臨床應用過程中出現下列情況之一的，主管醫師應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動應急預案，科室主任立即向醫務科報告。

（1）、開展該項技術的主要專業技術人員發生變動或者主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件發生變化，不能正常臨床應用的;（2）、發生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的；（3）、發現該項技術存在醫療質量和安全隱患的；（4）、發現該項技術存在倫理道德缺陷的。

xxxxxxxxx醫院

新技術、新項目監督管理及隨訪評價程序

1、醫務科做為主管部門，對于全院開展的新技術、新項目進行全程管理和評價，制定醫院新技術項目管理檔案，對全院開展項目不定期進行督查，及時發現醫療技術風險，并督促相關科室及時采取相應措施，將醫療技術風險降到最低程度；

2、醫務科定期追蹤項目的進展情況，會同財務處對其療效、社會效益及經濟效益進行評估。

3、各臨床醫技科室，按二甲審核標準，今年完成一般科室所承擔所有項目。

4、原則上，每年各科室上交當的經科室討論，并由科主任簽字確認的《新技術、新項目開展申報表》；

5、各科室在開展新技術、新項目過程中所遇到的各種問題，均應向醫務科匯報，每年11月份將當年開展新技術、新項目的情況做出書面匯總，填寫《新技術、新項目工作報告》，詳細開展例數、經濟效益、社會效益、目前存在問題等，醫務科針對匯總情況進行有重點的抽查核實；

6、各科室嚴禁未經審批自行開展新技術、新項目，否則，將視作違規操作，由此引起的醫療或醫學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。

7、各科室要追蹤隨訪患者，對所做手術進行評價。