第一篇：現代醫院管理制度

現代醫院管理制度

全國醫院工作條例

第一章 總 則

第一條 醫院是治病防病、保障人民健康的社會主義衛生事業單位，必須貫徹黨和國家的衛生工作方針政策，遵守政府法令，為社會主義現代化建設服務。

第二條 醫院必須以醫療工作為中心，在提高醫療質量的基礎上，保證教學和科研任務的完成，并不斷提高教學質量和科研水平。同時做好擴大預防、指導基層和計劃生育的技術工作。

第三條 廣大醫院職工是辦好醫院的依靠力量，必須認真貫徹黨的知識分子政策，充分發揮技術骨干的作用，鼓勵職工努力學習政治、鉆研業務技術，培養一支又紅又專的技術隊伍。

第四條 醫院必須教育全體職工學習馬列主義、毛澤東思想，堅持四項基本原則，加強政治思想工作和醫德教育，樹立全心全意為人民服務的思想。

第二章 領導體制

第五條 醫院實行黨委領導下的院長負責制。黨的領導主要是政治思想領導。醫院黨組織的主要工作是：貫徹執行黨的路線、方針、政策；發揮黨組織的戰斗堡壘作用和黨員的模范作用；做好全院職工經常性政治思想工作和對工會、共青團等 群眾組織的領導；討論和決定管理范圍內的人事任免、獎懲工作；審議醫院長遠規劃、年度計劃、總結和重要工作部署等。院長負責全院行政、業務的領導工作，副院長在院長領導下分管相應的工作。黨委書記和院長都要對黨委負責，貫徹執行黨委的決議，工作中要互相尊重、互相支持。黨委書記要支持院長的工作，尊重院長的意見，使院長有職有責有權。院長要接受黨委的領導，重大問題要及時提交黨委討論。科室實行科主任負責制，科室黨支部保證監督各項任務的完成。各級醫院要逐步建立民主管理制度，擴大自主權，實行責任制，以加強醫院管理，克服平均主義，調動積極性，促進醫院的發展。

第六條 醫院根據減少層次的原則實行院和科室兩級領導制。院一級設置精干 有力的辦事機構。醫院按照規模、任務、特長和技術發展情況，設立業務科室。行政科室和業務科室的設置或撤銷，須經主管衛生行政部門核準。

第三章 醫療預防

第七條 醫院設急診室，并要有一定數量的觀察床。掛號、收費、檢驗、放射、藥劑、手術等科室，要密切配合，為急診提供方便。有條件的醫院可設急診科。急診科、室要配備技術熟練、責任心強的醫務人員，主治醫師或高年住院醫師要相對固定。建立搶救室和傳呼設施，常備必需的急救藥品器材，制定搶救常規和搶救程序。保證搶救工作及時、準確、有效地進行。觀察室要建立健全醫療、護理、查房等制度，留院觀察病人應有病歷、正式醫囑和觀察記錄。實行二十四小時開放應診。危急病人不受劃區分級分工醫療限制。可能在轉院途中死亡的病人不應轉院。門診各科室各部門要按規定任務配足醫療力量，搞好協同配合，有秩序地安排 就診，簡化手續，方便病人，盡可能縮短候診時間。建立門診病歷，實行預約門診、計劃門診和門診一貫制。主任醫師要定期參加門診，主治醫師和住院醫師應保持一定比例，有條件的醫院可設立專科或專病門診。門診病人經三次門診不能確診者，應請上級醫師復診。加強候診教育，做好防治疾病、計劃生育和科學育兒知識的宣傳工作。除國家統一規定的節假日外，任何醫院未經衛生行政部門批準不得停診。

第八條 認真做好住院病人的診療工作。對住院病人應有固定的醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、主任醫師（科主任）三級負責制，及時作出正確的診斷和治療。嚴格執行值班和交接班制度。認真按時寫好病歷，保持病歷的及時性、準確性、完整性，提高病歷書寫質量。組織好危急重病人的搶救、會診及疑難病例和死亡病例的討論。加強手術管理，建立重大手術和新開展手術的術前討論和審批制度，明確門診和住院手術范圍。逐步建立重病監護室、危重病人搶救室、手術后病人復蘇室。加強隨訪工作，搞好資料積累。積極創造條件逐步實行住院醫師二十四小時負責制。某些科室實行總住院醫師制。

第九條 醫院要加強對護理工作的領導，要有一名副院長分管護理工作。護理部主任或總護士長，在副院長的領導下，負責管理全院的護理工作。科室護理工作 實行護士、護士長、科護士長三級負責制或護士、護士長二級負責制。護理人員的培訓、考核、院內調配由護理部或總護士長負責；任免、晉升、獎懲等要充分聽取 護理部或總護士長的意見。護理人員要樹立專業思想，認真執行醫囑和護理常規，根據分級護理原則切實做好基礎護理和專科護理。嚴格執行交接班、查對等護理制度，正確進行各項技術操作，密切觀察病情變化，準確做好各項護理記錄。實行護理查房、計劃護理和夜間護士長總值班制。注意總結護理經驗，開展護理科研工作。搞好病房管理，減少陪住，控制探視，建立良好的病房秩序。

第十條 藥劑、檢驗、血庫、病理、放射、同位素、理療、功能檢查、營養等 醫療技術科室，要加強技術力量，充實必要設備，有計劃地培訓人員，根據臨床需 要，積極開展新技術，擴大業務范圍，提高工作質量。檢驗、藥劑等科室要逐步統一標準，統一方法，開展質量控制。較大醫院可設醫療器械科和專職維修人員，也可以配備工程技術人員。

第十一條 根據醫院特點，對中醫、西醫、中西醫結合三支力量有所側重，全面發展。建立健全中醫科和中藥房，設置中醫門診和病房。中醫病房的設置一般應占全 院總床位的百分之五，有條件的醫院亦可超過這個比例。要有計劃地將中醫院校畢業生充實到中醫科，加強中醫技術力量。繼承、發掘、整理、提高祖國醫藥學遺產，總結名老中醫、中藥人員的經驗，搜集、驗證民間單方驗方，總結療效，推廣應用。積極開展中西醫結合工作，有條件的應設中西醫結合病房或病床，充分運用中西醫結合的成果，不斷提高中西醫結合的診療水平。少數民族地區的醫院，要切實做好民族醫藥的繼承、發展、提高工作。

第十二條 嚴格執行隔離消毒制度，遵守無菌操作規程，防止交叉感染。內科、兒科實行預檢和分診。手術室、分娩室、嬰兒室、監護室、血庫、注射室、制劑室、檢驗科、供應室以及可以成為傳染源的場所，均應嚴密消毒。對獻血者進行體格檢查、肝功能檢查和乙型肝炎表面抗原的測定等。根據任務設立傳染病房或隔離病室，對傳染病人實行分類隔離治療。傳染病房或隔離病室的工作人員和病人，必須嚴格執行消毒隔離制度。發現傳染病人，要及時登記、報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物，必須經過消毒處理。醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

第十三條 醫院的預防保健科，要做好地段的醫療預防工作，配合有關部門，搞好工業衛生、食品衛生、學校衛生和婦幼衛生，做好圍產期保健，指導托兒所、幼兒園的業務工作。配合街道辦事處開展計劃生育和愛國衛生運動。加強疫情報告，做好預防投藥和預防接種工作。組織有關科室開展家庭病床。積極防治傳染病、職業病、結核病、精神病和其它多發病、常見病。工業比較集中的城市，要在指定的若干綜合醫院和工礦醫院設置職業病科，加強工礦職業病的防治。

第十四條 醫院設立計劃生育門診，有臨床研究任務的可設置一定床位，要注意改進節育技術，保證手術質量。結合計劃生育臨床工作，積極進行節育、優生學知識的宣傳和技術指導。有的醫院，可建立婚前健康咨詢門診、遺傳疾病門診、兒童保健門診，做好優生工作。

第十五條 搞好劃區分級分工醫療，建立逐級技術指導關系，實行轉診、轉院制度。上級醫院要對下級醫院進行技術指導，培訓提高醫務人員，輸送技術骨干。綜合醫院的婦產科、兒科，要為婦幼保健機構培訓醫務人員，指導解決疑難問題；協助進行婦科病查治及嬰幼兒健康檢查；協助開展醫療、保健、教學及科研工作。城市醫院要與廠礦、基層醫療機構、縣醫院掛鉤協作，開展技術指導，幫助提高技術水平。

第四章 教學科研

第十六條 醫院必須制訂培養本院各類人員的規劃，明確要求，落實措施。在加強基礎理論和基本知識的學習，搞好基本技能訓練的基礎上，努力跟上國內外醫學科學的發展，提高醫務人員從事本職工作的能力。重視對優秀人才的選拔和重點培養，努力建設又紅又專的技術骨干隊伍。技術隊伍的培訓，要堅持在職教育為主，發揮高級技術人員的作用。行政管理人員應努力學習管理知識，提高管理水平。

第十七條 醫院要在保證醫療質量、完成醫療任務的基礎上，積極承擔高中等醫藥院校學生臨床教學和畢業實習以及在職人員進修培訓任務。對醫學生、實習生、進修生，要確定專人負責，訂出培養計劃，嚴格要求，定期檢查考核，保證教學質量，并培養他們樹立正確的醫療思想和優良的醫療作風。

第十八條 醫院要積極開展以提高臨床醫療、護理水平為主的科研工作，有條件的應開展臨床實驗醫學和基礎理論的研究，經批準可設立實驗研究室或專科研究所（室）。對經過臨床驗證和鑒定，確已肯定的科研成果，應積極推廣應用。要發動群眾開展技術革新，改進技術措施。經常開展學術活動，做好醫學情報資料的交流。要積極創造條件開展臨床藥學研究，使藥劑工作在醫療中發揮最大效應，并不斷降低毒副反應，做到安全合理用藥，以提高醫療效果。

第五章 技術管理

第十九條 醫院各級領導要經常深入業務實際，了解情況，及時掌握全院醫療業務動態。要做好人員、設備統一指揮、統一調度，建立正常的工作秩序，做到職 責清，情況明，調度靈，協作好，效率高，使醫院各項業務工作得以順利進行。

第二十條 醫院要按上級衛生行政部門規定的任務，結合具體情況，確定業務建設目標，制定長遠發展規劃和具體實施的年度計劃，按計劃安排工作，并積極采 取措施付諸實現，使每所醫院辦成有自己特色的醫院。

第二十一條 醫院要按照國家發布的組織編制原則，配備各級各類人員。缺編的業務技術人員主要從高、中等醫藥院校畢業生中補充，不得安插未經專業訓練的人員，對現有從事業務技術工作而又未經專業訓練的人員，要抓緊培訓提高，經過技術考核仍不合格者，不能繼續從事業務技術工作。醫院要建立技術檔案，通過實際考核，選拔優秀人才。

第二十二條 醫院必須建立以崗位責任制為中心的各項規章制度，明確各級各類人員職責，嚴格執行醫療護理常規和各項技術操作規程。對病歷書寫、急癥搶救、手術前討論、查房、查對、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論等關鍵性制度，應經常檢查實施情況。逐步做到管理工作制度化，技術操作常規化，基本設施規格化。要積極預防和減少醫療差錯事故。一旦發生事故，必須采取嚴肅認真、實事求是的態度查明原因，總結經驗，吸取教訓。凡是醫療、行政、后勤人員疏忽、貽誤所致的差錯事故都要按規定上報，嚴肅處理。隱瞞事故真象者，要追究責任。

第二十三條 醫療質量是衡量一個醫院服務思想、技術水平和管理水平的主要標志。醫院要制定出反映醫療質量和工作效率的指標，并做好登記、收集、整理和分析工作。經常檢查、總結、研究診斷符合率、治愈率、搶救成功率、病死率、無菌手術感染率、病床使用率、病床周轉次數、平均住院日、門診人次、差錯事故發生率等指標的變化，及時解決存在問題，提高醫療護理質量。病案是醫療、教學和科研的重要資料，也是法律的依據。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學方法管理，開展綜合研究利用。診斷未明，有科研、教學價值的死亡病例，要說服家屬，進行尸體解剖。

第二十四條 醫院應根據現代醫學科學技術發展和實際工作需要，有計劃地購置新的診療儀器設備，并切實加強管理。大型、精密儀器確定專人負責，建立管理檔案，嚴格執行使用、保養和定期檢查維修的制度，防止積壓、浪費和損壞，實行專管共用，充分發揮效能。要重視常規器材的配備、保管、維修和更新。

第六章 經濟管理和總務工作

第二十五條 經濟管理是醫院管理的組成部分，要與政治思想工作、行政管理和業務技術管理相結合，運用經濟手段促使醫院合理地使用人力、物力和財力，提 高醫療和服務質量，逐步實行醫療成本核算，講究經濟效果，更好地完成醫療、教學、科研、預防等各項工作任務。醫院對藥品材料，實行“金額管理、重點統計、實耗實銷”的管理辦法。對各種物資要制定合理的消耗定額，并嚴格執行物資采購、驗收、保管、領發、點交和賠償制度。加強財務管理和監督，各級衛生主管部門對醫院的經費補助，要逐步實行“金額管理、定額補助、結余留用”的制度。結余的經費用于發展事業、改善集體福利和個人獎勵。醫院要按照國家政策，合理組織收入，努力節約開支，反對鋪張浪費，防止貪污盜竊。財會人員要堅決執行國家的方針政策和財經制度，認真履行職責。

第二十六條 總務工作是完成醫、教、研任務的重要保障，必須重視和加強對總務工作的領導。醫院總務工作要面向醫療，配合臨床，為醫療工作服務，為病人生活服務，主動及時地服務到科室。積極搞好職工生活，辦好職工食堂、托兒所、幼兒園、浴室等集體福利，積極改善職工住宿條件。總務部門具有工種多、技術性強的特點，要十分重視總務隊伍的建設，要采取 在職學習、以老帶新、外出培訓、舉辦業余學習班等方法，提高他們的技術水平和工作能力。總務部門的某些單位，可以參考企業管理的辦法，實行企業化管理。有些工作，例如清潔衛生工作，也可以和勞動服務公司簽訂承包合同。

第二十七條 醫院新建和改建房舍都要以有利于方便病人就診、診斷治療、符合防止交叉感染和污水污物無害化處理的原則。做到合理設計、合理布局、合理使用，充分發揮醫院建筑的使用效能。

第七章 政治思想工作

第二十八條 政治思想工作是經濟工作和其它一切工作的重要保證。醫院的黨、行政、工會、共青團等組織都要重視思想工作，積極主動地宣傳馬列主義、毛澤東思想，宣傳黨的路線、方針、政策和四項基本原則，調動全體職工的積極性。政治思想工作一定要與業務工作結合，與解決實際問題結合，與經濟手段結合。要運用批評和自我批評的武器，表揚好人好事，批評歪風邪氣。特別是對那種脫離社會主義軌道、脫離黨的領導、搞資產階級自由化的思潮，要進行必要的批評和恰當的斗爭。

第二十九條 政治思想工作一定要和建設社會主義精神文明，“五講”、“四美”，醫德教育結合起來。教育醫務人員以白求恩同志為榜樣，樹立毫不利已，專門利人，全心全意為人民服務的思想，發揚救死扶傷，實行革命的人道主義精神，對工作極端負責，對同志對人民極端熱忱，對技術精益求精，遵守醫院工作人員守則，努力改善服務態度，改進醫療作風，做到文明行醫，禮貌服務。

第三十條 各級醫務人員必須嚴格實行保護性醫療制度，消除各種影響病人的不良刺激。及時了解病人的心理狀態，有針對性地做好病人思想工作，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。同時，要教育病人自覺遵守醫院規章制度，服從治療，與醫務人員密切合作，共同向疾病作斗爭。本條例適用于地、市以上綜合醫院，其他醫院可以參照執行。

醫院領導干部深入科室制度

１．領導要經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

２．深入科室，重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。

３．院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。

４．院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

會議制度

１．院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

２．院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

３．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。

４．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

５．科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。

６．護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

７．門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

８．晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

９．工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。

請求報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：

１．嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

２．凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

３．緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

４．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；

５．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

６．重大經濟開支報批時；

７．增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

８．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

９．參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

院總值班制度

１．院總值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

２．負責檢查夜間工作人員的工作情況。

３．做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

衛生工作制度

１、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

２．宣傳“除四害、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。醫院應成為“除四害、講衛生”的模范單位。

３．要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“

五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

４．堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

５．認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

６．有計劃地植草、種樹，美化環境。

７．認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

病案管理制度

１．醫院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

２．門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

３．本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經醫務科批準，可以摘錄病史。

４．住院病案原則上應永久保存

醫療登記、統計制度

１．醫院必須建立和健全登記、統計制度。

２．各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

３．醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

４．醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

５．統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，報衛生行政部門。

醫學圖書管理制度

１．圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。

２．凡院內職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規定，持借書證辦理借閱手續。離院時，必須辦理好還書手續。

３．每次借書不得超過規定借閱的數量和時間。規定在圖書室內閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。

４．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規定賠償。

５．圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。

６．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。

７．圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于５０勒克習）。有條件的醫院圖書室和閱覽室應分別開設。

８．密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內容。

進修工作制度

１．進修工作由各級衛生行政部門根據有關規定統一計劃安排。

２．醫院要有專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

３．進修人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

４．進修人員的處方權，由指導醫師提出，經科主任批準，報醫務科備案。

５．醫院領導要經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

６．進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。

７．進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。

賠償制度

１．因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使國家財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。

２．凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

３．遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。

傳達、門衛制度

１．住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。

２．傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態度和藹，文明禮貌。

３．凡出入醫院住院部的人員按規定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛有權查驗有關證件。

４．凡住院病員和陪伴人員攜物品進院、出院時（憑放行證），必須經過檢查后方可放行，否則傳達室有權查問或扣留。

入、出院工作制度

１．病員住院由本院門診醫師根據病情決定，憑醫師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫療證，記帳單（自費者按規定預交住院費）到住院處辦理手續，住院處再通知病區。危重病員可先住院后補辦手續。

２．病員住院應登記其聯系人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。

３．病員出院由主治醫師或負責醫師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應賃結帳單發給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。

４．病員出院前，經治醫師應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫療、護理等各方面的意見。

５．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續。應出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

住院處工作制度

１．出入院病員統由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。

２．各病區可保持１—２張急診床位。

３．住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。

４．熱情接待入院病員，核對入院證件。對當日可以入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

５．對外省、市來住院者，需經省、市衛生廳、局介紹，并事先和本地衛生行政部門聯系，經同意后安排入院。不符合上述手續的，一般不予接待。

６．病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清后，將帳單交其拿回病區辦理出院手續。

探視、陪伴制度

１．探視病員要按規定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

２．探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

３．陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

４．探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

５．凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

急診室工作制度

１．各臨床科室應選派有一定臨床經驗和技術水平的醫師、護士擔任急診室工作，輪換不應過勤。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫師由科主任批準方可參加值班。

