第一篇：我院開展抗生素分級管理的實踐與體會

【關鍵詞】 抗生素;分級管理;實踐;體會

［摘 要］ 目的：貫徹《抗生素臨床 應用 指導原則》,提高抗生素合理使用水平，促進合理用藥。方法 ：抗生素分線使用，分級管理，采取多項措施，促進抗生素的合理應用。結果與結論：抗生素物分線使用、分級管理,促進抗生素合理應用收到一定成效。

［關鍵詞］ 抗生素;分級管理;實踐;體會

我院是一所“二級甲等” 醫院，雖然規模較小，但很重視管理，是陜西省唯一一家通過iso9001質量管理體系認證的醫院。自從2004年8月衛生部發布《抗生素合理應用指導原則》［1］(簡稱《指導原則》)，院領導十分重視，指示藥劑科監督這項工作的實施。藥劑科多年來一直進行本院抗生素物使用情況的統計工作，從統計結果中 分析，可發現分級管理前后的差別。分級管理前存在的 問題

1.1 選藥問題

主要有：抗生素的應用多以經驗 治療 為主，病原學診斷及藥敏試驗率低，無用藥指征。用藥起點高，三代頭孢菌素類、四代喹諾酮類用藥頻率高。同類藥物不同商品名重復使用，換藥頻率較快，住院患者用藥療程較長。

1.2 用藥問題

主要有：聯合用藥缺乏臨床診斷依據及不適當聯合用藥；用藥不符合預防使用原則；用藥次數不正確，時間依賴性藥物常為方便1次/1 d注射；護士執行醫囑時間不及時。

分級管理的實施促進抗生素的合理應用

在患者的治療中，藥物治療占有十分重要的地位，而抗生素是臨床應用最廣泛的一類藥物，也是控制感染不可缺少的藥物，臨床應用涉及到每一個科室，醫師使用抗生素頻率一般較高，因此藥劑科應主動與醫院各相關部門溝通，保證《指導原則》在醫院順利實施，促進抗生素的合理應用。

2.1 加強《指導原則》的宣傳 教育

《指導原則》是我國第一部有關抗生素臨床應用的技術與管理規范［2］，院領導十分重視這個法規性文件的頒布，多次組織全院醫務人員 學習。《指導原則》的出臺和實施，對于藥劑科推行全院合理用藥是個很好的契機。因此，藥劑科要求全科藥師均應認真學習和領會，并對本院現有的抗生素物的抗菌作用、藥理特點、用法用量和不良反應相當熟悉。深入臨床通過墻報和藥訊等形式加強在醫務人員和患者中的宣傳，使患者能夠了解不合理使用抗生素的危害，使每個醫務人員在繁忙的工作之余都能系統地學習和理解《指導原則》并在具體臨床實踐中加以體會和落實。

2.2 根據《指導原則》結合本院實際情況制訂本院《抗生素合理應用管理規定》及《抗生素合理應用獎懲措施》藥劑科在認真學習《指導原則》后，組織人員結合本院實際情況制定本院《抗生素合理應用管理規定》及《抗生素合理應用獎懲措施》，提呈“院藥事管理委員會”討論通過，并經主管院長審批，建立健全本院抗生素合理應用的管理制度，以文件的形式發給各臨床科室，納入iso質量管理體系作業指導書，引起大家的重視，并將抗生素合理應用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系。

2.3 抗生素分線使用、分級管理

根據《指導原則》規定，對本院使用的抗生素按照抗生素分線管理原則分為一、二、三線，并實行分級管理，醫生原則上只能使用一線抗生素，使用單一抗生素治療，盡可能避免聯合用藥，且使用時間不能超過3 d，使用的方式以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注。根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應由主治以上醫師同意后方可使用。需要三線藥物治療時，應由副主任以上醫師或科主任同意后方可使用。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗生素，但僅限于1 d用量，次日必須有高一級或更高一級醫師簽名方可繼續使用，否則藥房有權拒絕發藥。

