第一篇：醫院管理制度

醫院財務管理制度

一、為了規范醫院財務行為和會計工作秩序，發揮財務在醫院經營管理和提高經濟效益中的作用，促進醫院發展。依據 《 中華人民共和國會計法》、《 醫院財務制度》、《 醫院會計制度 》等相關法律法規，結合醫療單位實際情況，特制定本制度。

二、醫院財務管理任務：依法組織收入，努力節約支出，正確安排和合理使用資金；嚴格執行國家有關法律、法規和財務規章制度，確保國有資產安全；認真編制和執行財務預算；積極推進績效考核方祛，完成目標管理，做好財務監督、檢查和經濟活動分析；進行經濟預測，參與經濟決策，做好醫療收費的管理工作。

三、醫院財務管理范圍：預算管理、收入管理、支出管理、資產管理、對外投資、貨幣資金等，以及財務分析和監督檢查。

四、醫院財務管理體制：實行“統一領導，集中管理”模式，醫院一切財務活動在院長的領導下，由醫院財務部門統一負責管理。各醫療分支機構預算內的支付，由本單位財務負責人復核，院長審批，即可辦理；屬預算外的，由醫院財務負責人復核，經醫院院長審批或由院長書面授權后主管院長審批。

五、醫院的財務管理接受財政、審計、物價等部門的指導和監督。

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醫院財務機構、會計人員、職負和任務

一、會計崗位和人員編制

醫院財務科設置崗位7個，配備工作人員 7名，其中科長1名，副科長2名，會計2 名，出納 l 名，信息管理1名。

醫院內部財務人員在工作變動時，必須辦理交接手續，辦理交按手續時，應有單位財務部門的主管人員監交；財務負責人、會計主管人員辦理交接手續時，由醫院派人監交。

二、職責和任務

l.貫徹國家財稅政策、法規，結合具體情況建立規范的財務模式，建立健全財務核算制度。

2.編制和執行財務綜合預算、決算、財務收支計劃、擬定資金籌措和使用方案，有效地使用資金。

3.建立健全經濟核算制度，利用財務會計資料進行經濟活動分析。

4.醫院財務科參與研究、審批醫院內有關財務經濟事項，上報、下發有關財會、經濟管理等方面文件。

5.醫院財務部對醫院財務機構和崗位設置、人負配備、會計核算等提出方方案。負責選拔、培訓和考核醫院內的財會人員。

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醫院預算管理制度

一、預算編制原則

1.根據國家的有關方針、政策，按照財政部門下達的事業計劃指標、任務，本著“收支統管，統籌兼顧，積極穩妥，依法理財”的原則。各醫療分支機構編制本單位預算。

2.在編制預算時，收入預算要參考上年預算執行情況和對預算年度的預測編制，支出預算要量入為出，合理安排資金。

3.要堅持勤價辦院原則，開源節流，提高資金使用率。

二、收入預算編制

收入預算編制以上年度實際收入情況，結合預算年度醫療機構發展和工作計劃，醫療收費標準和藥品價格變動等因素為編制依據。

1.醫療收入

門診收入：以計劃門診人次和計劃平均收費水平來計算。住院收入：以計劃病床占用日數和按病床計劃收費水平來計算。

2.藥品收入

以上年度每門診人次和每占用床日藥費的實際收費水平為基礎，結合預算年度業務量預計變動數計算。

3.其他收入

根據具體收入項目的不同內容和有關業務計劃分別采用不同的計算方祛，逐項計算后匯總編制。

三、支出預算編制

1.支出預算以醫院和各醫療單位發展、工作任務、人員編制、有關國家有關調資政策等計算編列。

2.藥品費：根據預算年度藥品支，參考上年度實際藥品支計算。

3.衛生材料費：在上年度實際工作量和實際支出數的基礎上，根據預算年度的計劃及有關因素計算。

4.低值易耗品：根據上年的實際執行情況及預算年度業務工作量計算。

5.其他公用支出：在上年度實際支出的基礎上，結合預算年度的計劃合理安排。

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醫院財產物資管理

財產物資管理包括固定資產、庫存物資（藥品、低值易耗品、衛生材料）理等，醫院財產物資按“統一領異，歸口負責”原則，財產物資采購由醫院統一進行。

一、固定資產的管理

1.固定資產的標準：一般設備單價在1000元以上，專業設備單價在1500 元以上，使用時間超過一年的設備。

2.固定資產的分類：(1）房屋及建筑物

(2）專業設備(3）一般設備。（4）其他類固定資產 3.固定資產管理要求

(l）配備相應的管理人員，建立健全各項管理制度。

(2）建立健全管理三級帳、卡制度，即財會部門負責總賬，財產管理部門負責明細賬，使用部門負責建卡即臺帳。

（3）實行責任制管理：貴重儀器、設備要指定專人管理，建立技術檔案和維護、保養、交接及使用情況報告制度。

(4）財產物資管理部門與財會部門要定期對固定資產進行清查、核實，做到賬實相符，帳帳相符。

（5）固定資產的購置和修繕要考慮到工作需要和財力可能，要進行科學論證，防止盲目購置，同時對新購進的設備要及時開展成本核算，防止設備閑置，造成資金投資浪費。

(6）房屋修繕要按照基本建設程序報醫院審批。

(7）固定資產的轉移、轉讓、出租、出借、捐贈、報廢必須先報醫院審批，按有關規定報財政部門批準后，方可處置。

(8）對盤盈、盤虧的固定資產，應查明原因，按規定進行賬務處理。

二、庫存物資的管理

庫存物資要按照計劃采購，定額定量供應的辦法進行管理。1.要合理的確定儲備定額，既要滿足業務工作的需要，又要防止積壓、占用大量的資金，影響資金的使用效益。.建立庫存物資的購買、驗收、入出庫、保管、領用等管理制度，降低物資的庫存和消耗，提高物資的使用效益。

3.加強對庫存物資的清查盤點，及時發現問題，緒塞漏洞，保證物資的安全和完整。

4.加強對在用低值易耗品的實物管理切對在用的低值易耗品采用“定額配置，以舊換新”等管理辦法。

三、藥品的針理藥品的竹理要遵循“計劃采購、定額管理、加強周轉、保證供應’ " 的原則。必須正確的核算藥房藥品的銷售情況，并按月計算藥品綜合差價率，核算藥品費用并結轉支出和以實現的藥品進銷差價。

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醫院貨幣資金管理

醫院貨幣資金管理包括：銀行存款管理、現金管理、往來款項管理。各醫療機構的貨幣資金使用，必須報使用計劃，由醫院院長審批。

一、銀行存款管理

1.銀行存款要嚴格遵守有關規定。

2.醫院所收款項要及時存入銀行，財會人員要及時和銀行對賬。3.嚴格支票管理，不得簽發空白、空頭、遠期支票，作廢支票要妥善保管和處理。

二、現金管理

1.醫院收入的現金要及時存入銀行，不得坐支。庫存現金不得超過規定限額，不得以白條抵現金。

2.現金必須按規定的范圍使用。凡超出現金支出限額的，一律通過銀行劃轉。

三、往來款項管理

1.醫院加強對往來款項的管理。

2.對應收款項要及時收回，對確實無法收回的呆賬，按有關程序報經核準后核銷。3.個人不得因私借公款。

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醫院財務收支管理制度

一、收入管理

1.本醫院收款處憑正式發貨票國家統一監制票據收費，其他任何部門、科室和個人不得私自收費。私自收費按醫院的有關規定進行處罰。2.各窗口收款員每天下班前將當天收到的現金足額交到財務室，日清月結?，F金出納員負責日報表與交款金額核對，防止收款員有積壓現金情況的發生，然后票據管理員復核票據，一切復核無誤后將款項當日存入銀行并登記賬簿。

3.每月末，財務科主管人員與系統管理員及票據管理員將收入匯總表與電腦收入進行核對。

二、支出管理

醫院各項支出必須遵守《會計法》及其相關財經法規，支出票據必須真實、合法、完整，支出票據上記載的各項內容均不得涂改。具體支出報銷程序如下：

報銷程序—經手人簽字（注明事由并附票據）---分管副院長簽字—財務科審核—院長審查簽字—財務科支付。

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醫院費用審核、審批管理制度

為了規范醫院各項成本費的審批、審核制度，合理開支各項費用，嚴格控制有關費用支出，根據《醫院會計制度》、《醫院財務制度》，以及國家相關法律、法規相關規定，結合醫院實際，制定本制度。

一、費用審核、審批管理，應當遵循“合理支出、厲行節約、分級管理、逐級審批”的原則。

二、費用是指醫院在開展業務過程中發生辦公費、差旅費、業務招待、水電費、電話通訊費、維修費、材料購置費等費用。

三、嚴格按照醫院各種制度規定對報銷中的各種單據按照預算管理、分組負責的審核原則，保證報銷憑證的合法性、合理性。

四、醫院對專項費用（如科室培訓費用）有具體規定的，按規定手續審批后報銷。對于下達年度費用預算定額的，財務科對醫院各部門發生的費用進行審核，在費用定額內予以報銷，超過計劃的費用，由發生的科室向醫院領導申請，批準后予以報銷。

五、差旅費報銷，應按照醫院相關規定，借款時由出差人員在借款單上注明事由、目的地、出差天數等，如參加會議，要求出差人員附會議通知的復印件，并由科室負責人、主管院領導審批后方可借款。報銷時，財務部門對出差過程中的費用嚴格審核，根據科室負責人、主管院領導、院長簽字后方可報銷。

六、業務招待費報銷，醫院發生的業務招待費用報銷時，應當由

發生科室填制相關報銷單，附相關原始憑證，經科室負責人審批，報財務審核人員審核簽字，報主管院領導審批后，經院長簽字后，方可予以報銷。

七、每月發生的各種托收的通信費、水電氣費等，由院辦、總務科及時將單據提交財務科審核，經審核后報主管院領導審批后，院長簽字后方可辦理付款。

八、日常費用報銷必須手續齊備（附申請單等相應單據），在規定的報銷時間內報銷。報銷單由經手人、部門（科室）負責人簽字，報財務科審核后，經院長簽后方可報銷。

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醫院收支結余管理制度

為加強醫院結余資金的管理，按照國家規定正確計算與分配結余，特制訂醫院收支結余管理制度。

一、醫院收支結余是指醫院收入與支出相抵后的余額。包括：業務收支結余、財政項目補助收支結轉（余）、科教項目收支結轉（余）。

二、業務收支結余應于期末扣除按規定結轉下年繼續使用的資金后，結轉至結余分配。

（一）為正數的，可以按照國家有關規定提取專用基金，轉入事業基金：為負數的，應由事業基金彌補虧損，不得進行其他分配，事業基金不足以彌補的，轉入未彌補虧損。如有上年未彌補虧損，當年結余應優先用于彌補虧損，彌補虧損后仍有結余的，再按規定比例進行分配。

（二）財政項目補助收支結轉（余）、科教項目收支結轉（余）結轉下年繼續使用。

（三）國家另有規定的，從其規定。

三、醫院應加強結余資金的管理。按照國家規定正確計算與分配結余。醫院結余資金應按照規定納入單位預算，在編制年度預算和執行中需追加預算時，按照財政部門的規定安排使用。醫院動用財政項目補助收支結轉（余），應嚴格執行財政部門有關規定和批報程序。

四、按照新《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的實質和內涵，學習新制度對加強醫院收支結余管理的舉措。依法組織收入，努力節約支出；加強經濟活動的財務控制和監督，防范財務風險，提高醫院結余管理水平。

五、加強預算約束，實行全面預算管理，醫院所有收支應全部納入預算管理，科學合理編制預算，規范醫院財務行為，促進醫院結余管理。

六、改革公立醫院補償機制，調整部分技術服務收費標準，加大政府投入，實現由服務收費和政府補助兩個渠道補償，完善醫療保障支付制度。增加醫院結余管理范圍。

七、加強醫院管理成本核算，強化成本控制，挖掘內部結余潛力。醫院應建立健全定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制成本費用支出。從內部挖掘潛力，提高醫院結余水平。

八、清理往來款項，做到各項收支及時入賬，能夠正確、完整地反映醫院收支及結余的真實情況。

九、按照規定的計算方法正確計算、提取結余，做到收支配比。醫院應當按照規定的計算方法和計算內容，對全年的收支活動進行全面的清查、核對、整理和結算。凡屬本年的各項支出，都要按規定的支出渠道列報，正確計算、如實反映醫院全年收支結余情況。

十、當期各類收支結余計算公式如下：

（一）業務收支結余=醫療結余+其他收入－其他支出 其中：醫療結余=醫療收入+財政基本支出補助收入－醫療業務成本－管理費用

本期結余=醫療結余+其它收入+其他支出

可供用于分配的結余=本期結余－財政基本補助結轉

（二）財政項目補助收支結轉（余）＝財政項目補助收入－財政項目補助支出

（三）科教項目收支結轉（余）＝科教項目收入－科教項目支出

《醫院財務制度》規定：本期收支結余為正數時，首先彌補上期虧損，余下的部分按規定分配為職工集體福利基金和調節基金。

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醫院財務分析與監督檢查

一、醫院財務部門統一負責，組織醫療分支機構對醫院內的經濟活動資料進行收集和分析。

二、財務分析主要包括預算執行情況、業務收支及資金運用情況。

三、醫院財務監督檢查要以國家有關方針、政策和財經制度有關規定為依據，對醫療分支機構財務收支、財產物資管理、資金使用，以及醫療服務收費的執行情況進行監督檢查。

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醫院考核與獎懲

一、醫院對財務工作要實行考核與獎懲制度，以保證醫院有關方針、政策的貫徹執行，保證各項工作任務的完成。

二、考核財務工作按規定的管理要求及有關內容進行。

三、醫院對醫療分支機構的獎勵制度，兼顧國家、醫院、職工三者利益。具體辦法由醫院按國家有關規定另行制定。

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醫院財務部門崗位職責

一、科長職責

1.在院長領導下，主持本部日常工作，負責進行醫院財務管理和財務核算工作。

2.認真貫徹執行國家財經政策、法規，核查監督財務收支、財務管理和資金使用情況，維護國有資產的安全與完整。

3.指導醫院結合實際情況，完善本單位各項財務管理辦法。4.合理組織收入，節約行政開支。按照國家規定的支出范圍和批準項目，嚴格控制支出。

5.組織與編制醫院的綜合財務預算，并監督執行。

6.經常檢查各項財務制度的執行情況，檢查有關會計核算的內容及有關財產帳實情況，要求會計信息真實完整。

7.會同有關部門，審查或參與擬定經濟合同、協議及其他經濟政策制定工作。

8.負責向醫院領導層報告醫療分支機構財務情況，并進行經濟活動分析。

9.組織安排會計人員的繼續教育、考核工作，會同有關部門制定財務人員培訓計劃，參與會計人員的任用、調配工作。

10.定期組織清查債權和債務，防止拖欠，嚴格控制欠賬。11.保證醫院資金財產的安全，協助相關部門進行經常的監督和必要的檢查。

二、會計核算崗位職責

1.嚴格遵守《會計法》及相關的財經法規，認真審核原始憑證，按有關規定填制會計憑證。

2.原始憑證審核內容：原始憑證內容是否完整，手續是否完備，是否合法，對記載不完整、不準確、不符合規定的憑證，應退回補充或更正。

3.根據經濟業務內容情況和有關規定分別設置明細賬，按記賬規則及時登記明細賬。

4.及時清理債權債務，實行會計監督，維護財經紀律。5.按時編制會計報告，做到數字準確，內容完整，經濟活動分析明了，報送及時。

6.按會計檔案管理要求，裝訂和保管當年會計憑證、賬薄和報表。7.完成領導交給的其他工作。

三、出納崗位職責

1.嚴格執行國家《現金管理暫行條例》和銀行結算制度。

2.有關規定，辦理現金收付業務和銀行結算業務，保管好庫存現金及現金、銀行賬薄。

3.嚴格遵守銀行核定的庫存現金限額，不得以“ 白條”抵充庫存現金，更不得挪用現金。

4.每天認真登記現金、銀行存款日記賬。做到日清月結，并與庫存現金及總賬核對相符。

5.每月與銀行對賬，按時編制“銀行存款余額調節表”，使賬面余額與銀行對賬單余額相符，及時查詢處理未達賬款。

6.隨時掌握銀行存款余額，不準簽發空白支票，不準將銀行賬戶借給任何單位或個人辦理結算套取現金。

7.保管好出納印簽章、空白支票、保險柜鑰匙，做好現金、銀行憑證的保管、傳遞及交接工作。8.完成領導交給的其他工作。

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醫院成本管理制度

隨著事業單位改革以及國家財政改革的加深，新會計制度要求事業單位加強成本核算與管理，提高事業單位工作人員的工作積極性，建立完善的成本核算監督管理機制，保證成本核算管理的質量和效果。在新會計制度下，做好事業單位的成本核算與管理工作是重中之重。根據《醫院會計制度》及《醫院財務制度》的要求并結合我院實際情況，我院實行了按月進行成本費用的核算制度。

一、做好成本核算的基礎工作

醫院的成本核算貫穿于醫療服務活動的全過程，涉及到院內的所有部門和人員。因此必須做好與成本核算相關的各項基礎工作，建立健全與成本核算有關的各項原始記錄，保證成本核算原始資料真實、完整。

1.建立健全醫院固定資產、消耗藥品、材料、低值易耗品等各項財產物資的計量、計價、驗收、領退、轉移、報廢、清查、盤點制度。

2.建立和健全有關成本核算的原始記錄和憑證，并建立合理的憑證傳遞程序。

二、醫院成本核算的原則

為了正確核算醫院的各項成本，必須講究成本核算的質量，符合成本核算的原則，成本核算應遵守以下原則：

（一）合法性原則。即計入成本的費用都必須符合法律、法令、制度等的規定。不符合規定的費用不能計入成本。

（二）可靠性原則。即所提供的成本信息應與客觀經濟事項一致，不能人為提高或降低成本，且這些信息還要有可核實性。

（三）配比的原則。即要求嚴格遵守權責發生制原則。

（四）按實際成本計價的原則。

（五）一致性原則。即成本核算所采取的方法前后各期必須保持一致，使各期的成本資料有統一的口徑，前后連貫，互相可比。

（六）重要性原則。即對成本有重大影響的項目，應作重點核算，力求精確。

三、醫院成本的范圍和項目分類

醫院成本的范圍包括以下內容，并按其經濟用途可分八類：

（一）人員經費：指工資、補助工資、其他工資、職工福利費、社會保障費等。

（二）材料消耗費用：指衛生材料、消耗性藥品、其他材料、低值易耗品等。

（三）固定資產折舊費和維修費：包括所有固定資產的折舊和日常維修費等。

（四）水、電、汽、油、煤等消耗費。

（五）公務費：指公務費中應計入成本對象的各項費用。

（六）其他業務費用。

（七）藥品費：指醫院藥品銷售成本。

（八）其他費用：指上述內容之外應計入成本的費用。

四、醫院成本核算對象

醫院成本核算以科室為具體核算單位，根據醫院的內部組織結構可以分為：臨床科室、醫技科室、藥械科室、血庫等，其中臨床科室、醫技科室各包括一些具體的科室，這些具體科室應盡可能細化，凡能進行單獨核算的部門、科室都應作為獨立的成本對象。

