第一篇：河北省省直職工基本醫療保險基本知識匯總

河北省省直職工基本醫療保險基本知識匯總

一、用人單位的在職職工、退休人員均為基本醫療保險的對象。

二、河北省人力資源和社會保障部門為河北省醫療保險行政管理部門。河北省醫療保險管理中心為醫療保險的業務經辦機構。

三、目前，基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的7．5％繳納；職工按本人上年度工資收入的2％繳納，由用人單位代為扣繳。繳費基數最高為省直上年度職工平均工資300％，最低為省直上年度職工平均工資的60％。

四、退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

五、按河北省省直醫療保險細則正式實施時間計算，職工參保年限男滿30年60歲、女滿25年55歲（工人女滿20年50歲）辦理退休手續的，方可享受本細則規定的退休人員的醫療待遇。年限不足的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人繳費比例一次性繳足基本醫療保險費。

在細則實施前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。

六、醫療保險管理中心為參加基本醫療保險的職工建立個人賬戶。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費的全部和用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分構成。以本人上年度工資收入為基數，單位繳費部分按下列比例劃入在職職工個人賬戶：35周歲以下的為0．5％；滿35周歲不滿45周歲的為1％；45周歲及其以上的為2％。職工年齡段發生變化后，省醫療保險管理中心從次年起，為其變更個人賬戶記入比例。

七、職工住院，先付一定額度的押金。統籌基金支付時，個人先負擔一定額度的費用。其起付標準：一、二、三級醫院在職職工分別為500元、650元、800元。一級醫療機構以下的按一級醫療機構的標準執行。

職工在一個年度內多次住院，且上次住院醫療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫療機構起付標準的基礎上依次降低30％，但起付標準最低不低于200元。

八、超過起付標準的醫療費，在職職工個人負擔的比例：起付標準以上，統籌資金支付5000元以內的，一、二、三級醫院分別為18％、20％、22％；5000元以上至10000元的，一、二、三級醫院分別為13％、15％、17％；10000元以上的，一、二、三級醫院分別為8％、10％、12％。

九、經批準轉往外地醫療機構住院發生的醫療費，提高個人負擔比例的30％。

十、惡性腫瘤性疾病放化療、尿毒癥透析、經醫療保險管理中心批準的器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、腦血管病后遺癥致神經功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動性結核病等9類（種）醫療費用較高的疾病病人的認定，由省醫療保險管理中心指定的三級醫療機構副主任及其以上醫師確診，醫院醫保辦核準，用人單位出具證明，醫療保險管理中心審定后，發9類（種）疾病病人門診證，由醫療保險管理中心直接指定其定點醫療機構和定點零售藥店。醫保中心指定的醫療機構為：河北省人民醫院、河北醫科大學附屬第二醫院、河北醫科大學附屬第三醫院、河北醫科大學附屬第四醫院；活動性肺結核病，由河北省胸科醫院核準；精神分裂癥由河北醫科大學第一醫院核準。

十一、因所住定點醫療機構條件所限或因專科疾病（傳染病和精神病），需轉往其他定點醫療機構診治的，須經副主任醫師或主任醫師、科主任提出轉院意見，本醫療機構醫保辦審批。緊急搶救需轉院時，可先行轉院，3日內補辦有關手續。

十二、需轉往外地（北京、天津、上海）醫療機構診治的，應由定點醫療機構副主任醫師或主任醫師、科主任提出轉院意見，經所住醫療機構醫保辦審核，主管領導簽署意見，報醫療保險管理中心批準后方可轉診。轉往的醫療機構的級別必須為部屬和三個直轄市市屬醫院。

十三、職工醫療保險證、病歷處方本丟失，由用人單位開據證明及時到醫療保險管理中心補辦，證、本費自理；職工丟失ＩＣ卡應開據單位證明及時到醫療保險管理中心掛失，掛失生效期為2日。掛失15天后，原卡未找到，到醫療保險管理中心辦理新卡。掛失期間發生的醫療費到醫療保險管理中心按規定嚴格審檢報銷。

十四、職工因緊急搶救所發生的醫療費，先由個人墊付，診治終結后由用人單位憑患者的醫療保險證、IC卡、病歷處方本、化驗檢查報告單、醫療費收據到醫療保險管理中心審核，按規定報銷。

十五、因公出差人員患病住院發生的醫療費，持單位證明、IC卡、當地病歷本、診斷證明、化驗檢查報告單、出院小結、醫療費用明細表、醫療費報銷憑據等到醫療保險管理中心審核，按規定報銷；出國及到港、澳、臺期間因病發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