第二篇：廣東省抗生素分級管理實施方案

廣東省抗生素分級管理實施方案2011-6-15

粵衛辦〔2011〕29號

關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用 專項整治活動實施方案的通知

各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位：

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，我廳組織制訂了《2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。請各單位將工作方案和工作情況及時報我廳醫政處、藥政處。

二〇一一年六月二日

（信息公開形式：主動公開）2011年全省抗菌藥物

臨床應用專項整治活動實施方案

為貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和我廳《關于印發在全省衛生系統深入開展“三好一滿意”活動的實施方案的通知》（粵衛〔2011〕57號），結合我省抗菌藥物臨床應用現狀，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的工作要求，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

（一）總體目標。

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，各級衛生行政部門健全監督管理體系，各醫療機構建立完善抗菌藥物臨床應用管理機制，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，各項整治目標基本達標，抗菌藥物臨床應用整體情況較之前有明顯進步和改善，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立。

（二）2011年具體目標。

1.建立完善各級衛生行政部門和醫療機構抗菌藥物臨床應用管理組織架構；

2.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師；

3.嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規；

5.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

6.醫療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

7.二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

8.二級以上醫院細菌耐藥監測工作開展率100%。

三、活動范圍

全省各級各類醫療機構，重點是二級以上（含二級，下同）公立醫院。

四、組織管理

省衛生廳成立省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由副廳長廖新波任組長，省衛生廳醫政處、藥政處、農衛處、婦社處、辦公室、規財處、駐廳紀檢組監察室負責人為成員（見附件1），負責對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領導；領導小組下設辦公室，設在廳醫政處，具體負責全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施。

各級衛生行政部門和醫療機構也要成立相應的組織機構，負責組織實施本地本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局以及部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組報我廳醫政處。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。省衛生廳將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。

衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。我廳將與由廳核發醫療機構許可證的醫療機構主要負責人簽訂責任狀，責任狀具體內容見附件2。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請對2011年1-4月份情況進行調查，按月分析，形成書面報告并于2011年6月15日前報我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院要完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，建立藥師工作站，通過信息系統與醫師工作站、護士工作站相連，發揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預不合理處方和大處方。充分發揮以上科室部門和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，在原有陽光用藥監管信息系統中增加抗菌藥物臨床應用目標和預警控制，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計功能，逐步實現抗菌藥物臨床應用監控管理的自動化和信息化。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級醫療機構建立健全并嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格；結合醫師職稱、經驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權，明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）；必須按本方案2011年具體目標的規定，嚴格控制本單位藥品采購目錄中抗菌藥物的品規數量；要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。醫療機構調整本機構抗菌藥物目錄的，調整后的目錄于10個工作日內以正式文件的形式報核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

（六）開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，及時分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于本醫療機構前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施；醫療機構按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。我廳將進一步加強省抗菌藥物監測網和耐藥菌監測與質量控制中心的工作，與全國網互聯互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導我省醫療機構合理應用抗菌藥物。有條件的市也應建立相應監測網。

（七）落實抗菌藥物處方專項點評制度。醫療機構組織醫務藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。在衛生部實施抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度的基礎上，省衛生廳根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（九）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級負責的原則，各級衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構視情況依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，依據管理權限，衛生行政部門要視情節給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構主要負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫療機構根據衛生部和省衛生廳工作安排，認真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，研究制定有針對性的整改措施和時間表，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。各級衛生行政部門按照衛生部、省衛生廳的統一部署和要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查（督導檢查表見附件3）。省衛生廳結合2011年“三好一滿意”和“醫療質量萬里行”活動組織全省專項督導檢查。

2.重點抽查。省衛生廳組織檢查組對全省部分醫療機構進行重點抽查。

（三）嚴肅查處。各級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。省衛生廳和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）總結交流。各級衛生行政部門和醫療機構要及時總結評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬醫院將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報省衛生廳。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務這一醫改目標的重要措施。各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各市級衛生行政部門根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級衛生行政部門和醫療機構要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