五、醫院成本核算的程序

成本核算程序就是醫院經營活動過程中發生的費用計入成本的過程。醫院的成本核算應按以下程序進行：

（一）審核經營活動過程中發生的費用。根據成本開支范圍，確定哪些費用計入成本，哪些費用計入其他支出或專項資金支出。

（二）直接成本直接計入。對應計入成本的費用要編制費用分配表，少數業務可根據原始憑證直接登記成本明細帳。

（三）輔助服務費的歸集和分配。、對水、電、氣、供應室、洗衣房、維修組等部門發生的費用進行歸集。

（四）管理費用的歸集和分配。對行政管理科室所發生的費用及全院性費用進行歸集，月末按一定的方法分攤計入各成本明細帳。

六、成本分析

成本分析是成本管理工作的一項重要內容，它是利用成本核算資料及其他有關資料，研究成本的形成和變動情況，尋求降低成本途徑的一種成本管理活動。

在成本管理工作中，要定期對成本計劃的執行進行分析，及時發現醫院超成本計劃的原因；要掌握成本的變動規律，充分挖掘潛力，努力降低成本，從而提高醫院的社會效益和經濟效益。

七、強化醫院內部成本管理意識

醫院實行成本核算的最終目的是為了充分利用醫院衛生資源，更好地為人民群眾的健康服務。

醫院內部應強化成本管理意識，做到人人關心成本核算，個個參與成本管理，從上到下形成一個良好的成本管理氛圍。因為成本管理工作涉及到每個人，所以應加強以“人”為中心的管理思想。

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第二篇：醫院管理制度

管理制度

1.檢驗方法保證制度

（1）根據臨床要求選擇開展的檢驗項目，必須滿足臨床需要各實驗室使用的檢驗方法必須能獲得準確、可靠的實驗數據，必須得到中國 藥品監督管理局（SDA）的批準認可。

（2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。

（3）所用檢驗方法的質量必須有校準程序和室內質控程序作保證。

（4）操作人員必須無條件地執行科室規定的檢驗方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序。

2.檢驗方法和/或試劑更換程序

（1）檢驗方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管主任批準后才能更換。

（2）在使用新方法、試劑之前應作評價工作，內容包括：1）方法對比及偏差評估（NCCLS文件EP9-A），以了解兩方法測定 得到的結果是否相同或差異是否在充許范圍內；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（NCCLS文件EP10-T2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

（3）更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據，更換方法應采用國際或國家有關科學文獻或雜志公布的推薦方法，要有符合醫學檢驗要求 的程序，包括采樣、處理、運輸、貯存、檢查項目的準備等。

（4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗結果的報告范圍、線性、參 考值范圍、校準程序和室內質控規則等。

3.儀器使用維護制度

（1）科室應保證所有儀器設備經常處于常規或急診需要的正常工作狀態。

（2）每一種大型精密儀器設備均應建立一份詳細的檔案，其內容應包括：⑴儀器設備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產或銷售產商及維修服 務者的名稱、地址及聯系方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設備編號；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點；⑼電源要求； ⑽操作手冊或使用說明書；⑾使用記錄；⑿故障出現及維修保養記錄；⒀責任人。

（3）操作人員應懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進行規范操作。儀器責任人應參與新購置儀器的安裝調試和崗前培訓。

（4）儀器保養，分為預防性保養和常規保養。一般在儀器設備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應按其規定執行。常規保養指每 天開始工作前和結束工作后規定做的保養工作；預防性保養指定期（1周，1月）做的保養工作。有些另配件、材料雖然沒有出現損傷現 象，有時亦要定期更換。

4．試劑訂購制度

（1）科室試劑訂購計劃經科主任簽字后，由科秘書統一報醫學工程處或試劑部。各室試劑訂購計劃由各室負責人根據使用量和庫存量每 周二和周五兩次以書面形式報科秘書。

（2）新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應符合相關法規。應進行質量、價格、售后服務等方面的比較，杜絕偽劣產品。

（3）不得在訂購過程中為個人謀取私利。

5．環境衛生責任制

（1）科內應保持整潔舒適的工作環境。

（2）嚴格按照環保、防疫部門及醫院感染條例的要求，對科內環境衛生責任區明確分工，嚴格檢查。

（3）各室物品器具擺放應整潔有序，工作完畢后須對相應設施和環境進行消毒?？苾仍O施如有損壞影響使用或有礙整潔，應及時報告。

（4）在打掃衛生時不得任意拔出任何醫療器械或辦公用的電源插頭，檢驗儀器由使用人員負責清潔，儀器內部結構清潔由維修工程師負 責。

（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級人員都應按規定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。

（6）每天各室應更換垃圾袋，儲放于指定地點，垃圾桶周圍應保持干凈。垃圾應分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應高 壓滅菌后棄去。

（7）護工工作時應穿工作服、帶手套，運送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處于無人照管的狀況。

（8）科室對新來的護工應進行上崗前的業務培訓。使他們了解環境衛生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責，了解各種 清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，了解處理各種垃圾的要求。

6．實驗室安全管理制度

（1）臨床實驗室安全管理的目的：按照國家頒布的法令、法規和單位制訂的安全生產工作管理規定，保障工作人員、病人和進入臨床實 驗室人員的安全，保證儀器設備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環境和條件下完成日常工作。

（2）建立安全管理體系即科室安全生產管理小組，實行安全事故行政責任追究制。

（3）對劇毒化學藥品，各類菌（毒）株，壓力設備和貴重儀器責任到人。進行安全教育和安全督查。

（4）電、水、煤氣使用的安全：對科室用電總負荷予以測算，并留有余地，防止超負荷。

不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應根據儀器設備的要求和工作性質配備穩壓器和不間斷電源。使用電爐時 一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時要有人看守，以防燃氣外泄發生事故，使 用完畢后一定要關好開關。下班前一定要檢查水、電、燃氣開關，關好門窗，注意防盜。

（5）使用強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應在適當的環境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災和爆炸等事件的發生。

（6）對工作中可能發生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應有應急處理預案。

（7）防火設施各室內保持走廊通道暢通，便于火警時人員安全撤離。應備有足夠數量的滅火器和防火沙箱。

7．投訴處理制度

（1）科室每天有一位行政主任主要負責接待、處理投訴。

（2）每位職工都必須認真接受病人和臨床醫師在服務和質量上的投訴，不得推諉。

（3）科室實行“首問、首接負責制”，對任何投訴均必須受理。

（4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→耐心解釋→有錯賠禮→是錯必糾→必要時賠償患者的經濟損失→讓投訴者滿意。

（5）接受臨床醫師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時改正→改進工作→避免同類錯誤。

（6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析，找出問題所在，提出改進方案，為進入下一個質控環節做好準備。

8． 人員培訓制度

（1）全科員工均享有繼續教育的權利，同時也有不斷學習、不斷更新知識，促進學科發展的義務。

（2）科室固定一名行政主任專門負責人才培養、人員培訓，并盡可能地為員工提供外出學習的機會。

（3）科室每兩周舉行一次業務講座，全年不少于24次。

（4）有計劃地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參觀、交流等，以自學為主。

（5）新來的工作人員必須經過上崗培訓方可簽發報告單，培訓內容包括職業道德、工作態度、工作能力。

（6）檢驗士必須參加科室的業務學習，全年不少于20次，應主動自學本專業的基礎理論、基本知識、基本理論，每年參加實習生的出 科考試。

（7）檢驗師應積極參加科室的業務學習，全年不少于15次，應能勝任全科各實驗室的工作，掌握儀器的使用，主動自學，必須在任職 期滿后能一次性通過職稱考試。

（8）主管檢驗師應主動參加科室的業務學習，全年不少于10次，積極自學了解本學科發展動態，每年在科室開展業務講座1～2次。

（9）主任、付主任檢驗師應能夠了解本學科發展動態和前沿知識每年應撰寫有價值的綜述1～2篇，舉行講座1～2次。

（10）科室開展較大的“三新項目”或引進萬元以上儀器時，應重點培養1～2名工作人員作為項目或儀器負責人。

9．進修、實習生帶教管理制度

（1）科室固定一名行政主任專門負責進修、實習生的帶教工作。

（2）進修、實習生在各實驗室工作期間由室負責人管理。室負責人是進修、實習生的主要帶教老師，其他工作人員均有責任對進修、實習生進行講解、示范和操作指導。

（3）進修、實習生的整個檢測過程必須在本室工作人員的指導、監督下進行，化驗單必須由本室工作人員審核、簽發。

（4）所有進修、實習生必須全程參加科室的業務學習，實習結束必須參加出科考試。

（5）大學本科生實習結束后要求每人撰寫畢業論文一篇。

（6）進修、實習生請假3天以內必須由室負責人和分管主任共同批準，請假超過3天必須由醫院教育科批準，超過1周必須由醫院和所 在單位共同批準。

10． 信息管理制度

（1）檢驗科信息管理系統由功能、信息、組織管理、資源、培訓、質量管理、聯機檢索和遠程通訊等組成。

（2）科室應采用通用性能高的軟件系統，同時應考慮到與院內網絡，當地其他檢驗結構以及檢驗中心的連接，實現資源共享。

（3）檢驗科所有患者檢驗信息應列入網絡管理系統。

（4）科室設有專人進行網絡管理，不同的操作者限制不同的操作權限。

（5）所有進入網絡連接的計算機一律不準外來磁盤上機操作，以防病毒污染。

（6）計算機內信息應定期備份。

第三篇：醫院管理制度最新

醫院管理制度最新

醫院管理制度最新1

為加強醫院員工宿舍安全，規范宿舍管理，保持宿舍良好的衛生環境及公共秩序，使員工在清潔、寧靜、安全、文明的生活環境中休息，特制訂本制度。

一、住宿人員要認真遵守國家法律法規及醫院的各項規章制度，互相幫助，互相理解，求同存異，和睦相處，禮貌待人。

二、宿舍內的清潔工作由寢室長安排輪流打掃，各類物品擺放整齊有序，經常保持房間的整潔。

三、住宿人員每晚11點必須回寢室休息（醫院正常值班除外），因故當晚不能回寢室的`，必須向科室負責人請假，并向寢室長報告去向（寢室長不在時向宿舍管理員報告）。

四、住宿人員不得私自容留外人住宿，確有特殊原因的，報宿舍管理員批準后方可入住。

五、宿舍內不得參與涉及黃、賭、毒等活動，不得有酗酒、吵架等不正當行為；宿舍內禁止飼養寵物。

六、注意防火及用電安全：宿舍內不得存放違禁及易燃、易爆物品；宿舍內禁止做飯，不得私自使用電爐、酒精爐或其他燃火工具等；嚴禁私自安裝電器和拉接電源線，嚴禁使用高功率電器及超負荷用電，插線板要遠離棉織物等易燃品，人離開時要拔掉電器插頭；使用燃氣熱水器時要保特室內通風。

七、住宿人員的私有財物及貴重物品，應自行保管，如有丟失，責任自負；厲行節約，愛護公物，出門時關好門窗（房內無人時要將門反鎖）。

八、宿舍涉及原有設備設施的正常維修經寢室長報告宿舍管理員后，由總務處負責維修，非正常維修費用由住宿人員負責。

九、自覺交納應分攤的水電氣等項費用，積極支持寢室長的工作。

十、員工離職時，應于離職3日內向院辦申報退宿，結清應分攤的費用并交還鑰匙后方可遷離，不得借故拖延，違者由醫院強制遷出。

十一、醫院保衛科將不定期進行檢查，發現有違紀行為者，視情節輕重，將對其進行批評教育、罰款或取消其住宿資格。

醫院管理制度最新2

一、在總務科科長領導下，負責洗衣房的行政、業務管理工作。

二、樹立全心全意為醫療服務的思想，領導洗衣工全面完成醫院各種被服的洗滌、消毒、干燥、燙平、折疊等任務。

三、認真執行《洗衣房工作制度》做好被服的下收、下送，及時滿足臨床的需要。

四、教育全班工作人員，抓好全班的政治業務學習，遵守醫院各項規章制度，嚴格執行操作規程，做好安全工作，防止發生事故。

五、做好洗滌、脫水等設備的'保養，廢舊被服回收利用，節約水電和洗滌劑。

六、及時完成科長交辦的臨時任務。

醫院洗衣房洗衣工職責

一、在洗衣房班長領導下，按時完成各項工作任務。

二、嚴格執行醫院的各項規章制度和操作規程，保證洗衣質量，防止發生事故。

三、愛護機械設備，按規定對器械設備定期保養，不超負荷運行。

四、節約水電汽和洗滌劑，注意保護被服在洗滌時不受損壞。

五、嚴格執行各類被服、包布、工作服等的消毒、清洗制度，防止交叉污染。

六、嚴格被服的收交手續，防止錯、漏和丟失。

醫院管理制度最新3

1、病情證明書用于門（急）診及出院病人的病情、診斷、休假證明，由經治醫師開具并簽字，非經治醫師及無處方權醫師無權出具。

2、凡需出具疾病證明書的患者，由經治醫師核對其身份，根據病情開具相關證明，字跡清楚、內容準確，不得涂改，不得弄虛作假；經治醫師簽字后，在門診導醫臺處蓋章生效。

3、臨床醫師要以科學、嚴謹、實事求是的態度，認真開具診斷證明書和病假證明書，每項診斷都應具備客觀、科學的診斷依據，經治醫師對所做的診斷負責。

4、開具病假天數為3天（婦產科人工流產及骨科部分病種除外）。期滿仍需繼續休息者，應在門診隨診后由接診醫師重新出具。

5、病情證明書上只能寫病情、診斷及與病情診斷相關的醫囑、建議。我院診斷證明書不涉及職業病的'診斷和病人傷殘情況、勞動能力（病退）判定。

6、導醫臺須對醫師開具的疾病診斷書和病假證明書認真審核，嚴格把關，遇有異議，可請示門診部主任或醫務科科長決定。

7、導醫臺應加強對印章的管理，必須在醫師已填寫完畢并簽名的前提下方可在病情證明書上加蓋“病情介紹專用章”，空白病情證明書一律不得給予蓋章。導醫臺做好加蓋“病情介紹專用章”相關登記工作。

7、為本院職工開具的診斷證明書和病假證明書，必須由醫師所在科室主任簽字后蓋章。本院職工持病假證明書請病假的，必須攜帶門診病歷（或出院病情證明）、檢查報告單及疾病診斷書。

8、凡復印件、復寫件均不予蓋章。

9、不按上述規定開具疾病證明書或開具虛假病證者，每次發現將給予本人200元罰款；情節嚴重，導致糾紛者，上報醫務科及辦公室，給予嚴懲！

10、為規范醫療管理，避免法律糾紛，門（急）診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次病情證明書，遺失不補。醫師在開具病情證明書時應向病人及家屬交代清楚，囑其妥善保管。

11、本制度自下發之日起執行，既往與本制度不一致的，一律以本制度為準。

醫院管理制度最新4

一、室內場所全面禁煙，做到“四無”：無吸煙現象，無煙具，無煙頭，無煙味。

二、首診醫師須詢問病人吸煙史，入出院病人須宣教控煙知識，并納入病歷質量考評。

三、全院職工有勸阻吸煙的責任和義務。

四、禁煙標志掛在醒目位置：

1、各科室醒目位置張貼標志，禁止吸煙。

2、門診大廳、住院大廳、電梯、候診區、會議室及走廊、廁所、樓梯都應張貼禁煙標志。

五、對于違反者，按以下規定處罰：

1、醫務人員及行政工作人員穿工作服吸煙，發現一次，每人每次處罰200元。

2、科室辦公室內吸煙，發現一次，每人每次處罰200元。

3、凡是在醫院120車輛、商務車、轎車內吸煙，駕駛員未出面禁止或禁止無效一律處罰駕駛員，第一次扣當月獎金50%，累計兩次當月獎金全部扣完。同時扣除120車隊隊長當月職務津貼。

4、科室未設有控煙監督員（處罰100元）有監督員但無檢查督導及記錄（處罰100元），控煙辦公室隨機和不定期抽查，但每周不少于1次。

5、工休座談會無控煙宣傳和教育內容（處罰100元）。

6、首診醫務人員未向患者進行控煙宣傳、或有宣傳無記錄（處罰100元）。

7、科內未完成控煙知識培訓，或有培訓無培訓書面材料、參加人員簽字記錄（處罰100元）。

8、無鼓勵和幫助吸煙職工戒煙的記錄（處罰100元）。以上處罰，涉及科室扣款一律由科主任個人承擔。由控煙辦公室具體管理，監察科負責登記備案，財務科負責執行。

醫院管理制度最新5

為確保醫院工作質量和正常工作秩序，強化醫院管理，健全內部監督約束機制，在員工中牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以經濟杜桿為手段，從嚴治院，充分調動全院員工的積極性和創造性，全心全意為人民服務。依據《醫院工作制度和各級各類人員崗位職責》、《中華人民共和國勞動合同法》，結合我院實際，特制定本制度：

一、工作制度

上班后各科室人員應迅速就位，各司其職，不準聚集聊天或打電話聊天，不準披頭散發、化濃妝、涂指甲、穿拖鞋（B超室人員除外）、不準擅自離崗、脫崗、串崗、大聲喧嘩、談笑風生、看與醫療或本職工作無關的書刊、看電視、聽收音機、打游戲機、打瞌睡、做私事，不得在工作時間會客，更不準在診室、導診臺、倉庫、藥房、藥庫、收費處會客。

二、考勤制度

1、所有員工上下班實行打卡考勤制度，不得替代打卡，違者當事人雙方各罰款50元。因工作原因漏打，需領導簽字為證。無故漏打一次罰款10元。

2、病事假兩天以內（包括兩天）扣發假內工資，3—7天扣發假內工資及獎金。曠工一天扣發當月工資的30％，曠工兩天扣發當月工資的50％，兩天以上者給與辭退。

3、遲到、早退、脫崗10分鐘以內每次罰款5元，10分鐘以上每次罰款10元，超過半小時按曠工半天計算。

4、因工作需要加班者，在不影響科室正常工作的安排下可以補休，到月底未補休完的按每小時3元的加班費計算。

注：凡加班者必須由相關科室負責人簽字認可，否則無效。

三、診療制度及制度服務標準

（一）、診療制度

1、要樹立法治觀念，加強法律意識。

2、嚴格按照醫療技術規范進行操作，嚴格遵守消毒隔離制度、院內感染制度及無菌操作原則。

3、工作中發現問題及時向上級匯報，逐級上報，及時解決。

4、各科室負責人要以身作則，帶頭執行醫院的各項規章制度。

5、建立健全醫療文書管理制度。病歷、處方書寫要規范，完成各種操作后當事人必須簽字。及時向有關科室、醫生、領導反應患者的意見。

6、加強醫療安全意識及醫護法律法規的學習。

（二）、制度服務標準

1、全程導診制：為患者進行正確引導，協助患者進行掛號、交費、檢查、取藥等，指導患者辦理各種診療手續，提高就診效率，降低患者的時間和精神成本。

2、首問負責制：患者向醫院任意工作人員咨詢時，都要耐心解答。自己不能回答的要替患者詢問，直至患者得到滿意答復。

3、診療保密制：醫護人員要嚴格保守患者的診療秘密，實行一醫一患一室的就診模式。尊重患者的隱私。

4、知情選擇制：患者享有充分的知情權、選擇權，醫務人員要向患者進行詳細的'解釋，征得同意后方可進行特殊操作。

5、診后隨訪制：定期對患者進行回訪，了解康復情況，對其進行康復指導。提高治愈率及康復速度。

四、請銷假制度

員工有病有事需休班者，必須嚴格執行請銷假制度。請病、事假半天，由本人填寫假條，經科室負責人簽字批準后，方可離開。請病、事假一天以上，須經科室負責人及院長簽字批準后，方可離開。所有請假條必須統一交辦公室備案。不得打電話、帶口信請假。（特殊情況除外）

