第一篇：溫病學講義-劉景源

溫病學講稿

劉景源，教授、主任醫師、研究員．1943年生，河北省唐山市豐潤區人。畢 業于北京中醫學院（現北京中醫藥大學），畢業后留校工作，曾任教于中醫基 礎理論教研室、古典醫著教研室、溫病教研室，從事中醫教學、臨床、科研工作近四十年，曾講授<中醫基礎理論》、《中醫診斷學》、《方刺學》、《溫病學》、《中 醫內科學》等課程，在溫病學領域造詣尤深。

曾任國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心首席專家、國家中醫藥管理 局中醫藥經典課程示范教學項目《溫病學》主講教授，教學光盤已在國內外發 行，受到廣泛好評?，F任北京中醫藥大學國際中醫藥交流與合作中心主任、國 家中醫藥管理局優秀中醫臨床人才研修項目指導專家、《中國臨床醫生》雜志 顧問。

曾應邀到美國、法國、捷克、日本等IO余個國家與國內多個省、市講學及 主持國際中醫、針灸專業人員水平考試，進行學術交流。歷年來發表學術論文 70余篇，出版學術著作4部。

自20世紀50年代始，我國高等中醫藥院校相繼成立，與之相適應的高等 中醫教育事業蓬勃發展，中醫發展史也掀開了嶄新的一頁，一批造詣精湛、．頗 孚眾望的中醫藥學專家滿懷振興中醫事業的豪情登上講壇，承擔起傳道、授 業、解惑的歷史重任。他們鉆研學術，治學嚴謹；提攜后學，．不遺余力，圍繞中 醫藥各學科的建設和發展，充分展示自己的專業所長，又能結合學生的認識水平和理解能力，深入研究中’醫教學規律和教學手段，在數十年的教學生涯咿，逐漸形成了自己獨特的風格，同時，在不斷的教學相長的過程中，他們學，養日 深，影響日廣，聲譽日隆，成為中醫各學科的學術帶頭人，中醫教育能有今日之 盛，他們居功甚偉，而能夠得到各位著名專家的教誨，也成為莘莘學子的渴望，他們當年講課的課堂筆記，也被后學者視為圭臬，受用無窮。+ 隨著中醫事業日新月異的發展，中醫教育又上升到新臺階。當今的中醫 院校中，又涌現出一大批優秀教師。他們繼承了老一輩中醫學家的豐富經驗，又具有現代的中醫知識，成為當今中醫教學的領軍人物。他們的講稿有著時 代的氣息和鮮明的特點，沉淀了他們多年的學術思想和研究成果。

由于地城等原因的限制，能夠索耳聆聽名家、名師授課的學生畢竟是少 數。力了惠及更多的中醫人，我們策劃了“中醫名家名師講稿叢書”，分輯陸 續出版，旨在使后人學有所宗。

第一輯【共13種）：

《任應秋中醫各家學說講稿><任應秋內經研習拓導講稿）<劉渡舟傷寒論講稿> <李今庸金匱要略講稿> <凌耀星內經講稿》 《印會河中醫學基礎理論講稿,> 《程士德中醫學基礎講稿> <王綿之方劑學講稿,> 《王洪圖內經講稿）《李德新中醫基礎理論講稿> <劉景源溫病學講稿> <郝萬山傷寒論講稿> <連建偉金匱要略方論講稿> 叢書突出以下特點：一是權威性。入選名家均是中醫各學科的創始人或 重要的奠基者，在中醫界享有盛譽；同時又具有多年豐富的教學經驗，講稿也 廣—_劉景源溫病學講稿一

是其數十我教學生涯的積淀。入選名師均是全國中醫藥院校知名的優秀教 師，具有豐富的教學經驗，是本學科的學術帶頭人，有較高知名度。二是完整 性。課程自始至終’，均由專家們一人講授。三是思想性。講稿圍繞教材又高 于教材，專家的學術理論一以貫之，在一定程度上可視為充分反映其獨特思想 的專著。四是實踐性。各位專家都有豐富的臨床經驗，理論與實踐的完美結 合能給讀者以學以致用的動力。五=是可讀性。講稿是講課實錄的再提高，最 大限度地體現了專家們的授課思路和語言風格，使讀者有一種親切感。同時 對于課程的重點和難點闡述深透，對讀者加深理解頗有裨益。

在組稿過程中，我們得到了來自各方面的大力支持，許多專家雖年事已 高，但均能躬身參與，稿凡數易；相關高校領導也極為重視f提供了必要的條 ．件。在此，對老專家們的親臨指導、．舛整理者所付出的艱辛努力以及各校領導 的大力，支持，深表欽佩，并致．以誠摯的謝意。人民衛生出版社

2007年12月

溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特征的多種急性 熱病的總稱。溫病學，就是研究溫病的發生發展規律、預防與辨證論治的一門 學科。因為溫病學所包含的病種非常廣泛，所以它對多種急性發熱性疾病的 辨證論治都有重大指導意義，充分地彰顯了中醫治療急癥的優勢。因此，加強 灄病學教學，普及溫病學知識，使溫病學的理論更廣泛地指導臨床實踐，在當 前乃至今后都具有重要的意義。

這本<漫病學講稿》的原稿是本人于2002年9月奉命為國家中醫藥管理 局“經典課程示范教學項目”主講《溫病學》錄制的多媒體光盤中的錄音稿。這套光盤發行量較大，反映尚好，所以應人民衛生出版社之約撰寫本書，就以 這套光盤的錄音稿為藍本進行了加工。原光盤是為教學示范而錄削的，由于 課堂教學的需要，有些內容難免重復，這次整理出版過程中作了刪減，個別內 容的順序也作了適當的調整，但仍保留‘了口語的形式。本書可供中醫教學、科 研、臨床工作者參考，也適合高等中醫藥院校學生學習《溫病學>之用。

本書分為上篇、中篇、下篇三大部分。“上篇總論”分為六章，分別講述了 溫病學的形成與發展、溫病的概念、溫病的病因與發病、溫病的辨證、溫病的常 用診法、溫病的治療等內容。為佼讀者更全面、系統地了解與溫病學形成有關 的歷代主要著作及主要溫病學名家的學術觀點，書中對溫病學的形成與發展 作了較詳細的講解，這是本書的特色之一。“中篇各論”分為八章，分別講述

了風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、大頭痘、爛喉痧八種溫病。在每個病種 里，都分別講述了概念、病因病機、診斷要點與辯證論治。書中時每個證候都 進行了詳細的分析，對方荊也作了詳細的闡釋，還對某些相疑似的方證作了鑒 別分析，這是本書的特色之二。為了使讀者對每個病種的傳變規律形成一個 完整的印象，書中在每個病種后都附有傳變規律及證治簡表，使讀者一目了． 然，這是本書的特色之三?！跋缕獪夭W名著選講”分為二章。第一章“<葉香 巖外感溫熱篇》前十條闡釋”重點闡發了葉天士的學術思想。第二章“《溫痛 條辨>評介一昊鞠通學術思想探討”重點介紹了<溫病條辨》的體例及編寫特 點、主要內容及其學術思想的核心。這兩章的講述，較少引用前人的評注，主 廠劉景源溫病學講稿一

要是介紹本人學習葉、吳兩位溫病學名家著作的讀書心得及用于指導臨床的 體會，這是本書的特色之四。

由于書中的方劑都是選自古代醫籍，為了使讀者了解原書原貌，時方中某 些現在已不用或禁用的藥物如金汁、犀角等都予以保留而在講解中加以說明（犀角已禁用，現臨床應用時使用代用品）o方劑中仍沿用原書劑量如兩、錢 ·等，現代劑量加括號標注于后。各病種之問的證候每有互相重復，本人在講述 中采取了“詳于前而略于后，詳于后而略于前”的講法，比如“內閑外脫證”在 風溫、春溫、暑溫中都可以出現，就在前面的風溫章中重點講述，后面不再作為 重點d 根據自己多年從事《溫病學》教學與研究工作的體會，本人認為《溫病學》 是一門涉及范圍極廣的學科，它對臨床各科的發熱性疾病都具有不可替代的 指導作用，而《溫病學》的理論不與．臨床實踐相結合，只能是紙上談兵。所以 學習《漫病學》必須緊密結合臨床實戰，只有做到用理論指導實踐，用實踐驗 證理論，才能真正理解并掌握《溫病學》的內容?？梢哉f，“讀經典，作臨床”是 學好溫病學并從而提高臨床療效的必由之路，也是繼承發揚、開拓創新的必由 之路，我懇以此與中醫界同道共勉。

由于個人水平有限，書中難免存在蚨點或錯誤之處，歡迎同道師友批評 指正。

劉素源

2007年3月26日于北京中醫藥大學

《溫病學>在中醫學領域里是一個很重要的學科，它涉及的范圍很廣，對

· 臨床各科都有實用價值。從《溫病學》的性質來說，它應該是臨床課程，但是

其中又有很大一部分是講基礎理論知識，所以歷來就把它列為從基礎向臨床

過渡的橋梁課程，可以說是臨床基礎課程。從臨床的角度來說，曾經有人主張

把<溫病學》的內容歸入內科學中，這種做法應該說不太合適。為什么？因為

溫病涉及到很多發熱性疾病，而發熱性疾病不只見于內科，如外科、婦科、兒

科、五官科等都可以見到，所以必須把它作為單獨的一門課程提出來。溫病學

說與傷寒學說不一樣，它形成的年代較晚。人們對傷寒病的認識很早，從東漢

末年張仲景著《傷寒論：》，傷寒就形成了完整的學說，它本身有一套完整的理

論體系，后世對它的研究也非常深入。在《黃帝內經》中雖然也提到了溫病，但是并不多，后世發展得也比較緩慢。溫病學說形成的時期應該說是清代的中期，到現在也就是260年的時間，所以說它在中醫學領域里是一個年輕的學

科，是經過歷代醫學家的不斷努力才逐漸形成的，而且在形成與發展的過程

中，學術思想也在不斷發展，最終才形成了完整的學術體系。因為《溫病學》

涉及到的古代醫學書籍和學術觀點較多，所以學習溫病學兢應該首先對它的形成與發展過程有一個比較詳細的了解。

在談這個題目之前，首先要了解什么是溫病、什么是溫病學。溫病與傷寒

都是急性外感熱病．，但傷寒是外感寒邪所導致的外感熱病，它的病因是寒邪；

而溫病是外感熱邪所導致的外感熱病，它的病因是熱邪。由于病因不一樣，所 以溫病與傷寒的發生發展規律以及辨證論治都有很大的差異。溫病學就是研

究溫病的發生發展規律、預防與辨證論治的一門學科。中醫學對溫病的認識

從根源上應該說導源于中醫學的經典著作<黃帝內經》。從《黃帝內經》開始，溫病學的形成與發展經歷了一個漫長的歷史時期，這個過程可以分為三個大

階段。

第一個階段是戰國至隋、唐時期。戰國時期是公元前475-221年，到秦

廠一劉景源溫病學講稿一

‘ 始皇統一六國結束。這段時間出現了中醫學的經典著作《黃帝內經》，還有和

。它同時期而稍晚的<難經》，在這兩部書里都有關于溫病的論述。而后，在東

漢末年張仲景的《傷寒論》、<金匱要略方論》以及隋、唐時期的一些重要醫學

文獻中，對溫病的論述逐漸豐富。

1.<黃帝內經>與《難經>關于溫病的記載

在《黃帝內經》中，提出了溫病的病因、病名及某些癥狀，比如《素問·生 t 氣通天論》中說：“冬傷于寒，春必病溫”，<素問·陰陽應象大論》中又說：“冬

傷于寒，春必溫病”。這兩篇中都指出了冬天感受了寒邪，春天必然要發生溫

病。至于為什么冬天感受了寒邪，春天才發生溫病，這兩篇里都沒有講，但是

． 已經把問題提出來了，這就給后世對伏氣溫病的研究奠定了基礎。在后世很

長一段時間里，人們都認為溫病是伏邪發病。就是說，冬天感受了寒邪，當時

不發病，寒邪伏于體內，郁而化熱，到春天發病。雖然這種理論是后人對《黃

． 帝內經》進行的解釋，但是可以說“冬傷于寒”是溫病病因學說的肇始。

《素問·六元正紀大論》中說：“氣乃大溫，草木乃榮，民乃癘，溫病乃作。”

這段話是說，春天氣溫升高了，自然界的草和樹木開始繁茂，自然界就流行著

一種癘氣，入類感受癘氣就發生了溫病。諸如此類的內容，在《黃帝內經》的。喜I l62篇文章里，有幾處敘述，但是不太多。書中提到了溫病的名。稱，提到了溫 4 病的病因，有的篇目中還提到了溫病的癥狀，但是沒有提到溫病的治療。不過。hl"。既然它是經典著作，而且已經提出于溫病的問題，這對后世就產生了很大影

‘ 響，后世就在《黃帝內經'>的基礎上對溫病進行研究，所以應該說溫病學說起

源于《黃帝內經》。

在《黃帝內經》之后，就是《難經》D《難經·五十八難》中說：“傷寒有五：

‘ 有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。”在這里，“傷寒”這個名詞出現了兩

次，一個是“傷寒有五”；一個是“有傷寒”o“傷寒有五’’中的“傷寒”，是廣義

傷寒，是一切外感病的統稱。就是說，當時把所有的外感病都稱為傷寒，范圍．

· 很廣。“有傷寒”中的“傷寒”，是狹義傷寒，是一個具體的病種，就是張仲景的《傷寒論》中所講的太陽中風與太陽傷寒這兩種證候。也就是說，這兩種證候

是真正的外感寒邪所導致的急性熱病。而濕、熱、溫與寒邪無關，濕溫、熱病、． 溫病當然與傷寒不同?？梢娫凇峨y經》中已經提出了濕溫、熱病、溫病與傷寒

是并列的兩大類外感病。也就是說，在廣義傷寒的范圍里，把釙感病分為兩大

類，一是傷寒類，它包括中風與傷寒；一是溫病類，它包括濕溫、熱病、溫病。

． 《難經》中雖然提出了這樣的問題，但還是把溫病放在廣義傷寒里，還是沒能

脫離《黃帝內經》的范圍，還認為溫病的病因是“冬傷于寒”o 2．《傷寒論>與<金匱要略方論>對溫病的認識

《傷寒論>的作者張機，字仲景，南郡涅陽人，就是現在的河南省南陽地區 L一上篇總論

一劉景源溫病學講稿 的人。他的生卒年代大約是公元150-219年。張仲景生活的年代是東漢末，’ 年、三國時期，與華佗、曹操都是同時代人。這個時期由于連年戰亂，外感病非 常多，疫病也非常多，導致了人口的大量死亡。張仲景在《傷寒論序》里寫得

很清楚，他的家族人口很多，有200多人，從建安紀年起，不到10年的時間，就 ‘ 因為外感病而死亡了100多人。由于當時沒有有效的治療方法，就激勵他 “勤求古訓，博采眾方”，研究這一類疾病的治療方法，而著成了《傷寒雜病 論>o’這部書著成后不久就“亡于兵燹”，“燹”是焚燒的意思。就是說，由于連 ‘ 年的戰亂，遭到兵火洗劫，使原書散佚。后來經過西晉太醫令王熙（字叔和~）對他所得到的殘本進行整理編次而流傳于世。什么叫編次呢？就是指王叔和

把他收集到的《傷寒雜病論》散亂的書簡加以整理，按照他的想法編排次序，． 重新確定了書名，稱為《傷寒論》。這不是張仲景原來的書名，原書名是《傷寒 雜病論》。當然，原書名中的“雜病”二字準確與否也需要討論，下面還要討論 這個問題。

為什么講溫病要講《傷寒論》呢？因為<傷寒論》中提到了溫病的內容。比如在《傷寒論·平脈法》篇里說：“師日：伏氣之病，以意候之，今胃之內，欲 有伏氣，當須脈之?！边@里所說的“伏氣”指的是什么？當然不是傷寒，因為傷 · 寒是感而即發，冬天感受寒邪當時就發病。感受寒邪當時不發病，邪氣伏于 體內，以后再發，就稱為“伏氣”o關于伏氣伏在哪里，什么時候發病的高：；睪： 題，書中也有說法。在《傷寒論·傷寒例》中就接著講這個問題：“《陰陽大 論》云：??中而即病者，名日傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫 病，至夏變為暑病。署病者，熱極重于溫也。”這句話明確指出了寒邪是“藏于 肌膚”，這是講“伏氣”所伏的部位。至于什么時候發病，文中說“至春變為溫 ． 病，至夏變為暑病”o也就是說，伏邪至春、夏發病。這是<傷寒論>中引用的 <陰陽大論》中的說法。那么《傷寒論》本書中講沒講溫病？溫病和傷寒究竟

是什么關系？這在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上>，簡稱就是“太陽上篇？’中 ． 有較詳細的論述?！疤柹掀钡?條是太陽病辨證的總綱，文中說：“太陽之 為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！边@句話是說，凡是太陽病初起，都有脈浮，頭項 強癰，惡寒的臨床表現，是太陽病初起的共有癥狀。第2條說：“太陽病，發 ． 熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，這一條講的是太陽中風的具體癥狀。第3 條說：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為 傷寒”，這一條講的是太陽傷寒的具體癥狀。第6條說：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”，這一條講的是太陽溫病的具體癥狀。在“太陽上篇”前六 條中提出了三個證候名稱，一個是太陽中風；一個是太陽傷寒；一個是太陽溫 病。實際上“發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，就是太陽中風的定義。

上篇總論—J 廣一劉景源溫病學講稿一

‘．“或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，就是太

陽傷寒的定義?！鞍l熱而渴，不惡寒者，為溫病”，就是太陽溫病的定義。太陽

中風、太陽傷寒、太陽溫病，這三個名詞’．就是明確地把太陽病分成了三類：一

‘ 類是中風，一類是傷寒，一類是溫病。“太陽病”是什么意思呢？太陽病是表

證的代名詞，因為足太陽膀胱經主一身之表，所以太陽病就是表證。太陽中風

與太陽傷寒都屬于表寒證，其中太陽中風是表虛證、太陽傷寒是表實證，而太

’ 陽溫病則屬于表熱證。太陽溫病為什么不惡寒呢？前面已經講了，它是伏氣

發病，是冬天感寒，邪氣伏在體內，郁而化熱，到春天腠理開泄時，從里向外發。它不是新感受的邪氣，它是郁熱從里向外發，所以表現出來就是“發熱而渴，’ 不惡寒”o但是它從里向外發也是發到體表來，所以也屬于太陽病。關于太．

陽病的治法，《傷寒論》中指出：太陽中風，“桂枝湯主之”；太陽傷寒，“麻黃湯

主之。”但是太陽溫病怎么治療？條下無方，沒有下文。為什么會是這樣？這

· 個問題很值得討論，后人就進行考證，考證的結果就認為，<傷寒論》中關于溫

病的內容丟失了。為什么這么說？下面就具體分析一下這個問題。<傷寒卒病論集》，就是張伸景自己給《傷寒論》寫的序，現在把它簡稱為

． 《傷寒論原序>o他在序中說：“??余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶

念，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，：芋；’乃勤求i 摶古訓，博采眾方，撰用'<素問>、《九卷>、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎

囊》．+并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！毙蛑兴f的是他的家族人

薯黎莖：以往有二百余口o文中的。稔。字，就是年的意思，谷物一熟為一

“稔”，從建安紀年以來，不到十年的時間，就死亡了三分之二，也就是一百四

． 十口左右?！皞悠淦摺?，三分之二中的十分之七，就是大約有一百口人

死于傷寒。面對這么悲慘的局面而束手無策，對他是個很大的刺激，于是他就

“勤求古訓”，對《紊問》、<九卷>（就是<炅樞經》）、<八十一難》（就是《難

． 經》）、《陰陽大論》、<胎臚藥錄》，這些古代的醫學書籍反復進行研究，又“博

采眾方”，搜集當時民間的治療的方劑，“并平脈辨證”．，結合自己診脈辨證的臨床經驗，著成《傷寒雜病論》，一共是十六卷b 這段話中有兩個疑點o一個疑點是，在<傷寒卒病論集》里寫了“為《傷寒

雜病論》合十六卷”o就茌這篇序里就有兩個書名：一是《傷寒卒病論》，一是

《傷寒雜病論》。那么，這部書的名稱到底是<傷寒卒病論>還是<傷寒雜病

論》？第二個疑點是，張仲景自稱“為《：傷寒雜病論》合十六卷”，而王叔和整理

出來，流傳于后世的只有十卷，其它的六卷在哪里？內容是什么？這是千古之

謎。《傷寒論》是王叔和在他當時能收集到的{：傷寒雜病論》的殘簡里整理出

來的，定名為《傷寒論》。還有《金匱要略方論>-書，也是張仲景所著，但這部 L上篇總論

一劉景源溫病學講稿—] 書并不是王叔和整理的，是北宋初年，翰林學士王洙在翰林院的故紙堆里發現 ；

了一部名為<金匱玉函要略方》的殘書，這是<傷寒雜病論》的節略本，里面有 I 與<傷寒論》相同的內容，也有不相同的內容，后來經過林億等人校訂整理，刪 I 掉了與《傷寒論：》相同的內容，保留了論述雜病與婦人疾病的部分，題名為<金 ：

匿要略方論’。這部書雖然以論述雜病為主，但它是否就是張仲景所說的十 J 六卷中的那六卷，也不得而知。‘ j 后世對那六卷的內容有兩種不同看法。有人認為，書名是<傷寒雜病 ：

論》，其中十卷是傷寒，那六卷就是雜病。也有人認為，書名是<傷寒卒病論》，f 那六卷就是溫病。為什么這么說？因為卒與猝同義，是忽然、突然、倉促之意．，l 就是快的意思o<傷寒卒病論》寫的就是傷寒卒病。關于卒病的解釋，有兩種 i 觀點。一種觀點認為，“傷寒卒病”是傷寒與溫病的統稱。就是說，傷寒與溫 I 病都是突然而發的外感病，因為它們都有起病急、發展快的特點，所以統稱為 I “卒病”o這里的“傷寒”，是指廣義傷寒，“卒病”，就包括傷寒與溫病。持這 j 種觀點者以《溫疫論>的作者吳又可為代表。還有一種觀點認為，“傷寒卒病” I 是個合稱?！皞笔侵阜潞?，“卒病”是指溫病。因為溫病是外感溫熱邪 I 氣，相對來說，溫病比傷寒發生、發展更快，所以稱之為“卒病”，<傷寒卒病論》 ：

就是“傷寒溫病論”．是這兩種病變的合稱。持這種觀點者以《傷寒溫疫條翥言：豪：的作者楊栗山、<溫病條辨》的作者吳鞠通為代表。吳又可與楊栗山、吳輯

對。卒病”的看法雖然有分歧，但他們都認為《傷寒論>應該是十卷加六卷，其 ：

中十卷是論傷寒，另六卷是論溫病，這六卷由于亡佚于兵火而失傳了。因為它 I 論溫病的內容失傳了，所以后世對溫病的認識就不如對傷寒的認識深刻。在 I 這一點上，他們的看法是一致的。從原書來看，<傷寒論》確實對傷寒病的論 ：

述非常詳細，太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病講得都非常詳 I 細，但是對溫病只零零落落地提到了一些內容，沒有一個辨證論治的體系，所 J 以古人說它是“詳于寒而略于溫”。為什么會是這樣？因為《傷寒論》只有十！

卷，那六卷沒有了，這個謎就解不開了，就認為是把溫病的內容丟失了。因為 【

現在見到的<傷寒論》是王叔和整理編次的，不是原本，所以大家對張仲景并 『 ’不懷疑，而是把責任歸咎于王叔和，認為《傷寒論·傷寒例>里關于溫病的那！

些內容是王叔和偽造的，不是張仲錄的原文。這種說法有沒有道理？我覺得 I 道理不充分。為什么？我認為王叔和沒有必要偽造這部分內容，他有自己的 l 著作《脈經》，如果他想偽造，可以把他的觀點寫到他自己的著作里去，沒有必 I 要往《傷寒論》里加。另外，<傷寒論·傷寒例》里關于伏氣溫病的內容寫得非 J 常清楚，明確指出是：“《陰陽大論>云”o《陰陽大論》雖然已經亡失，無從考 I 證，但是王叔和也沒有必要偽造這么一段話加在<傷寒論》里。后世有人說，I I 上篇總論-廣一劉景源溫病學講稿一

‘ 把溫病搞混亂了不是《傷寒論》原書的問題，始作俑者是王叔和，這種觀點一

直持續到清代，直至現代也有人這么看。我認為這種說法沒有什么道理，因為

《傷寒論》中溫病的內容殘缺不全是由于《傷寒論》這部書殘缺所造成的，所以

不應該把古代文獻的缺失所造成的遺憾強加于為整理《傷寒論》做出巨大貢

獻的王叔和?！?/p>

張仲景在《金匱要略方論》這部書里也有關于溫病的論述。如“太陽中熱

‘ 者，喝是也。汗出，惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！焙龋侵競?，是暑

病口這里說得很清楚，太陽病中的“中熱”，是外感暑熱邪氣而致病，署病當然

屬于溫病的范疇。其表現是汗出，惡寒，身熱，口渴，治療用白虎加人參湯。在‘ 這一條中，對病因、癥狀、治療都講得很清楚?？梢哉f，《傷寒論>與<金匱要略

方論：》這兩部書中都涉及到了關于溫病的內容，但是記載不多，只是零散地見

于各篇之中。

由前面所講的內容可以看出，從戰國到東漢末年這段歷史時期中，中醫學

對溫病已經有所認識，對溫病的病名、病因、臨床表現以及治療都有所涉．及，但

都是散在的，內容不多，并沒有形成一個完整的理論與臨床體系。因為《黃帝

· 內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略方論》這囚部書歷來都被視為中醫的經

乍，特別是《傷寒論》，它是現存的第一部講辨證論治的重要臨床經典著 事黧

：以后世把它稱為“方書之祖”，稱張仲景為“醫圣”。因為<傷寒論》里提

甚病，所以在很長的一段歷史時期內，后世的醫家一般都認為《傷寒論》

型舌薯霧治法也就包括了溫病的治療在內o<傷寒論》里清法的代表方劑如

麻杏石甘湯。白虎湯，下法的代表方劑如大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，這 ． 些經方也確實被后世溫病學派所廣泛應用。但是也應該看到，《傷寒論>對外

感病初起的治療用辛溫解表，而溫病初起是表熱證，不能用辛溫解表，可見傷

寒法不能完全包括溫病的治療a雖然<傷寒論》里的一些法、一些方對后世溫

． 病學派很有啟發，而且直到今天也被采用，但是并不能說<傷寒論》就包括了

溫病。因為<傷寒論>是經典著作，被歷代醫家所尊崇，所以從它問世以后

一直到公元1200年左右這一千多年的時間里，人們對溫病的認識始終不能

． 跳出<傷寒論》的框框，不僅認為溫病是伏寒化溫而致病，而且認為《傷寒

論》的治法也包括了溫病的治法。從這方面來看，《傷寒論》也確實限制了

溫病學的發展，所以一直到宋代以前，溫病學說一直是徘徊不前，沒有大的進展，這種尊經崇古、缺乏創新恩想的研究方法，也正是導致溫病學說發展

緩慢的原因。3．《諸病源候論>、<備急千金要方>、<外臺秘要>對溫病的認識

繼《傷寒論>之后，隋、唐時期有幾部重要著作也涉及到與溫病有關的內 L一上篇總論

一劉景源溫病學講稿

容。隋代巢元方主持編寫的《諸病源候論》，大概成書于公元610年，o從書名 來看——<諸病源候論》，“源”是指病因，“候”是指證候。這部書對各種疾病 的病因與證候進行了分析，其中把溫病列為三十四候，對它的病因和證候進行 了分析。但是只有三十四候，從內容上看，雖然比<黃帝內經：》、《：傷寒論>等書 的條目清楚，但是并沒有形成辨證論治的體系D 唐代孫思邈的《備急干金要方>大約成書于公元652年，《千金箕方）大約 成書于公元681年。在這兩部書里，關于溫病的記載，在《傷寒論》的基礎上 又有所發展，特別是書中滋陰解表的葳蕤湯與清熱涼血的犀角地黃湯這兩個 方劑，對后世溫病學派有很大的啟示o<備急千金要方》中收載“辟疫氣”、“辟 溫氣”、“辟溫疫氣”方劑36首，《千金翼方》中有治療溫病的“雜方附”6首。在這些方劑中，既有預防的方劑，又有治療的方劑，為后世防治溫病提供了 借鑒。

唐代王燾的《外臺秘要》，大概成書于公元752年，書中也收載了治療與 預防溫病的數十個方劑。

總之，這幾部著作對溫病的認識有所進展，而且提出了一些防治溫病的方 劑，但是在理論水平與辨證論治的體系上并沒有大的發展。可以說，從戰國到 隋、唐時朔，在四部經典著作以及后世這些重要著作里，雖然對溫病有所記載，給后世提供了研究的題目，但是并沒有形成完整的溫病學說，所以把這個時期 稱為溫病學形成與發展過程中的萌芽階段。