十六、參保職工IC卡經省醫療保險管理中心確認不能使用的，需辦理IC卡報損手續，報損7天后持本人身份證、醫保證（他人代辦的，還需持代辦人身份證）到省醫療保險管理中心辦理補辦新卡手續，并繳納工本費。

十七、大病醫療保險：

1、所有參加基本醫療保險的用人單位和個人必須參加省醫療保險管理中心經辦的職工大病醫療保險。

2、大病醫療保險費由用人單位和職工（含退休人員）共同繳納，每人每年150元。其中單位繳納75元，個人繳納75元。單位繳納部分隨基本醫療保險費一并繳納，個人繳納部分每年一次性從個人賬戶中劃扣。

3、大病醫療保險費的支付，為基本醫療保險基金最高支付限額40000元以上、155000元以下部分的醫療費用。40000元以上155000元以下，大病醫療保險費負擔80％，個人負擔20％。

十八、補充醫療保險：

1、補充醫療保險費由用人單位繳納。繳費比例為單位上年度職工工資總額和退休人員退休金之和的4%。

2、補充醫療保險費全年一次性繳納。

3、補充醫療保險費的使用為2%劃入職工個人賬戶，2%建立統籌補充基金。

4、在基本醫療保險規定的個人負擔的比例基礎上，起付標準以上至5000元部分和5000元以上至10000元部分均提高報銷比例3個百分點；10000元以上至最高支付限額以內部分，均提高報銷比例1.5個百分點。

十九、非因公發生的意外傷害醫療費用納入基本醫療保險和大病醫療保險統籌基金支付范圍。參保職工在非因公情況下發生的意外傷害（打架斗毆、酗酒、違法犯罪、交通事故、醫療事故、故意自傷、自殘除外）就醫實行現金支付，其發生的醫療保險支付范圍內的醫療費用，經省醫療保險管理中心認定后，按醫療保險有關政策規定審核報銷。意外傷害醫療費用實行一次性報銷，報銷最高限額為155000元。

二十、參保職工辭職，應將IC卡、醫療證交回原單位，用于辦理退保手續。

基本醫療保險現金醫療費用審核報銷

二十一、現金醫療費用是指參保人員因急診搶救、轉診、轉院、出差、外地進修、講學、學習考察、旅游、探親、在職常駐外地、異地安置等在省直定點醫療機構和定點藥店意外發生的醫療費用;外購藥品發生的醫療費用。因故障和年末更新個人賬戶信息省醫療保險網絡停用，以及參保人員IC卡丟失重新制換IC卡期間等發生的醫療費用。

二十二、現金醫療費用報銷基本資料必須提供病歷、處方、檢查、化驗報告單、出院小結、費用明細等。報銷憑證必須為有財政監制章的正規票據。定點醫療機構及定點藥店的票據必須為省醫療保險管理中心統一印制的微機票據。

二十三、醫保中心規定：參保人員上月發生的現金醫療費用，原則上在下月報銷；異地或特殊情況可適當延長，但不可超過一個季度。

二十四、醫療保險不予支付費用的情況：

1、服務項目類

（1）掛號費、會診費、出診費、導醫服務費等；

（2）檢查治療加急費、點名手術附加費、自請特別護士等特需醫療服務費；（3）病歷工本費、微機查詢、各種帳單工本費等；（4）就（轉）診交通費、急救車費等；

（5）空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣費等；

（6）陪護費、陪床費、護工費、洗理費、藥浴費、消毒費、理發費、洗滌費等；（7）門診煎藥費、中藥加工費；

（8）文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費；（9）膳食費；

（10）衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用；（11）肥皂水、清洗劑、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用；（12）其他生活服務費用。

2、藥品品種類

（1）健字和營養滋補作用的藥品；

（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）。

3、非疾病治療項目類

（1）各種美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發（含斑禿）、白發、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項目；

（2）各種整容、矯形（脊髓灰質炎后遺癥除外）和生理缺陷治療，如割狐臭、補兔唇、正口吃、矯斜眼、切多指（趾）、包皮環切、“O”型腿、“X”型腿、屈光不正、視力矯正等手術項目；

（3）糖尿病決策支持系統、睡眠呼吸監測系統、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發育檢查等診療項目；（4）各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目；（5）各種健康體檢；