２．對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即需行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。

３．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

４．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序。

５．急診室應設立若干觀察病床，病員由有關科室急診醫師和急診室護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。

６．遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關部門報告。

７．急診病人不受劃區分級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。

附：急診范圍

凡病員由于疾病發作，突然外傷受害及異物侵入體內，身體處于危險狀態或非常痛苦的狀態時，醫院均須進行急診搶救。例如：

１．急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。

２．突然之急性腹痛。

３．突發高熱。

４．突然出血、吐血、有內出血象征、流產、小兒腹泄、嚴重脫水、休克者。

５．有抽風癥狀或昏迷不醒者。

６．耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者。

７．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。

８．顏面青紫、呼吸困難者。

９．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。

１０．急性尿閉者。

１１．發病突然、癥狀劇烈、發病后迅速惡化者。

１２．烈性傳染病可疑者。

１３．急性過敏性疾病。

１４．其它經醫師認為合于急診搶救條件者。

上列規定，不可機械執行耽誤病員，如情況模糊難定，應由醫師根據病員全面情況斟酌決定。

搶救室工作制度

１．搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。

２．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

３．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

４．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

５．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

６．每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

７．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

８．每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總

急診觀察室制度

１．不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

２．各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。

３．急診值班醫師早晚各查床一次，重病隨時。主治醫師每日查床一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

４．急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

５．值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

６．急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。

門診工作制度

１．醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。

２．各科室參加門診工作的醫務人員，在醫務科或門診部統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫務科或門診部共同商量。

３．門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力。

４．對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。

科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。

５．對高燒病員、重病員、６０歲以上老人及來自遠地的病員，應提前安排門診。

６．對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。

７．門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。

８．門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

９．加強檢診做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。

１０．門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

１１．門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

１２．門診醫師要采用保證療效，經濟便宜的治療方法，科學用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

１３．對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回基層或原地時要提出診治意見。

掛號工作制度

１．門診病號，應先掛號后診病（危重搶救例外）。

２．掛號室分科掛號（病兒先預檢后掛號），開診前半小時即應掛號。

３．掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，留下復寫卡片入檔。復診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。

４．復診病員遺失掛號證者，應代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。

５．同時就診兩個科室或轉科病員，重新掛號，會診例外。

６．掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

７．初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

８．下班前取回當日就診病歷，依次上架。

９．按病歷號將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

處方制度

１．醫師、醫士處方權，可由各科主任提出，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

２．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

３．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規定及國家有關管理麻醉藥品的規定辦理。

４．一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。

５．處方內容應包括以下幾項：醫院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法，醫師簽字，配方人簽字，檢查發藥人簽字，藥價。

６．處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。

７．藥品及制劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衛生部（省、市、區衛生廳局）頒發的藥品標準為準。如醫療需要，必須超過劑量時，醫師在劑量旁重加簽字方可調配。未有規定之藥品可采用通用名。

８．處方上藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

９．一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。

１０．對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。

１１．藥劑師（藥劑士）有權監督醫生科學用藥，合理用藥。

注射室工作制度

１．凡各種注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。

２．嚴格執行查對制度，對病員熱情、體貼。

３．密切觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告醫師。

４．嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到每人一針一管。

５．準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

６．室內每天要消毒，定期采樣培養。

７．嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。

治療室制度

１．經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內逗留。

２．器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。

３．各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

４．毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

５．嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

６．無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導管酒精浸泡液經常保持七十五度。

７．已用過的注射用具要隨手清理、清點，每日同供應室對換。

８．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

換藥室制度

１．嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

２．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。

３．器械浸泡液每周更換兩次。

４．換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

５．特殊感染不得在換藥室處理。

病房管理制度

１．病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。

２．定期向病員宣傳講解衛生知識，根據情況可選出病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。

３．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

４．統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。

５．保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

６．醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。

７．病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

８．護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

９．定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

１０．病房內不得接待非住院病人，不會客。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

附１：病房工作人員守則

１．對新入院的病員介紹醫院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。

２．對病員的態度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。

３．有關病情惡化，預后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋。

４．不要對病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

５．在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。

６．有條件的醫院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他病員。

７．對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術后要告訴病員良好的轉歸情況，使其安心休養。

８．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨６時前，晚上９時后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

９．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛生。

１０．按照病員患病的輕、重類型，分別規定生活制度，建立動靜相結合的、有規律的休養生活。合理地組織病員參加文娛活動。

１１．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。

附２：住院規則

１．住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。

２．住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。

３．住院病員的飲食須遵照醫師的決定，不能隨便更改；院外送進的食物，需經醫師或護士同意后方可食用。

４．住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。

５．住院病員未經許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關醫療記錄。

６．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批準后，方可離開。

７．住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。

８．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。

９．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換床位，非探視時間不許會客。

１０．住院病員可隨時對醫院工作提供意見，幫助醫院改進工作。

１１．病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

病歷書寫制度

（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

（三）門診病歷的書寫要求：

１．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

２．間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

３．每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

４．請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

５．被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

６．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

７．門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

（四）住院病歷的書寫要求：

１．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見??等，由醫師書寫簽字。

２．書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

３．病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

４．再次入院者應寫再次入院病歷。

５．病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

６．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

７．科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

８．手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

９．凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

１０．凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

１１．各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

１２．出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

１３．中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

查房制度

１．科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

２．對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病員。

３．查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

４．護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

５．查房的內容：

①科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

②主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

③住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

６．院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

醫囑制度

１．醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

２．醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

３．護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

４．手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

５．凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

６．醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

查對制度

（一）臨床科室

１．開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

２．執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

３．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

５．輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術室

１．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

２．手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

３．凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（三）藥房

１．配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

２．發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）血庫

１．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

２．發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（五）檢驗科

１．采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

２．收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

３．檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

４．檢驗后，查對目的、結果。

５．發報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

１．收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

２．制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

３．診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

４．發報告時，查對單位。

（七）放射線科

１．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

２．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

３．發報告時，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

１．各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

２．低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

３．高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

４．針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

（九）供應室

１．準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

２．發器械包時，查對名稱、消毒日期。

３．收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

（十）特殊檢查室

（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

１．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

２．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

３．發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

會診制度

１．凡遇疑難病例，應及時申請會診。

２．科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

３．急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

４．科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

５．院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。

６．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

７．科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

轉院、轉科制度

１．醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請院長或主管業務副院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

２．各省、市、自治區級醫院病員（包括門診病員）需轉外地醫院治療時，應由所在醫院科主任提出，經院長或業務副院長同意，報請省、市、自治區衛生廳批準辦理手續。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉外省市治療。

３．病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

４．病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養室。

病例討論制度

（一）臨床病例（臨床病理）討論

１．醫院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

２．臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

３．每次醫院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

４．開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時由主持人作總結。

５．臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

（二）出院病例討論

１．有條件的醫院應定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

２．出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

３．出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

①記錄內容有無錯誤或遺漏。

②是否按規律順序排列。

③確定出院診斷和治療結果。

④是否存在問題，取得那些經驗教訓。

４．一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

（三）疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（四）術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。

（五）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，請醫務科派人參加。討論情況記入病歷。

值班、交接班制度

（一）醫師值班與交接班：

１．各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

２．值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

３．各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

４．值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

５．值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

６．值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

７．值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。

８．每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

（二）護士值班與交接班：

１．病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

２．交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

３．病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

４．晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。

５．早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

（三）藥房、檢驗、放射等科室、應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。

護理工作制度

１．新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規和醫囑執行。

２．病員入院后，應根據病情決定護理分級，并作出標記。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，并預防并發癥，及時準確地填寫特護記錄。

一級護理：重癥病員、大手術后及需嚴格臥床休息的病員。

臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認真做好晨、晚間護理；根據病情更換體位，擦澡、洗頭、預防并發癥。

二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。

適當地做室內活動，生活上給予必要的協助；注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次。

三級護理：一般病員。

在醫護人員指導下生活自理；注意觀察病情。根據病情參加一些室內、外活動。

附：死亡病員料理事項

１．經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。

２．醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

３．需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。

４．當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

５．整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

６．整理病案，完成護理記錄。

隔離消毒制度

（一）一般隔離消毒要求：

１．傳染病房與一般病房（或其他建筑物）應當保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。傳染科、結核科和小兒科，均應設有單獨的出入口。小兒科門診，應設有專人進行預檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。

２．醫院的手術室、分娩室（產房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢驗室、供應室以及可以成為傳染源的處所等，均應有嚴格的消毒制度。醫院的門診和一般病房也應有定期的消毒制度。

３．傳染病房應備有單人房間，以便收容需要觀察的病員。

４．傳染病員所住的病房，應按時進行消毒；用過的家具、器皿、被服、碗筷等用具必須經過嚴格消毒后再用。

５．傳染病員的排泄物和分泌物，必須經過消毒或凈化后再排入下水道。

６．工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應穿隔離衣、戴工作帽和口罩（條件許可時應穿特備膠鞋），但不得穿出傳染病房。接觸病員后應及時洗手。

（二）門診防止交叉感染：

１．門診發現傳染病員時，必須按規定上報疫情。

２．在門診或急診室發現傳染病或疑似傳染病時應立即就地隔離，進行消毒，并根據情況將患者送入傳染病院、傳染病房或隔離病室。

３．傳染病員離開或死亡后，室內床單等應一律更換，并進行終末消毒（方法視病種而定）。

４．傳染病流行期間，設立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須經過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。

５．放射線科及理療科應將門診及病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。

６．病員應在指定地區候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。

７．門診應設腸道傳染病員的專用廁所。

（三）住院防止交叉感染：

１．接診室（住院處）：

①病員進入病房前應根據情況沐浴或擦澡（危急病員須先行搶救，以后在病房內進行）、理發、剪指甲。

②病員進入病房前應測體溫，如遇發熱的病員應判明發熱原因。決定是否進入病房或入隔離室待查。

③病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫院準備之干凈服裝接觸。

④無接診室或住院處者可在進病房后當日進行衛生清潔工作。

２．病房：

①病員在住院期間，如發現傳染病，應按隔離消毒原則處理。

②病房經常保持整潔，住院病員應按期沐浴或擦澡、理發、洗頭和剪指甲等。

③患者用過的便盆、便壺應進行消毒，有傳染病的患者（如滴蟲陰道炎、腸道寄生蟲病、腸道傳染病等）應固定使用。臉盆、澡盆，每次用后應及時擦洗與消毒。

④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。

⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采用可靠的方法進行浸泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

⑥患者的衣服、被單、枕套等應定期更換，必要時隨時更換。

⑦有傳染病可疑的衣物或污臟之大衣、毛毯、被褥、枕套及報紙、書刊等應用日光曝曬或用其他方法消毒。

⑧打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場所的工具，應嚴格分開。

３．傳染病房（或隔離病室）：

除嚴格執行病房的各項有關規定外：

①傳染病房的設立應盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設在同一院內。

②遇有急性傳染病，應暫為隔離，并盡快轉送傳染病院，當地無傳染病院的應按急性傳染病隔離措施處理。

③每一病房只能收治同一病種的傳染病員，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風隔開，同時實行床邊隔離。

④患者不能隨意離開病房。得到醫師許可者，可在指定范圍內活動。

⑤傳染病患者一般禁止探視，特殊情況須經醫師或護士長決定。

⑥進入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應更換隔離衣。

⑦胃腸道傳染病員的便盆、便壺應固定專用，并嚴格消毒。

⑧傳染病房的地面和墻壁應注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須作終末消毒（處理方法視病種而異）。

⑨工作人員應定期進行大便培養、大便常規檢查、咽喉培養。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀察，直至檢疫期滿為止。

（四）病員衣物用品污物清洗消毒：

１．污物應放置于指定地點，污物箱、痰杯等應帶蓋，并經常消毒。處理人員應注意安全，避免感染。

２．各種污物應經指定路線送出。傳染病房的垃圾、痰及大便紙，一律焚毀。膿、血污染的敷料應用可靠的方法進行消毒，必要時可焚毀。一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內。

３．化驗室、病理解剖室等檢驗物、標本、尸體及接種動物的處理，均應嚴格遵守隔離消毒制度。

４．傳染病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。

５．洗衣房應將有傳染性的衣物、被服等附上明顯標志，與一般衣服分開放置和處理。

６．芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應用間歇滅菌法消毒。

７．供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經傳染病員或可疑者使用過的醫療器械應包好并有鮮明標記，及時進行單獨消毒處理。對高壓消毒器應每次進行指示劑消毒效果檢查，定期進行細菌培養測定。

８．對洗凈消毒過的衣物、被服，定期作采樣細菌培養，并登記備查。

９．醫院的洗衣房應建立安全制度。

病房小藥柜管理制度

１．病房小藥柜所有藥品，只能供應住院病員按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

２．病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

３．定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。

４．毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數，動用后，由醫師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須交點清楚。

５．藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。

預防保健科工作制度

１．協助有關部門建立健全醫療衛生網，培訓提高基層衛生技術人員。

２．積極開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛生運動，經常宣傳衛生知識，健全清潔衛生制度，做好除害滅病工作。

３．指導擔任本院和地段的多發病、傳染病的預防工作。做好疫情報告、統計和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。

４．指導并擔任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳，技術指導和婦女病，兒童病的普查普治工作。

５．負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉院等，由預防保健科醫師根據病情和有關規定處理。夜間、假日急診，由有關科醫師處理，但所開診斷證明不得超過三天。

６．建立并管理好職工病案。

７．保健醫師由主治醫師或高年資住院醫師擔任，定期輪換。

分娩室工作制度

１．分娩室每日二十四小時應有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。

２．分娩室應設有產程中所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

３．工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規程。

４．值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫師。

５．嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

６．分娩室應保持清潔，定期搞好衛生和消毒，定期做細菌培養。有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

７．接產后，接產人員應及時，準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

８．產婦在產后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、手圈、點眼等，送嬰兒室。

嬰兒室工作制度

１．嬰兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度。室內每日通風換氣或用紫外線進行空氣消毒。

２．本室工作人員必須是無傳染病者。工作人員須定期做喉部細菌培養，以便檢出帶菌者。新工作人員經體格檢查，合格者才能進入。非嬰兒室工作人員不得入內。嬰兒室謝絕參觀。嚴禁家屬到室內探視新生兒。

３．工作人員進嬰兒室前應戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。每次護理新生兒前后，應洗凈雙手。

４．嬰兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

５．新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。

６．發現新生兒有臍帶出血、顏面蒼白、發紺及其他異常情形時，應在可能范圍內予以處置并立即報告醫師。新生兒應逐日稱量體重，生后２～４天口服或接種卡介苗。

７．嬰兒室內的器械、物品均應固定專用。

８．每次交接班除書面報告外，要巡視新生兒逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并將特殊病情記入護理記錄單上。一切用品應整理齊備交給下一班。

９．新生兒使用熱水袋，溫度不宜超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，切勿貼近新生兒身體以免燙傷。

１０．嬰兒室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足時，用過一次，應用肥皂手巾擦洗清潔。有條件的醫院最好每天沐浴。

１１．嬰兒室應備有必要的搶救藥品和器械。

手術室工作制度

１．凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

２．進手術室見習、參觀，二人以內的需經科室負責人和手術室護士長同意；三人以上的需報醫務科經業務副院長批準。參觀或見習手術者，應接受院方醫護人員的指導，不得任意游走及出入。

３．手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置。各項急癥手術的全套器材、電氣和蒸氣設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經手術室護士長同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。

４．無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

５．手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

６．手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

７．手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

８．負責保存和送檢手術采集的標本。

９．手術通知單須于術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。

１０．接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫院衣服進入手術室。

附：施行手術的幾項規則

１．凡需施行手術的病員，術前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術前小結。

２．凡較大手術或復雜手術，均需進行術前討論，進一步明確診斷、手術適應癥、手術方法、步驟、麻醉及術中、術后發生的問題及對策，確定術者和助手。

３．一般手術如闌尾摘除術、疝修補、簡單的乳房切除、神經壓榨、急性膿胸、膀胱結石摘除、尿道擴張、鞘膜積液、一般四肢手術（不包括截肢）、刮宮術、一般體表腫瘤摘除、內窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫師或科主任批準；由有一定經驗的醫師（士）擔任手術者（實習醫師擔任手術者必須在主治醫師或高年住院醫師帶領和指導下進行）。

４．重大手術的討論由科主任、主任醫師或主治醫師主持，如內臟手術、食道手術、甲狀腺、血管瘤、內耳、各種復雜的矯形術及移植術、脊髓神經手術和手術后可能導致病員殘廢者，應經科主任或院長、業務副院長批準，由主治醫師或主任醫師擔任術者或負責指導手術。

５．凡危險性較大手術、新開展的手術、診斷未確定的探查手術，或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任術者，同時應報院長、業務副院長批準，必要時報請上級批準。

６．實行手術前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術可以不簽字），緊急手術來不及征求家屬或機關同意時，可由主治醫師簽字，經科主任或院長、業務副院長批準執行。

７．手術前的各項準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術的現象應先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

８．手術醫師或第一助手，應在術前一日開好醫囑，并檢查手術前護理工作的實施情況，必要時協助手術室護士準備特殊器械。

９．病員去手術室前應摘下假牙，貴重物品交護士長代管。手術室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉等，然后再施行手術。

１０．一般情況下術者在手術過程中，對病員負完全責任。助手應按照術者要求協助手術，發現不利于病人情況時，助手有責任提醒術者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術當中發生疑難問題，可以互相商討，必要時應請示上級醫師。當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者必須服從指導。

麻醉科工作制度

１．負責麻醉者，在術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。開好術前醫囑。重大手術，與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案。

２．麻醉前，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執行技術操作常規和查對制度，保證安全。

３．麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術者聯系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。

４．手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。

５．麻醉后應進行術后隨訪。對全麻及其他重危病員，新開展的針刺、中藥等麻醉，應于二十四小時內隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發癥，應協同處理，嚴重并發癥向上級匯報。

６．術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

７．為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應從人員值班、操作技術、急救器械等方面做好準備。

藥劑科工作制度

（一）調劑室工作制度

１．收方后應對處方內容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加審查后方能調配。

２．配方時有關處方事項，應遵照“處方制度”的規定執行。

３．遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫師聯系更正后再行調配。

４．配方時應細心謹慎，遵守調配技術常規和藥劑科所規定的操作規程，稱量準確，不得估計取藥，調配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。

５．散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關規定辦理。

６．含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調配按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規定辦理。

７．配方時必須使用符合藥用規格的原料及輔料，遇有發生變質現象或標簽模糊的藥品，需詢問清楚或鑒定合格后方可調配。

８．中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應切實按照醫療要求進行加工，以保證中藥湯劑的質量。

９．處方調配應經嚴格核對后方可發出，調劑室有二人以上工作時，處方配好應經另一人核對，或由發藥人核對，對劑型、色、嗅味等進行檢查，在可能情況下，做快速分析。處方調配人及核對檢查人，均須在處方上共同簽字。