第二個階段是宋、金、元時期。在這個時期，人們開始對溫病進行了較為 深入的研究，在經典著作的基礎上開始有所發揮。1．《傷寒補亡論>對溫病病因與發病的新見解

《傷寒補亡論》的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南宋之間，字子和，號 白云先生，后世多稱他為郭白云。《傷寒補亡論》大概成書于公元1181年。在這部書中，郭白云提出：“冬傷于寒，至春發者，謂之溫病。冬不傷寒，而春 自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫?！边@段話說得非常明確，他既承認伏寒化溫 可以導致溫病，同時又特別提出溫病也可以由“春自感風寒溫氣”而發病，與 冬天的寒邪無關。這種春天新感邪氣發生溫病的學術觀點，是對溫病病因與 發病學的新見解，為后世把溫病分為伏氣溫病與新感溫病弼大類別提供了依 據。從溫病分類學的角度來看，伏氣溫病與新感溫病，二者的區別在于：伏氣 上篇總論—J!夸丫

廠一劉景源沮病學講稿一

‘ 溫病初起就以里熱為主，它可以沒有表證，一發病就見高熱，稱為伏邪自發；有的伏氣溫病初起也可以有表證，但不是單純的表證，而是表現為表里同病，而

且以里熱為主，稱為新感引動伏邪。新感溫病與伏氣溫病不同，它初起必然有

‘ 一個明顯的表證過程，然后再由表入里。這兩類溫病的病種不同，初起的治法

也不同。可以說，新感溫病的學說發端于郭白云，這個學說是很有創見的新理

論。從戰國一直到隋、唐，都認為溫病是伏邪引起發病，這種學術觀點持續了 可以說，他在溫病的治療上闖出了一條新路o<溫疫論》這部韋不僅是中國的 第一部溫病學專著．也是世界上第一部傳染病學專著。但是也應該承認它所

述及的．范圍有一定的局限性，書中只講了溫疫，溫疫當然包括在溫病的范圍之 · 內，但是溫疫也有多種，它只講了其中的一種。用今天的觀點來看，《溫疫論》

中所說的溫疫，是一種嚴重的流行性感冒，吳又可對這種病總結出了一套行蓑：辛豪 有效的辨證與治療的方法。可惜只涉及到這一種病，范圍很窄，所以這部書仍 然沒能把溫病學說形成一個完整的辨證論治體系。

在《溫疫論·正名》里．，吳又可還對“溫”、“瘟”、“熱”、“疫”這幾個字進行 了考證。他說：“《傷寒論》日：‘發熱而渴，不惡寒者為溫病’，后人省‘}’加，’ ‘廣’為瘟，即溫也?！本褪钦f，瘟字是由溫字去掉了“-3t”，加上一個“廣”而來，只是偏旁的變化，實際止兩個字完全相同，所以溫病與瘟病沒有區別a關于 “溫”與“熱，”之間的關系，他指出：“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一 ． 體，故又為熱病即溫病也?！本褪钦f，溫與熱之間僅僅是程度的差別，其本質沒 有區別，溫就是熱，熱就是溫，所以熱病也就是溫病。關于溫疫，他說：“熱病 即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也：冷省去 ． “彳“，加‘廣’為疫。”也就是說，疫病就象“徭役”一樣，“眾人均等”，這種病具 有強烈的傳染性，無論男女老少，癥狀相似，所以就把“役”字去掉“彳”，加 “廣”，就成了“疫”字，“疫”與“役”實際上含義相同。古代沒有“瘟”字，也沒 有“疫”字，是由溫與役兩個字的偏旁變化而來。按照他的這個說法，“疫”與 “溫”，也沒有區別，疫病就是溫病。既然溫疫與溫病沒區別，為什么他這部書 不叫《溫病論》而叫《溫疫論》呢？他說：“然近世稱疫者眾，書以溫疫名者，弗 ．

上篇總論—J 廣_一劉景源溫病學講稿一

’ 遺其言也?！本褪钦f，因為近年來大多數人把溫病稱為溫疫，所以也就用了溫

疫這個名稱。吳又可這種把溫病與溫疫劃等號的說法是不正確t的，因為溫病

有很多種類，而溫疫只是溫病中傳染性很強的一個種類，溫病的范圍廣而溫疫

’ 的范圍窄，溫疫包括在溫病的范圍內。按現代的說法，溫病包括多種感染性疾

病，也包括多種傳染病，其中只有傳染性強烈的溫病才稱為溫疫，但并不是所

有的溫病都具有傳染性，所以吳又可把溫疫與溫病等同看待是錯誤的。

歸納前面所講的內容，吳又可的貢獻在于他寫出了溫病學發展史上第一

部、在世界傳染病史上也占有重要地位的溫病學專著。在書中，他突破了<傷

寒論》的框框，提出了‘溫疫的治法不同于傷寒，對邪氣的性質、入侵的途徑、侵 逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解 L一上篇總論

一劉景源溫病學講稿—] 毒?！彼f的“上焦如霧，升而逐之”，是指用輕揚的藥物升浮透邪；“中焦如 ‘ 漚，疏而逐之”，是指用行氣的藥物，疏通氣機，氣行則邪卻；“下焦如瀆，決而 逐之”，是指用開決水道的藥物，通利小便，使邪從下祛。同時，三焦都要加解 毒之藥“兼以解毒”。他這種洽溫疫用芳香、逐穢、解毒藥物的學術思想對后 ’ 世啟發很大。吳鞠通總結葉天士《臨證指南醫案》的經驗，制定了銀翹散一 方，他在銀翹散的方論中就明確地說：“本方謹遵<內經》‘風淫于內，治以辛 涼，佐以苦甘之訓’，又宗喻嘉言芳香逐穢之說?！便y翹散里用銀花、薄荷、芥穗 ’ 等芳香藥，就是“宗喻嘉言芳香逐穢之說”的具體體現。吳鞠通的《溫病條辨》 以“三焦為綱，病名為耳”，把溫病學形成了一個完整的辨證論治體系，應該說 是受到了喻嘉言的很大啟發。

．《醫門法律》里有一篇“秋燥論”，是專論秋燥的。《黃帝內經》里很少論 及燥病，《素問·至真要大論》病機十九條中也沒有燥的病機。劉完素擴展了 病機十九條，提出了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，提出了燥病的病機。． 喻嘉言在這個基礎上寫了“秋燥論”，深入地討論秋燥。《醫門法律》中的清燥 救肺湯，是治燥熱邪氣犯臃的代表方劑?！镌镎摗迸c清燥救肺湯，為后世對 秋燥病的認識與治療產生了較為深遠的影響?！渡姓撈?、《醫門法律》雖然不，是溫病學的專著，但書中的溫病內容比較深刻，它的成書年代與吳又可的《溫 疫論》及袁班的《證治心傳》基本上是同時代。這說明，在這個時期，醫界對薰：：爭三 病的認識已達到了相當深刻的程度，這個時期開始醞釀著溫病學發展史上的 重大突破。5．《廣瘟疫論》對<溫疫論>的發揮

<廣瘟疫論》的作者戴天章，字麟郊，號北山，所以后世多稱他為戴北山或 ． 北山先生，江蘇上元（就是江寧縣）人，生卒年代大約為公元1644-1722年。他非常推崇吳又可的《溫疫論》，但惋惜這部書在當時未能得到推廣，于是他

就對原書進行了刪削增改，把書名中的“溫”字改為“瘟”字，于公元1675年著 ． 成了<廣瘟疫論》。這部書當時并沒有刊行，由他的兒子戴雪村手抄后存在他 家的“存存書屋”。大概是在公元1750年前后，戴北山的孫子戴祖啟看到一

部坊刻本的書，與他祖父的《廣瘟疫論》內容一模一樣，只是把書名改成了<瘟 ． 疫明辨》，署名是歙縣的鄭奠一。為此，戴祖啟就在公元1778年把家藏的手 抄本刊刻出版，以糾正訛傳。于是這都書就有了兩個書名，而且正版的<廣瘟 痰論》比《瘟疫明辨》的出版時間反而晚了將近30年。清末的陸九芝把《廣瘟 疫論》加以刪訂，收入他所著的《世補齋醫書》中，題名為<廣溫熱論》。關于把 書名中“瘟疫”改為“溫熱”的理由，陸九芝認為，溫病可以統稱為溫熱，其中也 包括了瘟疫，戴北山的這部書不是僅論瘟疫，其中也涉及到不是瘟疫的其他溫

上篇總論—■

廣一劉景源溫病學講稿一

病，范圍很廣，所以就改名為《廣溫熱論>o清末民初的名醫何廉臣又把<：廣溫

熱論>加以重訂，并補充了一部分內容，題書名為<重訂廣溫熱論》。

戴北山對<溫疫論>的發揮，首先在于辨證方面，他說：“意在辨瘟疫之體

異于傷寒，而尤慎辨于見證之始，開卷先列辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈五

條。”在治療方面，他總結出汗、下、清、和、補五法。這些內容都對《溫疫論》有

所補充，使之更為系統化。但這部書也有它的局限性，惲鐵樵評論說：“此書

‘ 淺而狹隘，讀之既久，恒偏于用涼．，轉以涼藥誤事?！? 6．<溫熱暑疫全書>論溫、熱、暑、疫 <溫熱暑疫全書》成書于公元1679年，作者周揚俊，字禹載，江蘇吳縣人，’ 生于清代順治、康熙年間。他這部書分為溫、熱、暑、疫四卷，劃分為溫病、熱

病、暑病、疫病四類分別論述其證治，并指出：“黃芩湯，治溫本藥也?！币玻褪?/p>

說，他以黃芩湯為治療溫病的主方，這種治療思路對后世治療溫病熱郁少陽的· 病變有所啟發。因為這部書的成書年代較早，所以對溫病的論述不夠全面，也

沒能明確地揭示溫病的發生發展規律?！?/p>

7．<葉香巖外感溫熱篇)-溫病學體系形成的標志

<葉香巖外感溫熱篇>的作者葉桂，字天士，號番巖，晚號上津老人，江蘇

j．基k吳縣人，生卒年代大約為公元1667-1746年。他14歲喪父，隨其祖父的門人

學醫，非常勤奮好學，十年間先后從17師，集思廣益，從而打下了深厚的

毛寧l’葷善萋量論和臨床功底。他成名很早，畢生忙于診務，沒有留下親筆所寫的著

述，現在流傳下來的《臨證指南醫案》等葉天士的著作，都是后人整理刊刻的。

葉天士關于溫病的論述，主要見于<葉香巖外感溫熱篇》，簡稱為“葉論”o這

． 篇文章不是葉天士親筆寫的，據說是葉天士帶著學生游太湖洞庭山時，他的學

生顧景文隨行于舟中，葉天士一邊口述，他一邊記筆記，是以筆記的形式流傳

下來的。這篇文章的早期來源有兩個版本，一是“華本”，一是●唐本”。

“華本”來自于華岫云。．華氏在葉天士去世后收集了一些葉天士當年的

醫案，他認為這些醫案的價值非常高，對后世很有指導意義，所以就對這些醫

案進行了整理、分門別類而成書，題名‘為<臨證指南醫案》，刊行于公元1766 1 年。這部書刊行后，他又收集了一部分葉天士醫案，開始選編<續選臨證指南

醫案》一書，在他選編的內容里就有這篇文章。在選編的過程中，他于中途就

去世了，由岳廷章繼續選編完成，于公元1775年刊刻了種福堂<續造臨證指

南醫案》。把這篇文章放在了這部書的“卷一”，題名為《溫熱論> o公元1829 年，又出版了衛生堂《續刻臨證指南醫案》，實際上是按種福堂的《續選臨證指

南醫案》再版的，但衛生堂本里加上了華岫云的眉注。比如，葉天士說“在衛

汗之可也”，華岫云加的眉注是“辛涼開肺，便是汗劑”o這說明，這篇文章是 L一上篇總論

一劉景源溫病學講稿，經過華岫云親手整理的，所以后世稱之為“華本”o種福堂“續選”本和衛生堂 ’ 的“續刻”本中，在<臨證指南醫案,>原書的基礎上后續的內容都是單獨的．分 為四卷。公元1844年出版經鋤堂<臨證指南醫案》時；把種福堂“續選”的四 卷附到后面去了：前面是<臨證指南醫案》的原書十卷，后面四卷把種福堂本 ’ “續選”四卷改名為<種福堂公選良方>四卷，其中“卷一”就是葉天士的這篇‘ 文章，經鋤堂本把它分為'33條。

“葉論”的早期版本，除了“華本”之外，還有“唐本”，這個版本出于唐大 ‘ 烈之手，與吁華本”的內容稍有不同。唐大烈字立三，號笠山，是清代比葉天士 稍晚的醫學家，他把那個時代江蘇名醫給學生講課的講稿，或他們平時寫的論 文，還有別人口述的一些’內容收集起來，編輯成一部書，名為《吳醫匯講》，于 1792年出版。書中收入了葉天士這篇論文’在“第一卷”的第二篇,題名為《耋 | 證論治》。同是葉天士這篇文章，在“華本’’稱為《溫熱論>．在《吳醫匯講>稱 為<溫證論治》。在《吳醫匯講》中，每位醫學家的論文之前都加了二個作者小 傳，在葉天士，小傳中說：‘‘葉天士，名桂，號香巖,.世居閥門外下塘，所著《溫證 論治》=十則，乃先生游于洞庭山，門人顧景文隨之舟中，以當時所語，信筆錄 記，一時未加修飾，是以詞文估屈，語亦稍亂，讀者不免晦目。烈不揣冒昧，竊 以語句少為條達，前后少為移綴，惟使晦者明之，．至先生立論之要旨，未敢稍更‘≦舞卜 一字也?！睆倪@段話中可以看出，唐大烈對．“葉論”的原文有所改動，而華岫云 對這篇文章只加了眉注，原文沒有改動，于是就導致了兩個版本的內容稍有不1rr 同。另外，唐氏說將原文分為“二十則”，在<吳醫匯講》中實際上是二十一則?！叭A本”是分為33條，也就是分為三十三段；“唐本”是“二十則”，實際上是二 十一則，也就是分為二十一段，兩個版本的分段也不一樣．o、． ’ 在后世流傳的過程中，還有兩個重要的版本。一是<醫門棒喝》，出版于

公元1825年，作者是清代的醫學家章楠，字虛谷，他從“唐本”中把“葉論”收 迸<醫門棒喝）中，題名為<葉氏溫病論》，他在書中給葉天士的原文加了注釋，． 注得較早，也較好，多被后世采用。

再一個重要版本是《’溫熱經緯>，作者是請代的著名‘溫病學家王士雄，字 孟英，他收集古代文獻中有關溫病的．重要論述，編輯成書，名為《溫熱經緯>o ． 書中從“華本”收進了葉天士這篇文章，題名為《葉香者外感溫熱篇》，分為’36 條。怎么知道是從“華本．l，收入的呢？‘因為它的正文與“華本”的文字相同，分 段基本一致，但與“唐本．”不一樣，所以知道他是從“華本”收進書中的。這個 版本最大的特點是淝“華本”與“唐本”進行了對校，凡是“唐本”與“華本”不 一致的地方，他都寫上“唐本作??”把兩個版本作出了對照。同時，他又引 用了章虛谷等人的注釋，在書中，凡不標示姓名的，都是章虛谷的注釋，其他人

上篇總論—J 廠—-劉景源溫病學講稿一 的注釋都標明姓名。最重要的是他給每一段都加了按語，稱為“雄按”，他的 按語非常精辟，對葉天士的原文作了深入闡發，同時也對章虛谷的注釋進行了 分析，有肯定，也有批評，都比較精當公允。王孟英對唐大烈改動原文頗有意 見，他在《葉香巖外感溫熱篇》篇后的按語中說：“雄為原論次序，亦既井井有 ’條，而詞句之間并不難讀，何必移前綴后。紊其章法，而第三章如玉女煎去其 ‘如’字之類，殊失廬山真面目矣，茲悉依華本訂正之?！蓖跤塾⒌倪@段話說得 是很中肯的，因為葉天士原文中說“如玉女煎”，是指用玉女煎加減，唐大烈去 掉了“如”字，則變為用玉女煎原方了，而玉女煎原方中的熟地黃與牛膝是不 能用于治療溫病熱邪傷津的?？梢娞剖现膭樱_屬大謬不然。像這類改動，秀山的抄錄本傳到他的孫子伺廉臣手中后，廉臣對書稿進行了?？保⒃凇督B

一‘，垂k興醫藥月報》刊發，刊發不到三分之二，何廉臣于公元1927年逝世了，爾后由 ．一亳l薔廉臣的門人曹炳章整理補充完成全稿，于1932年出版，全書分為十二章。

‘11.《溫病條辨>——溫病學的集大成之作

在清代諸多的優秀溫病學專著中，最具代表性的是《溫病條辨>。作者吳

瑭，字配珩，號鞠通，江蘇淮陰人；生卒年代大約是公元1758-1836年。關于’

． 學醫的緣由，他在<溫病條辨·自序>中說：“緣瑭十九歲時，父病年余，至于不

起，瑭愧恨難名，哀痛欲絕，以為父病不知醫，尚復何顏立于天地伺。遂購方

書，伏讀于苫塊之余，至張長沙外逐榮勢，內怠身命之論，因慨然棄舉子業，專

． 事方術?！睆乃摹白孕颉崩锟梢钥闯觯瑓蔷贤ㄊ怯捎诟赣H病故而激發了學習醫

‘學的決心，由此而放棄了考科舉走仕途，改為攻讀醫學。至于著述<溫病條

辨>這部書的動因及過程’，他在<溫病條辨·自序>中說：“監張長沙悲宗族之

． 死，作《玉函經》，為后世醫學之祖。奈<玉函>中之《卒病論》亡于兵火，后世

學者，無從仿效，遂至各起異說，得不償失??又遍考晉、唐以來諸賢議論，非

不珠璧琳瑯，求一美備者，蓋不可得，其何以傳信子來茲！瑭進與病謀，退與心

謀，十閱春秋，然后有所得??因有志采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精

微，間附己意，以及考驗，合成一書，名為《溫病條辨>o”關于這部書的學術淵

源，吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中說：“晉、唐以來諸名家，其識見學問功夫，未易窺測，瑭豈敢輕率毀謗乎！奈溫病一證，諸賢悉未能透過此關，多所彌縫 L一上篇總論 一劉景源溫病學講稿—] 補就，皆未得其本真，心雖疑慮，未敢直斷明確，其故皆由不能脫卻《+傷寒論》 ‘，藍本，其心以為推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道，始能脫卻傷寒，辨證

溫病，惜其論之未詳，立法未備。吳又可力為卸卻傷寒，單論溫病，惜其立論不

精，立法不純，又不可從。惟葉天士持論平和，立法精細，然葉天士吳人，所治 ’

多南方證，又立論甚簡，’但有醫案散見于雜證之中，人多忽之而不深究。瑭故

歷取諸賢精妙，考之《：內經>，參以心得，為是編之作。諸賢如木工鉆眼，以至

九分，瑭特透此一分，作圓滿會耳?！睆乃@些話中可以看出，<溫病條辨》的理 ‘

論基礎源于<黃帝內經》，又繼承了葉天士的學術思想。這部書就是在《黃帝

內經：>和“葉論”的理論基礎上，再加上吳鞠通自己的臨床經驗和心得體會寫

成的。關于吳鞠通的學術傳承，征保在<溫病條辨·序》中給他概括為：“近師 ·

承于葉氏，而遠追蹤乎仲景??其處方也，一遵<：內經》，效法仲祖。”就是說，《溫病條辨》不僅在學術思想上有所傳承，而且書中的方劑，也都有本有源，寫

得很清楚。例如《溫病條辨》中的銀翹散這個方劑，就是來自于葉天,<臨證 ·

指南醫案》中的一個病案，吳鞠通把這個方劑加以整理．命名為“銀翹散”o他

在銀翹散方論中說：“此方謹遵《內經》‘風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘’；‘熱

淫于內，治以成寒，佐以甘苦’之訓。又宗喻嘉言芳香逐穢之說??此葉氏立 ·

法，所以迥出諸家也?！庇煞秸撝锌梢钥闯?，書中方劑的組成都是以古代典籍j23 中的理、法為指導，中規中矩口 飛審廠

《溫病條辨》成書于公元1798年，又經過反復修改，于公元1813年出版。．

該書分為卷首、卷

一、卷

二、卷

三、卷

四、卷五，、卷六，從卷一至卷六共六卷，加上

卷首，實際上是七卷。卷首為“原病篇”，內容是“引經十九條”，引了《黃帝內

經》有關溫病的論述十九條，加以分析往釋，表明這部書的理論源于《黃帝內 ．

經》。卷一是“上焦篇”、卷二是“中焦篇”‘、卷三是“下焦篇”，三焦篇是這部書的核心內容。上焦溫病是指肺、心（包括心包）的病變；中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變；下焦溫病是指肝、腎的病變。凡是上焦溫病的證治都列在“上焦 ．

篇”；中焦溫病的證治都列在“中焦篇”；下焦溫病的證治都列在“下焦篇”。三

焦篇共有二百三十八法、一百九十八方9卷四是“雜說”，收入了吳鞠通的雜

說、救逆、病后調治等短篇論文十七篇。卷五是“解產難”，收入了吳鞠通論述 ．

產后調洽與產后驚風等短文十七篇。卷六是“解兒難”，收入了吳鞠通論述小

兒急、慢驚風、痘證等短文二十四篇。卷

四、卷

五、卷六論文共五十八篇。因為

“雜說”、“解產難”、“解兒難”，不全是講溫病的內容，所以說《溫病條辨》的主’

要內容在三焦篇。在三焦篇里，吳鞠通以三焦辨證為綱領，明確地指出了溫病的發生發展規律，他說：“溫病由口、鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病

逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也d ．

上篇總論—Jl 一劉景源溫病嘗講稿一

廠一，始上焦，終下焦。”按照吳鞠通的理論，溫病的發生發展規律是從上焦手太陰

肺開始，最后終于下焦肝、腎，由淺人深，由上傳下，由輕到重，概括得很簡練、很明確。關于三焦溫病的治療，吳鞠通在《溫病條辨·卷四雜說·治病法論》

中提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不

沉”的治則，給后世提供了理論依據。在這個治則的指導下，他又確立了很多

治法，比如清營、清絡、育陰等。在治法的指導下，又制定了許多方劑，比如銀 ’ 翹散、桑菊飲、清營湯、清絡飲、三仁湯、復脈輩等?！稖夭l辨》‘中的復脈輩不

是<傷寒論》中的復脈湯，是把<傷寒論》的復脈湯加以化裁，組成了加減復脈

湯、救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等方劑。這些方

‘ 劑，對后世的臨床治療有非常大的指導作用。

《溫病條辨》這部書的特點是仿《傷寒論》的寫法，也是以條文分證，以條

文的形式論述各種溫病的證治，所以書名‘稱為《溫病條辨》。以條文分證有很 ‘． 大的優點，文字簡練，便于記憶。但是又恐怕因過于簡練而表達不清楚，使后

人不容易理解，就難免按自己的想法去猜測，甚至妄加臆斷，如果再有人給他

加注解，就可能出現錯誤o比如《傷寒論》那種體裁，文字非常簡練，后世就出

· 現了諸多注家，你也注，他也注．，是不是張仲景的原意就不得而知了。所以吳

臣條文后邊自己加“分注’”，把條文解釋得清清楚楚，使這部書既便于記 事耋麓

：避免了后人妄加臆斷，妄加評注。書中把方荊和藥物附在條文后面，藥

苜劑量，而且寫明煎法、服法。為了使后人對方劑中的藥物組成加深理

鬈冀夏在方后自加。方論。，把方劑解釋得清清楚楚?？梢哉f，這部書理、法、方、藥系統完整，是一步溫病學的集大成之作。

吳鞠通在《溫病條辨·凡例）中還指出：“是書雖為溫病而設，實可羽翼傷

寒。若真能識得傷寒，斷不致疑麻、桂之不可用；若真能識得溫病，斷不致以辛

溫治傷寒之法治溫病。”由這段話可以看出，吳鞠通與葉天士一樣，是在深入

． 研究了溫病與傷寒的．區別之后才使溫病學說從傷寒學說中脫離出來并得以發

展的，他們既發展了溫病學說，又不否定傷寒學說，確實稱得上是學貫寒、溫的卓然大家。12．《溫熱經緯>-olt秀的溫病學文獻集注

《溫熱經緯》的作者王士雄，字盂英，晚號夢隱，浙江錢塘人，生卒年代大

約是公元1808-1868年，從他的曾祖父到他四代都業醫。他14歲的時候父

．’親就病故了，他就投名師學醫，掌習非常勤奮。他一生中經歷了多次溫病的流

行，所以他的著作除了《溫熱經緯》之外，還有《隨息居霍亂論》、《歸硯錄》、《王孟英醫案>等。<溫熱經緯》完成于公元1852年。關于編輯這部書的目的，王盂英在<溫熱經緯·自序》中說：“《難經》云‘傷寒有五：有中風、有傷 L一上篇總論

一劉景源溫病學講稿—]． 寒、有濕溫、有熱病、有溫病’，此五氣感人，古人皆謂之傷寒。赦仲圣著論亦 ‘ 以傷寒統之，而條分中風、傷寒、溫病、濕、喝五者之證治，法雖未盡，名已備焉。后賢不見，遂至議論愈多，至理愈晦?；蛞詡疄闇責?，或以溫熱為傷寒，或并 疫于風溫，或并風溫于疫，或不知有伏氣為病，或不知有外感之溫，甚至并暑、’ 喝二字而不識，良可慨已。我曾王父《隨筆》中，首為剖論?！边@里是說他的曾 祖父王學權在其所寫的（重慶堂隨筆》中對這些病名進行了分析。王孟英接

著說“茲雄不揣冒昧，以軒岐仲景之文為經，葉薛諸家之辯為緯，纂為《溫熱經 ‘ 緯’五卷”?！败庒倬爸臑榻洝敝械摹败帯?，是指軒轅黃帝，“岐”，是指岐伯。因為《黃帝內經》是以黃帝與岐伯問答的形式寫成的，所以“軒岐”就是指<黃 帝內經》。“仲景”，指的是張仲景的著作《傷寒論>與《金匱要略方論》?！败?． 7岐仲景之文為經”，就是指以這三部經典著作為經線?！叭~薛諸家之辯為緯” 中的“葉薛”，指的是《葉香巖外感溫熱篇》與<薛生白濕熱病篇》。另外的“諸 家”，是指陳平伯、余師愚。以這些溫病學家的文章為緯線，編輯成．《溫熱經 · 緯》這部書，共分為五卷。他又說：“其中注釋，揮昔賢之善者而從之，間附管 窺，必加‘雄按’二字以別之?！边@就是說，在他這部書里，除了選原文之外，還 選了章虛谷等前輩學者的注釋，凡是注得好的，他都加在后邊，最后他自己再，加一個按語，稱為“雄按”。這本書的特色就在于他選了諸家優秀的注釋，特

別是他自己所加的按語，非常精辟。所以不能僅把《溫熱經緯》看作一部文蓁-r'-j 綜述，而應當說它是一部非常優秀的溫病學文獻集注。這部書共分為五卷，卷 一題名為《內經伏氣溫熱篇>，選錄了《黃帝內經》中有關溫病的內容，分為38 條。卷二選的是張仲景《傷寒論：》與《金匱要略方論》中關于溫病的論述，分為 五篇，分別題名為《仲景伏氣溫病篇》、《仲景伏氣熱病篇》、<仲景外感熱病 ． 篇》、《仲景濕溫病篇》、<仲景疫病篇》。卷

一、卷二這兩卷合起來就是“以軒 岐仲景之文為經”o卷三選的是葉天士的文章，題名為《葉香巖外感溫熱篇》。此外，他還從《臨證指南醫案>中選了葉天士的另一篇文章?！杜R證指南醫案》 ． 原書共十卷，第十卷有一篇<幼科要略》，內容是講小兒外感病，王孟英認為這 篇文章對成年人溫病的辨治也有指導意義，所以把它也選人書中，題名為<葉 香巖三時伏氣外感篇》。卷四選的是《陳平伯外感溫病篇>、<薛生白濕熱?。?，篇》、《余師愚疫病篇》三篇文章。<陳平伯外感溫病篇>．共12條，專題論述風 溫病的辨證論治。《余師愚疫病篇>選自<疫疹一得>-書，作者余霖，字師愚，江蘇常州人，后來移居安徽桐城，大概生于公元1724年，卒年不詳。王孟英對 這部書的內容加以“節取刪潤’’，將前半部分裁并為短文十一篇；將原書《卷 上>的“疫疹之癥”五十二癥與《卷下》的“瘥后二十癥”共七十二癥合并為71 條，這71條題名為“疫證條辨”。十一篇短文與“疫證條辨”合稱《余師愚疫病