附件：1.廣東省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組

2.廣東省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

3.2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查表 附件1

廣東省抗菌藥物臨床應用 專項整治活動領導小組

組

長：廖新波

省衛生廳副廳長

成員：孫炳剛

省衛生廳辦公室副主任

甘遠洪

省衛生廳規財處處長

馮惠強

省衛生廳農村衛生處處長

黃毓文

省衛生廳婦幼保健與社區衛生處副處長

溫偉群

省衛生廳醫政處處長

彭剛藝

省衛生廳藥物政策與基本藥物制度處副調研員

鐘

杰

駐省衛生廳監察室副處級紀檢監察員

附件2

廣東省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家相關法律法規及衛生部2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，省衛生廳與其核發《醫療機構執業許可證》的各醫療機構簽訂本責任書。

1．醫院將抗菌藥物臨床應用專項整治工作列入“一把手”工程和陽光用藥監管系統，成立由院長任組長的抗菌藥物臨床應用專項整治領導小組，明確院長為抗菌藥物應用管理第一責任人。

2．根據醫院實際，制訂切實可行的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，有明確的進度安排、部門分工和工作措施。

3.醫療機構按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

4.制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

5.按照“三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規”的規定，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）。

6.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

7.落實專人，按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

8.嚴格落實抗菌藥物專項處方點評制度，組織醫務、藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

省衛生廳將依據責任書完成情況對醫院進行考核，對未按照要求完成任務和不能履行相應職責的醫院，將予以通報批評。本責任書一式兩份。省衛生廳、醫院各存一份。

廣東省衛生廳

示范醫院

（公章）

（公章）

簽字：

簽字：

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：廣東省抗生素分級管理實施方案

廣東省抗生素分級管理實施方案

2011年全省抗菌藥物

臨床應用專項整治活動實施方案

為貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和我廳《關于印發在全省衛生系統深入開展“三好一滿意”活動的實施方案的通知》（粵衛〔2011〕57號），結合我省抗菌藥物臨床應用現狀，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的工作要求，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

（一）總體目標。

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，各級衛生行政部門健全監督管理體系，各醫療機構建立完善抗菌藥物臨床應用管理機制，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，各項整治目標基本達標，抗菌藥物臨床應用整體情況較之前有明顯進步和改善，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立。

（二）2011年具體目標。

1.建立完善各級衛生行政部門和醫療機構抗菌藥物臨床應用管理組織架構；

2.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師； 3.嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規；

5.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下； 6.醫療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手 術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

7.二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

8.二級以上醫院細菌耐藥監測工作開展率100%。

三、活動范圍

全省各級各類醫療機構，重點是二級以上（含二級，下同）公立醫院。

四、組織管理

省衛生廳成立省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由副廳長廖新波任組長，省衛生廳醫政處、藥政處、農衛處、婦社處、辦公室、規財處、駐廳紀檢組監察室負責人為成員（見附件1），負責對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領導；領導小組下設辦公室，設在廳醫政處，具體負責全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施。

各級衛生行政部門和醫療機構也要成立相應的組織機構，負責組織實施本地本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局以及部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組報我廳醫政處。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。省衛生廳將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。

衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。我廳將與由廳核發醫療機構許可證的醫療機構主要負責人簽訂責任狀，責任狀具體內容見附件2。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請對2011年1-4月份情況進行調查，按月分析，形成書面報告并于2011年6月15日前報我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院要完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，建立藥師工作站，通過信息系統與醫師工作站、護士工作站相連，發揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預不合理處方和大處方。充分發揮以上科室部門和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，在原有陽光用藥監管信息系統中增加抗菌藥物臨床應用目標和預警控制，包括用藥權限設定和用 藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計功能，逐步實現抗菌藥物臨床應用監控管理的自動化和信息化。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級醫療機構建立健全并嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格；結合醫師職稱、經驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權，明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）；必須按本方案2011年具體目標的規定，嚴格控制本單位藥品采購目錄中抗菌藥物的品規數量；要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。醫療機構調整本機構抗菌藥物目錄的，調整后的目錄于10個工作日內以正式文件的形式報核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

