第一篇：內(nèi)科二線班制度

內(nèi)科二線班制度

1、內(nèi)科二線班值班人員由醫(yī)務部根據(jù)工作需要，由取得副高及以上職稱的人員組成。

2、內(nèi)科二線班人員參與科室正常輪班，熟練掌握急、危、重患者搶救流程。

3、值班時間：周一至周五12:00--14:00,17:30--次日8:00；周六、周日、節(jié)假日為24小時值班負責制。

4、科室值班醫(yī)生在上述值班時間內(nèi)遇到搶救、疑難危重患者等情況時，可電話聯(lián)系總值班人員通知內(nèi)科二線班。

5、內(nèi)科二線班人員具備高度的責任心及慎獨精神、團結(jié)協(xié)助精神。

6、內(nèi)科二線班人員值班期間必須保持電話通暢，值班日不得離院外出，保證在接到呼叫電話后能準時到位。

7、堅守崗位，認真履行崗位職責。

8、值班人員原則上不允許換班，如確有特殊情況要換班者，頂班的人員必須是內(nèi)科二線班內(nèi)成員，不允許隨意找人頂替。換班需至少提前1天報告醫(yī)務部或總值班，由醫(yī)務部或總值班人員在《內(nèi)科二線班值班表》上進行備注。

第二篇：醫(yī)院二線值班制度

XXX醫(yī)院二線值班工作制度

為醫(yī)療工作持續(xù)、有效地開展，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院值班制度有關(guān)規(guī)定，制定二線值班考核細則如下：

1、我院二線值班包括臨床二線值班、門診崗位責任班。臨床二線值班由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室具備副主任醫(yī)師職稱及以上人員擔任，門診崗位責任班有門診部、耳鼻喉科、口腔科、眼科、急診科、影像科等科室具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師擔任。

2、臨床二線值班人員任務：①值班期間負責指導、組織、協(xié)調(diào)和協(xié)助一線值班醫(yī)師診治急、危重癥病人；②協(xié)助處理醫(yī)療突發(fā)性事件及調(diào)配搶救物品、設備、床位等；③負責值班期間的會診工作；④午間、夜晚深入病區(qū)巡視，了解危重病人及特殊病人的病情，檢查臨床一線值班情況；⑤完成醫(yī)院臨時交給的任務。

3、二線值班醫(yī)師不能脫離本職崗位的日常工作，值班當天的午間、夜晚均深入負責范圍內(nèi)的病區(qū)巡視，了解危重病人及特殊病人的病情。病區(qū)一線值班醫(yī)師有責任向臨床二線值班醫(yī)師匯報病區(qū)住院病人的情況。

4、臨床二線值班醫(yī)師負責指導和協(xié)助一線值班醫(yī)師診治急、危重癥病人。接一線值班人員報告后，親臨現(xiàn)場了解情況、實施指導、組織搶救。遇重大搶救事件，需其他科協(xié)助時，及時報告總值班，由總值班統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)搶救工作，并上報醫(yī)務科。二線值班醫(yī)師服從總值班和醫(yī)務科指揮，全力以赴，做好病人的搶救工作。

5、臨床二線值班醫(yī)師在值班期間接到一線值班醫(yī)師報告的特殊情況（傳染病、突發(fā)公共事件等），必須立即報告醫(yī)務科或總值班。

6、二線值班醫(yī)師值班期間必須保持通訊通暢，值班期間不得飲酒，接到一線班醫(yī)師會診、搶救通知必須于20分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場。若因故調(diào)班者，臨床科室必須報告科主任及一線班人員；門診科室科室必須告知急診科、傳達室。

7、二線值班醫(yī)師應督促一線值班醫(yī)師做好值班記錄，于每天早上準時交接班。

8、二線值班醫(yī)師接到急會診、搶救通知后要盡快到位，30分鐘內(nèi)未到位，每次處罰200元，如造成不良后果，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責任。