上篇總論—．J 廠一劉景源溫病學講稿一

’ 篇>．o卷

三、卷四這兩卷合起來就是“．以葉薛諸．家之辯為緯”o卷五是<方論>．

選了前人及他自己治療溫病的方劑113首，并加了按語。

<溫熱經緯）這部書的貢獻，不僅在于它選錄了古代有關溫病學的諸多重

‘ 要文獻及前人的注釋，更重要的是王孟英本人的按語，他的按語對前人的評價

大都很公允，少有偏見，而且議論宏闊，有很多前人所沒有闡發出來的深文奧

義都從按語中體現出來了。比如說，在《葉香巖外感溫熱篇>第9條的按語

‘ 中，他力辟前人之繆，給“暑”正名。他說：“經云：熱氣．大來，火之盛也。陽之

動，始于溫，盛于暑。蓋在天為熱，在地為火，其性為暑，是暑即熱也，并非= 氣?；蛟剖顬榧鏉裾撸嗾`也。暑與濕原是二氣，雖易兼感，實非暑中必定有

。濕也，譬如暑與風，亦多兼感，豈可謂暑中必有風耶？若謂熱與濕合始名為暑，然則寒與風合又將何稱？更有妄立陰暑、陽署之名者，亦屬可笑。如果暑必兼

濕，則不可以冠以‘陽’字，若知暑為熱氣，則不可冠以‘陰’字，其實彼所謂陰

· 者，即夏月之傷于寒濕者耳。設云暑有陰、陽，則寒亦有陰、陽矣。不知寒者，水之氣也。熱者，火之氣也。水火定位，寒熱有一定之陰陽。寒邪傳變，雖能

化熱而感于入也，從無‘陽寒’之說?！彼谶@段按語中把“暑”字剖析得非常清

· 晰。暑就是熱，不存在陰暑、'陽暑的問題，暑雖然可以和濕結合，但是“暑必夾

￡種說法太過分了，特別是“陰署”、“陽暑”之說更無道理。王孟英的這段 事瓣

．確實非常精辟。再比如說，《薛生白濕熱病篇>第38條說：“濕熱證，濕

氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，東垣清

簍霎三蕩主之o H王盂英在按語中說：。此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東 垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實，敬臨證時須斟酌去取也，余每治此等

． 證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元氣，無不應手取效也。”《薛生白濕熱病篇．》第38條所列的證

候，是暑熱邪氣盛而耗氣傷律，導致氣陰兩傷之證，李東垣清暑益氣湯的方劑

． 組成是：人參、黃芪、白術、陳皮、神曲、澤瀉、蒼術、升麻、麥冬、炙甘草、葛根、當

歸、黃柏、青皮、五味子，所用的大多是燥藥，它適用于署濕損傷脾胃，陽氣被濕

邪遏伏之證。但條文中所述的證候不是暑濕郁遏陽氣，而是暑熱耗氣傷津，如

果用李東垣的清署益氣湯，反而更加耗氣傷津，使病情加重。所以王孟英說李

東垣這介方劑“雖有清暑之名，而無清暑之實”，而王孟英所用的這些藥，卻恰

中病情，所以后世就稱之為“王氏清暑．益氣湯”。從以上兩個例證可以看出，王盂英的按語所講的都是他個人的臨床見解，講得非常深刻、精辟，所以后人

對他這部書非常推崇?！稖責峤浘暋放c<溫病條辨>這兩部書，都被視為學習與

研究溫病學以及臨床實踐的必讀之書?！稖夭l辨》的優點在于它是自成體

系，理法方藥非常完整的溫病學著作o <溫熱經緯》的優點在于它正集了<黃 L一上篇總論

一劉景源溫病學講稿—] 帝內經》直至清代諸多醫學家的優秀論文，并選了前人的注釋，加上王孟英自 ’ 己的按語，對讀者非常有指導意義。13．<時病論>論時令病

<時病論》的作者雷豐，字少逸，浙江衙州人，生卒年代大約是公元1833-‘ 1888年。．這部書于公元1883年刊行于世，它不是溫病學的專著，書中的內容 是講一年四季的時令病，其中有一部分屬于溫病，其特色是治療溫病的方劑輕 靈嚴謹，所以多被近世采用。14.<溫熱逢源>論伏氣溫贏

<溫熱逢源》的作者柳寶詒，字谷孫，號冠群，浙江江陰人，生卒年代大約 是1842-1901年。這部書是講伏氣溫病的專著，書中把前人關于伏氣溫病的 · 論述加以考據、訂正、辨證，同時加入作者自己的學術觀點，闡述了伏邪潛伏的 部位、發病的情況及治療方法。柳氏在書中特別強調治療伏氣溫病要步步顧 護陰液，他這種學術思想在其處方用藥上都有明顯的體現。這部書收入《三，三醫書·第一集·第一種》中，于公元l924年出版。

從前面所講的內容可以看出，溫病學說的形成過程是非常漫長而且艱難‘ 曲折的。從戰國時期《黃帝內經》中提出溫病的名稱開始，直到清代中期溫病，學說的形成，經歷了大約兩千年的漫長歷程，這也是中醫掌又一次重大突破fl 進程。戰國時期出現的中醫學第一部著作《黃帝內經》奠定了中醫學的理圣．三孛三 基礎，從這個時期以后，中醫學有幾次重大的突破，第一次是張仲景的《傷寒 雜病論》的問世，它大概成書’于公元150-219年間，這個過程距離《黃帝內 經》已經有幾百年的歷史了。≦傷寒雜病論》是中醫學第一部臨床著作，它確

立了中醫學的辨證論治體系，對中醫學的發展做出了重大’貢獻，所以它是《黃 ． 帝內經》之后的又一部經典著作。在<傷寒雜病論》之后，再一次重大wJ突破，就是金、元時期的“金元四大家●o在這四大家中，劉完素是“寒涼派”的代表； 李東垣是補土派的代表；張子和是“，攻邪派_的代表；朱丹溪是“養陰派”的代 ． 表。從<傷寒雜病論》的問世到“金元四大家”的出現經歷了將近一千年的時 間。再之后就是溫病學說的形成，這是叉一次重大的突破，這個突破是明、清 時代完成的，實際上最后完成于清朝的中期，與“金元四大家”叉相隔了幾百 ． 年的時間。本人認為在中國醫學史上夠得上重大突破的也就這三個階flSt o'為 什么相隔這么長時間才有一次重大的突破？古人講“大亂之后必有大疫”?！按鬄闹蟊赜写笠摺?、“重癥大疫出良醫”o每經過一次戰亂或嚴熏的自然災 害--般都要幾十年甚至上百年的時間，在這種背景下，人民的生活得不到保 障，居住條件、飲食條件都必然遭到破壞，所以抵抗力普遍下降，再加上大量的 死人，尸體腐爛導致疫病的蔓延，所以戰亂與災害之后必然有大疫的發生。張

上篇總論—J 廠一劉景源溫病學講稿一

仲景生活在東漢末年，這個時期連年戰亂，持續了幾十年，死人非常多。和張

仲景同時代的曹植有一篇文章《說疫氣》，他說：“建安二十二年，疫癘大作，家

家有僵尸之痛，室室有號泣之哀?！笨梢娫谶@個時期疫病發生得非常嚴重、頻

‘ 繁，張仲景的家族中也有大量的人員死亡。因為當時沒有有效的治療方法，就

逼迫著醫界必須想出新的方法進行治療，‘所以張仲景在大量的臨床實踐中

“勤求古訓，博采眾方”，發憤著成了<傷寒雜病論》這部不朽之作。到金、元時

‘ 期，中國又是一個連年戰亂的時代。在這段歷史過程中，幾十年、上百年的戰

亂，導致人民生活困苦、疾病發生，在這種情況下，使用古方治療收效甚微，就

有人提出了“古方新病不相能”的看法。于是就逼迫一些有革新思想的醫學

一 家在實踐中去探索，去尋找新的出路，所以就有了又一次重大突破，造就了

“金元四大家”，豐富了中醫學的理論和實踐，給我們留下了寶貴的遺產。到

明、清這兩個朝代，經病連年發生，據歷史資料統計，明、清兩代平均每四年就

· 有一次疫病流行。當時大多是用傷寒法治溫病，這種治法正如楊栗山在《傷

寒溫疫條辨》中所說的無異于“抱薪投火”，結果是“輕者必重，重者必死”o正 · 因為周傷寒法不能治療溫病，就逼迫著具有開拓創新精神的醫學家們在臨床

． 實踐中去尋找新的出路。從吳又可的1：溫疫論》問世，經過幾代人的不懈努 J葉天士終于完成了重大突破，使溫病學說形成了一個完整的理論體系，：萎鼻孟鑒塞發展，著述日豐，出現了葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英這四位溫病 I l 學大家，后世簡稱為“葉、薛、吳、王”四大家。從中醫學的發展歷程可以看出，中醫學理論體系的形成與發展，都是來自于大量的臨床實踐，所以它對實踐才

有指導意義。要想成為一名優秀的中醫師，一方面要熟讀經典著作，只有如

． 此，才能打下良好的理論基礎。另一方面必須早臨床，多臨床，只有勤于實踐，才能積累豐富的實踐經驗，從而提高臨床療效。中醫學的經典著作，歷來被大

家所公認的是《黃帝內經》、《難經》或《神農本草經》、《傷寒論》、《金匱要略方

論》。至于溫病學，由于它形成的時代比較晚，所以并不是傳統說法上的經典

著作，但是當前大家對它都非常重視，約定俗成地把它劃人了經典的范圍。為

什么呢？就是因為它填補了中醫學理論體系中在溫病學方面的空白，使中醫

學的理論體系更加豐富、完善。而且它涉及到臨床各科，適用范圍非常廣，對

臨床實踐有重要指導意義，所以它雖然木是傳統意義上的經典，大家也公認它的重要作用，自然而然地就把它劃入到經典范圍里了。L一上篇總論

這一章包括溫病的概念、特點、范圍、分類、溫病與傷寒的關系、溫病與溫 疫的關系、溫病與溫毒的關系等內容。

所謂溫病的概念，通俗的說法就是什么是溫病。學習溫病學，必須首先了 解什么是溫病。溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特征 的多種急性熱病的總稱。在這段話里，要注意四個方面的問題。第一方面，首 先強調溫病是外感病，不是內傷雜病。對疾病的分類，從大的方面可以分為外 感與內傷兩大類，溫病是外感病，不是內傷雜病，這就排除了內傷雜病這一大 類。第二方面，在外感病中，又分為傷寒與溫病兩大類，傷寒是外感寒邪導致 的病變，溫病是外感溫熱邪氣導致的病變，這就又排除了傷寒類的外感病，也 就是說，溫病是傷寒之外的外感病。所以強調“四時”兩個字，是因為溫病與 季節的關系非常密切D四時就是四季，由于一年四季的氣候特點不同，所導致 的溫病病種也就不同，不同季節有不同的溫病發生。第三方面，溫病的主要臨 床特征是發熱，只要是溫病，就必然有急性發熱的過程。就是說，如果自始至 終都不發熱，這種病變絕不會是溫病。第四方面，溫病不是單指哪一種病，而 是多種急性熱病的總稱。就是說，溫病是個廣義的概念，它包含了很多病種，是一大類疾病的總稱。息之，不論是哪一種溫病，其病因必然是外感溫熱邪 氣，它必有急性發熱的臨床特點，這就是溫病的概念。符合這些條件的就是溫 病，不符合的就不是。

下面有兩個問題要交代。一個問題是，溫、熱、火、署這幾個名詞怎么區 別；另一個問題是，溫病與西醫學中的傳染病是什么關系。

關于“溫”與∥熱”這兩個字，作為溫病的病因，有的書上說是外感溫邪，有 的說是外感熱邪，有的則籠統地說是外感溫熱邪氣，這幾種說法都是正確的，它們之間并無矛盾。溫與熱之間是什么關系呢？吳又可說：“溫者熱之始，熱 者溫之終，溫熱首尾一體?！币簿褪钦f，溫是首，熱是尾，開頭是溫，越來越熱，以熱結尾，所以溫與熱“首尾一體”o可見溫與熱一始一終，只是輕、重程度的 r一劉景源溫病學講稿～

差別而已，沒有本質的不同?，F在有一種說法是“溫為熱之漸，熱為溫之甚”，這與吳又可的說法是一樣的，也是講溫與熱本質相同，只是程度輕、重的差別

而已。“火”，是六淫邪氣之-o<素問·至真要大論》說：“夫百病之生也，皆

’ 生于風、寒、暑、濕、燥、火。”在這六淫邪氣里，只有火而沒有溫、沒有熱o<黃

帝內經》講六氣是根據運氣學說來講的，六氣是指厥陰風木、少陰君火、少陽

相火、太陰濕土。陽明燥金、太陽寒水，六氣太過即是六淫。因為六氣中沒有溫

‘ 與熱，六淫之中當然也就沒有溫與熱。但是從自然界的現象來看，風是冷熱空

氣對流而形成的一種自然現象，冷熱空氣對流就起風，與自然界有關。寒是溫

度低的稱謂；暑是溫度高的稱謂。這二者是溫度高低的標志，冬季氣溫很低，‘ 就稱為寒，夏季氣溫很高，炎熱之極，就稱為暑。燥與濕，是指空氣中相對濕度的大小。風、寒、暑、濕、燥都是自然界客觀存在的現象。但是“火”在一年四

季的什么時候存在？哪一個季節自然界有火？當然，有時候會發生“火災”，·但那不是自然界的氣候特點。在中醫學的發展過程中，人們已經逐漸認識到

這個問題，于是就把“火”與熱聯系起來，稱為“火熱邪氣”，實際上是突出7 “熱”，淡化了“火”o在日常生活中，標志氣溫高低的是寒與暑，人們常說的． “寒來暑往”，既是指一年四季的變遷，也是指溫度的變化。只要是溫度低，都 A盤k可以稱為寒。夏季有沒有寒？夏季也可以有寒，比如夏季的氣溫應該是

．如果突然降到了20C，相對來說就是寒。寒當然是冬季的氣候特點，但 √30薹姜芒萎節也可以有。暑。則不然，《紊問·熱論》講得很清楚：。凡病傷寒而

成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。”可見署病有嚴格的時問界

限，只有從夏至到處暑，這個階段自然界才有署邪，其它季節氣溫再高也不能 ． 稱為暑。那么，一年四季之中其它季節的氣溫高應該如何稱呼呢？其它季節的氣溫高，不能稱為暑，更不能稱為火，于是就稱之為熱。熱在一年四季都可

以存在，所以由熱邪而導致的溫病范圍很廣，一年四季都可以發生，而真正發

． 生于冬季的傷寒則相對較少。

除了六氣中的“火”，從中醫學理論來講，具體到人體，“火”還有生理與病

理兩方面的概念。從生理概念來說，火就指人身的陽氣。比如，“命門火”就

． 是指腎陽。《索問·陰陽應象大論》說“少火生氣”，“壯火食氣”，少火，就是

指人身之陽氣。“壯火食氣”的“食”字，是消蝕的意思，從病理概念來說．“壯

火”可以消耗人體的正氣，可見這里所說的“壯火”就是指火邪。這種火邪往

往是由內而生，比如五志化火等。從熱與火的關系來說，一般對外感病而言，稱為外感熱邪，或外感溫邪，不稱火邪。涉及到火邪的提法，往往是指內生之

火。從臨床表現來看，火邪往往呈集中、炎上的特點，而熱邪多呈彌漫性。

在溫病學中，還常常涉及到“毒”字。毒是指由于火、熱邪氣郁結不散，導 L一上篇總論

一劉景源溫病學講稿—] 致人體局部出現紅腫熱痛、甚至潰爛的表現，于是就把病因與臨床特點結合起 ’ 來，稱之為火毒、熱毒。． ？

溫病與西醫學中的傳染病是什么關系呢？有人說溫病就是傳染病。應該 說，這種說法不全面。．因為溫病的范圍相當廣泛，而傳染病的范圍相對狹窄?！?中醫學中的溫病包括的病種很多，其中包括多種感染性疾病，傳染病屬于感染 性疾病的范圍’．但是感染性疾病不一定都是傳染病。比如溫病學中的風溫病，它是感染性疾病，但是它不傳染。所以說，中醫學中的溫病包括了很多傳染 ． 病。但是并不等于溫病就是傳染病，它包括的病種比傳染病要廣泛得多。另外． 還有一些病種，比如“中暑”，它并不是感染性疾病，更不是傳染病，而是物理 因素致病，但是它有急性發熱的過程，符合溫病的概念，所以它屬于溫病的范 · 疇。還應當說明的是，有些傳染病雖然具有傳染性，但它不屬于中醫學的溫病 范疇，比如肺結核，它是傳染病，但它不符合溫病的概念，它一年四季都可以發

在掌握了溫病的概念的基礎上，下一步就應當掌握溫病的特點．。就是說，它為什么既不同于內傷雜府，又不同于傷寒，它本身具有哪些與之不同的 特點。

1．有特異的致病因素

溫病的第一個特點是，有特異的致病因寒．這種特異的致病因索就是溫熱 邪氣。籠統地說，溫病的病因是溫熱邪氣，凡是屬熱的邪氣導致的病變部屬于 溫病的范疇。但是由于一年四季的氣候不同，致病的．因素雖然籠統地說都是 溫熱邪氣，但是也有所區別。．春季自然界溫暖多風，．溫熱邪氣就容易與風邪相 結合，所．以就弼它為風熱邪氣，它導致的病種稱為風溫病。夏季氣候炎熱，就 稱為暑熱邪氣，它導致的病種就是暑溫病。長夏季節，也就是夏末秋初，或稱 為夏秋之交，這個季節降雨量多，氣候既炎熱又潮濕，所以自然界存在著濕熱 邪氣，它導致的病種就是濕溫病。秋季如果自然界既偏熱又干燥，就存在著燥 熱邪氣，它導致的病種就是溫燥病。冬季應該寒冷，如果氣候反常，．應寒冷而 i 不寒冷，氣溫相對偏高，這就稱為“]立寒反溫”，所以自然界也存在著溫熱邪 氣，也可以導致溫病的發生，這種溫病就稱為冬溫病。由上述內容可以看出．，上篇總論—-l 一劉景源溫病學講稿一 廠‘

雖然由于氣候特點的不同而導致不同季節有不同的病種，而且每個病種都具

有各自的特點，但是由于它們的致病因素中都有溫熱邪氣，所以都屬于溫病的范疇。

吳又可在1：溫疫論：》中還提出了疫氣、戾氣、異氣、癘氣等病因學名詞，而

且指出這種致病因素既不是“非其時而有其氣”，又“非風、非寒、非暑、非濕”，而是自然界另有的一種邪氣，這種邪氣還具有傳染性。這種邪氣屬于什么性

‘ 質呢？究其實，吳又可的說法無非是強調這種邪氣的傳染性，并不標志邪氣的 ~性質。從臨床表現來看，疫氣所導致的病變既然符合溫病的特點，從邪氣的性

質來看，當然就屬于溫熱邪氣。

溫病特點中的第一個題目講的是有特異的致病因素，強調了溫病的病因

是溫熱邪氣寸也正因為其致病因索有特異性，所以溫病既不同于傷寒，更不同

于內傷雜病。

2．有明顯的季節性、地域性，大多具有傳染性和流行性

溫病的第二個特點是，有明顯的季節性、地域性，其中大多數具有傳染性

和流行性。由于自然界一年四季的氣候不同，所以存在的致病因素就不一樣。

· 比如說，春季溫暖多風，自然界就存在風熱邪氣；夏季炎熱，就存在暑熱邪氣；

季節炎熱潮濕，就存在濕熱邪氣；秋季溫暖干燥，就存在燥熱邪氣；奄季氣，宰萎主季：應寒反暖，也可以有風熱邪氣。季節不同，病因不同，出現的病種也就

． 不一樣，臨床表現也不同，雖然都是溫病，治療方法也就有所差異。

我們中國的疆域非常遼闊，東、西、南、北、中的地域差別相當大，氣候特點’

不同，導致的病變也不一樣。<葉香巖外感溫熱篇>中說：‘“且吾吳濕邪害人最

． 廣。”就是說，江蘇蘇州地區由于水域廣闊而濕氣特別重，所以濕熱病多。在西北地區，由于降雨量少，氣候干旱，病種肯定與沿海地區不一樣?？梢姡貐^

不同，氣候不同，自然條件不同，病種也就不同。也就是說，溫病與地域關系非

． 常密切，不同地區有不同的病種。

溫病還存在大多具有傳染性和流行性的特點。就是說，雖然不是所有的溫病都傳染，但是畢竟大多數具有傳染性。《素問遺篇·刺法論》中指出：“五

． 疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄叭疽住本褪莻魅镜囊馑?。比如一塊

白布放到染缸里，里面是藍色的染料，拿出來的布就變成藍色的了o一個健康的人，接觸滿人，就被染上而變成病人了?！耙住笔墙粨Q、傳遞的意思。就是

說，健康人接觸了病人，就傳遞給健康人了，互相傳遞，互相污染。怎么知道是

互相傳染呢？無論是大人、小孩，只要是接觸了這種疫氣，就互相傳染．癥狀都

一樣，治法也相同。這句話里不僅提出疫病可以傳染，而且指出疫病不是一

種，而是“五疫”。五，是泛指，表示疫病的種類有很多。<傷寒論·傷寒例>中 L上篇總論

一劉景辣溫病學講稿] 說：“是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也'”這里的“時行”，也 ‘ 稱為“天行”，就是指“流行”的意思口什么是流行呢？簡單地說，由于傳染而 ‘ 導致溫病在人群中廣泛傳播，就稱為流行，如果波及的’范圍相當大，就稱為大 流行。比如吳又可《溫疫論>中所講的，發生在公元1641年的那場溫疫，涉及 ‘ 到浙江、江蘇、山東、河北四個省，這么大范圍的傳染，就叫做大流行。溫病里 有好多病種是可以導致流行，甚至大流行的，最常見、最典型的就是流行性感 冒，如果流感造成大的流行，中醫學就稱為“溫疫”。我個人的看法，吳又可 ‘ 《溫疫論》中寫的那次溫疫，就是一次流行性感冒的大流行。就溫病來說，其 中有很多病種可以導致傳染，甚至于造成大流行，但是并不等于溫病都是傳染 病，所以應該說溫病“大多”具有傳染性、流行性，而不是所有的溫病都具有這 一特3.’其中也有不傳染的病種’如中暑就不傳染。’； 3．病理演變有一定的規律性

溫病的第三個特點是，病理演變有一定的規律可循。以前人們沒有掌握 這個規律，所以就不能掌握溫病的辨證論治，自從溫病學說形成之后，掌握了 溫病的發展變化規律，所以就形成了辨證論治體系。這個演變規律可以概插 為五個方面：由表人里、由淺入深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損 傷。由表人里與由淺人深這兩句話意思一樣嗎？不·一樣。因為溫病是外感

病，一般來說，凡是新感溫病都有一個由表人里的過程，先是表熱證，然后才出-事r 然增加到二十噸，他不僅不能運走，反而把他給埋到垃圾堆里了。脾主運化水 濕運行的是人體正常的水液，如果外來的濕邪太多，加重了脾的負擔，它運化 不出去了，反過來水濕就困脾，這就是“脾主濕而惡濕”的道理。脾被濕困就 不能升清，胃也就不能降濁，所以脾濕下注大腸就大便溏泄，胃氣上逆就惡心 嘔吐，這都是濕熱病中脾胃運化功能障礙的常見表現。

濕熱病的第三個臨床特點是水液代謝失常。脾主運化水濕的功能障礙，水濕不能正常運化，水液代謝當然就失常，小便不利、大便溏泄這些濕熱病的 常見癥狀都是水液代謝失常的表現。

濕熱病的第四個臨床特點是病程長，纏綿難愈。這個特點是由濕邪的特 性決定的。濕邪粘滯而有形，難以速除，它既不同于外感寒邪一汗可散，也不 同于外感熱邪清透可解，而是像粘糕一樣粘滯在體內，祛除濕邪就需要一點一 點慢慢刮除，因為濕邪祛除得很慢，也就決定了它病程長，纏綿難愈。

從上面所講的內容可以看出，溫熱病有溫熱病的特點，濕熱病有濕熱病的 特點，但是它們都反映出了溫病臨床表現的特殊性，都不同于傷寒，這也就決 定了溫病的辨證論治與傷寒不同。．

所謂溫病的范圍，就是說哪些病變屬于溫病。首先，它是外感病，與內傷 雜病無關，肯定劃不到內傷雜病酌范圍里去。在外感病里，除了傷寒，都屬于 溫病的范圍。

溫病的分類方法，比較公認的有三種。一種分類方法是按病名分類。就 是說，根據溫病的病種不同，分別命以不同的名稱，按照溫病的名稱進行分類。溫病的命名依據有以下幾種：一種是依據季節命名，比如春溫、冬溫。春溫發 生于春季，冬溫發生于冬季，就依據季節來命名。再一種命名的依據是根據主 氣。所謂主氣，就是指這一季節的氣候特點，比如春季的主氣是風，春季溫暖 多風，所以就把發于春季而又有風熱邪氣致病特點的溫病命名為風溫。夏季 的主氣是署，所以發于夏季的溫病就命名為暑溫。長夏季節多濕，氣候炎熱潮 濕，所以就把發于長夏季節而又具有濕熱邪氣特點的溫病命名為濕溫。又一 種命名的依據是把季節與主氣相結合來命名，最典型的是秋燥。秋季的主氣 L一上篇總淪

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病 濕一 D 溫 水有了 源 化是化 ·景 運楹艇 t 一劉景源溫病學講稿一] 是燥，所以就把兩者結合起來命名為秋燥。還有一種命名的依據是根據病變 ‘ 的臨床特點命名，比如伏署、溫瘧、溫毒、溫疫。伏署的臨床特點主要是暑熱或 暑濕內蘊，但是它不發生在夏季，而是秋、冬發病。夏季的病發于秋、冬的原 ’因，古人認為是夏季感受了暑熱或署濕邪氣，伏藏在體內至秋、冬發病，所以稱 為伏暑，這是依據暑邪內伏的特點命名的。溫瘧，據《黃帝內經》記載，它的臨 床特點是先熱后寒，發有定時，于是就依據它既屬溫病又有瘧疾特殊表現的臨 床特點而命名為溫瘧。溫毒也是溫病的一種，它的臨床特點主要表現為既有 ’ 局部的紅腫熱癰，又有一定的傳染性，所以用一個“毒”字來命名，突出它是溫 熱毒邪導致的溫病。溫疫，突出“疫”字，就是依據傳染性強的臨床特點而命

· ‘ 名。按病名分類有什么作用呢？可以說，每一個名稱都是一個具體的病種，每 · 個病種都有它自身的發生發展規律，掌握了每一個病的名稱，就可以掌握它發 生發展的全過程，不僅便于對每種病進行辨證論治，而且可以知道它的發展趨 勢而在治療中控制其發展。

溫病的再一種分類方法是按發病類型分類。所謂發病類型，就是指病變 初起臨床表現的不同類型。也就是說，是根據病變初起的臨床表現迸行分類，這種分類方法的關鍵是看發病初起有沒有表證。因為表證只見于病變的初起 · 階段，表證如果不解除，也要入里而轉為里證，所以主要是判斷它初起有沒有

表證。一種類型是初起有一個明顯的表證過程，然后由表入里，這種發病類圣：孛≥ 稱為新感溫病。比如風溫病，它的病因是春季外感風熱邪氣，邪氣首先侵襲飾 表，所以初起就先見表證。另一種類型是初起沒有明顯的表證，一發病就以里 熱證為主，這種發病類型稱為伏氣溫病。比如春溫病，它的病因是冬季感受寒

邪，當時不發病，寒邪藏于體內，郁而化熱，到春季陽氣升發，腠理開泄，郁熱就 ． 從里向外發，所以初起就以里熱為主。把按發病類型分類與按病名分類這兩 種分類方法結合起來看，在前面講過的十種溫病里，發于春季的春溫，發于秋、冬的伏署，這兩種溫病屬于伏氣溫病。另外，按照<黃帝內經》的理論，溫瘧是，冬季感受寒邪，寒邪藏于骨髓，到夏季發病，所以溫瘧也屬于伏氣溫病。除了 這三個病種外，其它都屬于新感溫病。

溫病的第三種分類方法是按病變性質分類。病變的性質取決于邪氣的性 ． 質，因為溫病的致病因素有溫熱邪氣與濕熱邪氣的不同，所以按其性質可以分 為溫熱病與濕熱病兩大類。按這種方法分類的目的在于執簡馭繁地指尋臨床

實踐。比如治療溫熱病應該用清熱法，在表，清解表熱；在里，清泄里熱；入營、人血，就清營涼血?？偠灾?，從始至終都用清法，如果傷陰重，可以在清熱的 同時加入養陰的藥物。治療濕熱病應該以祛濕為重點，要用燥濕藥，不論是辛 溫、苦溫還是苦寒，總而言之，是以燥濕藥為主?？梢?，按病變性質分類可以執

上篇總論—_j 廣-一劉景源溫病學講稿一

‘ 簡馭繁地指導溫熱病與濕熱病兩類性質不同的溫病的辨證論治。把按病名分

類與按病變性質分類結合起來看，濕溫病肯定屬于濕熱病。暑溫病到底是屬

于溫熱病還是屬于濕熱??？應該說署溫病既有屬于溫熱病者，又有屬于濕熱

‘ 病者。這是因為，夏季的氣候與別的季節不同，一方面夏季氣溫很高，暑熱邪 · 氣盛，如果感受暑熱邪氣而發生暑溫病，就稱為暑熱病，它屬于溫熱病的范疇。

另一方面，夏季不僅高溫，又往往多雨，這種情況下就容易外感暑濕邪氣而發

‘ 病，這種由暑濕邪氣導致的暑溫病就稱為暑濕病，它屬于濕熱病的范疇。伏暑

病如果是因夏季感受暑熱邪氣至秋、冬發病，也屬于溫熱病的范疇；如果是因

夏季感受暑濕邪氣至秋、冬發病，也屬于濕熱病的范疇D溫疫也有兩種類型，壺實夾雜階段。血分證是熱邪深入血脈，耗血、動血，導致血液瘀滯或出 飛rr盅器差莖階段。衛、氣、營、血四個階段雖然各自表現為不同的證侯類型，而且

