第一篇：安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則

安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則

（一）第一章 總 則

第一條 為貫徹落實衛生部《醫院感染管理辦法》，加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，切實提高我省醫療機構醫療質量，維護人民群眾的就醫安全和醫務人員的職業安全，制定本細則。

第二條 本細則依據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《突發公共衛生事件應急條例》和衛生部有關預防和控制醫院感染的行政法規、技術規范等規定，并結合本省實際而制定。

第三條 醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制活動。

第四條 我省境內各級各類醫療機構包括向地方開放的軍隊醫療機構、采供血機構、疾病預防控制機構應當嚴格按照《醫院感染管理辦法》和本細則的規定實施醫院感染管理工作。

明確醫院及其他醫療機構在醫院感染管理方面應承擔的責任和必須遵循的工作原則、技術標準、規范等，是本細則的重點。

第五條 醫務人員的職業衛生防護按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。

第六條 各級衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。

第二章 組織管理

第七條 各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

醫院感染管理核心制度包括：醫院感染管理組織建設及其責任制，醫院感染培訓制度，重點部門和重點部位醫院感染預防與控制制度，醫院感染病例監測、報告與控制制度，醫院感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度，抗菌藥物合理應用管理制度，環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量改進制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度，手衛生管理，無菌技術操作規范，生物安全管理制度，醫療廢物管理制度，醫務人員職業衛生防護制度，醫院感染質量控制與考評制度等。

第八條 醫院院長作為醫療安全和醫療質量的第一責任人，也是醫院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫院感染暴發。分管院長是醫院感染管理的直接責任人，負責組織、協調、監督有關醫院感染管理各項規章制度的落實，將其納入醫院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續改進本單位醫院感染管理工作。

第九條 本省二級以上醫院或住院床位總數在100張及以上的醫療機構應成立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理科，組建醫院感染管理監控網絡，承擔全院醫院感染監測和質量管理任務。

100張病床以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門，適當配備專（兼）職工作人員。

其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。

第十條 醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

醫院感染管理委員會的職責是：(一)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度并監督實施。

(二)制定本醫院的醫院感染管理工作發展規劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫院綜合目標管理。

(三)研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

(四)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點部位、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

(五)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

(六)負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

(七)根據本省、本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

(八)建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，至少每季度一次。

（九）醫院感染管理委員會成員應定期接受相關知識的培訓。

（十）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

第十一條 醫院感染管理科為獨立設置的一級職能科室，并根據醫院規模、功能任務配備專職人員。配備的原則是：200－250張床位的醫院不少于2人；達到500張床位應不少于3人；1000張床位以上的大型醫院不得少于5人。專職人員的專業化結構包括醫療、護理、微生物檢驗、公共衛生或管理等專業。

醫院感染管理科具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

（一）負責對全院各科室、各部門有關預防和控制醫院感染的規章制度的落實情況進行檢查和指導。

（二）負責對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導實施。

（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，定期將結果向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。

（四）發生醫院感染暴發事件時立即上報、立刻開展調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

（五）對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫療器械、器具的購置進行審核，對其保存及使用情況進行檢查和指導，發現問題及時上報醫院感染管理委員會處理。

（六）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作進行監督并提供指導。

（七）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

（八）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

（十）對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。

（十一）組織開展醫院感染相關科研工作。本省二級以上醫院應建立完善計算機管理系統，對醫院感染監測資料進行趨勢分析。

（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他事宜。

鄉鎮衛生院、其他醫療機構分管醫院感染的部門或專（兼）職人員，對照上述條款，結合本單位實際，開展醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。第十二條 醫務管理部門、護理管理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

（一）醫務處（科）：

1、將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要內容，督促醫務人員認真執行相關工作制度。對醫院感染管理的考核評分分值不低于醫療質量控制總分的10%；

2、負責組織醫師、醫技人員參加醫院感染相關知識的培訓；

3、檢查落實醫師、醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度；

4、發生醫院感染暴發或流行趨勢時，及時組織相關科室、部門協助醫院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。

（二）護理部：

1、將醫院感染管理作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執行相關工作制度。對醫院感染管理的考核評分分值不低于護理質量控制總分的20%；

2、負責組織護理人員參加醫院感染相關知識的培訓；

3、檢查落實護理人員嚴格執行無菌技術操作規程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫療用品的管理、正確處置醫療廢物以及職業衛生防護等工作；

4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力資源的調配，協助醫院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作；

5、加強對消毒供應中心（室）、手術室等重點部門醫院感染管理。

（三）藥事管理委員會、藥劑科：

1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監測，督促醫務人員嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等相關規定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況；

2、開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見；

3、負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫院感染管理部門的監督檢查；

4、指導醫務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、配置日期、有效期等進行登記，以備查驗。

（四）檢驗科：

1、負責開展醫院感染微生物的常規監測工作；

2、負責開展病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度進行總結分析，向有關部門報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結果；

3、按時完成全省細菌耐藥監測中心布置的監測任務；

4、正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物；

5、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

（五）設備管理部門：

1、根據醫院感染管理委員會關于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫療器械、器具）的審定意見，全院統一、集中采購。按照國家有關規定進行采購索證、進貨時質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。每季度接受醫院感染管理部門的監督檢查；

2、臨床使用一次性無菌醫療器械若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用并留取樣本送驗。設備管理部門應及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理；

3、負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養（可參照說明書），并記錄備查。

（六）總務后勤管理部門：

1、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，在新建、改建、擴建醫院建筑時，需與醫院感染管理部門共同審評建筑設計方案；

2、負責組織醫療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。每月自查并定期接受醫院感染管理部門的督查；

3、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”；

4、對洗衣房的工作進行監督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等；

5、加強營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

（七）臨床科室醫院感染管理小組（在科室主任領導下，由護士長及本科兼職監控醫師、護士參與組成）：

1、根據醫院感染管理工作總體計劃，結合實際，制定本科室相關制度，并落實到位；

2、凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監控，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；

3、發現醫院感染病例時，需及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時內填寫“醫院感染病例報卡”上報醫院感染管理部門；出現流行趨勢時及時報告，并積極協助醫院感染管理部門進行調查，妥善救治患者；

4、負責監督本科室醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告；

5、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施；

6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，符合有關標準要求；

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓；

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管；

第十三條 醫務人員在醫院感染管理中履行以下職責：

（一）貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等各項規章制度。

（二）遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。

（三）掌握醫院感染診斷標準，持續對住院病人進行監控，發現醫院感染病例時，及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患者。發現醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理部門，并協助調查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規定上報，做好相關消毒隔離工作。

（四）遵循手衛生管理，加強職業衛生防護。

（五）參加預防和控制醫院感染知識培訓。

（六）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。第十四條 各級衛生行政部門成立醫院感染預防與控制專家組，成員由醫院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業的專家組成。

（一）省醫院感染預防與控制專家組主要職責是：

1、宣傳貫徹國家有關醫院感染預防與控制的政策法規和規章制度，結合本省實際開展相關策略研究，提供咨詢意見；

2、研究起草本省有關醫院感染預防與控制的落實措施與要求；

3、對全省醫院感染預防與控制工作進行業務指導；

4、對全省醫院感染發生情況及危險因素進行調查、分析；參與省內重大醫院感染事件的調查和業務指導；

5、完成省級衛生行政部門交辦的其他工作。

（二）各市、縣醫院感染預防與控制專家組負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術性工作。

第十五條 省衛生行政部門成立醫院感染質量控制中心,組建全省醫院感染監控網和細菌耐藥性監控網，承擔相關指令性工作任務。

(一)省醫院感染質量控制中心掛靠安徽醫科大學第一附屬醫院，主要承擔以下任務：

1、制定全省醫院感染監控網和細菌耐藥性監控網建設與發展規劃以及年度工作計劃，并組織實施；

2、組織開展監控網常規監測工作，統一監測內容和方法。按季度匯總、評估各單位報送的監測資料及其相關管理信息，定期發布全省醫院感染監控信息；

3、按月匯總、評估監控網單位報送的細菌耐藥性監測資料，集中開展年度質量控制月細菌耐藥性檢測和藥敏試驗研究，掌握全省細菌分布、變遷動態情況，篩選穩定高敏的抗菌藥物，上報省衛生行政部門，并及時反饋全省，指導臨床合理用藥；