第三篇：二線值班制度

蘭州市肺科醫(yī)院二線值班工作制度

1、我院臨床二線值班由臨床科室主任擔任。

2、臨床二線值班人員任務：①值班期間負責指導、組織、協(xié)調(diào)和協(xié)助一線值班醫(yī)師診治急、危重癥病人；②協(xié)助處理醫(yī)療突發(fā)性事件及調(diào)配搶救物品、設備、床位等；③負責值班期間的會診工作；④午間、夜晚深入病區(qū)巡視，了解危重病人及特殊病人的病情，檢查臨床一線值班情況；⑤完成醫(yī)院臨時交給的任務。

3、臨床二線值班醫(yī)師的職權(quán)：值班期間負責全院的醫(yī)療、護理資源協(xié)調(diào)和指揮，最大限度地確保臨床工作的正常運轉(zhuǎn)。

4、二線值班醫(yī)師不能脫離本職崗位的日常工作，值班當天的午間、夜晚均深入負責范圍內(nèi)的病區(qū)巡視，了解危重病人及特殊病人的病情。病區(qū)一線值班醫(yī)師有責任向臨床二線值班醫(yī)師匯報病區(qū)住院病人的情況。

5、臨床二線值班醫(yī)師負責指導和協(xié)助一線值班醫(yī)師診治急、危重癥病人。接一線值班人員報告后，親臨現(xiàn)場進行病情評估、實施指導、組織搶救。遇重大搶救事件，需其他科協(xié)助時，及時報告總值班，由總值班統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)搶救工作，并上報醫(yī)務科。二線值班醫(yī)師服從總值班和醫(yī)務科指揮，全力以赴，做好病人的搶救工作。

6、在正常下班、節(jié)假日，臨床二線值班醫(yī)師有責任主持全院聯(lián)合會診。

7、臨床二線值班醫(yī)師在值班期間接到一線值班醫(yī)師報告的特殊情況（傳染病、突發(fā)公共事件等），必須立即報告醫(yī)務科及總值班。

8、臨床二線值班醫(yī)師不得擅自離崗。午間、夜晚除巡視病人及搶救病人外，留守值班室。離開值班室必須隨身攜帶通訊工具，以便及時保持聯(lián)系。

9、臨床二線值班醫(yī)師應做好值班記錄，于每天早上08：00準時交接班。

10、臨床二線值班的管理由醫(yī)務科負責組織實施。工作過程中針對發(fā)現(xiàn)問題的性質(zhì)和程度，實行不同的管理辦法。對重大搶救或特殊情況，統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)，并報告醫(yī)院行政總值班人員和醫(yī)務科，以便組織更大范圍的救護活動。

附件：臨床二線值班考核細則

附件：

臨床二線值班考核細則

為醫(yī)療工作持續(xù)、有效地開展，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院值班制度有關(guān)規(guī)定，制訂二線值班考核細則如下：

一、臨床科室應嚴格按照二級值班制度執(zhí)行，二線值班人員應認真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。

二、值班人員應掌握重點患者的病情，指導一線值班醫(yī)師進行診療工作，對值班醫(yī)師的請示和發(fā)生的醫(yī)療事件應及時處理，并有明確的指示。三、二線值班人員應重點做到5必看1加強。務必對值班期間新入、術(shù)前術(shù)后、病情發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變、急危重癥搶救、發(fā)生醫(yī)患爭議的病人進行查看、指導處置；在急診工作期間（急診住院12：00-14：00及17：00-08:00），應指導急診醫(yī)生處理好急診病人、指導并參與急危重癥病人搶救、幫助急診醫(yī)生提高應急處置和診療水平。四、二線值班人員應嚴守值班紀律，認真填報值班日志，按時參加交接班并報告工作。交接班不得遲到，如遇急診手術(shù)、搶救危重病人、處置突發(fā)事件等，必須向醫(yī)務科報告。