１０．投藥瓶的容量要準確，瓶及瓶塞要干凈，包裝要結實、清潔、美觀。

１１．發出的方劑，應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應注明“用前搖勻”及“不可內服”等字樣。

１２．發藥時應耐心向病員說明，服用方法及注意事項，不得隨意向病員介紹藥品性質及用途，避免給病員增加不必要的顧慮。

１３．急診處方必須隨到隨配，其余按先后次序配發。

１４．調劑室內儲藥瓶補充藥品時，必須細心核對。

１５．調劑臺及儲藥瓶等應保持清潔，并按固定地點放置。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。

１６．其他人員非公不得進入調劑室。

（二）制劑室工作制度：

１．制劑室必須具有制備制劑的必要設備，配制注射劑者還應具備無菌操作的設備條件。

２．制劑的制備應按照中國藥典、衛生部（省、市、區衛生廳局）頒發的藥品標準或其他藥學書籍之制備手續，定出制劑操作規程，經有關人員研究確定，并經藥劑科主任批準后方可配制。

３．為保證質量，配制制劑所用原料，溶媒以及其他附加劑的質量等均應符合藥用標準。

４．制劑前應填寫制劑單，以便檢查并為消耗及入帳的根據。制劑者應簽名。

５．每配一制劑時，應將所需藥品集中在制劑臺上，稱量時應仔細核對。

６．使用毒、限劇藥及麻醉藥時，應按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規定辦理。

７．制劑室必須保持經常清潔整齊，藥劑人員工作時必須戴口罩、帽子，穿工作服。

８．在制劑室制備的制劑，應進行分析檢驗（大型輸液必須進行熱源試驗），保證質量。并要寫明制劑名稱、用途、用法、注意事項及制劑日期之標簽。

９．藥劑科應將經常所配的各種制劑匯集登記，并詳細注明調配方法、試驗心得，為日后提供生產技術資料做準備。

１０．滅菌制劑工作應注意下列各項：

①滅菌制劑室與其他各室分開，便于消毒滅菌，以利無菌操作，如果限于條件不能設立專室時，應設無菌操作箱（柜）。

②滅菌制劑室內地板、墻壁、天花板的結構，要便于經常沖洗。

③滅菌制劑室內家具要簡單，桌面用玻璃、水磨石和瓷磚。

④滅菌制劑室應經常保持清潔，從事滅菌制劑的工作人員應嚴格遵守個人衛生，穿戴潔凈工作衣、鞋、帽、口罩，操作前要洗手。

１１．積極開展中草藥制劑的配制和研究工作，經常與科室聯系，了解制劑使用情況，觀察效果，總結經驗。

１２．非本室工作人員不得隨意進入制劑室和滅菌制劑室。

（三）藥品供應保管工作制度：

１．計劃預算：

①藥品的供應計劃，應根據本院業務性質工作范圍、各科室請購計劃、不同季節發病率、本院過去歷史資料、儲備定額等為基礎，由藥庫人員編定初稿，并經藥劑科主任或副主任審核后，報請院長或主管業務副院長批準執行。

②計劃預算批準后，復寫二份。一份送醫藥公司，作為合同供應計劃，一份存藥劑科備查。

２．驗收入庫：

①購入、調進或退庫的藥品，應由采購經手人根據原始單據填入庫單，如藥庫人員兼采購人員，則由藥劑科指定適當藥劑人員負責驗收。

②驗收時如發現實物與原始單據所載數量、規格、質量等不同，應根據情況查明更正或退換。

③驗收人對藥品規格及質量性能負責檢查，必要時，進行分析化驗或校驗。

④購回之藥品應及時（最多不能超過三日）辦理驗收入庫手續。

３．藥品保管：

①藥庫應按照藥品性質分類保管，注意溫度、濕度、通風、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕、霉壞變質。

②按性質分類的藥品應分別保管，編號管理，并設立庫在卡隨時登記，保證賬貨相符。

③各種收支憑證，應分類按月保存備查。

④藥庫門窗應注意關鎖，設消防設備，嚴禁吸煙，防止火災。

⑤有關毒、限劇藥的保管，按“毒、限劇藥管理制度”執行。

４．領發：

①各科室向藥庫領取藥品，除特殊情況外，一般應定期領取。

②各單位應填寫正式領物單，方能領取；醫院各科病房的備用藥品，必須指定有經驗的護理人員負責管理，藥劑科要在業務上加以指導，并經常檢查藥品質量和使用、保管情況。

③領發藥品時，如存量不足，先得與使用單位聯系酌量減發，添購后補發。

④領發時按照實發數量詳細點交，如有不符及時提出解決，否則由經手人負責。

⑤領物單應填一式二份，一份作藥庫登記憑單，一份由領用單位存查。

⑥發出藥品應及時登錄帳卡。

⑦有關毒、限劇藥的領發，應按“毒、限劇藥管理制度”的規定執行。

５．統計報銷：

①藥品統計報表應做到正確及時，按期報送規定的單位。藥劑科一般做藥品原、進、銷、存的數量品種的統計，表報中有關金額核算應由財會部門負責協助。

②藥品統計范圍：藥劑科直接或間接掌握的麻醉藥品毒、限劇藥及貴重藥品，藥劑科應在月終進行一次盤存，以處方實際消耗量為該月消耗量。關于藥品增損報銷辦法，可由各地方自行規定。

每月盤存，可采用固定儲藥瓶的辦法，瓶簽上注明去蓋的瓶重，以節省盤存時間。

③毒藥、限劇藥的統計報銷，按“毒、限劇藥管理制度”的有關規定執行。

④有關麻醉藥品的統計報銷，應按國家有關管理麻醉藥品的規定執行。

⑤負有物資保管責任的藥工人員，在調動工作時必須辦理交接手續。

醫療器械科工作制度

１．凡屬醫療、教學、科研所需的儀器設備，均由器械科（組）統一負責采購、調配、供應、管理和維修。

２．根據各科請購計劃和儲備情況編制采購計劃，報院長批準執行。

３．一般醫療器械，按計劃的品名、規格、型號、數量進行采購。貴重儀器應會同有關科室人員進行采購。

４．凡購入的器械、衛生材料等，必須履行嚴格的出入庫手續。

５．購入或調入的國內、外貴重儀器，應由院領導和有關人員參加驗收；然后入庫上帳立卡，建立儀器技術檔案，與有關科室制定領取、使用和管理制度。如發現問題要及時向有關部門聯系，按規定進行處理（包括辦理索賠）。

６．器械庫要按照器械的性質分類保管，要求帳物相符。要注意通風防潮，保持整潔，防止損壞丟失。

７．各種醫療器械的請領和保管，須由專人負責，貴重儀器應指定專人使用，定期維護保養。

８．失去效能的各種器械，要按規定辦理報廢手續。貴重儀器的報廢、報損、變價、轉讓或無價調撥，由科室填寫申請單，經本科審核后送院領導或上級主管部門批準。

９．各科需要維修的儀器，應填寫修理申請書，送交醫療器械科，由維修人員組織維修。維修人員平時應經常深入科室進行檢修。

檢驗科工作制度

１．檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

２．收標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發出報告。

３．要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。院外檢驗報告，應由主任審簽。

４．特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

５．保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量。

６．建立實驗室內質量控制制度，積極參加室間質量控制，以保證檢驗質量。

７．積極配合醫療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。

８．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。

放射科工作制度

１．各項Ｘ線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。

２．重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

３．重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

４．Ｘ線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師寫的診斷報告，應經上級醫師簽名。

５．Ｘ線是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫師簽名負責。院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

６．每天集體閱片，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

７．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

８．注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養，定期進行檢修。

放射治療室工作制度

１．凡需放射治療的病員，由醫師填寫治療申請單，攜帶病歷及臨床各種檢查資料（如Ｘ光片等），經放射治療醫師診查，書寫放射治療病歷，制定放射治療計劃，精確定位和填寫放射治療處方后，即可進行放射治療。

２．治療室的工作人員要嚴格執行查對制度和技術操作常規，并要了解病情，介紹放射注意事項，觀察療效和放射反應。

３．治療中要經常檢查病員，掌握病情發展變化，并積極采取綜合治療措施，科主任、主任醫師和主治醫師要定期檢查，會診疑難病例，不斷提高醫療質量。

４．治療結束后，要及時作好總結，并告知病員注意事項。治療病歷要妥善長期保管。

５．放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。

６．對放射治療設備要進行清潔、保養和定期檢修。

７．嚴格執行《放射防護規定》，做好防護保健工作。

同位素科工作制度

１．凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫師填寫申請單，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，并經同位素科同意，方可辦理預約手續。

２．同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應嚴格執行操作規程，防止擴大污染和差錯事故。

３．病員服用同位素前，應嚴格核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內服用。對應用不同同位素的病員，應分開病室。

４．檢查報告要隨檢隨報。做好登記、建卡工作，統一保管資料，定期追蹤觀察。

５．經常對機器進行清潔、保養，每月進行一次檢修。

６．嚴格執行放射性同位素制劑的有關管理規定。放射性同位素應有專人保管。建立并執行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室內。設立專用登記本，定期清點，嚴格交接手續，如有疑問，應馬上報告科主任和院領導進行清查。

７．同位素科必須有急救藥品、設備。醫師要掌握搶救技能。

８．對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關規定進行妥善管理和處置。

９．按《放射防護規定》做好防護和保健工作。

特殊檢查室工作制度

１．特殊檢查包括心電圖、基礎代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。

２．需作檢查的病員，由臨床醫師填寫申請單，必要時經有關醫師檢診同意。檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病員檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發現有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。

３．及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。

４．嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維修，并對機器進行檢測。

５．各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后才能借出。

理療科工作制度

１．凡需理療者，由醫師填寫治療申請單，經理療科醫師檢診后，確定治療種類與療程。

２．嚴格執行查對制度和技術操作規程。治療前交待注意事項；治療中細心觀察，發現異常及時處理；治療后認真記錄。

３．理療工作人員應經常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更好地發揮物理治療作用。對不能搬動的住院病員，可到床邊會診及治療。

４．療程結束后，應及時作出小結，存入病歷供臨床科參考。需繼續治療時，應與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。

５．進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。下班時，所有理療器械一律切斷電源。治療中病員不得觸摸機器。

６．愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動損壞電子管和紫外線燈管。理療機器每次治療后應有數分鐘的休息。

７．體療病員，由體療醫師及技術人員根據病情決定體療種類。并對病員介紹治療作用及注意事項。

針灸室工作制度

１．嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。

２．凡留針治療者，術者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防止漏針、斷針。

３．采取措施，預防暈針、滯針和斷針，如有發生，迅速處理。

４．使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據病情，選用適當強度。治療完畢后將開關關閉，輸出扭至零位。

５．經常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。

６．針灸要嚴格遵守操作規程，注意解剖部位，防止發生意外。

病理科工作制度

１．活體組織標本應及時用固定液固定，注明科別及姓名，連同申請單及時送病理科。

２．送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉，對較小病灶加以標記。做冰凍切片時，一般應在前一日與病理科聯系。

３．凡各科室需檢癌細胞的分泌物，穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。

４．病理切片應編號長期保存。有價值的病理標本要妥善保管。活檢大體標本一般保存半年。尸檢大體標本一般保存數年。組織切片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理，長期保存。

５．活體組織檢查應于三日內報告，冰凍切片隨時報告，均應留副頁存檔。

６．院內借片需辦理登記手續，院外借片需憑醫療單位證明經醫務科批準。

７．尸檢按《解剖尸體規則》執行

營養室（部）工作制度

１．從多數病人的經濟情況出發，計劃與制備合乎治療原則及衛生要求的膳食。

２．除因特殊代謝需要限制某些營養外，應根據供應情況，調配符合營養的膳食，定期計算營養價值。如有營養成分和熱量不足，必須及時解決，以促進病人體力恢復。

３．制定醫院膳食種類，如普通飯、半流質、流質以及各種治療膳食，并將各種膳食之原則和內容明文規定，使醫護人員了解。

４．積極配合臨床，開展臨床營養科研工作，隨時觀察療效，不斷總結經驗。

５．制定各類膳食的菜譜，應考慮下列各點：營養價值、治療原則、伙食標準、樣別調劑，季節性食物以及病人飲食習慣等。

６．在采購、儲存、制作食品時，要做好經濟核算，物資節約，做到收支平衡，帳目清楚。

７．做好營養知識的宣傳，使患者了解營養與健康的關系，治療膳食的臨床意義；向炊事、配餐人員進行營養和衛生常識的教育。

８．各種膳食應按規定時間發出。開餐前，營養人員重點檢查嘗味，確認符合治療原則和衛生要求時，才能發出。有條件的醫院可進行食品留驗。

９．病員食堂的衛生管理，包括環境衛生、飲食衛生、工作人員衛生要求等，按本制度職工食堂管理制度第５、６、７條執行。

１０．有關食品的制備、分發、配膳和保管等，應根據醫院條件，制定具體的要求，并嚴格執行食品、餐具的清潔、消毒制度。

供應室工作制度

１．及時供應各科室醫療器材、敷料，并保證絕對無菌。供應器材的范圍由各院自行規定。

２．在供應器材類別以內的物品，由供應室按月造預算，向有關科室請領。凡需要新添或改裝醫療器械時，必須經院長或主管業務副院長批準。

３．供應手續：

（１）在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數），由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

（２）凡不在供應器材范圍以內及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

（３）各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。

（４）供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。

（５）凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還。

（６）凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。

４．對準備器材、敷料的要求：

（１）所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

（２）金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

（３）各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。

（４）玻璃類器皿應按規定沖洗清潔，嚴密滅菌。

（５）刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

（６）橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止銳形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時，一律不得再用。

（７）所有物品，必須掛牌標明品名、數量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。

（８）敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

５．消毒滅菌工作：

（１）根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。

（２）采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“０”處，方可打開鍋門，以免發生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次（日）使用前要洗刷一次。

（３）拿取無菌物品時，必須洗凈雙手；滅菌時，戴口罩、帽子，穿工作服。

（４）已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。

（５）凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應放入冷水中，待水煮沸后煮１０分鐘；橡皮類則須待水溫后放入煮１０分鐘。

（６）不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換（容器應消毒）。

差錯事故登記報告處理制度

１．各科室內均應建立差錯事故登記制度。對所發生的差錯事故應定期討論，總結經驗。

２．發生嚴重差錯或醫療事故后應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導，對重大事故，應做好善后工作。

３．對已發生的事故應嚴肅處理。

財務科工作制度

１．正確貫徹執行各項財經政策，加強財務監督，嚴格財經紀律。財會人員要以身作則，奉公守法，對一切貪污盜竊、違法亂紀行為作斗爭。

２．合理組織收入，嚴格控制支出。凡是該收的要抓緊收回。凡是預算外的、無計劃的開支應堅決杜絕。對于臨時必須的開支，應按審批手續辦理。

３．根據事業計劃，正確及時編制年度和季度的財務計劃（預算），辦理會計業務。按照規定的格式和期限，報送會計季報和年報（決算）。

４．加強醫院經濟管理定期進行經濟活動分析，并會同有關部門做好經濟核算的管理工作。

５．凡本院對外采購開支等一切會計事項，均應取得合法的原始憑證（如發票、帳單、收據等）。原始憑證由經手人、驗收人和主管負責人簽字后，方能以據報銷。一切空白紙條，不能作為正式憑據。出差或因公借支，須經主管部門領導批準，任務完成后及時辦理結帳報銷手續。

６．會計人員要及時清理債權和債務，防止拖欠，減少呆帳。

７．財務部門應與有關科配合，定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等國家資財進行經常的監督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。

８．每日收入的現金要當日送存銀行，庫存現金不得超過銀行的規定限額。出納和收費人員不得以長補短。如有差錯，由經手人詳細登記，每月集中討論，找出原因后報領導指示處理。

９．原始憑證、帳本、工資清冊、財務決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規定辦理。

醫療收費制度

１．收費員工作必須細心負責，態度要熱情和藹，準確掌握藥價和各種收費標準，簡化手續，減少排隊。

２．交付現金要唱收、唱付，當面點清，開出收據，留有存根復核和備查。對公費醫療、記帳合同，要嚴格執行國家的有關規定。如記帳單有涂改、偽造、冒名頂替等不符合規定者均不予記帳。

３．病員出院，住院處根據病房的出院通知單結算、收費或記帳。

４．病員住院期間，住院處應定期下病房結算。自費者，要隨時與家屬聯系清交，以免造成呆帳。對欠帳者，應抓緊催收。

５．收費處要建立交接班制度。交班時現金必須當面點清，最后匯總，清點錢、帳相符合交會計、出納處理。如有不符，需立即查找原因，及時解決。

財產物資管理制度

１．凡醫院所需的各種財產物資（除藥品和圖書外），均由總務科統一負責采購、調入、供應、管理、維修。要盡可能修舊利廢，做到物盡其用，節約使用。

２．總務科負責管理的財產、物資，應建立健全帳目，指定專人采購、領發、保管，加強管理，定期或不定期清點實物，核對帳目。要求帳物相符，保證物資安全，防止積壓損壞、變質、被盜。有關人員要經常深入科室，了解需要，指導、協助有關人員管好、用好物資。

３．各科室所需物資，按月、季、年編制計劃送總務科，經院領導審批后列入財務計劃進行購買，按計劃供應，實行送貨上門。屬于交回物資要交舊領新。

４．各種物品、被服的報廢，要辦理報廢手續。總務科對報廢物資要妥善處理。醫院的財產物資，任何人不得私自取回。重大財產物資的報損、報廢，及財產物資變價、轉讓或無價調撥，須根據具體情況，經科室評議，由總務科審核轉院領導報主管部門批準處理，不得擅自處理。

５．各科室應指定專人負責物品請領、保管及注銷工作。

維修組工作制度

１．維修組負責機電、水暖、通訊、交通、廣播、五金等設備以及土木、注明用料數量、金額、工時等，油漆等工程的維修工作。

２．維修組應定期到現場，主動上門檢查維修，事畢應填寫檢修登記卡，由被檢修單位負責人簽字驗收。各科如有臨時維修工作需要填寫修理通知單，送維修組，由檢修人員辦理。如屬搶修、搶救急需，可立即通知維修人員到現場檢修。

３．可攜帶及易搬動的器械物資需修理時，除填寫修理通知單外，并連同該物送承修部門。對不能立即修理好的，須向承修部門取回收據，待修復時，憑據領回。一切器械物資修復后，使用部門應進行驗收簽證。

４．各科室如新裝、新建、改裝、改建有關設備，需填寫申請單，報分管副院長批準后安排辦理。

車輛管理使用制度

１．救護車專供搶救運送病員使用，不得調作他用。車輛除公用外，私人一律禁止使用。特殊需要使用，須經領導批準。

２．車輛由辦公室負責統一管理，救護車由醫務科調度，運輸車輛由總務科掌握使用，無派車通知，司機不得私自開車。夜間遇有特殊情況須緊急出車，可由院總值班人員直接派車。保證會診用車。