4、負責對各網絡單位進行業務指導，發展橫向聯系，結合本省實際，組織開展醫院感染目標性監測、技能培訓和各類學術活動；

5、隨時掌握并密切關注各監控網單位醫院感染發病情況與管理動態，分析評估醫院感染危險因素和控制措施，及時進行反饋指導，將結果上報省衛生行政部門；

6、負責承擔全省醫院感染專職人員崗位培訓，建立專業人員培訓制度，對成績合格者頒發崗位培訓證書。

（二）全省醫院感染監控網和細菌耐藥性監控網合并運行，各監控網單位主要承擔以下任務：

1、統一開展全省醫院感染全面綜合性監測，每季度匯總分析、評估和上報監測資料。加強對監測資料的利用，結合本院實際，有效預防和控制醫院感染；

2、統一開展細菌耐藥性監測和藥敏試驗，每月匯總分析、評估和上報監測資料，掌握細菌分布、變遷動態變化，指導臨床合理用藥；

3、進行年度集中質量控制月細菌耐藥性檢測工作時，務必按照特定的標本保存條件、運送方式和時間要求，指定專人送達。依據全省細菌藥物敏感性調查結果，結合本院實際，指導臨床合理用藥；

4、積極開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定，也可由監控網統一部署開展。每項目標應有監測計劃和階段評估，實施有記錄，監測有結果，結題時有總結報告。監測時限不宜過短；

5、建立完善醫院感染監測資料的計算機管理；

6、充分發揮示范帶動作用，完成衛生行政部門交辦的其他工作。

第三章 預防與控制

第十六條 醫療機構應當按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范，加強醫院感染的預防和控制工作。第十七條 醫療機構應建立有效的醫院感染監測制度，開展醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、醫院感染病原體及其耐藥性監測、環境衛生學監測。通過監測分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素實施預防與控制措施。

（一）醫院感染病例監測：了解并掌握本院醫院感染發病率、多發部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制工作提供科學依據。應采取如下監測方法：

1、采取前瞻性監測方法開展全面綜合性監測。醫院必須對每例病人實施住院過程全程醫院感染監控，正確進行監測資料的填寫、報告與評估。醫院感染管理部門必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫務人員反饋，特殊情況應及時報告和反饋。醫院感染漏報調查每年組織兩次，調查樣本量應不少于年監測病人數的10%，漏報率三級醫院應低于10%，二級醫院應低于20%；

醫療機構連續實施全面綜合性監測工作10年以上的，可按季度選擇一個月開展監測工作，監測資料應及時匯總評價，并報送同級衛生行政部門；

2、在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測：根據醫院感染危險因素、易感人群、發病趨勢監測等本底資料，結合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監測目標。三級醫院每年不少于2項，二級醫院1-2項。應定期對目標性監測資料進行綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施；

3、一級、二級、三級醫院的醫院感染發病率應分別低于7%、8%和10%；一類切口手術部位感染率應分別低于1%、0.5%和0.5%。

（二）消毒滅菌效果監測：醫療機構必須定期對消毒、滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監測時應遵循的原則和方法按衛生部《消毒技術規范》執行。各類監測要求如下：

1、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測；使用中的戊二醛應加強監測，常規監測每周不少于一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測；

2、對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物；

3、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數。化學監測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用；

4、環氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監測，無菌包包內、外進行化學監測，每月進行生物監測，每年對滅菌間環境進行環氧乙烷濃度的監測；移植物必須等生物監測結果為陰性時方可使用；

其他低溫滅菌方式可參照產品說明書進行；

5、紫外線消毒應進行日常監測、紫外線燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm，使用中燈管不得低于70uW/cm，每半年監測一次；生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%；

26、內鏡消毒滅菌效果的監測要求按衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》、《內鏡清洗消毒機消毒效果檢驗技術規范（試行）》執行：

各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行生物學監測。其合格標準為：細菌總數≤20cfu/件,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監測；其合格標準為：無菌檢測合格；

各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應每月進行生物學監測。其合格標準為：無菌檢測合格；

7、血液凈化系統的監測包括對透析液和可重復使用的透析器的監測。必須每月對入、出透析器的透析液進行監測，標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢驗結果超過規定標準值時，須再復查；

使用經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器，應嚴格執行衛生部《血液透析器復用操作規范》，其監測包括血液透析器使用前監測、使用中監測和透析結束后處理，并達到質量控制標準。

（三）醫院感染病原體及其耐藥性監測：醫院應對醫院感染病原體的分布及其耐藥性進行監測，每季度發布監測信息一次，指導臨床合理用藥。

（四）環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。應對手術室、層流潔凈病房、器官移植病房、血液病房、重癥監護病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、消毒供應室、輸血科、微生物實驗室等重點醫院感染控制的部門，每季度進行監測。當懷疑醫院感染與環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法及衛生學標準應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995）。

第十八條 醫療機構應當組織醫務人員認真學習衛生部《醫院感染診斷標準》，明確醫院感染的定義，掌握各系統、各部位醫院感染診斷方法和要點，正確區分醫院感染和非醫院感染，及早發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，及時做好醫院感染病例的診斷、治療和上報工作。

（一）醫院感染散發的報告與控制：當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時報告本科室醫院感染管理小組負責人，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》（見附件）報送醫院感染管理科，醫院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

（二）醫院感染流行、暴發的報告與控制：

1、出現醫院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理科應于第一時間到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發；

2、醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部：

（1）5例以上醫院感染暴發；

（2）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

（3）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

3、醫療機構發生以下情形時，按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告：（1）10例以上的醫院感染暴發事件；

（2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

4、醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，醫療機構應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染

第十九條 醫療機構出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

（一）臨床科室必須及時查找原因，協助調查，并執行控制措施。

（二）醫院感染管理部門必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病水平，則證實有流行或暴發；

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查；

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查；

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人；

5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

（三）主管院長或醫療機構負責人接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。

第二十條 所在地的疾病預防控制機構接到醫療機構發生醫院感染暴發的報告時，應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

第二十一條 衛生行政部門接到報告，應當根據情況指導醫療機構進行醫院感染的調查和控制工作，組織提供相應的技術支持，同時，還需了解當地是否有其它醫院發生類似情形，對同類潛在危險因素進行調查，并采取相應控制措施。

第二十二條 醫療機構應當嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理，并符合如下要求：

（一）建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領導下，建立權責明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應用工作的實施。

（二）制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度和預警制度，將抗菌藥物合理應用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系。

（三）制定本單位抗菌藥物臨床應用實施細則，各臨床科室應結合自身實際，制定具體落實措施。

（四）開展抗菌藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度和耐藥菌的監測，逐步建立符合標準的臨床微生物實驗室，建立室內質量控制標準，提高臨床感染性疾病的治療能力。

（五）加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預防性使用抗菌藥物、圍手術期使用抗菌藥物。

（六）醫院發布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏止不合理用藥。

（七）醫院感染管理科應積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫院感染病例的治愈率。

（八）抗菌藥物使用率原則上應控制在50%以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率，三級醫院要達到60%以上，二級醫院要達到50%以上。

第二十三條 醫療機構應當按照衛生部《消毒管理辦法》《臨床技術操作規范》等，加強消毒滅菌和無菌操作技術的管理，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

（一）醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌?？芍貜褪褂玫尼t療器材和物品應徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

（三）根據物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到：

1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等；

2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法；

3、化學滅菌或消毒應根據不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規定定期進行生物和化學監測。更換消毒/滅菌劑時，必須對容器進行消毒/滅菌處理；

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水；

5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒；

6、環氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，對不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學儀器、醫療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環氧乙烷消毒和滅菌。但由于環氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環氧乙烷滅菌器內進行；

7、戊二醛適用于不耐熱的醫療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋；消毒處理一般10~45分鐘，滅菌處理須浸泡10小時；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風良好。

（四）醫務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。

第二十四條 醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定：醫療機構必須使用有衛生部衛生許可批件的消毒藥械。