（六）開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，及時分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于本醫療機構前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施；醫療機構按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。我廳將進一步加強省抗菌藥物監測網和耐藥菌監測與質量控制中心的工作，與全國網互聯互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導我省醫療機構合理應用抗菌藥物。有條件的市也應建立相應監測網。

（七）落實抗菌藥物處方專項點評制度。醫療機構組織醫務藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結 果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。在衛生部實施抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度的基礎上，省衛生廳根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（九）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級負責的原則，各級衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構視情況依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，依據管理權限，衛生行政部門要視情節給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構主要負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫療機構根據衛生部和省衛生廳工作安排，認真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，研究制定有針對性的整改措施和時間表，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。1.專項檢查。各級衛生行政部門按照衛生部、省衛生廳的統一部署和要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查（督導檢查表見附件3）。省衛生廳結合2011年“三好一滿意”和“醫療質量萬里行”活動組織全省專項督導檢查。

2.重點抽查。省衛生廳組織檢查組對全省部分醫療機構進行重點抽查。

（三）嚴肅查處。各級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。省衛生廳和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）總結交流。各級衛生行政部門和醫療機構要及時總結評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬醫院將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報省衛生廳。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務這一醫改目標的重要措施。各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層 落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各市級衛生行政部門根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級衛生行政部門和醫療機構要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

附件2

廣東省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家相關法律法規及衛生部2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，省衛生廳與其核發《醫療機構執業許可證》的各醫療機構簽訂本責任書。

1．醫院將抗菌藥物臨床應用專項整治工作列入“一把手”工程和陽光用藥監管系統，成立由院長任組長的抗菌藥物臨床應用專項整治領導小組，明確院長為抗菌藥物應用管理第一責任人。

2．根據醫院實際，制訂切實可行的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，有明確的進度安排、部門分工和工作措施。

3.醫療機構按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。4.制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

5.按照“三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規”的規定，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）。

6.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；I類切口手術患者預 防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。7.落實專人，按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

8.嚴格落實抗菌藥物專項處方點評制度，組織醫務、藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

省衛生廳將依據責任書完成情況對醫院進行考核，對未按照要求完成任務和不能履行相應職責的醫院，將予以通報批評。本責任書一式兩份。省衛生廳、醫院各存一份。

第四篇：c3_創建我院“規范藥房”的實踐與體會

創建我院“規范藥房”的實踐與體會

馬文紅

(塔里木石油職工醫院，新疆

庫爾勒

841000)〔關鍵詞〕創建規范藥房

實踐

體會

〔摘要〕我院對照<<巴州醫療機構規范藥房驗收標準>>所列，對八大項目逐條逐項進行自查自糾并限時整改, 最終通過了有關方面的考核驗收，成為巴州首批 “規范藥房”。通過這次創建活動，使我們時刻牢記：在日常工作中，必須規范管理，規范操作，只有這樣，才能保證藥品質量，從而確保人民群眾用藥安全有效。

2007年10月，我院在完善基礎設施、健全規章制度、規范管理行為的基礎上，在切實加強藥品的規范化管理和規范化操作、確保各使用環節的藥品質量和用藥安全的情況下，通過了有關方面的考核驗收，成為巴州首批 “規范藥房”。一.實踐

我院在接到創建活動的通知后，精心安排，狠抓落實，投入資金，針對評審標準逐一落實，從組織機構、規章制度與人員管理，藥品采購入庫、驗收、藥品儲存與藥品的調劑，特別是藥品管理等各方面進行規范，改善了硬件和軟件的條件，一次性順利地現場通過了巴州藥監部門和衛生部門的評審驗收，成為諸多同行當中的典范。

