第一篇：麻 醉 同 意 書

麻 醉 同 意 書

住院號

患者姓名 性別 年齡 住 科 病室 床 術前診斷 擬施手術 擬施麻醉： ① 靜脈全麻 ② 基礎+強化 ③ 局麻+基礎

醫師術前檢查患者后，經慎重考慮擬選擇本麻醉方法以及麻醉有關的處理措施，現將實施本麻醉及手術存在的危險性、可能發生的并發癥和意外告知如下：

1、麻醉藥和其他治療用藥及輸液、輸血可引起過敏、中毒以及其他藥物相關的并發癥。

2、椎管內麻醉可引起局部組織、神經、脊髓損傷，全脊髓麻醉，麻醉后頭暈、頭痛、腰痛等。

3、神經阻滯麻醉可引起局部組織和神經損傷、血腫、局部感染等。

4、全身麻醉可引起呼吸抑制、呼吸道梗阻、麻醉后蘇醒延遲、肺部感染等。

5、氣管內插管可引起局部組織損傷、聲音嘶啞、牙齒脫落、呼吸道損傷和感染等。

6、麻醉期間可發生惡心、嘔吐、誤吸、窒息。

7、侵人性的監測，如動脈穿刺、中心靜脈穿刺、腰穿等，可引起局部組織包括神經、血管損傷、出血、血腫、感染、栓塞、血氣胸等。

8、麻醉手術過程中，可因創傷、失血，以及麻醉手術措施等引起休克、器官功能障礙，并可使原有合并存在的疾病惡化，如引起高血壓腦病、腦卒中、嚴重心律失常、心肌梗死等。

9、按計劃實施的麻醉可能失效，或因病情變化需改用其他麻醉方法。

10、麻醉手術中可能用到自費藥物。

11、其他：

以上各項并發癥或意外均可能引起患者的器官功能障礙，嚴重時可致患者癱瘓，昏迷，甚至死亡。

如果對以上各項均已了解清楚，同意接受麻醉手術，并愿意承擔因此帶來的各種風險，請簽字如下：

具同意書人（患者或其代表）（簽名），與患者的關系 醫師（簽名）

簽同意書地點 時間 年 月 日 時 分

第二篇：門診麻醉同意書

古交市婦幼保健計劃生育服務中心

門診麻醉同意書

姓名

年齡

性別

科室 臨床診斷

擬行治療方式 為配合手術（檢查）順利進行擬對患者，實施：

□靜脈麻醉

□椎管麻醉

□基礎麻醉

由于手術（檢查）治療的需要，為了減輕患者痛苦，促進患者的配合使手術檢查能順利進行，患者及其家屬要求施行麻醉，但任何麻醉具有風險，再根據患者病情，切實作好麻醉前準備，按麻醉操作技術規范認真做好麻醉及防范措施的情況下，仍有可能發生一些難以避免的麻醉意外及并發癥。

?患者因為個體差異等特殊情況對麻醉藥或其他藥物發生過敏、高敏、中毒等不良反應。導致休克，心跳呼吸驟停，腦死亡，嚴重臟器功能損害。?圍手術期，發生惡心、嘔吐、返流、誤吸、支氣管梗阻導致窒息。?呼吸抑制、肺部感染，嚴重心律失常等，導致心肺功能障礙衰竭。?因麻醉加重已有的疾病或誘發隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。

?搶救氣管插管時，發生牙齒脫落、唇、喉、舌等器官損傷，喉水腫，聲音嘶啞，全麻后蘇醒延遲。

?有關麻醉藥物的副反應。

?椎管內麻醉按操作常規進行穿刺，注射麻醉藥物后可發生腰痛、尿潴留局部感染。?其他難以預料的并發癥和意外。

我院麻醉醫生將以良好的醫德，醫術為患者施行麻醉。上述情況醫師已經說明并對患者提出的問題做了詳細解答，經慎重考慮患者及家屬對麻醉可能出現的風險表示充分的理解并要求實施麻醉，簽字為證。

患者（家屬）簽字：

麻醉醫師簽字：

****年**月**日

第三篇：宜章縣婦幼保健院麻醉同意書

宜章縣婦幼保健院

麻 醉 同 意 書

住院號

患者姓名性別年齡住科病室床 術前診斷擬施手術擬施麻醉醫師術前檢查患者后，經慎重考慮擬選擇本麻醉方法以及麻醉有關的處理措施，現將實施本麻醉及手術存在的危險性、可能發生的并發癥和意外告知如下：