五、會議制度

1、院例會

每周一次，定于每周五下午，各科室負責人參加?？偨Y上周工作，同時布置下周工作。

2、全院職工會

每月一次，定于每月第一周的周一下午，全院職工參加?？偨Y上月工作，同時布置下月工作。

六、提成制度

全年每月經濟基本任務為23萬元（毛收入，其中含中西科1元），完成基礎任務數，發給員工基本工資，超額完成部分按毛收入的2:8比例提成（醫院得80%；全院員工得20%），參與分配待年終進行核算，人員以算進不算出的辦法，即12月份在工作崗位者，可以參與分配提成，年初參與上班，但年終未在單位上班者，自然得不到提成，所有參與人員以實際上班天數計算提成（效益工資），提成以次年10月前計算發放。所有醫務人員試用期滿后，按各科室的收入情況進行提成。

醫院管理制度最新6

（1）要優先選擇、合理使用好國家基本藥物。優先選擇就是保證人民群眾公平、及時地獲得安全、必需、有效、價廉的基本藥物；合理使用就是要依據病情該用什么藥就用什么藥。

（2）安全用藥。當前醫療服務過程中，超范圍用藥、濫用抗生素、不合理用藥的現象十分嚴重，對此要正確處理合理用藥與安全用藥的關系，既要讓患者看得起病、吃得起藥，又要把費用控制在醫保政策支付范圍之內；既要保證合理用藥、安全用藥又要保證醫療質量持續改進，不能因藥費和醫療服務費下降而使醫療質量下降。

（3）醫務人員要在醫療服務過程中正確引導患者合理用藥、安全用藥，防止藥品的浪費和流失，把好的`政策轉化為好的醫療結果。

（4）目前城鄉、區域衛生發展還不協調，基層醫療機構存在的突出問題是基礎設施不全，人才隊伍不穩定，技術力量薄弱，醫療服務能力不強。（對策：加強人才隊伍建設，這個在申論課上談過的了，人才要多個角度去培養）

（5）建立互動機制，實現信息互通、資源共享，完善重大疾病防控體系，提高公共衛生事件應急處置能力。要不斷提高應對突發公共衛生事件和自然災害醫學救助的能力，提高重大傳染病防治工作的能力。

（6）探索建立以醫院管理委員會為核心的醫院法人治理結構，學科建設與人才培養、基本建設和大型醫用設備購置等都要統籌兼顧、協調發展。

（7）要處理好與社會各界及新聞媒體的關系，醫療部門需要虛心接受當地人大、政協、價格、藥監、醫保等部門和社會的監督，嚴格執行院務公開制度，主動邀請新聞媒體到醫院實地體察醫務人員的工作情況，爭取客觀公正地報道實際情況。

醫院管理制度最新7

為搞好我院的物資管理工作，提高經濟效益，降低經營成本，杜絕物資管理工作中的漏洞，特制定本辦法。

1、訂立采購計劃，嚴格規范采購審批制度

倉庫認為某種貨物儲備量已達到最低儲備限額，需要補充時，應在月末25日作出下一個月的需用物資采購計劃，由總經理審批，審批后遞交采購員。各科室增填庫房未有的設備及物資，必須提出書面申請，由總經理批示，方可遞交采購員。采購員應進行市場調查，貨比三家（比質量、比價格）進行采購。一定要建立在有計劃的基礎上，對于防止盲目采購，節約使用資金起著一定的作用，為了防止工作中的漏洞，采購員必須專職人員，不可一人多兼，保管都不可兼采購員職務。

2、填制“入庫單”嚴格驗收制度

采購人員購買的各種物資，都應及時送倉庫驗收，驗收人員應當對照銷貨單位的發票，對每一種貨物的'品名、規格、數量、質量等嚴格查驗，在保證相符的基礎上填寫入庫單。入庫單由倉庫保管員填制，并由庫管員、采購人員的簽字。一式三聯，一聯倉庫保管登記臺帳，一聯材料采購，一聯財務作帳并登明細帳。嚴格的驗收制度，有利于考核采購人員的工作質量，劃清采購員與保管員之間的經濟責任，確保入庫物資的準確性。

3、物資的出庫領用制度

各科室領用的各種物資，要求庫管員認真填用隨開，早晚開關，要有人負責。電暖器的使用，根據自治區出臺《銀川市城市供熱條例》冬季采暖室內溫度達到18度有關規定，各科室、走廊、辦公室溫度凡達到18度的，一律不在使用空調、電暖器取暖，有總務科監督檢查，違者罰款。

為了建全各項管理制度，進一步搞好成本核算，現將此文件下放各科室，請按規定執行。

醫院管理制度最新8

一、醫院工作人員應以救死扶傷、防病治病、實行社會主義、人道主義、全心全意為人民身心健康服務為己任，熱愛本業，忠于職守，嚴格遵守《醫德規范》。

二、準時到崗，不擅自離崗。不在上班時問從事與本職工作無關的事。

三、著裝規范、整潔，儀表端莊，佩戴胸卡。

四、接待患者熱情，做到語言文明、禮貌待人、態度誠懇，一視同仁。對患者有問必答，有呼必到，幫助患者排憂解難，急患者所急。

五、刻苦鉆研，虛心好學，努力提高業務技術水平。

六、同事之間團結協作，互相尊重，互相支持，自覺維護集體榮譽。對待兄弟科室、兄弟醫院要謙虛謹慎，互幫互學。

七、嚴格執行醫院規章制度和各項操作規程，對工作精益求精，對患者高度負責。愛護儀器設備及一切公共財物。

八、遵紀守法，廉潔奉公，加強修養，自尊自重。不以工作之便謀私，不勒索患者錢財。謝絕患者宴請、饋贈，拒收“回扣”和“紅包”。

九、文明用語：同志、您好，請進，請坐，請安靜，請拿好，請放心，請稍等，請先回，您慢走，對不起，需要我幫您嗎？不客氣，謝謝，再見。

十、服務忌語：不知道！辦不了！著什么急！沒準兒！等著吧！麻煩！別嚷了！找領導去！出去！你管不著！

醫院管理制度最新9

一、負責醫院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、制做、修補、干燥、燙平等工作，保證醫療、護理工作的需要。

二、洗滌用品要分別建帳，分專人管理，嚴格出入庫手續，嚴格報廢手續，以廢領新，做到帳物相符。

三、嚴格洗滌原料的`領取手續，計件下料、節約用料、用水、用電、用汽。

四、收回的污染被服，要及時分類消毒、洗滌、干燥、燙平、折疊分類放置，做好供應工作。凡發現破損被服，應修補好后再發放，做到發放的被服無破、潮和不潔。

五、堅持下收下送制度，收發被服當面點清，隨時辦理收發單據，防止差錯。被服供應要充足，對科室不開支欠條。

六、嚴格操作規程和分類洗滌制度，防止交叉感染。做到隔離衣與病人服被分開、婦、兒科與其他科病人被服分開，有色與無色被服分開，棉化纖分開。

七、加強洗滌機構的維修保養，責任到人。機械操作人員應熟練掌握設備性能、不準超負荷運轉或空轉。機器發生故障應及時報告有關人員進行維修處理。一般人員不得隨意修理，嚴防事故發生。

八、不準私人洗滌、修補、制做被服。

九、保持車間、工作間的清潔衛生，堅持班前清整周末大掃除制度。

醫院管理制度最新10

高值醫用耗材一般是指屬于專科使用、直接作用于人體的、對安全性有嚴格要求、且價值相對較高的醫用耗材。為規范我院醫用高值耗材采購、驗收、登記、使用等行為，提高采購資金效益和采購工作的透明度，保證醫用耗材的質量及使用，保證病人的合法權益，維護患者知情權，以最大限度保證合理收費，合理診治，根據有關規定，結合我院實際情況，制定本制度：

一、采購

（一）選擇正規資質的生產企業和銷售企業

1、生產企業必須持有有效的《醫療器械生產企業許可證》和年檢合格的《企業法人營業執照》。

2、銷售企業必須持有時間有效的《醫療器械經營企業許可證》和年檢合格的《企業法人營業執照》。

3、產品必須具有產品合格證。

4、生產企業授權給銷售企業的.授權書。

5、銷售人員的身份證復印件。

（二）由采購科嚴格按照中標產品統一采購。因高值耗材的特殊性，種植材料的請購由使用科室按照每個月的基本用量提前10個工作日、手術室用的鈦板、鈦釘按照手術所需由使用科室提前一至兩個工作日，以書面形式向總務科提出申請，如遇節假日等特殊急用情況，使用科室可向采購科取得認可后先向中標供應商聯系進小部分應急使用，后期再將程序補充完整。

二、登記及發放、保管

（一）結合我院的實際情況，種植材料采購數量以月基本消耗量為準；鈦板、鈦釘采購數量按手術所需為準，提高及時率，體現具體成效，實現“零庫存”管理。

（二）對于高值耗材，庫房實施二級存放制度。在供貨商送貨到庫房的同時通知使用科室護士長，經雙方對材料的包裝，批號、有效期、數量等同時驗收合格后，并將材料詳細清單復印件交由使用科室保管，以確保臨床工作的正常運轉。過期、失效或者淘汰的醫用高值耗材不得入庫。

（三）以月為單位，庫房管理員將供貨商的發貨單、配送時間、發票等信息與使用科室的使用信息進行核對后及時辦理入庫、出庫手續并將當月耗材成本計入使用科室。

（四）使用科室應建立高值耗材的出庫登記、使用登記，以備產品質量的追溯。

三、使用

（一）使用科室應嚴格按照《醫療器械監督管理條例》、《醫療機構診斷和治療儀器應用規范》的有關要求使用高值醫用耗材，嚴格核對患者的信息，對患者所使用的高值耗材的名稱、數量、金額做匯總存檔。

（二）術前由執行診療操作的醫師復核，核對患者信息、高值醫用耗材類型，仔細檢查包裝完好情況，確保消毒到位，密切關注使用過程中可能引起的并發癥，并及時準備采取相應處理措施；同時，必須進行醫患溝通，征得患者或家屬同意在《手術同意書》上簽字，術前談話中應說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反應。

（三）術中所有的高值耗材名稱、類型、數目等均需做到一一記錄。

（四）發現使用科室私自購入、使用高值醫用耗材，由我院紀檢委處理。

四、處置使用后需嚴格按照相關規定進行銷毀，并做好登記記錄。

本制度從即日起執行，請相關科室嚴格遵照。

第四篇：醫院管理制度

醫 院 管 理 制 度 匯 編

二零一五年

XXXX醫院工作制度 第一章黨群工作制度

一、黨支部工作制度

二、醫院領導班子黨風廉政建設制度

三、職工代表大會條例

第二章行政工作制度

一、職工獎懲條例

二、醫院領導干部深入科室制度

三、會議制度

四、請示報告制度

五、院總值班制度

六、社會監督制度

七、醫院院務公開制度

八、衛生工作制度

九、醫德教育和醫德考核制度

十、醫院職工培訓制度

十一、衛生技術人力資源管理制度

十二、進修工作管理制度

十三、檔案管理制度

十四、醫院標示管理制度

十五、消防與安全管理制度

十六、投訴處理管理制度

十七、醫院信息公示制度

十八、信息部門管理制度

十九、醫院應急管理制度

二十、逐級技術指導制度

二十一、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度二

十二、醫療統計制度 二

十三、醫學圖書管理制度

二十四、醫院依法維護病人權利的制度 二

十五、患者知情同意告知制度

二十六、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度 二

十七、醫療保險管理制度

第三章臨床醫療工作制度

一、急診工作制度

二、搶救室工作制度

三、急診觀察室工作制度

四、門診工作制度

五、處方制度

六、病歷書寫制度

七、病歷管理制度

八、醫師外出會診管理制度

九、查房制度

十、醫囑制度

十一、醫療質量管理制度

十二、轉院、轉科制度

十三、病例討論制度

十四、交接班制度

十五、醫療技術管理制度

十六、臨床檢驗危急值報告制度

十七、患者評估管理制度

十八、主診醫師負責制度

十九、首診負責制

二十、約束器具使用制度

二十一、急危重病人搶救及報告制度 二

十二、住院病歷環節質量與時限基本要求 二

十三、中醫科工作制度 二

十四、針灸室工作制度

第四章護理工作制度

一、護理部工作制度

二、病房管理制度

三、交接班制度

四、夜班督導工作制度

五、執行醫囑制度

六、分級護理制度

七、護理會診制度

八、病房藥品管理制度

九、病房消毒隔離制度

十、皮膚壓力傷登記報告制度

十一、導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）

十二、病房安全制度

十三、患者膳食管理制度

十四、健康教育制度

十五、探視、陪伴管理制度

十六、注射室工作制度

十七、治療室工作制度

十八、換藥室工作制度

十九、患者入院、出院轉院轉科護理工作制度

二十、物資、器材管理制度 二

十一、病人外出檢查制度 二

十二、護理查房制度 二

十三、護理查對制度

二十四、護理人員技能定期評估制度 二

十五、護理新技術準入制度

二十六、護理制度、操作常規變更批準制度 二

十七、早會制度

二十八、護理人員繼續教育制度 二

十九、護理應急管理預案

三

十、護理差錯、事故登記報告制度 三

十一、病房醫囑計算機錄入管理制度

三

十二、護理文書書寫基本規范與質量監管制度 三

十三、特殊科室管理制度

三

十四、手部衛生規范與質量監管制度 三

十五、護理工作基本要求

第五章藥劑工作制度

一、藥事管理委員會工作制度

二、臨床用藥管理制度

三、合理用藥管理制度

四、合理用藥信息公示通報制度

五、抗菌藥物管理制度

六、退藥管理制度

七、藥物遴選制度

八、藥事應急管理制度

九、急救、搶救、應急預案用藥管理制度

十、藥物安全性監測報告制度

十一、藥品不良反應與藥害事件監測報告制度

十二、用藥錯誤監測報告制度

十三、處方點評制度

十四、處方保管制度

十五、處方質量管理通報制度

十六、不合格處方、不合理用藥干預制度

十七、近效期藥品管理制度

十八、藥劑科工作制度

十九、藥劑科工作人員管理制度

二十、藥品器械質量責任事故追究制度 二

十一、拆零藥品管理制度 二

十二、調劑工作制度 二

十三、臨床藥師工作制度 二

十四、藥庫工作制度 二

十五、藥品采購工作制度 二

十六、藥品驗收和保管制度 二

十七、藥品質量監控制度 二

十八、藥品貯存管理制度 二

十九、在庫藥品養護制度 三

十、冷藏藥品管理制度 三

十、藥房值班工作制度

三

十一、衛生與人員健康管理制度 三

十二、住院病人自備藥品制度 三

十三、基數藥品管理制度

三

十四、麻醉藥品和一類精神藥品管理制度

二十五、麻醉藥品、一類精神藥品采購、請領、使用和登記管理制度

三

十六、第二類精神藥品管理規定 三

十七、病房小藥柜管理制度 三

十八、煎藥室工作制度

第六章檢驗科工作制度

一、檢驗科工作制度

二、檢驗科質量管理制度

三、檢驗科查對制度

四、檢驗標本管理制度

五、檢驗報告單管理制度

六、檢驗科試劑管理制度

七、檢驗科安全管理制度

八、臨床檢驗危急值報告制度

九、儀器管理制度

十、檢驗科檔案管理制度

十一、檢驗科登記制度

十二、檢驗科衛生制度

十三、檢驗科信息反饋制度

十四、差錯事故登記報告制度

十五、檢驗科醫院感染管理制度

十六、檢驗科廢物處置管理規定

十七、檢驗科人員職業安全防護措施

第七章輔助檢查科室工作制度

一、B 超室工作制度

二、放射科工作制度

第八章財務與物價制度目錄

一、財務部門工作制度

二、經費審批及報銷制度

三、醫療收費工作制度

四、財產物資管理制度

五、票據管理制度

六、固定資產管理制度

七、門診收費處工作制度

八、住院處收費工作制度

九、住院病人退費管理制度

十、財務會計檔案管理制度

十一、儀器設備、耗材采購制度

十二、物價工作管理制度

十三、醫療服務價格公示制度

十四、醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度

十五、住院患者費用“每日清”制度

十六、獎金分配管理制度

十七、物資出入庫管理制度

第九章醫院感染管理制度

一、醫院感染管理制度

二、病房感染管理制度

三、治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

四、放射科感染管理制度

五、腸道門診感染管理制度

六、醫院污水處理感染管理制度

七、洗衣房感染管理制度

八、針灸科醫院感染控制制度

第十章病案管理制度目錄

一、病案管理工作制度

二、病案查閱工作制度

三、病案交接工作制度

四、病案借閱管理制度

五、病案管理獎懲制度

六、病案安全防護制度

七、病案保護及信息安全應急預案

第十一章職責

一、院長崗位職責

二、醫院黨支部書記崗位職責

三、副院長職責

四、醫院辦公室工作職責：

五、辦公室主任職責

六、院辦文職人員職責

七、醫院網絡管理人員職責

八、檔案員工作職責

九、打字員工作職責

十、駕駛員職責

十一、醫務科長職責

十二、病案管理員職責

十三、醫療統計人員職責

十四、庫管員崗位職責

十五、臨床科主任職責

十六、藥事管理委員會工作職責

十七、藥劑科主任職責

十八、主任藥劑師職責

十九、主管藥劑師職責

二十、藥劑師職責 二

十一、藥劑士職責 二

十二、檢驗科主任職責

二十三、主任（副主任）檢驗師職責 二

十四、主管檢驗師職責 二

十五、檢驗師職責 二

十六、檢驗士職責 二

十七、放射科主任職責 二

十八、放射科主任醫師職責 二

十九、放射科主治醫師職責 三

十、放射科醫師職責 三

十一、放射科技師職責

三

十二、放射科技士、技術員職責 三

十三、康復科工作職責 三

十四、康復科主任職責

三

十五、康復科主任（副主任）醫師職責 三

十六、康復科主治醫師職責 三

十七、康復科醫師職責 三

十八、康復科主管技師職責 三

十九、康復科技師職責

四

十、運動、理療、針灸、推拿室負責人職責 四

十一、財務科科長職責 四

十二、財務科會計的職責 四

十三、財務科出納職責

四

十四、門診、住院收費處收費員的職責

第一篇規章制度 第一章黨群工作制度 黨支部工作制度

第一章總則

第一條為加強黨支部工作的規范化、制度化，根據《中國共產黨章程》和黨內有關規定，制定本制度。

第二條黨支部應以馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、?三個代表?重要思想和科學發展觀為指導，全面貫徹執行黨的基本路線，結合本單位業務工作，加強思想、組織、作風建設，充分發揮黨支部戰斗堡壘作用和共產黨員先鋒模范作用，努力完成本職工作任務。

第三條堅持黨要管黨，從嚴治黨的方針，不斷加強和改進黨的自身建設。努力建設一支政治強、業務精、作風正的黨員隊伍。

第四條黨支部在上級黨組織的領導下，認真完成上級黨組織布臵的各項工作任務。

第二章黨組織的設臵

第五條醫院黨支部根據《黨章》和有關規定，從有利于加強對黨員的教育、管理和監督，有利于開展黨內活動和業務工作等實際，合理設臵。

第六條黨支部委員由本支部黨員大會采用無記名投票的方式選舉產生。確定的委員候選人應征得集團公司黨委原則同意后方可提交黨員大會選舉，選出的支部委員報集團公司黨組織批準。