在發展過程中還可能發生各種變化，但是萬變不離其宗，只要掌握了每一個階

段的特征、主癥，就可以明確地做出辨別。衛氣營血辨證的問世，為溫病的辨

． 誕與論治奠定了深厚的理論基礎并提供了臨床范例，對臨床實踐有重大的指

導意義，所以后世稱葉天士為開創溫病學派的一派宗師，原因就在于此。

下面就分別講述衛氣營血四類證候。

．(1)衛分證候衛分證，是溫熱邪氣侵襲體表，導致人體衛外功能失常的

病變階段。其病機是溫熱襲表，衛外失司，肺失宣降。臨床表現是：發熱，微惡

風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。辨證要點是發

． 熱，微惡風寒。

所謂辨證要點，就是抓主癥。主癥，又稱為必有癥，它是對證候作出判定的最主要依據，其它癥狀則稱為兼癥，也稱為或有癥。衛分證的主癥是發熱與

微惡風寒同時存在，簡稱為寒熱并見。如果只發熟而不惡風寒，那就不是表

證。新感溫病初起先見表證，就是指發熱與微惡風寒同時出現，這就是常說的“有一分寒熱，則有一分表證”。從病機來分析，衛分證是外感溫熱邪氣而發，邪氣在表，正氣就要驅逐邪氣，于是就因正邪相爭而導致功能亢奮，具體表現 L上篇總論

一劉景源溫病學講稿—] 就是體溫升高，臨床中稱為發熱。這種熱勢一般不高，多呈中等度以下的熱，’

在38℃左右，同時伴隨著輕微的惡風寒。產生微惡風寒的原因，是因為溫熱

邪氣開泄腠理，邪氣要從皮毛向里進，陽氣要從體內向外敷布，邪氣阻滯了衛

陽之氣敷布的道路所致。皮毛就像房間的門一樣，外面有人要進來，里面有人 ’

要出去，門雖然敞開著，但是里出與外進互相頂撞，就造成了進出不通暢的局

面。同樣道理，溫病的衛分證是溫熱襲表，邪氣要向里進，陽氣要向外宣，邪氣

與體內的陽氣在體表互相頂撞，體表的氣機當然不通暢，所以溫病初起雖然不 ‘

是“表閉”，但卻有“表郁”o由于邪氣郁阻了體表的氣機，導致衛陽之氣的宣

發障礙而衛外功能失常，所以就出現惡風寒的癥狀，但它畢竟是表郁而不是表

閉，皮毛并沒有完全閉塞，所以它惡寒輕微。衛分證的主癥是發熱與微惡風寒 ·

并存，這是邪氣襲表的重要標志，是辨證的關鍵。如果把微惡風寒這個癥狀去

掉，即使其它癥狀都存在，也不能診斷為衛分證。

(2)氣分證候氣分證，是邪氣在里，導致臟腑功能失常的病變階段。其 ． ‘病機是正邪激爭，熱熾津傷，臟腑功能失常。氣分證的范疇相當廣泛，其病變

可以涉及肺、胃、腸、脾、肝、膽、胸膈籌諸多部位，所以證候類型較多。氣分證的共同特點是：壯熱，不惡寒反惡熱，渴喜冷飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈數有 ．

—D甚：量～

力。辨證要點是壯熱惡熱，渴喜冷飲，舌苔黃0 6，氣分證的病機是邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭。病人之所以出現壯丫

熱，從邪氣的角度來講，當然是邪氣盛。但是在氣分階段正氣還沒有受到嚴重，的損傷，所以說正氣不衰。應當注意的是，邪氣盛而正氣不衰這句話，不能改

為邪盛正盛。這是因為，在氣分高熱正邪相爭的過程中，人體的津液和陽氣必 然會受到消耗，已經不像健康人那樣充盛了，但是損傷尚不嚴重，仍然有抗邪 ．

能力，所以稱為正氣不衰，可以說正氣不衰是處于盛與衰的中間狀態。由于邪

氣盛而正氣不衰，正氣與邪氣就激烈相爭，從而導致人體的功能活動極度亢

奮，就出現壯熱6壯熱就是高熱，也稱為大熱，體溫一般在390C以上，這個階 ．

段就不惡寒，反惡熱了。不惡寒是因為邪不在表，反惡熱是因為體內有高熱，內環境溫度高，就需要外環境溫度低，才能使里熱外散。如果外環境的溫度高

于體溫，里熱不能外散，病人當然難以忍受，所以就惡熱。如果體溫是40qC，外環境起20C，就容易散熱，病人就感覺舒服。如果外環境是42C，比體溫還

高，病入當然難以忍受，這就稱為惡熱，這種病人的表現是不喜穿衣，不喜蓋

被，而喜冷飲，喜枕冰袋。

渴喜冷飲，是因為熱邪消，耗了津液，津液不足就需要飲水來補充，這是

“引水自救”，是人體自己救助自己的本能反應。不僅喜飲，而且喜冷飲，是因

為體內有熱，飲冷水可以降溫，這與惡熱喜冷的道理相同，都是自救的需求。

上篇總論—-J 一劉景源溫病學講稿一 廠’

舌苔黃，是因為熱邪熏蒸。像烤面包一樣．，面包是白色的，烤了以后就變

黃，再烤就糊了’，變灰、變黑。溫熱病的舌苔變化一般來說是白-黃一灰-黑的發展變化過程。

至于氣分證是不是一定有大汗，應該說是不一定，這要視邪氣所在的部位

而論。比如說，熱邪在手太陰肺與足陽明胃的氣分‘，就有蒸蒸汗出，如籠屜蒸

饅頭一樣，向外冒熱氣，出大汗，這種熱型稱為蒸騰之熱，是熱邪從里向外蒸騰

‘ 津液的表現。但是也有的病人里熱很重．，小便黃而少，口渴，舌紅苔黃，卻不見

汗出，這是熱郁在肝膽氣分，由于肝膽失于疏泄，氣機不暢，熱郁于體內發散不

出來，津液也就不能向外泄，所以就沒有汗，雖然高熱而無大汗，這種熱型稱為

‘ 郁閉之熱。這里之所以強調有汗與無汗的問題‘，就是要說明溫病的氣分證不

一定都有大汗，也就是說大汗出不是氣分證的主癥。

氣分證大多表現為里實熱證。，氣分有沒有虛證呢？可以肯定地回答說

· 有。氣分證是熱邪在里，導致臟腑功能失常的階段。功能失常，既可以表現為

功能亢奮，也可以表現為功能衰竭。功能亢奮，是邪氣盛而正氣不衰，正邪激

爭所致，它表現出的當然是里實熱證。里實熱證如果持續不解，在正邪激爭持

· 續高熱的過程中，既誚耗津液，又消耗陽氣。如果津液陽氣大傷，正氣就開始 J出k衰敗了，抗邪能力也就下降，甚至無力抗邪了，這時還能呈現高熱嗎？體溫高 卡要加℃，說明邪氣盛病情重，但是從另一個角度來看，體溫能夠高達40℃，也

． 說明病人正氣不衰，有抗邪能力。如果正氣衰敗，就不能與邪氣抗爭了，就不

能維持高熱了。臨床上有的病人持續高熱大汗，驟然間體溫就急劇下降，甚至

降到比正常人體溫低，不僅體溫驟降，還伴見面色蒼白，大汗淋漓，脈微欲絕，． 這是因為高熱消耗正氣，導致津氣欲脫。再發展就出現冷汗淋漓，四肢厥冷而

亡陽的危重證。津氣欲脫與亡陽都是功能衰竭的表現，屬于氣分的虛證。由

此可見，在溫病過程中，氣分證以實熱證為多見，是主流。但是氣分高熱持續

． 不解，其發展趨勢有兩種，一種是入營分，傷營陰，或竄人血分；一種是仍在氣

分，由氣分的實證轉為氣分的虛證，也就是功能由亢奮而轉入功能衰竭。這兩

種發展趨勢都屬于前面講過的由實致虛的范疇。

．‘(3)營分證候營分證，是熱邪深入血脈病變的初期階段。其病機是熱

第二篇：劉景源教授溫病學講稿

溫病學講稿

劉景源，教授、主任醫師、研究員．1943年生，河北省唐山市豐潤區人。畢業于北京中醫學院（現北京中醫藥大學），畢業后留校工作，曾任教于中醫基礎理論教研室、古典醫著教研室、溫病教研室，從事中醫教學、臨床、科研工作近四十年，曾講授《中醫基礎理論》、《中醫診斷學》、《方劑學》、《溫病學》、《中醫內科學》等課程，在溫病學領域造詣尤深。

曾任國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心首席專家、國家中醫藥管理局中醫藥經典課程示范教學項目《溫病學》主講教授，教學光盤已在國內外發行，受到廣泛好評?，F任北京中醫藥大學國際中醫藥交流與合作中心主任、國家中醫藥管理局優秀中醫臨床人才研修項目指導專家、《中國臨床醫生》雜志顧問。

曾應邀到美國、法國、捷克、日本等10余個國家與國內多個省、市講學及主持國際中醫、針灸專業人員水平考試，進行學術交流。歷年來發表學術論文70余篇，出版學術著作4部。

《任應秋中醫各家學說講稿》 《任應秋內經研習拓導講稿》 《劉渡舟傷寒論講稿》 《李今庸金匱要略講稿》 《凌耀星內經講稿》

《印會河中醫學基礎理論講稿》 《程士德中醫學基礎講稿》 《王綿之方劑學講稿》 《王洪圖內經講稿》

《李德新中醫基礎理論講稿》 《劉景源溫病學講稿》 《郝萬山傷寒論講稿》

《連建偉金匱要略方論講稿》

上篇

總論

第一章 溫病學的形成與發展

《溫病學》在中醫學領域里是一個很重要的學科，它涉及的范圍很廣，對臨床各科都有實用價值。從《溫病學》的性質來說，它應該是臨床課程，但是其中又有很大一部分是講基礎理論知識，所以歷來就把它列為從基礎向臨床過渡的橋梁課程，可以說是臨床基礎課程。從臨床的角度來說，曾經有人主張把《溫病學》的內容歸入內科學中，這種做法應該說不太合適。為什么？因為溫病涉及到很多發熱性疾病，而發熱性疾病不只見于內科，如外科、婦科、兒科、五官科等都可以見到，所以必須把它作為單獨的一門課程提出來。溫病學說與傷寒學說不一樣，它形成的年代較晚。人們對傷寒病的認識很早，從東漢末年張仲景著《傷寒論》，傷寒就形成了完整的學說，它本身有一套完整的理論體系，后世對它的研究也非常深入。在《黃帝內經》中雖然也提到了溫病，但是并不多，后世發展得也比較緩慢。溫病學說形成的時期應該說是清代的中期，到現在也就是260年的時間，所以說它在中醫學領域里是一個年輕的學科，是經過歷代醫學家的不斷努力才逐漸形成的，而且在形成與發展的過程中，學術思想也在不斷發展，最終才形成了完整的學術體系。因為《溫病學》涉及到的古代醫學書籍和學術觀點較多，所以學習溫病學就應該首先對它的形成與發展過程有一個比較詳細的了解。

在談這個題目之前，首先要了解什么是溫病、什么是溫病學。溫病與傷寒都是急性外感熱?。珎峭飧泻八鶎е碌耐飧袩岵。牟∫蚴呛埃欢鴾夭∈峭飧袩嵝八鶎е碌耐飧袩岵?，它的病因是熱邪。由于病因不一樣，所以溫病與傷寒的發生發展規律以及辨證論治都有很大的差異。溫病學就是研究溫病的發生發展規律、預防與辨證論治的一門學科。中醫學對溫病的認識從根源上應該說導源于中醫學的經典著作《黃帝內經》。從《黃帝內經》開始，溫病學的形成與發展經歷了一個漫長的歷史時期，這個過程可以分為三個大階段。

戰國至隋唐時期----萌芽階段

第一個階段是戰國至隋、唐時期。戰國時期是公元前475-221年，到秦始皇統一六國結束。這段時間出現了中醫學的經典著作《黃帝內經》，還有和它同時期而稍晚的《難經》，在這兩部書里都有關于溫病的論述。而后，在東漢末年張仲景的《傷寒論》、《金匱要略方論》以及隋、唐時期的一些重要醫學文獻中，對溫病的論述逐漸豐富。

1.《黃帝內經》與《難經》關于溫病的記載

在《黃帝內經》中，提出了溫病的病因、病名及某些癥狀，比如《素問·生氣通天論》中說：“冬傷于寒，春必病溫”，<素問·陰陽應象大論》中又說：“冬傷于寒，春必溫病”。這兩篇中都指出了冬天感受了寒邪，春天必然要發生溫病。至于為什么冬天感受了寒邪，春天才發生溫病，這兩篇里都沒有講，但是已經把問題提出來了，這就給后世對伏氣溫病的研究奠定了基礎。在后世很長一段時間里，人們都認為溫病是伏邪發病。就是說，冬天感受了寒邪，當時不發病，寒邪伏于體內，郁而化熱，到春天發病。雖然這種理論是后人對《黃帝內經》進行的解釋，但是可以說“冬傷于寒”是溫病病因學說的肇始。

《素問·六元正紀大論》中說：“氣乃大溫，草木乃榮，民乃癘，溫病乃作?！边@段話是說，春天氣溫升高了，自然界的草和樹木開始繁茂，自然界就流行著一種癘氣，人類感受癘氣就發生了溫病。諸如此類的內容，在《黃帝內經》的 l62篇文章里，有幾處敘述，但是不太多。書中提到了溫病的名稱，提到了溫病的病因，有的篇目中還提到了溫病的癥狀，但是沒有提到溫病的治療。不過既然它是經典著作，而且已經提出于溫病的問題，這對后世就產生了很大影響，后世就在《黃帝內經'>的基礎上對溫病進行研究，所以應該說溫病學說起源于《黃帝內經》。

在《黃帝內經》之后，就是《難經》?！峨y經·五十八難》中說：“傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病?！痹谶@里，“傷寒”這個名詞出現了兩次，一個是“傷寒有五”；一個是“有傷寒”。“傷寒有五”中的“傷寒”，是廣義傷寒，是一切外感病的統稱。就是說，當時把所有的外感病都稱為傷寒，范圍很廣。“有傷寒”中的“傷寒”，是狹義傷寒，是一個具體的病種，就是張仲景的《傷寒論》中所講的太陽中風與太陽傷寒這兩種證候。也就是說，這兩種證候是真正的外感寒邪所導致的急性熱病。而濕、熱、溫與寒邪無關，濕溫、熱病、溫病當然與傷寒不同。可見在《難經》中已經提出了濕溫、熱病、溫病與傷寒是并列的兩大類外感病。也就是說，在廣義傷寒的范圍里，把外感病分為兩大類，一是傷寒類，它包括中風與傷寒；一是溫病類，它包括濕溫、熱病、溫病。《難經》中雖然提出了這樣的問題，但還是把溫病放在廣義傷寒里，還是沒能脫離《黃帝內經》的范圍，還認為溫病的病因是“冬傷于寒”。

2．《傷寒論》與《金匱要略方論》對溫病的認識

《傷寒論>的作者張機，字仲景，南郡涅陽人，就是現在的河南省南陽地區的人。他的生卒年代大約是公元150-219年。張仲景生活的年代是東漢末年、三國時期，與華佗、曹操都是同時代人。這個時期由于連年戰亂，外感病非常多，疫病也非常多，導致了人口的大量死亡。張仲景在《傷寒論序》里寫得很清楚，他的家族人口很多，有200多人，從建安紀年起，不到10年的時間，就因為外感病而死亡了100多人。由于當時沒有有效的治療方法，就激勵他“勤求古訓，博采眾方”，研究這一類疾病的治療方法，而著成了《傷寒雜病論》。這部書著成后不久就“亡于兵燹”，“燹”是焚燒的意思。就是說，由于連年的戰亂，遭到兵火洗劫，使原書散佚。后來經過西晉太醫令王熙（字叔和~）對他所得到的殘本進行整理編次而流傳于世。什么叫編次呢？就是指王叔和把他收集到的《傷寒雜病論》散亂的書簡加以整理，按照他的想法編排次序，重新確定了書名，稱為《傷寒論》。這不是張仲景原來的書名，原書名是《傷寒雜病論》。當然，原書名中的“雜病”二字準確與否也需要討論，下面還要討論這個問題。

為什么講溫病要講《傷寒論》呢？因為<傷寒論》中提到了溫病的內容。比如在《傷寒論·平脈法》篇里說：“師日：伏氣之病，以意候之，今胃之內，欲有伏氣，當須脈之。”這里所說的“伏氣”指的是什么？當然不是傷寒，因為傷寒是感而即發，冬天感受寒邪當時就發病。感受寒邪當時不發病，邪氣伏于體內，以后再發，就稱為“伏氣”。關于伏氣伏在哪里，什么時候發病的問題，書中也有說法。在《傷寒論·傷寒例》中就接著講這個問題：“《陰陽大論》云：??中而即病者，名日傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極重于溫也。”這句話明確指出了寒邪是“藏于肌膚”，這是講“伏氣”所伏的部位。至于什么時候發病，文中說“至春變為溫病，至夏變為暑病”。也就是說，伏邪至春、夏發病。這是《傷寒論》中引用的《陰陽大論》中的說法。那么《傷寒論》本書中講沒講溫?。繙夭『蛡烤故鞘裁搓P系？這在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》，簡稱就是“太陽上篇”中有較詳細的論述。“太陽上篇”第1條是太陽病辨證的總綱，文中說：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！边@句話是說，凡是太陽病初起，都有脈浮，頭項強痛，惡寒的臨床表現，是太陽病初起的共有癥狀。第2條說：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，這一條講的是太陽中風的具體癥狀。第3條說：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，這一條講的是太陽傷寒的具體癥狀。第6條說：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”，這一條講的是太陽溫病的具體癥狀。在“太陽上篇”前六條中提出了三個證候名稱，一個是太陽中風；一個是太陽傷寒；一個是太陽溫病。實際上“發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，就是太陽中風的定義?！盎蛞寻l熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，就是太陽傷寒的定義?！鞍l熱而渴，不惡寒者，為溫病”，就是太陽溫病的定義。太陽中風、太陽傷寒、太陽溫病，這三個名詞’．就是明確地把太陽病分成了三類：一類是中風，一類是傷寒，一類是溫病?！疤柌　笔鞘裁匆馑寄?？太陽病是表證的代名詞，因為足太陽膀胱經主一身之表，所以太陽病就是表證。太陽中風與太陽傷寒都屬于表寒證，其中太陽中風是表虛證、太陽傷寒是表實證，而太陽溫病則屬于表熱證。太陽溫病為什么不惡寒呢？前面已經講了，它是伏氣發病，是冬天感寒，邪氣伏在體內，郁而化熱，到春天腠理開泄時，從里向外發。它不是新感受的邪氣，它是郁熱從里向外發，所以表現出來就是“發熱而渴，不惡寒”。但是它從里向外發也是發到體表來，所以也屬于太陽病。關于太陽病的治法，《傷寒論》中指出：太陽中風，“桂枝湯主之”；太陽傷寒，“麻黃湯主之?！钡翘枩夭≡趺粗委?？條下無方，沒有下文。為什么會是這樣？這個問題很值得討論，后人就進行考證，考證的結果就認為，《傷寒論》中關于溫病的內容丟失了。為什么這么說？下面就具體分析一下這個問題。

《傷寒卒病論集》，就是張伸景自己給《傷寒論》寫的序，現在把它簡稱為《傷寒論原序》。他在序中說：“??余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！毙蛑兴f的是他的家族人口很多，以往有二百余口。文中的“稔”字，就是年的意思，谷物一熟為一“稔”，從建安紀年以來，不到十年的時間，就死亡了三分之二，也就是一百四十口左右。“傷寒十居其七”，三分之二中的十分之七，就是大約有一百口人死于傷寒。面對這么悲慘的局面而束手無策，對他是個很大的刺激，于是他就“勤求古訓”，對《素問》、《九卷》（就是<炅樞經》）、《八十一難》（就是《難經》）、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，這些古代的醫學書籍反復進行研究，又“博采眾方”，搜集當時民間的治療的方劑，“并平脈辨證”，結合自己診脈辨證的臨床經驗，著成《傷寒雜病論》，一共是十六卷。

這段話中有兩個疑點。一個疑點是，在《傷寒卒病論集》里寫了“為《傷寒雜病論》合十六卷”。就茌這篇序里就有兩個書名：一是《傷寒卒病論》，一是《傷寒雜病論》。那么，這部書的名稱到底是《傷寒卒病論》還是《傷寒雜病論》？第二個疑點是，張仲景自稱“為《傷寒雜病論》合十六卷”，而王叔和整理出來，流傳于后世的只有十卷，其它的六卷在哪里？內容是什么？這是千古之謎?！秱摗肥峭跏搴驮谒敃r能收集到的《傷寒雜病論》的殘簡里整理出來的，定名為《傷寒論》。還有《金匱要略方論》一書，也是張仲景所著，但這部書并不是王叔和整理的，是北宋初年，翰林學士王洙在翰林院的故紙堆里發現了一部名為<金匱玉函要略方》的殘書，這是《傷寒雜病論》的節略本，里面有與《傷寒論》相同的內容，也有不相同的內容，后來經過林億等人校訂整理，刪掉了與《傷寒論》相同的內容，保留了論述雜病與婦人疾病的部分，題名為《金匱要略方論》。這部書雖然以論述雜病為主，但它是否就是張仲景所說的十六卷中的那六卷，也不得而知。

后世對那六卷的內容有兩種不同看法。有人認為，書名是《傷寒雜病論》，其中十卷是傷寒，那六卷就是雜病。也有人認為，書名是《傷寒卒病論》，那六卷就是溫病。為什么這么說？因為卒與猝同義，是忽然、突然、倉促之意，就是快的意思《傷寒卒病論》寫的就是傷寒卒病。關于卒病的解釋，有兩種觀點。一種觀點認為，“傷寒卒病”是傷寒與溫病的統稱。就是說，傷寒與溫病都是突然而發的外感病，因為它們都有起病急、發展快的特點，所以統稱為“卒病”。這里的“傷寒”，是指廣義傷寒，“卒病”，就包括傷寒與溫病。持這種觀點者以《溫疫論》的作者吳又可為代表。還有一種觀點認為，“傷寒卒病”是個合稱?！皞笔侵競?，“卒病”是指溫病。因為溫病是外感溫熱邪氣，相對來說，溫病比傷寒發生、發展更快，所以稱之為“卒病”，《傷寒卒病論》就是“傷寒溫病論”．是這兩種病變的合稱。持這種觀點者以《傷寒溫疫條辨》的作者楊栗山、《溫病條辨》的作者吳鞠通為代表。吳又可與楊栗山、吳鞠通對“卒病”的看法雖然有分歧，但他們都認為《傷寒論》應該是十卷加六卷，其中十卷是論傷寒，另六卷是論溫病，這六卷由于亡佚于兵火而失傳了。因為它論溫病的內容失傳了，所以后世對溫病的認識就不如對傷寒的認識深刻。在這一點上，他們的看法是一致的。從原書來看，《傷寒論》確實對傷寒病的論述非常詳細，太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病講得都非常詳細，但是對溫病只零零落落地提到了一些內容，沒有一個辨證論治的體系，所以古人說它是“詳于寒而略于溫”。為什么會是這樣？因為《傷寒論》只有十卷，那六卷沒有了，這個謎就解不開了，就認為是把溫病的內容丟失了。因為現在見到的《傷寒論》是王叔和整理編次的，不是原本，所以大家對張仲景并不懷疑，而是把責任歸咎于王叔和，認為《傷寒論·傷寒例>里關于溫病的那些內容是王叔和偽造的，不是張仲錄的原文。這種說法有沒有道理？我覺得道理不充分。為什么？我認為王叔和沒有必要偽造這部分內容，他有自己的著作《脈經》，如果他想偽造，可以把他的觀點寫到他自己的著作里去，沒有必要往《傷寒論》里加。另外，<傷寒論·傷寒例》里關于伏氣溫病的內容寫得非常清楚，明確指出是：“《陰陽大論》云”。《陰陽大論》雖然已經亡失，無從考證，但是王叔和也沒有必要偽造這么一段話加在《傷寒論》里。后世有人說，把溫病搞混亂了不是《傷寒論》原書的問題，始作俑者是王叔和，這種觀點一直持續到清代，直至現代也有人這么看。我認為這種說法沒有什么道理，因為《傷寒論》中溫病的內容殘缺不全是由于《傷寒論》這部書殘缺所造成的，所以不應該把古代文獻的缺失所造成的遺憾強加于為整理《傷寒論》做出巨大貢獻的王叔和。

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張仲景在《金匱要略方論》這部書里也有關于溫病的論述。如“太陽中熱者，喝是也。汗出，惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！焙?，是指傷暑，是暑病口這里說得很清楚，太陽病中的“中熱”，是外感暑熱邪氣而致病，暑病當然屬于溫病的范疇。其表現是汗出，惡寒，身熱，口渴，治療用白虎加人參湯。在這一條中，對病因、癥狀、治療都講得很清楚?？梢哉f，《傷寒論》與《金匱要略方論》這兩部書中都涉及到了關于溫病的內容，但是記載不多，只是零散地見于各篇之中。

由前面所講的內容可以看出，從戰國到東漢末年這段歷史時期中，中醫學對溫病已經有所認識，對溫病的病名、病因、臨床表現以及治療都有所涉及，但都是散在的，內容不多，并沒有形成一個完整的理論與臨床體系。因為《黃帝內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略方論》這四部書歷來都被視為中醫的經典著作，特別是《傷寒論》，它是現存的第一部講辨證論治的重要臨床經典著作，所以后世把它稱為“方書之祖”，稱張仲景為“醫圣”。因為《傷寒論》里提到了溫病，所以在很長的一段歷史時期內，后世的醫家一般都認為《傷寒論》里的所有治法也就包括了溫病的治療在內?！秱摗防锴宸ǖ拇矸絼┤缏樾邮蕼?、白虎湯，下法的代表方劑如大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，這些經方也確實被后世溫病學派所廣泛應用。但是也應該看到，《傷寒論>對外感病初起的治療用辛溫解表，而溫病初起是表熱證，不能用辛溫解表，可見傷寒法不能完全包括溫病的治療。雖然《傷寒論》里的一些法、一些方對后世溫病學派很有啟發，而且直到今天也被采用，但是并不能說《傷寒論》就包括了溫病。因為《傷寒論》是經典著作，被歷代醫家所尊崇，所以從它問世以后一直到公元1200年左右這一千多年的時間里，人們對溫病的認識始終不能跳出<傷寒論》的框框，不僅認為溫病是伏寒化溫而致病，而且認為《傷寒論》的治法也包括了溫病的治法。從這方面來看，《傷寒論》也確實限制了溫病學的發展，所以一直到宋代以前，溫病學說一直是徘徊不前，沒有大的進展，這種尊經崇古、缺乏創新恩想的研究方法，也正是導致溫病學說發展緩慢的原因。

3．《諸病源候論》、《備急千金要方》、《外臺秘要》對溫病的認識

繼《傷寒論》之后，隋、唐時期有幾部重要著作也涉及到與溫病有關的內容。隋代巢元方主持編寫的《諸病源候論》，大概成書于公元610年，從書名來看——《諸病源候論》，“源”是指病因，“候”是指證候。這部書對各種疾病的病因與證候進行了分析，其中把溫病列為三十四候，對它的病因和證候進行了分析。但是只有三十四候，從內容上看，雖然比《黃帝內經》、《傷寒論》等書的條目清楚，但是并沒有形成辨證論治的體系。

唐代孫思邈的《備急干金要方》大約成書于公元652年，《千金翼方》大約成書于公元681年。在這兩部書里，關于溫病的記載，在《傷寒論》的基礎上又有所發展，特別是書中滋陰解表的葳蕤湯與清熱涼血的犀角地黃湯這兩個方劑，對后世溫病學派有很大的啟示。《備急千金要方》中收載“辟疫氣”、“辟溫氣”、“辟溫疫氣”方劑36首，《千金翼方》中有治療溫病的“雜方附”6首。在這些方劑中，既有預防的方劑，又有治療的方劑，為后世防治溫病提供了借鑒。

唐代王燾的《外臺秘要》，大概成書于公元752年，書中也收載了治療與預防溫病的數十個方劑。

總之，這幾部著作對溫病的認識有所進展，而且提出了一些防治溫病的方劑，但是在理論水平與辨證論治的體系上并沒有大的發展?？梢哉f，從戰國到隋、唐時朔，在四部經典著作以及后世這些重要著作里，雖然對溫病有所記載，給后世提供了研究的題目，但是并沒有形成完整的溫病學說，所以把這個時期稱為溫病學形成與發展過程中的萌芽階段。