（6）各種預防保健性的診療項目；

（7）各種醫療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、勞動鑒定、醫療鑒定、親子鑒定）、健康指導等項目；

（8）超過規定標準的住院床位費。

4、診療設備及醫用材料類

（1）細胞刀、正電子發射段層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目；

（2）眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具；

（3）各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；

（4）采用不符合國家或省有關醫療儀器、設備和醫用材料管理監督規定的醫療儀器、設備和醫用材料開展的診療項目；

（5）物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；

（6）未報經省醫療保險管理中心批準使用的1000元以上的一次性醫用材料費用。

5、治療項目類

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等；（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植；（3）前列腺增生微波（射頻）治療、氦抗激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮痛新技術（止痛床）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目；

（4）鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯正、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目；（5）氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養療法等輔助治療項目；

（6）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；（7）各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

6、其他

(1)因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用；

(2)出國和赴港、澳、臺地區發生的醫療費用；

(3)未報經省醫療保險管理中心批準，參保人員在非定點醫療機構發生的醫療費用；(4)未經定點醫療機構醫保辦審核（蓋章）、報經省醫療保險管理中心批準，參保人員住院期間發生的門診醫療費用以及在其住院以外的其它醫療機構發生的檢查、治療、會診等醫療費用、外購藥品費用；

(5)報銷憑證復印件、票據丟失后補開證明的醫療費用；(6)檢查、治療、用藥項目與病歷、處方不符的醫療費用；

(7)參保病人出院帶藥量一般性疾病超過7日量、慢性疾病超過15日量、中草藥超過7劑量；（8）所提供的費用明細未能表明是何種檢查、治療、何種藥品，只籠統的分為檢查、化驗、治療、中藥、西藥的費用；

（9）療養發生的費用；

(10)沒有物價部門批文，或未報省醫療保險管理中心核準開展的新檢查診療項目和醫療服務設施的收費；

（11）未報省醫療保險管理中心批準，定點醫療機構新增的各種醫療制劑。

二十五、轉診、轉院醫療費用報銷。事前，必須先到省醫療保險管理中心辦理審批手續，否則發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。

1．轉診、轉院手續的辦理。先由省醫療保險定點醫療機構（只限河北省人民醫院、河北醫科大學第一、二、三、四附屬醫院、省中醫院）科主任或主任醫師提出轉診意見、醫院醫療保險辦公室審核（簽字蓋章）、省醫療保險管理中心審批。在職常駐外地和異地安置的退休人員轉診、轉院，可先由個人所選并報省醫療保險管理中心備案的定點醫療機構科主任或主任醫師提出轉診意見，報省醫療保險管理中心審批。

2．轉外就醫僅限北京、天津、上海三直轄市市級醫院和衛生部部屬醫院。特殊情況需轉部隊醫院診治的，報省醫療保險管理中心主管副主任或主任批準。在職常駐外地和異地安置的退休人員還可轉回省本級定點醫院就醫。

3．經批準轉外就醫（門診檢查、治療、會診、住院）發生的醫療費，均視為住院發生的醫療費用，按住院報銷的有關規定執行，其個人分段負擔的比例提高30％。在職常駐外地和異地安置的退休人員在省本級定點醫療機構就醫，其發生的門診檢查、治療、會診費用，不視為住院發生的醫療費用給予報銷，其住院發生的醫療費用個人分段負擔的比例不再額外提高。

4．醫療費用報銷時，必須附有轉診轉院審批單、所住醫院等級證明、病歷、處方、出院小結、費用明細等相關資料。

二十六

出差、外地進修、講學、學習考察期間醫療費用的報銷。

1．外出時間30天之內的，符合急診適應癥和相關規定，憑單位證明信、就診醫院急診證明（在票據上加蓋急診章）、所住醫院等級證明、病歷、處方、出院小結、費用明細等相關資料，到省醫療保險管理中心審核報銷。

2．外出時間30天以上的，憑單位證明信、進修、講學、學習通知書（函）、所住醫院等級證明、病歷、處方、出院小結、費用明細等相關資料，到省醫療保險管理中心審核報銷。

二十七 探親、旅游期間醫療費用的報銷。必須符合急診適應癥和相關規定，并附單位證明、就診醫院急診證明（在票據上加蓋急診公章）、所住醫院等級證明、病歷、處方、出院小結、費用明細等相關資料。

二十八

在職常駐外地、異地安置人員住院醫療費用的報銷。必須為本人在選定的兩所定點醫療機構中所發生的醫療費用。如為急診搶救，需符合急診適應癥和相關規定。所附所住醫院等級證明、病歷、處方、出院小結、費用明細等相關資料必須齊全。

第二篇：河南省省直職工基本醫療保險實施細則（范文模版）

河南省省直職工基本醫療保險實施細則

學習啦【細則】編輯：麗燕發布時間：2017-04-22

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。下文是河南省省直職工基本醫療保險實施細則，歡迎閱讀!