1、麻醉藥和其他治療用藥以及輸液、輸血可引起過敏、中毒以及其他與藥物相關的并發癥。

2、椎管內麻醉可引起局部組織、神經、脊髓損傷，全脊髓麻醉，麻醉后頭暈、頭痛、腰痛等。

3、神經阻滯麻醉可能引起局部組織和神經損傷，血腫，局部感染等。

4、全身麻醉可引起呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后蘇醒延遲，肺部感染等。

5、氣管內插管可引起局部組織損傷，聲音嘶啞，牙齒脫落，呼吸道損傷和感染等。

6、麻醉期間可發生惡心、嘔吐，誤吸、窒息。

7、侵入性的監測，如動脈穿刺、中心靜脈穿刺、腰穿等，可引起局部組織包括神經、血管、損傷，出血，血腫，感染，栓塞，血、氣胸等。

8、麻醉手術過程中，可因創傷、失血，以及麻醉手術措施等引起休克、器官功能障礙；并可使原有合并存在的疾病惡化，如引起高血壓腦病、腦卒中、嚴重心律失常、心肌梗死等。

9、按計劃實施的麻醉可能失效或因病情變化需改用其他麻醉方法。

10、要求術后鎮痛，可能出現與鎮痛相關的并發癥。

11、麻醉手術中可能用到自費藥物。

12、其他：

以上各項并發癥或意外均可能引起患者的器官功能障礙，嚴重時可致患者癱瘓、昏迷，甚至死亡。

我們對以上各項均已了解清楚，同意接受麻醉手術，并愿意承擔因此帶來的各種風險。

具同意書人（患者或其代表）（簽名），與患者的關系醫師（簽名）

簽同意書地點時間年月日時分

第四篇：美姑縣婦幼保健院麻醉同意書

美姑縣婦幼保健院

麻醉同意書

病人姓名：性別年齡科別床號住院號術前診斷：擬施手術：擬施麻醉：

1、醫師術前檢病人后，告知了選擇該麻醉方法及有關麻醉輔助措施的理由及必要性。

2、施行該麻醉及手術存在的風險、以及可能發生的意外和并發癥：

（1）輸血、輸液及藥物過敏或相對逾量中毒，引起休克、抽搐、呼吸心跳驟停，甚至危及生命。

（2）硬膜外麻醉或腰麻麻醉范圍過廣致脊髓麻痹，危及生命。

（3）硬膜外麻醉或腰麻麻醉后，頭暈、頭痛、腰痛。

（4）神經損傷致相應神經分布區感覺或運動障礙，甚至截癱。

（5）頸叢或臂叢麻醉可能引起氣胸、血腫、呼吸困難或聲音嘶啞。

（6）全麻氣管內插管可致牙齒脫落、咽喉部組織損傷、聲音嘶啞、呼吸困難甚至心跳驟停。

（7）全麻后蘇醒延遲、呼吸道梗阻、通氣障礙，并可繼發肺部感染。

（8）麻醉手術期間以及術后麻醉恢復期，可發生惡心、嘔吐，甚至誤吸、窒息，危及生命。

（9）侵入性的各種監測技術，如動脈穿刺測壓、中心靜脈穿刺、輸血、輸液及測壓等，可能引起出血、血腫、栓塞、血氣胸等并發癥。

（10）麻醉手術過程中，可因手術大出血致嚴重休克甚至死亡，也可因嚴重創傷或已存在心、肺、腦、肝、腎功能障礙或代謝紊亂，導致昏迷不醒，呼吸、循環衰竭死亡。

（11）麻醉手術過程可誘發其他疾病，或使原有的并存疾病惡化，例如嚴重高血壓或低血壓、心律失常、急性心肌缺血、心肌梗死、腦梗塞、高血糖及重要臟器功能不全甚至衰竭。

（12）按計劃施行的麻醉方法可能失效，或可能因病情變化需改用其他麻醉方法。

（13）麻醉及手術過種中可能用到自費藥物。

（14）要求術后鎮痛。

（15）術后可能進ICU（重癥監護）病房。

（16）其它意外：我們對以上各條款均已了解清楚，同意接受麻醉及手術治療，并愿意承擔因此而帶來的各種風險！

醫師簽名談話地點

談話時間年月日時分

患者（患者授權親屬）簽名與患者關系

第五篇：麻醉知情同意書簽字制度

麻醉知情同意書簽字制度

１、麻醉知情同意書簽字制度對提高麻醉醫療質量，保證醫療安全，密切醫患關系，減少醫療糾紛起到積極的作用。

２、麻醉知情同意書的解釋及簽字必須由本院主管醫師實施。３、麻醉前訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準備工作、麻醉過程以及可能出現的麻醉風險與處理對策，以取得病人的信任和合作，取得病人或家屬的理解和支持，其后完成在麻醉知情同意書上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫師都簽字。

４麻醉知情同意書的內容必須詳細，包括麻醉意外和可能發生的并發癥等。

５、麻醉知情同意書為醫患之間提供了法律依據，須作為病歷的重要組成部分歸檔，要求認真填寫完整。