二、三類一次性醫療用品必須使用經過省級以上食品藥品監督管理局注冊的產品。

（一）消毒藥械的管理達到如下要求：

1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，醫院感染管理科具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，至少每季度一次,檢查結果及時報告醫院感染管理委員會處理；

2、采購部門應根據主管部門會同醫院感染管理委員會對消毒藥械選購的審定意見進行采購,按照國家有關規定，查驗必要證件,了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，由專人負責建立登記帳冊,記錄齊備，有關資料報醫院感染管理委員會備案；

3、采購部門必須從持有有效的《醫療器械經營企業許可證》的經營企業采購二類、三類醫療器械；

4、醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗；

5、醫療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次；

6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決；

7、醫院采購消毒劑，必須及時索取衛生（部）行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。

（二）一次性使用醫療器械和器具的管理達到如下要求：

1、醫院所用一次性醫療用品必須符合國家規定的準入要求，由醫院采購部門統一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用?？剖议_展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫院感染管理委員會審核，經分管院長或醫療機構負責人批準后由采購部門集中辦理；

2、醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《制造認可表》/《醫療器械注冊登記表》的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《醫療器械產品注冊登記表》（進口）。購買前必須索取上述證件；

3、采購部門必須對每次購置的產品進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱(包)產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識；

4、采購部門專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗；

5、一次性使用無菌醫療用品應統一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距屋頂≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室；

6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告采購部門和醫院感染管理部門，由采購部門報告當地藥監管理部門，不得作自行退貨、換貨處理；

7、一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和采購部門及時處理；

8、一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從消毒藥械管理部門領取后全院統一發放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物；

9、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置；

10、醫院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監督檢查職責，每季度至少檢查一次。加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械和器具的監督檢查，確保消毒產品使用安全。

第二十五條 醫療機構及其醫務人員從事醫療活動中，要嚴格執行隔離技術規范，針對感染性疾病傳播的“三個環節”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。

（一）確立標準預防的觀念，建立健全各項規章制度并落在實處。

（二）建筑布局的隔離與功能流程，須達到防止醫院內交叉感染，防止污染環境的要求。

1、建筑布局：根據病人獲得感染危險度的高低，將醫院明確劃分為低危險區域(即清潔區，如行政管理區、生活服務區等)、中等危險區域(即半污染區，如普通門診、普通病房等)、高危險區域(即污染區，如感染性疾病門診及病房)和極高危險區(即重點保護區，如手術室、ICU等)。并達到以下隔離要求：

① 各區分開，所屬科室相對集中，污染區域相對獨立，要遠離普通病房和生活區；

② 各相關區域、部門制定服務流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導致的污染； ③ 各區配備適量的流動水洗手設施，方便醫務人員洗手； ④ 通風系統區域化，防止區域間空氣交叉污染；

⑤ 高危險區域和極高危險區域內各部門盡量采用感應自控門。

2、區域隔離：高危險區、極高危險區域內各相關科室、部門實行區域隔離管理。內部布局應明確劃分為“三區”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預防傳染性疾病的傳播。并達到以下隔離要求：

① 制定服務流程，清潔區、半污染區和污染區各區界限清楚，有明顯標識。醫務人員通道出入口設在清潔區一端，病人通道出、入口設在污染區一端；

② 高危險區、極高危險區的緩沖間應設實際隔離屏障，當一側緩沖間的門關閉以后，方能開啟另一側門，以減少區域之間空氣流通；

③ 感染與非感染病人分開安置，不同感染病人應分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應單獨安置。單間隔離室應設單獨通往室外的通道或陽臺；

④ 保證病室內通風設施良好，通風不好的可安裝合適功率的排風扇，加強通風；

⑤ 高危險區和極高危險區域須安裝合適數量的非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑，保障醫務人員手衛生；

⑥ 限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉運，如必須轉運時，醫務人員應注意防護；

⑦ 住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。對其他傳染病人在指定的時間、地點隔欄探視或電視探視。危重病人家屬可在醫護人員指導下，按防護要求進行探視；

⑧ 隔離病人出院、轉科或死亡后，應進行徹底的終末消毒。

3、病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應設在普通病房的盡端。

（三）防護隔離：醫療機構及醫務人員應熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、帽子/頭發罩、眼罩（護目鏡）、面罩、隔離衣、防護服、靴/鞋套等。個人防護用品使用的原則如下：

1、對所有病人和醫務人員采取標準預防措施，熟練掌握和正確使用防護技術和用品；

2、醫務人員應該根據暴露的風險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質時應戴手套；當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質有可能噴濺到面部時醫務人員應佩戴防護面罩；

3、避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸；

4、使用過的個人防護用品應放入相應的廢物袋中，并根據醫院的制度進行處置；

5、不要共用個人防護用品；

6、為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應更換個人防護用品并洗手。

（四）隔離技術：

1、標準預防：針對醫院所有病人采用的一種預防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標準預防，這是控制醫院感染的基本措施。標準預防措施如下：

① 洗手和手衛生；

② 當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品； ③ 正確處置病人使用后的設備和污染的物品； ④ 預防針刺傷或銳器傷； ⑤ 環境清潔和處理溢出物； ⑥ 正確處置醫療廢物。

2、額外預防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預防的基礎上，采取的附加隔離預防，包括以下三種類型：

經空氣傳播疾病的預防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性/活動性肺結核、麻疹、風疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施：

① 確診或可疑感染病人應單間安置或負壓病房（注：為確保隔離間持續的負壓氣流壓力，工程部門應給予技術保障支持）；

② 無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室；

③ 盡可能避免轉移病人，限制病人活動范圍。必須運送時注意醫務人員的防護；當病人病情允許時應戴醫用防護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播；

④ 加強通風設施和做好空氣消毒； ⑤ 使用深藍色隔離標記。

經飛沫傳播疾病的預防：通過這種方式傳播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等, 在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施：

① 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上； ② 自然通風，空氣不需特殊的處理；

③ 可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房；

④ 無條件時相同病原體感染的病人可同住一室；

⑤ 當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質有可能噴濺到面部時，醫務人員應佩戴相應的防護用品，病情允許時病人也應佩戴醫用防護口罩；

⑥ 使用淺藍色隔離標記。經接觸傳播疾病的預防：是醫院感染中醫、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。對確診或可疑感染了經接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標準預防的基礎上，還需要采取以下隔離預防措施：

① 確診或可疑病人安置在單人隔離病房；

② 無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室；

③ 限制病人的活動范圍。減少不必要的轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人和環境的污染；

④ 使用橙色隔離標記。

（五）針對感染性疾病傳播的“三個環節”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。

1、隔離感染源的方法：

① 傳染病人和普通病人嚴格分開安置； ② 感染病人與非感染病人分區/室安置； ③ 感染病人與高度易感病人分別安置； ④ 同種病原體感染病人可同住一室；

⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應單間隔離； ⑥ 根據疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人； ⑦ 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。

2、阻斷傳播途徑的方法：病原微生物可經多種途徑傳播，不同微生物傳播方式不同，需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒）5種，具體隔離預防措施同上（見“標準預防”和“額外預防”）。

3、保護易感宿主的措施：

① 對易感宿主實施特殊保護性隔離措施，必要時實施預防性免疫注射； ② 免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置；

③ 獨立空調設備，保護性隔離室可采用正壓通風，呼吸道隔離室要采用負壓通風；

④ 必要時應根據不同的感染病人進行分組護理。

第二十六條 醫療機構應當按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，加強對醫療廢物、廢水的管理，并達到以下要求：

（一）結合本地區、本單位實際，制定醫療廢物管理制度，指定責任部門和責任人，明確職責及任務，并落實到位。

（二）醫院感染管理科對全院醫療廢物處置工作實施監督管理。

（三）臨床科室應按醫療廢物的分類要求先行分類收集，再由專人按指定路線進行收集、交接和運送。重點加強感染性、損傷性、病理性醫療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫療器械，均作為感染性醫療廢物處置，針頭、刀片等銳器放入符合規定的銳器盒中，交由醫療廢物集中處置單位處置。暫時沒有集中處置的地區，由醫療機構進行無害化處置或按當地環保和衛生行政部門的要求進行處置。