河南省省直職工基本醫療保險實施細則全文

第一章 參保范圍和對象

第一條 駐鄭州市區的省直機關及其工作人員，事業單位及其職工，社會團體及其專職人員，省屬國有企業、集體企業、股份制企業及其職工，省屬外商投資企業及其中方職工，中央直屬單位駐鄭州市區的主管機構(黃委會含駐鄭州市區各單位)及其職工，上述單位中符合國家規定的退休人員、經批準按月領取生活費的退職人員，國有企業下崗職工(以下統稱參保人員)參加省直基本醫療保險。

第二條 鄭州鐵路局駐豫單位及其職工，省電力系統(省轄市及以上單位)及其職工參加省直基本醫療保險，其基本醫療保險經辦工作暫分別委托鄭州鐵路局、省電力公司負責。

第二章 基本醫療保險登記

第三條 《實施辦法》下發后，用人單位應按要求填報《河南省省直單位基本醫療保險登記表》、《河南省省直參保人員基本醫療保險登記表》，同時提供營業執照副本、批準成立證件或其他核準執業證件及技術監督管理部門頒發的組織機構統一代碼證書等證件和資料的復印件，到省社會醫療保險中心(以下簡稱省醫保中心)申請辦理醫療保險登記。《實施辦法》實施后成立的單位，自領取營業執照或批準成立之日起30日內按上述要求到省醫保中心申請辦理基本醫療保險登記。

第四條 省醫保中心應及時受理用人單位的登記申報，經審核符合規定的予以登記。

第五條 用人單位名稱、法定代表人、組織機構統一代碼、開戶銀行及帳號等事項之一發生變更時，應在有關機關批準或宣布變更之日起30日內向省醫保中心申請辦理變更醫療保險登記。用人單位申請辦理變更醫療保險登記時，應如實填寫《河南省省直單位基本醫療保險變更登記表》，并提供工商變更登記表、工商執照或有關機關批準變更證明，經省醫保中心審核后，歸入用人單位醫療保險登記檔案。

第六條 有下列情形之一的，用人單位可在有關機關批準或宣布終止之日起30日內持《河南省省直單位基本醫療保險注銷登記申請表》、法律文書或其他有關注銷文件，到省醫保中心申請辦理醫療保險注銷登記：

1、用人單位解散、破產、撤銷、合并的;

2、用人單位被工商行政管理機關注銷登記及吊銷營業執照的。

用人單位在辦理注銷醫療保險登記前，應當結清應繳納的基本醫療保險費、滯納金等。

第三章 基本醫療保險費申報繳納

第七條 用人單位應于每年2月向省醫保中心申報當年參保人數及應繳納的基本醫療保險費數額，按規定填報《河南省省直參保人員基本醫療保險費核定表》，并提供省醫保中心要求的相關資料。

省醫保中心應對用人單位報送的有關資料及時進行審核，審核無誤的，確定單位及職工個人的繳費工資及應繳金額，發放《醫療保險繳費通知單》。

第八條 基本醫療保險費按月征收。用人單位必須全額繳納基本醫療保險費。采取通過銀行代扣代繳基本醫療保險費的用人單位，應通知其開戶銀行根據省醫保中心開出的委托收款憑證，從用人單位帳戶中及時劃撥基本醫療保險費;采取直接到省醫保中心繳納基本醫療保險費的用人單位，應在每月10日前以支票或現金形式繳納。