五、對違反有關(guān)規(guī)定的人員，應予以嚴肅處理。

1、無正當理由，值班或交接班遲到、早退1次予以警示；累計遲到2次，將予以全院通報批評；累計遲到3次及以上，當月考核扣5分。

2、不按規(guī)定詳細記錄值班日志相關(guān)內(nèi)容，當月考核扣5分，并予以警示。（注：二線值班人員每天交班必須詳細記錄值班日志內(nèi)容：1）值班當日本學科新入病人數(shù)；2）病情明顯發(fā)生變化的患者情況；3）急診手術(shù)例數(shù)及簡要手術(shù)情況；4）參與危重病人搶救情況；5）醫(yī)務科下發(fā)要求督察危重病人診治情況；6）有糾紛或糾紛傾向的病例情況；7）處置突發(fā)公共事件。）

3、無故不在崗的，第1次予以全院通報批評、誡勉談話，當月考核扣10分，取消年終評先選優(yōu)資格；累計2次不在崗，予以暫停醫(yī)療工作（或暫停行政職務）3個月，扣發(fā)當月獎金。

4、臨床一線值班醫(yī)師請示，二線值班人員不積極協(xié)助處置相關(guān)問題或不到現(xiàn)場，或在急診手術(shù)前后未親自查視患者的，給予全院通報批評，誡勉談話，當月考核扣10分；累計2次及以上，扣發(fā)當月獎金，取消年終評先選優(yōu)資格；引起醫(yī)療糾紛者，暫停醫(yī)療活動，等待進一步處理。

5、其他違反值班制度及醫(yī)療制度的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行懲罰。

六、醫(yī)務科、院辦負責每月考核，采取定期檢查、追蹤檢查和倒查方法進行考核?？己饲闆r應在院內(nèi)進行公示。

七、于2018年02月01日起執(zhí)行。

第四篇：內(nèi)科核心制度

十三項核心制度

查對制度

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，入不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5.輸血前，由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲透，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并注意觀察，保證安全。

分級護理制度

特技護理 分級護理原則

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行搶救的患者。

2.重癥監(jiān)護患者。

3.各種復雜或者大手術(shù)后的患者。4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情患者。6.實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點

1.嚴密觀察患者病情變化，檢測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎及?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.保持患者功能和舒適體位。6.實施床旁交接班。一級護理 分級護理原則

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2.手術(shù)或治療期間，需要嚴格臥床的患者。3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎及專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.提供護理相關(guān)的健康指導。二級護理 分級護理原則

1.病情穩(wěn)定、仍需臥床的患者。2.生活部分自理的患者。護理要點

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關(guān)的健康指導。三級護理 分級護理原則

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2.生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關(guān)的健康指導。

會診制度

1.急診會診：凡疑難病例，由主治醫(yī)師申請急會診，應邀科室必須在接到通知后派主治醫(yī)師以上醫(yī)師10分鐘之內(nèi)到達會診地點進行會診。

2.門診會診：接診醫(yī)師根據(jù)病情，若需要他科會診或需要轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人執(zhí)門診門診病歷，直接前往被邀請科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他科室會診。

3.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師統(tǒng)一簽名，填寫書面邀請，交會診科室，應要科室派出總住院或主治醫(yī)師以上人員參加會診。普通會診在接到通知后48小時內(nèi)完成。

4.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。

5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，通知有關(guān)科室科主任或副主任醫(yī)師參加，由申請科室主任或醫(yī)務科主持。

6.院外會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并報請業(yè)務副院長審批后，由醫(yī)務科負責聯(lián)系會診單位，確定會診時間、地點，也可進行遠程會診。

7.本院醫(yī)師到院外會診有醫(yī)務科根據(jù)對方要求派相關(guān)人員參加，被派人員應先到醫(yī)務科辦理有關(guān)手續(xù)，違者按非法行醫(yī)處理，后果自負。

8.各種會診，申請科室都應做好相關(guān)資料準備，書寫申請會診記錄，簡要載明患者病情及診療情況。申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診醫(yī)師必須嚴肅認真，充分論證，明確診療方案，并寫會診記錄，內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