宋、金、元時期----成長階段

第二個階段是宋、金、元時期。在這個時期，人們開始對溫病進行了較為深入的研究，在經典著作的基礎上開始有所發揮。

1．《傷寒補亡論》對溫病病因與發病的新見解

《傷寒補亡論》的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南宋之間，字子和，號白云先生，后世多稱他為郭白云?！秱a亡論》大概成書于公元1181年。在這部書中，郭白云提出：“冬傷于寒，至春發者，謂之溫病。冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫?！边@段話說得非常明確，他既承認伏寒化溫可以導致溫病，同時又特別提出溫病也可以由“春自感風寒溫氣”而發病，與冬天的寒邪無關。這種春天新感邪氣發生溫病的學術觀點，是對溫病病因與發病學的新見解，為后世把溫病分為伏氣溫病與新感溫病兩大類別提供了依據。從溫病分類學的角度來看，伏氣溫病與新感溫病，二者的區別在于：伏氣溫病初起就以里熱為主，它可以沒有表證，一發病就見高熱，稱為伏邪自發；有的伏氣溫病初起也可以有表證，但不是單純的表證，而是表現為表里同病，而且以里熱為主，稱為新感引動伏邪。新感溫病與伏氣溫病不同，它初起必然有一個明顯的表證過程，然后再由表入里。這兩類溫病的病種不同，初起的治法也不同?？梢哉f，新感溫病的學說發端于郭白云，這個學說是很有創見的新理論。從戰國一直到隋、唐，都認為溫病是伏邪引起發病，這種學術觀點持續了一千三百多年。在這段漫長的歷史時期內，中醫學對溫病的認識始終是在伏氣學說這個范圍內徘徊，沒有大的進展，直到宋代的郭白云才明確提出了溫病也有因新感而發病的學術觀點，為后世研究伏氣溫病與新感溫病的區別開拓了思路，郭氏書中所說的內容雖然不多，但是價值很高。

2．《素問玄機原病式》等書對溫病治療學的貢獻

在金、元時期，對溫病學貢獻最大的應該說是“金元四大家”之一的劉完素。．他是北宋末年到金代的人，字守真，號通玄先生，因為他生于河北省的河間府，就是現在的河間市，所以后世就稱他為劉河間。他的著作很多，具有代表性的有《素問玄機原病式》，《素問病機氣宜保命集》、《宣明論方》等。這幾部書不是溫病的專著，但是都談到了溫病的問題。特別是《素問玄機原病式》，它發展了《素問·至真要大論》的病機十九條，在十九條基礎上，把火熱病的范圍擴展了，特別提出外感六淫，熱證居多。所以葉天士總結劉河間的學術思想，指出他的學術思想核心是“六氣皆從火化”。劉氏強調“六氣化火”、“五志化火”，認為外感病、內傷病都以火熱為主，在治療上主張寒涼清熱，因此后世稱他為“寒涼派”的代表人物。他特別提倡雙解散、防風通圣散、天水散這幾個方劑。雙解散、防風通圣散是表里雙解之劑，他用表里雙解的方法治療熱病，發表用麻黃，清里攻下用石膏、大黃、芒硝，以辛溫藥與寒涼藥配合使用，這對后世的影響很大。天水散就是六一散，方中滑石與甘草的用量是六比一，是清熱解暑的常用方。他的用藥思路開創了用寒涼清熱藥治療熱病的先河，所以有“傷寒宗仲景，熱病用河間”的說法。雖然他的幾部著作并不是溫病學專著，也沒有形成完整的溫病學辨證論治體系，但是他的用藥理論對溫病治療學的發展起到了極大的推動作用，為溫病學說的形成奠定了基礎，所以后世尊稱他為溫病學說的奠基人。

3．《醫經溯洄集》對傷寒與溫病之區別的詮述

《醫經溯洄集》的作者王履，字安道，江蘇昆山人，生于元末明初。他在《醫經溯涸集》中明確地指出：“溫病不得混稱傷寒。”至于溫病為什么不能混稱為傷寒？二者的區別在哪里？他說：“傷寒即發于天令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑不足以散之??溫病、熱病后發于天令喧熱之時，火郁自內而達于外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之。”這段話說得很明確，傷寒的發病季節是冬季感寒邪，發病特點是受邪的當時就發病，病變部位“在表”，病機是“閉其腠理,：因為寒主收引，受寒邪之后，皮膚、毛孔、肌肉收縮，腠理閉塞，所以治療非用辛甘溫的麻黃、桂枝這類藥物組成方劑發散寒邪不可。溫病、熱病不是外感寒邪當時就發病，而是“后發于天令喧熱之時”。從這句話可以看出，他認為溫病是伏邪發病，是冬天感受寒邪，當時不發病，寒邪潛伏在體內，郁而化熱，到春季氣候溫暖，陽氣升發，腠理開泄，體內的郁熱從里向外發，'所以他說溫病的病因與發病是“火郁自內而達于外”。明確指出不是外來的寒邪由體表向里去，而是體內蘊郁的熱邪從里向外發。“郁其腠理”這句話，是說溫病與傷寒的病機不同。傷寒是“寒邪在表，閉其腠理”，因為寒主收引，．腠理是閉塞的，所以非辛溫發散不可。溫病是熱邪從里向外發，火熱郁于體表發散不出去，而導致氣機郁滯，邪無出路，體表并沒有寒邪，腠理并不閉塞，所以非用辛涼、苦寒、酸苦的藥物組成方劑治療不可。治療溫病不用“散之”，而是用“解之”，是指應當周辛涼、苦寒、酸苦來清解里熱，不能用辛溫發散。這段話雖然還沒有完全脫離伏氣溫病的框框，但是他明確地指出了傷寒與溫病病因、病機、治法的不同。傷寒是寒邪在表，閉塞腠理，治療必須用辛溫發散；溫病是熱邪從體內向體表而來，郁滯在腠理，治療必須用寒涼清解。

吳鞠通在《溫病條辨·自序》中說：“至王安道，始能脫卻傷寒，辨證溫病?！本褪钦f，王安道第一個從理論上突破了《傷寒論》用辛溫解表法治療溫病的舊習，闡明了溫病的辨證與治法。這個評價是相當高的，但是吳鞠通也指出：“惜其論之未詳，立法未備?！眳蔷贤ㄌ岬煤苤锌希醢驳离m然從理論上對溫病與傷寒的病因、病位、病饑、治法的不同進行了闡述，擺脫了《傷寒論》的束縛，但是論述并不詳細，立法也不完備。這是因為，在王安道那個時代，溫病學還沒有發展到那么高的水平，所以他也不可能把溫病學形成一個完整的理論體系。除了郭白云、劉河間、王安道之外，這一時期還有一些醫學家也對溫病進行了研究，如宋代的龐安石提出，西北之人，用麻黃桂枝解表，但到了南方，就應該加涼藥。由上面所講的內容可以看出，宋、金、元時期，經過一些醫學家的努力研究，中醫學對溫病的認識有所提高，育所進步，提出了溫病與傷寒不同，治法也應該有所區別。但是在這個時期，仍然沒有形成溫病辨證論治的完整體系，可以說溫病學是在萌芽的基礎上有所成長，所以把這個時期稱為溫病學形成與發展過程中的成長階段。

明、清時期----形成與發展階段

第三階段是明清時期。溫病學的形成與發展時期是在明代和清代，特別是明代的后期至清代的中期，溫病學說開始形成，而且形成以后發展得很快，所以這個時期的溫病學著作較多。

1．《傷暑全書》論暑病

《傷暑全書》的作者張鶴騰，字風逵，安徽潁州人（現在的阜陽人），生卒年代大約是公元1557-1635年。他是進士出身，官至戶部陜西司郎中，所以后世多稱其為張司農?！秱钊珪饭矁扇f多字，對暑病的論述有獨到之處，特別是在治法方面他提出了“署證不分表里，一味清內，得寒涼而解，苦酸而收，不必用下”的觀點。這句話被葉天士引用到《葉香巖三時伏氣外感篇》中并加以發揮。葉氏說：“張風逵云：暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下，可稱要言不煩?！笨梢娝膶W術觀點對后世頗有啟示。這部書成書比吳又可的《溫疫論》早，但流傳的稍晚，而且內容僅限于暑病，涉及范圍較窄。

2．第一部溫病學專著-《溫疫論》

《溫疫論》的作者吳有性，字又可，江蘇吳縣人，生卒年代大約是公元1582-1652年，時在明末清初，大約在明朝的萬歷到清朝的順治年間。他一生中經歷過多次溫疫的流行，他在《溫疫論·序》中說“崇禎辛巳年”（就是公元1641午）發生了一場大的溫疫，波及到“山東、浙省、南北兩直”。“南北兩直”是指南直隸省江蘇、北直隸省河北，由南往北，浙江、江蘇、山東、河北，這四個省發生了一場大的溫疫，死了很多人。當時醫生都是用《傷寒論》的方法治療，也有的按《傷寒論》“七日愈”、“十四日愈”的說法不去治療，等待患者自愈，實際上是等死。因為當時人們不認識這種病，不知道應該怎么治療，所以死人很多。吳又可通過自己的親身經歷，對溫疫的“所感之氣，所入之門，所受之處及其傳變之體”進行了深入的研究，結合自己的治療實踐，在公元1642年著成了《溫疫論》這部書。從病因上說，他首先反對“非其時而有其氣”的說法，他提出“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。就是說，溫疫的病因不是風、不是寒、不是暑、不是濕，它與氣候的變化無關，不是氣候反常致病，而是自然界另外有一種特殊的致病因素——“異氣”。他把這種異氣又稱為“癘氣”，也稱“戾氣”?！鞍O”就是形容它致病力很強，傳染性很強烈?！办濉币彩峭瑯拥囊馑?，這個宇上邊是“戶”，下邊是“犬”，“犬出戶下”，很暴戾的意思，“異氣”、“癘氣”、“戾氣”含義相同。從病因上講，他提出了“戾氣學說”，而且指出戾氣侵犯人體的途徑不是《傷寒論》所說的由皮毛而人，而是從口、鼻進人人體。侵人人體以后的病變部位，并不是一日太陽、二日陽明，他認為邪氣從口、鼻進人人體后，直走中道，一直到“募原”?！澳荚币卜Q“膜原”，他說這個部位既不在表，又不在里，而是在胸腔的里面，在胃的外面，稱為半表半里。關于治療方法，他提出初起應該用疏利透達的藥物，疏通氣機，使潛伏在募原的邪氣潰散、外達，出表而解。他所創制的方劑命名為“達原飲”，又稱“達原散”，是通過清熱燥濕，疏通氣機，透達邪氣，使邪有出路。，從學術觀點可以看出，他已經擺脫了《傷寒論》外感病初起用辛溫解表法的框框，開拓了新的治療思路。吳又可還指出，如果邪氣向里傳變，并不是如《傷寒論》所說的那樣按六經傳變，而是由于病人的具體情況不同分別有九種傳變形式，應該分別針對其病情進行治療，可以用吐法、可以用清法、也可以用下法。總之，吳又可對溫疫的論述，從邪氣的性質、入侵的途徑、侵犯的部位、傳變的形式、治療的方法，到具體方劑，都與《傷寒論》不同。可以說，他在溫病的治療上闖出了一條新路?！稖匾哒摗愤@部韋不僅是中國的第一部溫病學專著．也是世界上第一部傳染病學專著。但是也應該承認它所述及的．范圍有一定的局限性，書中只講了溫疫，溫疫當然包括在溫病的范圍之內，但是溫疫也有多種，它只講了其中的一種。用今天的觀點來看，《溫疫論》中所說的溫疫，是一種嚴重的流行性感冒，吳又可對這種病總結出了一套行之有效的辨證與治療的方法?？上е簧婕暗竭@一種病，范圍很窄，所以這部書仍然沒能把溫病學說形成一個完整的辨證論治體系。

在《溫疫論·正名》里，吳又可還對“溫”、“瘟”、“熱”、“疫”這幾個字進行了考證。他說：“《傷寒論》日：‘發熱而渴，不惡寒者為溫病’，后人省‘氵’加‘疒’為瘟，即溫也?！本褪钦f，瘟字是由溫字去掉了“氵”，加上一個“疒”而來，只是偏旁的變化，實際止兩個字完全相同，所以溫病與瘟病沒有區別。關于“溫”與“熱，”之間的關系，他指出：“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體，故又為熱病即溫病也?！本褪钦f，溫與熱之間僅僅是程度的差別，其本質沒有區別，溫就是熱，熱就是溫，所以熱病也就是溫病。關于溫疫，他說：“熱病即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也。今省去“彳”，加‘疒’為疫?！币簿褪钦f，疫病就象“徭役”一樣，“眾人均等”，這種病具有強烈的傳染性，無論男女老少，癥狀相似，所以就把“役”字去掉“彳”，加“廣”，就成了“疫”字，“疫”與“役”實際上含義相同。古代沒有“瘟”字，也沒有“疫”字，是由溫與役兩個字的偏旁變化而來。按照他的這個說法，“疫”與“溫”，也沒有區別，疫病就是溫病。既然溫疫與溫病沒區別，為什么他這部書不叫《溫病論》而叫《溫疫論》呢？他說：“然近世稱疫者眾，書以溫疫名者，弗遺其言也。”就是說，因為近年來大多數人把溫病稱為溫疫，所以也就用了溫疫這個名稱。吳又可這種把溫病與溫疫劃等號的說法是不正確的，因為溫病有很多種類，而溫疫只是溫病中傳染性很強的一個種類，溫病的范圍廣而溫疫的范圍窄，溫疫包括在溫病的范圍內。按現代的說法，溫病包括多種感染性疾病，也包括多種傳染病，其中只有傳染性強烈的溫病才稱為溫疫，但并不是所有的溫病都具有傳染性，所以吳又可把溫疫與溫病等同看待是錯誤的。

歸納前面所講的內容，吳又可的貢獻在于他寫出了溫病學發展史上第一部、在世界傳染病史上也占有重要地位的溫病學專著。在書中，他突破了《傷寒論》的框框，提出了溫疫的治法不同于傷寒，對邪氣的性質、入侵的途徑、侵犯的部位、傳變的形式、具體的治法、傳染性等都有非席明確的闡述。他對“溫”、“瘟”、“熱”、“疫”這四個字的考證，對后世也很有啟發。吳鞠通對《溫疫論》給予了很高的的評價，他在《溫病條辨·自序》中說：“得明季吳又可《溫疫論》，觀其議論宏闊，實有發前人所未發?！敝赋隽藚怯挚傻膶W術觀點是前人所沒有提到的，具有獨創性，這個評價是很高的。但是他又說：“細查其法，未免支離駁雜?！本褪钦f，這部書沒有形成一個完整的體系，這句話說得也很中肯，《溫疫論》確實是不成體系，因為它只講了一個病，不可能成體系。他又進一步進行分析，認為這部書“大抵功過兩不相掩，蓋用心良苦，而學術未精也?！本褪钦f，吳又可有很大的成就，但也有他的不足，他的用心是很好的，但是學術不精。這個評價，今天看來有點苛刻，因為在吳又可那個時代，溫病學的學術水平不能和吳鞠通那個時代相比，到了吳鞠通那個時代，經過葉天士、薛雪等很多醫學家的努力，溫病學又提高到一個新的水平，比吳又可那個時代要高得多。應該說并不是吳又可本人的“學術未精”，而是受當時學術水平所限。吳又可那個時代對溫病的研究還處于較低的水平，所以他在書中論述的范圍僅限于一個具體病種，可以說是專病專書，當然就不可能使溫病學形成完整的理論體系。但是在當時的條件下他能寫出這樣一部書，已經是難能可貴的了。今天分析這部書，應當歷史地、客觀地評價它，既應該看到它的不足，也應該承認它在溫病學發展史上的貢獻。

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3．《證治心傳》----—部幾乎被湮沒的濕病學重要文獻

《證治心傳》這部書在中國醫學史上沒有記載，在溫病學發展史上也沒有人提到過，但是應該承認它是溫病學發展史上一部很特殊的著作。這部書的作者袁班，字體庵，明末江蘇秦郵人，就是江蘇省高郵縣人。此人在歷史上沒有記載，所以生卒年代無可考證。袁班是明末兵部尚書史可法的幕賓，他不是從業的醫生，但懂醫學，也給人看病，他這部書是以臨證及讀書筆記的形式寫成的。史可法在公元1643年為他這部書寫過一篇序，可見他這部書是完成于公元1643年以前。在序中史可法評價這部書說：“闡古今所必由之理，實天下所未見之書。”這個評價不算過分，因為在袁班之前，確實沒有人講過他書中所說的話，在他之后，葉天士說過，但是比他晚了近一百年，所以說確實是“天下所未見之書”。吳又可的《瘟疫論》成書于公元1642年，他與袁班是同時代的人，也都是江蘇人，成書的時間基本相同，但是書中的內容完全不同?！蹲C治心傳》這部書，共一萬三千多字，其中涉及到溫病的部分有兩篇。一篇是“治病必審四時用藥說”，一篇是“溫熱瘟疫辨”。在文中，他提出一年四季氣候不同，用藥也不一樣。其中講到了治療春季的風溫、春溫、夏季的暑熱，長夏的濕溫，秋季的秋燥，冬季的冬溫等各種溫病所用的藥物。在秋燥中雖然沒有提出涼燥、溫燥的名詞，但是他已經提出了秋燥有兼涼和兼溫的不同，用藥也不一樣。袁班的用藥思路和葉天士《臨證指南醫案》的用藥思路基本上是一致的，都是用輕涼的藥物。在“溫熱瘟疫辨”中，他對溫病與傷寒的區別、溫病與瘟疫的區別以及一年四季中不同季節發生的各種溫病的看法、具體用藥，都有非常明確、詳細地論述。書中特別引人注意的是，他提出：若時值初春，嚴寒將退，風木司權，其氣善升而近燥，多犯上焦┈┈取輕清之味清肅肺衛。若失治久延，漸入榮分，有逆傳、順傳之候┈┈又有熱極旁流，名為順傳胃腑。”就是說，治療春天發生的風溫，要“取輕清之味”“清”，是用涼藥清熱；“輕”，是指藥物的質地輕揚，他特別提出薄荷、桑葉、菊花、連翹、牛蒡等藥物，取其質地輕揚宣透，能夠清解表熱，以“清肅肺衛”。這里提出了“肺衛”這個名詞。指出要清解肺衛的風熱。如果治療不不及時，則“失治久延，漸入榮分”，榮字與營字通，這里的“榮分”，就是指營分。他又指出，溫病的傳變，有順傳與逆傳的不同證候。而且還指出“又有熱結旁流，名為順傳胃腑”。這里明確提出了“順傳胃腑”這個名詞。在《葉香巖外感溫熱篇》第1條中就提出了“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。但葉天士這篇文章自始至終只提了一個“逆傳”，并沒有提到“順傳”這兩個字。后世王孟英等人經過分析，認為有逆必有順，逆傳是傳入心包，順傳就應該是向下傳到胃，這是后人分析出來的結論，并不是葉天士文中提出來的。大家公認葉天士是溫病學派的創始人，衛氣營血辯證的理論也是葉氏首創，而袁班的書比葉天士的文章早了近一百年，書中已經提出了“肺衛”、“榮分”、“逆傳”、“順傳”這些名詞，說得都很明確。那么，他和葉天士之間究竟有沒有關系？葉天士是不是看過他這部書，或者是得過他后人的傳授，都很難說。袁班這部《證治心傳》是公元1643年完成的，而《葉香巖外感溫熱篇》是他晚年給學生口述的，葉天士歿于公元1746年，由此可以推斷，葉氏這篇文章大概是口述于公元1740年前后。所以說袁班之論比葉天士之論早近一百年，而他們的內容卻驚人的相似，這在溫病學發展史上確實是個不解之謎。這部書在當時為什么沒有得到推廣、流傳呢？史可法給他寫序是在公元1643年，史可法認為這部書非常好，非常實用，因為當時正處于明、清交戰之際，在戰亂期間沒有條件出版，史可法表示“俟鋒焰稍息，亟付手民，以餉世之習醫者。”就是說，史可法準備在戰亂穩定之后把這部書刻板印刷發行?？上?，明崇楨甲中年，就是公元1644年，明朝滅亡了，史可法殉國了，這部書也就沒有刻成，因而就默默無聞了。到公元1858年，這部書稿傳到他的玄孫手里。他的玄孫有一位在一起修邑志的同事，名叫趙觀瀾，從他的玄孫手里看到這部書，已經是“蠹蝕過半”的殘本了。趙觀瀾就根據殘本重新抄了一遍，但是也沒能出版。直到公元1923年，浙江的裘慶元，字吉生，在杭州成立了“三三醫社”，于公元1924年刻版印書，稱為《三三醫書》，里面收集了99部書，其中就有這部《證治心傳》，刊在《三三醫書·第二集·第二十五種》，這部書從此才得以傳世。書中關于溫病的發生發展、溫病與傷寒的區別、溫病與溫疫的區別、四時溫病的治療用藥，都講得非常清晰、透徹。

趙觀瀾抄這部書的時候加了按語，他說這部書和吳又可的《溫疫論》是同時代，但是比《溫疫論》的水平要高得多。他還說，后人只知道“溫邪上受”這個詞是葉天士提出來的，而不知這種觀點在葉天士之前早就有人提出來了。如果葭班與吳又可他們兩位能有機會在一起研究討論的話，溫病學的形成肯定要比葉天士提前很多年，趙觀瀾的這種說法確實很有道理。

4.《尚論篇》、《醫門法律》對溫病的闡發

繼明末吳又可的《溫疫論》之后，清代初期與溫病學有關的著作有：《尚論張仲景<傷寒論>重編三百九十七法》，簡稱《尚論篇》，成書于公元1648年；《醫門法律》成書于公元1658年。這兩部書的作者喻昌，字嘉言，．江西南昌新建人，因新建古稱西昌，所以喻嘉言晚年又自號西昌老人，生卒年代為公元1585-166年，是明朝的萬歷至清朝的康熙年間。他這兩部著作雖然不是溫病學專著，但是這里面都涉及到了溫病的問題。在《尚論篇·卷首·詳論溫疫以破大惑》中，他提出了溫疫病的邪氣入侵途徑及所犯部位，他說：“然從鼻、從口所人之邪，必先注中焦，以次分布上、下??此三焦定位之邪也?！泵鞔_地指出了邪氣從口、鼻先進入中焦，然后再彌漫到上焦、下焦。他這種邪犯三焦的說法，對吳鞠通《溫病條辨》中以三焦辨證作為溫病的辨證綱領應該說不無啟示。關子溫疫和傷寒的區別，他指出：“傷寒邪中外廓，故一表即散；疫邪行在中道，故表之不散。傷寒邪人胃府，則腹滿便堅，故可攻下；疫邪在三焦，散漫不收，下之復合?！标P于溫疫的治法，他特別提出：“未病前，先飲芳香正氣藥，則邪不能人，此為上也。邪既人，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒?！彼f的“上焦如霧，升而逐之”，是指用輕揚的藥物升浮透邪；“中焦如漚，疏而逐之”，是指用行氣的藥物，疏通氣機，氣行則邪卻；“下焦如瀆，決而逐之”，是指用開決水道的藥物，通利小便，使邪從下祛。同時，三焦都要加解毒之藥“兼以解毒”。他這種洽溫疫用芳香、逐穢、解毒藥物的學術思想對后世啟發很大。吳鞠通總結葉天士《臨證指南醫案》的經驗，制定了銀翹散一方，他在銀翹散的方論中就明確地說：“本方謹遵《內經》‘風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘之訓’，又宗喻嘉言芳香逐穢之說?！便y翹散里用銀花、薄荷、芥穗等芳香藥，就是“宗喻嘉言芳香逐穢之說”的具體體現。吳鞠通的《溫病條辨》以“三焦為綱，病名為耳”，把溫病學形成了一個完整的辨證論治體系，應該說是受到了喻嘉言的很大啟發。

《醫門法律》里有一篇“秋燥論”，是專論秋燥的?！饵S帝內經》里很少論及燥病，《素問·至真要大論》病機十九條中也沒有燥的病機。劉完素擴展了病機十九條，提出了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，提出了燥病的病機。喻嘉言在這個基礎上寫了“秋燥論”，深入地討論秋燥?！夺t門法律》中的清燥救肺湯，是治燥熱邪氣犯臃的代表方劑?！扒镌镎摗迸c清燥救肺湯，為后世對秋燥病的認識與治療產生了較為深遠的影響?！渡姓撈贰ⅰ夺t門法律》雖然不是溫病學的專著，但書中的溫病內容比較深刻，它的成書年代與吳又可的《溫疫論》及袁班的《證治心傳》基本上是同時代。這說明，在這個時期，醫界對溫病的認識已達到了相當深刻的程度，這個時期開始醞釀著溫病學發展史上的重大突破。

5．《廣瘟疫論》對《溫疫論》的發揮

《廣瘟疫論》的作者戴天章，字麟郊，號北山，所以后世多稱他為戴北山或北山先生，江蘇上元（就是江寧縣）人，生卒年代大約為公元1644-1722年。他非常推崇吳又可的《溫疫論》，但惋惜這部書在當時未能得到推廣，于是他就對原書進行了刪削增改，把書名中的“溫”字改為“瘟”字，于公元1675年著成了《廣瘟疫論》。這部書當時并沒有刊行，由他的兒子戴雪村手抄后存在他家的“存存書屋”。大概是在公元1750年前后，戴北山的孫子戴祖啟看到一部坊刻本的書，與他祖父的《廣瘟疫論》內容一模一樣，只是把書名改成了《瘟疫明辨》，署名是歙縣的鄭奠一。為此，戴祖啟就在公元1778年把家藏的手抄本刊刻出版，以糾正訛傳。于是這都書就有了兩個書名，而且正版的《廣瘟痰論》比《瘟疫明辨》的出版時間反而晚了將近30年。清末的陸九芝把《廣瘟疫論》加以刪訂，收入他所著的《世補齋醫書》中，題名為《廣溫熱論》。關于把書名中“瘟疫”改為“溫熱”的理由，陸九芝認為，溫病可以統稱為溫熱，其中也包括了瘟疫，戴北山的這部書不是僅論瘟疫，其中也涉及到不是瘟疫的其他溫病，范圍很廣，所以就改名為《廣溫熱論》。清末民初的名醫何廉臣又把《廣溫熱論》加以重訂，并補充了一部分內容，題書名為《重訂廣溫熱論》。

戴北山對《溫疫論》的發揮，首先在于辨證方面，他說：“意在辨瘟疫之體異于傷寒，而尤慎辨于見證之始，開卷先列辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈五條?！痹谥委煼矫?，他總結出汗、下、清、和、補五法。這些內容都對《溫疫論》有所補充，使之更為系統化。但這部書也有它的局限性，惲鐵樵評論說：“此書淺而狹隘，讀之既久，恒偏于用涼，轉以涼藥誤事?！?/p>

6．《溫熱暑疫全書》論溫、熱、暑、疫

《溫熱暑疫全書》成書于公元1679年，作者周揚俊，字禹載，江蘇吳縣人，生于清代順治、康熙年間。他這部書分為溫、熱、暑、疫四卷，劃分為溫病、熱病、暑病、疫病四類分別論述其證治，并指出：“黃芩湯，治溫本藥也?！币簿褪钦f，他以黃芩湯為治療溫病的主方，這種治療思路對后世治療溫病熱郁少陽的病變有所啟發。因為這部書的成書年代較早，所以對溫病的論述不夠全面，也沒能明確地揭示溫病的發生發展規律。

7．《葉香巖外感溫熱篇》----溫病學體系形成的標志

《葉香巖外感溫熱篇》的作者葉桂，字天士，號番巖，晚號上津老人，江蘇吳縣人，生卒年代大約為公元1667-1746年。他14歲喪父，隨其祖父的門人學醫，非常勤奮好學，十年間先后從17師，集思廣益，從而打下了深厚的中醫學理論和臨床功底。他成名很早，畢生忙于診務，沒有留下親筆所寫的著述，現在流傳下來的《臨證指南醫案》等葉天士的著作，都是后人整理刊刻的。葉天士關于溫病的論述，主要見于《葉香巖外感溫熱篇》，簡稱為“葉論”。這篇文章不是葉天士親筆寫的，據說是葉天士帶著學生游太湖洞庭山時，他的學生顧景文隨行于舟中，葉天士一邊口述，他一邊記筆記，是以筆記的形式流傳下來的。這篇文章的早期來源有兩個版本，一是“華本”，一是“唐本”。

“華本”來自于華岫云。華氏在葉天士去世后收集了一些葉天士當年的醫案，他認為這些醫案的價值非常高，對后世很有指導意義，所以就對這些醫案進行了整理、分門別類而成書，題名為《臨證指南醫案》，刊行于公元1766年。這部書刊行后，他又收集了一部分葉天士醫案，開始選編《續選臨證指南醫案》一書，在他選編的內容里就有這篇文章。在選編的過程中，他于中途就去世了，由岳廷章繼續選編完成，于公元1775年刊刻了種福堂《續造臨證指南醫案》。把這篇文章放在了這部書的“卷一”，題名為《溫熱論》。公元1829年，又出版了衛生堂《續刻臨證指南醫案》，實際上是按種福堂的《續選臨證指南醫案》再版的，但衛生堂本里加上了華岫云的眉注。比如，葉天士說“在衛汗之可也”，華岫云加的眉注是“辛涼開肺，便是汗劑”。這說明，這篇文章是經過華岫云親手整理的，所以后世稱之為“華本”。種福堂“續選”本和衛生堂的“續刻”本中，在《臨證指南醫案》>原書的基礎上后續的內容都是單獨的，分為四卷。公元1844年出版經鋤堂《臨證指南醫案》時，把種福堂“續選”的四卷附到后面去了，前面是《臨證指南醫案》的原書十卷，后面四卷把種福堂本“續選”四卷改名為《種福堂公選良方》四卷，其中“卷一”就是葉天士的這篇文章，經鋤堂本把它分為'33條。