３．車輛平時停放車房內，做好檢修、清拭保養和必要的消毒工作，保證使用。

４．要建立車輛出勤登記制度，每次出車均應將出車地點、開車時間、到達時間、回車時間、到院時間、公里數、耗油數登記清楚。

５．車輛行駛中應嚴格遵守交通規則，不得超載、超速，做到安全行車，節約用油。

６．救護車外出救護應按標準里程由司機統一收費，回院后及時將現款上交財務部門。

７．司機要堅守工作崗位，接通知后立即開車，有事離開時應向值班人員說明去向。

職工食堂管理制度

１．醫院必須辦好職工食堂，要做到民主管理，改善服務態度，提高烹調質量，降低成本。

２．輪派值班人員，對夜班及因公遲下班的職工要做到有熱食供應。

３．伙食管理及食堂工作人員對各種票證及實物，要嚴格手續，妥善保管，定期清理，按月公布帳目，接受群眾監督和有關部門檢查。

４．伙食收支單據，以原始憑證為準。購買的各種食物，均由保管員驗收蓋章（簽字）。

５．食堂工作人員要注意個人衛生，定期進行健康檢查，發現傳染病立即隔離，待身體康復，確無傳染性后再恢復食堂工作。未經健康檢查證明無傳染病者，不得調入食堂工作。

６．食堂要經常保持室內外環境整潔，消除蒼蠅、老鼠、蟑螂和其他害蟲及其孳生條件，地面和墻壁應用便于沖洗的材料制成。

應當有防蠅、防塵、防鼠、洗滌、洗手、餐具消毒、污水排放和存放廢棄物質（垃圾）的設備。

７．食堂不得采購霉爛變質食物，生食和熟食、食品和原料都要分開存放，防止污染。

８．提高警惕，搞好安全保衛，無關人員不得進入廚房，嚴防貪污盜竊和破壞。

９．定期召開伙委會，廣泛聽取意見，改進工作。

被服供應站（洗衣房）制度

１．負責對全院各種醫用被服，各科值班室的被服和工作人員的工作服進行清洗、消毒、縫補、干燥、燙平，按要求折疊，做好供應工作。

２．被服由供應站負責下收下送。

３．被服供應站與科室各掌握一定基數的被服，對布類物品必須逐件清點，辦理交換手續，發現差錯及時處理。每年大清點一次。

４．被服消毒、洗滌、供應應做到有色的和無色的被服分開；病員的被服和工作人員的工作服分開。嚴格遵守操作規程和隔離消毒制度，防止交叉感染。

５．被服、工作服等破損時經縫紉組修補后方能發出。應報廢的被服，統一由被服供應站集中，填好報廢單，按月、按季會同有關部門現場鑒定，由總務科長（副科長）簽署意見，由院長或副院長批準，辦理報廢手續。被服供應站憑報廢單向倉庫如數領取。

６．被服供應站各種工具、機器、被服要有專人保管，防止霉爛、遺失、差錯等。做好機器維修、保養工作。

７．可以回收的棉花、紗布等，要求有關科室互相協助，共同做好回收工作。

質量管理制度

1．醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中、2．醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3．院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4．質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5．醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6．質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7．質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。

社會監督制度

1．醫院要設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

2．建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

3．不定期向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。

4．聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

5．醫院須實施下列公開制度：

（1）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號、科室、職稱和職務等內容的胸卡；

（2）公開張貼衛生部制訂的醫務人員醫德規范及實施辦法；

（3）公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準1公開常時藥品價格和自費藥品品種；

（4）對出院病人出具其費用結算憑證）

（5）公開專家門診姓名、職稱、專科、，時間、掛號費標準等；

（6）公開重大檢查和手術的時間安排。

醫德教育和醫德考核制度

1．醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。

2．醫院須認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實施辦法》。

3．醫院要根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案。

4．醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

5．醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。

6．醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應給予相應的處罰。

崗前教育制度

1．醫院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。

2．崗前職業教育主要內容：

（1）政治思想教育；

（2）醫療衛生事業的方針政策教育；

（3）醫德規范教育；

（4）醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類人員崗位職責；

（5）當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；

（6）現代醫院管理和發展的有關內容。

3．崗前教育要由院方考核合格者方可上崗。

4．其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。

5．崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在轉正前作出評價。

醫院感染管理制度

1．醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。

2．建立健全醫院感染監控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。

3．醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。

4．對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。

5．建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。

6．醫院須建立特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。

7．建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。

年度黨政綜合目標管理責任書

1、黨組織建設

認真貫徹落實黨的路線、方針、政策，加強思想政治工作；健全基層黨組織，做好黨員的培養發展工作，加強黨員教育和管理工作，黨員教育做到制度化、經常化、多樣化、效果明顯；按規定程序召開1-2次民主生活會；落實黨組織的“三會一課”制度；按時足額繳納黨費。

2、行業作風建設

認真組織黨的“十六大”精神的學習和宣傳；貫徹落實《公民道德建設實施綱要》；加強職業道德建設。繼續深化規范化優質服務活動，落實“一滿意，四規范”，做到組織健全，目標明確，措施有力，效果顯著；各項活動達到檢查活動標準；針對社會和人民群眾關心的熱點問題進行有計劃的治理，加大對亂收費、開大方、開單提成、收受紅包、吃請受賄等現象的治理力度，年內有明顯的成效；認真執行《山東省縣級以上醫院出院病人醫療服務質量信息反饋制度》，群眾滿意度達90%以上。

3、人事管理工作

積極深化干部人事分配制度改革，改革實施方案科學、規范、完善、切實可行；內設機構科學合理，干部選拔任用實行競爭上崗；專業技術人員管理制度健全，措施得力，推薦專業技術職務任職資格嚴格標準條件，專業技術職務實行評聘分開，競爭聘任；嚴格執行組織人事紀律；根據國家政策和本單位業務發展需要，按時報送大中專畢業生用人計劃；完成上級下達的軍轉干部和退伍軍人的安置任務；依法加強勞動用工管理；加強人事歸檔材料的管理，歸檔材料真實、完整、及時，學歷材料嚴格執行歸檔程序報送。

4、辦公室工作

單位信息網絡暢通，信息宣傳工作有專兼職人員負責，按要求及時向衛生局報送重要信息；落實社會治安綜合治理責任制，職責明確，全年無治安刑事案件，無重大盜竊案件發生，無重大安全事故，無火災事故發生；建立綜合檔案室，文書檔案實行集中統一管理，按時完成文件歸檔工作，順利通過市檔案局年檢；建立信訪“三項制度”，明確責任，落實措施，無集體上訪和越級上訪事件發生；做好日常值班工作，保持聯絡暢通。

5、愛國衛生

愛國衛生機構健全，有完善的衛生制度和檢查制度，單位的硬化、凈化、美化符合要求，使其達到經常化、制度化、規范化。搞好單位內部衛生，達到市級衛生先進單位標準，衛生先進單位是評選各類文明單位的必備條件。普及健康教育，廣泛開展健康教育活動，有健康教育宣傳陣地。

6、計劃生育工作全面落實人口與計劃生育目標責任制和控制人口出生性別比責任書；晚婚、晚育率、計劃生育率、避孕節育率均達100%。

7、老干部、共青團、婦聯工作

組織健全，開展活動經常。重視老干部工作，落實離休干部政治生活待遇，保證離休干部的離休費和醫療費。建立老干部支部。加強老干部支部管理。積極支持和幫助共青團工作，落實好黨對共青團組織建設的有關規定。加強婦女工作，充分發揮婦女在衛生事業的作用。共青團、婦聯要圍繞單位的中心工作積極開展豐富多采的活動。

8、綜合目標管理責任制

認真貫徹落實綜合目標責任書的各項指標任務，領導重視，組織健全，責任明確，層層分解，責任到科，責任到人，抓好經常性的監督管理與考評工作，確保單位綜合目標的順利完成。

9、經濟管理

(1)認真貫徹落實《會計法》，無違反財經法規、制度現象。

(2)嚴格執行年度預算，建立健全管理制度。

(3)加強會計基礎工作，積極推行會計電算化。

(4)加強經濟管理，開展成本核算，積極增收節支，實現當年收支平衡，單位業務收入不低于前二年的平均增長幅度。

(5)建立健全財產物質管理制度，規范購置及處置行為，防止國有資產流失，必須確保國有資產保值或增值。固定資產未經批準不得擅自調撥、轉讓或變賣出售。

(6)積極做好藥品、材料集中招標采購工作，規范采購行為，禁止“暗箱”操作。“納入城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、臨床應用普遍、采購量比較大的藥品”中要有50%的金額實行集中招標采購和集中議價采購。實行集中招標采購的藥品，在扣除醫療機構應有的藥品差價收入后，形成的差價要有不低于60%的讓利于民。

(7)認真執行價格政策，全面落實國家計委等部門《醫療價格實行價格公示的規定》。實行住院病人費用“一日清單”制度，無亂收費現象。

(8)藥品收入占業務收入的比重每年降低2-3個百分點，管理費用占業務支出的比重比上年都有所下降。

(9)認真貫徹落實“審計法”，建立健全內部審計組織和內部審計制度，做好內部審計工作。

(10)認真貫徹落實“統計法”，按時完成統計任務，做到制度健全、數據準確、項目完整、上報及時。

10、基建管理

(1)單位有經可行性論證的總體建設規則，建設項目要符合單位總體規劃。

(2)10萬元以上新擴建項目，2萬元以上修繕項目等要進行可行性論證和經濟效益分析。30萬元以上新擴建項目、5萬元以上修繕項目等要進行可行性論證和經濟效益分析，并將論證報告及有關資料報市衛生局。

(3)所有項目按規定程序報批，保質、按期完成。

(4)基建財務要統一核算、專戶管理，及時進行工程財務決算、竣工項目及時轉固定資產管理。

11、后勤管理

(1)后勤工作崗位職責制度健全。

(2)嚴格物資管理。

(3)提高后勤服務質量。

(4)積極推進后勤服務社會化。

(5)抓好業務培訓。

考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

醫療、設備管理工作年度綜合目標管理責任書

1、醫院管理

（1）認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《獻血法》等法律規定，依法執業，衛生技術人員合法執業率達100%。

（2）嚴格執行政府辦非營利性醫療機構的政策規定，規范服務行為。

（3）醫療技術服務項目依法準入率達100%。

（4）依法做好醫療廣告的宣傳和管理。

（5）醫務科獨立設置，并按有關規定配備管理人員，認真履行其職能。醫療服務質量監控科要獨立設置，并有2名以上專職衛生技術人員，認真履行其職能，落實好文件要求。

（6）避免醫療技術事故的發生；責任事故為零；醫療糾紛上訪率為零。

（7）門診全部實行病人選醫生制度。

（8）積極組織實施醫療質量的管理和控制。

（9）準確及時向市衛生防疫部上報傳染病疫情。

（10）圓滿完成指令性、應急性醫療任務。

2、主要醫療工作指標

（1）年門診量8萬人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天數≤18天。

（4）病床周轉次數15次。

（5）出院病人每年達4700人次，出入院符合率達95%以上。

（6）首診確診率在80%以上，手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷與病理診斷符合率在90%以上。

（7）門診、急診建設和管理達到標準。

（8）急診危重病人搶救成功率≥80%。

（9）每二級科室試行3種以上單病種質量控制。

（10）住院病人平均藥品費用與平均總費用之比≤45%。

（11）大型儀器檢查陽性率≥60%（X光機檢查陽性率≥50%）。

（12）成分輸血達80%以上。

（13）杜絕使用假冒偽劣藥品。

（14）禁止院內感染，肺結核轉診率100%。

3、科教工作

（1）引進新技術2項以上。

（2）認真做好衛生科技工作，用于衛生科研基金不少于醫院業務總收入的0.5%。

（3）認真做好繼續醫學教育工作，完成繼續醫學教育工作要求。用于衛生技術人員繼續教育基金不少于醫院業務收入的0.5%。

4、設備管理

（1）加強設備配置管理，單位2萬元以上設備的配置，內部要有可行性論證和經濟效益分析，5萬元以上設備的配置要將論證報告和有關資料報市衛生局。

（2）加強設備使用管理，建立健全設備管理組織和各項登記制度，使用要符合安全操作規程，定期保養維護，杜絕安全事故發生。

（3）大型醫療設備配置和使用要取得“三證”，嚴禁購買“二手貨”。

（4）認真執行國有資產管理辦法，嚴格設備報廢管理，防止國有資產流失。

5、紅會工作

領導重視，組織健全，加強紅會自身建設，認真履行工作職責，及時完成上級組織交給的指令性工作。

護理、藥劑管理工作年度綜合目標管理責任書

一、護理部分工作目標

1、認真貫徹《醫療機構條例》、《護士管理辦法》、《獻血法》等法律規定，依法執業，衛生技術人員合法執業率達100%。

2、護理技術指標

（1）整體護理模式病房推廣率≥80%。

（2）護理技術操作考核2次以上，參加人員達100%。

（3）基礎護理合格率達100%。

（4）五種護理表格書寫合格率≥90%。

（5）護理人員“三基”訓練合格率達100%。

（6）嚴格控制院內感染，一次性醫療用品用后滅菌毀形率100%。

（7）急救物品完好率100%。

3、護理部獨立設置，并按有關規定配備管理人員，認真履行其職能。

二、藥劑部分工作目標

1、積極做好藥劑的集中招標采購工作，規范采購行為，禁止“暗箱”操作。“納入城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、臨床應用普遍、采購量比較大的藥品”中要有50%的金額實行集中招標采購的集中議價采購。

2、禁止購進假冒偽劣藥品。

3、住院病人平均藥品費用與平均總費用之比≤45%。

4、督促或檢查毒、麻、限劇、貴重藥品的使用、管理以及藥品檢驗鑒定工作。

辦公室年度工作目標責任書

為了提高辦公效率和管理水平，特制定2003年度辦公室工作目標責任書。

1、單位信息網絡暢通，信息宣傳工作有專兼職人員負責，按要求及時向衛生局報送重要信息。

2、建立綜合檔案室，文書檔案實行集中統一管理，按時完成文件歸檔工作，順利通過市檔案局年檢。

3、做好日常值班工作，保持聯絡暢通。

4、愛國衛生機構健全，有完善的衛生制度和檢查制度，單位的硬化、凈化、美化符合要求，使其達到經常化、制度化、規范化。搞好單位內部衛生，達到市級衛生先進單位標準，衛生先進單位是評選各類文明單位的必備條件。普及健康教育，廣泛開展健康教育活動，有健康教育宣傳陣地。考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

財務科年度工作目標責任書

為了加強經濟管理，做好我院的財務工作，特制定2003年度財務科工作目標責任書。

1、認真貫徹落實《會計法》，無違反財經法規、制度現象。

2、嚴格執行年度預算，建立健全管理制度。

3、加強會計基礎工作，積極推行會計電算化。

4、加強經濟管理，開展成本核算，積極增收節支，實現當年收支平衡，單位業務收入不低于前二年的平均增長幅度。

5、建立健全財產物質管理制度，規范購置及處置行為，防止國有資產流失，必須確保國有資產保值或增值。固定資產未經批準不得擅自調撥、轉讓或變賣出售。

6、積極做好藥品、材料集中招標采購工作，規范采購行為，禁止“暗箱”操作。“納入城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、臨床應用普遍、采購量比較大的藥品”中要有50%的金額實行集中招標采購和集中議價采購。實行集中招標采購的藥品，在扣除醫療機構應有的藥品差價收入后，形成的差價要有不低于60%的讓利于民。

7、認真執行價格政策，全面落實國家計委等部門《醫療價格實行價格公示的規定》。實行住院病人費用“一日清單”制度，無亂收費現象。

8、藥品收入占業務收入的比重每年降低2-3個百分點，管理費用占業務支出的比重比上年都有所下降。

9、認真貫徹落實“審計法”，建立健全內部審計組織和內部審計制度，做好內部審計工作。

10、認真貫徹落實“統計法”，按時完成統計任務，做到制度健全、數據準確、項目完整、上報及時。

考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

總務科年度工作目標責任書

為了加強后勤工作管理，搞好后勤工作改革，提高后勤服務工作質量，特制定2003年度總務科工作目標責任書。

1、后勤管理

(1)后勤工作崗位職責制度健全。

(2)嚴格物資管理。

(3)提高后勤服務質量。

(4)積極推進后勤服務社會化。

(5)抓好業務培訓。

2、基建管理

(1)單位有經可行性論證的總體建設規則，建設項目要符合單位總體規劃。

(2)10萬元以上新擴建項目，2萬元以上修繕項目等要進行可行性論證和經濟效益分析。30萬元以上新擴建項目、5萬元以上修繕項目等要進行可行性論證和經濟效益分析，并將論證報告及有關資料報市衛生局。

(3)所有項目按規定程序報批，保質、按期完成。

(4)基建財務要統一核算、專戶管理，及時進行工程財務決算、竣工項目及時轉固定資產管理。

3、積極做好材料集中招標工作，規范采購行為，禁止“暗箱”操作。考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

醫務科年度工作目標責任書

為了提高醫療技術水平和工作質量及管理水平，特制定2003年度醫務科工作目標責任書。

1、醫院管理

⑴認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《獻血法》等法律規定，依法執業，衛生技術人員合法執業率達100%。

⑵嚴格執行政府辦非營利性醫療機構的政策規定，規范服務行為。

⑶醫療技術服務項目依法準入率達100%。

⑷依法做好醫療廣告的宣傳和管理。

⑸醫務科獨立設置，并按有關規定配備管理人員，認真履行其職能。醫療服務質量監控科要獨立設置，并有2名以上專職衛生技術人員，認真履行其職能，落實好文件要求。

⑹避免醫療技術事故的發生；責任事故為零；醫療糾紛上訪率為零。

⑺門診全部實行病人先醫生制度。

⑻積極組織實施醫療質量的管理和控制。

⑼準確及時向市衛生防疫部上報傳染病疫情。

⑽圓滿完成指令性、應急性醫療任務。

2、主要醫療工作指標

（1）年門診量8萬人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天數≤18天。

（4）病床周轉次數15次。

（5）出院病人每年達4700人次，出入院符合率達95%以上。

（6）首診確診率在80%以上，手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷與病理診斷符合率在90%以上。

（7）門診、急診建設和管理達到標準。

（8）急診危重病人搶救成功率≥80%。

（9）每二級科室試行3種以上單病種質量控制。

（10）住院病人平均藥品費用與平均總費用之比≤45%。

（11）大型儀器檢查陽性率≥60%（X光機檢查陽性率≥50%）。

（12）成分輸血達80%以上。

（13）杜絕使用假冒偽劣藥品。

（14）禁止院內感染，肺結核轉診率100%。

3、科教工作

（1）引進新技術2項以上。

（2）認真做好衛生科技工作，用于衛生科研獎金不少于醫院業務總收入的0.5%。

（3）認真做好繼續醫學教育工作，完成繼續醫學教育工作要求。用于衛生技術人員繼續教育獎金不少于醫院業務收入的0.5%。考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