三級醫(yī)師查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房，應該有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房2次。2.查房內(nèi)容：

科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例的診治問題；審查新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；結(jié)合臨床實際對下級醫(yī)師進行教學訓練查房；講解疾病國內(nèi)外研究新進展。

主治醫(yī)師查房，對所轄醫(yī)療組病員進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點查房；了解患者病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定患者出院，提出轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院意見；檢查下級醫(yī)師診療工作、病歷書寫，并糾正其錯誤；結(jié)合臨床實際進行教學查房，對下級醫(yī)師進行三基訓練。

住院醫(yī)師查房，先重點巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；了解病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；查看輔檢報告，分析結(jié)果，提出進一步檢查和治療意見；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解患者心理情況，檢查患者飲食，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

3． 對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請上級醫(yī)師、科主任診治。

4． 上級醫(yī)師查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、檢查報告、檢查器械、病房環(huán)境等。

5． 查房時做到查看病歷和查體向結(jié)合、重視體征檢查和癥狀相結(jié)合。經(jīng)治醫(yī)師簡要報告病歷、當前病情和需要解決的問題。主任或上級醫(yī)師進行病情分析，并作出診療指示。

6． 嚴格查房紀律，查房時嚴肅認真，規(guī)范著裝，思想集中，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

首診負責制

1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，認真書寫病歷。（門診、住院科室均可成為首診科室，同一病人可以有多個首診科室）

2.診斷為非本科疾患，須請其他科室會診，危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3.首診醫(yī)師請其他科室醫(yī)師會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀請科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

4.被邀請科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交代。

5.兩個科室醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級

醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，有首診醫(yī)師負責并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6.急危重癥病人，首診醫(yī)師堅持及時就地搶救原則，對病人進行搶救，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科。因醫(yī)院設備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自查看病情，決定是否轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，報科主任批準，由責任醫(yī)師必要時由醫(yī)療管理部門或總值班先與接受單位聯(lián)系，認真填好《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請單》，對途中的注意事項、護送等均須做好妥善安排。

7.復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時共同做好搶救記錄。

8.首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

9.首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

死亡討論制度

1.凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例（含糾紛病例）應及時討論。尸檢病例、待病理報告作

出后一周進行。

2.由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持，醫(yī)、護人員及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。3.討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗和教訓，針對存在的問題制定整改措施，并有監(jiān)督落實的記錄。

4.要有完整的討論記錄。記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

危重病人搶救制度

1.危重病人搶救工作應按照病情嚴重程度和復雜情況決定組織搶救：（1）危重病人搶救一般由科內(nèi)值班醫(yī)生和當班護士負責，處理有困難報告上級醫(yī)師，由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師和護士長組織搶救；（2）遇有突發(fā)群體性嚴重患者時，應立即報告醫(yī)務科，由醫(yī)院組織相關(guān)科室共同搶救。

2.科室護士應做好搶救準備工作，遇有危重病人應立即通知值班醫(yī)師，并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測生命體征。

3.安排合適的人選，在及時、恰當?shù)臅r間，向家屬履行口頭告知義務，告知其患者危險狀況，搶救措施。4.參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、積極主動，聽從指揮，既要分工明確，又要密切合作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師；上級醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。

5.一切搶救工作均要做好記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等。記錄搶救時間要具體到分鐘。

6.口頭遺囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間，執(zhí)行前護士要復述一遍，避免有誤。搶救結(jié)束及時記錄于病歷，補開醫(yī)囑和處方，補簽病危（重）通知書和知情告知書。

7.各種急救藥品的安瓶，輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保存，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。

8.一切急救用品實行“四固定”制度（定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好，科室搶救物品不外借，用后歸放原處，清理補充。9.病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定，需轉(zhuǎn)入其他專科或手術(shù)室治療者，科室應該派人護送，病情不允許搬動者，需專人看護或經(jīng)常巡視。

