第一篇：知情同意書參考

知情同意書

研究項目名稱

因為您具備XXX研究的入組條件，所以我們邀請您參加這項研究。請您仔細閱讀本知情同意書并慎重做出是否參加研究的決定。研究醫生或者研究人員非常愿意與您討論并解釋知情同意書中您不明白的相關內容。在您做出是否參與此項研究的決定之前，您可以和的家人及朋友進行充分討論。若您正在參加其他研究，請務必告訴您的研究醫生或者研究人員。

XXX作為組長單位的主要研究者負責開展這項由XXX資助的研究。1為什么進行這項研究？ 1.1研究背景：

1.2研究目的：

1.3研究類型：

2.多少人將參與這項研究？

本臨床研究為國際多中心研究，將在中國的多家研究中心入組XXX個符合方案的心衰患者。每家研究中心需要入組XX個心衰患者。

3.這項研究會持續多久？

您在第一次訪視（0周）進行篩選，符合本研究的入選/排除標準后，會在XXX時接受隨訪。

4.參加研究是自愿的嗎？

您參加研究是自愿的，若拒絕參加研究，不會受到任何懲罰或喪失本應獲得的利益。5.研究如何進行？

您簽署這份知情同意書同意參加本研究后，醫生會按常規實踐進行治療和處理。在XXX時將接受隨訪以收集研究需要的數據。入組時需要收集的數據 ??人口統計學數據

??病史

??體格檢查和生命體征

??藥物治療（包括給藥劑量）和非藥物治療的使用 補充完整

隨訪時需要收集的數據

??上次訪視后發生的最近的不良事件的臨床結果 ??人口統計學數據 ??體格檢查和生命體征

??藥物治療（包括給藥劑量）和非藥物治療的使用 補充完整

6.參加本研究的風險是什么？ 7.參加研究有什么受益？

8.除了參加本研究(或如果不參加此研究)，我還有沒有可選的其他醫療方案？

本項研究所有基礎治療方案均由醫生按國際公認的指南規范進行，研究用藥僅是在規范治療基礎上的額外用藥，因此，如果您沒有參加本研究，將和其他患者一樣獲得常規的基礎治療。

9.我的信息會得以保密嗎？

我們會按照法律的要求為您的研究記錄保密。我國的相關法律為隱私、數據和授權訪問的安全提供了保障。研究記錄中您的姓名、身份證號碼、地址、電話、或者任何可以直接辨別您身份的信息不會被泄露到研究中心之外。對那些傳送到研究中心之外的關于您的研究信息，我們會用一個獨一無二的編號代表您。編碼信息將被妥善存放在研究中心。

誰能看到研究記錄，這些信息對誰是公開的？

作為研究的一部分，研究醫生和他的研究團隊會向申辦方XXX公司報告研究相關的實驗室檢查和影像學檢查結果。除此之外，為確保該研究符合相關法律法規要求，您的記錄將有可能被審閱。審閱者包括國家食品藥品管理總局、XXX公司、倫理審查委員會。當審閱您的研究記錄時，他們也可能需要審閱您所有的病歷記錄。

研究結束后，研究資料至少保存5年。屆時，未寫入您病歷的研究信息將被銷毀，或刪除在研究中心保存的能夠識別您的信息。但記錄在您病歷里的研究信息將會永久留存。

在科學會議或者科學雜志上發表本研究獲得的研究信息和數據時，您的身份將不會被公開。

10.參加研究需要支付額外費用嗎？

因為本項研究為觀察性研究，所有檢查和治療均由醫生按常規實踐進行。患者需要承擔在常規醫療中的費用，但并不需要承擔額外的費用。

11.我能得到什么補償？

12.有退出研究的權利嗎？

您可以拒絕參加或者有權在試驗的任何階段隨時退出試驗而不會遭到歧視或報復，其醫療待遇與權益不受影響。

當您決定退出時，應以書面方式聯系您的研究醫生，讓他知曉您將退出研究。他的通訊地址是：。

原則上，在您退出之后，研究者將嚴密保存您的相關信息直至銷毀，期間不會繼續使用或透露這些信息。但在以下極少數情況下，研究者將繼續使用或透露您的相關信息，即使您已經退出研究或研究已經結束。這些情況包括： 若除去您的信息將影響研究結果；