（四）按照國家環?？偩职l布的《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》配備適合各類醫療廢物的盛裝容器及標識。盛裝醫療廢物的包裝物或容器達到3/4滿時，應采用有效的封口方式妥善封口。

（五）醫療廢物中的病原體培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，應當首先在產生地進行消毒處理，再按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。

（六）醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝后，妥善轉運到醫療廢物暫存站；尚未建立集中處置的地區，應直接送焚化爐焚燒。

（七）必須按規定建立醫療廢物暫存站，遠離醫療區、人員活動區，實行專人管理。醫療廢物院外轉運時，按照聯單制和雙簽名要求，嚴格履行交接登記手續，資料保存至少三年。

（八）建立并完善污水處理設施，污水處理符合國家《污水排放標準》。按規定進行檢測，記錄準確，資料完整。

（九）從事醫療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員應接受培訓，并配備必要的防護用品。

（十）各級人員必須重視并加強對醫療廢物的管理，盡量減少廢物產生量，特別是需要焚燒的醫療廢物的數量和醫療廢物的含水量，降低醫療廢物的處置費用。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。嚴禁買賣醫療廢物和隨意傾倒醫療廢物。

第二十七條 醫療機構應當嚴格執行手衛生管理，明確要求醫護人員每次為病人診療時都必須是清潔的雙手；每次為病人診療后必須清潔雙手，并達到以下要求：

（一）制定并落實醫務人員手衛生管理制度。

（二）對醫院職工開展全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

（三）配備有效、便捷的手衛生設備和設施：流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等。用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭，洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時，應避免二次污染。

（四）外科手衛生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不應當少于手術間的數量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日清潔。

（五）手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。

（六）選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。

第二十八條 醫療機構應當按照《職業病防治法》及其配套規章和標準，保障醫務人員的職業健康，并達到以下要求：

（一）制定醫務人員職業衛生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。

（二）結合本單位職業暴露的性質與特點，制定醫務人員職業衛生防護的具體措施，提供有針對性的、必要的防護用品，保障醫務人員職業安全。

（三）對醫院職工進行全員職業暴露與防護知識培訓。

（四）醫院應為職業暴露的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。感染性疾病科、血透室、手術室、ICU、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫護人員以及從事醫療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。

（五）醫務人員工作中應遵循標準預防的原則，做好自我防護。當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。第四章

醫院感染重點部門、重點部位的管理

第二十九條

感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：

（一）按照《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》要求，將發熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統一整合為感染性疾病科, 并納入當地醫療救治體系。沒有設立感染性疾病科的醫療機構應當設立傳染病分診點，其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。

（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性疾病科各項規章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫師的工作職責，明確規定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。

從事傳染病預檢分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

（四）根據傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。

（五）接到衛生部和省、市人民政府發布特定傳染病預警信息或者按照當地衛生行政部門的要求，及時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

（六）經預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

（七）對呼吸道/特殊傳染病病人或者疑似病人，醫療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫學觀察和其他必要的預防措施。

（八）醫療機構不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的醫療機構診治，并將病歷資料復印件轉至相應的醫療機構。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛，用后及時消毒。

（九）感染性疾病門診還應達到以下要求：

1、設置獨立的掛號收費室、呼吸道(發熱)、肝病和腸道疾病患者的各自候診區和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房(或藥柜)、專用衛生間；三級綜合醫院感染性疾病科門診還應設置處置室和搶救室等；

2、各區應配備必要的醫療、防護設備和手衛生設施，安裝非手觸式水龍頭。醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格執行手衛生管理，必要時戴手套；

3、安排專人負責做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告傳染病，并規范記錄內容；

4、根據病原體傳播途徑，采取相應的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。具體要求參照第三章第二十五條；

5、保持室內清潔衛生，加強診室通風，常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒；

6、按照《醫療廢物管理條例》規范處置醫療廢物。

（十）感染性疾病病房還應達到以下要求：

1、感染性疾病病房的設置應相對獨立，與普通病房之間設隔離帶，病人在指定區域內活動，不得互串病房或隨意外出；

2、內部嚴格“三區”、“兩通道”，不同區域之間必設“緩沖間”，且應標識明確；

3、嚴格執行隔離技術規范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米；疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安置；

4、隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛生間。并根據病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施；

5、每一病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；病區產生的生活垃圾均視為醫療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作；

7、保持病室清潔衛生，加強通風。常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒；

8、嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不設陪客、探視。必須留陪時，應由床位醫師簽署書面“同意”意見。陪客、探視者應穿一次性鞋套，必要時穿隔離衣等。

第三十條 門、急診醫院感染管理應達到以下要求：

（一）急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。

（二）根據本院實際制定門、急診醫院感染管理制度。

（三）建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區域應及時進行消毒處理。

（四）保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。

（五）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。

（六）一次性使用醫療用品必須在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用。

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄；根據規定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監測，符合要求。

（八）診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。

（九）各診室應配置適合的流動水洗手設施和手消毒劑，醫務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。

（十）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作；

第三十一條 病房醫院感染管理應達到以下要求：

（一）根據本科室（病房）醫院感染的特點，制定管理制度并組織實施。

（二）在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，對住院病人實施監控，監控率達100%。發現醫院感染病例及時上報，醫院感染漏報率二級醫院≤20%、三級醫院≤10%，一類切口手術部位感染率二、三級醫院≤0.5%，一級醫院≤1%；對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

（三）患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。感染病人的具體安置按第三章第二十五條要求執行。

（四）病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。

（五）病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

（六）病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

（七）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

（八）治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

（九）配備流動水洗手設施，醫護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗或消毒。

（十）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

第三十二條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

（二）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

（三）一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。

（四）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測，具體要求參見第三章第十七條。

（五）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4-8小時更換。

（六）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

（七）凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

（八）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

（九）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。

（十）配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

（十一）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。

（十二）堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。[NextPage]

第三十三條 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）產房：在病房醫院感染管理基礎上還應達到以下要求：

1、產房相對獨立，周圍環境清潔、無污染源；應與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。

2、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，標志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。無菌區內設置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接診區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

3、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產人員按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。

6、凡進入產房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。

7、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

8、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產婦、急診產婦的胎盤應按醫療廢物處置。

（二）母嬰同室：在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1、每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米；

2、母嬰一方有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

3、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸；遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

4、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

6、嬰兒沐浴室的溫度應保持在25℃左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。

7、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒。

8、嚴格探視陪住制度，控制探視人數，探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

（三）新生兒病房(室)：在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，內設新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區域劃分明確，嚴格管理；

2、每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90公分，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；

3、病房(室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；

4、新生兒每日流動水洗澡一次，所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥；

5、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存；

6、配奶器具必須保持清潔，配乳時應實施無菌操作，哺乳用具一嬰一用一消毒。

7、新生兒病房（室）室溫應保持在22-24℃，相對濕度為55—65%；保持室內空氣清新，按Ⅱ類環境要求配備空氣消毒裝置，堅持每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。

8、傳染病或疑似患兒應安置在隔離病房，采取相應隔離措施，隔離標記明確，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒。

第三十四條 ICU的醫院感染管理在普通病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

（一）獨立設置，位置適宜，布局流程合理，內設治療室（區）、監護區、醫護人員生活辦公區和污物處理區。各區域劃分明確，嚴格管理，必須配備非手觸式流動水洗手、速干手消毒劑等設施。

（二）監護區以設置單間病房為宜，或至少配備2個以上單間病房，根據需要配備負壓病房；若為大病房每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配備空氣凈化裝置，保持環境整潔，空氣新鮮，通風和采光良好。

（三）感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨安置。診療護理活動采取相應的消毒隔離措施，控制交叉感染。

（四）工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程和手衛生。有條件的，治療區可配備凈化工作臺。

（五）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

（六）加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性監測，防止病人發生菌群失調。

（七）加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。

（八）不設陪客。嚴格探視制度，探視僅限制1人。特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。

第三十五條 血液透析室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）血液透析室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1、設置在清潔、安靜的區域，配備空氣消毒設施。布局合理，內設普通病人血液透析間（區）、隔離病人血液透析間（區）和手術間、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣間、待診室，、有復用者應設獨立的復用間，各區域劃分明確，嚴格管理；