10.搶救工作結(jié)束，應認真檢查總結(jié)。由科室主任或護士長于搶救后總結(jié):1病員到院后處理是否及時?正確?2組織是否得力?醫(yī)護配合如何?3搶救過程中有何經(jīng)驗教訓? 疑難病例討論制度

1.為了解決疑難病例的診斷、治療問題，更好的總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療、護理質(zhì)量，應對確診有困難、療效不確切的疑難危重病例進行討論。

2.由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。疑難病例討論會，每周至少安排一次。

3.討論前，經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師事先做好相關(guān)資料準備，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加有關(guān)人員，預作發(fā)言準備。

4.討論會由主持人提出討論目的，經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。經(jīng)充分討論后，由主持人做總結(jié)。5.討論會內(nèi)容按規(guī)范記入病歷和科室管理資料。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

6.全員性疑難病例討論會（含科間聯(lián)合舉行疑難病例討論會、臨床病例討論），不定期舉行，由醫(yī)務科組織，業(yè)務院長或義務科長主持。

值班交接班制度

1.各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

2.值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室。了解危重病員情況，并做好床前交接。

3.各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并做好交交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

4.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

6.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請是應立即前往視診。如有事離開，必須向值班護士說明去向。

7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，入因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。

8.每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

病歷管理制度

1.嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案的收集、整理和保管工作。

3.對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號使患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強安全管理、持續(xù)改進工作提供支持。

5.病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名

稱的分類錄入，依序裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，并妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借，持介紹性，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。7.有病歷的安全管理制度、設施，具體措施到位。病歷封存、復印等符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.病案管理的工作人員和醫(yī)務人員不得向外透露患者住院診療情況和因醫(yī)療需要而涉及的個人隱私。

病歷書寫基本規(guī)范

基本要求

1.病歷是指醫(yī)務人員在診療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括急門診病歷和住院病歷。

2.病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

3.病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。4.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需要復寫的病

歷資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

5.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6.病歷書寫應該規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

8.病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

9.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間、采用24小時制記錄。

10.對需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當有患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不適宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)的情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情

同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

門急診病歷書寫內(nèi)容和要求

11.門急診病歷內(nèi)容包括門急診病歷首頁（門急診手冊封面）、病歷記錄、化驗單、醫(yī)學影像學檢查資料等。12.門急診病歷首頁應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或者住址、藥物過敏等項目。13.門急診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就這時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。14.門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。15.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施。記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷

搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。住院病歷書寫內(nèi)容及要求

16.住院病歷內(nèi)容包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像學檢查資料、病理資料。

17.入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當與患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當與患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。18.入院記錄的要求和內(nèi)容：

1)

患者的一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。2)

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

3)

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性資料等。a.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)

癥狀、可能的原因或誘因。

b.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。c.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

d.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。e.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)，睡眠、飲食，大小便、體重等情況。

本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另啟一段予以記錄。

4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5)個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。a.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙酒藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

b.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄月經(jīng)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。c.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者

類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

6)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

7)專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。8)輔助就愛你差指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

19.再次或多次入院記錄，是指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容同入院記錄。主訴是患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后在書寫本次入院的現(xiàn)病史。20.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時入出院記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名。

21.患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入

院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。22.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1)

病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2)

擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3)

診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。有經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但是應該有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2

天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房是對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格以上查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前有交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者簽名、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師與患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的和注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況小結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作出的記錄。因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療行操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)生后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應當在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（十二）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院時間、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（十三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

23.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指針、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。24.特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。25.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、患方簽名并填寫日期。一式兩份，一分交患方保存，另一份歸病歷保存。

26.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當有醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只有一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

27.輔助檢查報告單是指患者住院期間愛你所做的各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

28.體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。打印病歷內(nèi)容及要求

29.打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

30.醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當同意紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