第七條支部委員一般為3-5人，設書記、組織委員、宣傳委員、紀檢委員、青年委員等，必要時設副書記。

第八條支部每屆任期三年，任期屆滿應按期換屆選舉，如需延長期限，一般不超過一年。任期內委員缺額或需增設委員時，應及時補選，補選前報集團公司黨組織批準。

第九條支部委員會應由黨性強、作風正、熱愛黨務工作、有較強組織領導能力的正式黨員組成。

第十條黨支部的活動經費，列入行政經費預算。第三章黨支部的主要職責和任務 第十一條黨支部主要職責和任務：

（一）宣傳和執行黨的路線、方針、政策，宣傳和執行集團公司黨組織的決定、決議，圍繞醫院中心工作，發揮黨組織的戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，努力完成各項工作任務。

（二）加強對黨員的政治理論教育。建立并堅持學習制度，組織黨員認真學習馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、?三個代表?重要思想和科學發展觀，學習黨的基本路線和基本知識，學習科學、文化和業務知識。教育引導黨員堅持理論聯系實際、學以致用，不斷提高理論水平和解決實際問題的能力。

（三）加強對黨員的管理。嚴格黨的組織生活，健全黨內生活制度，堅持民主評議黨員制度和民主生活會制度。教育督促黨員履行應盡的義務，切實保障黨員的民主權利，不斷提高黨員的素質。

（四）加強對黨員的監督。定期檢查黨員參加組織生活情況，黨員領導干部參加雙重組織生活會情況，經常了解黨員的思想和工作狀況，教育黨員自覺遵守和執行黨的紀律，自覺抵制不正之風和不良傾向。加強黨風廉政建設，確保黨員隊伍的先進性和純潔性。

（五）認真做好發展黨員工作。嚴格按照?堅持標準，保證質量，改善結構，慎重發展?的方針，做到成熟一個，發展一個。加強對入黨積極分子的教育、培養和考察，重視在臨床一線、業務骨干和優秀青年中發展黨員。

（六）積極主動做好經常性思想政治工作。緊密聯系新的形勢任務和醫院實際，經常分析黨員思想狀況，聽取黨員和群眾的意見和建議，有針對性地做好思想政治工作，切實解決黨員群眾反映的問題，化解各種矛盾。充分調動和發揮黨員、群眾的積極性和創造性，鼓勵和支持黨員群眾在醫院的改革、發展、穩定中作出貢獻。

第四章黨支部書記、委員主要職責

第十二條支部書記在支委會的集體領導下，主持支部日常工作，主要職責：

（一）組織對上級的指示、決議和支部黨員大會、支部委員會決議的貫徹和檢查。負責召集支部委員會和支部大會，認真向黨員傳達、貫徹上級的決議、指示，定期研究支部的工作，將黨支部工作中的重大問題提交支委會和支部大會討論決定。

（二）制定黨支部的工作計劃，并組織實施，做好工作總結，按時向支部委員會、支部大會和上級黨組織報告工作。

（三）抓好支委會成員和黨員干部學習，開好支委會，加強團結，協調工作，充分發揮支委會集體領導的作用。

（四）全面掌握了解黨員思想、工作和學習情況，發現問題及時解決，做好黨內和群眾的思想政治工作。

（五）經常與支部委員會和同級行政負責人保持密切聯系，交流情況，相互配合，調動各方面的積極性。

第十三條組織委員協助書記負責組織建設方面的工作。主要職責：

（一）檢查、督促各黨小組過好組織生活。

（二）了解入黨積極分子的情況，協助支部書記制定發展黨員的工作計劃，做好積極分子的培養、教育和考察工作，按照黨章規定，做好吸收黨員的各項具體工作。做好預備黨員的考察工作，按期辦理預備黨員的轉正手續。

（三）按時收繳黨費，定期公布黨費收繳情況。

（四）協助支部書記和宣傳委員對黨員進行思想教育和紀律教育。第十四條宣傳委員協助書記負責思想建設方面的工作，主要職責：

（一）宣傳黨的方針、政策和路線，組織黨員學習馬列主義、毛澤東思想，學習政治理論，黨的基本路線，黨的基本知識，開展宣傳教育。

（二）圍繞醫院的工作任務，提出學習計劃并組織好各黨員小組的學習。

（三）負責收集各黨小組、黨員的先進事跡，及時總結、宣傳和交流。

（四）及時了解黨員各個時期的反映，并積極做好黨員的思想政治工作。

（五）負責組織開展文體活動。

第十五條紀檢委員協助書記負責紀律檢查方面的工作，主要職責：

（一）負責黨支部的作風建設，經常對黨員進行黨性黨風教育，不斷提高黨員遵紀守法的自覺性，防止和糾正不正之風。

（二）保障和維護黨員的民主權利。經常檢查黨員執行《關于黨內政治生活的若干準則》的情況，嚴格執行《中國共產黨黨員權利保障條例》。

（三）對黨員進行監督，檢查黨員執行黨章和黨的紀律的情況，認真調查、及時處理黨員違反黨的章程、違反黨的紀律的案件。

（四）負責受理黨員和群眾的來信來訪，黨員的控告和申訴，考察了解受處分黨員改正錯誤的情況，對他們進行有針對性的幫助、教育工作，鼓勵他們改正錯誤、積極工作。

第十六條青年委員協助書記負責青年群眾方面的工作，主要職責：

（一）制定黨支部青年工作計劃，指導團組織圍繞黨的中心工作，結合青年的特點，開展團的各種活動，充分發揮黨的助手作用。

（二）定期聽取團組織工作匯報，掌握情況，指導工作，指導團支部搞好換屆改選，指導團組織做好團的發展工作，培養優秀青年加入團的行列。

（三）做好團干部的管理教育工作，指導團組織做好推薦優秀團員作為黨的發展對象的工作。

（四）指導團支部做好團員、青年的思想政治工作，調動他們工作的積極性。引導團員青年做有理想、有道德、有文化、有紀律的新青年。

第十七條黨小組長的主要職責是：

（一）按照黨支部要求，組織好黨員的學習，貫徹黨支部的決議。

（二）按時召集黨小組會，嚴格黨的組織生活。

（三）組織黨員做好群眾工作，及時反映群眾的意見和要求。

（四）聽取、收集黨員的思想、工作匯報，及時向支部委員會反映情況，做好黨員的思想工作。

第五章黨支部基本制度

第十八條?三會一課?制度。

（一）支部黨員大會

1．支部黨員大會一般每月召開一次，根據形勢任務或遇重要事項時，可隨時召開。

2．支部黨員大會的主要內容：傳達上級黨組織的決議、批示，討論、制定貫徹落實措施和本支部工作計劃；聽取支部委員會工作報告，并進行審查和監督；討論接受新黨員和預備黨員轉正，討論決定對黨員的表彰和處分；選舉支部委員和出席上級黨代會的代表，討論決定其他需由支部黨員大會決定的重要事項。

（二）支部委員會會議

1．支委會會議一般每月召開一次，根據工作實際，可適當增加次數。2．支委會研究的主要工作內容：如何貫徹執行上級的決策、指示；黨員、群眾的思想工作和學習情況；黨支部的工作計劃、總結；對黨員的教育、獎勵和處分；黨員發展工作及其他相關工作。

3．支委會召開會議時，必須堅持集體領導，重大問題需經集體討論決定。必要時可以吸收黨小組長列席會議，聽取他們的意見。

（三）黨小組會

1．黨小組會一般每月召開一次。

2．主要內容：組織黨員學習黨的基本理論和基本知識，學習科學、文化和業務知識；討論貫徹支部決議和工作安排；聽取黨員思想匯報，開展批評和自我批評；推薦黨員發展對象，提出對黨員獎懲的意見。

（四）黨課

黨課每半年安排一次，由醫院黨總支安排?？裳堄嘘P專家、學者、先進模范授課。黨課可吸收入黨積極分子和發展對象參加。

各支部按照工作安排，做好?三會一課?計劃，并認真做好記錄。

第十九條思想政治工作制度

圍繞黨的中心工作和本單位的業務工作，與行政領導配合，共同做好干部群眾的思想政治工作。

（一）建立干部職工思想狀況分析制度，及時了解掌握干部職工思想問題，提出解決問題的措施和要求，有針對性地做好經常性的思想政治工作。

（二）建立每年一次向院黨政主要領導報告思想政治工作情況，為領導決策提供依據。

（三）建立領導干部談心制度。院黨政領導干部、支部負責人、科室負責人要與干部職工進行談心談話，關心干部職工的工作和生活，幫助解決干部職工遇到的思想認識問題和實際困難。

第二十條民主評議黨員制度

黨員每年進行一次民主評議。根據醫院實際，評議工作與支部組織生活會相結合一并進行。評議的基本要求和方法是：

（一）做合格共產黨員教育；

（二）對照黨員標準進行個人小結；

（三）組織民主測評，開展批評與自我批評；

（四）支委會根據黨員平時表現和評議情況，告知本人，肯定成績，指出不足并督促改進；

（五）表揚優秀黨員，處臵不合格黨員。第二十一條支部民主生活會制度

（一）支部民主生活會每年召開一次，一般安排在年底召開，與黨員民主評議、考核工作相結合，本支部全體黨員參加；

（二）組織生活會應遵循?團結一批評和自我批評一團結?的方針，充分發揚民主，交流思想，總結經驗，達到統一思想、增進團結、互相監督、共同提高的目的；

（三）組織生活會應注意把握會前征求意見，會中對照檢查，會后落實整改等重要環節，切實提高會議的質量和效果；

（四）召開組織生活會應提前三天報告醫院黨總支，以便派人參加進行幫助指導。

第二十二條發展黨員工作制度

按照《黨章》和《中國共產黨發展黨員工作細則（試行）》、《發展黨員票決制工作辦法》的規定，遵循?堅持標準，保證質量，改善結構，慎重發展?的方針，有領導、有計劃地進行，重視在醫療工作一線、業務骨干和優秀青年中發展黨員，其主要程序是：

（一）對入黨積極分子進行黨的性質、綱領、宗旨教育，指定兩名正式黨員作為培養聯系人；

（二）黨支部每半年對要求入黨的積極分子進行一次考察分析，經過一至兩年培養考察并經支委會討論同意后，列為發展對象；

（三）列入發展對象的同志參加黨組織舉辦的基本知識培訓；

（四）對發展對象進行政審，并形成政審材料；

（五）確定兩名正式黨員為介紹人，支委會在征求黨內外群眾意見，嚴格審查的基礎上，提交支部大會討論、表決，并報上級黨組織審批。

（六）預備黨員在預備期滿時，主動向所在支部提出書面轉正申請，支部及時召開黨員大會進行討論。具備黨員條件的，按期轉正；不完全具備條件需進步教育和考察的，延長預備期。延長時間不超過一年；一年后仍不具備黨員條件的，取消其預備黨員資格。

第二十三條發展黨員票決制

（一）適用范圍：擬接收為預備黨員的發展對象；擬轉為正式黨員的預備黨員。

（二）票決方法

1．票決采用無記名投票方式。2．參加支部大會的有表決權的黨員必須超過應到會人數的半數，方能進行票決。討論兩人以上入黨或轉正時，應逐個進行討論，一并投票表決，分別計票、匯總。

3．票決設監票人和計票人。監票人和計票人由黨支部提名，經到會有表決權黨員過半數表決通過。監票人負責對票決全過程進行監督，計票人負責領取、發放并清點、統計票決。

4．有表決權的黨員對票決對象可以投贊成票，可以投不贊成票，也可以棄權。

5．因故未出席會議的有表決權的黨員，不能委托他人代為投票，但可在會前正式向黨支部提出書面意見，計票時統計在票數內。

6．票決結果應當場統計并公布。票決對象獲得贊成票超過應到會有表決權人數半數的，才能接收為預備黨員或轉為正式黨員。

7．票決結果寫入支部大會決議，票決情況匯總表隨同《入黨志愿書》和其他材料一起報上級審批。對未經票決接收預備黨員或預備黨員轉正的，一律不予審批。

8．票決未通過的，按照《中國共產黨發展黨員工作細則（試行）》有關規定辦理。

第二十四條黨內監督制度

（一）黨支部對黨員特別是黨員領導干部監督的主要內容： 1．能否遵守黨的政治紀律，與黨中央在思想上、行動上保持一致；

2．能否自覺參加上級黨組織、所在支部組織的政治理論和業務學習；

3．能否認真履行黨員義務，積極完成黨組織分配的工作任務； 4．能否貫徹執行民主集中制原則和黨紀條規；

5．能否廉潔從業，遵守職業道德，嚴格按規章制度辦事； 6．能否密切聯系群眾，正確履行職責和行使權力。

（二）實施監督的主要方法： 1．嚴格黨的組織生活制度。黨支部每半年檢查一次黨員參加組織生活的情況，并在支部會議上通報；

2．督促領導干部按規定召開民主生活會，會前收集黨員、群眾對領導干部的意見，并如實轉告本人或在會上報告；

3．協助上級黨組織做好干部工作，經常了解掌握干部職工的思想、作風和工作情況，及時向上級黨組織和行政領導反饋；

4．對黨員違法違紀案件，協助紀檢部門調查核實，按有關規定作出嚴肅處理。

第二十五條外出黨員管理制度

黨員因工作需要，外出學習或工作時間較長（6個月以上），且地點比較固定的，應按規定轉移黨員正式組織關系。黨員外出學習或工作時間較短（6個月以內）或工作流動性較大，地點不固定的，一般應出具黨員證明信。

短期外出（6個月以內）或長期外出，但暫時無法轉移組織關系的黨員還應持有《流動黨員活動證》，持證在外出所在地參加黨的組織生活。有外出黨員的黨支部應通過適當方式與外出黨員保持聯系，了解黨員外出期間的思想工作情況，黨員返回后，查驗《流動黨員活動證》記載內容，以了解掌握外出期間的表現。

醫院領導班子黨風廉政建設制度

1、醫院黨政一把手為黨風廉政建設第一責任人，領導班子成員要帶頭執行醫院廉政、廉醫制度，作清政廉潔的模范。

2、實行決策、政務、服務三公開。凡涉及醫院目標責任制方案、單位發展規劃及與職工利益密切相關的重大決定和措施，要組織討論，避免失誤，實行決策公開；凡屬醫院與職工打交道的公務活動，如科室職責、人事調配、職稱晉升、進修培訓等都要公開；凡是應讓服務對象-—病員、職工了解的辦公程序、時限、收費標準、文明服務公約等要實行服務公開。

3、完善制約監督機制。堅持院長定期向集團黨組織和職代會報告工作制度；認真做好群眾來信來訪接待工作；設立意見簿，定期召開病員座談會，組織病員評院，聽取批評意見，積極改進工作。

4、落實黨風和廉政建設責任制。領導干部要按照分工，逐級抓好落實。

職工代表大會條例

第一章總則

第一條：為保障醫院職工的民主管理監督權力，充分發揮職工的積極性、智慧和創造力，堅持社會主義方向，以全心全意為人民服務為宗旨，努力提高社會效益和經濟效益，增強醫院綜合實力，特制訂本條例。

第二條：醫院在實行院長負責制的同時，必須建立和健全職工代表大會（或職工大會，下同）制定和其他民主管理制度，保障與發揮工會組織和職工代表在審議醫院重大決策，監督行政領導、維護職工合法權益等方面的權力和作用。

第三條：職工代表大會是醫院實行民主管理的基本形式，是職工行使民主管理、監督權力的機構。醫院工會委員會是職工代表大會的工作機構，在職代會休會期間，負責職工代表大會的日常工作。

第四條：職工代表大會受醫院支部和集團公司工會的領導，貫徹執行黨和國家的方針、政策，正確處理國家、醫院和職工三者利益關系，在法律規定的范圍內行使職權。第五條：職工代表大會應當積極支持院長行使經營管理、決策和統一指揮全院工作活動的職權。

第六條：職工代表大會實行民主集中制。

第二章職權

第七條：職工代表大會行使下列職權：

一、定期聽取院長的工作報告、審議醫院的服務方針、長遠及計劃、重大技術改造和技術引進計劃、職工培訓計劃、財務預決算、自有資金分配和使用方案、提出意見和建議，并就上述方案的實施作出決議；

二、審議通過院長提出的醫院經濟責任制方案、工資調整計劃、獎金分配方案、勞動保護措施方案、獎懲辦法及其他重要的規章制度；

三、審議決定職工有關生活福利的重大事項；

四、評議、監督醫院各級領導干部，并提出獎懲和任免的建議。對工作卓有成績的干部，可以建議給予獎勵，包括晉級、提職。對工作不負責任或者以權謀私，造成嚴重后果的干部，可以建議給予處分、直至撤職。

第八條：職工代表大會對院長在其職權范圍內決定的問題有不同意見時可以向院長提出建議，也可以報告集團公司工會。

第九條：在職工代表大會上可以由院長代表行政，工會主席代表職工簽訂集體合同或共同協議，為醫院發展的共同目標，互相承擔義務，保證貫徹執行。

第三章職工代表 第十條：按照法律規定享有政治權利的醫院職工，均可當選為職工代表。

第十一條：職工代表的產生，應當以科（室）為單位，由職工直接選舉。

第十二條：職工代表中應當有工人、醫護人員、管理人員、領導干部，青年職工和女職工，應各占一定比例。為了吸收有經驗的醫技人員，經營管理人員參加職工代表大會，可以在醫院或者科室范圍內，經過民主協商，推選一部分代表。

第十三條：職工代表實行常任制，每三年改選一次（或根據實際情況提前或推遲改選）。職工代表對選舉科室的職工負責。選舉科室的職工有權監督或者撤換本科室的職工代表。

第十四條：職工代表的權利：

1、在職工代表大會上，有選舉權、被選舉權和表決權；

2、有權參加職工代表大會及其工作機構，對醫院執行職工代表大會決議和提案落實情況進行檢查，有權參加對醫院行政領導人員的質詢；

3、因參加職工代表大會組織的各項活動而占用工作時間，有權按照正常出勤享受應得的待遇。對職工代表行使民主權力，任何組織和個人不得壓制、阻撓和打擊報復。

第十五條：職工代表的義務：

1、努力學習黨和國家的方針、政策、法律、法規，不斷提高政治覺悟技術業務水平和參加管理的能力；

2、密切聯系群眾，維護職工合法利益，如實反映職工群眾的意見和要求，認真執行職工代表大會的決議，做好職工代表大會交給的各項工作；

3、模范遵守國家的法律、法規和醫院的規章制度、勞動紀律，做好本職工作。

第四章組織制度

第十六條：職工代表大會選舉主席團主持會議。主席團成員應有工人、醫護技人員、管理人員和醫院的黨、政、工、團的領導干部。第

第十七條：職工代表大會每年召開一次。每次會議必須有三分之二以上的職工代表出席，遇有重大事項，經院長、醫院工會或三分之一以上職工代表的提議，可召開臨時會議，或推遲召開。職工代表大會進行選舉和作出決議，必須經全體職工代表過半數通過。

第十八條：職工代表大會應當圍繞醫院衛生改革、發展、穩定，增強醫院綜合實力，促進技術改進，提高社會效益和經濟效益，針對醫院經營管理、分配制度和職工生活等方面的重要問題確定議題。

