第一篇：關于建立抗菌藥物使用“三色預警”工作機制的通知

關于建立抗菌藥物使用“三色預警”工作機制的通知 院屬各科室：

為貫徹落實“標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防”的反腐倡廉方針，進一步推進醫院黨風廉政建設和醫德醫風建設，不斷提升醫療質量和醫院形象，更好地創建“人民群眾滿意醫院”。按照國家衛生部關于開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求，經院研究，本著立足各自職能、注重優勢互補的原則，積極探索預防醫療衛生領域職務犯罪新舉措，促進抗菌藥物的合理使用，決定建立抗菌藥物使用“三色預警”工作機制，通知如下：

一、組織領導

院成立抗菌藥物使用“三色預警”工作領導小組。

組 長 ： 成 員 ：

領導小組下設辦公室，車保峰同志負責日常工作。

二、抗生素使用“三色預警”內容

抗菌藥物使用“三色預警”，是指依托醫院信息系統平臺，以崗位職責為基礎，以抗菌藥物使用量為依據，以藍黃紅三色分別為初級、中級、高級預警標識，通過構建預警信息網絡，強化信息的采集、分析、結果運用，實行藍色初級提示、黃色中級關注、紅色高級介入的“三色預警”，動態地預防抗生素使用過程中可能產生的職務犯罪。

1、每月對全院抗菌藥物使用量進行排名。在剔除一般常用藥品后，對使用量進入前10名的抗菌藥物進行排位亮燈，對排名前6—10位的藥物亮藍燈，對排名前3—5位的藥物亮黃燈，對排名前2位的藥物亮紅燈。

2、每月對醫生、科室的抗菌藥物使用量進行排名。選取全院使用量排名前5位的抗菌藥物，分別就醫生、科室的使用量進行排位亮燈，對排名前4—5位的醫生、科室亮藍燈，對排名前2—3名的醫生、科室亮黃燈，對排名第1位的醫生、科室亮紅燈。

3、對每月使用量進入前10位的抗菌藥物供應商，醫院可酌情進行口頭提示，納入關注范圍；對連續3次亮紅燈的抗菌藥物供應商，醫院要對異常情況開展調查，視情況對供應商采取警示談話、延期付款、停用藥品等方式進行處理，必要時醫院可通知檢察院介入調查。

4、對每月排名前五名的醫生，由醫院對其進行提醒簽字；對出現2次紅燈和連續出現3次黃燈的醫生，由醫院對其進行誡勉談話，要求其作出藥物使用合理性的說明；對出現3次紅燈且無正當理由的醫生，由醫院采取提出警告、限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權等方式進行處理，并上報衛生行政管理機關備案，必要時醫院可通知檢察院介入調查。

5、對需作出藥品用量合理性解釋說明的，由院抗菌藥物管理工作小組進行分析鑒定。

三、建立工作制度

1、交流會商制度。抗菌藥物使用“三色預警”工作領導小組要加強組織和協調，定期召開會議，及時調度、交流、通報相關信息，研究解決工作中遇到的問題，建立信息交流通道，及時溝通交流，抓好工作落實。

2、廉潔準入制度。醫院制定藥品、醫用試劑、醫療器械招標采購廉潔準入規定。院對參加醫院藥品、醫用試劑、器械投標的單位和個人，開展行賄犯罪檔案查詢工作，對查詢結果中有行賄犯罪記錄的單位和個人實行一票否決。

3、預防介入制度。醫院在必要的情況下，可聯合檢察院對有關人員進行預防談話。在運用抗菌藥物使用“三色預警”系統過程中發現的職務犯罪案件，由檢察院依法查處。

2014年1月30日

第二篇：抗菌藥物超常預警制度

上海肛泰醫院

抗菌藥物超常預警制度

為提高本院臨床合理用藥水平，對不合理用藥的行為及時予以干預，對照《上海市實施<抗菌藥物臨床應用指導原則>管理辦法》規定，建立抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度。內容如下：

每月初藥劑科按抗菌藥物的使用金額與使用數量進行單品種統計，對單品種用藥金額前20位藥品進行監控，抗菌藥物使用總金額占藥品總收入的比例公示并通報，隨時掌握用藥動態，并由院抗菌藥物合理使用管理小組專家進行必要的分析，每月例行向院紀委和有關領導匯報一次。對當月用藥量在前十位的抗菌藥物詳細匯報情況，并提供書面控制建議。