31.打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

病歷資料排列順序要求

1.運行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑記錄單（倒序）3.特殊治療記錄單

4.入院記錄

5.病程記錄

6.各種檢驗報告單

7.各種輔助檢查報告單

8.手術(shù)審批單

9.麻醉記錄單

10.手術(shù)記錄單

11.特護記錄

12.入院證

13.病案首頁

14.門診病歷或上次住院病案

15.其他醫(yī)院病情介紹或記錄 2.病案病歷排列順序

1.病案首頁

2.入院證

3.出院記錄或死亡記錄

4.入院記錄

5.病程記錄

6.各種檢驗報告單

7.各種輔助檢查報告單

8.手術(shù)審批單

9.麻醉記錄單

10.手術(shù)記錄

11.各種護理記錄

12.醫(yī)囑記錄單

13.體溫單

14.其他：轉(zhuǎn)院介紹、相關(guān)證明

第五篇：醫(yī)院內(nèi)科護理班先進事跡

用真心、熱心和愛心為患者服務

用真誠、勤勞和奉獻回報社會

——一四三中心團醫(yī)院內(nèi)科護理班先進事跡

今年年初，在一四三中心團醫(yī)院內(nèi)科搶救室一位七十多歲的老大娘滿面淚水，緊緊握著醫(yī)護人員的手泣不成聲地說，“恩人哪！讓我給你們跪下吧！如果沒有你們，就沒有我老伴，您們是我們的救命恩人哪！”原來，年過七旬的退休工人劉云漢在老伴的陪同下來團醫(yī)院看病，當走到住院部二樓樓梯口，一場突如其來的意外發(fā)生了，劉云漢只覺得一陣胸悶，眼前一黑，癱倒在地下，老伴本身就年勢以邁，體力不支，再看到眼前的景象早已嚇得渾身發(fā)抖，不知所措，抱著老頭號啕大哭。這時，醫(yī)生周愛玲剛好路過這里，當她看到老人面色蒼白，呼吸微弱，已經(jīng)休克，急忙向樓上大喊；“趕快救人！”這時，護士長祁春霞，科主任張志福，醫(yī)生孫翔翔聞聲趕來，急忙把劉云漢抬進了搶救室。一場緊張的大搶救開始了。護士長祁春霞急忙給病人吸上氧氣、進行胸外心臟按壓，護士史金英給患者按好了心臟監(jiān)護儀，以適口述醫(yī)囑，周頌紅立即給病人建立靜脈通道，輸上了液體，注射強心針。經(jīng)過半個多小時的緊張搶救，患者才慢慢地蘇醒過來。劉云漢原來是由肺結(jié)核引起的感染性休克，如不及時搶救隨時都有可能死亡。其實，象這樣的事在這個科發(fā)生早已不是一次兩次，從這里可以看出，一四三中心團醫(yī)院內(nèi)科護理班勤勞務實，敬業(yè)愛崗，無私奉獻的精神，是她們用真心、熱血和愛心為患者服務，用真誠、勤勞和奉獻回報社會，在平凡的崗位上，譜寫了一曲可歌可泣的篇章。

今年，內(nèi)科共收治病人710人，比上一年增長 15 %，創(chuàng)經(jīng)濟收入77 萬元，比上年增長 14 %。今年十月她們抽調(diào)一半醫(yī)護人員支農(nóng)拾花，這時氣候變化大，天氣冷，患病人多，再加上團場又接來一萬多民工，科室病號爆滿。僅這一個月就收住病人106 人，出院病人96人，創(chuàng)造醫(yī)院月出入院病人數(shù)最高紀錄。她們科總?cè)藬?shù)是全院總?cè)藬?shù)的十分之一，年經(jīng)濟收入?yún)s占全院中總收入的40%，在醫(yī)院經(jīng)濟指標逐年增長的情況下，連續(xù)三年以15 %左右的遞增速度超額完成醫(yī)院下達的經(jīng)濟指標。連續(xù)三年被評為團先進集體榮譽稱號，2005年內(nèi)科護理班被評為師市巾國建功先進集體。是什么激勵著她們?nèi)グl(fā)奮進取，頑強拼搏的呢？