第十九條：職工代表大會在其職權范圍內決定的事項，不經職工代表大會同意不得修改。

第二十條：職工代表大會可根據需要，設立若干精干的臨時的或經常性的小組（不脫產），完成職工代表大會交辦的有關事項。其主要工作是：審議提交職工代表大會的有關議案；在職工代表大會閉會期間，根據職工代表大會的授權，審定屬本小組分工范圍內需要臨時決定的問題，并向職工代表大會報告予以確認；檢查、監督有關部門貫徹執行職工代表大會決議和職工提案的處理；辦理職工代表大會交辦的其他事項。小組進行活動需要占用工作時間，有權按照正常出勤享受應得的待遇，但需院長同意，各小組的人選一般在職工代表中提名；也可以聘請非職工代表，但必須經職工代表大會通過。各小組對職工代表大會負責。

第二十一條：職工代表大會閉會期間，需要臨時解決的重要問題，由醫院工會委員會召集職工代表組長和有關的職工代表聯席會議、協商處理，并向下一次職工代表大會報告予以確認。聯席會議可以根據會議內容邀請醫院黨政負責人或其他有關人員參加。

第五章職工代表大會與工會

第二十二條：醫院工會委員會作為職工代表大會的工作機構承擔下列工作：

1、組織職工選舉職工代表；

2、提出職工代表大會議題的建議，主持職工代表大會的籌備工作和會議的組織工作；

3、主持職工代表組長和有關的職工代表聯席會議；

4、組織小組進行調查研究，向職工代表大會提出建議，檢查督促大會決議的執行情況，發動職工落實職工代表大會決議。

5、向職工進行民主管理的宣傳教育，組織職工代表學習政策、業務和管理知識，提高職工代表素質；

6、接受和處理職工代表的申訴，維護職工代表的合法權益，為職工當家、說話、辦事；

7、組織醫院民主管理的其他工作。

第二十三條：上級工會有指導、支持和維護職工代表大會正確行使職權的責任。

第六章科（室）的民主管理

第二十四條：科（室）可以根據具體情況，采取職工大會或職工代表大會、職工代表小組等形式，對本科室權限范圍內的事務行使民主管理的權力。科室民主管理的日常工作，由本科工會小組負責，科室主任、護士長協助進行。

第二章行政工作制度

職工獎懲條例

第一章總則

第一條為了確保醫院工作質量和正常秩序，強化醫院管理，健全內部監督約束機制，在職工中牢固樹立“以病人為中心，以醫療質量為核心，以行政服務管理為保障”的服務宗旨，以經濟杠桿為手段，從嚴治院。結合本院的實際情況制定本條例。

第二條本條例適用于醫院全體職工，出現以下情況的均應對當事部門和人員給予獎懲處理；

(1)本院職能部門深入基層監督檢查，認為確實存在表現優秀或違規行為的；

(2)部門負責人依據崗位職責、醫院相關制度認為應對員工進行表揚或給予懲罰處理的；(3)日常行政總值班值班期間接待患者和家屬，表揚或投訴員工的；

(4)患者或家屬來信來訪上門表揚或反映員工存在問題的；(5)政府各職能部門、上級領導、社會團體對本院進行監督檢查，發現違規或存在缺陷問題的。

第三條獎懲的原則：以事實為依據，以政策規定為準繩，獎勵和懲戒相結合，以鼓勵為主，精神獎勵和物質獎勵相結合；以教育為主，懲戒與思想教育相結合等原則。

第四條凡是涉及本制度規定的獎懲由行政職能科室本著公平、公正、客觀的原則對事件進行調查核實，經核實無誤后按醫院制度實施獎懲措施。涉及獎勵的發布表揚通報并發放現金鼓勵，涉及扣款的在績效獎金中扣除或憑獎懲通知單向財務部門繳納現金。

第二章獎勵

第五條醫院每對所有科室及全體職工進行一次考評，年終被評為先進科室、先進個人的予以表彰、獎勵，獎勵額度根據年終企業經營效益以及員工工作考評結果確定。

第六條開展新技術、新項目并取得較好的社會效益和經濟效益者，給予通報表揚，并給予獎勵500元——2000元。

第七條創造發明、合理化建議，直接產生經濟效益凈利潤10萬元以上或節省資金10萬元以上分別給予1%-2%獎勵。

第八條參加醫院組織的各種比賽，取得前3名者，獎勵100—500元；參加醫院派出的區級各類技術操作比賽或其它競賽活動，取得前三名者，獎勵200—600元；參加市級的各類比賽，獲得前三名者，獎勵500-1000元；參加全國的各類比賽，取得前三名者，獎勵1000—2000元。

第九條見義勇為，避免國家、集體、個人財產遭受損失或減輕損失，保護人民群眾生命安全，打擊犯罪，舉報或抓獲不法分子，給予獎勵100——200元。

第十條維護醫院聲譽，敢于同不良行為作斗爭，有突出貢獻，給予表揚，并獎勵100—200元。在行政后勤、醫療服務中堅持優質服務，尊重服務對象，樂于助人，甘于奉獻，深受群眾贊揚或由于醫德醫風好，技術精良，收到病人的表揚信、感謝信、錦旗、牌匾等給予獎勵20—200元；或拒收紅包的科室或個人，視具體情況給予通報表揚或超過兩次以上的給予獎勵50—200元。

第十一條舉報收受紅包，獎勵為查實額度的2倍，凡舉報貪污、回扣等腐敗現象，政治上給予嘉獎，經濟獎勵為查實額度的2倍。

第十二條對工作（職責范圍外）中能及時發現，糾正缺陷，把事故和嚴重差錯的隱患消滅于萌芽狀態者，給予獎勵200—500元。

第十三條在區級新聞媒體上對醫院進行正面報道的，獎勵稿酬的2倍，在市級新聞媒體上對醫院進行正面報道的，獎勵稿酬的3倍。

第十四條對各級科研成果、發表論文給予獎勵，發表論文（第一作者）一篇獎勵500元，區級科研項目（課題組組長），課題結題后獎勵2000元。

第三章處罰 醫院處罰以教育為主，以經濟扣款為強制手段，具體處罰措施有：口頭批評（會議中），書面通報批評（院內公告），經濟處罰，留院察看，根據工作需要撤職、降職，自動辭職、解除勞動合同等。各類處罰措施可以單獨執行，也可多種處罰措施同時執行。

第十五條職業道德

1.綜合滿意率：臨床醫療（住院部、門診醫生護士，醫技科室，藥房）、掛號收費、后勤保障，病人滿意度低于90%，每低1個百分點，扣科室績效獎金1%，依次類推；醫技科室、藥房、后勤保障、辦公室，臨床一線滿意度低于85%，每低1個百分點，扣科室績效獎金1%，依次類推。

2.管理人員在征求意見時，對病員反映工作人員服務態度差而不滿意的，經查實一次扣績效獎金50元；在院內，職工與職工爭吵主要責任方扣績效獎金300元，次責任者扣績效獎金100元；在病人面前爭吵各扣績效獎金1個月；職工與病員爭吵負有責任者，扣績效獎金3個月。

3.個人被新聞媒體點名曝光，損害醫院聲譽，經查實發現一起扣發1—3個月績效獎金；科室集體被媒體曝光，扣發全科室20%的績效獎金，科主任（護士長）加扣20%；醫院整體被曝光，院長、分管院領導、相關職能科室負責人扣績效獎金50%；情節嚴重者予以行政處分；其他有損醫院形象的言行，發現一次扣績效獎金200元。

4.違反行為、語言、服務規范，發現一起扣績效獎金20元。5.收受紅包，未按規定在24小時內退還或上交，經查實，除責令追繳紅包退還外，按紅包金額2倍扣績效獎金；第二次發現，按紅包金額4倍扣績效獎金；第三次發現，按紅包金額4倍扣績效獎金。3次以上收受紅包的行為屬于嚴重違反企業規章制度，公司有權依法單方解除勞動合同；索要或暗示而收取紅包，一經查實，按索要紅包金額4倍扣績效獎金，該行為屬于嚴重違反企業規章制度，公司有權依法單方解除勞動合同。

6.個人收取藥品，器械及其它不同類型的“促銷費”、“回扣”，一經查實，除如數上交外，處以查實額度2倍扣績效獎金，2次以上收受“促銷費”、“回扣”行為屬于嚴重違反企業規章制度，公司有權依法單方解除勞動合同。私自把醫院業務上能解決的病人介紹到外院就診，發現一次扣績效獎金500元。

7.違反醫療保險管理規定，被上級部門處罰，處罰金額由責任科室及責任者承擔。

8.違反物價政策，不按規定收費，每發現一起當事人扣績效獎金100元，因亂收費引起的不良后果，被上級部門處罰，處罰金額由責任科室及責任者承擔。

9.“搭車開藥”、搭車開檢查單，除承擔藥品費用外，以查實額度2倍扣績效獎金。

10.工作人員直接收取服務對象現金而不給有效憑證者（急診住院病人收取住院費后寫收條），經查實，不論金額多少，扣績效獎金1000元；如占為己有者，一經查實，不論金額多少，屬于嚴重違反企業規章制度，公司有權依法單方解除勞動合同。11.不交費或少交費為患者作各種診療、檢查，由責任人承擔差額費用。

12.開冒名頂替方（單）和假證明，損害病人利益，影響醫院聲譽，除退賠病人損失外，扣績效工資500元，觸犯有關法規，按上級有關規定處理。

第十六條勞動紀律

1.上班無故遲到或早退，每次扣50元，造成病人投訴者，扣100元。

2.脫崗或查崗時在10分鐘內未能到位，發現一次扣50元；脫崗15分鐘，發現一次扣100元并給予告誡，發現第二次除扣100元外給予院內通報批評，第三次作曠工半天論處；脫崗30分鐘及以上按曠工論處；年累計離崗20次以上、年曠工3天以上，屬于嚴重違反企業規章制度，公司有權依法單方解除勞動合同。因脫崗造成嚴重后果，按國家有關法律法規處理。

3.上班干私活，玩電腦游戲、上網娛樂、帶小孩、看與業務無關的書籍、護理人員夜間上班睡覺等，發現一次扣50元。發現3次即為嚴重違反企業規章制度，公司有權依法單方解除勞動合同。

4.穿白大褂進入食堂、上街，發現一次扣績效工資20元。5.上班時不按規定穿工作服，佩戴工作牌；上班戴首飾（手鐲、戒指）、留長指甲，發現一次扣10元。私自更改電腦IP一次扣50—100元。

6.在工作場所吸煙，發現一次扣50元。7.未經科主任、護士長同意而私自調班，發現一次雙方各扣50元。

8.醫院組織的各種會議，應出席人員無故不參加，每人次扣50元；科主任、護士長未及時傳達會議精神，每發現一次扣科室負責人50元。

第十七條工作效率

1.對上級或醫院下達的時效性工作任務，未按時完成扣100元，影響工作或受到上級部門批評，扣責任人300元。

2.有關部門在日常工作中，出錯通知、起草文件失誤、核算錯誤、調查失誤、報告失實、反饋不及時，發現一次扣50元，造成不良后果，扣200元。

3.對科室的請示報告，有關職能科室應于三天內有明確答復，每逾期一天扣50元，辦理不及時（特殊原因除外）而影響工作的，扣責任人100元。

4.各級干部對錯誤行為熟視無睹，或知而不報、報而不查、查而不究，扣有關人員200元，造成嚴重后果者，予以免職等處分。

5.院領導、職能科室負責人聯系科室制度，每周無故不執行者，扣200元。

6.在無特殊情況下未按指定時間完成各種資料、表格、文件、報表等，每發現一次扣50元。

7.各級管理人員處理問題不及時、不得力，扣100元，影響工作或造成損失者，扣300元；行政后勤工作人員無故不及時完成任務（特殊情況除外），一次扣100元，影響工作，造成損失，扣300元。

8.后勤保障部門未按規定下收、下送、下修，發現一次扣責任者100元。

第十八條后勤管理

1.物資因采購、驗收等把關不嚴，發生質量問題扣責任人100元，對醫院造成損失的，扣200—500元。

2.計劃內物資（包括常用藥品等）供應滿足率必須達到100%，出現供應不及時或不滿意現象，每一起扣責任人50元。

3.物資必須做到帳帳相符、帳物相符，盤點正負差額不得超過相關規定（調價因素除外），否則按嚴重差錯論處，超過1000元為事故，處罰另議。

4.科室醫療儀器及設備遺失，或無故損壞，必須按價賠償，擅自借外院或個人使用扣責任者500元。

5.凡公共場所物品，未經同意不得擅自拿到辦公室或科室移作他用，違者處以100元罰款。

6.浪費水電者，如開無人燈、風扇、自來水龍頭未關等，使用空調時未及時關閉門窗，或開無人空調，發現一起扣20元。

7.工作人員私自擔保病人出院，逃款金額由擔保人承擔。8.擅自挪用公款，一經發現，除限期歸還外，按自動離職處理，情節嚴重觸犯刑律的，交司法部門處理。

9.發現洗凈的被、服有破損、缺扣、洗滌不凈的，每件扣5元。第十九條醫療護理質量 1.發生醫療爭議：

1.1損失在1000元以內的由責任部門承擔全部損失；其中部門負責人承擔20％，分管領導承擔30％，直接責任人承擔50％。沒有分管領導的部門責任人承擔35％，直接責任人承擔65％。

1.2損失在1001—3000元的由責任部門承擔損失總額的80％；攤到責任部后按以下比例分別承擔責任，部門負責人承擔20％，分管領導承擔30％，直接責任人承擔50％。沒有分管領導的部門責任人承擔35％，直接責任人承擔65％。

1.3損失在3001—5000元的由責任部門承擔損失總額的70％；攤到責任部后按以下比例分別承擔責任，部門負責人承擔20％，分管領導承擔30％，直接責任人承擔50％。沒有分管領導的部門責任人承擔35％，直接責任人承擔65％。

1.4損失在5001—10000 部門承擔損失總額的50％；攤到責任部后按以下比例分別承擔責任，部門負責人承擔20％，分管領導承擔30％，直接責任人承擔50％。沒有分管領導的部門責任人承擔35％，直接責任人承擔65％。

1.5損失在10000元以上的由責任部門承擔損失總額的30％；攤到責任部后按以下比例分別承擔責任，部門負責人承擔20％，分管領導承擔30％，直接責任人承擔50％。沒有分管領導的部門責任人承擔35％，直接責任人承擔65％。

1.6發生經濟損失事實的，由于管理者指令失誤操作人員在履行職責過程中未發現問題的按1款比例各自承擔相應的損失賠償責任。管理者指令失誤操作者履行職責過程中發現問題而不及時上報任其問題發展的，按1款(醫療爭議)扣款時管理者則少承擔10％的責任，操作者則多承擔10％的責任；操作者上報后管理者不聽勸阻，操作者不及時采取補救措施或上報更高一級領導的，按1款(醫療爭議)扣款時管理者則多承擔50％的責任。管理者指令恰當操作者不按要求履行職責的，按1款(醫療爭議)扣款時管理者則不承擔責任，操作者則承擔全部的責任。

1.7員工在日常工作中履行自己的職責時遇到自己不能判斷或解決問題的，未按有關制度及時請示上級領導而是私自處理的，造成經濟損失的按1款(醫療爭議)扣款時由當事員工承擔全部責任。

1.8員工在日常工作中的行為違反制度規定的，本制度扣款條款中有具體扣款額的依據具體數額執行。涉及造成醫院經濟損失事實的，除按具體條款進行扣款外還可按1款(醫療爭議)規定追究經濟賠償責任。

2.醫務人員違反首診負責制和急診工作制度，擅離崗位，玩忽職守，或推諉、拒收病人，延誤診治時機，視具體情況對責任人每次扣款100—500元。給醫院造成不良影響的，扣發當事人200—1000元。造成醫療事故的，由應承擔責任的部門和員工根據經濟損失數額按比例承擔責任。

3.護理工作不重視，發生護理并發癥（褥瘡、墜床、燙傷）等，扣當事人100元，如已發生上述情況而不上報，扣護士長200元。

4.三查七對（擺錯藥、發錯藥、打錯針）等，未造成后果則由所在科室扣50元，造成后果則按醫療爭議處理。

5.醫技科室無故不按時出報告，每起扣50元，出錯報告每一起扣100元，造成不良后果，另作處理。

6.中西藥品因管理不嚴，影響藥品質量或造成經濟損失，根據損失情況扣100—500元，嚴重者給予自動離職處理。

7.醫務人員開不合理處方，做不合理檢查，給服務對象造成不必要負擔或造成醫療衛生資源浪費的，視具體情況對責任人每次扣款50—100院。

8.醫務人員未經醫院同意私自外出會診、講學、鑒定、辦班等涉外服務，除交回個人所得外，視具體情況對責任人每次扣款100—300元。同時，醫院保留追究其它責任的權利。

9.醫務人員利用工作之便向服務對象兜售衛生材料、藥品、器械、開大處方（單張處方達400元的必須經醫務科簽字）等謀取私利的，除如數退出所得外，視具體情況對責任人每次扣款100—300元。

10.醫務人員利用職務之便將病人引導到其他醫療機構進行診療、賣藥的，除追回個人所得外，視具體情況對責任人每次扣款100—1000元。情節嚴重的解聘處理。

第二十條附則

1.本條例職工大會通過后即可生效執行，其它類似制度、文件即停止使用，具體條款與醫院其它相關制度不一致時，按較詳盡或較近公布條款執行（含集團文件）

2.依據本制度對員工進行扣款的，由職能部門存檔，作為以后考核、晉升的參考依據。

3.未盡事宜的，由職能部門根據具體案例提請院領導決定處理方案，并作為后續參照依據。

醫院領導干部深入科室制度

1.經常深入科室調查研究

1.1 醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

1.2 深入科室，圍繞患者的安全，重點抓醫療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作，征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作作風。

1.3 院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。2.醫院領導行政查房

2.1 醫院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2.2 行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備，每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

2.3 行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。3.領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

3.1 醫院領導班子至少每季度一次，討論保證醫院的質量方針、質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.2 緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院安全文化氛圍。

3.3 每年至少召開一次有醫院領導班子集體參加的?醫療質量與安全管理?全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

會議制度

1.院務會：由院長主持，全體院級領導、職能科室負責人和有關人員參加。每月二次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2.科主任會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上半月工作，布臵下半月工作，交流醫療、管理等工作情況。

3.科務會：由科室正、副主任主持，科室全科人員參加，每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布臵工作。4.晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加，每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當日工作。

5.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加，院每季一次，科室每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

6.醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協調的意見與措施。

請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告: 1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;2.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時;3.緊急手術或危重病人，而病員的單位領導和家屬不在時;4.發生醫療事故、嚴重差錯和醫療爭議,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發現成批藥品變質時;5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;6.購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時;7.增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時;8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時;9.參加院外進修學習,接受來院進修人員等;10.國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

院總值班制度

1.院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加,負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜,及時傳達、處理上級指示和緊急通知,簽收重要文件,承接未辦事項,負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.醫院根據醫療、救治危重病人、工作需要，可在夜間及節假日增設醫療總值班，由醫療管理職能部門及臨床、醫技科室負責人員參加。3.總值班應掌握全院重患情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委煴O護情況，協調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規定做出決定，做好記錄，交班時報醫療管理部門和業務副院長。

4.醫院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

社會監督制度

1、醫院內要設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

2、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發放?征求意見卡?，進行滿意度調查。

4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

醫院院務公開制度

1.醫院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程公開、實施結果公開。

2.向社會公開醫院資質信息、醫療服務價格和收費信息、醫療服務規定與流程、行業作風建設等情況，嚴禁發布虛假信息。3.建立醫院發言人，發言人為辦公室主任，設立領導接待日，院長信箱，并可根據公開事項的內涵不同可采用多種形式進行公開。4.向醫院職工公開醫院發展建設規劃，工作計劃與工作總結，完成計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。

5.每半年至少召開一次全體員工大會，充分發揮職工代表大會的作用，行使民主權利，積極參與院務公開。

6.醫院設有?院務公開領導小組?及運行程序與體制，制訂的醫院院務公開目錄，至少應符合衛生行政部門基本要求。

衛生工作制度

1.把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程,成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少召開四次會議。

2.為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質。

3.要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生?