護理部年度工作目標責任書

為了提高我院護理業務技術水平及管理水平，特制定2003年度護理工作目標責任書。

1、認真貫徹《醫療機構條例》、《護士管理辦法》、《獻血法》等法律規定，依法執業，護理人員合法執業率達100%。

2、護理技術指標

（1）整體護理模式病房推廣率≥80%。

（2）護理技術操作考核2次以上，參加人員達100%。

（3）基礎護理合格率達100%。

（4）五種護理表格書寫合格率≥90%。

（5）護理人員“三基”訓練合格率達100%。

（6）嚴格控制院內感染，一次性醫療用品用后滅菌毀形率100%。

（7）急救物品完好率100%。

3、護理部獨立設置，并按有關規定配備管理人員，認真履行其職能。

考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

藥劑科年度工作目標責任書

為了加強藥品的采購、保管、使用等工作的管理，特制定2003年度藥劑科工作目標責任書。

1、積極做好藥劑的集中招標采購工作，規范采購行為，禁止“暗箱”操作。“納入城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、臨床應用普遍、采購量比較大的藥品”中要有50%的金額實行集中招標采購的集中議價采購。

2、禁止購進假冒偽劣藥品。

3、住院病人平均藥品費用與平均總費用之比≤45%。

4、督促或檢查毒、麻、限劇、貴重藥品的使用、管理以及藥品檢驗鑒定工作。

考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

器械科年度工作目標責任書

為了加強設備配置管理，使其發揮最大作用，獲得最好的經濟效益，特制定2003年設備科工作目標責任書。

1、加強設備配置管理，單位2萬元以上設備的配置，內部要有可行性論證和經濟效益分析，5萬元以上設備的配置要將論證報告和有關資料報市衛生局。

2、加強設備使用管理，建立健全設備管理組織和各項登記制度，使用要符合安全操作規程，定期保養維護，杜絕安全事故發生。

3、大型醫療設備配置和使用要取得“三證”，嚴禁購買“二手貨”。

4、認真執行國有資產管理辦法，嚴格設備報廢管理，防止國有資產流失。

考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

院級委員會職責、院務管理委員會職責

一、院務委員會在院長領導下進行工作，負責討論研究醫院發展建設中的重大問題，對重要決策提出建議。

二、對上級領導機關布置的重要工作和醫院的重大工作布置，研究制定貫徹落實的措施。

三、審議醫院辦院方針、發展規劃、科室設置、年度工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等。

四、審議醫院的教學方案、管理條例、全院性的規章制度以及獎金的分配方案，自留資金的使用。

五、審議醫院經費預決算、大型設備購置及大型基本建設、維修等項目的實施方案。

六、審議干部、職工的重大獎懲。

會議制度

一、院長辦公會

院長辦公會由院長主持，一般每周一次。院長辦公會由正副院長、院長辦公室主任參加。亦可根據會議內容，由主持人確定其他有關人員參加會議。為便于溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領導與會。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長匯報后，安排議程與時間。院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關職能科室組織實施，院辦公室負責協調督促，并及時向院長報告。

二、院周會

院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床（醫技）科室主任（負責人）、護士長參加。每周召開一次，周五下午進行。院周會由院辦公室協助院長或副院長做好各項準備工作。

四、科主任例會

科主任例會由分管院長主持，主要內容總結當周工作，包括醫療質量、重危病人管理、制度落實、服務態度以及教學和科研工作情況，布置下周任務。

五、門診例會

門診例會每月一次，由分管院長或門診部主任主持，所有門診科室負責人參加。主要總結當月門診工作，包括醫療質量、服務態度、急危搶救、門診管理及衛生等有關問題。布置下月任務并協調門診科室的工作。

六、醫院工作信息發布會

醫院領導每季度向全院職工或科室負責人發布一次院內信息，主要介紹醫療教學、物資供應、財政收支、基本建設、技術培訓、思想工作、黨團建設等方面的情況。信息發布會由院辦、黨辦準備。

七、職代會：每年舉行一次，由工會籌備，聽取院長匯報一年來的工作，審議并通過下年工作計劃，討論通過有關重要的議案。

院長辦公會議事規則

一、院長辦公會的主要任務是：就醫院的發展建設，中心任務和其他重要行政工作做出決策；討論醫療、教學、科研、行政、后勤等工作中的重要問題，并作出相應決定；聽取各行政職能部門的重要工作匯報，分析醫院形勢，檢查總結工作。

二、院長辦公會研究處理的事項主要有：貫徹落實上級指示的具體措施；院黨委提出的重要問題；醫院長遠發展規劃，年度工作計劃及重要工作的實施方案；醫療、教學、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及實施辦法；機構設置調整和一般人員調配；醫院分級管理工作的重大問題；職能科室月工作檢查測評；醫院基本建設的重大問題；醫院經費的預決算和開支計劃；千元以上設備的引進，500元以上的計劃外開支，對職工的獎懲，獎金分配方案；重大活動的接待安排；重大工作計劃的執行情況和工作總結；安全保衛的重要問題；其他重要工作。

三、院長辦公會參加人員：院長、副院長、院長辦公室主任、院長辦公室秘書，必要時通知其他有關人員參加。為便于掌握情況和決策，院黨委書記、副書記、紀委書記、工會主席、黨委辦公室主任，可以根據參加會議。

四、院長辦公會召開時間：一般每周召開一次，特殊情況可隨時組織召開。

五、院長辦公會由院長召集和主持，當院長不在時由主持工作的副院長召集主持。

六、需提交院長辦公會討論的問題，有關方面必須作好準備，認真填寫議題內容，擬定解決措施和辦法，并經過分管院長同意，在開會的兩天前交院辦公室，由院辦公室主任匯集后送交院長確定議題。未列入議題的事項，會上不作討論。

七、院長辦公會要貫徹民主集中制，研究問題時要充分發揚民主，重要問題需經到會人員充分發表意見。重大問題要經過調查研究、科學論證，有關部門要提出書面意見，并提交兩個以上的方案，以增強決策的科學性。會議主持者要在充分聽取各方面意見的基礎上，集中多數人的意見，作出決策。當意見分歧雙方人數相當時，可再次復議，重大問題請上級決定。

八、參加會議人員要按時到會，集中精力研究工作。會議期間一般不會客，不辦與會議無關的事情。要嚴格執行保密紀律，不準泄漏會議討論情況和會議決定的機密事項。院長辦公室秘書認真作好記錄并妥善保管會議記錄，對一些重大問題必要時形成會議紀要，下發各科室貫徹執行。

九、對會議決定的問題，須明確主辦單位和協辦單位。院長辦公室協助院長了解決議執行情況和催辦有關事項，并把辦理情況及時向院長匯報。

院總值班制度

一、院總值班由院領導、職能科室有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事宜。

二、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

三、值班期間要負責檢查夜間工作人員的工作情況。

四、值班人員要嚴格堅守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機值班員，以便尋找。

五、值班期間發生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關領導匯報。

六、做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡要通報值班情況，并由院辦負責安排當日值班人員。

七、值班人員有權組織人員集中力量解決臨時發生的問題，有權調用醫院機動車輛。

八、值班人員遇有特殊情況不能值班時，經院辦公室同意可找人調換值班，但不得擅自找人代替。

九、每班交班前，清掃室內衛生，認真做好固定資產交接班。

院領導深入科室制度

一、院領導要經常深入科室調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

二、深入科室檢查、醫療、護理、教學、科研、及后勤保證、職工思想工作、服務質量、病人生活等工作，聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。

三、院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。

四、院領導要參加業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

職能科室工作人員守則

一、堅持四項基本原則，在政治、行動上同黨中央保持一致，堅定不移地貫徹執行黨的路線、方針和政策。

二、樹立“三服務”思想（即為領導服務、為醫療第一線服務、為群眾服務），廉潔奉公，遵紀守法，謙虛謹慎。

三、經常深入科室，了解聽取意見，發現問題及時解決，對科室提交的申請報告，能解決的馬上解決，一時不能辦到的應在一周內給予明確答復。

四、嚴格執行崗位責任制，工作認真負責，對基層科室請示問題，屬于本職范圍內的工作，要善始善終辦好，不屬于本職范圍也要主動向有關部門聯系，不得推諉扯皮。

五、堅持請示報度，凡遇到超越自己權限或按常規不能解決的問題，要主動向領導和有關部門請示聯系，然后再做答復。

六、遵守醫院規章制度，不遲到、不早退，工作時間不串崗、不閑聊，講衛生，處處起到模范帶頭作用

請示報告制度

凡有下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告。

一、遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。

二、凡有重大手術，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

三、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。

四、發生醫療事故或嚴重差錯時。

五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。

六、發現成批藥品失效或變質時。

七、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時。

八、重大經濟開支。

九、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。

十、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。

十一、參加院外進修學習、接受來院業務進修人員時。

十二、發生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

十三、丟失重要機密文件時。

十四、職工發生打架斗毆或與社會上發生沖突時。

社會監督制度

一、醫院要設立社會監督電話和意見箱，并有人專人負責管理。

二、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

三、不定期向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。

四、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

五、醫院須實施下列公開制度。

（一）上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號、科室、職稱或職務等內容的胸卡。

（二）公開張貼衛生部制定的醫務人員醫德規范。

（三）公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價格和自費藥品品種。

（四）對出院病人出具其費用結算憑證。

（五）公開專家門診姓名、職稱、專科、時間、掛號費標準等。

（六）公開重大檢和手術的時間安排。

（七）公開張貼致病人及家屬的公開信，闡明醫院服務宗旨，明確優質服務的有關規定。

信訪工作制度

一、醫院黨政領導要有一名負責同志分管信訪工作。

二、領導干部要定期接待來訪群眾，原則上每半月一次

三、各科室對群眾的來信、來訪要有專人負責，逐件進行登記（登記內容包括來信、來訪人的姓名、單位或住址，反映的主要問題和要求及處理結果等），并簽署承辦人的姓名，以備查考。

四、對群眾來信、來訪，提出問題答復和處理，要按各部門的職責權限辦理。對

第二篇：現代醫院管理制度建設自查報告

現代醫院管理制度建設自查報告范文

為落實貫徹衛生部“醫院管理年活動方案”，執行院部統一布置，醫技科通過學習，結合本科室基體情況，遵照開展“醫院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫療機構內涵建設和內部管理，提高醫療服務質量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫療衛生事業健康發展，通過學習對照，實行自查自糾，解決存在問題。

醫院發展中確實存在著醫療安全隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監督工作松懈，忽視內涵建設，在當前醫藥衛生體制改革的背景下，切實加強行業管理、穩定醫療秩序、保證醫療安全尤其重要。“以病人為中心，提高醫療質量”為主題，開展對醫療診斷技術方面進行查找整理、采取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規范各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。

建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發生爭吵，在這方面必須設立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，急診除外。以防止爭先恐后誘發矛盾。b超檢查病人數明顯增加，目前兩臺不適應形勢發展的需要，必須增加臺數，配套電腦打印報告，規范檢查單的報告形式，檢查報告結果要檢查醫師簽名審查后發出。b超醫技工作人員欠缺，應該抓緊解決。解決值班規定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。

內窺鏡室，上班時間多數人遲到，麻醉醫師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的設備

要進行嚴格消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時間，防止院內感染發生，醫療診斷質量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態度要合心，一切按操作規范進行，防止出現差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務崇高思想。

新設備16排螺旋ct已經開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發揮16排螺旋ct全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面發展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。

制度落實不到位，操作程序不夠規范，尤其在腹部檢查方面，沒有按規范性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質量，造成診斷質量模糊。

診斷質量控制把關不嚴格，出現誤診錯診現象存在，在方面要加大力度把好質量關，實行三級閱片審核制度，在質控多下功夫。

規定取片時間及報告結果時間，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結果，胸部，腹部檢查次日10點取結果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。

加速對新項目開展業務知識學習，以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關課題，圖像三維重建處理，更重要是加快ct診斷技術發展，通過短期培訓，參與網上交流學習討論，逐步提高專業技術診斷水平。

疑難病例討論不規范。沒有建立完善制度，醫師發表意見沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案，集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結，努力學習新技術，開創新項目，充分發揮16

排螺旋ct功能作用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技術知識學習，提高ct影像專業診斷技術水平。

勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規章規定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有意見。目前b超，彩超，ct已經實行24小時在崗值班制度。解決了急診病人隨到隨查。

通過學習貫徹落實醫院管理年活動方案，進一步認領會到，醫務人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣大病者提供優質服務，為加快醫院總體規劃發展美好前景，共同努力。

第三篇：7624+ 2020年建立現代醫院管理制度實施方案

7624+

2020年建立現代醫院管理制度實施方案

一、指導思想

以x習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和全國衛生與健康大會精神，認真落實省第十二次黨代會及省委十二屆二次全會精神，堅持黨的領導，以健康為中心，堅持公立醫院的公益性，堅持政事分開、管辦分開，堅持分類指導、探索創新，實現醫院治理體系和管理能力現代化，為推進健康x建設奠定堅實基礎。

二、基本目標

xxxx年底前，全x二級以上公立醫院初步完成醫院章程制定。xxxx年，鞏固破除以藥補醫成果，進一步深化公立醫院綜合改革。全x二級以上公立醫院完成章程制定工作；現代醫院管理制度框架基本建立，政府辦醫體制理順，醫院黨的領導和黨的建設顯著增強，法人治理機制得到完善，醫院規范化管理水平和運行效率進一步提高。到xxxx年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理法治化、規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。

三、主要任務

（一）建立健全醫院外部治理體系

x.理順政府辦醫體制。探索公立醫院管辦分開的有效實現形式，強化政府對公立醫院的舉辦職能，組建公立醫院管理委員會，統籌履行政府辦醫職責。行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等，審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等。（x醫改辦、x衛計局、x委組織部、x發改局、x人社局、x財政局、x編辦負責，排在第一位的部門為牽頭單位，下同）

x.全面落實公立醫院投入政策。制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理控制公立醫院數量和規模。全面落實對公立醫院符合規劃的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等投入政策，充分發揮中醫藥優勢，細化落實對中醫醫院投入傾斜政策，逐步建立防范公立醫院債務生成的新機制。基層醫療衛生機構，在保持公益一類性質不變的前提下，實行一類財政供給，公益二類事業管理。（x財政局、x人社局、x發改局、x衛計局負責）

x.建立醫療服務價格動態調整機制。加強醫療服務成本監測監審。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，通過規范診療行為和降低藥品、耗材等費用騰出空間，進一步優化調整醫療服務價格。到xxxx年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關系。（x物價局、x衛計局、x人社局負責）

x.創新公立醫院編制管理方式。在x政府的統一領導下，在現有事業編制備案管理的同時，探索實行醫務人員工資待遇及社保政策統一。（x人社局、x編辦、x財政局、x衛計局負責）

x.健全公立醫院領導人員選拔任用機制。按照公立醫院領導人員管理有關規定，選拔任用公立醫院領導人員。行政領導人員每個任期一般為x至x年，在同一崗位連續任職一般不超過xx年。工作有特殊需要的，按照干部管理權限經批準后可以延長任職年限。公立醫院主要領導應當專職從事醫院管理，確保主要精力和時間用于管理工作，不得兼任業務科室負責人。逐步取消公立醫院的行政級別，x衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。（x委組織部、x衛計局、x編辦、x人社局負責）

x.建立適應醫療行業特點的薪酬制度。按照“兩個允許”的要求，探索建立有利于調動醫務人員積極性、符合醫療衛生行業特點、體現以知識價值為導向的薪酬分配制度，建立適應醫療行業特點的薪酬制度，著力體現醫務人員技術勞務價值。對公立醫院主要領導人員實行目標年薪制，績效工資方案由醫改辦通過后報人社局備案。（x人社局、x財政局、x衛計局負責）

x.建立以公益性為導向的考核評價機制。突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標，定期組織公立醫院績效考核以及院長和任期目標責任考核，考核結果與財政補助、醫保支付、績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。（x醫改辦、x委組織部、x人社局、x財政局負責）

x.建立全行業多元化監管機制。建立綜合監管制度，重點加強對各級各類醫院醫療質量安全、醫療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監管，建立“黑名單”制度，形成全行業、多元化的長效監管機制。對造成重大社會影響的亂收費、不良執業等行為，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為，嚴重違法違紀案件，嚴重違反行風建設規定的行為，要建立問責機制。(x衛計局、x物價局、x人社局、x市場監督管理局、x財政局、x發改局、x審計局負責)

x.強化醫保調控與監督制約作用。深化醫保支付方式改革，充分發揮醫保對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。（x人社局、x衛計局共同負責）

xx.嚴格控制公立醫院盲目擴張。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，嚴禁舉債建設和豪華裝修，超出規模標準的要逐步壓縮床位。公立醫院的設置和改擴建、病床規模的擴大、大型醫療設備的購置等，無論何種資金渠道，必須按照區域衛生規劃的要求和程序，嚴格審批，規范管理。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過xx％。（x衛計局、x發改局、x財政局負責）

xx.完善公立醫院會計和審計監督機制。公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理。醫院應當設置與單位副職相當的總會計師崗位。逐步探索建立公立醫院總會計師派駐制度。相關部門要強化對公立醫院經濟運行和財務活動的會計和審計監督，醫院應當接受有關部門依法實施的監督檢查，如實提供有關資料和情況，不得拒絕、隱匿、謊報。（x財政局、x審計局、x衛計局負責）

xx.落實公立醫院經營管理自主權。公立醫院要依法依規進行經營管理和提供醫療服務，行使內部人事管理、機構設置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、預算執行等經營管理自主權。(x衛計局、x財政局、x人社局負責)

落實公立醫院用人自主權。在核定的編制或人員總量內，由公立醫院按照規定程序根據業務需要面向社會自主公開招聘醫務人員。對急需引進的高層次、緊缺人才可簡化程序采取考察的方式予以招聘。進一步改進艱苦邊遠地區公立醫院人員招聘工作，適當放寬學歷條件和專業類別，降低開考比例，完善激勵保障措施。加強醫共體建設，完善醫共體運行機制，集團對人員統籌管理、使用調配，實行x管鄉用。(x人社局、x編辦、x衛計局分別負責)

xx.加強社會監督和行業自律。完善和落實醫院信息公開制度，重點公開質量安全、價格、醫療費用、財務狀況、績效考核等信息，二級以上醫院相關信息每年至少向社會公布一次。加強行業協會、學會等社會組織在行業自律和職業道德建設中的作用，引導醫院依法經營、公平有序競爭。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度，推行服務承諾和服務公約制度，探索建立第三方評價機制。(x衛計局負責)