2004年團場醫(yī)院開始全面推行醫(yī)療保險制度，這就意味著長期限制職工外出就醫(yī)的條條框框被徹底打破，病人可以自由地選擇醫(yī)院，這極大地方便了職工就醫(yī)，解決了職工長期以來就醫(yī)難的問題，同時，給團場醫(yī)院今后的生存和發(fā)展提出嚴峻的考驗，一時間，醫(yī)院出現(xiàn)病人外流，醫(yī)護人員人心渙散，醫(yī)院收入滑坡等現(xiàn)象，有很多團場醫(yī)院收不上病號，出現(xiàn)一羊十牧的現(xiàn)象，有的醫(yī)院蘋臨倒閉。每一個人都感到頭上有很大的壓力。在這種情況下，內(nèi)科全體醫(yī)護人員沉著冷靜，他們?nèi)娣治鲠t(yī)保推行后出現(xiàn)的各種現(xiàn)象，掌握病人的心理變化，廣泛聽取群眾的意見，了解群眾的心聲，大家認為，醫(yī)保的實行確實使我們面臨前所未有的挑戰(zhàn)，在這生與死抉擇面前，關(guān)鍵看我們?nèi)绾稳ッ鎸μ魬?zhàn)，如何抓住機遇。在這生與死的關(guān)鍵時刻，她們首先從抓服務入手，以優(yōu)質(zhì)的服務感動人，以優(yōu)質(zhì)的服務留住人。她們

加強護士職業(yè)道德教育，文明規(guī)范用語，開展微笑服務，護士與護士之間，護士與病人之間見面先問好，您好？這簡單而樸實的兩個字，一絲甜甜的微笑頓時把大家拉在了一起，使患者得到了極大的安慰，使他們感覺到家的溫暖，使他們感到這里的醫(yī)護人員不是親人，勝似親人。他們在患者中開展健康教育，針對每個病人的病情、身體狀況、思想狀況向他們講解治療方法、護理事項、心理護理、飲食方法、醫(yī)保知識、出入院結(jié)算辦法、出院指導等事項，讓他們了解自己的病情，積極配合治療。為了使護理人員掌握更多的健康教育知識，她們收集整理了30 篇50多萬字的健康教育學習資料，并打印裝訂成冊，供大家學習。一些老病號深有感觸地說；我得了幾十年的病，真還不知道治病養(yǎng)病還有那么多的學問呢！為了廣泛征求患者的意見了解患者的心聲，她們每月召開一次病人座談會，虛心聽取病人的意見和建議，掌握他們的思想狀況，及時解決他們生活中的困難。并且印發(fā)護士滿意度調(diào)查表，對群眾滿意高的護士給予表揚，對群眾反映較強的護士及時地給予批評。激勵了先進，鞭策了后進。經(jīng)過群眾測評全科護士滿意率每次都在 95%以上。

內(nèi)科護理班有十名女護士組成，年齡最大的兩名護士馬上就要退休，身體又不好，還有一位剛剛分配來的學生，暫時還不能獨立工作，科里病號多，出入院率高，確實讓人忙得不可開交，可她們兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，腳踏實地，無怨無悔?？评锶耸志o缺，護士長經(jīng)常放棄自己的休息時間頂班加班。老護士李其秀患有高血壓，一般低壓都超過100，高壓都超過200，曾經(jīng)有幾次暈倒在崗位上，可她每次都是吃

點藥，趴在桌子上，休息一會兒繼續(xù)工作，大家勸她回家休息，她總是不肯，她說，“我這是老病了，休息一會兒就好了”。她就是這樣堅持上完自己退休前的最后一班崗。護士花青鳳 還有一多月就要退休了，當她看到科里人手緊，班次排不開，她就和年輕一樣三班倒，從來不向領(lǐng)導提條件，要照顧。護士楊新燕家住在石河子，還有一個正在吃奶的孩子，她又要往返15公里上下班，又想給孩子喂奶，真是讓她為難，可她忍痛割愛，把孩子留在家中，沒有請過一天假，沒有缺過一天勤。每次回到家中，看到餓得嗷嗷大叫的孩子，她的心像刀割一樣難受。內(nèi)科護理班就是這樣一個精誠團結(jié)、務實求是、無私奉獻的戰(zhàn)斗集體。