“葉論”的早期版本，除了“華本”之外，還有“唐本”，這個版本出于唐大烈之手，與“華本”的內容稍有不同。唐大烈字立三，號笠山，是清代比葉天士稍晚的醫學家，他把那個時代江蘇名醫給學生講課的講稿，或他們平時寫的論文，還有別人口述的一些內容收集起來，編輯成一部書，名為《吳醫匯講》，于1792年出版。書中收入了葉天士這篇論文，在“第一卷”的第二篇，題名為《溫證論治》。同是葉天士這篇文章，在“華本”稱為《溫熱論》，在《吳醫匯講》稱為《溫證論治》。在《吳醫匯講》中，每位醫學家的論文之前都加了一個作者小傳，在葉天士，小傳中說：“葉天士，名桂，號香巖,.世居閥門外下塘，所著《溫證論治》二十則，乃先生游于洞庭山，門人顧景文隨之舟中，以當時所語，信筆錄記，一時未加修飾，是以詞文佶(jié)屈，語亦稍亂，讀者不免晦目。烈不揣冒昧，竊以語句少為條達，前后少為移綴，惟使晦者明之，至先生立論之要旨，未敢稍更一字也?！睆倪@段話中可以看出，唐大烈對“葉論”的原文有所改動，而華岫云對這篇文章只加了眉注，原文沒有改動，于是就導致了兩個版本的內容稍有不同。另外，唐氏說將原文分為“二十則”，在《吳醫匯講》中實際上是二十一則?！叭A本”是分為33條，也就是分為三十三段；“唐本”是“二十則”，實際上是二十一則，也就是分為二十一段，兩個版本的分段也不一樣。

在后世流傳的過程中，還有兩個重要的版本。一是《醫門棒喝》，出版于公元1825年，作者是清代的醫學家章楠，字虛谷，他從“唐本”中把“葉論”收迸《醫門棒喝》中，題名為《葉氏溫病論》，他在書中給葉天士的原文加了注釋，注得較早，也較好，多被后世采用。

再一個重要版本是《溫熱經緯》，作者是請代的著名溫病學家王士雄，字孟英，他收集古代文獻中有關溫病的重要論述，編輯成書，名為《溫熱經緯》。書中從“華本”收進了葉天士這篇文章，題名為《葉香者外感溫熱篇》，分為36條。怎么知道是從“華本”收入的呢？因為它的正文與“華本”的文字相同，分段基本一致，但與“唐本．”不一樣，所以知道他是從“華本”收進書中的。這個版本最大的特點是，把“華本”與“唐本”進行了對校，凡是“唐本”與“華本”不一致的地方，他都寫上“唐本作??”把兩個版本作出了對照。同時，他又引用了章虛谷等人的注釋，在書中，凡不標示姓名的，都是章虛谷的注釋，其他人的注釋都標明姓名。最重要的是他給每一段都加了按語，稱為“雄按”，他的按語非常精辟，對葉天士的原文作了深入闡發，同時也對章虛谷的注釋進行了分析，有肯定，也有批評，都比較精當公允。王孟英對唐大烈改動原文頗有意見，他在《葉香巖外感溫熱篇》篇后的按語中說：“雄為原論次序，亦既井井有條，而詞句之間并不難讀，何必移前綴后。紊其章法，而第三章如玉女煎去其‘如’字之類，殊失廬山真面目矣，茲悉依華本訂正之?！蓖跤塾⒌倪@段話說得是很中肯的，因為葉天士原文中說“如玉女煎”，是指用玉女煎加減，唐大烈去掉了“如”字，則變為用玉女煎原方了，而玉女煎原方中的熟地黃與牛膝是不能用于治療溫病熱邪傷津的。可見唐氏之改動，確屬大謬不然。像這類改動，“唐本”中還有數處，凡其改動之處，大多與葉天士原意不符，王孟英都據“華本”予以校訂，并加以批評，其評論確有真知灼見。

后世為什么對葉天士這篇文章特別重視呢？因為它是溫病學形成的標志。沒有這篇文章之前，溫病一直包括在傷寒里，從這篇文章問世后，溫病學派就獨立出來了。為什么這么說呢？因為這篇文章中多處指出了溫病與傷寒的不同，特別是原文的第1條與笫8條，論述尤為精辟?！度~香巖外感溫熱篇》第1條說：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛；心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。”這段話明確地指出了溫病與傷寒的病因、邪氣入侵的途徑、所侵犯的部位及發生、發展的規律都不相同。葉天士的這段話，不能把它只看成是對溫病的論述，實際上講的是寒溫之辨，是傷寒與溫病的區別。傷寒是外感寒邪，溫病是外感溫邪，邪氣的性質不同。其侵入人體的途徑，寒邪是下受，溫邪是上受。其侵犯的部位，傷寒是先侵犯足太陽膀胱經，溫病是先侵犯手太陰肺系。其傳變的途徑、向里傳變的過程，傷寒是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，溫病是順傳于胃，或逆傳心包。所以說傷寒與溫病雖然都是營、衛、氣、血的損傷，但是因為邪氣的性質不同，對營、衛、氣、血損傷的表現形式不一樣，治法也就迥然不同。這段話說得非常明確，總共才43個字，就把“寒”與“溫”給區分開了，所以溫病就不能用傷寒法治療．它就必然要從傷寒學說中分離出來而形成獨立的體系。文章中不僅指出了溫病的治法與傷寒太異，而且葉天士在第8條中又明確地指出了溫病各階段的治法，他說：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。茌衛汗之可也；到氣才可清氣；人營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊角等物；人血就恐耗血動血，直須涼血散血。加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則，前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。”這一條雖然僅有92個字，但它是綱領性條文，提出了衛氣營血辨證，指出了衛氣營血四個階段的傳變及其治法，給后世對溫病的辨證論治提供了理論依據。

總結葉天士的成就，他的貢獻主要有以下幾點：一是寒溫分論。也就是說，明確地指出了傷寒與溫病邪氣的性質、入侵的途徑、致病后的發生發展規律、治法的不同。二是創立了衛氣營血辨證，明確地指出了溫病的發展規律是按衛→氣→營→血逐步深入。他不僅提出了辨證綱領，而且指出了四個階段中每個階段的治法，從而創立了溫病學說，使溫病學從傷寒學說中分離出來。所以說葉天士這篇文章是溫病學派形成的標志。另外，他在這篇文章中對中醫診斷學也有較大的發展。比如辨舌，在溫病的望舌上，他在文章中講得非常詳細。再比如驗齒，他提出：“再，溫熱之病，看舌之后，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡。熱邪不燥胃津，必耗腎液?！薄褒X若光燥如石者，胃熱甚也??若如枯骨色者，腎液枯也?！碧貏e是他對溫病過程中斑、疹、白痦的形態、色澤、治法、預后都講得非常清楚，極大地豐富了中醫診斷學的內容。

總之，葉天士的這篇文章雖然僅有五千余字，但它有重大突破，使溫病學從傷寒學說中獨立出來，形成了新的學科，他的貢獻是無可替代的，所以后世把葉天士稱為溫病學派的創始人。

8．《薛生白濕熱病篇》——濕熱病辨證論治的代表性文獻

《薛生白濕熱病篇》的作著據傳說是薛雪，字生白，號一瓢，江蘇吳縣人，生卒年代大約為公元1681-1770年，與葉天士是同時代、同鄉，都住在蘇州城。薛生白是詩人、詩詞理論家、又兼及丹青，而且還精通醫學。據王孟英在《溫熱經緯》中介紹，這篇文章最早見于舒松摩的《醫師秘笈》，名為《濕熱條辨》，共三十五條，在后面有一個小注，說是薛生白著。章虛谷從《醫師秘笈》把它收入了《醫門棒喝》，加了注釋。王盂英從朋友顧聽泉那里得到四十六條的抄本，把它收入《溫熱經緯》中，題名為《薛生白濕熱病篇》。這篇文章對濕熱病的病因病機與辨證論治講得比較全而，是濕熱病辨證論治的代表性文獻，補充了《葉香巖外感溫熱篇》的不足?！叭~論”雖然既講溫熱病又講濕熱病，但是它畢竟重點在溫熱病，濕熱病講得少，《薛生白濕熱病篇.補充了“葉論”的這一不足。章虛谷把這兩篇都收入《醫門棒喝》中，王孟英把這兩篇都收到《溫熱經緯》中，章虛谷加了注釋，王孟英加了按語，這兩篇文章并行，對后世治療溫熱病與濕熱病有很大指導意義。

9．《傷寒溫疫條辨》論傷寒與溫病之辨 《傷寒溫疫條辨》，簡稱《寒溫條辨》，公元1784年刊行，作者楊璿(xuan)，宇玉衡，晚號栗山老人，河南夏邑入，大約生卒于公元1706-1798年。他在書中指出，溫病的病因是“天地疵癘旱潦之雜氣”。其傳入人體的途徑是“雜氣由口鼻人三焦，怫郁內熾”。溫病的病機是“邪熱內攻，凡是表證，皆里熱郁結，浮越于外也。雖有表證，實無表邪?！标P于溫病的治療，他指出：“若用辛溫解表，是為抱薪投火，輕者必重，重者必死。唯用辛涼、苦寒，如升降、雙解之劑以開導其里熱，里熱除而表證自解矣?！睍幸陨瞪橹鞣剑⒁运鼮榛A加減化裁，列出“輕則清之”八方，“重則瀉之”六方，共十五首方劑。升降散中用蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃四味藥，楊栗山解釋這個方劑的功用說：“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣流毒頓消矣。”

10．《通俗傷寒論》論廣義傷寒

《通俗傷寒論》的作者俞肇源，字根初，浙江紹興人，生卒年代大約是公元1734-1799年。書名雖然稱為《通俗傷寒論》，實際上“傷寒”二字是指廣義傷寒，書中既講傷寒，又講溫病，如春溫傷寒、暑濕傷寒、大頭傷寒、冬溫傷寒等，實際上都是溫病。他在溫病的病名前都加上“傷寒”兩個字，意思就是廣義傷寒包括溫病。這部書對四季的各種溫病論述都比較詳細，而且書中的許多方劑被近世廣泛使用，比如加減葳蕤湯、羚角鉤藤湯、蒿芩清膽湯、芩連二陳湯、陷胸承氣湯、犀地清絡飲等。俞根初寫成這部書的手稿后交給了他的朋友何秀山，何氏認為這部書非常好，他就全文抄錄下來，而且隨錄隨加按語。何秀山的抄錄本傳到他的孫子伺廉臣手中后，廉臣對書稿進行了?？保⒃凇督B興醫藥月報》刊發，刊發不到三分之二，何廉臣于公元1927年逝世了，爾后由何廉臣的門人曹炳章整理補充完成全稿，于1932年出版，全書分為十二章。

11．《溫病條辨》——溫病學的集大成之作

在清代諸多的優秀溫病學專著中，最具代表性的是《溫病條辨》。作者吳瑭，字配珩，號鞠通，江蘇淮陰人；生卒年代大約是公元1758-1836年。關于學醫的緣由，他在《溫病條辨·自序》中說：“緣瑭十九歲時，父病年余，至于不起，瑭愧恨難名，哀痛欲絕，以為父病不知醫，尚復何顏立于天地間。遂購方書，伏讀于苫塊之余，至張長沙外逐榮勢，內怠身命之論，因慨然棄舉子業，專事方術?！睆乃摹白孕颉崩锟梢钥闯?，吳鞠通是由于父親病故而激發了學習醫學的決心，由此而放棄了考科舉走仕途，改為攻讀醫學。至于著述《溫病條辨》這部書的動因及過程，他在《溫病條辨·自序》中說：“蓋張長沙悲宗族之死，作《玉函經》，為后世醫學之祖。奈《玉函》中之《卒病論》亡于兵火，后世學者，無從仿效，遂至各起異說，得不償失??又遍考晉、唐以來諸賢議論，非不珠璧琳瑯，求一美備者，蓋不可得，其何以傳信子來茲！瑭進與病謀，退與心謀，十閱春秋，然后有所得??因有志采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微，間附己意，以及考驗，合成一書，名為《溫病條辨》。”關于這部書的學術淵源，吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中說：“晉、唐以來諸名家，其識見學問功夫，未易窺測，瑭豈敢輕率毀謗乎！奈溫病一證，諸賢悉未能透過此關，多所彌縫補就，皆未得其本真，心雖疑慮，未敢直斷明確，其故皆由不能脫卻《傷寒論》藍本，其心以為推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道，始能脫卻傷寒，辨證溫病，惜其論之未詳，立法未備。吳又可力為卸卻傷寒，單論溫病，惜其立論不精，立法不純，又不可從。惟葉天士持論平和，立法精細，然葉天士吳人，所治多南方證，又立論甚簡，但有醫案散見于雜證之中，人多忽之而不深究。瑭故歷取諸賢精妙，考之《內經》，參以心得，為是編之作。諸賢如木工鉆眼，以至九分，瑭特透此一分，作圓滿會耳?！睆乃@些話中可以看出，《溫病條辨》的理論基礎源于《黃帝內經》，又繼承了葉天士的學術思想。這部書就是在《黃帝內經》和“葉論”的理論基礎上，再加上吳鞠通自己的臨床經驗和心得體會寫成的。關于吳鞠通的學術傳承，征保在《溫病條辨·序》中給他概括為：“近師承于葉氏，而遠追蹤乎仲景??其處方也，一遵《內經》，效法仲祖?！本褪钦f，《溫病條辨》不僅在學術思想上有所傳承，而且書中的方劑，也都有本有源，寫得很清楚。例如《溫病條辨》中的銀翹散這個方劑，就是來自于葉天士《臨證指南醫案》中的一個病案，吳鞠通把這個方劑加以整理．命名為“銀翹散”。他在銀翹散方論中說：“此方謹遵《內經》‘風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘’；‘熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦’之訓。又宗喻嘉言芳香逐穢之說??此葉氏立法，所以迥出諸家也?！庇煞秸撝锌梢钥闯?，書中方劑的組成都是以古代典籍中的理、法為指導，中規中矩。

《溫病條辨》成書于公元1798年，又經過反復修改，于公元1813年出版。該書分為卷首、卷

一、卷

二、卷

三、卷

四、卷五，、卷六，從卷一至卷六共六卷，加上卷首，實際上是七卷。卷首為“原病篇”，內容是“引經十九條”，引了《黃帝內經》有關溫病的論述十九條，加以分析注釋，表明這部書的理論源于《黃帝內經》。卷一是“上焦篇”、卷二是“中焦篇”‘、卷三是“下焦篇”，三焦篇是這部書的核心內容。上焦溫病是指肺、心（包括心包）的病變；中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變；下焦溫病是指肝、腎的病變。凡是上焦溫病的證治都列在“上焦篇”；中焦溫病的證治都列在“中焦篇”；下焦溫病的證治都列在“下焦篇”。三焦篇共有二百三十八法、一百九十八方。卷四是“雜說”，收入了吳鞠通的雜說、救逆、病后調治等短篇論文十七篇。卷五是“解產難”，收入了吳鞠通論述產后調洽與產后驚風等短文十七篇。卷六是“解兒難”，收入了吳鞠通論述小兒急、慢驚風、痘證等短文二十四篇。卷

四、卷

五、卷六論文共五十八篇。因為“雜說”、“解產難”、“解兒難”，不全是講溫病的內容，所以說《溫病條辨》的主要內容在三焦篇。在三焦篇里，吳鞠通以三焦辨證為綱領，明確地指出了溫病的發生發展規律，他說：“溫病由口、鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！卑凑諈蔷贤ǖ睦碚?，溫病的發生發展規律是從上焦手太陰肺開始，最后終于下焦肝、腎，由淺人深，由上傳下，由輕到重，概括得很簡練、很明確。關于三焦溫病的治療，吳鞠通在《溫病條辨·卷四雜說·治病法論》中提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”的治則，給后世提供了理論依據。在這個治則的指導下，他又確立了很多治法，比如清營、清絡、育陰等。在治法的指導下，又制定了許多方劑，比如銀翹散、桑菊飲、清營湯、清絡飲、三仁湯、復脈輩等?！稖夭l辨》中的復脈輩不是《傷寒論》中的復脈湯，是把《傷寒論》的復脈湯加以化裁，組成了加減復脈湯、救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等方劑。這些方劑，對后世的臨床治療有非常大的指導作用。

《溫病條辨》這部書的特點是仿《傷寒論》的寫法，也是以條文分證，以條文的形式論述各種溫病的證治，所以書名稱為《溫病條辨》。以條文分證有很大的優點，文字簡練，便于記憶。但是又恐怕因過于簡練而表達不清楚，使后人不容易理解，就難免按自己的想法去猜測，甚至妄加臆斷，如果再有人給他加注解，就可能出現錯誤。比如《傷寒論》那種體裁，文字非常簡練，后世就出現了諸多注家，你也注，他也注．，是不是張仲景的原意就不得而知了。所以吳鞠通在條文后邊自己加“分注’”，把條文解釋得清清楚楚，使這部書既便于記憶，又避免了后人妄加臆斷，妄加評注。書中把方劑和藥物附在條文后面，藥物都有劑量，而且寫明煎法、服法。為了使后人對方劑中的藥物組成加深理解，他又在方后自加“方論”，把方劑解釋得清清楚楚。可以說，這部書理、法、方、藥系統完整，是一步溫病學的集大成之作。

吳鞠通在《溫病條辨·凡例）中還指出：“是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒。若真能識得傷寒，斷不致疑麻、桂之不可用；若真能識得溫病，斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病。”由這段話可以看出，吳鞠通與葉天士一樣，是在深入研究了溫病與傷寒的．區別之后才使溫病學說從傷寒學說中脫離出來并得以發展的，他們既發展了溫病學說，又不否定傷寒學說，確實稱得上是學貫寒、溫的卓然大家。

12．《溫熱經緯》——優秀的溫病學文獻集注

《溫熱經緯》的作者王士雄，字盂英，晚號夢隱，浙江錢塘人，生卒年代大約是公元1808-1868年，從他的曾祖父到他四代都業醫。他14歲的時候父親就病故了，他就投名師學醫，掌習非常勤奮。他一生中經歷了多次溫病的流行，所以他的著作除了《溫熱經緯》之外，還有《隨息居霍亂論》、《歸硯錄》、《王孟英醫案》等。《溫熱經緯》完成于公元1852年。關于編輯這部書的目的，王盂英在《溫熱經緯·自序》中說：“《難經》云‘傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病’，此五氣感人，古人皆謂之傷寒。故仲圣著論亦以傷寒統之，而條分中風、傷寒、溫病、濕、暍五者之證治，法雖未盡，名已備焉。后賢不見，遂至議論愈多，至理愈晦。或以傷寒為溫熱，或以溫熱為傷寒，或并疫于風溫，或并風溫于疫，或不知有伏氣為病，或不知有外感之溫，甚至并暑、暍二字而不識，良可慨已。我曾王父《隨筆》中，首為剖論。”這里是說他的曾祖父王學權在其所寫的《重慶堂隨筆》中對這些病名進行了分析。王孟英接著說“茲雄不揣冒昧，以軒岐仲景之文為經，葉薛諸家之辯為緯，纂為《溫熱經緯》五卷”。“軒岐仲景之文為經”中的“軒”，是指軒轅黃帝，“岐”，是指岐伯。因為《黃帝內經》是以黃帝與岐伯問答的形式寫成的，所以“軒岐”就是指《黃帝內經》?！爸倬啊?，指的是張仲景的著作《傷寒論》與《金匱要略方論》?！败庒倬爸臑榻洝?，就是指以這三部經典著作為經線。“葉薛諸家之辯為緯”中的“葉薛”，指的是《葉香巖外感溫熱篇》與《薛生白濕熱病篇》。另外的“諸家”，是指陳平伯、余師愚。以這些溫病學家的文章為緯線，編輯成《溫熱經緯》這部書，共分為五卷。他又說：“其中注釋，揮昔賢之善者而從之，間附管窺，必加‘雄按’二字以別之?！边@就是說，在他這部書里，除了選原文之外，還選了章虛谷等前輩學者的注釋，凡是注得好的，他都加在后邊，最后他自己再加一個按語，稱為“雄按”。這本書的特色就在于他選了諸家優秀的注釋，特別是他自己所加的按語，非常精辟。所以不能僅把《溫熱經緯》看作一部文獻綜述，而應當說它是一部非常優秀的溫病學文獻集注。這部書共分為五卷，卷一題名為《內經伏氣溫熱篇》，選錄了《黃帝內經》中有關溫病的內容，分為38條。卷二選的是張仲景《傷寒論》與《金匱要略方論》中關于溫病的論述，分為五篇，分別題名為《仲景伏氣溫病篇》、《仲景伏氣熱病篇》、《仲景外感熱病篇》、《仲景濕溫病篇》、《仲景疫病篇》。卷

一、卷二這兩卷合起來就是“以軒岐仲景之文為經”。卷三選的是葉天士的文章，題名為《葉香巖外感溫熱篇》。此外，他還從《臨證指南醫案》中選了葉天士的另一篇文章?！杜R證指南醫案》原書共十卷，第十卷有一篇《幼科要略》，內容是講小兒外感病，王孟英認為這篇文章對成年人溫病的辨治也有指導意義，所以把它也選人書中，題名為《葉香巖三時伏氣外感篇》。卷四選的是《陳平伯外感溫病篇》、《薛生白濕熱病篇》、《余師愚疫病篇》三篇文章。《陳平伯外感溫病篇》，共12條，專題論述風溫病的辨證論治?！队鄮熡抟卟∑愤x自《疫疹一得》一書，作者余霖，字師愚，江蘇常州人，后來移居安徽桐城，大概生于公元1724年，卒年不詳。王孟英對這部書的內容加以“節取刪潤’’，將前半部分裁并為短文十一篇；將原書《卷上》的“疫疹之癥”五十二癥與《卷下》的“瘥后二十癥”共七十二癥合并為71條，這71條題名為“疫證條辨”。十一篇短文與“疫證條辨”合稱《余師愚疫病篇》。卷

三、卷四這兩卷合起來就是“以葉薛諸家之辯為緯”。卷五是《方論》，選了前人及他自己治療溫病的方劑113首，并加了按語。

《溫熱經緯》這部書的貢獻，不僅在于它選錄了古代有關溫病學的諸多重要文獻及前人的注釋，更重要的是王孟英本人的按語，他的按語對前人的評價大都很公允，少有偏見，而且議論宏闊，有很多前人所沒有闡發出來的深文奧義都從按語中體現出來了。比如說，在《葉香巖外感溫熱篇》第9條的按語中，他力辟前人之繆，給“暑”正名。他說：“經云：熱氣大來，火之盛也。陽之動，始于溫，盛于暑。蓋在天為熱，在地為火，其性為暑，是暑即熱也，并非二氣?；蛟剖顬榧鏉裾撸嗾`也。暑與濕原是二氣，雖易兼感，實非暑中必定有濕也，譬如暑與風，亦多兼感，豈可謂暑中必有風耶？若謂熱與濕合始名為暑，然則寒與風合又將何稱？更有妄立陰暑、陽署之名者，亦屬可笑。如果暑必兼濕，則不可以冠以‘陽’字，若知暑為熱氣，則不可冠以‘陰’字，其實彼所謂陰者，即夏月之傷于寒濕者耳。設云暑有陰、陽，則寒亦有陰、陽矣。不知寒者，水之氣也。熱者，火之氣也。水火定位，寒熱有一定之陰陽。寒邪傳變，雖能化熱而感于入也，從無‘陽寒’之說?！彼谶@段按語中把“暑”字剖析得非常清晰。暑就是熱，不存在陰暑、'陽暑的問題，暑雖然可以和濕結合，但是“暑必夾濕”這種說法太過分了，特別是“陰署”、“陽暑”之說更無道理。王孟英的這段論述，確實非常精辟。再比如說，《薛生白濕熱病篇》第38條說：“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，東垣清暑益氣湯主之。王盂英在按語中說：“此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實，敬臨證時須斟酌去取也，余每治此等證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元氣，無不應手取效也?！薄堆ι诐駸岵∑返?8條所列的證候，是暑熱邪氣盛而耗氣傷律，導致氣陰兩傷之證，李東垣清暑益氣湯的方劑組成是：人參、黃芪、白術、陳皮、神曲、澤瀉、蒼術、升麻、麥冬、炙甘草、葛根、當歸、黃柏、青皮、五味子，所用的大多是燥藥，它適用于暑濕損傷脾胃，陽氣被濕邪遏伏之證。但條文中所述的證候不是暑濕郁遏陽氣，而是暑熱耗氣傷津，如果用李東垣的清署益氣湯，反而更加耗氣傷津，使病情加重。所以王孟英說李東垣這介方劑“雖有清暑之名，而無清暑之實”，而王孟英所用的這些藥，卻恰中病情，所以后世就稱之為“王氏清暑益氣湯”。從以上兩個例證可以看出，王盂英的按語所講的都是他個人的臨床見解，講得非常深刻、精辟，所以后人對他這部書非常推崇?！稖責峤浘暋放c《溫病條辨》這兩部書，都被視為學習與研究溫病學以及臨床實踐的必讀之書?！稖夭l辨》的優點在于它是自成體系，理法方藥非常完整的溫病學著作?！稖責峤浘暋返膬烖c在于它正集了《黃帝內經》直至清代諸多醫學家的優秀論文，并選了前人的注釋，加上王孟英自己的按語，對讀者非常有指導意義。

13．《時病論》論時令病

《時病論》的作者雷豐，字少逸，浙江衙州人，生卒年代大約是公元1833-1888年。．這部書于公元1883年刊行于世，它不是溫病學的專著，書中的內容是講一年四季的時令病，其中有一部分屬于溫病，其特色是治療溫病的方劑輕靈嚴謹，所以多被近世采用。

14．《溫熱逢源》論伏氣溫病

《溫熱逢源》的作者柳寶詒，字谷孫，號冠群，浙江江陰人，生卒年代大約是1842-1901年。這部書是講伏氣溫病的專著，書中把前人關于伏氣溫病的論述加以考據、訂正、辨證，同時加入作者自己的學術觀點，闡述了伏邪潛伏的部位、發病的情況及治療方法。柳氏在書中特別強調治療伏氣溫病要步步顧護陰液，他這種學術思想在其處方用藥上都有明顯的體現。這部書收入《三三醫書·第一集·第一種》中，于公元l924年出版。

從前面所講的內容可以看出，溫病學說的形成過程是非常漫長而且艱難曲折的。從戰國時期《黃帝內經》中提出溫病的名稱開始，直到清代中期溫病學說的形成，經歷了大約兩千年的漫長歷程，這也是中醫學又一次重大突破的進程。戰國時期出現的中醫學第一部著作《黃帝內經》奠定了中醫學的理論基礎，從這個時期以后，中醫學有幾次重大的突破，第一次是張仲景的《傷寒雜病論》的問世，它大概成書于公元150-219年間，這個過程距離《黃帝內經》已經有幾百年的歷史了?！秱s病論》是中醫學第一部臨床著作，它確立了中醫學的辨證論治體系，對中醫學的發展做出了重大貢獻，所以它是《黃帝內經》之后的又一部經典著作。在《傷寒雜病論》之后，再一次重大的突破，就是金、元時期的“金元四大家”。在這四大家中，劉完素是“寒涼派”的代表；李東垣是補土派的代表；張子和是“攻邪派”的代表；朱丹溪是“養陰派”的代表。從《傷寒雜病論》的問世到“金元四大家”的出現經歷了將近一千年的時間。再之后就是溫病學說的形成，這是又一次重大的突破，這個突破是明、清時代完成的，實際上最后完成于清朝的中期，與“金元四大家”又相隔了幾百年的時間。本人認為在中國醫學史上夠得上重大突破的也就這三個階段。為什么相隔這么長時間才有一次重大的突破？古人講“大亂之后必有大疫”、“大災之后必有大疫”、“重癥大疫出良醫”。每經過一次戰亂或嚴熏的自然災害一-般都要幾十年甚至上百年的時間，在這種背景下，人民的生活得不到保障，居住條件、飲食條件都必然遭到破壞，所以抵抗力普遍下降，再加上大量的死人，尸體腐爛導致疫病的蔓延，所以戰亂與災害之后必然有大疫的發生。張仲景生活在東漢末年，這個時期連年戰亂，持續了幾十年，死人非常多。和張仲景同時代的曹植有一篇文章《說疫氣》，他說：“建安二十二年，疫癘大作，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀?！笨梢娫谶@個時期疫病發生得非常嚴重、頻繁，張仲景的家族中也有大量的人員死亡。因為當時沒有有效的治療方法，就逼迫著醫界必須想出新的方法進行治療，所以張仲景在大量的臨床實踐中“勤求古訓，博采眾方”，發憤著成了《傷寒雜病論》這部不朽之作。到金、元時期，中國又是一個連年戰亂的時代。在這段歷史過程中，幾十年、上百年的戰亂，導致人民生活困苦、疾病發生，在這種情況下，使用古方治療收效甚微，就有人提出了“古方新病不相能”的看法。于是就逼迫一些有革新思想的醫學家在實踐中去探索，去尋找新的出路，所以就有了又一次重大突破，造就了“金元四大家”，豐富了中醫學的理論和實踐，給我們留下了寶貴的遺產。到明、清這兩個朝代，經病連年發生，據歷史資料統計，明、清兩代平均每四年就有一次疫病流行。當時大多是用傷寒法治溫病，這種治法正如楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中所說的無異于“抱薪投火”，結果是“輕者必重，重者必死”。正因為用傷寒法不能治療溫病，就逼迫著具有開拓創新精神的醫學家們在臨床實踐中去尋找新的出路。從吳又可的《溫疫論》問世，經過幾代人的不懈努力，到葉天士終于完成了重大突破，使溫病學說形成了一個完整的理論體系，并且迅速發展，著述日豐，出現了葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英這四位溫病學大家，后世簡稱為“葉、薛、吳、王”四大家。從中醫學的發展歷程可以看出，中醫學理論體系的形成與發展，都是來自于大量的臨床實踐，所以它對實踐才有指導意義。要想成為一名優秀的中醫師，一方面要熟讀經典著作，只有如此，才能打下良好的理論基礎。另一方面必須早臨床，多臨床，只有勤于實踐，才能積累豐富的實踐經驗，從而提高臨床療效。中醫學的經典著作，歷來被大家所公認的是《黃帝內經》、《難經》或《神農本草經》、《傷寒論》、《金匱要略方論》。至于溫病學，由于它形成的時代比較晚，所以并不是傳統說法上的經典著作，但是當前大家對它都非常重視，約定俗成地把它劃人了經典的范圍。為什么呢？就是因為它填補了中醫學理論體系中在溫病學方面的空白，使中醫學的理論體系更加豐富、完善。而且它涉及到臨床各科，適用范圍非常廣，對臨床實踐有重要指導意義，所以它雖然不是傳統意義上的經典，大家也公認它的重要作用，自然而然地就把它劃入到經典范圍里了。