為研究、教學或其他活動提供一些有限的信息（這些信息不會包括您的姓名、身份證號碼、或者其他能識別您的個人信息）；

當倫理委員會和政府監管部門需要監督研究時，他們會要求查看所有的研究信息，其中也會包括您當時參與研究的相關信息。

13.會及時得到可能影響繼續參加研究的信息嗎？

研究中，我們將會提供給您或您的合法代理人一些新信息，這些信息有可能對您的健康、福利、是否繼續參與本研究的意愿產生影響。

14.可能被終止研究嗎？

如果您的狀況更差了，或者您出現嚴重的不良反應，或者您的研究醫生覺得繼續參加研究不符合您的最佳利益，他/她會決定讓您退出研究。無需征得您的同意，申辦方或者監管機構也可能在研究期間任意時刻終止研究。如果發生該情況，我們將及時通知您，您的研究醫生也會與您討論您擁有的其他選擇。

15.如果我有問題或困難該與誰聯系？

如果您有與本研究相關的任何問題，請聯系 醫生，請撥打。如果您有與自身權利/權益相關的任何問題，或者您想反映參與本研究過程中遭遇的困難、不滿和憂慮，或者想提供與本研究有關的意見和建議，請聯系您所在研究中心的倫理委員會，聯系電話：，電子郵件：。

知情同意書簽字頁

受試者知情同意聲明

我已被告知XXX研究的研究的背景、目的、步驟、風險及獲益情況。我有足夠的時間和機會進行提問，問題的答復我很滿意。我也被告知，當我有問題、想反映困難、顧慮、對研究的建議，或想進一步獲得信息，或為研究提供幫助時，應當與誰聯系。我已經閱讀這份知情同意書，并且同意參加本研究。我知道我可以在研究期間的任何時候無需任何理由退出本研究，我被告知我將得到這份我和研究者簽名并注明日期的知情同意書的副本。

受試者簽名： 聯絡電話： 日期

（當受試者知情同意能力欠缺或不足時，增加或替換以下方式：）法定代理人簽字 聯絡電話： 日期：(與受試者的關系)：

研究者告知聲明

我已告知該受試者的研究背景、目的、步驟、風險及獲益情況，給予他/她足夠的時間閱讀知情同意書、與他人討論，并解答了其有關研究的問題；我已告知該受試者當遇到與研究相關的問題時可隨時與

醫生聯系，遇到與自身權利/權益相關問題時隨時與

醫院倫理委員會聯系，并提供了準確的聯系方式；我已告知該受試者他/她可以退出本研究；我已告知該受試者他/她將得到這份受試者和我簽名并注明日期知情同意書的副本。

研究者簽名： 聯絡電話： 日期

第二篇：知情同意書

上海市貧困老年人全口義齒免費修復知情同意書

尊敬的患者：

您好，經過專業口腔醫師的口腔檢查，您已經符合上海市加強公共衛生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復?，F將治療過程中及治療后有關事項向您詳細告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關。

2.全口義齒初戴后可能產生惡心、發音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經過使用數周或數月后就會逐漸習慣和適應。

4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復及初戴后3次內，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯系主診醫師診療，但相關治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。

市項目辦

我已仔細閱讀以上內容，了解本次免費全口義齒修復的相關事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。

患者（受委托人）簽字

年月日

第三篇：知情同意書

卷首語：

感謝您的參與！

您的參與將會是我們更加努力的動力！

您的參與將會推動臨終關懷的發展！

您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！

項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查

指導老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書·知情告知頁

親愛的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫院寧養院的義工兼武漢大學HOPE護理學院的2008級的學生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查研究項目，該項目旨在調查晚期癌癥患者家屬的心理狀態，以協助中國生命關懷協會等臨終關懷協會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應對心理壓力。