第九條 個人繳費由單位代扣(含實行財政統發工資的單位)，連同單位繳費一并繳納。

第十條 用人單位參保人員發生變動時，應于次月5日前向省醫保中心申請辦理變更繳費手續。省醫保中心應根據用人單位提供的證明人員變動的相關資料及時審核辦理。

第十一條 用人單位以全部職工繳費工資之和為單位繳費工資基數;職工以本人上工資收入為個人繳費工資基數。

第十二條 特殊情況下繳費基數按下列辦法確定：

(一)國有企業下崗職工按照上社會平均工資的60%作為繳費基數。其基本醫療保險費(包括單位繳費和個人繳費)由用人單位再就業服務中心負責繳納。

(二)本參加工作的職工或調入省直統籌單位的職工，以單位確定的本人月工資收入作為繳費基數;沒有明確工資收入數據的，以上社會平均工資作為繳費基數。

(三)新建單位及其職工以上社會平均工資作為繳費基數。

第十三條 實行最低繳費年限制度。《實施辦法》實施后，用人單位和職工個人共同繳納基本醫療保險費的年限為繳費年限。最低繳費年限男職工為25年，女職工為20年。職工退休(職)時，實際繳費年限不足規定的最低繳費年限的，須由用人單位和職工分別以職工本人退休(職)當年核定的繳費基數按照規定的繳費比例一次性補足達到繳費年限的基本醫療保險費差額后，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的基本醫療保險費分別一次性計入職工個人帳戶和統籌基金。

《實施辦法》實施前參加工作的職工，符合國家規定的連續工齡或參加基本養老保險的年限可視同繳費年限。

第十四條 用人單位轉讓、合并、兼并、租賃、承包經營的，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位及職工相應的醫療保險責任，并按接收的人員情況繳納原用人單位和職工欠繳的基本醫療保險費。用人單位破產、撤銷時，要清償欠繳的基本醫療保險費，并按省直退休人員上年的人均醫療費，從清償資金中一次性為本單位退休(職)人員繳納10年的基本醫療保險費。

第十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費按下列渠道列支：行政機關列“經常性支出”的“社會保障費”科目;事業單位列“事業支出”的“社會保障費”(專職從事經營活動的事業單位，其繳費列“經營支出”)科目;企業按照本單位職工和退休人員各自所占本單位全部參保人員的比例，分別列“應付福利費”和“勞動保險費”科目。

第十六條 基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀基金，按3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第四章 個人帳戶管理

第十七條 省醫保中心為參加基本醫療保險的人員建立個人帳戶，發放《河南省省直職工基本醫療保險手冊》(以下簡稱醫療保險手冊)。個人帳戶使用IC卡，IC卡用于記載參保人員個人帳戶資金的收支情況。醫療保險手冊、IC卡由省醫保中心統一制作。

第十八條 個人帳戶資金由省醫保中心按照《實施辦法》的規定，按月計入職工個人帳戶。

第十九條 個人帳戶資金由兩部分組成：

(一)職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶;

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分，按下列比例劃入職工個人帳戶：45歲以下職工為本人繳費工資的1%;45歲以上(含45歲)職工為本人繳費工資的2%;退休(職)人員為本人上平均基本養老金或退休費(生活費)的4.5%。基本養老金、退休費(生活費)低于當地社會平均工資60%的，按60%確定。

職工年滿45周歲或批準退休時，根據單位申報，從次月起，由省醫保中心分別按新確定的繳費基數或基本養老金、退休費(生活費)數額為其變更記帳基數和比例。

第二十條 為保證新老醫療保險制度的平穩過渡，在實施基本醫療保險制度的前兩年，允許用人單位每年為本單位參保人員個人帳戶注入不超過本人一個月的工資(基本養老金、退休費、生活費)作為鋪底資金。所需資金由用人單位自籌解決。用人單位應將鋪底金連同分配標準統一上繳省醫保中心，由省醫保中心按用人單位提供的鋪底金分配標準和參保人員名單一次性注入個人帳戶。

第二十一條 職工與用人單位因解除或終止勞動關系等原因中斷基本醫療保險關系時，個人帳戶的余額可以繼續使用。

第二十二條 職工調離省直統籌范圍或死亡時，用人單位應于次月10日前，憑有關證明到省醫保中心辦理醫療保險變更手續。其結余的個人帳戶本息隨同轉移;不具備轉移條件的，可支付給職工本人;職工死亡，可轉入法定繼承人個人帳戶，沒有法定繼承人的，個人帳戶結余資金并入基本醫療保險統籌基金。

第二十三條 個人帳戶資金可結轉使用，本息歸個人所有，但只能用于規定的醫療支出，不得提取現金或挪作他用。

第二十四條 醫療保險手冊、IC卡由參保人員本人保存，若遺失應及時到省醫保中心掛失，申請補辦。因未及時掛失等個人原因造成的損失由本人負責。

第五章 就醫管理

第二十五條 參保人員憑醫療保險手冊和IC卡到定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥。

第二十六條 參保人員就醫、購藥時，定點醫療機構醫務人員、定點零售藥店服務人員，應對病人的醫療保險手冊、IC卡進行核實。人、證、卡相符的，按基本醫療保險的有關規定進行診療;不相符的，暫扣其醫療保險手冊、IC卡，并及時報告省醫保中心，所發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