（二）健全完善醫院內部管理制度。

x.制定醫院章程。到xxxx年，全x各級各類醫院要制定章程。醫院章程應包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體制、經費來源、組織結構、決策機制、管理制度、監督機制、文化建設、黨的建設、群團建設，以及舉辦主體和醫院、職工的權利義務等內容。醫院要以章程為統領，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等，規范內部治理結構和權力運行規則，提高醫院運行效率。公立醫院章程中要明確黨組織在醫院內部治理結構中的地位和作用。中醫類醫院要在章程中明確中醫特色辦院方向，制定符合中醫特點的業務、人事、考核等管理制度。醫院編制的章程要按程序討論審議后報所屬行政主管部門或舉辦主體備案。(x衛計局、x委組織部、人社局負責)

x.健全醫院決策機制。公立醫院實行黨委領導下的院長負責制。院長全面負責醫療、教學、科研、行政管理工作。院長辦公會議是公立醫院行政、業務議事決策機構，對討論研究事項作出決定。在決策程序上，公立醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，須經醫院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現。充分發揮專家作用，組建醫療質量安全管理、藥事管理等專業委員會，對專業性、技術性強的決策事項提供技術咨詢和可行性論證。醫共體牽頭醫院可在醫院層面成立理事會。把黨的領導融入公立醫院治理結構，醫院黨組織領導班子成員應當按章程進入醫院管理層或通過法定程序進入理事會，醫院管理層或理事會內部理事中的黨員成員一般應當進入醫院黨組織領導班子。（x衛計局、x委組織部負責）

x.健全民主管理制度。健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度。工會依法組織職工參與醫院的民主決策、民主管理和民主監督。醫院研究經營管理和發展的重大問題應當充分聽取職工意見，涉及職工切身利益的會議，必須有工會代表參加。推進院務公開，落實職工群眾知情權、參與權、表達權、監督權。（x衛計局負責）

x.健全醫療質量安全管理制度。院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人，落實醫療質量安全院、科兩級責任制。建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度，嚴格落實首診負責、三級查房、分級護理、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血安全等醫療質量安全核心制度。嚴格執行醫院感染管理制度、醫療質量內部公示制度等。加強重點科室、重點區域、重點環節、重點技術的質量安全管理，推進合理檢查、用藥和治療。(x衛計局負責)

x.健全人力資源管理制度。公立醫院實行全員聘用制度和崗位管理制度。建立健全職稱、執業醫師、護理人員、收入分配等管理制度。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員統籌考慮，同崗同酬同待遇。公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配，體現崗位差異，兼顧學科平衡，重點向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干以及支援基層和作出突出貢獻的醫務人員傾斜，向急需和短缺專業傾斜，適當提高低年資醫生薪酬水平。按照有關規定，醫院可以探索實行主要技術和管理崗位目標年薪制和協議薪酬。醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。(x人社局、x委組織部、x編辦、x財政局、x衛計局分別負責)

x.健全財務資產管理制度。財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理等納入醫院財務部門統一管理。建立并實行全面預算管理、成本管理、財務報告、第三方審計和信息公開機制，確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益。要強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算。總會計師協助院長管理醫院經濟和運營工作，對院長負責并承擔相應的領導和管理責任，重大或特定經濟活動的財務收支，以及大金額資金使用，實行總會計師與院長聯簽制度。完善以預算和風險防控為主線的醫院內部控制體系，加強公立醫院內部審計監督，推動注冊會計師審計工作。（x衛計局、x委組織部、財政局負責）

x.健全績效考核制度。將政府、舉辦主體對醫院的績效考核落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。建立健全績效考核指標體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫療服務、運行效率、人才培養培訓、可持續發展等方面，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、醫療質量安全、醫療費用控制、醫德醫風和患者滿意度等指標。嚴禁給醫務人員設定創收指標。將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。（x衛計局、x財政局、x人社局負責）

x.健全人才培養培訓管理制度。落實住院醫師規范化培訓、專科醫師規范化培訓和繼續醫學教育制度，做好醫學生培養工作。加強臨床重點專科、學科建設，打造特色優勢專科，提升醫院核心競爭力。x級醫療機構醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不少于x年。（x衛計局、x人社局負責）

x.健全科研管理制度。加強臨床醫學研究，加快診療技術創新突破和應用，大力開展中西醫適宜技術推廣普及。加強基礎學科與臨床學科、輔助診療學科的交叉融合。建立科研獎勵和科教成果轉化推廣制度。（x衛計局、x工科信局負責）

xx.健全后勤管理制度。強化醫院發展建設規劃編制和項目前期論證，落實基本建設項目法人責任制、招標投標制、合同管理制、工程監理制、質量責任終身制等。合理配置適宜醫學裝備，建立采購、使用、維護、保養、處置全生命周期管理制度。探索醫院“后勤一站式”服務模式，推進醫院后勤服務社會化。（x衛計局、x發改局負責）

xx.健全信息管理制度。強化醫院信息系統標準化和規范化建設，完善醫療服務管理、醫療質量安全、藥品耗材管理、績效考核、財務運行、成本核算、內部審計、廉潔風險防控等信息系統功能。加強醫院信息系統集成平臺建設，實現與區域信息平臺互聯互通，建立起醫療、醫保、醫藥以及商業健康保險機構之間健康醫療數據互聯互通機制，加快普及應用居民健康卡。加強醫院網絡和信息安全建設管理，完善患者個人信息保護制度和技術措施。各級醫院要建立信息化經費保障機制，加大信息化建設和運行維護經費的投入力度。（x衛計局、x工科信局、x發改局、x財政局、x人社局、x市場監督管理局負責）

xx.加強醫院文化建設。樹立正確的辦院理念，開展社會主義核心價值觀教育，推進醫院精神文明建設。弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的崇高職業精神，促進形成良好醫德醫風。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，提升醫務人員職業榮譽感。加強醫院文化外部傳播，樹立鮮明的社會形象，提高醫院的知名度和美譽度。（x衛計局、x委宣傳部負責）

xx.全面開展便民惠民服務。進一步改善醫療服務，優化診區布局和就醫流程，加快推廣預約診療、遠程醫療、日間手術，暢通院前院內急診急救綠色通道。創新中醫診療模式，優化中醫藥服務。到xxxx年，二級以上醫院普遍提供分時段預約診療、候診提醒、診間結算、檢驗檢查結果查詢、異地就醫結算、移動支付等信息化便民服務；全面開展優質護理服務，建立健全優質護理服務長效機制。（x衛計局、x人社局負責）

xx.構建和諧醫患關系。推進院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”機制建設，妥善化解醫療糾紛。嚴厲打擊涉醫違法犯罪活動，做好重點區域、重點人群的安全防護防范工作，努力營造安全、有序的診療環境，促進社會和諧穩定。（x衛計局、x司法局、x公安局負責）

（三）加強醫院黨的建設

x.強化公立醫院黨組織的領導作用。公立醫院院級黨組織要抓好對醫院工作的政治、思想和組織領導，把方向、管大局、保落實。發揮好把方向作用，自覺在思想上政治上行動上同以x同志為核心的黨中央保持高度一致，全面貫徹執行黨的路線方針政策，引導和監督醫院遵守國家法律法規，維護各方合法權益，堅定醫院改革發展的正確方向。發揮好管大局作用，堅持在大局下行動，謀全局、議大事、抓重點，統籌推進醫院改革發展、醫療服務、醫德醫風等各項工作，努力建設患者放心、人民滿意的現代醫院。發揮好保落實作用，管干部聚人才、抓班子帶隊伍、抓基層打基礎，討論決定醫院內部組織機構的設置及其負責人的選拔任用，領導精神文明建設和思想政治工作，領導群團組織和職工代表大會，做好知識分子工作和統一戰線工作，加強黨風廉政建設，確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院不折不扣落到實處。（x衛計黨委、x委組織部負責）

x.全面加強公立醫院基層黨建。加強和完善黨建工作領導體制和工作機制，合理設置醫院黨建工作機構，配齊配強黨建工作力量，推進黨組織和黨的工作全覆蓋。規范設置醫院內設機構黨支部，選優配強黨支部書記，充分發揮黨支部的戰斗堡壘作用，使黨支部切實擔負好直接教育黨員、管理黨員、監督黨員和組織群眾、宣傳群眾、凝聚群眾、服務群眾的職責。堅持把黨組織活動與業務工作有機融合，積極推進活動創新、思想政治工作內容和載體創新，防止“兩張皮”。認真貫徹落實《關于新形勢下黨內政治生活的若干準則》和《中國共產黨黨內監督條例》，深入推進“兩學一做”學習教育常態化制度化，認真開展“x”主題教育，嚴格“三會一課”、民主生活會和組織生活會、主題黨日等制度。嚴格發展黨員和黨員教育監督管理工作，引導黨員充分發揮先鋒模范作用。建立健全基層黨建工作考核評議和激勵約束機制，調動和激發黨務干部工作積極性。（x衛計黨委、x委組織部負責）

x.加強社會辦醫院黨組織建設。加大社會辦醫院黨組織組建力度，批準設立社會辦醫院時，要堅持黨的建設同步謀劃、黨的組織同步設置、黨的工作同步開展。實行屬地管理與主管部門管理相結合，建立健全社會辦醫院黨建工作管理體制，規范黨組織隸屬關系。社會辦醫院黨組織要緊緊圍繞黨章賦予基層黨組織的基本任務，結合實際開展工作，按照黨的要求辦醫立院。（x衛計黨委、x委組織部負責）

四、實施步驟

（一）初步推進階段（xxxx年x月至xx月）。完善現代醫院管理制度及相關配套政策，推進各項重點改革。在x直兩院初步完成醫院章程制定，查找醫院管理制度建設薄弱環節，完善醫院管理制度，強化公立醫院黨的建設，健全醫院治理體系，探索現代醫院管理制度建設路徑。

（二）全面推進階段（xxxx年x月至xx月）。總結經驗，全面推進建立現代醫院管理制度工作，推動醫院管理體制創新、制度創新和機制創新。

（三）總結提高階段（xxxx年x月至xx月）。及時將工作中的成熟經驗上升為政策，形成長效機制，進一步健全完善醫院外部治理體系、內部管理制度和黨建工作制度，指導和推動全x各級各類醫院建立比較完善的現代醫院管理制度。

五、保障措施

（一）加強組織領導。要將建立現代醫院管理制度作為深化醫改的重要內容，高度重視，重點推進，成立領導小組，制定實施方案，明確目標任務和責任分工，完善落實督辦制度。衛生計生等相關部門要適應建立現代醫院管理制度的新要求、新情況，按照職能分工及時下放相關權限，調整相關政策，加強事中事后監管，優化政務服務流程，形成工作推進合力。

（二）搞好宣傳培訓。要做好現代醫院管理制度相關政策解讀和培訓工作，準確把握制度內涵和重要意義，確保扎實推進。要堅持正確的輿論導向，深入宣傳改革政策、工作部署和推進成效，及時回應社會關切，合理引導社會預期，為建立現代醫院管理制度營造良好輿論環境。加強宣傳引導，引導公眾樹立科學、理性、有序的就醫理念，營造全社會尊醫重衛的良好風氣。

（三）注重挖掘典型。衛生計生行政部門要會同有關部門密切跟蹤工作進展，加強調研指導，及時研究解決改革中出現的新情況、新問題。挖掘、總結、提煉、推廣各地建立現代醫院管理制度的典型經驗，及時將成熟經驗上升為政策，有效發揮典型帶動、示范引領作用，推動現代醫院管理制度不斷完善。

（四）強化督導考核。要把建立現代醫院管理制度與公立醫院綜合改革示范創建活動密切結合，并作為深化公立醫院綜合改革的重要內容納入醫改考核。

第四篇：XX縣建立現代醫院管理制度實施方案

XX縣建立現代醫院管理制度實施方案

為深化公立醫院綜合改革，建立現代醫院管理制度，實現醫院治理體系和管理能力現代化，根據《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號)，《XX省人民政府辦公廳關于建立現代醫院管理制度的實施意見》(X府廳發〔2018〕XX號),《XX市人民政府辦公廳印發關于建立現代醫院管理制度的實施辦法》(X府廳發〔2018〕XX號)精神，結合我縣實際制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大以及全國、全省衛生與健康大會精神，堅持黨的領導，堅持新時代衛生與健康工作方針，堅持中國特色衛生與健康發展道路，不斷提高醫療服務質量，努力實現社會效益與運行效率的有機統一，充分調動醫務人員的積極性，實行民主管理和科學決策，強化公立醫院引領帶動作用和主體地位，加快醫療服務供給側結構性改革，實現醫院治理體系和管理能力現代化，為推進健康XX建設奠定堅實基礎，為建設“美麗XX幸福XX”作出應有的貢獻。

二、基本原則

(一)堅持以人民健康為中心。

把人民健康放在優先發展的戰略地位，以公平可及、群眾受益作為出發點和立足點，全方位、全周期保障人民健康,增進人民健康福祉，增強人民改革獲得感。

(二)堅持公立醫院的公益性。

落實各級黨委和政府對公立醫院的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，把社會效益放在首位，注重健康公平，增強普惠性。堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合。

(三)堅持政事分開、管辦分開。

轉變政府職能，深化“放管服”改革，合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限。各級行政主管部門要創新管理方式，從直接管理公立醫院轉為行業管理，強化政策、行業規劃、標準規范的制定和對醫院的監督指導職責。

(四)堅持分類指導，鼓勵探索創新。

鼓勵各醫院在國家、省、市確定的改革方向和原則下，根據醫院性質、功能定位、等級規模等不同情況，因地制宜，創新突破，建立符合實際的現代醫院管理制度。

三、主要目標

2018年，組建完成縣級公立醫院管理委員會，制定醫院章程。2019年，初步建立現代醫院管理制度框架,出臺人事薪酬、績效考核評價等配套文件。到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制，建立健全統一高效的公立醫院領導體制、治理體系和管理制度，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理法制化、規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。

四、建立健全醫院治理體系

(一)落實政府對公立醫院的領導責任。

1.完善政府辦醫體制。合理確定政府與公立醫院權限，明確政府辦醫的權力清單和責任清單。政府負責制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，科學制定公立醫院發展戰略，明確各醫院發展目標，合理控制公立醫院數量、規模和發展方向。政府組建由政府主要領導牽頭、政府有關部門，人大代表、政協委員以及其他利益相關方組成的公立醫院管理委員會，履行政府辦醫職責。政府行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等，審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等。逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，進行公立醫院運營監管和績效考核。按照公立醫院領導人員管理有關規定，選拔任用公立醫院領導人員。逐步取消公立醫院的行政級別，縣衛生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。探索建立院長任職資格管理制度，推行院長職業化、專業化。

2.落實公立醫院經營管理自主權。公立醫院要依法依規進行經營管理和提供醫療服務，在符合政府明確的發展戰略和發展目標前提下，自主行使內部人事管理、機構設置、學科發展、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、預算執行等經營管理自主權。落實公立醫院用人自主權，在編制總量內根據業務需要面向社會自主公開招聘醫務人員，對緊缺、高層次人才可按規定采取考察的方式予以招聘。改革人才使用和評價辦法，完善有利于人才下基層的政策。

(二)落實政府對公立醫院的保障責任。

1.落實政府投入責任。政府要對公立醫院全面落實各項投入政策，負責公立醫院設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等財政投入，對公立醫院基本建設由政府落實投入保障，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費.研究制定公立醫院分類補償方式，落實對中醫院的投入傾斜政策，提高部分承擔公共衛生任務醫院人員財政差補率。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫院的績效考核結果掛鉤關系，完善政府購買服務機制。逐步償還和化解符合條件的公立醫院長期債務，綜合運用財政補助、債券置換、自籌資金、協商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫院債務問題，構建公立醫院債務化解及管理工作新機制。

2.創新編制崗位管理方式。按照“總量控制、備案管理、試點先行”的原則，開展公立醫院編制改革試點，在現有編制總量內，確立公立醫院編制總量，逐步實行備案制。建立公立醫院編制周轉制度，實行動態調整。備案管理人員按照國家規定參加社會保險，實現同崗同薪同待遇。推進公立醫院人員總量管理工作，根據服務人口核定床位，結合實際開放床位數、病床使用率等因素綜合測算公立醫院崗位總量，與醫務人員專業技術崗位總量核定和職稱評定掛鉤，實行競聘上崗和動態管理制度。實行人員總量管理后，原則上不降低醫院財政補助水平，根據公益性事業發展需要由財政定向給予支持。

3.深化薪酬制度改革。按照允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平、允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取事業發展基金后主要用于人員獎勵要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，并建立“年初申報、年中審定、評議機制，逐步提高人員經費支出占業務支出的比例。結合公立醫院功能定位和不同崗位職責要求，優化公立醫院薪酬結構，建立適應醫療行業特點的薪酬制度，著力體現醫務人員技術勞務價值。建立公立醫院績效工資動態調整機制，對高層次人才集中、公益目標任務繁重、承擔科研和教學任務以及需要重點發展的公立醫院，在核定績效工資總量時予以適當傾斜。公立醫院可根據單位實際制定體現自身特點的考核、分配和獎勵辦法。對引進的高層次人才可實行協議工資、項目工資、年薪制等分配方式。鼓勵對公立醫院主要負責人(黨委書記、院長)探索實行年薪制，主要負責人年薪在績效工資總量內單列，由同級財政全額負擔，年薪發放與考核結果掛鉤。

(三)落實政府對醫院的管理責任。

1.開展公立醫院績效考核。建立以公益性為導向的公立醫院考核評價機制，突出公立醫院的社會效益、功能定位、經濟運行機制、醫療服務、效率效益、醫保政策執行、黨的領導與建設及可持續發展等履責情況，強化醫療費用增長幅度、藥占比、百元醫療收入消耗的衛生材料費、醫療服務收入占比、按病種收費病種數等公立醫院主要運行指標管控。控費措施合理，保證基本醫療服務質量和水平不降低。定期組織公立醫院績效考核以及院長和任期目標責任考核，考核結果與財政補助、醫保支付、績效工資總量以及醫院主要負責人薪酬、任免、獎懲等掛鉤。對考核不合格的醫院，適當降低醫院績效總量和薪酬水平。

2.加強社會監督和行業自律。加強醫院信息公開，重點公開依法執業、質量安全、價格、醫療費用、財務狀況、績效考核、監督檢查等信息。加強行業協會、學會等社會組織在行業自律和職業道德建設中的作用，引導醫院依法經營、公平有序競爭。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度,探索建立第三方評價機制。

(四)落實政府對醫院的監督責任。

1.建立綜合監管制度。對所有醫療機構門診、住院診療行為和費用開展全程監控和智能審核。重點加強對各級各類醫院醫療質量安全、醫療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監管，嚴格實施醫藥購銷領域不良記錄管理和市場清退，建立“黑名單”制度，形成全行業、多元化的長效監管機制。對造成重大社會影響的亂收費、不良執業等行為，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為，嚴重違法違紀案件，嚴重違反行風建設的行為，要嚴格追究責任。強化衛生行政部門醫療服務監管職能，完善機構、人員、技術、裝備準入和退出機制。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，嚴禁舉債建設和豪華裝修，對超出規模標準的要逐步壓縮床位，控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過10%。