五、四?制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.醫療廢物的管理應當符合醫院感染管理原則。

5、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

6.認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。7.有計劃地植草、種樹，美化環境。

8.認真做好環境保護工作，按國家規定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

醫德教育和醫德考核制度

1.醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。2.醫院須認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實施辦法》。

3.醫院要根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案。

4.醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

5.醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升、評優以及解聘的重要條件之一。

6.醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵，對醫德考核成績差者，應進行批評教育及給予相應的處罰，對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應予以解聘。

醫院職工培訓制度

（一）上崗前教育制度

1.醫院要對每年新分配或招聘到崗的職工實行上崗前教育。新分配人員崗前集中培訓的時間不得少于4天，招聘到崗人員不得少于2天。2.上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發展、勞動法、消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3.崗前教育要經院方考核合格者方可上崗（考試成績80分為及格）。4.崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價；招聘到崗人員在試用期前作出評價。

（二）在崗職工規范化培訓制度

1.根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規訓練。2.醫院對在職職工繼續教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。

3.醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4.對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業理論、實踐能力以及外語水平。

5.醫院定期檢查培訓計劃執行情況，至少一年一次。、，對培訓人才成績突出的科室，應予獎勵。

衛生技術人力資源管理制度 1.醫院聘用具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質量與病人安全的基本準則。

2.醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。

3.醫院有人力資源配臵原則與工作崗位設臵方案的文件，所配臵的衛生技術人員全部符合《醫師法》、《護士條例》規定的要求。3.1 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛生技術人員的梯隊結構合理。

3.2 各級各類衛生技術人員的配比應與醫院功能任務相適應，與工作量相匹配。

3.3 醫師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求，護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。

3.4 當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。

3.5 主要臨床、醫技科室均配有的高級衛生技術人員。

4.建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設臵試用期，做到公開、公平、公正，對每一種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。

5.在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的心肺復蘇技術培訓的合格者。

6.建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。

7.建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫性治療，尤其對急診、夜間與節假日。8.有保護醫務人員職業安全的規范與措施。

進修工作管理制度

為進一步規范我院專業技術人員外出進修學習管理工作，提高專業技術人員業務素質和整體醫療服務水平，進一步完善人才梯隊建設，為醫院培養一支留得住、用得上、臨床基本功扎實，掌握相關專科臨床適宜技術，保證醫療安全，遵守醫保規定，滿足患者醫療服務基本需求的骨干醫療隊伍，合理、有序的安排我醫院專業技術人員外出進修學習，促進醫院良性發展，特制定本規定。

（一）擬選送外出進修學習者必備條件 1.政治覺悟高，思想素質過硬。

熱愛公司和本專業，思想進步，業務素質較高，綜合素質強,愛崗敬業，勤奮上進，能安心本專業的學習和工作，嚴格要求自己，遵守公司的各項規章制度，積極配合科室及公司的工作，且具備一定的培養潛質。

2必須具備執業資質。

2.1必須取得從事本專業相應的執業資格證書；

2.2進修者必須具備在我公司或公司下屬醫院執業資質，新聘專業技術人員在試用期或執業許可未變更到我公司或公司下屬醫院時不得進修。3自從事本專業技術工作以來，未發生過重大醫療事故和過失，醫療（護理、醫技）質量較高，醫療投訴比率較低（一年不超過2起）。

（二）辦理外出進修程序及規定

1.常規程序：個人申請→科室同意→醫務科審核→院長批準→公司辦公會決定

2.次年外出進修計劃由各科室于本11月份之前提出，申請進修人員必須在本填寫《公司外出進修學習人員申請表》，經科室討論同意科主任簽字后報醫務科，年底由醫務科統一上報院長處，經院長辦公會研究決定，院長辦公會批準后，按進修醫院要求時間提前一周辦理外出進修學習相關手續。經醫務科審核，報請院部批準，并簽定《進修責任協議書》后實施。

3.當年進修計劃因故未實施者，第二年如需進修者必須重新申報。4.進修單位的確定原則上由醫務科統一聯系安排。經同意后也可由科室或個人聯系，但必須優先考慮本市內距離近、收費低、有專業特色的單位。

5.臨時決定的短期（一般為1至3個月）進修學習或培訓先由本人申請或憑會議通知，科主任簽字同意并安排好科室工作，經醫務科審核簽字，院長批準后可外出學習；擔任行政職務的人員外出還須經院長同意。

（三）外出進修培訓人員相關規定及管理

1.要求進修人員擬進修醫院應為市內有一定知名度的二級及以上綜合醫院及專科醫院，或者是所進修學科水平在市內處于領先水平的醫療機構。

2.原則上不允許跨專業、跨學科進修，確因醫院或科室工作需要等原因，須經醫院辦公會研究決定。

3.進修人員必須按計劃完成學習任務，按時返回單位上班。不得隨意更改進修專業、不得隨意提前終止或延期進修，如確因醫院或科室有特殊情況需要更改專業或提前終止、延期進修者，須經科室主任、醫務科、業務副院長、院長逐級批準。

4.經醫院批準的長、短期進修學習人員外出前，須到醫務科簽定《進修、學習協議》，并到人力資源部辦理外出學習相關手續。進修學習期間工資待遇按醫院相關規定，每月給予生活補助220元。醫院有另外約定的按約定方式。

5.進修學習期間，因違反進修醫院的規章制度或醫療行為過失被進修醫院退回醫院者，進修費用由進修者全額承擔，5年內不得提出各種形式的進修和參加學術會議的申請。6.進修結束后不按時上班者以曠工論處。

7.外出進修培訓人員必須遵守我醫院及進修培訓醫院的各項規章制度，若違反所在醫院的規章制度，本人須賠償進修學習期間的工資、津貼在內的全部費用。

8.外出進修學習人員因特殊原因需請假時，除向醫務科辦理請假手續外還需向進修培訓醫院有關部門辦理請假手續，對于進修培訓期間沒有辦理請假手續擅離進修醫院者按曠工論處。

9.外出進修人員應按?進修科目?完成進修計劃，如因醫院及特殊原因要提前結束進修（超過1個月以上）要提出書面申請，報醫務科逐級審批方可終止進修。

10.外出進修人員經認真學習，以優異的成績完成學業，其相關費用按醫院有關規定執行，若學習期間不能獲得結業證書，醫院不報銷相關費用，如進修回醫院后因個人原因（特殊原因除外）不能積極開展進修相關科目者，醫院將從每月工資中扣除全部進修費用。11.外出進修人員回院后，應在院內至少進行2個學時業務授課，匯報進修、學習成果后，憑個人原始發票逐級簽字報銷相關費用。

（四）進修學習后管理規定

1.進修學習結束返醫院，應及時到醫務科、辦公室報到，辦理相關手續，將新的信息和學習內容以書面形式報醫務科，提出改進工作的計劃和措施，必要時安排在醫院內講座。

2.進修返醫院后一周內將結業證書、鑒定表復印件及匯報材料交醫務科存檔，否則不予報銷進修學習費用，并取消下次外出進修學習機會。3.進修者進修回醫院后在臨床工作中應積極開展并推行新技術、新業務。醫院將對進修回院后1到2年內開展新技術、新業務有突出貢獻者給予重獎。

（六）本規定自發布之日起實施。

檔案管理制度

1.醫院全部檔案（病案除外）實行集中統一管理，各類檔案按要求于相應期限內統一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準確、系統。

2.醫院設立檔案管理部門，建立檔案統計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統計，并按照規定向檔案業務管理機關報送檔案工作基本情況統計表。

3.根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

4.保存的檔案，主要供本單位和上級主管部門利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。

5.根據國家的有關規定，編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業務管理機關備案。

6.醫院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。

7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。

8.檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續。

醫院標示管理制度

1.醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識和路標，并責成專人負責管理。

2.所用標識，要規范統一，美觀大方，通用標示應按國家慣例進行繪制，衛生系統通用標示按衛生部統一規定制作。

3.醫院內部標示設立部位，要根據醫院環境，統一規劃，不準隨意亂設。

4.所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅，字體應統一規范，不用繁體字。

5.院內已經陳舊的標識，應及時修整更換，已經過時的標示應及時清除。

6.所有標示的語言文字應符合國家語言文字規范的規定要求。7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院工作人員應有區別。

8.要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。

消防與安全管理制度 1.全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》的要求。

2.落實逐級安全責任制，（院、科/室）明確職責、有專人負責，有不斷完善和落實各類應急處臵預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3.醫院要對醫護人員經常進行安全保衛、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫療救護工作，加強培訓和演練。

4.值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處臵應急處臵組織程序和措施，有值班日記、巡查記錄。

5.加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費室等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。

6.安裝符合國家標準的防入侵、電視監控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發揮作用。

7.建筑結構符合公安部門有關防護要求，環境與清潔應符合規范要求，室內嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。8.逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規程，設臵安全疏散出口，疏散通道暢通，配臵消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關規定，每年進行一次消防安全培訓與演練。

第五篇：醫院管理制度

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醫院管理制度匯編

會議制度

1、院周會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫療、管理等工作情況，小結上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達上級指示，本周各項制度和工作人員職責的執行情況，總結、研究和布置工作。

3、護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。每月一次，總結上月護理工作，布置本月護理工作。

4、門診例會：由業務院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

5、晨會：由住院部主任或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接-班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

首問負責制度

1、為進一步加強職工的作風建設，改進服務態度，提高服務水平，結合鄉鎮衛生院管理活動的實際制定本制度。

2、首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫院范圍內提出的醫療服務項目、辦事程序以及尋醫問藥等各類問題，為病人提供優質的服務。

3、適用于全體職工(含工勤人員)。

4、凡是接待來院就診人員及陪護人員的第一人為首問責任人。

5、首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務忌語。

6、對咨詢和所辦事宜屬于自己職責范圍的，首問責任人應認真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應當及時辦妥;對手續不全的，應一次性告知有關事項。

7、對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責范圍的，首問責任人應主動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導和幫助。

8、嚴禁敷衍塞責、推諉扯皮、置之不理的的現象發生。對制度不落實、病人意見大的，甚至引發醫療服務糾紛的，每人次罰款50元。

病案管理制度

1.醫院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。

2.門診和住院病員應有完整的病案。病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3.本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經業務院長批準，可以摘錄復印病史。

4.住院病案原則上應永久保存，至少保存30年。

差錯事故登記報告處理制度

1.各科室內均應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫療服務投訴登記本。對所發生的差錯事故應定期討論，總結經驗。

2.發生嚴重差錯或醫療事故后應立即組織搶救，并報告業務院長，對重大事故，做好善后工作。

3.對已發生的事故應嚴肅處理。

崗前教育制度

為了加強醫院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業務素質，更好地適應其工作需要，實行崗前教育制度。

一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進行崗前教育和培訓，對于在職職工調換工種時，也必須進行轉崗前的教育，以便了解醫院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。

二、新招聘的工作人員，必須具備相應的專業技術資格和一定的實際工作能力。

三、對于新招聘不具備相應專業技術資格的人員，必須經過醫院所需專業的脫產崗前專業培訓，取得相應的專業文憑和資格方可上崗。

四、崗前教育由業務院長會同有關科室，根據新進人員的具體情況，采取多種形式進行，并有記錄可查。

五、崗前教育的主要內容

1、介紹醫院的基本情況和有關規章制度。

2、學習醫務人員醫德規范。

3、對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位責任制。

六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業生進行“入門培訓”工作。

集體審核工作制度

為加強醫院廉政建設，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風，對經營活動過程實行集體審核，以保證醫院管理合法有效，保證國家財產完整安全，根據國家審計條例和上級有關規定，特制定集體審核制度。

一、內部審核由院委會集體進行，較大項目擴大到主要技術骨干，重大項目報衛生局審批。內部審核的主要任務是：根據國有的財政法規和財經政策及醫院各項規章制度，對醫院經營活動、財務收支、財產、物資實行審計監督。為領導加強合法使用人財物提供決策依據。

二、對財力收支進行按期審計。在審計時，要參照財政政策標準，醫院內部的定額目標管理，并結合社會調查，開展審計工作。

三、大型醫療儀器的投入和產出，開展社會和經濟效益審計、促進提高設備的使用效益。

四、開展藥品、衛生材料等購、銷、存過程的審計，通過審計監督，加強商品流通領域的管理。

五、凡水、電、土建維修工程在一定數額以上的項目，根據計劃和施工的原始資料，通過審計后才能付款。

勞動紀律

1、全院所有工作人員，必須服從領導安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

2、工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私事，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。

3、工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫療差錯、糾紛、事故等責任事故的發生。

4、嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。

5、工作人員之間，醫患之間不得發生爭吵，打架，醫務人員不得訓斥病人，做到對病人主動，熱情，態度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗活、臟話。

6、每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規程，做到不損公肥私，不把集體財物居為已有，不私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。

7、醫護人員進入病房要說話輕，走路輕，開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規，關心體貼病人。

8、工作人員要廉潔行醫，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

9、全院工作人員必須按時參加各種政治、業務學習及會議，不得遲到早退或缺席。

10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業務學習做好檢查紀錄，不定期檢查責任制落實情況。

賠償制度

1.因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使醫院財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。

請示報告制度

凡下列情況，必須及時向院領導或市衛生局請示或報告：

1、嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動員全院力量搶救病員時;

2、凡重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術和新藥品首次臨床應用時;

3、發生醫療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器設備，貴重藥品，發現成批藥品變質時;

4、危急病員需要手術而病員所在單位的領導和親屬不在時;

5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時;

6、發生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時;

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時;

8、職工外出進修學習時;

9、門診有關科室停診時;

10、病人住院期間自行走失或出現逃帳，有關科室應及時報告并采取相應措施;

11、調整或提高某些項目收費標準時;

12、職工請、休假時;

13、增補、修改醫院規章制度和技術操作規程時;

14、其他未盡事宜需請示報告時。

衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入衛生院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或領導小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。以滅鼠為中心，科學除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設立一個永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經常對廁所、水溝噴灑藥物。使醫院成為當地“除四害、講衛生”的模范單位。

3、全院道路、公共場地、醫療及工作用房四周等由行政院領導派清潔工人堅持天天掃，保持清潔;職工住宅環境衛生實行掛牌，做到每棟有負責人督導;各科室室內衛生責任到人，責任明確，制度落實，堅持勤打掃，保持干凈無死角。室內各種物品存放有序，擺設整齊，宣傳美化設施規范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵;所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫用垃圾分開;院內雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛生，嚴禁向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛生;院內嚴禁養豬、養狗、養公雞、母雞必須籠養，不許敞放家禽;綜合整治環境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現院內文明衛生達標;切實貫徹飲食衛生“

五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經常清掃相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。

醫療安全管理制度

一、院長對全院的醫療質量和醫療安全負全面責任。業務副院長要開展經常性的醫療安全教育和醫療護理工作檢查，督導落實以崗位責任制為中心規章制度和技術操作規程的執行。

二、建立健全醫療質量和醫療安全管理責任書，嚴格執行各項崗位責任制和責任追究制度。醫務人員與科主任、科主任與院長分別簽訂醫療安全責任狀，主管副院長(院委會委員)追究連帶責任。

三、科室負責人對本科的醫療質量和醫療安全負有直接責任。教育并指導本科醫務人員嚴格履行醫療護理各項規章制度和崗位職責，及時查處和糾正違章行為，堅持管理從嚴、教育從嚴的原則，預防醫療事故的發生。

四、不定期地檢查督促各項醫療安全制度的落實，研究預防醫療事故和有效措施，教育醫務人員以德治院。

五、各類各級醫務人員對本職工作范圍內的差錯事故承擔直接責任。要嚴格履崗位職責，認真執行各項規章制度和技術操作規程。

六、醫務人員在診療工作中，因下列過失引起醫療糾紛本人應承擔經濟賠償責任:

1、不遵守勞動紀律、脫崗、串崗或在工作場所從事非醫療活動;

2、服務態度惡劣、接待不熱情、解釋不耐心;

3、不履行本崗位所規定的責任，不執行醫療規章制度違反技術操作規程;

4、不執行醫療質量特別是環節控制的規定;

5、對危重、重癥病人不按急診程序規定處理，不就地搶救，不及時體格檢查，不及時出具準確的報告;

6、拒收、推諉延誤病人搶救治療及轉移病人造成不良后果;

7、多收、亂收、私收病人現金造成不良影響;

8、向患者或家屬索、拿、卡、要，影響醫院聲譽;

9、未經醫院批準，私自到院外從事會診、手術、體檢、檢查、化驗等各種醫療活動。

10、行政、后勤工作人員因工作失誤、安全差錯直接或間接影響醫療工作。

七、醫療事故匯報及處理程序：

1、匯報程序：凡發生醫療事故或糾紛，當事人應立即向科主任(護士長)匯報，科室負責人應召集有關人員在本科范圍內進行分析和采取補救措施，24小時內(重大事故1小時內)向向分管院長或院長匯報。

2、處理程序：醫療事故或糾紛處理實行科主任負責制，發生醫療事故后，科室負責人應首先做好解釋工作，同時應將有關醫療文件等原始資料妥善保管，嚴禁涂改、隱匿、銷毀。如因輸液(血)、注射、服藥等引志不良后果的，要對現場實物封存保留，以備檢驗。必要時，科主任(護士長)應召集有關人員收集情況，分析原因，做好安慰解釋，避免事態進一步擴大。務必做好病人的搶救治療工作，使損害減少到最低限度。凡死亡病例，對死因有異議者，科室必須動員死者家屬進行尸檢，以明確死因，家屬拒絕尸檢的，應做好文字記錄并要求家屬簽字。

3、醫療事故責任人的確認及處理：凡因違反本規定第六條導致醫療事故的直接當事人為醫療事故責任人，由發生科室負責人確認后報院長，承擔經濟賠償并上報衛生局。對因技術性原因難以確定的，由發生科室報院長，組織院內鑒定并確認責任人及責任大小;兩人以上(含兩人)造成的醫療事故，按其責任大小序列，承擔經濟賠償，視情況上報衛生局。

八、賠償金額技術因素醫院承擔60%，責任因素醫院承擔10%，其余按當事人(直接承擔人)、科主任(直接責任人)、分管領導(連帶責任人)、院長(全面領導責任人)遞減承擔。

醫療登記、統計制度

1.醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2.各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫技科室應做好接診、各項工作的數量和質量登記。

3.醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

4.醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

5.統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經院長審閱后，報縣衛生局。

職工在職繼續教育制度

為了提高人員業務素質，培養和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規定：

1、參加上級學術活動

短期學術活動，參與者必須發表市級以上論文，經業務院長同意報院長審批。根據需要，醫院可選派人員參加重要學術活動，凡外出參加學術活動，回院后必須進行院內講課。費用按醫院有關文件規定執行

2、專業進修

實行各科人員輪流進修制度，每由醫院統一計劃，確定科目，并由醫院與接收單位聯系。進修培訓人員按規定接受上級醫院的業務培訓與考試，回院后必須進行院內講課。進修費用學習費用按醫院有關文件規定執行