在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內容，它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實行臨終關懷是很重要的，由于我國經濟和科技等的原因，臨終關懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上，而心理狀態決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態做調查是很有必要的。

科學的研究是需要真實的數據和資料作為基礎的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態的真實情況，我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關評估問卷，請您放心，您參與調查所提供的全部信息都是嚴格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄。

基于本次研究目的，本次調查只是希望了解您的真實想法和意愿，不會對您的身心產生任何不利的影響，或許在近期內你感受不到本次調查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養院的關系，都不會影響對患者的醫療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關問題，直至您對本項研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，我們將會為您安排一切有關研究的事務。

請您保留這份資料。

知情同意書·同意簽字頁

研究項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查

同意聲明：

1、我已經認真閱讀該知情同意書，研究人員已經向我做了詳盡的說明并解答了我的有關問題，我已充分知曉以上內容，同意參加研究。

被調查者簽名：日期：被調查者聯系電話：

2、我或我的研究人員已向該調查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及被調查者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了被調查者所有有關問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過

生效日期年月日

人類受試者研究評定委員會協議書編號：

簽名：

第四篇：知情同意書

知情同意書

【項目簡介】

“重性精神疾病管理治療項目”系山東省公共衛生專項資金項目之一。要求示范區逐步建立重性精神疾病患者管理治療網絡，對重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對有肇事肇禍傾向的患者進行危險性評估、追蹤隨訪和治療管理；對有肇事肇禍傾向的貧困患者實施關懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率，最大限度地減少對本人、家庭和社會的危害；完善醫院、社區一體的精神衛生服務體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛生保健服務，構建和諧社會。

本項目由濰坊市精神衛生具體承擔。

【實施過程】

本項目實施時間為一年

管理治療的條件：1戶口居住地在示范區內；城市患者的 家庭人均收入在當地貧困線以下，或者 農村患者的經濟收入低于當地鄉（鎮）平均收入水平；2診斷符合有關重性精神疾病的標準；3按照{重性精神疾病治療項目管理方法（施行）}，對肇事肇禍危險性評估在3級及以上的重性精神疾病患者。

患者或其監護人提交濰坊市重性精神疾病患者免費服藥治療審批表（需住院患者提交；濰坊市重性精神 疾病患者住院治療補助審批表”），包括患者身份證原件及復印件、近期照片、所在村（居）委會對申請人身份和經濟狀況的證明等。

經嚴格審核后，按照治療方案，提供規定范圍內的免費藥品和化驗檢查，必要時，酌情進行應急處置和提供一次性住院費用補助。

【獲益與風險】

在項目實施期間，患者可以免費復診（含掛號費、診療費），得到專業人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復指導；可以得到免費提供的藥品及免費的化驗檢查（血常規、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫療應急處置。

本項目所提供的藥品為精神科常用藥品，而且經過多年的臨床實踐證明相對安全、有效。服藥期間，患者若出現不良反應，要及時告訴醫生，進行相應處理。

【參與原則】

以自愿為參加本項目，接受救治。患者可在任何時候退出本項目，不會受到歧視?；颊叩纳矸?、隱私將得到法律保護。

患者在參加項目期間，若出現意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴重不良反應等，醫方將不承擔有關責任和費用。

以上內容，我均已清楚，自愿參加本項目。

患者（監護人）簽字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管醫師簽字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日

第五篇：知情同意書

知情同意書

姓名（房屋所有權人）：（身份證號碼：），房屋坐落地址：。

本人與申請人（身份證號碼：），依法簽訂了房屋租賃合同。本人已了解2017年非本市戶籍適齡兒童少年在海淀區接受義務教育入學政策，其中對租房的申請人所 提交的“在京實際住所居住證明”有如下要求：2017年，我區繼

續對適齡兒童入學登記地址，就讀學校信息實施記錄，與2016年該地址入學信息進行比對。自該套住房（含同一農民個人房）地

址用于登記入學之年起，原則上六年內只提供一個入學學位（符

合國家生育政策的除外）。

本人同意申請人用本人的此套房屋地址作為其子女辦理入學的依據。

房主簽字：

2017年5月 日