在此次創建活動中，我們主要做了如下工作：

1．對照<<巴州醫療機構規范藥房驗收標準>>所列，對八大項目逐條逐項進行自查自糾并限時整改。2．進一步明確管理職責，有確定的質量管理機構和質量管理人員負責藥品質量，有指導養護記錄，有制度執行指導記錄，有針對工作人員的培訓計劃，內容和記錄；貫徹執行國家有關藥品質量管理的法律法規和行政規章，建立健全各項規章制度，如藥品購進驗收管理制度、藥品儲存養護保管制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度、不合格藥品報告制度、一次性使用醫療器械采購、領用、使用、銷毀制度、處方管理制度等，將這些制度做兩種處理：一種是書面留存，另一種是做成制度框上墻。

3．我科對藥房工作人員已經連續多年進行每月每季的業務學習，有學習記錄，有考試成績記錄，均存科檔。人員每年進行健康檢查，藥房人員均佩戴標明姓名、技術職稱、科室等內容的胸卡上崗，并統一著清潔工作服。

4.我們在藥房的醒目位置張貼了監督舉報牌，設置了意見本，公布了藥監、衛生勞動等監督舉報投訴電話。

5.藥房和藥庫布局合理，符合藥品分類保管和存儲要求，藥房衛生整潔，無污染物、五防措施到位。藥品做到了分類陳列，拆零專柜整潔，并配備了相應拆零工具，使用了規范拆零藥袋。藥品擺放合理、陳列整齊規范，做到了藥品按劑型或用途以及儲存要求分類陳列和存放，內服藥品與外用藥品分開、一般藥品與特殊藥品分開、中藥與西藥分開。在藥房配藥發藥大廳將藥品按解熱鎮痛類、抗生素制劑類、心血管系統類、呼吸系統類、內分泌激素類、消化系統類、中成藥類、維生素類、外用藥類、婦科用藥、五官科用藥、注射針劑類、大輸液制劑類、其他類等分類,每一類的貨架頂端均粘貼有綠底白字的標牌。每一個藥品，包括西藥、中藥、冰箱、冰柜中的藥品也一一用藍底白字的小標牌標明。在庫藥品實行色標管理，西藥房、中藥房也設有醒目的“綠色合格區”標牌。中藥藥斗標簽使用正名正字，中藥飲片裝斗前均做到質量復核，沒有錯斗、串斗。藥庫和西藥房、中藥房均有溫濕度監測與空調、加濕器等調控措施，我們每天對溫濕度進行監測并記錄。藥房內配備有完好的衡器以及清潔衛生的藥品調劑工具和包裝用品。藥品的保管、貯存條件均符合要求，特殊藥品按規定進行管理，并做到帳物相符。6.藥品購進驗收記錄真實完整，購進票據逐月裝訂，做到了驗收記錄、購進票據同藥品三者相對應。由于我院一直嚴格按照規定進行操作運行，所以此次需整改的地方不多，要求中藥材和中藥飲片必須附有質量合格的標志，對各種書面類的資料加強管理，分類建檔，獨立文件柜保管。

7、對庫存和陳列的藥品按月進行質量檢查，發現不合格的藥品及時處理，保證不合格藥品不入柜、不陳列、不銷售使用；對距離有效期6個月的藥品，實行重點監控、登記并及時更換。

8、所有銷售使用的藥品均憑本院醫生正式處方；調配處方按規定進行；實行藥品不良反應報告制度，發現有藥品不良反應及時向巴州衛生局、巴州食品藥品監督管理局報告。二．體會

1.通過這次創建活動，使我更深切的體會到：通過規范醫院的藥房管理，對于建立和完善醫療機構藥品質量和管理體系，推進藥品管理各項措施的落實，減低藥品損耗，提升醫療機構及藥品管理水平，保障患者用藥安全，具有重要作用。