3、在職繼續醫學教育

鼓勵職工參加在職繼續醫學教育，取得醫學文憑并按規定完成院內講課。學習費用按醫院有關文件規定執行

4、院內輪流講課

實行院內全員講課，每月1-2次，并給予授課者每次 元補助，無故曠課者 元處罰。

總值班制度

1、總值班由院領導和主要骨干參加，負責處理非上班時間及節假日的醫務、行政和臨時事宜，值班員認真執行崗位責任制，妥善處理問題。

2、負責非上班時間的各項接待工作，作好上級及有關單位的電話記錄，及時傳達、處理上級指示和緊急通知。

3、在值班時間內組織院內外緊急會診和搶救。

4、負責處理院內有關臨時事宜，協調門診、病房、部門之間的關系。

5、值班人員在值班時間內，對科室反映及發生的有關情況應詳細作好記錄，認真作好交接-班。

6、值班人員必須堅守崗位，填好值班日志，重大事情或無法處理的問題，及時報告院長。

出生醫學證明管理制度

一、將領取的出生醫學證明編號記錄存檔，還要將簽發出去的醫學證明按規定統一登記，并有新生兒父母的領證簽名。

二、報廢的出生醫學證明，不能自行銷毀，應定期交回發證單位，做到證、孩相符。

三、應將領發時間、數量、證件編號等逐一登記，領發人均應簽名，做到手續清楚。

四、領證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。產科負責打證，領取證件及專用章管理均應由法人指定的、院辦主管業務工作人員專人負責。如因出生醫學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據情節輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。

健康教育與衛生宣傳

1、健教工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、有總結。

2、門診堅持診前教育，墻上衛生宣傳資料經常更換，衛生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。

3、病房每月更換一期衛生板報，并留底備查。

4、《大眾衛生報》堅持訂閱到病房，并經常組織讀報活動。

5、根據不同的季節，不同的節日下村進行議診健教衛生宣傳活動，提高衛生院在老百姓認同感。

醫療質量和醫療安全核心制度

一、首診負責制度

1.首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

2.首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請其他科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。4.如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、業務副院長主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5.對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。

二、查房制度

(一)共性要求

1、對住院患者要有固定醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、主任(副主任)醫師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫師查房，下級醫師必須參加。主任(副主任)醫師查房每周至少1次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管患者每日至少查房3次。

2、查房前醫護人員要做好準備工作。如病歷、X線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而上逐級嚴格要求，認真負責。經治住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

3、對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師查看患者，協助處理。

4、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際數學，研究解決疑難問題。

(二)主任(副主任)醫師查房制度

1、主任(副主任)醫師查房每周1或2次，常規安排在每周二、周四上午。

2、參加人員包括：主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師和護士長、責任護士以及有關人員。

3、查房程序：由主任(副主任)醫師帶鄰巡視所有病房本專業患者，對重點患者進行床旁問診和查體，由經治醫師報告病歷，介紹病情，最后由主任(副主任)醫師明確診斷并制定治療方案。

4、主任(副主任)醫師查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術和特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷和護理質量;聽取醫師、護士對診療和護理的意見;對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作;定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。

5、由經治醫師在病歷上對主任(副主任)醫師查房意見做相應記錄，各級醫師對主任(副主任)醫師的查房指示要認真執行并及時反潰(三)查房規范

1、業務院長查房規范

①業務院長每周查房1次，常規安排在每周三或周五上午。

②參加人員包括業務院長、科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、責任護士以及有關人員。

③查房程序：由科主任帶領巡視病房，對重點患者進行床旁問診和查體，隨事集中進行討論。討論首先由經治醫師報告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題;再由各級醫師對有關問題發表意見，進行充分的討論;最后由科主任總結，對有關問題進行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。

④科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術和特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷和護理質量;聽取醫師、護士對診療和護理的意見;進行必要的教學工作;定期做學術講座，介紹本學科的新進展和本科室的科研成果。

⑤由病房組長或指定醫師對科主任查房做查房記錄并存檔，經治醫師在病歷上做相應記錄，各級醫師對科主任查房指示要認真執行并及時反潰

2、科主任查房規范

①科主任查房每日1次。

②參加人員包括科主任、住院醫師。

③科主任查房要求對病房所管患者進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進行重點檢查、討論;檢查病歷并糾正其中錯誤記錄;檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見。

④科主任對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)應該及時向業務院長報告、請示、匯報。

⑤由經治醫師在病歷上對主治醫師查房意見做相應記錄。

⑥主治醫師參加交代病情及手術簽字。

3、住院醫師查房規范

①住院醫師查房每日2次，上、下午各1次，對危重患者24小時隨時查房。

②住院醫師查房應該全面巡視所管患者，重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術后患者，分析各項檢查結果，下達當日的治療檢查醫囑并檢查醫囑執行情況，必要時要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。

③住院醫師應該在病歷上及時記錄，及時向上級醫師報告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對特殊觀察重癥患者應該24小時內隨時查房并在下班前向值班醫師交-班。

④上級醫師查房前，住院醫師應該做好準備，如病歷、X線片、各項有關檢查報告和所需用的檢查器材等。

⑤住院醫師應該及時在病歷上記錄上級醫師的查房意見并認真執行及時反潰

4、節假日查房規范

①節假日查房每日2次，分別在上午8：00和下午4：00。

②參加人員包括：三線主任醫師或副主任醫師、二線主治醫師、一線住院或進修醫師和值班實習醫師以及值班護士。

③值班醫師要堅守崗位，與科主任或業務院長保持聯系暢通，隨叫隨到。

④查房時應巡視病房所有患者。對手術后和疑難、危重以及急診收入的患者要重點檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對需要手術的患者應立即急診手術。

⑤對診療過程中出現的問題應及時上報科主任和業務副院長。

5、行政查房規范：院領導及各職能科室負責，可有計劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。一般周一、周六查房一次。

三、醫囑制度

1、常規醫囑一般在上午上班后2小時內開出，業務院長或科主任業務查房前，經治醫師應提前開出醫囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開寫者和執行者必須簽名并注明時間。

2、醫師開寫醫囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚后方可執行，每項醫囑只能包含一個內容。一般情況下不得下達口頭醫囑，但對緊急搶救和手術中醫師下達的口頭醫囑，護理人員應復誦一遍，并經醫師查對藥物后執行，事后醫師及時補開醫囑。每項醫囑一般包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

3、每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，護士長每周總查對1次。整理醫囑、轉抄醫囑后，必須經另一人查對后方可執行。

4、手術后、分娩后，要停止術前產前醫囑，重開醫囑并分別轉抄于執行單上。

5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真交-班，并在護理值班記錄上注明。

6、醫師無醫囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫師報告。

四、會診制度

1.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2.科內會診：由經治醫師提出，科主任或主治醫師召集有關醫務人員參加。

3.院內會診：由經治醫師提出報科主任，業務院長同意并參加。應邀醫師一般要在半天內完成，并寫會診記錄。

4.急診會診：一般急會診，由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內派醫師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫師前往(20分鐘內到達)，不得延誤。

5.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經業務院長同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

6.科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

五、分級護理制度

一、住院患者由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標識。

二、特別護理

1.病情依據：

(1)病情危重、隨時需要搶救和監護的患者;

(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等;

(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。

2.護理要求：

(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救;

(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量;

(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確?；颊甙踩Ｈ?、一級護理

1.病情依據：

(1)重并病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者;

(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者;

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥治療期。

2.護理要求：

(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要;

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理;

(3)嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄;

(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥;

(5)加強營養，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理

1.病情依據：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者;

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;

(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。

2.護理要求：

(1)臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕度活動;(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l～2小時巡視1次;

(3)做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥;

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理

1.病情依據：

(1)輕癥、一般慢性并手術前檢查準備階段、正常產婦等;

(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者;

(3)可以下床活動，生活可以自理。

2.護理要求：

(1)可以下床活動，生活可以自理;

(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況;

(3)督促患者遵守院規，保證休息，注意飲食，每班至少巡視一次;

(4)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導;

(5)進行衛生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

六、疑難病例討論制度

凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會按院內會診進行。參加人員認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。仍不能明確診斷或療效不佳應及時轉院。

七、危重病人搶救制度

一、危重病人搶救工作由經治醫師、科主任和護士長組織，并電話向業務院長報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

四、參加搶求工作的護理人員，應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶求者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

五、對病情搶救經過及各種用藥詳細交待，做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。所用藥口的空安瓿經專人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權威的人員及時向病人家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

七、新入院或病情突變的危重病人，應及時通知業務院長，填寫病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知業務院長。

八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫院后勤應保證水、電、氣等供用。

十、各科每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

八、手術前討論制度

1、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉及有關人員參加。

2、術前討論須填寫術前討論單，由術者簽字。

3、討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由責任主治醫師補充。

4、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施。

5、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。

6、術前討論意見及結論應及時記入病歷。

九、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。討論情況記入病歷。

十、查對制度

一.醫囑查對制度：

(1)醫囑做到每班查對。每日總對并在登記本上簽名。護士長每周參加總查對2次。

(2)各項醫囑處理后，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。

(3)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫生及時補開。

二.服藥、注射、輸液查對制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后查;

八對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期。

一注意：注意用藥后的反應。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經第二人核對方可執行。

(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

(5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。

三.輸血查對制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。

(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。

(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。

(4)輸血前需經兩人核對無誤方可執行。

(5)輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要時檢查。四.手術病人查對制度：

(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。

(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。

十一、病歷書寫制度

1、病歷一律用藍墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

2、病歷書寫醫師簽全名。

3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準或國內學術機構公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合證，要寫英文全名。

4、術后化療的診斷，首頁統一寫XX術后狀態。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內容。

5、病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。

7、入院記錄住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。

8、病程日志應詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應隨時記錄，病情平穩72小時后允許2-3天記錄1次病程日志;慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

9、階段小結：第1次階段小結應在住院后4周末完成;以后每個月寫1次階段小結。

10、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交-班記錄”，接-班醫師寫“接-班記錄”。

11、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間24小時方法、阿拉伯數字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。

14、各種病歷記錄均應按衛生部及省衛生廳制定并下發的《病歷書寫規范》要求認真書寫。

十二、病案管理工作制度

一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

二、職責：

1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。

2.負責病案的回收、裝訂、上架調閱、查證、檢索工作;

3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續。提供疾病分析、有關統計報表的數據采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。

三、工作程序

1.日常管理

(1)凡出院病案，應于患者出院后三天內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執行病案院內交接-班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

(5)病案員裝訂病案并填寫封面;按病案編碼原則編號上架。

(6)外單位的檢索查詢，應有衛生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、療效分析。

2.病案供應

(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經業務院長批準。

(3)非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經業務院長批準。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖;核對標本;醫療糾紛(經院長批準后，可提供復印材料)。

3.病案編目

(1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。

(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。

4.病案交接

(1)凡出院病案，應于患者出院后三天內全部回收到病案室。

(2)病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。

(3)病案室將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續。

(4)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

(5)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單;經業務院長批準，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫院有關規定處理。

(3)院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

(5)醫療糾紛病案，需經業務院長批準，可提供復制材料。法醫鑒定需用病案，憑司-法-部門公函，經院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。6.病歷質量控制

(1)病案室收回的病案必須于次日送質控室。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

(2)對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

(3)質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫政工作質量檢查內容。

四、不合格的控制

1.未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

2.經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

3.病歷書寫質量控制由醫務科負責，病案室只提供所需病歷。

十三、值班交接-班制度

醫師部分

一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

二.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師(士)參加，二線值班由高年資主治醫師或科主任參加。

三.值班醫師必須在上班前30分鐘到達科室。接受各級醫師交辦的醫療工作。交接-班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接-班本并雙簽名。接-班者未到時，交-班者不得離開崗位。

四.各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交-班簿，并做好交-班工作。值班醫師要認真閱讀交-班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。六.值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

七.值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

八.每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，并向經治醫師交待危重病員情況及尚待處理的工作。

護士部分

一.醫院臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫院情況可不安排值晚夜班。

二.當班人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意,護士不得擅自調換班次。

三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發現病情變化在職責范圍內給予處置,并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。

四.每班必須按時交接-班,接-班者必須提前15分鐘到科室閱讀交-班報告，交接物品。接-班者未到時,交-班者不得離開崗位。

五.值班者必須在交-班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接-班者共同做好工作方可離開。

六.每晨集體交接-班,由夜班護士宣讀晚夜班交-班報告,護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。

七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八.書面交-班按《護理病歷書寫規范》的要求書寫?？陬^及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。

九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接,接-班時發現問題由交-班者負責,接-班后如因交接不清,發生差錯事故或物品遺失,應由接-班者負責。

十四、開展新技術、新方法準入管理制度

一.本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能，須經病人、家屬同意并履行有關簽字手續并向醫院提出書面申請，醫院組織相關科室進行論證，提出意見，并報縣衛生局審批后方可開展。實施過程前申請者應將可能發生的意外情況向病人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫務科匯報，以便采取各種防范措施。

二.本單位沒有開展，申請者有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能;或本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，但該技術、方法沒有直接導致病人死亡和致殘的可能，需經業務院長批準，經病人及其家屬同意并履行有關簽字手續后方可開展。

十五、臨床輸血管理制度

《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據。

病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師或業務副院長審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師或業務副院長核準簽字后用血。

決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報業務院長同意、備案，并記入病歷。

AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量。確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣進行交叉配血試驗。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對;一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時;2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：立即通知值班醫師，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

十六、手術分級

手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大孝是否已經開展情況將手術分為四類：

一類手術：簡單小型手術;

二類手術：小型手術及簡單中型手術;

三類手術：中型手術及一般大手術;

四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定：

住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手;高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。

主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。

主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。

二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。

四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦備案;科研手術、新開展手術由科主任報告醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。

十七、談話告知制度、醫患談話制度 醫患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

經治醫生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。

第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內完成，內容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現的并發癥，愈后所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄《入院醫患談話記錄》單。

第二次談話內容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內，必要時病人及家屬雙簽字。

第三次談話內容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。

術前談話告知制度

所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發生的并發癥并簽字。

急診手術談話簽字由總住院醫師負責。

擇期手術談話簽字由主治醫師以上醫師負責。

麻醉談話簽字必須由本院醫師負責。

嚴禁擇期手術的麻醉術前談話和手術術前談話及簽字在手術當日或在手術室門前進行。

術中發現與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續手術。

擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前討論討論。

特殊醫療服務談話簽字由主治醫師及以上醫師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假。

違反者要承擔相應的糾紛責任和法律責任。

病房工作制度

病房管理制度

1、病房由護士長負責管理，醫生應積極協助。

2、做好病人及家屬思想、生活管理工作，每月召開工作會一次，征求病人意見，進一步改變工作。

3、保持病室清潔、嚴肅、舒適、安全、避免噪音。工作人員做到“四輕”(走路輕、關門輕、操作輕、說話輕)，禁止吸煙，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次，定期檢查。做好消毒隔離，避免院內感染。

4、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得搬動。

5、醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

6、護士長全面負責病房財產管理，指派專人分工管理建立賬目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規定處理，管理人員調動辦好交接手續。病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

7、注意保護醫療文書制度，做好醫療文書保管，外人不得隨便翻閱，更不得遺失。

8、病室工作定期檢查、總結，定期召開病室工作人員碰頭會，改進管理工作。

9、有條件可實行定時落鎖開鎖，保證病房安全

住院規則

1.住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。

2.住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。

3.住院病員的飲食須遵照醫師的決定，不能隨便更改;院外送進的食物，需經醫師或護士同意后方可食用。

4.住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥;也不得隨意到院外購藥服用。

5.住院病員未經許可不得進入診療場所;不得翻閱病案及其他有關醫療記錄。

6.住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批準后，方可離開。

7.住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。

8.住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。

9.為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換床位，非探視時間不許會客。

10.住院病員可隨時對醫院工作提供意見，幫助醫院改進工作。

11.病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

病房工作人員守則

1.對新入院的病員介紹醫院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病 的信心。

2.對病員的態度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。

3.有關病情惡化，預后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋。

4.不要對病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

5.在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。

6.有條件的醫院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮 靜，盡力避免影響其他病員。

7.對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮;術后要告訴病員 良好的轉歸情況，使其安心休養。

8.合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

9.保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時 洗掃，保持清潔衛生。

10.按照病員患病的輕、重類型，分別規定生活制度，建立動靜相結合的、有規律的休養 生活。合理地組織病員參加文娛活動。

11.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法 解決。

探視、陪伴制度

1.探視病員要按規定時間，人數不宜過多。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。2.危重病員，可隨時給予探視。

3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4.探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

出入院工作制度

1.出入院病員統一由住院部辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續。

2.各病區可保持1—2張急診床位。

3、病人住院由本院門診醫師根據病情決定，憑醫師開具的住院證，門診或急診病歷，預交錢款到住院處辦理手續后方能住院。危重病人可先簽訂預交款擔保書后到住院處辦理住院手續。

4、病人住院應登記其聯系人員、地址和電話號碼，對病人進行必要的清潔衛生。傳染病人住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病人，介紹住院規則及病房有關制度。

5、病人出院由經治醫師決定并報科主任批準，并提前一天通知住院部辦理出院手續，病房護理人員應憑結帳單發給出院證，并清點收回病人住院期間所有醫院的物品。

6、病人出院前，主(經)治醫師應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫療、護理等各方面的意見。出院后一段時間定期回訪、指導。

7、病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病人或其家屬辦理手續，在病志中寫明“本人要求出院一切后果自負”并簽名。

轉院制度

1、凡住院病人轉院，必須先由病室討論或全院會診后，診斷確有困難，或限于醫療設備條件等，由業務院長提出，經院長批準后轉院。轉院申請書上須注明簡要病情及轉院原因，同時要向病人或家屬解釋轉院理由，征得其同意后方可轉院。

2、轉院前應辦理出院手續，所有醫療文書必須完整無缺，不準攜帶出院外。轉院病歷應由業務院長把關簽字。

3、如病人轉院，途中可能加重病情或死亡者，應暫留院處置，待病情穩定，再行轉院，醫院一般不派醫護人員護送轉院病人，確需專人護送者，須報院長批準。

護理工作制度

1、新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續三天。體溫在37.5℃以上的危重病人每四小時測一次。一般病人每天早晨和下午測體溫、脈搏、呼吸一次，每天問大小便一次。新入院病人測血壓和體重一次。其他按常規及醫囑執行。

2、根據病人病情開具護理等級醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。

(1)特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。設專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，急救藥品、器材齊備，適用，保證應急使用。嚴格執行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規范，做好各項基礎護理及家屬的安慰，無護理并發癥。

(2)一級護理：重癥病員、大型手術后病員需重點觀察的病員等。根據病情需要制訂、執行護理計劃，護理記錄完整、準確、規范，準備急救物品，保證能隨時使用。每15—30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體溫，脈博、呼吸、血壓，發現病情變化及時報告醫生并積極參加搶救，做好基礎護理，無護理并發癥，滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護理，保持室內整潔，空氣新鮮，防止交叉感染。

(3)二級護理：病情較重、生活不能完全自理者及年老體弱或慢性病不宜多活動或一般手術后病人。每1—2小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果，做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止并發癥。給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。

(4)三級護理;病情較輕或恢復期病員。嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療和護理，每日測量體溫、脈博、呼吸1—2次，經常巡視病情，發現病情變化及時處理。注意病人飲食及思想情況，加強健康宣教，根據病情指導進行適當的室內外活動。