2.強化醫保對醫療服務行為的監管。充分發揮醫保對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。探索開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支

付方式改革覆蓋所有定點醫療機構及醫療服務。完善醫療保險費用結算管理，醫療保險經辦機構與定點醫療機構原則上實行按月預付、決算制，按照定點服務協議規定支付醫保費用。

3.強化醫院經濟運行情況監管。健全非營利性和營利性社會辦醫院分類管理制度，加強對非營利性社會辦醫院產權歸屬、財務運營、資金結余使用等的監管，加強對營利性社會辦醫院盈利率的管控。強化對公立醫院經濟運行和財務活動的會計和審計監督，對公立醫院預算、決算、資產、負債、結余資金、對外投資等事項進行日常監督管理。各級業務主管部門要建立醫療機構成本信息庫，根據各類醫院分項平均成本制定本地區成本定額指導水平，作為醫院績效考核的重要指標。建立醫院財務報告制度和委托注冊會計師審計制度，對公立醫院的重大政策措施、重大投資項目、重點專項資金和重大突發事件要安排專項審計和檢查，確保國有資產使用安全，審計結果作為績效考核的重要依據。

五、完善醫院管理制度

(一)制定醫院章程。

各級各類醫院應制定章程。醫院章程應包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體制、經費來源、組織結構、決策機制、管理制度、考核機制、監督機制、黨的建設、群團建設、文化建設，以及舉辦主體、醫院、職工的權利義務等內容。醫院要以章程為統領，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等，規范內部治理結構和權力運行規則，提高醫院運行效率。醫院章程應報縣衛生行政主管部門和事業單位登記管理部門備案。醫院章程要明確黨建工作總體要求，明確黨組織的設置形式、地位作用和職責權限，明確醫院黨組織研究討論醫院內部治理重大問題的運行機制。

(二)健全醫院決策機制。

院長在醫院黨組織領導下全面負責醫療、教學、科研、行政管理工作。院長辦公會議是公立醫院行政、業務議事決策機構，對討論研究事項作出決定。在決策程序上，公立醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，要經醫院黨組織會議研究討論同意，保證黨的領導貫徹落實到位。充分發揮專家作用，組建醫療質量安全管理、藥事管理等專業委員會，對專業性、技術性強的決策事項提供技術咨詢和可行性論證。資產多元化、實行托管的醫院以及醫療聯合體等，可在醫院層面成立理事會。把黨的領導融入公立醫院治理結構，醫院黨組織領導班子成員應當按章程進入醫院管理層或通過法定程序進入理事會，醫院管理層或理事會內部理事中的黨員成員一般應當進入醫院黨組織領導班子。

(三)健全民主管理制度。

健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度。職工代表大會日常工作由醫院工會負責，工會依法組織職工參與醫院的決策、管理和監督。醫院研究經營管理和發展的重大問題應當充分聽取職工意見，召開討論涉及職工切身利益的會議，必須有一定比例的工會代表參加.推進院務公開，“三重一大”落實情況、醫院管理、黨風廉政建設、民主評議干部、推優評先、職稱評聘，以及涉及職工切身利益的福利、績效工資分配方案等內容應向職工公開，充分落實職工群眾知情權、參與權、表達權、監督權。

(四)健全醫療質量安全管理制度。

二級以上的醫院應當設立醫療質量管理委員會。院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人，完善落實醫療質量安全院、科兩級責任制，將醫療質量與績效考核掛鉤，健全落實獎懲制度。嚴格執行醫院感染管理制度、醫療質量內部公示制度等，建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。加強醫療基礎質量、環節質量、終末質量控制，健全結構、過程、結果指標監測、評價、反饋、改進機制，加強重點科室、重點區域、重點環節、重點技術的質量安全管理，推進合理檢查、用藥和治療。建立不良事件預警機制，推進醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告制度。完善投訴管理制度，醫院應及時、妥善解決投訴問題，職工被投訴次數及情節嚴重程度與個人績效掛鉤。建立健全警醫聯動機制，依法處置涉醫違法犯罪活動。推進院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”機制建設，依法妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

(五)健全人事管理制度。

建立健全人員聘用管理、崗位管理、職稱管理、執業醫師管理、護理人員管理、收入分配管理等制度。改革醫院用人機制，穩步推進全員聘用制。在收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員統籌考慮，編制外人員參照事業單位崗位設置相關規定，另行制定崗位設置方案。公立醫院應健全體現崗位差異、兼顧學科平衡、多勞多得、優績優酬的內部分配機制，重點向工作業績和實際貢獻突出的關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和做出突出成績的醫務人員傾斜，向臨床急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，并與推進分級診療、家庭醫生簽約服務等改革相銜接。

(六)健全財務資產管理制度。

財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理等必須納入醫院財務部門統一管理。建立健全全面預算管理制度，在全縣所有公立醫院逐步推開全成本核算、財務報告制度、注冊會計師審計制度和財務信息公開制度。確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益。公立醫院實行全面預算管理，所有收支納入部門預算統一管理。加強醫院成本管理，強化成本核算與控制。公立醫院按照預算管理級次，每半年向縣級業務主管部門報送財務報告，有條件的地方，可按季報送財務報告。建立健全內部審計制度。2019年全縣所有二級公立醫院應全面落實總會計師制度(縣域內多家公立醫院可聯合設立總會計師崗位)。總會計師由公立醫院管理委員會或財政部門委派，并進入醫院領導班子，統籌管理醫院經濟工作，其他有條件的醫院結合實際推進總會計師制度建設。建立財務信息公開制度。

(七)健全醫院內部績效考核制度。

將政府、舉辦主體對醫院的績效考核落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。建立健全醫院內部績效考核指標體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫療服務、經濟管理、人才培養培訓、可持續發展等方面，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、醫療質量安全、醫療費用控制、技術難度、風險程度、醫德醫風和患者滿意度等指標。將管理、技術和責任要素一并納入考核指標，實行定量與定性、平時與年終考核雙結合的考核方式，公開考核結果。嚴禁給醫務人員設定創收指標。將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。

(八)健全人才培養培訓管理制度。

落實住院醫師規范化培訓、專科醫師規范化培訓和繼續醫學教育制度，做好醫學生培養工作，重點向全科、兒科、婦產科、精神科、病理、老年醫學等急需緊缺專業傾斜。制定人力資源發展規劃和人才梯隊建設計劃，加強臨床重點專科、學科建設，優先引進縣內緊缺和重點扶持專業的衛生高層次人才，充分發揮高層次衛生人才學科帶頭作用，提升醫院核心競爭力。統籌建立臨床醫師進修制度，健全中醫師承制度。縣級醫院要積極為基層培養人才。縣級公立醫院衛生專業技術人員在晉升中級職稱或副主任職稱前到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不得少于1年。鞏固完善繼續醫學教育制度，強化醫務人員繼續醫學教育，健全終身教育學習體系。

(九)健全科研管理制度。

完善臨床醫學研究投入機制，設立專門科研計劃和項目，組建臨床研究創新團隊，扶持重點領域實驗室建設，推動臨床重點學科發展，提升學術水平和行業影響力，努力創建省級臨床醫學研究中心。加強基礎學科與臨床學科、輔助診療學科的交叉融合，成果轉移轉化。把科技創新和成果轉移轉化、適宜技術推廣、創新人才培養等納入職工績效分配考核體系。醫院要打造特色和優勢專科，提升服務能力。加快診療技術創新突破和應用，大力開展適宜技術推廣普及，加強和規范藥物臨床試驗研究，提高醫療技術水平。建立健全科研項目管理，質量管理、科研獎勵、知識產權保護、成果轉化推廣等制度。

(十)健全后勤管理制度。

強化醫院發展建設規劃編制和項目前期論證，提高醫院建筑、功能分區的合理和便利性，落實基本建設項目法人責任制、招標投標制、合同管理制、工程監理制、質量責任終身制等，合理配置適宜醫學裝備，大型醫用設備配置應符合政府規劃、醫院功能定位及臨床服務需求，建立醫學裝備采購、使用、維護、保養、處置全生命周期管理制度。加強醫院安全生產管理，健全人防、物防、技防相結合的安全防范體系，完善突發事件應急處置預案。探索醫院“后勤一站式”服務模式，推進醫院后勤服務社會化。

(十一)健全信息管理制度。

持續推動醫療衛生信息標準規范應用落地，強化醫院信息系統集成化、標準化、規范化建設，與醫保、預算管理、藥品電子監管、DRGs管理、藥品耗材招標采購、居民健康檔案、基層醫療信息、醫院質量檢測系統(HQMS)等系統有效對接，實現與區域信息平臺的互聯互通和信息共享。開展醫院信息化互連互通標準化成熟度測評工作。各級醫院要加大信息化建設經費投入，完善醫療服務管理、醫療質量安全、藥品耗材管理、績效考核、財務運行、成本核算、內部審計、廉潔風險防控等功能。加快應用醫療行業大數據，通過“互聯網+”、遠程醫療等智慧醫療手段，促進優質醫療資源下沉，形成整合型、連續型的醫療服務信息系統，提升醫療管理效能、服務職能及均質化水平。健全醫療信息安全管理機制和制度，加強醫院網絡和信息安全建設管理，完善患者個人信息保護制度和技術措施。

(十二)加強醫院文化建設。

強化黨的政治引領，樹立正確的辦院理念，弘揚敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆的職業精神。積板開展文明單位、青年文明號、巾幗文明崗等精神文明創建活動。恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，全心全意為人民健康服務。推進醫院精神文明建設，開展社會主義核心價值觀教育，促進形成良好醫德醫風。中醫醫院要厚植中醫藥文化，凸顯中醫藥優勢。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，增強醫務人員職業榮譽感。建設醫術精湛、醫德高尚，醫風嚴謹的醫務人員隊伍，塑造行業清風正氣。

(十三)全面開展便民惠民服務。

二級公立醫院要全部參與醫療共同體建設并發揮引領作用，進一步改善醫療服務，優化就醫流程，合理布局診區設施。科學實施預約診療，通過多種方式為患者提供便捷的預約診療服務，推行分時段預約；推行日間醫療服務、遠程醫療、多學科聯合診療模式、同級醫療機構檢查檢驗結果互認。加強急診急救力量，利用信息化手段暢通院前院內綠色通道。開展就醫引導、診間結算、檢查檢驗結果推送、異地就醫結算等信息化便民服務。二級醫院全面開展優質護理服務，建立健全優質護理服務長效機制。加強社工、志愿者服務。

六、加強醫院黨的建設

(一)充分發揮公立醫院黨委的領導核心作用。

公立醫院黨委要抓好對醫院工作的政治、思想和組織領導。要發揮好把方向作用，自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，全面貫徹執行黨的理論路線方針政策，引導監督醫院遵守國家法律法規，維護各方合法權益，確保醫院改革發展正確方向。要發揮好管大局作用，堅持在大局下行動，謀全局、議大事、抓重點，統籌推進醫院改革發展、醫療服務、醫德醫風等各項工作，努力建設患者放心，人民滿意的現代醫院。要發揮好保落實作用，管干部聚人才，建班子帶隊伍、抓基層打基礎，討論決定醫院內部組織機構的設置及其負責人的選拔任用，領導精神文明建設和思想政治工作，領導群團組織和職工代表大會，做好知識分子工作和統一戰線工作，加強黨風廉政建設，確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院不折不扣落到實處。

(二)全面加強公立醫院基層黨建工作。

堅持把公立醫院黨的建設與現代醫院管理制度建設緊密結合，同步規劃，同步推進。要加強和完善黨建工作領導體制和工作機制，建立黨建工作督察考核問責體系，全面推行黨委書記抓黨建工作述職評議考核制度，進一步落實全面從嚴治黨主體責任。要合理設置醫院黨建工作機構，配齊配強黨建工作力量，推進黨組織和黨的工作全覆蓋。要建立健全醫院內設機構黨支部，選優配強黨支部書記，充分發揮黨支部的戰斗堡壘作用。要堅持把黨組織活動與業務工作有機融合，牢固樹立“黨建+”理念，積極推進活動創新、思想政治工作內容和載體創新，防止“兩張皮”。要認真貫徹落實《關于新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中國共產黨黨內監督條例》，嚴格規范民主生活會、組織生活會、民主評議黨員、黨員領導雙重組織生活和“三會一課”等黨內政治組織制度，健全黨務公開和情況通報制度，深入開展系列主題教育，推進“兩學一做”學習教育常態化制度化，嚴格發展黨員和黨員教育管理工作、總結運用好“先鋒創績”制度，引導黨員在深化醫藥衛生體制改革中充分發揮先鋒模范作用。

(三)加強社會辦醫院黨組織建設。

加大社會辦醫院黨組織組建力度，批準設立社會辦醫院時，要堅持黨的建設同步謀劃、黨的組織同步設置、黨的工作同步開展。實行屬地管理與主管部門管理相結合，建立健全社會辦醫院黨建工作管理體制，規范黨組織隸屬關系。社會辦醫院黨組織要緊緊圍繞黨章賦予基層黨組織的基本任務，結合實際開展工作，按照黨的要求辦醫立院。

七、保障措施

(一)加強組織領導。

政府把全面建立現代醫院管理制度作為深化醫改的重要任務，切實加強組織領導，制定具體工作方案，明確階段任務、落實措施和完成時限，確保在我縣全面建立現代醫院管理制度。縣級有關部門要密切跟蹤工作進展，及時發現和解決改革中出現的新情況、新問題，總結推廣各地好經驗、好做法，推動現代醫院管理制度不斷完善。

(二)加強部門配合。

縣級有關部門要適應建立現代醫院管理制度的新要求、新情況，按照職能分工及時下放相關權限，調整相關政策，加強事中事后監管，優化政務服務流程，形成工作推進合力。XX縣縣級公立醫院管理委員會辦公室(縣衛生健康委)要充分發揮牽頭作用，協調推動各項制度落實，做好績效考核評價，縣編辦負責推進公立醫院編制管理改革。縣人社局牽頭負責，縣財政局、縣衛生健康委密切配合，組織開展薪酬制度改革試點工作。縣財政局負責保障政府投入落實到位，其余各有關部門按照職責做好相關工作。

(三)加強宣傳推廣。

堅持正確的輿論導向，大力宣傳改革進展成效和典型經驗，及時回應社會關切，合理引導社會預期，使公眾樹立科學、理性、有序的就醫理念，營造全社會尊醫重衛的良好風氣，為建立現代醫院管理制度營造良好輿論環境。

第五篇：市加快建立現代醫院管理制度實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）和《甘肅省政府辦公廳關于加快建立現代醫院管理制度的實施意見》（甘政辦發〔2018〕38號）精神，現就加快建立我市現代醫院管理制度，制定以下實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。

全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，圍繞統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，牢固樹立和貫徹落實創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，按照全國、全省和全市衛生與健康大會部署要求，堅持黨的領導，堅持新形勢下衛生與健康工作方針，堅持中國特色衛生與健康發展道路，實行民主管理和科學決策，強化公立醫院引領帶動作用，完善多元辦醫格局，加快醫療服務供給側結構性改革，實現醫院治理體系和管理能力現代化，不斷提高醫療服務質量，充分調動醫務人員積極性，讓群眾享有公平可及的健康服務資源，切實增進全市人民健康福祉，增強群眾改革獲得感。

（二）基本原則。

1.堅持以人民健康為中心。把人民健康放在優先發展的戰略地位，完善國民健康政策，將公平可及、群眾受益作為出發點和立足點，為人民群眾提供全方位全生命周期的健康服務。

2.堅持公立醫院的公益性。落實黨委和政府對公立醫院的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，把社會效益放在首位，注重健康公平，增強普惠性。堅持政府主導與發揮市場機制相結合，滿足群眾多樣化、差異化、個性化健康需求。

3.堅持政事分開、管辦分開。加快轉變政府職能，深化“放管服”改革，合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限，實行所有權與經營權分離。創新管理方式，從直接管理公立醫院轉為行業管理，從粗放管理轉為科學化、規范化、精細化管理。強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和對醫院的監督指導作用。

4.堅持改革系統性、整體性和協同性。推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，強化公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作，醫療行為與醫保政策相協同，藥品保障與醫療服務相適應，密切協同配合，形成管理合力，營造良好的醫院改革環境。

（三）主要目標。

到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。

（四）實施范圍。

市第一人民醫院、市中醫院、市婦幼保健計劃生育服務中心、酒鋼醫院、四零四醫院及我市轄區內所有民營醫院。

二、主要任務

（一）完善規章制度，促進公立醫院管理科學化規范化精細化。

1.制定醫院章程。各級各類醫院應制定章程。醫院章程應包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體制、經費來源、組織結構、決策機制、管理制度、監督機制、文化建設、黨的建設、群團建設，以及舉辦主體、醫院、職工的權利義務等內容。醫院要以章程為統領，建立與之相適應的規章制度體系，進一步規范內部治理結構和權力運行規則，把公立醫院綜合改革政策落實到醫院的日常運行管理中，實現政府治理與醫院內部管理的有機銜接，有效提高醫院的運行效率。制定公立醫院章程時，要明確黨組織在醫院內部治理結構中的地位和作用。三級醫院要在2018年9月30日前完成章程制定，二級醫院要在2018年12月31日前完成章程制定，并按行政隸屬關系報經醫院管理委員會審定。(市衛計委、市委組織部、市人社局負責)

2.完善醫院決策機制。醫院依法依規享有經營管理自主權，在法定的權力義務范圍內開展醫療衛生與健康服務活動。院長全面負責醫療、教學、科研、行政管理工作。院長辦公會議是公立醫院行政、業務議事決策機構，對討論研究事項做出決定。在決策程序上，公立醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，要經醫院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現。充分發揮專家作用，組建醫療質量安全管理、藥事管理等專業委員會，對專業性、技術性強的決策事項提供技術咨詢和可行性論證。建立專家論證公開制度，促使專家客觀、獨立、科學、負責地提出論證意見。資產多元化、實行托管的醫院以及醫療聯合體等，可在醫院層面成立理事會。把黨的領導融入公立醫院治理結構，醫院黨組織領導班子成員應當按章程進入醫院管理層或通過法定程序進入理事會，醫院管理層或理事會內部理事中的黨員成員一般應當進入醫院黨組織領導班子。（市衛計委、市委組織部、市編辦負責）