走進內(nèi)科，我們不僅看到的是醫(yī)護人員緊張忙碌的場面，在病房，到處都洋溢著一種和諧友愛、溫暖歡樂的氣息。醫(yī)護人員堅持以人為本，與人為善，平等待患，熱情服務。她們面帶微笑，說話溫和，對病人無微不至的關(guān)懷，使患者在病房感受到家的溫暖。20連孤寡老人潘忠元患腦梗塞住進內(nèi)科，他無兒無女，自己又沒有錢，連隊也沒有派人來照顧，吃了上頓沒下頓，連肚子都吃不飽，還治什么病呢？ 這個科的護士看在眼里，痛在心上。護士張荷云家住石河子，每天中午都是從家?guī)э垇沓?，當她看到潘忠元沒吃飯就把自己的火腿腸分給他吃，寧可自己餓一點。護士莊春紅還買來牛奶送給病人。護士長祁春霞還在自己家中燒上米湯，炒上肉菜給病人送到床前，她們給他打洗臉水、洗腳水，為他翻身按摩、端屎端尿、給他洗衣服，在內(nèi)科護士的精心照理下，潘中元的病情很快恢復。清潔工小羅家境本身就非

常貧寒，卻偏偏不慎被開水燙傷，這個科的醫(yī)護人員主動給她捐獻200多塊錢，還給她送去了雞蛋。患者康修患腦梗塞、半身不遂，每次來住院都是護士用輪椅把他推上推下檢查病情。內(nèi)科醫(yī)護人員的熱情服務受到了大家的贊揚，他們先后收到各地單位和個人送來的錦旗 10 多面，感謝信 8封。在這個科經(jīng)常看到有些熱心患者為了答謝醫(yī)護人員的照顧，買來水果、西瓜、糖等食品表示慰問，都被他們婉言謝絕了。團中離休教師潘春榮在給內(nèi)科的感謝信中說；“我在您們內(nèi)科住院的這幾天，身邊的事情尤其使我感動，您們很有敬業(yè)精神，----------您們技術(shù)非常嫻熟，服務態(tài)度好，熱心為病人的事，在你們內(nèi)科隨處可見。我感到這所醫(yī)院是親切的，溫暖的，我的心情是暢快的。謝謝你們?yōu)槊裨旄?，救死扶傷。?/p>

褥瘡是長期臥床病人最易患的倂發(fā)癥，一旦得了褥瘡很難治愈，病人還要遭受很多痛苦，目前，還沒有快速有效治療褥瘡的辦法。只能依靠勤翻身，勤按摩，使它自己恢復。為了解除病人的痛苦，她們翻閱大量醫(yī)學資料，收集民間偏方，后來在張仲景創(chuàng)立的“苦酒湯”和中醫(yī)用雞蛋內(nèi)皮治療潰瘍不斂方法中得到啟示，創(chuàng)立了雞蛋內(nèi)皮治療褥瘡法。她們把蛋清敷在褥瘡患處，然后把雞蛋內(nèi)膜與雞蛋殼剝開，用直徑大約4—5公分的雞蛋內(nèi)膜帖在涂有蛋清的患處，一天換一次，一般一到兩天就可痊愈。她們經(jīng)過十幾位患者的臨床應用，的確起到了操作簡單、成本低廉、潰瘍面恢復快、不易復發(fā)的效果。用土辦法解決了大問題。他們正在收集相關(guān)資料，拿出更加充實的理論依據(jù)和臨床實踐報告，把這種方法推廣應用。

一四三中心團醫(yī)院內(nèi)科護理班在平凡的崗位上，用她們的勤勞和汗水，澆灌著這片他們熱愛的土地，她們不辱白衣天使的神圣使命，她們這種無私奉獻精神，是我們永遠學習的榜樣。