2.通過這次創建活動，藥房工作人員的思想認識進一步提高，對藥房規范化建設對于醫院發展和保障人民群眾用藥安全有效的重要意義有了新的認識，增強了工作的自覺性和緊迫性；服務質量明顯增強。

3.藥品質量管理制度更加健全，基本上覆蓋了藥品購進、陳列、儲存、養護、使用的全過程；

4..有效提升了醫藥的藥事管理水平，5.由于陳列藥品分類擺放，所以便于尋找藥品，提高了工作效率；處方須審核簽字后才可配發，減少了發藥差錯率； 6.由于對庫存和陳列的藥品按月進行質量檢查，從而保證了到期藥品及時下架，而對近效期藥品可以提前更換，減少了過期藥品的出現，挽回了經濟損失。7.體現了以人為本的服務理念。8.提升了藥房在同行業中的行業地位。

9.通過查找不足，使我對藥房運行的各個環節（如進藥。入庫。出庫。領藥。發藥等），各個細節（如藥品的儲存與養護。購進與驗收。設施與設備等）有了更清晰的認識。.通過這次創建活動，促進了我在業務上、專業知識上的學習。

總而言之，通過這次創建活動，使我們時刻牢記：在日常工作中，必須規范管理，規范操作，只有這樣，才能保證藥品質量，從而確保人民群眾用藥安全有效。

第五篇：開展經濟責任審計的實踐與體會

開展經濟責任審計的實踐與體會(1)新疆工商銀行經濟責任審計是從1991年開始起步的。到目前，經濟責任審計已成為我行審計工作的一個重要組成部分，也是我行加強內控管理的重要手段，并在實踐工作中不斷得到加強。

一、確立審計對象、明確審計內容、堅持審計原則

（－）確立經濟責任審計的對象

1、對行長和部門負責人離任時必須進行經濟責任審計。

2、對行長和部門負責人在一定時期內經營目標完成情況進行經濟責任審計。我行從1998年部署各地州市分行開始搞試點，四冊年我行安排各地州市分行內審機構對所轄的部分支行行長和部門負責人開展了經濟責任審計，今年，我行已將行長經營責任目標完成情況納入了經濟責任審計評價的范圍，將經營責任目標完成情況的審計結果與被審計評價單位的經濟利益掛起鉤來，并擬定出了對行長經營目標責任審計評價的內容和方法，進一步規范了經濟責任審計工作。

3、對分理處、儲蓄所等營業網點負責人和管錢、管物的有權崗位人員進行經濟責任審計，促進被審計部門完善和落實了規章制度，取得了較好成效。

（二）明確經濟責任審計內容

l、行長和部門負責人離任審計的主要內容；被審計對象在任職期間執行金融法律、法規和業務規章制度情況；被審計對象任職期周內依法合規經營情況；經營管理責任目標的執行情況，包括工作任務、計劃指標等；資金、財產安全及完整情況；內部控制制度的建設及執行情況。

2.行長和部門負責人在某一時期內經濟責任審計主要內容：依法合現經營情況和貫徹執行金融規章制度及財經紀律情況；各項規章制度是否都得到了貫徹落實，有無經濟案件和差錯事故隱患；全行和部門經營管理綜合考核指標完成的真實性、合法性；履行工作職責情況；是否正確履行了領導職權和責任。

3、管錢、管物有權崗位人員經濟責任審計的主要內容：執行規章制度情況，是否認真執行了有關規章制度，有無不安全的隱患；崗位責任履行情況，是否正確行使了工作職權，正確履行了工作職責；是否做到了賬賬相符、賬表相符、賬款相符、賬實相符。

（三）堅持經濟責任審計的原則

1、堅持了“下查一級”的原則。為了提高經濟責任審計質量，更加有效地防范和化解金融風險，明確規定了由上一級單位的內部審計部門對下一級單位的領導實施經濟責任審計，對于部門領導或重要崗位人員的經濟責任審計，由本級審計部門進行審計。通過實踐表明，堅持“下查一級”的原則，一是強化了審計監督工作的獨立性、超脫性、權威性，最大限度地發揮審計監督在內控管理中的綜合職能作用；二是使經濟責任審計層次化，明確劃分了各級審計機構的工作職責范圍，不留死角，不留空白，較好地優化了各級審計機構的分工，充分調動了各級審計機構的工作積極性。