第二十七條 個人帳戶主要用于支付門診醫療費用。參保人員在門診就醫，醫生應因病施治，合理檢查，合理用藥，按照省衛生行政部門規定的處方書寫規范開具處方。處方用藥一般不超過3日量，慢性病一般不超過7日量。一張處方原則上僅限治療一種疾病。參保人員可持處方在定點醫療機構購藥，也可到定點零售藥店購藥。

第二十八條 統籌基金主要用于支付住院醫療費和規定的門診慢性病醫療費(具體辦法另定)。

(一)參保人員符合入院標準，需要住院治療的，由接診醫生填寫《住院單》，經就診醫療機構醫保管理部門批準后辦理住院手續。醫療機構應不遲于次日將參保人員住院情況報省醫保中心備案。

(二)參保人員辦理住院手續時，個人要預繳住院押金，其數額應不高于個人應負擔部分的醫療費。

(三)參保人員不符合入院標準自己要求住院的;符合出院標準，經定點醫療機構通知后，拒絕出院的;或定點醫療機構將不符合入院標準的參保人員收治住院，及符合出院標準延長參保人員住院時間的，由此發生的醫療費用統籌基金不予支付。

(四)參保人員住院前，門診已做過的檢查項目，住院后不得重復檢查(必須檢查除外)。對參保人員本人要求重復檢查的或不符合復查指征醫生要求參保人員重復檢查的，其費用統籌基金不予支付。

(五)定點醫療機構應按照省勞動保障行政部門規定的基本醫療保險基金支付的診療項目和醫療服務設施范圍，為參保人員提供醫療服務，執行規定的醫療收費標準。參保人員自愿享受超范圍、超標準醫療服務的，醫務人員應予告知，其超出部分統籌基金不予支付。定點醫療機構自行提供超規定的醫療服務，由此產生的費用由醫療機構負擔。

(六)醫生對參保人員用藥應首選基本醫療保險藥品目錄中“甲類”藥品，診治應首選基本醫療保險基金支付費用的診療項目。確需使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品或使用基本醫療保險基金支付部分費用診療項目的，應告知參保人員，由此發生的費用，個人首先要自付一定比例，然后按統籌基金支付的有關規定執行。對確需使用基本醫療保險藥品目錄之外的藥品或基本醫療保險基金不予支付的診療項目和醫療服務設施的，應告知并征得病人或家屬同意，所發生的費用統籌基金不予支付。

(七)參保人員門(急)診留觀和住院不間斷的視同住院;出院后15日內因同一疾病再次住院的視同一次住院。

(八)參保人員自住院之日起，所發生的醫療費用由定點醫療機構打印(填寫)費用清單，供參保人員查詢和省醫保中心審核。

(九)參保人員出院時，需要繼續用藥的，出院帶藥量一般為7日量，最長不得超過15日量。

(十)參保人員一次住院跨的，統籌基金按住院終結結算支付。

第二十九條 對定點醫療機構在省價格主管部門批準收費標準后的新增診療項目實行準入制度。由定點醫療機構提出申請，并提供有關資料，報省勞動保障行政部門審核批準，方可列入基本醫療保險基金支付范圍。

第六章 監督管理

第三十條 用人單位要指定專(兼)職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，并把基本醫療保險費的繳納情況每季向職工公布一次，自覺接受職工的監督。

第三十一條 對按規定應參加而未參加基本醫療保險的單位，省醫保中心要及時發出《辦理基本醫療保險登記通知單》，用人單位應自接到通知10日內辦理參保手續。

第三十二條 用人單位不按規定繳納基本醫療保險費的，省醫保中心應發出催繳通知書，10日內仍拒不繳納的，由省勞動保障行政部門下達改正指令書，5日內仍拒不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。對欠繳基本醫療保險費的，省醫保中心應通知定點醫療機構，從次月起暫停該單位參保人員享受統籌基金支付待遇。用人單位補繳基本醫療保險費和滯納金后，其職工應由統籌基金支付的醫療費用再按有關規定予以報銷。

第三十三條 根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》等有關規定，省勞動保障行政部門可對用人單位登記、申報、繳費等情況進行監督檢查，對違犯規定的實施處罰;受省勞動保障行政部門委托，省醫保中心可進行與醫療保險費征繳有關的核查、調查工作。