2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關病原學檢查，并定期復查。傳染病患者應當在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施；急診病人應專機透析；

3、醫務人員進行診療操作時應嚴格遵循無菌技術操作和手衛生管理，加強自身防護，穿防護衣、戴手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應戴面罩及口罩；為不同病人進行操作時，必須更換手套；

4、建立健全消毒隔離和質量控制制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；加強透析液制備過程和進出透析機的透析液、透析用水等質量監測（具體要求見第三章）；定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄，備查；

5、嚴格執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用，標明可重復使用的空心纖維透析器應嚴格執行衛生部《血液透析器復用操作規范》；

6、加強醫院感染病例的監測，掌握與復用有關的綜合征。應觀察并記錄患者每次透析時的臨床情況，對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施，做好相應的管理及監測；

7、工作人員定期接受體檢，加強職業衛生防護，必要時注射乙肝疫苗；

8、嚴格探視和陪護管理，進入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛生。

（二）對可重復使用血液透析器治療單位醫院感染管理還應達到以下要求：

1、符合衛生部《血液透析器復用操作規范》。使用經國家藥監局批準、有明確標識的可重復使用的血液透析器，使用中應嚴格消毒，做好登記，專人專用；

2、由具有復用及相關醫學知識的主管血液透析的醫師決定復用血液透析器，醫療單位應對規范復用血液透析器負責；復用人員具備復用技術資格要求，并經過充分的培訓及繼續教育，能夠按照規定程序進行操作；操作時做好個人防護，穿防護衣，戴防護手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑時，應戴面罩或口罩；

3、復用間設計合理，有通風排氣設施，通風良好，排水能力充足；設有緊急眼部沖洗水龍頭，確保復用人員一旦被化學物質飛濺損傷時能即刻有效地沖洗；已處理的血液透析器應在貯存區內存放，并與待處理的血液透析器分開放置，以防混淆導致污染甚至誤用；

4、復用應使用反滲水。供復用的反滲水必須符合水質的生物學標準，有一定的壓力和流速，必須滿足高峰運行狀態下的設備用水要求；水處理系統的設計應易于整個系統的清潔和消毒，消毒程序應包括沖洗系統的所有部分，以確保消毒劑殘余量控制在安全標準允許的范圍內；

5、定期檢測復用用水細菌和內毒素的污染程度。水質細菌學、內毒素檢測最初應每周檢測1次，連續2次檢測結果符合要求后，細菌學檢測應每月1次，內毒素檢測應每3個月至少1次。細菌水平不得超過200CFU/ml，干預限度為50CFU/ml；內毒素含量不得超過2EU/ml，干預限度為1EU/ml；達到干預限度時，應采取措施，防止系統污染進一步加重；

6、乙肝病毒標志物陽性患者、艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、復用過程所使用消毒劑過敏的患者及其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復用。丙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器在復用時應與其他患者的血液透析器隔離；

7、建立血液透析器復用手冊，復用前應與患者或其委托人簽署知情同意書；血液透析器復用只能用于同一患者，首次復用前貼上血液透析器復用標簽并建立復用記錄；

8、透析結束后血液透析器應在清潔衛生的環境中運送，并立即處置。特殊情況2小時內不處置的血液透析器可在沖洗后冷藏，但24小時之內必須完成血液透析器的沖洗和清潔、消毒和滅菌程序（應注意血液透析器的血液出入口和透析液出入口必須消毒，蓋上新的或已消毒過的蓋）；檢測血液透析器TCV（血液透析器整體纖維容積），復用后TCV應大于或等于原有TCV的80%。透析膜完整性試驗良好；

9、血液透析器復用次數應根據血液透析器TCV、透析膜完整性試驗和外觀檢查來決定，三項中任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復用程序，低通量血液透析器復用次數應不超過5次，高通量血液透析器復用次數不超過10次。采用自動復用程序，低通量血液透析器推薦復用次數不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數不超過20次；

10、廢棄的血液透析器應按醫療廢物安全處置，嚴防銳器傷。第三十六條 手術部（室）的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）手術部（室）的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術部醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

（二）建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔，無污染源。功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無菌物品儲存區；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。

（三）手術部（室）內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。

（四）手術部（室）環境的衛生學管理應當達到以下基本要求：

1、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

2、手術部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好；

3、手術部用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用；

4、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料；

5、手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性；

6、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

（五）醫務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：

1、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室；

2、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域；

3、在手術部的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；

4、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；

5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術部工作。

（六）手術使用的無菌醫療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：

1、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域；

2、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；

3、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

4、獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

5、進入手術部無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；

6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；

7、手術部工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行。

（七）手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

（八）患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

（九）實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室進行。凈化手術部的建筑布局、基本裝備、凈化空調系統和用房分級應符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）的標準，輔助用房應按規定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區域內。

（十）潔凈手術部的管理應當達到以下基本要求：

1、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服；

2、潔凈手術部各區域的緩沖區，應當設有明顯標識，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門；

3、醫務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行；

4、潔凈手術室溫度應在20℃～25℃；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態，潔凈區與相鄰潔凈區的靜壓差應符合標準（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區對非潔凈區10Pa）；

5、潔凈手術部的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟；

6、潔凈手術部的凈化空調系統應當連續運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ～Ⅳ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

7、潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；

8、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統排放或與送風系統連鎖的裝置，不可回風進入循環。

（十一）潔凈手術部空氣凈化設備的日常管理應當符合以下基本要求：

1、對潔凈區域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染時應隨時清潔；

2、對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔，對濾料層應按照有關規定定期更換；

3、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次；

4、熱交換器機組散熱器應當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥；

5、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔；

6、對擋水板應當每周進行清洗，保持干燥；

7、對凝結水的排水點應當每天檢查，并每周進行清潔。

（十二）潔凈手術部空氣凈化系統應當達到以下基本要求：

1、Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統送、回風的動態控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態監控；非潔凈區可以利用局部凈化設備進行循環自凈；

2、嚴禁使用有化學刺激、致癌因素的局部空氣凈化設備；

3、空氣凈化系統的送風末端裝置應當保證密閉，不泄露；

4、負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統，并且排風口安裝高效過濾器；

5、排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

（十三）潔凈手術部的環境衛生學控制指標和檢測方法應當符合相關規定要求。

靜態含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評定的測定數據或年檢數據為準。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測數據為準。

（十四）潔凈手術部的質量評價及監測工作包括以下內容：

1、潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔；

2、潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規定；

3、每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決；

4、每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決；

5、每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄；

6、每半年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄；

7、每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。

第三十七條 消毒供應中心（室）的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）消毒供應中心（室）的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

（二）消毒供應中心（室）布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環境清潔、無污染源；不得建在地下或半地下室，通風采光良好。

（三）醫院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

（四）醫療機構應根據其規模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施：

1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗槽及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、車輛清洗裝置等。

注：機械清洗消毒設備應符合國家有關規定，醫院設備管理部門應指定專人定期進行維護和檢修，并記錄，以保障設備的正常運行。消毒供應中心（室）負責日常維護和保養，建立設備檔案，完整保存相關資料。

2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機、封口機以及清潔物品裝載車等；

3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備；

4、儲存、發放設施：滅菌物品存放架及密閉式下送車等；

5、根據工作需要配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。

（五）內部布局合理，分辦公區域和工作區域。工作區分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志清楚，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。

（六）天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準。

（七）嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包應認真執行檢查制度，包括包裝規范及包外標注等，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區存放，保持車輛清潔、干燥。

（八）凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾?。ㄌ烤摇⑵苽L、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規范》有關要求處置。

（九）器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程。污染器械的回收應遵循如下原則：

1、消毒供應中心工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品，回收應使用封閉式回收車或收集箱，按照規定的路線封閉運送；

2、收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理；避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，減少交叉污染機率；

3、使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應中心進行回收和裝運處理；

4、回收車或收集箱每次用后應清洗或消毒，干燥存放。

（十）器械、物品的清洗，應根據其不同材質和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機械清洗方法。

（十一）經過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適度，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

（十二）根據器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。

（十三）消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

（十四）消毒供應中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質容器、特殊包裝材料）、監測材料等，應符合國家的有關要求。對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應室。一次性使用無菌醫療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