2.堅持依法審計原則。我們在廣泛應用總行開發的《中國工商銀行金融法規制度（稽核依據）查詢系統》的基礎上，又結合新疆當地有關方面的制度規定制定一些制度辦法，從而保證了審計工作質量的提高。

3、堅持實事求是原則。在審計中以事實為依據，重視調查研究，對查出的問題，詳細記載，并進行落實及取證，保證了審計工作的客觀公正性，以及審計結論的準確性。為加強經營管理提供決策依據。

4、堅持重要性原則。由于經濟責任審計涉及到各項業務的各個環節，很難面面俱到。因此，我們要求內部審計人員從宏觀控制的角度出發，以事項的重要性和審計對象的權利與責任分布情況來確定出重點部位和關鍵環節，制定出切實可行的審計方案，突出審計工作的重點。

5.堅持規范性原則。一是重視了內部審計的建章立制工作，我們制定了《中國工商銀行新疆分行領導干部離任稽核實施細則》和《領導干部離任稽核方案》等經濟責任審計方面的實施細則或補充辦法，提高了審計結論的準確性和審計工作的權威性。二是在實施審計的過程中，嚴格按照統一稽核重點、統一稽核流程、統一稽核文本的“三統一”要求辦事，周密計劃，精心研究，做到標準統一、口徑一致，使審計質量得到了保證。

（四）堅持經濟責任審計程序在經濟責任審計中，我們嚴格堅持了審計程序，認真做好準備其施、報告三個階段的工作，使經濟責任審計工作走上制度化、規范化的路子。

二、我們的體會

l、經濟責任審計促進了依法治行。在市場經濟條件下，金融企業經營是按照“自主經營、自負盈虧、自我發展、自我約束”的方針來運行的。金融企業領導和部門負責人，及某些管錢、管物的有權崗位，其權力與義務的行使是否得當，需要通過開展經濟責任審計來檢驗。從新疆工商銀行近年來所發生的經濟案件和重大差錯事故來看，除了制度執行不到位之外，另一個重要原因就是對管理者行為的監督不到位。我行通過開展經濟責任審計，及時督促糾正和處理了一些違章違規行為，有效地遏制了重大差錯事故和經濟案件的發生。

2、開展經濟責任審計是適應國際化競爭，實現規范化管理的需要。建立一套與國際慣例接軌的金融管理制度，按照經濟規律辦事，采取科學、規范的管理手段來實施經營管理，以盡快適應市場化、全球一體化的挑戰的需要。

3、經濟責任審計促進了銀行的內控建設。巴塞爾《有效銀行監管原則》是國際上通用的慣例，是銀行監管領域近百年經營成果的總結，為各國創建有效銀行管理提供了基本依據。我行在經濟責任審計中，較好地發揮了監督、檢查、控制、評價、鑒證的作用，促進了內部控制制度的貫徹落實，保障了銀行各項業務的安全穩健運行。同時也促進了權、責、利的有機結合，分清了是非，明確了責任，有力調動了各方面的積極性。

4、開展經濟責任審計，為正確、合理選拔任用干部提供了參考。經濟責任審計是以業務事實為依據，以法律、法規、制度為準繩，來對管理者的素質和經營業績進行鑒證、評價，是比較客觀公正的，具有科學性。開展好經濟責任審計，不僅能為金融事業的興旺發達找出“千里馬”，使企業領導和組織部門放心大膽地合理使用人才，以推進業務的開拓與發展。同時，也能發現違法違紀行為，及時清除金融隊伍中的“害群之馬”，有利于干部隊伍的純潔和健康。

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