第三十四條 定點醫療機構出現推諉病人、分解服務次數、增加服務項目和服務量、延長住院時間、過度開具自費藥品、增加患者負擔等情形之一的，除追回損失外，給予警告、通報批評等處罰，情節嚴重的，取消其定點資格。

第三十五條 定點零售藥店對參保人員出售假冒偽劣藥品、非醫藥用品或串換處方藥品等，一經發現，除追回相應損失、追究有關責任外，情節嚴重的，取消其定點資格。

第三十六條 參保人員弄虛作假，向他人轉借醫療保險手冊、IC卡，涂改處方或費用單據，虛報冒領醫療費等，除追回費用外，建議用人單位分別給予批評教育、行政處分，情節嚴重者，暫停其統籌基金支付待遇。

第三十七條 省醫保中心工作人員在經辦工作中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守等，造成醫療保險基金流失的，除追回流失的基金和非法所得外，視情節輕重，給予批評教育、行政處分，直至提請有關部門追究刑事責任。

第三十八條 參保人員與定點醫療機構因醫療服務范圍、標準等發生爭議時，可提請省醫保中心組織有關專家進行鑒定;對鑒定結果不服的，可提請省勞動保障行政部門進行調解、仲裁;對調解、仲裁不服的，可向人民法院提起訴訟。

第三十九條 省勞動保障行政部門和省醫保中心應建立群眾來信來訪制度，設立和公布投訴電話和舉報信箱，接受對違反基本醫療保險有關規定行為的投訴和舉報，并為投訴人和舉報人保密。

第七章 附則

第四十條 二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，執行基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，所需經費由所在單位按省直統籌范圍中該類人員上年平均醫療費水平向省醫保中心繳納，由省醫保中心單獨列帳管理。

第四十一條 企業職工發生的工傷、生育醫療費，參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險的有關規定執行;未參加工傷、生育保險的，由企業解決。機關事業單位職工的工傷、生育醫療費暫按現行有關規定執行。

第四十二條 對處于停產、半停產狀態的困難企業，經省勞動保障行政部門批準，可暫緩為其職工和退休人員建立個人帳戶，單位按上工資總額5.6%繳納基本醫療保險費后，其參保人員可享受統籌基金支付的各項待遇。

第四十三條 省直《實施辦法》實施之前的醫療費仍按原資金渠道解決。

第四十四條 本細則由河南省勞動和社會保障廳負責解釋。

第四十五條 本細則自2001年12月1日起施行。

醫療保險主要原則

社會統籌與個人帳戶相結合的原則

基本醫療保險制度實行社會統籌與個人帳戶相結合，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結合起來，實現了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結合，既有利于發揮社會統籌共濟性的長處，也有利于發揮個人帳戶具有激勵作用和制約作用的優點，比較符合我國的國情，容易為廣大職工接受。這種醫療保險模式，符合中國國情，是具有中國特色的社會醫療保險制度

第三篇：河南省省直職工基本醫療保險異地安置人員就醫須知

河南省省直職工基本醫療保險異地安置人員就

醫須知

一、登記備案

1、異地工作或居住一年以上的參保人員（以下簡稱異地安置人員），需要在居住地就醫的，由本人提出申請，填寫《河南省省直醫療保險異地安置人員備案表》并經居住地醫保經辦蓋章后報省醫保中心醫療管理科審核備案。

2、異地安置人員可在居住地選擇三家基本醫療保險定點醫療機構（如當地未實行基本醫療保險管理，原則上應選擇縣（區）級以上醫療機構）作為住院治療的定點醫療機構。通過門診慢性病鑒定的異地安置人員，應在確定的三家定點醫療機構中選擇一家作為門診慢性病診治的定點醫療機構。

二、費用結算

（一）住院結算需提供的材料

1、有效收費單據（原件）；

2、住院醫療費用匯總清單；

3、病案首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄、相關檢查報告單復印件（需加蓋就診醫療機構印章）；