對臨床科室抗菌藥物應用每月進行監控公示，內容包括：各科室抗菌藥物使用金額排名，及使用金額前三名抗菌藥物品名及數量。科室使用抗菌藥物金額連續三個月排名第一的，其結果納入科室綜合目標考核。對無正當理由連續三個月居科室用藥金額第一位的藥品、和用量超常增長的的藥品，給予警告限期改正，至停止該藥品的使用。

藥劑科每季組織對全院、科室、醫生抗菌藥物使用情況督查，對排名前列的抗菌藥物結合處方、病歷等相關資料進行合理性分析評價，對使用不合理的科室和醫生，每季定期報“醫院藥事委員會” 及時予以干預，包括：警告談話限期改正、限定處方權、取消處方權。“醫院藥事委員會”對藥品使用情況、評價結果、處理結果以簡報形式通報全院。

對門診醫師處方抗菌藥物使用進行不定期抽查監控公示，內容包括：抗菌藥使用率、抗菌藥分級執行率、使用金額前10位的藥品等情況，其評價結果納入個人綜合考核指標。對無正當理由連續三個月個人抗菌藥使用率過高，違反抗菌藥分級管理執行，使用金額過大或用量超常增長的藥品，給予個人警告限期改正，仍至停止該藥品的處方權。

每季度對抗菌藥物排在連續前三位的藥品進行分析，評價，如有異常用藥，則對處方醫師、生產廠家、及其供應商進行黃牌警告，經藥事管理委員會調查后認定為明顯不合理的品種將給予淘汰。

第三篇：抗菌藥物使用總結

大連盛和醫院抗菌藥物使用總結

我院自開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，制定了《醫院抗菌藥物專項整治活動方案》，成立了抗菌藥物領導小組和抗菌藥物點評小組，設置了專項活動辦公室，經過2014年和2015年近兩年努力，取得了較好的成績，現將2015年醫院抗菌藥物臨床使用情況總結如下：

一、主要指標完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率：

住院患者抗菌藥物使用率為55%，較2014年下降了10個百分點。

2、門診患者抗菌藥物處方百分率：

門診患者抗菌藥物處方比例為18%，較2014年基本持平。急診患者抗菌藥物處方比例為35%。

3、抗菌藥物使用強度：

2014抗菌藥物使用強度為46DDD，抗菌藥物銷售金額占藥品銷售金額的比例為22%；2012年抗菌藥物使用強度為38DDD。抗菌藥物占藥品銷售金額的比例為16.9%，成效顯著。

4、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例：

Ⅰ類切口手術病例，預防使用抗菌藥物比例62%。比2011年下降38%。

5、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機：現階段擇期手術預防使用抗菌藥物時間都能在術前30分鐘至2小時給藥。

6、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間：

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，基本在24小時以內，個別臨床科室手術預防用藥延長至48--72小時。（在專家的建議下）

二、主要措施

1、加強領導，明確責任：

按照《2015年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指標。全院醫生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。

抗菌藥物臨床應用點評小組加強了與臨床科室溝通，對抽查中發現的每一例有問題的病歷，都與相關科室主任及當事醫師約談，對有爭議的問題共同探討，對存在問題較多的科室，進行專項培訓，提高了臨床醫師抗菌藥物臨床應用整體水平。完善制度，嚴格抗菌藥物管理：

結合現階段抗菌藥物使用情況，我院今年先后下發了《關于進一步加強Ⅰ類切口手術預防用藥的補充規定》、《關于加強特殊使用抗菌藥物臨床應用管理的補充規定》二個補充規定。明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術種類也進行了明確。

每半年公示本院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施。

3、加強培訓，提高認識：

我院組織全院醫師和藥師進行了二期抗菌藥物知識培訓，培訓后組織了全院醫生和藥師的考試。

4、調整抗菌藥物分級管理目錄：

根據自治區抗菌藥物分級管理目錄，我們醫院的抗菌藥物分級管理目錄進行了調整，抗菌藥物采購品規嚴格限制在35個以內，對醫師處方權限進行嚴格限定。

5、加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施：

積極開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，每月抽查運行病例300份以上，抽查歸檔病歷100份，其中對一類切口手術病歷全部抽查。對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進行登記，并分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查門診處方100張。由藥房窗口藥師每天對抗菌藥物處方進行初步分類，抗菌藥物臨床應用點評小組成員進行詳細審核，對不合理處方進行統計和分析。

每月10號前把點評結果上報醫務科，錄入簡報下發到各科室。對重點處方進行點評與公示，對不合理用藥醫生公示其抗菌藥物使用比例，并按相關規定做出相應的處罰。通過全院醫生和臨床藥學人員的共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，按照全數據統計（全年統計數據），全部控制指標均達到明白要求，但是個別科室的部分指標沒有達標，還需要在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更合理。