第二章

溫病的概念

這一章包括溫病的概念、特點、范圍、分類、溫病與傷寒的關系、溫病與溫疫的關系、溫病與溫毒的關系等內容。

一、溫病的概念

所謂溫病的概念，通俗的說法就是什么是溫病。學習溫病學，必須首先了解什么是溫病。溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特征的多種急性熱病的總稱。在這段話里，要注意四個方面的問題。第一方面，首先強調溫病是外感病，不是內傷雜病。對疾病的分類，從大的方面可以分為外感與內傷兩大類，溫病是外感病，不是內傷雜病，這就排除了內傷雜病這一大類。第二方面，在外感病中，又分為傷寒與溫病兩大類，傷寒是外感寒邪導致的病變，溫病是外感溫熱邪氣導致的病變，這就又排除了傷寒類的外感病，也就是說，溫病是傷寒之外的外感病。所以強調“四時”兩個字，是因為溫病與季節的關系非常密切。四時就是四季，由于一年四季的氣候特點不同，所導致的溫病病種也就不同，不同季節有不同的溫病發生。第三方面，溫病的主要臨床特征是發熱，只要是溫病，就必然有急性發熱的過程。就是說，如果自始至終都不發熱，這種病變絕不會是溫病。第四方面，溫病不是單指哪一種病，而是多種急性熱病的總稱。就是說，溫病是個廣義的概念，它包含了很多病種，是一大類疾病的總稱?？傊?，不論是哪一種溫病，其病因必然是外感溫熱邪氣，它必有急性發熱的臨床特點，這就是溫病的概念。符合這些條件的就是溫病，不符合的就不是。

下面有兩個問題要交代。一個問題是，溫、熱、火、暑這幾個名詞怎么區別；另一個問題是，溫病與西醫學中的傳染病是什么關系。

關于“溫”與“熱”這兩個字，作為溫病的病因，有的書上說是外感溫邪，有的說是外感熱邪，有的則籠統地說是外感溫熱邪氣，這幾種說法都是正確的，它們之間并無矛盾。溫與熱之間是什么關系呢？吳又可說：“溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體?！币簿褪钦f，溫是首，熱是尾，開頭是溫，越來越熱，以熱結尾，所以溫與熱“首尾一體”?？梢姕嘏c熱一始一終，只是輕、重程度的差別而已，沒有本質的不同?，F在有一種說法是“溫為熱之漸，熱為溫之甚”，這與吳又可的說法是一樣的，也是講溫與熱本質相同，只是程度輕、重的差別而已?！盎稹?，是六淫邪氣之一?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“夫百病之生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火?！痹谶@六淫邪氣里，只有火而沒有溫、沒有熱。《黃帝內經》講六氣是根據運氣學說來講的，六氣是指厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水，六氣太過即是六淫。因為六氣中沒有溫與熱，六淫之中當然也就沒有溫與熱。但是從自然界的現象來看，風是冷熱空氣對流而形成的一種自然現象，冷熱空氣對流就起風，與自然界有關。寒是溫度低的稱謂；暑是溫度高的稱謂。這二者是溫度高低的標志，冬季氣溫很低，就稱為寒，夏季氣溫很高，炎熱之極，就稱為暑。燥與濕，是指空氣中相對濕度的大小。風、寒、暑、濕、燥都是自然界客觀存在的現象。但是“火”在一年四季的什么時候存在？哪一個季節自然界有火？當然，有時候會發生“火災”，但那不是自然界的氣候特點。在中醫學的發展過程中，人們已經逐漸認識到這個問題，于是就把“火”與熱聯系起來，稱為“火熱邪氣”，實際上是突出了“熱”，淡化了“火”。在日常生活中，標志氣溫高低的是寒與暑，人們常說的“寒來暑往”，既是指一年四季的變遷，也是指溫度的變化。只要是溫度低，都可以稱為寒。夏季有沒有寒？夏季也可以有寒，比如夏季的氣溫應該是35℃，如果突然降到了20℃，相對來說就是寒。寒當然是冬季的氣候特點，但是其它季節也可以有。“暑”，則不然，《紊問·熱論》講得很清楚：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！笨梢娛畈∮袊栏竦臅r間界限，只有從夏至到處暑，這個階段自然界才有暑邪，其它季節氣溫再高也不能稱為暑。那么，一年四季之中其它季節的氣溫高應該如何稱呼呢？其它季節的氣溫高，不能稱為暑，更不能稱為火，于是就稱之為熱。熱在一年四季都可以存在，所以由熱邪而導致的溫病范圍很廣，一年四季都可以發生，而真正發生于冬季的傷寒則相對較少。

除了六氣中的“火”，從中醫學理論來講，具體到人體，“火”還有生理與病理兩方面的概念。從生理概念來說，火就指人身的陽氣。比如，“命門火”就是指腎陽。《索問·陰陽應象大論》說“少火生氣”，“壯火食氣”，少火，就是指人身之陽氣?！皦鸦鹗硽狻钡摹笆场弊?，是消蝕的意思，從病理概念來說，“壯火”可以消耗人體的正氣，可見這里所說的“壯火”就是指火邪。這種火邪往往是由內而生，比如五志化火等。從熱與火的關系來說，一般對外感病而言，稱為外感熱邪，或外感溫邪，不稱火邪。涉及到火邪的提法，往往是指內生之火。從臨床表現來看，火邪往往呈集中、炎上的特點，而熱邪多呈彌漫性。

在溫病學中，還常常涉及到“毒”字。毒是指由于火、熱邪氣郁結不散，導致人體局部出現紅腫熱痛、甚至潰爛的表現，于是就把病因與臨床特點結合起來，稱之為火毒、熱毒。

溫病與西醫學中的傳染病是什么關系呢？有人說溫病就是傳染病。應該說，這種說法不全面。．因為溫病的范圍相當廣泛，而傳染病的范圍相對狹窄。中醫學中的溫病包括的病種很多，其中包括多種感染性疾病，傳染病屬于感染性疾病的范圍’．但是感染性疾病不一定都是傳染病。比如溫病學中的風溫病，它是感染性疾病，但是它不傳染。所以說，中醫學中的溫病包括了很多傳染病。但是并不等于溫病就是傳染病，它包括的病種比傳染病要廣泛得多。另外還有一些病種，比如“中暑”，它并不是感染性疾病，更不是傳染病，而是物理因素致病，但是它有急性發熱的過程，符合溫病的概念，所以它屬于溫病的范疇。還應當說明的是，有些傳染病雖然具有傳染性，但它不屬于中醫學的溫病范疇，比如肺結核，它是傳染病，但它不符合溫病的概念，它一年四季都可以發生，與季節無關，也沒有急性發熱的過程，所以它不是溫病?？偠灾袛嗄硞€病種是否屬于中醫學溫病的范疇，不能用是不是傳染病來衡量，而應該用溫病的概念來衡量它，符合溫病概念的就是，不符合的就不是。

二、溫病的特點

在掌握了溫病的概念的基礎上，下一步就應當掌握溫病的特點．。就是說，它為什么既不同于內傷雜病，又不同于傷寒，它本身具有哪些與之不同的特點。

1．有特異的致病因素

溫病的第一個特點是，有特異的致病因寒．這種特異的致病因索就是溫熱邪氣?；\統地說，溫病的病因是溫熱邪氣，凡是屬熱的邪氣導致的病變部屬于溫病的范疇。但是由于一年四季的氣候不同，致病的因素雖然籠統地說都是溫熱邪氣，但是也有所區別。春季自然界溫暖多風，溫熱邪氣就容易與風邪相結合，所以就稱它為風熱邪氣，它導致的病種稱為風溫病。夏季氣候炎熱，就稱為暑熱邪氣，它導致的病種就是暑溫病。長夏季節，也就是夏末秋初，或稱為夏秋之交，這個季節降雨量多，氣候既炎熱又潮濕，所以自然界存在著濕熱邪氣，它導致的病種就是濕溫病。秋季如果自然界既偏熱又干燥，就存在著燥熱邪氣，它導致的病種就是溫燥病。冬季應該寒冷，如果氣候反常，應寒冷而不寒冷，氣溫相對偏高，這就稱為“應寒反溫”，所以自然界也存在著溫熱邪氣，也可以導致溫病的發生，這種溫病就稱為冬溫病。由上述內容可以看出，雖然由于氣候特點的不同而導致不同季節有不同的病種，而且每個病種都具有各自的特點，但是由于它們的致病因素中都有溫熱邪氣，所以都屬于溫病的范疇。

吳又可在《溫疫論》中還提出了疫氣、戾氣、異氣、癘氣等病因學名詞，而且指出這種致病因素既不是“非其時而有其氣”，又“非風、非寒、非暑、非濕”，而是自然界另有的一種邪氣，這種邪氣還具有傳染性。這種邪氣屬于什么性質呢？究其實，吳又可的說法無非是強調這種邪氣的傳染性，并不標志邪氣的性質。從臨床表現來看，疫氣所導致的病變既然符合溫病的特點，從邪氣的性質來看，當然就屬于溫熱邪氣。

溫病特點中的第一個題目講的是有特異的致病因素，強調了溫病的病因是溫熱邪氣，也正因為其致病因索有特異性，所以溫病既不同于傷寒，更不同于內傷雜病。

2．有明顯的季節性、地域性，大多具有傳染性和流行性

溫病的第二個特點是，有明顯的季節性、地域性，其中大多數具有傳染性和流行性。由于自然界一年四季的氣候不同，所以存在的致病因素就不一樣。比如說，春季溫暖多風，自然界就存在風熱邪氣；夏季炎熱，就存在暑熱邪氣；長夏季節炎熱潮濕，就存在濕熱邪氣；秋季溫暖干燥，就存在燥熱邪氣；冬季氣候反常，應寒反暖，也可以有風熱邪氣。季節不同，病因不同，出現的病種也就不一樣，臨床表現也不同，雖然都是溫病，治療方法也就有所差異。

我們中國的疆域非常遼闊，東、西、南、北、中的地域差別相當大，氣候特點不同，導致的病變也不一樣?！度~香巖外感溫熱篇》中說：“且吾吳濕邪害人最廣?！本褪钦f，江蘇蘇州地區由于水域廣闊而濕氣特別重，所以濕熱病多。在西北地區，由于降雨量少，氣候干旱，病種肯定與沿海地區不一樣。可見，地區不同，氣候不同，自然條件不同，病種也就不同。也就是說，溫病與地域關系非常密切，不同地區有不同的病種。

溫病還存在大多具有傳染性和流行性的特點。就是說，雖然不是所有的溫病都傳染，但是畢竟大多數具有傳染性。《素問遺篇·刺法論》中指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄叭疽住本褪莻魅镜囊馑?。比如一塊白布放到染缸里，里面是藍色的染料，拿出來的布就變成藍色的了。一個健康的人，接觸病人，就被染上而變成病人了?！耙住笔墙粨Q、傳遞的意思。就是說，健康人接觸了病人，就傳遞給健康人了，互相傳遞，互相污染。怎么知道是互相傳染呢？無論是大人、小孩，只要是接觸了這種疫氣，就互相傳染．癥狀都一樣，治法也相同。這句話里不僅提出疫病可以傳染，而且指出疫病不是一種，而是“五疫”。五，是泛指，表示疫病的種類有很多?！秱摗分姓f：“是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也'”這里的“時行”，也稱為“天行”，就是指“流行”的意思。什么是流行呢？簡單地說，由于傳染而導致溫病在人群中廣泛傳播，就稱為流行，如果波及的范圍相當大，就稱為大流行。比如吳又可《溫疫論》中所講的，發生在公元1641年的那場溫疫，涉及到浙江、江蘇、山東、河北四個省，這么大范圍的傳染，就叫做大流行。溫病里有好多病種是可以導致流行，甚至大流行的，最常見、最典型的就是流行性感冒，如果流感造成大的流行，中醫學就稱為“溫疫”。我個人的看法，吳又可《溫疫論》中寫的那次溫疫，就是一次流行性感冒的大流行。就溫病來說，其中有很多病種可以導致傳染，甚至于造成大流行，但是并不等于溫病都是傳染病，所以應該說溫病“大多”具有傳染性、流行性，而不是所有的溫病都具有這一特點，其中也有不傳染的病種，如中暑就不傳染。

3．病理演變有一定的規律性 溫病的第三個特點是，病理演變有一定的規律可循。以前人們沒有掌握這個規律，所以就不能掌握溫病的辨證論治，自從溫病學說形成之后，掌握了溫病的發展變化規律，所以就形成了辨證論治體系。這個演變規律可以概括為五個方面：由表入里、由淺入深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷。由表人里與由淺人深這兩句話意思一樣嗎？不一樣。因為溫病是外感病，一般來說，凡是新感溫病都有一個由表入里的過程，先是表熱證，然后才出現里熱證。由淺人深當然包括由表入里，但是里熱證本身也有淺深的區別，比如說由氣分入營分、由營分人血分，或者由氣分直接人血分，都是里熱證，但是也有淺、深的區別，是一步一步深入地發展，所以由表人里、由淺人深的含義不一樣。由表人里、由淺人深，是病位的深入發展，從病情上來說，就是由輕轉重。由實致虛，是指開始是實證，然后轉化成虛證。實證的概念是邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭非常激烈，出現一派亢奮有余的表現。正氣與邪氣相爭的結果，一種可能是正氣把邪氣驅逐出去，那就康復、痊愈了；另一種可能就是邪氣沒有被驅逐出去，而是正氣衰敗了，是因為邪氣實而導致了正氣虛，由實證轉向了虛證，這就是由實致虛。由功能失常到實質的損傷，是指由于正邪相爭，首先導致功能失常，再進一步發展，就導致實質的損傷。例如病人邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭，出現高熱，心煩，口渴，大汗出，脈洪大，這是實證，是功能亢奮。為什么說功能失常呢？是因為正氣與邪氣斗爭，表現為亢奮有余，這不是健康人所應該有的表現，盡管它是實證，但功能是失常的。進一步發展，由于大汗而導致津液大傷，甚至損傷了肝血、腎精，甚至亡陰，這就是實質損傷，實際上就是體內津、液、血、精這些有形物質的損傷。

由實致虛與由功能失常到實的質損傷二者之間是什么關系？應該說由實致虛包括了由功能失常到實質的損傷，但二者并不等同。比如說，由于正邪激爭，而出現高熱，口渴，大汗出，脈洪大的里實熱證，由于大汗出以至津液與陽氣大傷，導致體溫突然下降，四肢厥冷，出現了虛脫、亡陽，這是虛證，能不能稱為實質的損傷？我認為不能。因為虛脫亡陽是陽氣大傷，陽氣雖然是物質，但它與津、液、血、精不同。虛脫亡陽的表現是功能衰竭，仍然屬于功能失常。由里實熱證轉為虛脫亡陽證是由功能亢奮轉為功能衰竭的過程，屬于由實致虛，但它仍然是功能失常的病變，不能說是由功能失常到實質的損傷。

總而言之，溫病的病理演變有它自身的規律性，大多數是由表人里，再深入發展則由淺入深，由輕到重，由實致虛，最后由功能失常發展到實質的損傷，甚至亡陰，結局與傷寒大不相同。傷寒是由太陽表寒證發展為陽明里實熱證，最后的結局大多效是三陰虛寒證。正因為溫病與傷寒的病理演變規律不同，所以治法也就大不相同。4．臨床表現有其特殊性

溫病的第四個特點是，臨床表現有其特殊性。這個特殊性是既不同于內傷雜病，又不同于傷寒。由于溫病分為溫熱病與濕熱病兩大類別，所以溫病臨床表現的特殊性要按溫熱病與濕熱病兩種類型分別論述。

溫熱病的臨床表現是：起病急、傳變快、變化多、熱象重、易傷陰液。溫熱病之所以起病急，要從邪氣的性質來分析。溫熱病的起病急是與傷寒相對而言的，傷寒是外感寒邪，寒主收引，感受寒邪后皮膚、肌肉、筋脈收縮牽引，也就是便體表的皮膚、肌肉處于封閉狀態，導致腠理閉塞，皮膚、肌肉收縮對人體有保衛功能，它可以把寒邪拒于體表不讓寒邪入里。但是在寒邪被拒于體表的同時，人體內的陽氣也不能正常宣發到體表，所以傷寒初起惡寒重。邪氣什么時候才能入里呢？化熱之后才能入里。寒邪化熱需要有個過程，所以寒邪由表人里緩慢。溫熱病則不然，感受溫熱邪氣后，腠理處于開泄狀態，溫熱邪氣很快就人里，所以溫熱病起病急，初起就以發熱為主，向里傳變也很快，正如《葉香巖外感溫熱篇》第2條所說：“蓋傷寒之邪流戀在表，然后化熱人里，溫邪則熱變最速?！币驗闇責嵝皻鉃殛栃埃趄v開泄，可以波及多個臟腑，所以在傳變的過程中變化也多。比如說，影響到心包，可以出現昏迷；影響到血脈，可以動血，導致各個部位的出血；影響到肝，可以出現動風等等。因為邪氣本身是熱邪，所以熱象非常重，臨床可見體溫高，面紅，小便黃，大便干，舌紅苔黃，脈數等表現。由于熱重，必然要消耗津液，先是消耗肺津，然后就消耗胃津，最后就消耗肝血、腎精甚至導致亡陰。因為溫病發展的結局是傷陰越來越重，最后可以出現亡陰，所以說溫熱病易傷陰液。

濕熱病的臨床表現是：身熱不揚，多見矛盾癥狀，脾胃運化功能障礙．水液代謝失常，病程長，纏綿難愈。濕熱病為什么會出現身熱不揚，多見矛盾癥狀的特點呢？因為濕熱病是濕與熱兩種邪氣同時侵襲人體而導致的溫病，濕與熱兩種邪氣是以濕熱裹結的形式存在，也就是說，濕與熱包裹在一起。熱為無形之氣，濕乃有形之邪，有形之濕包裹了無形之熱，從而形成了裹結狀態，也稱為“熱蘊濕中”，所以濕熱病初起往往是濕邪的表現突出而熱象不明顯。濕熱病就如同一塊粘糕一樣，粘糕出鍋以后，一會兒表面上的熱氣就發散了，用手摸它的表面是涼的，但是你把手指插進去里面是熱的，甚至能把手指燙出泡來。再比如說，云南的過橋米線，上面是一層雞油，表面并不冒熱氣，但是它里面的湯很熱，很長時間都不涼，這是因為表面的雞油有保溫作用，熱都在油里面捂著呢。濕熱病就有這么一個特點，表面看熱并不明顯，但是里面熱，這就是熱蘊濕中的表現，從其熱型來說，就稱為身熱不揚。身熱不揚，是指體溫雖高但外在的熱象并不明顯，切診病人的皮膚，初捫之并不灼手，甚至反而是涼的，特別是膝以下的小腿部，可以出現脛冷。然而久捫之則熱，用手多捫一會兒，逐漸地就感覺里面的熱開始蒸出來了，手下就感覺有熱了。這是因為熱邪蘊藏在濕里，表面上看不出采，捫的時間長了，熱氣就逐漸蒸出來了，由于手捫在皮膚上，熱發散不出去，所以手下就感覺熱了，從熱型來說，這種表現就稱為身熱不揚。但是身熱不揚并不僅局限于體溫方面，這個概念比較廣泛，除了體溫之外，還有其他各方面的表現。比如說，發熱的病人隨著體溫的升高，脈搏的跳動當然也要加快，應該為數脈，但是濕熱病的病人脈不僅不數，反而遲緩。這是因為熱蘊濕中，熱被濕裹住了，發揚不出來，不僅不能鼓動血液運行使之加快，反而由于濕邪阻滯氣機而致血液運行遲緩，這也是熱不能發揚的表現。再比如，體溫雖高，大便雖然數日不下，但不僅不干燥，反而稀溏。這種大便數日不下，不是因為熱傷津液，而是濕邪下注大腸，阻滯氣機，導致腑氣不通的結果，因其濕邪重，所以大便稀溏。再從面色上看，這種病人面色不紅，反而淡黃。這是因為，熱蘊濕中不能發揚，濕邪困阻氣機，以致血液運行受阻，面部供血不足，所以面色因缺血而淡黃。另外，體溫高的病人應該見口渴，而這種病人卻口不渴。這是因為，熱蘊濕中津液未傷，而體內又有多余的水濕，所以不需要飲水。以上這些癥狀，都屬于身熱不揚的表現。病人體溫高而其它方面都沒有熱的表現，表面上看起來似乎很矛盾，所以說濕熱病多見矛盾癥狀。但是實際上并不矛盾，因為濕為陰邪，熱為陽邪，兩種性質不同的邪氣本身就是一對矛盾，這兩種邪氣同時侵襲人體，當然會各有各的反映，所以從表面上看，它們反映出來的癥狀是矛盾的。但是它們反映出來的卻是濕與熱兩種邪氣的本質以及熱蘊濕中兩種邪氣共存的病理狀態，所以說實際上并不矛盾。

濕熱病的第二個臨床特點是脾胃運化功能的障礙。從生理功能來說，脾主運化水濕，但是它又惡濕。就是說，體內的水濕要靠脾來運化，但是它運化水濕是有一定限度的，是人體正常代謝的水液，如果超過了正常的量，它就不能運化了。就像清潔工清運垃圾一樣，他每天可以清運兩噸垃圾，如果某天突然增加到二十噸，他不僅不能運走，反而把他給埋到垃圾堆里了。脾主運化水濕運行的是人體正常的水液，如果外來的濕邪太多，加重了脾的負擔，它運化不出去了，反過來水濕就困脾，這就是“脾主濕而惡濕”的道理。脾被濕困就不能升清，胃也就不能降濁，所以脾濕下注大腸就大便溏泄，胃氣上逆就惡心嘔吐，這都是濕熱病中脾胃運化功能障礙的常見表現。

濕熱病的第三個臨床特點是水液代謝失常。脾主運化水濕的功能障礙，水濕不能正常運化，水液代謝當然就失常，小便不利、大便溏泄這些濕熱病的常見癥狀都是水液代謝失常的表現。

濕熱病的第四個臨床特點是病程長，纏綿難愈。這個特點是由濕邪的特性決定的。濕邪粘滯而有形，難以速除，它既不同于外感寒邪一汗可散，也不同于外感熱邪清透可解，而是像粘糕一樣粘滯在體內，祛除濕邪就需要一點一點慢慢刮除，因為濕邪祛除得很慢，也就決定了它病程長，纏綿難愈。

從上面所講的內容可以看出，溫熱病有溫熱病的特點，濕熱病有濕熱病的特點，但是它們都反映出了溫病臨床表現的特殊性，都不同于傷寒，這也就決定了溫病的辨證論治與傷寒不同。

三、溫病的范圍與分類

所謂溫病的范圍，就是說哪些病變屬于溫病。首先，它是外感病，與內傷雜病無關，肯定劃不到內傷雜病酌范圍里去。在外感病里，除了傷寒，都屬于溫病的范圍。

溫病的分類方法，比較公認的有三種。一種分類方法是按病名分類。就是說，根據溫病的病種不同，分別命以不同的名稱，按照溫病的名稱進行分類。溫病的命名依據有以下幾種：一種是依據季節命名，比如春溫、冬溫。春溫發生于春季，冬溫發生于冬季，就依據季節來命名。再一種命名的依據是根據主氣。所謂主氣，就是指這一季節的氣候特點，比如春季的主氣是風，春季溫暖多風，所以就把發于春季而又有風熱邪氣致病特點的溫病命名為風溫。夏季的主氣是署，所以發于夏季的溫病就命名為暑溫。長夏季節多濕，氣候炎熱潮濕，所以就把發于長夏季節而又具有濕熱邪氣特點的溫病命名為濕溫。又一種命名的依據是把季節與主氣相結合來命名，最典型的是秋燥。秋季的主氣是燥，所以就把兩者結合起來命名為秋燥。還有一種命名的依據是根據病變的臨床特點命名，比如伏署、溫瘧、溫毒、溫疫。伏署的臨床特點主要是暑熱或暑濕內蘊，但是它不發生在夏季，而是秋、冬發病。夏季的病發于秋、冬的原因，古人認為是夏季感受了暑熱或署濕邪氣，伏藏在體內至秋、冬發病，所以稱為伏暑，這是依據暑邪內伏的特點命名的。溫瘧，據《黃帝內經》記載，它的臨床特點是先熱后寒，發有定時，于是就依據它既屬溫病又有瘧疾特殊表現的臨床特點而命名為溫瘧。溫毒也是溫病的一種，它的臨床特點主要表現為既有局部的紅腫熱癰，又有一定的傳染性，所以用一個“毒”字來命名，突出它是溫熱毒邪導致的溫病。溫疫，突出“疫”字，就是依據傳染性強的臨床特點而命名。按病名分類有什么作用呢？可以說，每一個名稱都是一個具體的病種，每個病種都有它自身的發生發展規律，掌握了每一個病的名稱，就可以掌握它發生發展的全過程，不僅便于對每種病進行辨證論治，而且可以知道它的發展趨勢而在治療中控制其發展。

溫病的再一種分類方法是按發病類型分類。所謂發病類型，就是指病變初起臨床表現的不同類型。也就是說，是根據病變初起的臨床表現迸行分類，這種分類方法的關鍵是看發病初起有沒有表證。因為表證只見于病變的初起階段，表證如果不解除，也要入里而轉為里證，所以主要是判斷它初起有沒有表證。一種類型是初起有一個明顯的表證過程，然后由表入里，這種發病類型稱為新感溫病。比如風溫病，它的病因是春季外感風熱邪氣，邪氣首先侵襲體表，所以初起就先見表證。另一種類型是初起沒有明顯的表證，一發病就以里熱證為主，這種發病類型稱為伏氣溫病。比如春溫病，它的病因是冬季感受寒邪，當時不發病，寒邪藏于體內，郁而化熱，到春季陽氣升發，腠理開泄，郁熱就從里向外發，所以初起就以里熱為主。把按發病類型分類與按病名分類這兩種分類方法結合起來看，在前面講過的十種溫病里，發于春季的春溫，發于秋、冬的伏署，這兩種溫病屬于伏氣溫病。另外，按照《黃帝內經》的理論，溫瘧是冬季感受寒邪，寒邪藏于骨髓，到夏季發病，所以溫瘧也屬于伏氣溫病。除了這三個病種外，其它都屬于新感溫病。

溫病的第三種分類方法是按病變性質分類。病變的性質取決于邪氣的性質，因為溫病的致病因素有溫熱邪氣與濕熱邪氣的不同，所以按其性質可以分為溫熱病與濕熱病兩大類。按這種方法分類的目的在于執簡馭繁地指尋臨床實踐。比如治療溫熱病應該用清熱法，在表，清解表熱；在里，清泄里熱；入營、人血，就清營涼血。總而言之，從始至終都用清法，如果傷陰重，可以在清熱的同時加入養陰的藥物。治療濕熱病應該以祛濕為重點，要用燥濕藥，不論是辛溫、苦溫還是苦寒，總而言之，是以燥濕藥為主。可見，按病變性質分類可以執簡馭繁地指導溫熱病與濕熱病兩類性質不同的溫病的辨證論治。把按病名分類與按病變性質分類結合起來看，濕溫病肯定屬于濕熱病。暑溫病到底是屬于溫熱病還是屬于濕熱??？應該說暑溫病既有屬于溫熱病者，又有屬于濕熱病者。這是因為，夏季的氣候與別的季節不同，一方面夏季氣溫很高，暑熱邪氣盛，如果感受暑熱邪氣而發生暑溫病，就稱為暑熱病，它屬于溫熱病的范疇。另一方面，夏季不僅高溫，又往往多雨，這種情況下就容易外感暑濕邪氣而發病，這種由暑濕邪氣導致的暑溫病就稱為暑濕病，它屬于濕熱病的范疇。伏暑病如果是因夏季感受暑熱邪氣至秋、冬發病，也屬于溫熱病的范疇；如果是因夏季感受暑濕邪氣至秋、冬發病，也屬于濕熱病的范疇。溫疫也有兩種類型，一類屬于溫熱病，臨床呈一派熱象；一類屬于濕熱病，臨床表現既有熱又有濕。風溫、春溫、溫燥、冬溫這些溫病都屬于溫熱病，溫毒類疾病也基本上都屬于溫熱病的范疇。