3.健全民主管理制度。健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度。醫院應根據《中華人民共和國工會法》、《中國工會章程》并結合醫院實際，健全工會組織，選舉職工代表，定期召開職工代表大會。工會依法組織職工參與醫院的民主決策、民主管理和民主監督。醫院研究經營管理和發展的重大問題應當充分聽取職工意見，召開討論涉及職工切身利益的醫院預算、決算、績效考核方案、薪酬分配方案等會議，必須有工會代表參加。通過現代信息技術，創新公開載體，多種渠道推進院務公開，使每一個職工都可以及時、全面地獲知信息和反映意愿。及時收集職工的建議和意見。加強宣傳和引導，發揮職代會在醫院行政與職工之間的橋梁紐帶作用，保障職工的知情權、參與權、表達權和監督權。（市衛計委負責）

4.健全醫療質量安全管理制度。院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人，落實醫療質量安全院、科兩級責任制。建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。嚴格落實首診負責、三級查房、分級護理、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血審核等醫療質量安全核心制度，以及醫院感染管理、醫療質量內部公示等制度。加強重點科室、重點區域、重點環節、重點技術的質量安全管理，推進合理檢查、用藥和治療，以查促改并形成長效工作機制;分級診療病種實現臨床路徑管理全覆蓋，進一步規范臨床診療行為，提高基層醫療質量，控制不合規醫療費用;市級醫療質量控制中心要在質控標準實施、專業骨干培養、重點技術監管等方面加大工作力度，將臨床診療工作的關鍵技術和薄弱環節以及分級診療病種作為重點內容，切實加大質控督查力度，為患者提供安全有效的醫療服務。（市衛計委負責）

5.健全人力資源管理制度。合理制定公立醫院人員配備標準和核定辦法，以符合醫療機構設置規劃標準的醫院床位數為基數，結合服務人口、服務量、床位使用率等要素，科學核定公立醫院人員總量，建立與人員總量管理相銜接的人事管理、經費補助、社會保障等政策措施。建立健全人員聘用管理、崗位管理、職稱管理、執業醫師管理、護理人員管理、收入分配管理等制度。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員統籌考慮。到2020年，全市每千常住人口執業（助理）醫師數達到3.9人，每千常住人口注冊護士數達到5.3人。以執業（助理）醫師和注冊護士配置為重點，按照醫院級別與功能任務的需要確定床位與人員配比，醫護比達到1∶1.2。（市衛計委、市委組織部、市編辦、市財政局、市人社局負責）

6.完善財務資產管理制度。財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理等必須納入醫院財務部門統一管理。建立健全全面預算管理、成本管理、財務報告、第三方審計和信息公開機制，確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益。公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理，要強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算。2018年底前，所有三級公立醫院設置總會計師崗位，統籌管理醫院經濟工作，其他有條件的醫院結合實際推進總會計師制度建設。進一步加強衛生計生系統內部審計工作，建立健全內部審計工作制度。鼓勵探索實行總審計師和審計委派等制度，強化內部審計的獨立性和權威性，提高監管質量和水平。（市衛計委、市財政局、市發改委、市人社局、市編辦負責）

7.優化績效考核制度。建立政府、舉辦主體對醫院的考核評價機制，根據公立醫院不同類別、等級，兼顧城鄉差異、辦醫特色等情況，建立健全績效考核指標體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫療服務、醫療質量、費用控制、經濟管理、人才培養、可持續發展等方面，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、醫療質量安全、不合規醫療費用控制、醫德醫風、公益性目標實現程度和社會滿意度、職工認可度等指標，科學合理確定考核評價指標。定期組織公立醫院績效考核以及對院領導班子和任期目標責任考核，醫院績效評價結果與財政補助、醫保支付、績效工資總量以及院長（書記）薪酬、任免、獎懲等掛鉤。人員績效考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。（市衛計委、市財政局、市人社局負責）

8.全力推進分級診療制度建設。各級各類醫療機構要落實功能定位，引導患者到基層就診，暢通上下轉診通道,推動上級醫療機構下轉患者數量持續增長,構建就醫和行醫新秩序。加強各層級醫療衛生機構之間藥品目錄的銜接，放開醫務人員在市域范圍內的執業限制。建立和完善分級診療工作效果評估機制和績效考核辦法，建立重點工作跟蹤和督導制度。做好做實家庭醫生簽約服務，深化服務內涵，規范服務內容，完善激勵機制，優化服務模式，提升服務質量，進一步提高家庭醫生簽約服務覆蓋率，重點加強針對老年人、兒童、孕產婦、殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭以及慢性病患者的服務。加快建立緊密型醫療聯合體，發揮公立醫院在醫療聯合體建設中的引領作用，破除財政投入、醫保支付、人事管理等方面的限制，建立市級和專科等不同模式、多種形式的醫療聯合體。完善省市級專科聯盟建設，加快鄉村一體化建設，完善醫療聯合體內容管理措施和考核機制，鼓勵對縱向合作的醫療聯合體等分工模式實行醫保總額付費方式。強化遠程醫療能力建設，推動區域內醫療資源有效共享。（市衛計委、市發改委、市財政局、市人社局負責）

9.健全人才培養培訓管理制度。建立以“5+3”（5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規范化培訓或3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育）為主體、“3+2”（3年臨床醫學專科教育+2年助理全科醫生培訓）為補充的臨床醫學人才培養體系，加強全科、兒科等緊缺人才培養力度，通過定單定向培養、住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓和繼續醫學教育等多種途徑加大全科醫生培養力度。加強臨床重點專科、學科建設，提升醫院核心競爭力。市級醫院醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不少于1年。市級醫院要積極為基層培養人才。創新人才機制，改革人才評價體系，結合衛生行業特點，突出對品德、能力和業績的考核，注重考察專業技術人才的專業性、技術性、實踐性，突出對創新能力的評價，體現向基層一線和優秀人才傾斜的導向。建立以同行專家評審為基礎的業內評價機制。（市衛計委、市委組織部、市人社局負責）

10.健全科研管理制度。優化配置科技資源，提升自主創新能力，建立健全現代醫院科技創新管理制度，完善科研項目管理、質量管理、科研獎勵、知識產權保護、成果轉化推廣等制度；

推動開展臨床醫學研究，根據嘉峪關市疾病譜特征，突出單病研究，倡導產學研科技合作交流，提升診療技術水平；

圍繞臨床需求，開展適宜技術推廣普及，加快科技成果轉化；

建立創新激勵機制，營造科技創新良好氛圍。（市科技局、市衛計委負責）

11.健全后勤管理制度。強化醫院發展建設規劃編制和項目前期論證，落實基本建設項目法人責任制、招標投標制、合同管理制、工程監理制、質量責任終身制等。合理配置適宜醫學裝備，建立采購、使用、維護、保養、處置全生命周期管理制度。探索醫院“后勤一站式”服務模式，逐步推進醫院后勤服務社會化。（市衛計委、市發改委負責）

12.完善信息管理制度。加快醫院信息系統標準化、規范化和智能化建設，有力支撐日常診療服務、藥品采購、運行管理、質量控制、成本核算和績效評價等業務應用，推動分級診療、臨床路徑以及家庭醫生簽約等工作任務的落實。全面對接全民健康信息平臺，實現與公共衛生、行業監管、醫保經辦、招標采購等信息的互聯互通，擴大醫療大數據的深度開發和應用。拓展“互聯網+”醫療服務，建立區域影像、病理、心電、檢驗等醫學中心，建立統一高效的遠程會診服務信息平臺，引導優質醫療資源向基層下沉。全面推行網上預約診療、移動支付、報告查詢、在線咨詢和跟蹤隨訪等便民服務。落實關鍵信息基礎設施保護要求，加強醫院網絡信息安全保障體系建設，嚴格落實公民個人信息保護制度。（市衛計委、市工信委、市發改委、市財政局、市人社局、市市場監管局、市委網信辦負責）

13.加強醫院文化建設。傳承和發揚中華優秀傳統醫藥文化，堅持以病人為中心，建設具有豐富內涵和特色的醫院文化。充分發揮精神文明創建的推動作用，提高管理效能和醫療服務質量，建設“群眾滿意”醫院。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，增強醫務人員職業榮譽感。規范醫務人員行為，建設醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的醫務人員隊伍，塑造行業清風正氣，為醫院發展提供堅強的思想政治保證和強有力的精神文化動力。（市衛計委負責）

14.推進健康促進醫院創建活動。各級各類醫院應以開展健康教育和健康促進為突破口，推動醫療機構以健康為中心，大力改進內部管理，優化服務流程，規范診療行為，實現從單一的醫療型向促進健康、提高生命質量的醫療預防保健型轉化，將各級各類醫療衛生機構作為健康促進與教育的重要陣地，堅持預防為主，推進防治結合，推動健康管理關口前移，發揮專業優勢大力開展健康促進與教育服務。（市衛計委負責）

15.全面開展惠民便民服務。加強部門間協調配合，全面落實異地就醫直接結算制度，推行并完善“先看病后付費”制度，加強城鄉居民基本醫保、大病保險、民政醫療救助等保障制度的有效銜接，努力實現“一站式”結報服務。優化就醫流程，合理布局診區設施，完善導診服務，有序實施預約診療，推行日間手術、遠程醫療、多學科聯合診療模式，開展檢查檢驗結果互認及推送。加強急診急救力量，暢通院前院內綠色通道。進一步改善醫療服務質量，開展優質護理服務，加強社工、志愿者服務。推進院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”機制建設，妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。（市衛計委、市人社局、市民政局、市司法局負責）

（二）建立健全治理體系，為公立醫院健康發展創造良好環境。

1.明確政府對公立醫院的舉辦職能。政府行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等，審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等。制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理控制公立綜合性醫院數量和規模。組建由分管副市長牽頭，組織部、宣傳部、編辦、發展改革委、財政局、人社局、衛計委、部分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方組成的公立醫院管理委員會，代表政府履行辦醫職能，建立統一高效的辦醫體制，負責醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、院長選聘、運行監管、績效考核等。（市政府辦、市衛計委負責）

2.落實政府投入責任。全面落實政府對公立醫院符合規劃的基本建設及設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農公共服務等政府投入責任。細化落實對中醫醫院的投入傾斜政策。逐步償還和化解符合條件的公立醫院長期債務。改革財政補助方式，加強預算績效管理，強化財政補助與醫院績效考核結果掛鉤。（市政府辦、市衛計委、市財政局負責）

3.明確政府對醫院的監管職能。建立綜合監管制度，重點加強對各級各類醫院醫療質量安全、醫療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監管，建立“黑名單”制度，形成全行業、多元化的長效監管機制。規范醫療機構和醫務人員診療行為，保障醫療質量安全，有效控制醫療費用的不合理增長。將全市醫療費用平均增幅控制在10%以內，對轉診率低的醫療機構，可適當放寬費用增幅的控制。全市所有醫療機構不合規醫療費用平均控制在5%以內，各醫院根據具體情況，一院一策，制定具體控費方案。要建立問責機制，對造成重大社會影響的亂收費、不良執業等行為，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為，嚴重違法違紀案件，嚴重違反行風建設的行為，嚴肅問責。強化衛生計生行政部門醫療服務監管職能，完善機構、人員、技術、裝備準入和退出機制。深化醫保支付方式改革，充分發揮醫保對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享，承擔醫保經辦的商業保險機構要利用信息化手段，通過對臨床路徑審核、智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，嚴禁舉債建設和豪華裝修，對超出規模標準的要逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過10%。強化對公立醫院經濟運行和財務活動的會計和審計監督。健全非營利性和營利性社會辦醫院分類管理制度。加強對非營利性社會辦醫院產權歸屬、財務運營、資金結余使用等的監管，加強對營利性社會辦醫院盈利率的管控。對醫療機構的服務數量、質量、分級診療開展情況以及醫保相關的診療行為進行“千分制”量化考核,將醫保基金住院預算總額的40%作為考核資金，參照考評結果予以撥付。（市衛計委、市人社局、市財政局負責）

4.推進醫療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，分類指導，理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系，優化調整醫療服務價格，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，推動形成有利于分級診療的梯次價格體系。改革醫療服務價格管理方式，實行分類管理。對基本醫療服務實行政府指導價管理。對市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務價格逐步放開，實行市場調節價，由醫療機構自主制定，其中，對納入基本醫保支付范圍的自主定價項目，由基本醫保經辦機構與醫療機構談判，合理確定醫保支付標準。（市發改委、市衛計委、市人社局負責）

5.落實公立醫院經營管理自主權。公立醫院要依法依規進行經營管理和提供醫療服務，行使內部人事管理、機構設置、副職推薦、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、預算執行等經營管理自主權。要破除影響和制約醫學人才招聘、引進、使用和發揮作用中存在的體制機制障礙，給醫院充分的用人、選人、招人自主權，為公立醫院招聘急需短缺醫學人才打通綠色通道，在編制總量內可根據業務需要面向社會自主公開招聘醫務人員，由公立醫院提出招聘計劃，采取考察方式，按照相關規定，自主招聘急需的高層次、短缺專業以及具有高級專業技術職務人才，并報編辦、人社局、衛計委備案。在公開招聘時，人社局要提供必要的支持，負責做好招聘計劃、招聘方案的審核和擬聘人員的審批工作。要在現有編制總量內，優先保證公立醫院招聘急需緊缺醫學人才的編制需求。（市編辦、市人社局、市財政局、市衛計委負責）

6.完善院長選拔任用制度。貫徹落實中央組織部、國家衛生計生委《公立醫院領導人員管理暫行辦法》，選拔任用公立醫院領導人員。院長一般應當從醫療衛生領域選拔，可采取醫院內部推選、外部選派、競爭（聘）上崗、公開選拔（聘）等方式進行，也可以探索其他有利于優秀人才脫穎而出的選拔方式。2018年起逐步推行院長聘任制。加強醫療機構管理干部專業化培訓，每5年對公立醫院院長輪訓一遍。醫院行政領導人員應當經過國家認可的醫院院長職業化培訓。逐步取消公立醫院的行政級別，衛計委負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。（市委組織部、市編辦、市衛計委負責）

7.建立適應醫療行業特點的薪酬制度。完善收入分配激勵約束機制，根據績效考核結果，提高公立醫院人員經費支出占業務支出的比例，公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配，體現崗位差異，兼顧學科平衡，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，逐步提高醫務人員待遇，合理拉開收入差距，并建立動態調整機制。醫院可以探索實行目標年薪制和協議薪酬，嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁將醫務人員收入與藥品、檢查、治療等收入掛鉤。根據省上安排，逐步擴大公立醫院薪酬制度改革試點，總結經驗，逐步推廣。開展院長年薪制改革試點，年薪水平由衛計委根據對單位和個人任期考核評價結果、個人履職情況、職工滿意度以及公立醫院醫療數量、服務質量、出診量、醫療費用控制、醫德醫風、患者滿意度等績效考核情況等核定。（市人社局、市衛計委、市財政局負責）

8.加強社會監督和行業自律。加強醫院信息公開，重點公開質量安全、價格、醫療費用、財務狀況、績效考核等信息。加強行業協會、學會等社會組織在行業自律和職業道德建設中的作用，引導醫院依法經營、公平有序競爭。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制。（市衛計委負責）

（三）加強醫院黨的建設，營造醫院改革發展的良好環境。

1.充分發揮公立醫院黨委的領導核心作用。公立醫院黨委要抓好對醫院工作的政治、思想和組織領導，把方向、管大局、保落實。把方向，主要是自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，全面貫徹執行黨的理論路線方針政策，引導監督醫院遵守國家法律法規，維護各方合法權益，確保醫院改革發展正確方向。管大局，主要是堅持在大局下行動，謀全局、議大事、抓重點，統籌推進醫院改革發展、醫療服務、黨風廉政建設、醫德醫風等各項工作，努力建設患者放心、人民滿意的現代醫院。保落實，主要是管干部聚人才、建班子帶隊伍、抓基層打基礎，討論決定醫院內部組織機構的設置及其負責人的選拔任用，落實黨委（黨組）意識形態工作責任制，領導精神文明建設和思想政治工作，營造風清氣正的干事創業氛圍。（市衛計委、市委組織部負責）

2.全面加強公立醫院基層黨建工作。堅持把黨的建設與現代醫院管理制度建設緊密結合，同步規劃、同步推進。合理設置醫院黨建工作機構，配齊配強黨建工作力量，建立科學有效的黨建工作考核評價體系，進一步落實管黨治黨主體責任，推進黨組織和黨的工作全覆蓋，建立健全醫院內設機構黨支部。發揮醫院黨員領導干部模范帶動作用，大力弘揚社會主義核心價值觀，引導黨員干部樹立為人民健康服務的理念，重視醫德醫風建設，全面落實黨風廉政建設各項要求。充分利用新型媒體，搭建醫院與職工、醫院與病人的交流溝通平臺，樹立先進典型，建立“黨員示范崗”，促進醫院醫療質量的提高和服務水平的改善。堅持把黨組織活動與業務工作有機融合，積極推進活動創建，嚴格“三會一課”、民主生活會和組織生活會、主題黨日等制度。（市衛計委、市委組織部負責）

3.加強社會辦醫院黨組織建設。加大社會辦醫院黨組織組建力度，批準設立社會辦醫院時，要堅持黨的建設同步謀劃、黨的組織同步設置、黨的工作同步開展。實行屬地管理與主管部門管理相結合，建立健全社會辦醫院黨建工作管理體制，規范黨組織隸屬關系。社會辦醫院黨組織要緊緊圍繞黨章賦予基層黨組織的基本任務，結合實際開展工作，按照黨的要求辦醫立院。（市衛計委、市委組織部負責）

4.履行黨風廉政建設主體責任和監督責任。加強黨風廉政教育，嚴明紀律紅線，提高拒腐防變能力。醫院紀委要全面履行監督執紀問責職責，建立健全領導班子和領導干部責任追究制度，加強對黨員干部和醫務人員嚴格遵守黨的紀律規定和國家有關法律法規情況的監督檢查。加強醫院紀檢機構和紀檢干部隊伍建設，提高履行職責能力，充分發揮監督職能作用。（市衛計委、市紀委負責）

三、保障措施

（一）加強組織落實。衛生計生等相關部門要適應建立現代醫院管理制度的新要求、新情況，按照職能分工及時下放相關權限，調整相關政策，加強事中事后監管，優化政務服務流程，形成工作推進合力。要開展專項督查，及時分析解決改革中出現的問題，不斷完善政策措施。

（二）加強探索創新。要緊密結合實際，尊重基層首創精神，把制度創新作為核心任務，圍繞關鍵環節和重點領域，進一步解放思想、大膽創新，積極探索有效路徑，提高改革的針對性和實效性。

（三）總結推廣經驗。要密切跟蹤工作進展，加強調研指導，及時研究解決改革中出現的新情況、新問題。挖掘、總結、提煉、推廣建立現代醫院管理制度的典型經驗，及時將成熟經驗上升為政策，推動現代醫院管理制度不斷完善。

（四）加大宣傳力度。采取多種形式，加強政策解讀。堅持正確的輿論導向，及時回應社會關切，合理引導社會預期，為建立現代醫院管理制度營造良好輿論環境。加強宣傳引導，引導公眾樹立科學、理性、有序的就醫理念，營造全社會尊醫重衛的良好風氣。