（十五）壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗，遵章守制。

第三十八條 輸血科（血庫）的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）布局合理，內部劃分為清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處和血液治療室等應設在清潔區，辦公區設在半清潔區，實驗室和處置室應設在污染區。

（二）血液及血液成分應由衛生行政部門指定的血站供應。

（三）必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

（四）采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

（五）保持環境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。

（六）儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢出致病微生物和霉菌。

（七）嚴格執行無菌技術操作規程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。

（八）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

第三十九條 導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：

（一）一次性使用無菌醫療用品的管理按第三章有關要求執行。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條規定，一次性使用導管不得重復使用。

（二）由國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。達到以下要求：

1、導管應編號、記錄使用情況；

2、使用后的各類導管經高效消毒劑消毒后，再用高壓水槍沖洗；

3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞；

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥；

5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期；

6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果；

7、傳染病人用過的導管不得重復使用。

第四十條 檢驗科及實驗室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）建立健全本科室醫院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實。

（二）布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室/實驗室應設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關人員進入。每個工作區設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

（三）病原微生物實驗室、分子生物學實驗室需配備生物安全柜、蒸汽回收型高壓消毒鍋；對源于病人的原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應在生物安全柜中進行，生物安全柜安置位置符合要求。

（四）無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的紫外線消毒燈應每3-6月監測有效強度1次，并按要求記錄。

（五）工作人員進入工作區須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執行實驗室操作規程。保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

（六）必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用；存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫療廢物管理條例》規定進行無害化處置。

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測）；定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合第三章有關要求。

（八）嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）；報告單應消毒后發放。

第二篇：醫院感染管理辦法

中華人民共和國衛生部令

第 48 號

《醫院感染管理辦法》已于2006年6月15日經衛生部部務會議討論通過，現予以發布，自2006年9月1日起施行。

部 長高 強二○○六年七月六日

醫院感染管理辦法

第一章 總則

第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。

第二條 醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

第三條 各級各類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。

醫務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。

第四條 衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。

第二章 組織管理

第五條 各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條 住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。

第七條 醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

醫院感染管理委員會的職責是：

（一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

（二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

（四）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

（五）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

（六）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

（七）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

（八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

第八條 醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

（一）對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

（五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

（六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

（七）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

（八）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

（十）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；

（十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

第九條 衛生部成立醫院感染預防與控制專家組，成員由醫院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業的專家組成。主要職責是：

（一）研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術性標準和規范；

（二）對全國醫院感染預防與控制工作進行業務指導；

（三）對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析；

（四）對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導；

（五）完成衛生部交辦的其他工作。

第十條 省級人民政府衛生行政部門成立醫院感染預防與控制專家組，負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術性工作。

第三章 預防與控制

第十一條 醫療機構應當按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范，加強醫院感染的預防與控制工作。

第十二條 醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

（一）進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（二）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

第十三條 醫療機構應當制定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。

第十四條 醫療機構應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

第十五條 醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。

第十六條 醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。

第十七條 醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十八條 醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部：

（一）5例以上醫院感染暴發；

（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

第十九條 醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告：

（一）10例以上的醫院感染暴發事件；

（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

第二十條 醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

第二十一條 醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

第二十二條 衛生行政部門接到報告，應當根據情況指導醫療機構進行醫院感染的調查和控制工作，并可以組織提供相應的技術支持。

第四章 人員培訓

第二十三條 各級衛生行政部門和醫療機構應當重視醫院感染管理的學科建設，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。

第二十四條 省級人民政府衛生行政部門應當建立醫院感染專業人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專業人員的業務技術水平。第二十五條 醫療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。

第二十六條 醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業

知識，并能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。

第二十七條 醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

第五章 監督管理

第二十八條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門應當按照有關法律法規和本辦法的規定，對所轄區域的醫療機構進行監督檢查。

第二十九條 對醫療機構監督檢查的主要內容是：

（一）醫院感染管理的規章制度及落實情況；

（二）針對醫院感染危險因素的各項工作和控制措施；

（三）消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀況；

（四）醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況；

（五）現場檢查。

第三十條 衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

第三十一條 醫療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第六章 罰則

第三十二條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。

第三十三條 醫療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

（一）未建立或者未落實醫院感染管理的規章制度、工作規范；

（二）未設立醫院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫院感染預防與控制工作；

（三）違反對醫療器械、器具的消毒工作技術規范；

（四）違反無菌操作技術規范和隔離技術規范；

（五）未對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證明進行審核；

（六）未對醫務人員職業暴露提供職業衛生防護。

第三十四條 醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施或者發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規定，可以依法吊銷有關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條 醫療機構發生醫院感染暴發事件未按本辦法規定報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。

第七章 附則

第三十六條 本辦法中下列用語的含義：

（一）醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

（二）醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

（三）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。

（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

第三十七條 中國人民解放軍醫療機構的醫院感染管理工作，由中國人民解放軍衛生部門歸口管理。

第三十八條 采供血機構與疾病預防控制機構的醫源性感染預防與控制管理參照本辦法。

第三十九條 本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫院感染管理規范（試行）》同時廢止。

第三篇：醫院感染管理辦法試題

醫院感染管理辦法試題

單項選擇題

1、《醫院感染管理辦法》要求,住院床位總數在多少的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門？（A）

A、住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

B、住院床位總數在300張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

C、住院床位總數在500張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

2、《醫院感染管理辦法》要求, 醫院感染管理委員會應由哪些部門組成?（A）A、由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、設備后勤等部門的主要負責人組成。

B、醫院感染管理委員會由臨床醫務人員組成。C、醫院感染管理委員會由醫院領導組成。

3、《醫院感染管理辦法》規定, 醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識及制度包括（A）

A、醫院感染管理規章制度 B、病歷書寫制度C、醫生查房制度

4、根據《醫院感染管理辦法》的規定，醫療機構應當對全體工作人員進行培訓，培訓內容包括(A)A、醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準。B、醫務人員臨床工作中應遵守的規章制度 C、與臨床工作相關的法律法規、醫院管理相關工作規范和標準。

5、醫療機構違反無菌操作技術規范和隔離技術規范的，衛生行政部門可以對直接責任人的處罰是(A)A、限期改正、警告并通報批評 B、罰款處分 C、開除處分

6、進入人體組織、無菌器官的醫療器材、器具和物品必須達到（A）A.滅菌水平

B.消毒水平

7、接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到何種水平。（B）A、滅菌 B、消毒 C、清潔 D、擦拭

8、醫院感染爆發流行時該如何處置？（D）

A.醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。B.醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學監測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。C.按照有關規定及時上報。D.以上都對

9、滅菌效果最佳的物理滅菌法是（C）

A．紫外線照射法 B．煮沸消毒法 C．高壓蒸氣滅菌法 D．日光曝曬法

10、《醫院感染管理辦法》中規定，醫療機構應當嚴格按照什么加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。(A)A．《抗菌藥物臨床應用指導原則》 B．《消毒管理辦法》 C．《傳染病防治法》 D.《執業醫師法》

11、按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》要求，當出現5例以上疑似醫院感染暴發；3例以上醫院感染暴發，醫院應當于幾小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告（B）A.2 小時 B.12 小時 C.24小時 D.48 小時

12、《醫院感染管理辦法》中對醫院感染管理科的職能界定為（D）A.管理科室 B.業務科室 C.綜合科室 D.賦予一定管理職能的業務科室

13、當出現10例以上的醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，醫院應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在幾小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告（A）

A.2小時 B.6小時 C.12小時 D.24小時

14、下列不屬于高度危險性物品的是（B）A.腹腔鏡 B.呼吸機管路 C.導尿管 D.穿刺針

15、下列屬于高度危險物品的是（C）A.體溫表 B.胃腸道內窺鏡 C.膀胱鏡 D.喉鏡

16、進入人體無菌的組織或器官內部的器材，或與破損的組織、皮膚、粘膜密切接觸的器材和用品的危險性分類是（A）

A.高度危險性物品 B.重度危險性物品 C.中度危險性物品 D.低度危險性物品

17、耐高溫、耐濕的物品和器材，應首選的滅菌方法是（D）

A.干熱滅菌 B.環氧乙烷滅菌 C.化學消毒劑浸泡滅菌 D.壓力蒸汽滅菌 18.關于標準預防的意義錯誤的是：（C）A、對醫務人員和病人均有保護作用 B、能防止血液傳播性疾病傳播 C、不能防止非血液傳播性疾病傳播