護士值班、交接-班制度

1、護士必須實行24小時連續輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長派班制度。

2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕)、“十不”(不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利)。

3、按時交接-班，提前做好接-班前的準備工作。在交接未清楚之前，交-班者不得離開崗位。

4、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療護理工作準確、及時地完成。

5、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接;危重患者搶救時不交接;患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接;皮試結果未觀察、未記錄不交接;醫囑未處理完不交接;床邊處置未做好不交接;物品、麻-醉-藥品數目不清時不交接;清潔衛生未處理好不交接;未為下一班工作做好準備不交接;護理記錄未寫完不交接。

6、對患者實行逐個床頭交接;如發現病情、處置交代不清和患者不在病房時須立即查問。接-班時發現的問題應由交-班者負責，接-班后發現的問題應由接-班者負責。

7、交接-班的內容：

(1)病室患者的動態。

(2)患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。

(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。

(4)常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。

(5)環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

8、交接-班形式：集體早交-班(醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用)、床頭交-班、口頭交-班、書面交-班。集體早交-班應限定在15—30分鐘完成。

三級醫師負責制度

一、在臨床科室整個醫療活動中，必須履行三級負責制度，逐級負責、逐級請示，即科主任或主治醫師應對住院醫士(師)的診療工作負責，業務院長應對主治醫師或科主任的診療工作負責。

二、醫師三級負責制體現有查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

三、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上傳下達，形成一個完整的診療體系。

四、上級醫師對診療活動的指示應及時如實記載。下級醫師必須認真執行上組醫師的指示。下級醫師不請示上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責;若下級醫師向上級匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責，若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

六、杜絕一個病人一個醫生診斷治療，防止誤診漏診，實行科主任或高年資醫師把關制。

消毒隔離制度

(1)醫院工作人員著裝整齊，下班、就餐、開會應脫工作服。不得穿工作服進入食堂、圖書室、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

(2)診療護理處置前后要洗手，必要時消毒液浸泡洗手。無菌操作時嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

(3)常規器械消毒滅菌合格率100%，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每周更換2次，無菌持物鑷每周更換2次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。

(4)無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。物品擺放有序，無過期物品。

(5)消毒用絡合碘(碘酊及酒精注明濃度)每周更換2次，消毒瓶應加蓋并每周消毒2次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。

(6)治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。

(7)病室每天通風換氣，地面每日用濕拖把拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒一次，每季空氣細菌培養和監測一次。紫外線消毒要有時間登記與強度監測，監測不合格的要及時采取相應措施，超過1000小時要更換。

(9)便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并有標牌。

(10)厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。

(11)凡一次性醫療衛生用品使用后，必須進行毀形和無害處理。

(12)醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒;凡出院、轉院、死亡病人床單應進行終末處理。

(13)對麻醉機的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機導管、吸痰器、霧化器等，均應進行嚴格消毒滅菌處理。

(14)各種內窺鏡的清洗、消毒要徹底，并定期做細菌培養，接觸乙肝病人的內窺鏡應進行特殊處理。(15)門診應設傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。

醫囑制度

1、常規醫囑一般在上午上班后2小時內開出，主任醫師(或副主任醫師)業務查房前，經治醫師應提前開出醫囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開寫者和執行者必須簽名并注明時間。

2、醫師開寫醫囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚后方可執行，每項醫囑只能包含一個內容。一般情況下不得下達口頭醫囑，但對緊急搶救和手術中醫師下達的口頭醫囑，護理人員應復誦一遍，并經醫師查對藥物后執行，事后醫師及時補開醫囑。每項醫囑一般包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

3、每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，護士長每周總查對1次。整理醫囑、轉抄醫囑后，必須經另一人查對后方可執行。

4、手術后、分娩后，要停止術前產前醫囑，重開醫囑并分別轉抄于執行單上。

5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真交-班，并在護理值班記錄上注明。

6、醫師無醫囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫師報告。

醫患談話規范

患者有權知曉自己的病情，并可以對醫務人員所采取的診治措施決定取舍(即知情同意權，包括了解權、被告之權、選擇權和同意權等)。為確保患者權利，防范醫療糾紛，在醫療過程中實施醫患談話簽字制度。

一、醫患談話內容：

主要包括：入院后、特檢特治前、會診前后，輸血前，手術前，麻醉前，病情變化時，有糾紛苗頭時及出院前。

1、入院后：接診醫師、護士在行必要檢查之后即與患者或其家屬談話，告之患者可能的診斷、治療方案，預后、住院注意事項、可能發生的危險及并發癥、尚需進行哪些檢查治療措施，評估可能需要的費用等，并將談話內容記入病志。

2、住院期間：①特殊檢查、特殊治療、臨床輸血、科間及院外會診等征得患者或家屬同意并簽字，并告之檢查結果或會診意見，處理方案等。特殊藥品、化療藥品及其它毒副作用大的的藥品使用前要求交待應用適應證及所需費用、副作用及預防措施。②手術、麻醉病人應向患者或家屬交待有關手術和麻醉的適應癥，可能發生危險和并發癥、意外情況及補救措施。術中發現新情況，更改手術方式或麻醉方式，或重大意外情況，應及時進行術中談話并簽字，必要時請會診或報告院領導。③各種有創傷檢查和操作(如門診手術、各種穿刺、引流、介入治療、ERCP、支纖鏡等)前應向病人交待檢查治療的適應癥，可能發生的危險及并發癥、并簽字。④各種檢查、治療措施、手術操作等，如果醫務人員認為有適應證應該進行，而患者及家屬因經濟問題或其它原因而不同意時，醫務人員應有談話記錄，并有患方“不同意、后果自負”簽字。⑤危重病人應及時談話并下達病危通知書，向患者家屬或關系人交待病情、預后采取的措施，并履行簽字。⑥如果發現有醫療糾紛苗頭即患方對醫院服務態度治療措施有不滿或疑問時，應及時談話，耐心解釋，盡可能使患方理解，防止糾紛事態擴大，同時報告科主任及職能科室。

3、病人出院：向病人交待是否治愈、好轉或未愈，出院后注意事項，何時隨診復查，尤其對體內置入器材、各種引流管拆除及特殊藥品服用時間，必須詳細向患者家屬說明，同時記入門診病歷。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院、醫療后果自負”簽字。

二、醫務人員態度和藹、舉止端莊，必須用通俗易懂的語言將診療方案向病人或家屬解釋，特別是告訴病人為什么需要××檢查、××治療、以及××檢查治療的益處，風險、費用。解釋時最好有病人的家屬或朋友在常

三、進行醫患談話的醫生必須是本院具有處方權的各級醫師，手術麻醉前談話應由熟悉治療、能將手術或麻醉的危險和可能出現的并發癥解釋清楚并能單獨完成該類手術或麻醉的醫生進行，危重病人或重大手術談話應有科主任參與并簽字。輸血談話由經治醫生或當班醫生進行。

四、所有談話記錄必須在病志中有體現，重要談話目前又沒有正規的簽字同意書的，病陪人均在病志中簽字。所有談話簽字必須由本院醫生親自談話，親筆簽名，嚴禁代簽字。

住院病歷書寫制度

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

4、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一般采用國際符號。

5、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

6、新入院病人須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、工作和住所、主訴、現病史、既往史。個人生活史、家族史、女病員月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、診斷、鑒別診斷治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

7、書寫時力求詳勁整潔、準確，要求入院后8小時完成首次病志，24小時內完成入院記錄。

8、入院紀錄可由實習醫師負責書寫，經住院醫師修改、審查簽字。由實習醫師書寫入院紀錄的病歷、住院醫師必須書寫首次病程記錄，科主任應審查修正并簽字修改，五處以上應重寫。上級醫師修改及簽字一律用紅筆。

9、再次入院者應再次寫入院病歷。

10、病人入院后，必須于24小時內進行診斷分析，提出診療措施。并記入病程記錄內。

11、病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要寫明施行方法和時間，病程記錄一般應每二天記錄一次，重危病人和驟然惡化病人應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載、科主任應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

12、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。

13、手術病人的術前準備，術前討論、手術記錄，麻醉記錄、術后總結，均應詳細地寫入病程記錄或附手術記錄單。

14、階段小結由經治醫師負責寫入病程記錄內。

15、凡決定轉院的病人，經治醫師必須書寫較詳細的轉院記錄，最后由科主任審查簽字。

16、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明亦應附于病歷上。

17、出院總結和死亡記錄應在24小時內完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，科主任審查簽字。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫生書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字，凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病人一周內要進行死亡討論，應做詳細的記錄。

18、中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

醫師值班、交接-班制度

一、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。

二、值班醫師應提前半小明到崗，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接-班時，應巡視病室，了解危重病人情況，并做床前交接。填好醫師交接-班本并雙簽名。

三、值班醫師對重危病人應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

四、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人臨時情況的處理;對急診入院病人及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

五、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

六、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員請叫時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

七、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病人未得休息時，應根據情況給予適當補休。

八、每日晨，值班醫師將病人情況向科主任報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

常用過敏試驗皮試方法

一、青霉素過敏試驗

1、部位：前臂掌側中1/3和下1/3交界兩旁。

2、皮試液的配制：20—50單位/0.1毫升。

3、皮試液的配制：

40萬單位青霉素+2毫升生理鹽水(20萬單位青霉素+生理鹽水1毫升)(80萬單位青霉素+生理鹽水4毫升)

從中抽出0.1毫升=2萬單位+生理鹽水0.9毫升，從中抽出0.1毫升=2000單位+生理鹽水09亳升

從中抽出01亳升=200單位+生理鹽水0.9毫升 從中抽出01毫升=20單位

4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮內注射,注出直徑1CM大小的皮丘.5、注射皮丘20分鐘之后看局部反應。

二、破傷風抗毒素(TAT)

1、部位：同青霉素皮內注射部位

2、方法：同青霉素

3、濃度的配制：1500單位/1毫升、用1毫升的注射器抽出0.1毫升，此0.1毫升+生理鹽水0.9毫升=150單位/1毫升，從此濃度的溶液中抽出0.1毫升，作皮試液。

4、皮試20分鐘后觀察局部反應。

三、碘過敏試驗：

1、用1毫升注射器抽取碘造影劑0.05—0.1毫升在皮內注射部位作皮內注射，對側手臂用蒸餾水或生理鹽水0.05毫升皮內注射作對照，10分鐘后觀察反映。

2、結果判定：注射處有10豪米大小的紅斑和硬結，即為陽性反應，禁作造影檢查。

四、普魯卡因過敏試驗：

1、試驗方法：用0.25%普魯卡因溶液0.1毫升在皮內注射部位做皮內注射。另一側手臂的掌側用生理鹽水0.1毫升對照20分鐘觀察反應。

2、結果判定：局部反應的觀察標準與青霉素相同，如為陽性時不能使用普魯卡因

搶救工作制度

1、各科室必須設有搶救室，且不得占為他用。

2、搶救室備有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品，各項物品做到“四定”(定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修)，三及時(及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充)，隨時做到備用狀態。

3、急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數物相符，護士能背誦藥品排列次序。

4、搶救室由護士長統一管理，搶救工作由科主任、護士長負責安排人力無力及制定搶救方案，及時搶救。

5、搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識，熟悉器材、儀器、藥品的作用功能和使用方法。

6、參加搶救人員必需明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行有關規章制度和操作規程，醫生來到前，護士可根據病情采取及時給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺復蘇等緊急搶救措施，并及時提出診斷依據。

7、嚴密觀察病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口頭醫囑要復述核實后才能執行，所有藥品空安瓶須經2人核對后方可丟棄。

8、患者在危急情況下，應就地搶救，待病情穩定后方可轉移，搶救期間應有專人護守。詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經過、用藥情況，均要仔細交接-班。

9、及時與患者家屬取得聯系。

10、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末處理和消毒，用后物品及藥品及時補充，詳細登記搶救過程和患者轉歸情況。

搶救小組成員

組長：科主任 成員：護士長 醫生 護士

危重病人搶救制度

一、危重病人搶救工作由經治醫師、科主任和護士長組織，并電話向業務院長報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

四、參加搶求工作的護理人員，應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶求者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

五、對病情搶救經過及各種用藥詳細交待，做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。所用藥口的空安瓿經專人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權威的人員及時向病人家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

七、新入院或病情突變的危重病人，應及時通知業務院長，填寫病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知業務院長。

八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫院后勤應保證水、電、氣等供用。

十、每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使

換藥室工作制度

1、嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

2、換藥工作人員應熟練掌握換藥操作技術，了解傷口情況，動手輕柔，以保護健康的肉芽組織，保持引流通暢，保證換藥效果。

3、各項物品藥品做到定品種數量、定位放置、定人管理，經常檢查、及時消毒滅菌、及時補充，隨時做到備用狀態。除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過24小時重新消毒。啟用的無菌物品12小時后應重新滅菌。室內每日紫外線消毒一次有記錄。器械浸泡液每日更換，容器每日消毒滅菌一次。

4、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，特殊感染不得在換藥室處理。換藥結束后，做好換藥室的終末處理和消毒，清潔消毒隔離制度按全省統一的消毒隔離制度執行。

治療室工作制度

一、經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理，每天消毒一次，除工作人員及接受治療患者外，不許在室內逗留。

二、器械物品要經過高壓消毒，放在固定位置，各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，毒、麻、限制、貴重藥品應加鎖保管，嚴格交接-班。備用青霉素專用盤。

三、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。操作及治療前必須洗凈雙手，治療臺在使用前后均要用消毒水抹一次，進行輸液配藥前30分鐘用消毒水拖地。

四、已用過的注射用具要隨手清理、清點，凡一次性用品(注射器、輸液器等)用畢即毀形。

五、準備搶救藥品器械放于固定位置，定期檢查及時補充更換。

六、凡注射應按處方和醫囑執行，注射要細致、準確，對病人要熱情體貼，需要對過敏藥物，必須按規定做好，注射前的過敏試驗，注射30分鐘方可離開門診。

七、嚴格執行查對制度，注意藥品配伍禁忌。密切觀察注射的情況，發生注射反應或意外，應及時處置，并報告領導。

八、嚴格執行隔離消毒制度，注射應做到每人一針一管，防止交叉感染。

手術室工作制度

1、凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2、非手術室工作人員嚴禁進入手術室，確需進入須報經業務副院長批準。進入后應接受院方醫護人員的指導，不得任意游走及出入。

3、手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置，經常檢查，以保證隨時進行各種緊急手術。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經護士長同意。麻-醉-藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。

4、無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

5、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

7、負責保存和送檢手術采集的標本。

8、除急診手術外，手術通知單須于術前一日交手術室以便準備。

9.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫院衣服進入手術室

手術室查對制度

1、接病員時要查對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥情況。

2、手術前必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前和縫合前清點所有敷料和器械，核對無誤后方可進行縫合。

手術管理制度

一、術前準備

1、應完成各種手術病人各項常規檢查和?？埔蟮谋匾瘷z查、特檢。Ⅰ、Ⅱ類手術病例，要求4—5日內安排并實施手術。

2、Ⅱ類手術應完成手術前討論小結，包括術前診斷、診斷依據、手術指征，如系探查手術應注明探查目的、擬行手術的名稱、術中注意事項和可能出現的困難、意外情況、并發癥以及預防措施等。且應有主治醫師以上人員的簽名。

3、各種手術，應向患者家屬講明手術目的、效果、必要性、危害性及可能出現的意外情況，家屬同意手術并簽全名，方可手術，需輸血的寫好輸血協議書，家屬不在，可找其單位主管領導或法人代表簽全名同意手術，無家屬無單位者，由手術醫師向業務院長匯報病情，并報院長同意。

4、必須嚴格按照各級醫師手術操作的權限進行手術，審批權由院長決定。

5、手術室必須堅持擇期手術周安排制度，其周安排表報業務副院長以利于統籌安排。

6、加強手術室各項感控措施的落實。

7、如術前準備不完善者，手術室有權停其手術。

8、，堅持后勤院領導定期到手術室查房的制度，做到及時發現和處理故障，保證手術室醫療設備和供電的正常運行。

二、術中

1、各級手術醫師應根據各級人員手術范圍規定的項目承擔手術，不得跨范圍手術，違者出現醫療差錯事故應由本人承擔責任。

2、術中如遇到困難，應及時請示上級醫師，不得擅自手術，以免造成不正常醫療效果。

3、各手術科室應具有書面的手術操作常規步驟、手術方式和程序。

三、術后

1、手術完畢由術者、麻醉師、手術巡回護士共同護送病人回病房并交-班，手術記錄應于手術后24小時內由手術者完成，并有上級醫師簽全名，手術過程應按要求詳細描寫、字跡清晰。

2、術后3天內，每天應有查房記錄，業務院長至少應查房一次。如遇緊急情況應采取應急措施，同時報告手術者或上級醫師，并根據上組醫師意見及時處理。

3、術后3—5日，應更換傷口敷料，如遇傷口感染，必須請手術者或上級醫師查房，及時作出處理，并記載實施。

4、麻醉醫師應手術后3天內探視病人，有無麻醉并發癥，記錄后簽全名，急診手術病人手術后24小時內完成隨訪。如出現麻醉并發癥，應由麻醉醫師與手術醫師聯系后共同處理。

5、術后的各種治療、換藥、拆線，均應有病程記錄，密切觀察病情變化，除住院醫師應堅持早晚查房外，3天內必須有科主任查房記錄，1周內應有業務副院長的查房記錄。

麻醉工作制度

1、麻醉醫生應在術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。開好術前醫囑。重大手術，與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案。

2、麻醉前，應認真檢查麻-醉-藥品、器械是否完備，嚴格執技術操作常規和查對制度，保證安全。

3、麻醉醫生在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術者聯系，共同研究，妥善處理。

4、手術完畢，麻醉終止，麻醉醫生要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并親自護送病人到病房，并向管床醫務人員交待手術麻醉的經過及注意事項。術后二十四小時內隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發癥，應協同處理，嚴重并發癥向上級匯報。

5、術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻-醉-藥品應及時補充，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好準備。

產房工作制度

一、產房工作人員應主動、熱情接待每一位孕產婦，并認真做好分娩準備和相關記錄。

二、保持產房內保暖、降溫、滅菌設備齊全，功能良好。室內溫度應保持在24°C—26°C，相對濕度為50—60%。

三、產房內應設有產程中所需的用品。藥品、搶救器械與設備專人保管、定期檢查，及時補充或更換，保持急救設備性能完好，呈備用狀態。

四、產科醫生應熟悉三個產程的護理及處理。嚴密觀察產程進展,按常規監護胎心及產程、繪制產程圖。

五、嚴格執行清潔、消毒隔離制度及無菌操作常規，防止交叉感染。

六、產婦在待產和分娩過程中如有異常情況應及時報告上級醫師，及時處理。

七、接產后，產科醫師應認真填寫分娩記錄和新生兒出生記錄。

待產室管理制度

一、待產室有產婦待產時應實行24小時值班制，值班人員不得擅自離開待產室，如有異常情況，應及時報告上級醫師。

二、鼓勵產婦下床活動，注意飲食和休息，保持大小便通暢及外陰-部清潔。

三、值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程進展，按規定測血壓、脈搏、呼吸、聽胎心音等，并作好記錄。

四、保持室內清潔，定期搞好衛生和消毒，細菌培養，有傳染病的產婦應采取隔離措施，嚴格執行消毒隔離制度。

五、值班人員應向產婦宣傳有關臨產時衛生知識及注意事項，使產婦增強自然分娩的信心，積極配合醫師。