第四篇：抗菌藥物動態監測及預警制度

寧蒗縣醫院抗菌藥物動態監測及超常預警制度

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，為落實抗菌藥物動態監測及超常預警工作，特制定本制度：

一 醫院抗菌藥物管理工作組按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時采取有效干預措施。

二 外科手術預防使用抗菌藥物在術前30 分鐘至2 小時內，清潔手術用藥時間不得超過24 小時。Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過20%。全院抗菌藥物使用強度不超過40DDD值。

三 開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不得低于50 ％；對接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不得低于80 ％。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30 ％的抗菌藥物，及時將預警信息通報臨床醫師。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50 ％的抗菌藥物，參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75 ％的抗菌藥物，暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

四

醫院抗菌藥物管理工作組按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況按照醫院《抗菌藥物臨床應用監督管理制度》作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）企業違規銷售的抗菌藥物；

（五）頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

五

醫院抗菌藥物管理工作組按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》加強對抗菌藥物生產、經營企業在醫院促銷活動的監管，對違規促銷的企業和抗菌藥物，及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。

第五篇：抗菌藥物合理使用管理制度

寧遠縣中醫醫院抗菌藥物合理使用管理制度

為規范抗菌藥物的合理使用，避免濫用，達到使用安全、有效、經濟的目的，根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）和《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發[2004]285號）文件精神，制定本制度。

一、合理使用抗菌藥物的基本原則

1、使用前提：凡使用抗菌藥物的患者，必須有明確的感染指征。

2、選用依據：必須按抗菌藥物的抗菌譜選用。有條件時，用藥前必須確定病原體，并根據藥敏試驗結果選用有效的抗菌藥物。無條件時，應根據傳統經驗選用相應抗菌譜的抗菌藥物。

3、選用原則：一般情況下，應遵“三先三后”的選用原則，即先用“一級”抗菌藥物，后用“

二、三級”抗菌藥物；先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥。危重病人除外。

4、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥：

（1）病原菌尚未查明的嚴重感染。包括免疫缺陷者的嚴重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5、合理使用的標志：抗菌藥物的使用，應符合合理用藥的三大特征：安全、有效、經濟。

6、合理使用抗菌藥物的三級分類管理。根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥物價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用，限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

二、分級原則

1、非限制使用（一級）：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。此類藥物有：青霉素類、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、磺胺類，呋喃類、磷霉類、制霉菌類、甲硝唑、抗結核桿菌藥、紅霉素等。

2、限制使用（二級）：與非限制使用抗菌藥物相對比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。此類藥物有：一代頭孢、二代頭孢、三代頭孢、克林霉素、大環內脂類、氨基糖苷類、四環素類、β內酰抑制劑、喹諾酮類、替硝唑等。

3、特殊使用（三級）：不良反應明顯。不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。此類藥物有：碳青霉烯類、三代頭孢復方制劑、第四代頭孢、鹽酸卷曲霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、抗真菌藥、奧硝唑等。

三、使用原則

住院醫師可根據診斷和患者病情開具“非限制使用”類抗菌藥物處方；需要應用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務責任資格的醫師同意并簽名；需要應用“特殊使用”類抗菌藥物，應具有嚴重臨床用藥指征或診斷依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，事后必須報告相應級別醫師補簽字。

四、合理用藥管理

1、實行科主任全面負責制。科主任要及時查房掌握病情，認真查閱病歷和治療方案，指導臨床醫師合理使用抗菌藥物，發現問題及時糾正，監督醫師修正治療方案。凡醫院檢查發現以下問題時，均要與科室目標管理及管理質控分掛鉤，并與科主任目標管理掛鉤。

2、院感控辦協同檢驗科每月公布抗菌藥物耐藥情況，為臨床使用抗菌藥物提供依據。

3、藥事管理委員會根據院感科、檢驗科提供的抗菌藥物耐藥情況，每季度對醫院內使用的抗菌藥物進行評估，必要時進行調整。并定期公布前十位的抗菌藥物。

4、醫院紀委緊系監督，對違反抗菌藥物使用原則的醫師以及違規的藥品提出處理意見。

5、臨床藥學負責對門診處方、死亡病例、運行病例進行抽查，檢查是否存在無指征使用、與診斷不符是使用及其他違反抗菌藥物使用原則的問題，每月對抗菌藥物使用欠款進行統計及分析及時向醫務科、主管院長匯報。

本細則自2011年8月1日起實施，解釋權歸院委會。