D、在標準預防的基礎上，再根據疾病的傳播途徑采取隔離預防措施

19、衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤多少cfu/㎝2（B）A.5 B.10 C.15 D.20 20、外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤多少cfu/㎝2（A）A.5 B.10 C.15 D.20

21、傳染病分哪幾類？（A）

A、甲類、乙類、丙類 B、甲類、乙類 C、甲類、丙類、D、甲類、戊類

22、甲類傳染病指哪些？（A）

A、鼠疫、霍亂 B、麻疹、天花 C、非典型肺炎、滋病 D、肝炎、肺結核

23、醫療機構發生醫院感染暴發事件未按《醫院感染管理辦法》規定報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予什么處分？（B）A、吊銷有關責任人員的執業證書 B、降級、撤職、開除 C、警告 D、經濟處罰

24、在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生幾例以上同種同源感染病例的現象為醫院感染暴發？（A）

A、3例以上 B、5例以上 C、2例以上 D、10例以上

25、滅菌包和一次性使用無菌物品使用時做法錯誤的是：（B）A、檢查滅菌包包裝是否完好、一次性使用無菌物品包裝有無漏氣 B、潮濕或有水漬視為污染；不慎掉落地上或誤放不潔處可以立即使用 C、檢查滅菌日期和有效期，在有效期內可以使用

D、滅菌包應檢查包外包內指示卡是否滅菌合格，可疑或不合格不可使用

26、醫務人員洗手后，選擇的干手方法錯誤的是？（C）A自然晾干 B一次性紙巾 C非一次性使用的毛巾 D干手器

27、《醫院感染管理辦法》中規定，醫務人員的職業衛生防護，按什么及其配套規章和標準的有關規定執行。(C)A．《傳染病防治法》 B.《執業醫師法》C.《職業病防治法》 D.《護士管理條例》

28、《醫院感染管理辦法》中規定，醫療機構應當按照什么嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范。(A)A．《消毒管理辦法》 B．《傳染病防治法》 C.《執業醫師法》 D.《職業病防治法》

29、《醫院感染管理辦法》自何年9月1日起施（B）A．2005 B．2006 C．2004 D．2003 30、按規定，醫院感染按其病原體的來源可分為（C）A．外源性醫院感染 B．內源性醫院感染 C．外源性醫院感染和內源性醫院感染 D．交叉感染

多選題

1、醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（ABC）A、10例以上的醫院感染暴發； B、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染； C、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。D、由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

2、根據《醫院感染管理辦法》要求，醫療機構應當嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，達到以下那幾種要求（ABCD）

A.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平； B.接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平； C.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。D.一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

3、手衛生設施的配備正確的是：（ABC）

A、水池應方便醫務人員使用，重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關 B、盡量使用皂液洗手，使用的固體肥皂應保持干燥 C、干手物品或者設施應當避免造成二次污染 D、科室內可以設公用擦手毛巾方便醫務人員

4、醫院感染是指（ABCD）A．住院病人在醫院內獲得的感染

B.在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染 C．不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染 D．醫院工作人員在醫院內獲得的感染

5、下列說法正確的是（AB）

A.殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理為消毒。B.殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理為滅菌。C.殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理為消毒。

D.殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理為滅菌。

6、醫院感染流行病學3大要素指（ABD）

A、傳染源 B、傳播途徑 C、耐藥菌 D、易感人群 E、以上都是

7、個人防護用品包括（ABCDE）

A、口罩 B、帽子 C、防護衣 D、眼罩 E、手套

8、下列哪些措施是預防醫院感染的主要措施（ABCD）

A、認真洗手 B、合理使用抗生素 C、嚴格執行無菌操作 D、消毒隔離

9、滅菌后的物品在何種情況下視為已被污染(ABD)A、手感潮濕 B、與潮濕物接觸 C、在有效期內 D、包裝松散

10、醫院感染三級管理組織應包括哪些？（A、B、C）

A、醫院感染管理委員會 B、醫院感染科和專職人員 C、各科室病房的醫院感染監控醫生和護士

10、易引起醫源性感染的因素包括（ABCDE）

A.多次進行侵入性操作 B.使用未經完全滅菌的各種醫療器械 C.環境污染嚴重，如空氣、醫務人員的手等 D.醫務人員的職業暴露 E.輸入已被污染的藥品、血液及血液制品

11、《醫院感染管理辦法》中規定：出現醫院感染流行或暴發趨勢時，感染管理科應制定和組織落實哪些有效的控制措施（ABCD）A．對病人作適當治療 B．進行正確的消毒處理 C.必要時隔離病人 D.甚至暫停接收新病人

12、防止醫務人員在診療護理活動中發生利器傷的正確做法是：（ACD）A、利器盒應放在利器使用處，保證針頭等離開病人身體后立即放入 B、醫生為病人進行穿刺操作后，應把針頭一并包入穿刺包內，由護士來處置

C、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，必須回套時應單手操作 D、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器

13、以下哪些是屬于突發公共衛生事件？（ABCD）

A.新發現重大傳染病疫情 B、群體不明原因疾病 C、重大食物中毒 D、重大職業中毒

14、醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應當及時采取哪些控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。（ABCD）A.流行病學調查 B、查找感染源 C、查找感染途徑 D、查找感染因素

15、對醫療機構監督檢查的主要內容是（ABCDE）A.醫院感染管理的規章制度及落實情況 B.針對醫院感染危險因素的各項工作和控制措施

C.消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀況 D.醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況 E.現場檢查

判斷題

1、醫院感染暴發報告范圍，包括疑似醫院感染暴發和醫院感染暴發。（√）

2、醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。（√）

3、醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。（√）

4、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口之前可以不洗手，接觸之后必須洗手。（×）

5、取用無菌包之前應該洗手。（√）

6、一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。（√）

7、醫院感染病例應在24小時內上報醫院感染管理部門，如遇暴發傾向時，隨時報告。（√）

8、醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。（√）

9、臨床使用一次性使用醫療用品前，應檢查小包裝有無破損、過期失效、產品有無不潔或霉變等。（√）

10、醫院感染管理辦法是根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、法規制定。（√）

11、疑似醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例。（√）

12、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一消毒。（×）

13、在條件不夠如時間緊迫時，高度危險物品用高水平消毒即可以使用。（×）

14、醫療衛生機構使用的進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到消毒要求。（×）

15、凡接觸皮膚、黏膜的器械和用品必須達到消毒要求。（√）

第四篇：醫院感染管理辦法試題

《醫院感染管理辦法》測試卷

一、填空題：

1、《醫院感染管理辦法》是從 ______________________ 開始實施的。(2006年9月1日)

2、______________________ 負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。

(縣級以上地方人民政府衛生行政部門)

3、住院床位總數在________________以上 的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。（100張）

4、進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到________________（滅菌水平）

5、醫療機構發生醫院感染暴發事件未按《醫院感染管理辦法》規定報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予________________的處分。（降級、撤職、開除）

6、《醫院感染管理辦法》共分為_______章_______條。（七章、39條）

二、是非題：

1． 醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。（√）

2． 各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。一次性使用的醫療器械、器具可以重復使用。（×）

3． 《醫院感染管理辦法》第十七條規定：醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。（√）4．《醫院感染管理辦法》第三十條 衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。（√）

5．《醫院感染管理辦法》第三十一條 醫療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。（√）

6．保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫務人員、探視者及病區環境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。（√）

三、單項選擇題：

1、醫療機構經調查證實發生5例以上醫院感染暴發時，應當于？內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（A）