4、醫保手冊首頁復印件；

5、出院證明；

6、因發生急、危重疾病就近住院（非選定的三家醫院）的須提供急診證明、急診病歷資料。

單位經辦人應于異地安置參保人員出院3個月內，將以上資料報送省醫保中心9號窗口，過期或資料不全的不予受理。

7、身份證原件及一份復印件

8、個人申辦的交通銀行賬號（必須為個人申辦）

9、填寫《省醫保中心異地就醫報銷登記表》（見附件），貼好身份證、銀行卡復印件，并在委托人處簽字。

（二）門診重癥慢性病結算需提供的材料

1、有效收費單據（原件）；

2、門診購藥處方（需注明藥品單價）；

3、相關檢查報告單；

4、醫保手冊。

單位經辦人應于每年元月、七月將以上資料報送省醫保中心慢性病管理科審核報銷。

（三）異地安置人員發生的住院醫療費用和經批準的門診慢性病醫療費用的審核結算，執行省直基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準。省醫保中心自接收到單位經辦人員報送的相關資料之日起十五個工作日完成審核結算工作。

（四）異地安置人員發生的門診醫療費用，由個人現金支付，統籌基金不予支付（個人賬戶資金由所在單位提出申請，醫保中心于每年12月份劃撥給單位，單位以現金形式返給個人）。

三、注意事項

1、異地安置人員因發生急、危重病就近住院（非選定的三家醫院）的，病情穩定后應轉到所選定點醫療機構；非急、危重癥或可擇期治療、擇期手術的疾病，在非選定的醫療機構治療所發生的醫療費用不予報銷。

2、異地安置的人員需要轉診治療的，原則上應向上級醫療機構轉診，并由轉出地社會醫療保險機構或縣級以上醫療機構出具轉診證明。

3、異地安置人員回鄭期間患病，由本人或家屬持住院證復印件，到省醫保中心醫療管理科審批。

4、異地安置人員若需跨住院，應在當年12月31日前辦理在院結算。（12月31日之前和出院之前各結算一次）。

5、進入大額醫療費補充保險支付的，按相關規定執行。

第四篇：企業單位職工基本醫療保險

企業單位職工基本醫療保險、生育保險、工傷保險登記與繳費管理

1、受理條件 凡在城關區社保局已繳納養老保險的企業用人單位。（僅限于單位統一辦理，個人不予單獨辦理）

2、所需材料

申請單位應出具單位介紹信、人事關系信息表、上工資表（1-12月）復印件、當月工資表、資產負債表、利潤表、《企業所得稅匯算清繳（全套）》及其他申請材料。

3、辦理流程 申請單位提出申請→填寫申請材料→材料初審和受理→材料齊全→提請局領導審批→核定繳費標準→繳費（在城關區稅務大廳）→將繳費證復印件交至醫保局→登記辦證→發證→結束

4、辦理期限

12個工作日

5、收費標準 a、基本醫療保險費由單位和職工個人共同繳納，實行全市統一籌資比例：單位按在職職工上工資總額（按國家統計局現行列入工資總額項目計算）的6%繳納；職工個人按本人上工資收入（包括工資、津貼、補貼、獎金等收入）的2%繳納。職工自批準退休的次月起，本人不再繳納基本醫療保險費。

b、生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則，實行全市統一比例，統一籌集，統一管理。生育保險費由用人單位按全部職工上繳費工資總額的0.7%繳納。職工個人不繳納生育保險費。

c、工傷保險基金費根據以支定收、收支平衡的原則，確定費率。各統籌地區三類行業的基準費率要分別控制在用人單位職工工資總額的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。辦理科室: 醫保二科

辦理地點: 靜寧路116號城關區醫療保險服務大廳 聯系電話: 0931-4542679

第五篇：最新職工基本醫療保險管理制度

《最新職工基本醫療保險管理制度》

第一條為了進一步完善基本醫療保險制度。規范慢性病患者的門診醫療行為，合理使用醫療保險統籌基金，使醫療保險保障范圍逐步從大病住院費用向門診費用延伸，根據《隴南市城鎮職工和居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》隴政辦發〔〕204號）隴南市市直城鎮職工基本醫療保險住院費用結算管理辦法》隴政辦發〔〕83號）規定，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮職工基本醫療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統籌基金支付特殊慢性病門診補助費最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術后放化療； 八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的填報《隴南市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院專科主任或副主任主治醫師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛（轉載自中國教育文摘http://www.edUzhai.net，請保留此標記。）生專家庫。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）門診醫療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。

二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織。從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員。期滿后需繼續享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。

第十四條申請特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫療費補助的資格。

第十五條定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫療機構考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節嚴重的取消該醫療機構基本醫療保險定點資格。對出具虛假購藥發票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫療費補助的病種、補助標準根據基本醫療保險統籌基金運行情況適時調整。

第十七條各縣區可參照本辦法執行。

第十八條本辦法由制定機關負責解釋。