A、12小時 B、2小時 C、6小時 D、24小時

2、在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象，稱為（）

A、醫院感染 B、醫院感染暴發 C、醫源性感染 D、以上都不是

3、殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。是（）

A．清潔 B．消毒 C．滅菌 D．清洗

4、手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選的滅菌方法是（B）

A．戊二醛浸泡10小時 B．高壓蒸汽滅菌 C．過氧乙酸浸泡30分鐘 D．福爾馬林熏24小時

5、治療車上物品應排放有序，上層、下層分區為（B）

A．污染區，清潔區 B．清潔區，污染區 C．無菌區，污染區 D．污染區，無菌區

6、手術室的分區包括（B）

A.污染區、半污染區、清潔區 B．污染區、清潔區、無菌區 C．污染區、半污染區、無菌區 D．半污染區、清潔區、無菌區

7、醫院感染按其病原體的來源可分為（C）

A．外源性醫院感染 B．內源性醫院感染 C．外源性醫院感染和內源性醫院感染 D．交叉感染

四、簡答題：

1、醫療機構發生哪些情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告？

1）10例以上的醫院感染暴發事件； 2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

第五篇：醫院感染管理辦法試題

醫院感染管理辦法試題

一、單項選擇（10題）

二、多項選擇（12題）

三、填空題(20題)

四、判斷題（10題）

五、簡答題（2題）

一、單項選擇（10題）

1、床位總數在多少張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感

染管理部門。（B）A 50張以上 B 100張以上 C 150張以上 D 200張以上

2、住院床位總數在多少張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。

（B）

A 50張以下 B 100張以下 C 150張以下

D 200張以下

3、發生5例以上醫院感染暴發，應當多少小時內向所在地的縣級地方人民政府

衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（A）A 12小時 B 24小時 C 48小時 D 立即

4、多少例以上的醫院感染暴發事件，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信

息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告（B）A 5例 B 10例 C 15例 D 20例

5、以下哪些說法不正確的是？（C）

A 凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平 B 凡進入人體消化道、呼吸道的內鏡必須達到高水平消毒

C 各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一消毒 D 接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平

6、醫院感染不包括？（D）A 在住院48小時后發生的感染 B 在醫院內獲得出院后發生的感染

C 醫院工作人員在醫院內獲得的感染 D 入院時已處于潛伏期住院期間發病的感染

7、發現醫院感染暴發事件時，以下哪些措施是不恰當的？（A）A 隱瞞患者及其家屬 B 分析感染源、感染途徑 C 采取有效的控制措施 D 及時上報相關部門

8、醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照什么規定進行報告和

處理（A）

A《中華人民共和國傳染病防治法》 B《醫院感染管理辦法》 C《艾滋病防治條例》 D《消毒管理辦法》

9、醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生多少例以上

同種同源感染病例的現象。（B）A 2例 B 3例 C 4例 D 5例

10、由于醫院感染暴發直接導致患者死亡，應當多少小時內向所在地的縣級地方

人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（A）

A 12小時 B 24小時 C 48小時

D 立即

二、多項選擇（12題）

1、縣級以上地方人民政府衛生行政部門對醫療機構監督檢查的主要內容包括以

下哪些？（ABCDE）

A 醫院感染管理的規章制度及落實情況。

B 針對醫院感染危險因素的各項工作和控制措施。

C 消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀況。D 醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況。E 現場檢查

2、醫院感染包括以下哪些？（ABE）A 在住院48小時后發生的感染 B 在醫院內獲得出院后發生的感染 C 入院前已開始入院后仍存在的感染 D 入院時已處于潛伏期住院期間發病的感染 E 醫院工作人員在醫院內獲得的感染

3、以下哪些說法是不正確的？（CD）

A 5例以上醫院感染暴發經省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小

時內上報至衛生部。

B 10例以上醫院感染暴發事件應在6小時內上報至衛生部。

C 由于醫院感染暴發直接導致患者死亡時應在6小時內上報至衛生部。D 住院床位總數在200張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

E 住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

4、以下哪些說法是正確的？（ABDE）

A 凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。B 凡進入人體消化道、呼吸道的內鏡必須達到高水平消毒。

C 各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一消毒。D 接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。E 一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

5、下面那些屬于醫院感染管理部門及其專職人員的職責？（ABCDE）A 監測、分析和反饋醫院感染及其相關危險因素。B 對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。C 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

D 對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

E 指導醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作。

6、制定《醫院感染管理辦法》的目的包括以下哪些？（ABCD）

A 加強醫院感染管理 B 有效預防和控制醫院感染 C 提高醫療質量 D 保證醫療安全 E 加強職業衛生防護

7、發現醫院感染暴發事件時，以下哪些措施是恰當的？（BCDE）A 隱瞞患者及其家屬 B 分析感染源、感染途徑。C 采取有效的控制措施。D 積極救治患者。E 及時上報相關部門。

8、發生的醫院感染屬于法定傳染病的，醫療機構應當按照以下哪些規定進行報

告和處理？（AB）A《傳染病防治法》

B《國家突發公共衛生事件應急預案》 C《醫療機構管理條例》 D《消毒管理辦法》 E《職業病防治法》

9、醫療機構有下列哪些行為時應由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改

正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接

責任人給予降級或者撤職的行政處分？（ABCE）

A 未建立或落實醫院感染管理的規章制度 B 違反無菌操作技術規范和隔離技術規范 C 未對消毒藥械相關證明進行審核

D 發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發 E 未對醫務人員職業暴露提供職業衛生防護

10、醫院感染管理委員會的職責包括以下哪些？（ABCDE）

A 制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實

施

B 根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本設施和工作流程進行審查并提出意見

C 研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特

殊病原體感染病例等事件時的控制預案

D 配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見 E 以上全是

11、醫療機構發生以下哪些情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報

告管理工作規范（試行）》的要求進行報告（BCD）A 5例以上的醫院感染暴發事件 B 10例以上的醫院感染暴發事件

C 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染 D 發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染

E 由于醫院感染暴發直接導致患者死亡

12、醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地

方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（A D E）

A 5例以上的醫院感染暴發事件 B 10例以上的醫院感染暴發事件

C 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染 D 由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。E 由于醫院感染暴發直接導致患者死亡

三、填空題(20題)

1、住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫

院感染管理部門。

2、《醫院感染管理辦法》自2006年9月1日起施行。

3、住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。

4、醫院感染管理委員會的主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

5、縣級以上地方人民政府衛生行政部門未按照《醫院感染管理辦法》的規定履

行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤

職的行政處分。

6、消毒指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。

7、滅菌指殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微

生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

8、醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作

技術規范。

9、醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制

度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫

院感染。

10、衛生行政部門和醫療機構應當重視醫院感染管理的學科建設，建立專業人才

培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的 作用。

11、醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳

染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

12、醫療機構應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔

離措施。

13、醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護

物品，保障醫務人員的職業健康。

14、醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫

院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因 素，實施預防與控制措施。

15、一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

16、醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床

使用和耐藥菌監測管理。

17、醫療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒

絕和阻礙，不得提供虛假材料。

18、醫源性感染指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

19、醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上

同種同源感染病例的現象。

20、醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的（專業知識），并能

夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。

四、判斷題（10題）

1、醫院感染管理委員會不應包括設備管理部門和后勤管理部門。（×）

2、部分一次性使用的醫療器械、器具消毒滅菌后可以重復使用。（×）

3、衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，責令限期整改或

者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。（√）

4、《醫院感染管理辦法》中規定對醫療機構監督檢查的主要內容不包括針對醫

院感染危險因素的各項工作和控制措施。（×）

5、醫療機構一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。（√）

6、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一消毒。（×）

7、凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到消毒或滅菌水

平。（×）

8、凡進入人體消化道、呼吸道的內鏡必須達到高水平消毒。（√）

9、由于醫院感染暴發直接導致患者死亡時應在6小時內上報至衛生部。（×）

10、住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的

醫院感染管理部門。（√）

五、簡答題（2題）

1、醫療機構執行醫療器械、器具消毒技術規范應達到哪些要求？

答：(1)進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水

平；

(2)接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；(3)各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

2、縣級以上地方人民政府衛生行政部門對醫療機構監督檢查主要內容有哪些？

答：縣級以上地方人民政府衛生行政部門對醫療機構監督檢查的主要內容

是：

（一）醫院感染管理的規章制度及落實情況；

（二）針對醫院感染危險因素的各項工作和控制措施；

（三）消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀

況；

（四）醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況；

（五）現場檢查。