吳鞠通的《溫病條辨》采用的是哪種分類方法呢？它是以三焦為綱，病名為目。所謂以三焦為綱，就是把各種溫病的各種證候按照病變的部位分為上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。所謂以病名為目，就是在上、中、下三焦之中，又按病名分門。以“中焦篇”為例，在這篇里，風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫為一門。可以看出，這五種溫病都屬于溫熱病類。署溫、伏署為一門，可以看出，這兩個病種中的暑熱病屬于溫熱病類；暑濕病屬于濕熱病類。濕溫為一門，屬于濕熱病類。秋燥為一門，屬于溫熱病類。在每一門里，又分別以條文的形式論述各種證候的辨證論治。吳鞠通的這種分類方法實際上是把各種溫病按其病名綜合分類，分為溫熱病與濕熱病兩大類，分別辨證論治。也可以說，它是辨病與辨證相結合，但最終還是落實到辨證上。后世編書一般都是依據吳鞠通的這種分類方法，但是走向了兩個不同的方向。一個方向是采用病名分類，突出病種。這種分類方法的特點是以病種為綱，系統地講述每種溫病發生發展過程中出現的各種證候及其辨證論治。以風溫病為例，首先講述風溫病初起的證候，然后講述發展變化過程中所出現的各種證候以及如何辨證論治，《溫病學》講義采用的就是病名分類法。另一個方向就是按病變性質分類，采用溫熱病、濕熱病的分類方法。這種分類方法，不強調病名，而是突出溫熱病、濕熱病發展過程中的各種證候的辨證論治。這兩種分類方法各有各的優點，但是也各有各的不足。按病名丹類的優點是突出了病種，對病的概念清楚，對每一種病的發生發展過程都講述得很清晰，但不足之處是難免重復。比如白虎湯證，它在風溫病中可以出現，在春溫病中也可以出現，在暑溫病、伏暑病中還

可以出現。要講清楚每一個病從始至終的發生發展過程，必然要把它的證候全部列出來，風溫病、春溫病、暑溫病、伏暑病都有這個證候，這個證候必然要在各個病中反復出現，這就造成了不可避免的重復。按病變性質分類的優點是，證候之間沒有重復。按這種分類方法，不論是哪個病種，只要是溫熱病，就有相同的證候，其辨證論治也相同，當然就不必要反復講述。不足之處是，病的概念不清楚，對每個病種的發生發展過程不如病名分類法標示的清晰?？梢哉f，按病名分類是突出辨病，是辨病與辨證相結合的分類方法；按病變性質分類是突出辨證的分類方法。這兩種分類方法各自的優點與缺點都很突出，而且其缺點都是無法避免的，只有對這兩種分類方法都能全面理解，才能真正學好《溫病學》。

四、溫病與傷寒

溫病與傷寒之間，既有聯系，又有區別，下面分兩方面講解。第一方面，先分析傷寒與溫病的聯系。《難經·五十八難》說：“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病?！痹谶@段話里“傷寒”這個詞出現了兩次，一是“傷寒有五”，一是“有傷寒”?！皞形濉笔侵笍V義傷寒，它是外感病的統稱，泛指所有外感病，既包括外感寒邪所致的傷寒病，也包括外感熱邪所致的溫病。濕溫、熱病、溫病，都屬于溫病的范疇．五種傷寒里包括溫病，因此可以說溫病與廣義傷寒是隸屬關系口，也就是說，溫病包括在廣義傷寒里?！坝袀边@個傷寒的范圍很具體，是指太陽傷寒，所以它是狹義傷寒。“有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，這五個病種之間沒有隸屬關系，是平等的，是平列關系。所以說，溫病與廣義傷寒是隸屬關系，與狹義傷寒是平列關系。在歷史上很長一段時期內溫病學說不能從傷寒學說中獨立出來，就是因為忽略了溫病與狹義傷寒的平列關系而過分地強調了溫病隸屬于廣義傷寒，認為溫病就包括在傷寒里，所以溫病學說發展得非常緩慢。

第二方面，關于溫病與傷寒的區別，應當首先從病因上進行分析。傷寒的病因是寒邪；溫病的病因是溫熱邪氣。邪氣的性質不同，就決定了它們導致的病變以及一系列發展變化都不同。《傷寒論》中講到，寒邪侵襲人體，首先侵犯足太陽膀胱經，稱為太陽傷寒證，因為足太陽膀胱經主一身之表，所以其病變是表寒證。而溫熱邪氣侵襲人體，首先侵犯肺系，也就是葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺?！睂@句話要全面理解，葉天士所說的“首先犯肺”，是指肺系，而不是單純指肺臟。中醫學所說的“肺”不單純是一個解剖臟器，而是一個整個的系統，這個系統既包括肺臟，又包括手太陰肺經，還包括肺在體表的組織、器官。肺外合皮毛，開竅于鼻。肺臟在里，通過手太陰肺經與體表的組織——皮毛、器官——鼻相聯系，構成了一個完整的系統，就是“肺系”。葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺”，是指溫熱邪氣第一步先從皮毛、鼻侵入人體，第二步再通過手太陰肺經進入肺臟。在皮毛、鼻、手太陰肺經這個階段稱為邪在衛分，到肺臟階段就稱為邪在氣分。總而言之，都是在肺系，所以稱為“肺衛”、“肺氣”，也就是指肺的衛分證、肺的氣分證。衛分證在表層，不涉及肺臟，不是臟病，是組織、器官、經絡功能失常的病變，是表證。氣分證是肺臟功能失常的病變，是里證。由肺衛進入肺氣，是由表入里的發展過程。因為肺主一身之表，所以在五臟之中，只有肺有表證，其它臟腑都沒有表證。因為溫病是外感溫熱邪氣致病，所以初起是表熱證。

從治療學的角度講，傷寒的足太陽表寒證非辛不散，非溫不化，所以要用辛溫解表的藥物發散表寒。溫病的表熱證非辛不散，非涼不清，所以要用辛涼解表的藥物清解表熱。治療表寒證與表熱證雖然都要用辛味的藥物發散表邪，但是藥性卻大不相同，表寒證要用溫性藥，表熱證要用涼性藥，二者截然不同，要嚴格區別，這個區別是經過了多少代人的奮斗才總結出來的。在溫病學說形成之前，一般是不分表寒證與表熱證．都用辛溫解表法治療表證。直至明、清時期，溫病學家們才提出用辛溫解表法治療溫病是“抱薪投火”，不僅耗氣，而且助長熱邪，其后果是“輕者必重，重者必死”。也正因為傷寒與溫病初起有表寒與表熱的不同，明、清時期的溫病學家才確立了辛涼清解表熱的治法，從而使溫病的治療徹底脫離了傷寒的框框。

關于傷寒與溫病由表人里傳變的區別，葉天士說：“蓋傷寒之邪流戀在表，然后化熱人里”。就是說，感受寒邪之后，由于寒主收引，使毛孔閉塞，體表處于封閉狀態，所以寒邪就不能馬上進入體內，它要在體表流戀一段時間，要經過一段過程，然后才“化熱入里”?！秱摗分姓f：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒”。就是說，太陽傷寒初起可能不發熱，但是必然惡寒怕冷。這就是因為受寒邪的刺激使腠理閉塞，處于封閉狀態，把寒邪屏蔽在體表而不能進入體內。但是體內的陽氣也不能向外發散，體表得不到陽氣的溫煦，所以惡寒癥狀非常突出，這正是寒邪流戀在表的具體表現。但是病變不可能始終處于這種狀態，人體內的陽氣必然要源源不斷地大量向體表調動來驅逐邪氣。由于體內的陽氣大量向體表調動，體表的陽氣充足了，郁勃之陽就奮起勃發，沖破體表的封閉，就與寒邪相按觸，陽氣就與寒邪交戰，正邪交爭就出現功能亢奮而使體溫升高。這就是太陽傷寒先惡寒，后發熱，惡寒重，發熱輕的機制。這里應當說明一點，所謂惡寒與發熱的重與輕，不是以體溫表所標示的溫度為標志，而是以患者的自我感受為標志。也就是說，不論體溫多么高，但患者自覺特別怕冷，而對發熱的感覺并不突出，就稱為惡寒重。在正邪相爭的過程中，如果人體的陽氣充足，源源不斷地向體表調動，就促進了寒邪的轉化。也就是說，陽氣雖然沒能把寒邪驅逐出去，但使它由寒邪轉化成為了熱邪，這就如同把冰塊放在爐蓋上持續加熱，這塊冰慢慢就化成水了。再繼續給它加熱，就變成了熱水，熱水就具有了流動性，可以流到爐膛里去。這就是葉天士所說的“蓋傷寒之邪流戀在表，然后化熱人里”。表寒證化熱人里，就變成了陽明里熱證，這個過程相對較長，需要在表流戀一段時間，然后才逐漸轉化人里。在陽氣與邪氣斗爭的過程中，陽氣是處于亢奮狀態的，而在亢奮過程中它肯定要被消耗，所以由表寒變成里熱，是以陽氣的消耗為前提的，付出的代價是相當嚴重的，就像把冰化成熱水要消耗燃料一樣。

葉天士又講到：“溫邪則熱變最速?！币驗闇匦熬褪菬嵝?，它的性質是蒸騰開泄，熱邪侵犯到體表，腠理是開泄的，它很快就可以入里，不需要流戀在表的過程，所以它傳變很快。在熱邪入里的過程中，必定要消耗人體的津液。溫病由表人里后有兩種發展趨勢，一種趨勢是逆傳心包營分。營分證的病機是熱邪損傷營陰，也就是消耗血中的津液，血中的津液不足了，抵抗力不夠了，所以就直接陷入到心包營分了。再一種趨勢是順傳陽明氣分，就是由上焦的肺順傳于中焦的胃，出現里實熱證。

傷寒病寒邪化熱人里可以出現陽明里實熱證；溫病的熱邪人里也可以出現陽明里實熱證。這二者之間有沒有區別呢？有這樣一道試題，可以從回答這道試題中得到很大啟發。題目是：“同是陽明病，傷寒與溫病有何區別？”這道試題有深度、有廣度、有難度。它考的不是“陽明病”，而是傷寒與溫病的區別。如果僅從陽明病本身去思考，是無法回答的。因為不論是傷寒還是溫病，其陽明病都是里實熱證，臨床表現都是身大熱，口大渴，大汗出，脈洪大，治療都用白虎湯?？梢哉f，傷寒與溫病的陽明病本身并無區別。這道試題應該怎樣回答呢？要瞻前顧后。所謂瞻前，就是往前看，傷寒的陽明病是怎么發展來的？它是表寒化熱人里而來，在由寒化熱的過程中，大量地消耗了陽氣，它雖然出現了陽明里實熱證，但卻是以陽氣的消耗為代價，已經潛伏著陽虛的危機了。溫病初起是熱邪人里，在熱邪入里的過程中，主要是損傷津液，當然，陽氣也傷，但是以傷津液為主，所以它已經潛伏著津液不足的危機了。傷寒初起口不渴，溫病初起口渴，傷寒初起小便清長，溫病初起小便黃少，二者臨床表現有明顯的不同，說明在傳人陽明之前已經潛伏下陽氣損傷與津液消耗的不同危機。所謂顧后，就是往后看，陽明病之后，傷寒是向三陰虛寒證發展。因為在陽明病的過程中，它的持續高熱還在繼續耗傷陽氣，雖然也耗傷津液，但陽氣已耗而再耗，所以最后多導致陽氣衰微而出現三陰虛寒證，甚至亡陽厥逆。溫病在陽明高熱的過程中雖然既傷津又耗氣，但是津液已傷而再傷，所以最后多導致陰液大傷而出現三陰陰虛證，向亡陰脫液發展。由此可以看出，傷寒與溫病由于在陽明階段都表現為里實熱證，所以二者的陽明病是相同的，但是二者的病因不同，所以初起的臨床表現不同，最后的結局也截然不同?；卮疬@道試題如果只盯著“同是陽明病”，這道題就無法回答，只有著眼于傷寒與溫病病因、病機的區別，才能做出答案。在溫病學說形成之前，人們之所以不能對傷寒與溫病作出區分，就是因為它們都有里實熱證這個表現相同的階段，這也是溫病學說長期不能從傷寒的框框里脫離出來的一個原因。

五、溫病與瘟疫

關于溫病與溫疫的關系，吳又可在《溫疫論》中說：“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫、熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。又名疫者，以其延門閩戶，如徭役之疫，眾人均等之謂也。”可見，吳又可認為溫病就是熱病，也就是溫疫，溫病、熱病、溫疫雖然名稱不同，但是并沒有區別，都具有傳染性。清末的醫學家陸九芝在他的著作《世補齋醫書》中說：“溫為溫病，熱為熱病??與瘟疫辨者無它，辨其傳染不傳染耳。”可見，陸九芝認為溫病與溫疫的區別就在于有沒有傳染性，溫病不傳染而溫疫傳染：把這兩位學者的話相互對照，應該說二者都過于絕對化。溫疫的傳染性強，可以導致大流行，才稱為“疫”，但是溫病也不是絕對不傳染。溫病可以分為兩類，一類是沒有傳染性的，一類是有傳染性的，不過傳染性不強，不會造成大面積流行，所以不稱為疫。就是說，溫病與溫疫的區別，就在于溫疫有強烈的傳染性，能夠導致大流行；溫病有的不傳染，有的雖然傳染，但是不會導致大流行，所以不稱為疫。從今天的觀點來看，溫病分為諸多種類，溫疫僅是其中的一個種類。也就是說，溫病的范圍廣，溫疫的范圍窄，溫病包括溫疫。還應當說明的是，溫疫也不是僅指一種病，《黃帝內經》中就有“五疫之至，皆相染易”之說，可見溫疫也包括不少病種，它是具有強烈傳染性，能夠造成大流行的一類溫病的統稱。

六、溫病與溫毒

關于溫病與溫毒的關系，應該說溫病包括溫毒，溫毒是多種溫病中的一種類型。“溫毒”這個名詞有兩個概念，一是指病因，它是一種具有“毒”的特點的溫熱邪氣，所以稱為溫熱毒邪，簡稱為溫毒。一是指病名，這種溫病的臨床特點有兩個方面：一是除了全身發熱之外，又有某個局部紅、腫、熱、痛的表現；一是具有一定的傳染性，但是它不一定都造成大面積流行，所以不稱為疫。溫毒的“毒”，是指火熱蘊結成毒，具體表現就是出現局部的紅腫熱痛。因為在一般情況下，溫熱邪氣所導致的溫病雖有熱象，但不會出現局部紅腫熱痛，所以把具有這種特殊表現的病變稱為溫毒，認為它的病因是溫熱毒邪。比如，痄腮可見發熱，兩腮紅腫酸痛；大頭瘟可見高熱，頭面紅腫熱痛，甚至兩眼不能睜開；爛喉痧可見咽喉紅腫疼痛，甚至糜爛。由此可以看出，溫毒也不是一種病，而是具有上述兩個特點的一類溫病的統稱。

第三章

溫病的病因與發病

這一章的內容分為兩部分，第一部分是講導致溫病的致病因素，簡稱就是病因；第二部分是講有了病因是不是就一定發病，如果發病，與哪些因素有關。

一、病因 古人講：“外感不外六淫，民病當分四氣。”“外感不外六淫”的意思是說，外感病不外乎風、寒、暑、濕、燥、火這六淫邪氣。這里的火邪，前面已經講過，應該改為溫熱邪氣?！懊癫‘敺炙臍狻钡囊馑际钦f，具體到病變來講，應該分清季節，由于一年四季的氣候特點不同，自然界存在的致病因素有異，所導致的病種也不一樣。

1．風熱邪氣

風是春季的主氣。這個季節氣溫逐漸上升，天氣溫暖，所以春季的氣候特點是溫暖多風，于是自然界就存在著風熱邪氣，它所導致的病種就稱為風溫病。如果冬季氣候反常，應該寒冷而不寒冷，溫度反而偏高，也可以產生風熱邪氣。這里所說的溫度偏高是相對而言，比如說，在正常的情況下冬季的溫度應該是零下10℃，但現在它是0℃，如果是在春季，這樣的溫度并不算高，甚至是低溫，但是對冬天來說卻是高溫，屬反?，F象。因為人類在生活過程中已經適應了四季的變化，一到冬季腠理就密閉，這是為了保存陽氣。到零下10℃，腠理是密閉的，如果氣候反常，溫度是0℃，就比正常氣溫高了10℃，媵理就相對琉松而容易受外邪的侵襲而發病。因為氣候反常，不寒冷而偏于溫暖，所以這種致病因素也稱為風熱邪氣，因其發病不是在春季而是在冬季，就另立一個病名，稱為冬溫病。冬溫病的病因也是風熱邪氣，所以它與風溫病相比，只是發病季節不同而已。

風熱邪氣的致病特點有三個方面。

(1)先犯上焦肺衛

葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包?！边@句話主要是指風溫病。風溫病初起，風熱邪氣首先侵犯上焦肺系。因為風與熱都是陽邪，它們的特點是上行、疏泄、發散，所以就容易使腠理開泄而發病。肺為華蓋，位居五臟六腑的最上部，所以風熱邪氣“上受”必然首先侵犯肺系。在肺系里，第一層就是衛分。風熱邪氣侵襲肺衛的臨床特點是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。

(2)易傷津液

葉天士說：“風夾溫熱而燥生，清竅必干，渭水主之氣不能上榮，兩陽相劫也?！彼^“風夾溫熱而燥生”，是指風邪與溫熱邪氣相合容易消耗津液而化燥。所謂“兩陽相劫”，是指風與熱兩種陽邪相合而劫傷津液。津傷化燥的臨床表現是“清竅必干”。請竅是指頭部，“清竅必干”是指頭部的官竅產生干燥的表現，如鼻干、唇干、口干、兩目干澀等。所謂“水主之氣不能上榮”，是指由于津液被耗而致肺不能向上部布散津液，主持濡潤作用的水液不能通過氣化而滴養上部的官竅，以致出現一系列津傷化燥的臨床表現。

(3)變化迅速

風與熱都屬陽邪，主動，開泄腠理，而且風邪善行數變，變動不拘，所以風熱邪氣侵犯人體后，使腠理開泄，邪氣很快就可以人里，使表證發展為里證，而且里證的發展變化也非常迅速。正因為風溫病的發展變化非常迅速，所以在肺衛表證階段要及時清解表熱，同時還要適當加人養陰生津的藥物保津液、生津液，使津液充足，人體的抗邪能力增強，邪氣就難以內傳，這就是治療溫病自始至終要保護津液的道理。

2．暑熱邪氣

暑是夏季的主氣?！端鲉枴嵴摗氛f：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！本褪钦f，從夏至到處暑這個階段感受自然界的暑熱邪氣而導致的病變就稱為暑病。由于暑為熱之極，而且暑邪又容易夾濕，所以暑邪導致的疾病種類較多，暑溫是暑病中的一種，除了暑溫之外，還有冒暑、暑咳、中暑、暑穢等病種，這些都是暑病，但是不能都稱為暑溫，它們是各自獨立的病種，其中最重要的病種是暑溫。

暑熱邪氣的致病特點有三個方面。

(1)直入于里

暑邪為患，可以不經過表證階段而直接入里，出現氣分證。這有兩方面的原因，一是與人體的機能狀態有關。盛夏氣溫很高，天氣炎熱，人的腠理疏松開泄，門戶大開，邪氣就容易直接人里。另一個原因是與邪氣的性質有關。暑為熱之極，邪氣的致病力很強，所以很容易越過表層而直接人里。這兩種原因就導致暑病可以不經過表證階段，發病就出現里熱證。葉天士所說的“夏暑發自陽明”講的就是暑病的這個特點。暑病是否一定從陽明氣分開始呢？那倒不一定，陽明氣分只是其中的一種類型。此外，暑熱邪氣也可以不經過衛分階段直接人肺臟而導致肺熱，也是氣分證，但不是陽明病。暑熱邪氣還可以直接深入蹶陰，包括手厥陰心包經與足厥陰肝經。比如中署，突然昏倒，不省人事，就是手厥陰心包經的病變；再比如暑風，出現抽搐癥狀，就是足厥陰肝經的病變。也就是說，暑熱邪氣直接入里，可以直接出現陽明溫病，也可以出現太陰溫病，也可以出現厥陰溫病。這是因為夏季人體腠理空疏而暑熱邪氣的致病力又非常強，所以它可以深入到各個臟腑而出現各種里熱

證，葉天士所說的“夏暑發自陽明”只是舉例而言。

(2)易耗氣傷津

由于暑為陽邪，熱勢極盛，所以它侵犯人體后非常容易消耗陽氣，損傷津液。人們在夏天往往容易出汗，倦怠乏力，精神不振，這就是因為天氣炎熱，人體通過汗出來調節體溫，從而使津液隨汗而外滲，陽氣也隨汗而外泄，以致津液陽氣兩傷，所以健康人也產生疲勞、缺水的感覺。感受暑熱邪氣而發生的暑病，陽氣與津液不足的表現就更為突出，甚至可以出現虛脫亡陽的危重證。

(3)易夾濕邪

暑邪為病容易夾濕。這是因為，夏季不僅炎熱高溫，而且降雨量也多，天暑下逼，地濕上蒸，暑熱蒸發了地面的水氣而使暑濕彌漫在空氣中，人生活在這種炎熱潮濕的環境下，就容易感受暑濕邪氣而發病。在暑與濕兩種邪氣中是以暑熱為主而夾有濕邪，稱為熱重于濕。暑熱夾濕與濕熱邪氣不同，濕熱邪氣是以濕為主，呈濕重于熱或濕熱并重。

應該明確的是，暑邪容易夾濕，但是不等于暑必夾濕，所以王盂英特別對這個“必”字予以批判。如果夏季降雨多，暑就容易夾濕；加果夏季干旱無雨，暑就不可能夾濕。所以說夾濕不是必然的，容易夾濕不等于一定夾濕。

3．濕熱邪氣

濕是長夏的主氣。濕熱邪氣為患多發于長夏季節，其它季節也可以有，只要是潮濕而氣溫又高自然界就存在濕熱邪氣，但是相比較而言，還是以長夏居多。所謂長夏，就是把夏天延長到初秋，所以它是指夏末秋初或稱為夏秋之交的季節。這個季節夏暑雖然已經將要過去了，但是自然界的氣溫仍然較高，同時降雨量多，相對濕度大，所以自然界濕熱彌漫，人在這種氣候中最容易接觸到濕熱邪氣而發病。濕熱邪氣所導致的病變，最典型的就是濕溫病。

濕熱邪氣的致病特點有三個方面。

(1)病位以脾胃為中心

所謂病位以脾胃為中心，就是指濕熱邪氣最容易困阻脾胃。吳鞠通說的“脾胃為夫妻”，就是指這兩個臟腑一陰一陽互為表里，它們相互配合，共同完成水谷的消化吸收與運化。胃主受納，是指接受并容納食物，通過消磨的功能把食物磨碎，成為食麋而向下輸送到小腸，所以稱為主降濁。脾主運化，是指營養物質和水液要通過脾向上輸布到心肺，所以稱為主升清。，脾與胃在五行屬土，脾為陰土，胃為陽土，脾為濕土，胃為燥土。脾主濕而又惡濕，胃主燥而又惡燥。所謂脾主濕，是指體內的水濕要凼脾來運化?！端貑枴そ浢}別論》所說的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，就是對水液代謝過程的高度概括。由此可見，脾是水液運化、代謝的中間環節，而且是很重要的環節，水濕沒有它就不能運化，不能上輸到肺，也就不能下輸膀胱。但是脾運化水濕是有一定限度的，它的能力是只能運化人體代謝過程中正常的水濕，如果水濕超量了，它就不能負擔了，反過來水濕就要困脾。“惡濕”，就是指水濕過重，使脾被濕困了。外感的濕熱邪氣進入人體，就加重了脾的負擔而導致脾不能運化，濕邪就反而困脾，所以濕溫病從開始到終了，始終存在濕邪困脾的癥狀。胃為陽土，因為外感的是濕與熱兩種邪氣，濕邪困脾，熱邪就犯胃。所以濕熱病的特點是脾濕與胃熱并見。概括地說，濕熱病自始至終都離不開脾胃的癥狀，它的表現形式是脾不升清，胃不降濁。脾不能升清，水液不能上輸于肺，就下走大腸而出現大便溏；胃不能降濁，納入的水谷不能下行，逆而向上，就出現惡心嘔吐，這是濕溫病中最多見的臨床表現。

(2)困遏清陽，阻滯氣機

濕熱邪氣容易困遏清陽，阻滯氣機。清陽，就是指陽氣。因為人身的陽氣是清氣，所以稱為清陽。氣機，就是氣的升、降、出、入運動。所謂困遏清陽，阻滯氣機，就是指由于濕邪停聚，使清陽之氣的升降出入運動發生了障礙，這是濕溫病最容易出現的表現。比如說，身熱不揚，病人的體溫很高，但初捫之皮膚并不灼手，甚至手、足反而涼，這就是因為濕邪阻遏了氣機，使人體的陽氣不能運達到體表，特別是末端的手、足部位，所以像一塊熱粘糕一樣，里面雖熱，但表面是涼的。再比如，胸悶、脘痞、腹脹這些濕溫病中最容易出現的臨床表現，也是因為濕邪阻滯氣機，陽氣郁而不通所致。上焦氣滯不通就胸悶。中焦脾胃的氣機不通，升降失常，胃脘部就有痞塞不通的感覺。下焦氣滯不通，就感覺腹部脹滿。總而言之，從胸到腹都有氣機阻滯不通的表現。濕溫病雖然多見大便溏泄，但是排便并不順利，而是溏滯不爽。不爽就是不通利，雖然大便溏，但是向外排出困難，粘粘糊糊排不凈也難擦凈。這是因為濕邪重濁粘膩，阻滯了腸道的氣機，使氣不能下行，濕濁也不容易下行，所以就粘滯在大腸而出現便溏不爽的表現。這類病人膀胱的氣機也不通暢，所以小便排出也不通利。(3)傳變較慢，病程長，纏綿難愈

濕邪的特點是重濁粘膩，它不同于外感寒邪所致的太陽傷寒證的一汗而散，也不同于外感風熱邪氣所致的表熱證清透可解。因為濕是有形的、粘膩的邪氣，它侵犯人體后粘膩阻滯氣機，氣機不通，濕邪就沒有出路，濕越沒有出硌，氣機就越不通，所以它傳交較慢，病程長，纏綿遷延，很不容易痊愈。臨床治療濕熱病不能急于求功，欲速則不達。因為邪氣的性質決定了它傳變慢，病程長，所以治療過程也長。不僅醫生在治療時要有耐心，而且也要告訴病人不要著急，這種病的特點就是纏綿難愈。在臨床治療濕熱病的過程中有這種情況：本來你的方藥是正確的，但是沒有告訴病人要有耐心，往往吃了五劑藥沒見效，病人就另換別的醫生治療了。這位醫生用藥和你一樣，三劑藥就見效了，病人就認為這位醫生高明，實際上是兩位醫生共同治療的結果，這種事例在臨床中并不少見。

4．燥熱邪氣

燥是秋季的主氣。燥邪致病多發生于秋季，稱為“秋燥”。由于秋季的溫差較大，所以秋燥病又有“溫燥”與“涼燥”之別。初秋季節，“秋陽以曝”，艷陽高照，天氣晴朗，氣溫很高，雨水又少，相對濕度小，在這種情況下自然界就存在著燥熱邪氣，它所導致的病變就稱為溫燥，屬溫病的范疇。過了中秋就進入深秋，自然界是“碧云天，黃花地，西風緊，北雁南飛”的清涼肅殺景象，由于氣溫下降，氣候轉涼，而且雨水又少，所以清涼干燥，這種氣候條件下所導致的病變就稱為涼燥，它不屬于溫病的范疇。

燥熱邪氣的致病特點有兩個方面。

(l)病位以肺為主

燥熱邪氣容易犯肺，病位以肺為主。從五行屬性的角度來講，燥屬金，肺也屬金，同氣相求，所以燥邪易犯肺。從人體的結構來講，肺在上焦，其氣通于鼻，外合皮毛，自然界的燥邪侵犯人體，無論是從鼻入還是從皮毛而入，都是先犯肺系，這一點與風熱邪氣沒有區別。但是燥邪有易傷津液的將點，所以燥熱邪氣侵犯人體除了出現發熱，微惡風寒的表現之外，特別容易出現鼻干、干咳這類燥傷肺津的表現。

(2)易傷津液

《素問·陰陽應象大論》說：“燥勝則干?！笨梢娫餆嵝皻庾钊菀讚p傷人體的津液而出現各種干燥的現象，如口干、鼻干、口唇干裂、咽喉干、舌干少津、皮膚干燥等。這些表現統稱為燥象。燥熱傷津主要是損傷肺津，進一步發展可以損傷胃與大腸的津液，一般不會損傷肝腎之陰，所以燥熱為病一般較為輕淺。

5．伏寒化溫

寒邪不是溫病的直接致病因素，它直接導致的病變是傷寒，但是伏寒化溫可以導致溫病的發生。所謂伏寒化溫，是指冬季感受了寒邪，當時不發病，寒邪伏藏在體內，郁而化熱。所謂郁而化熱，是指寒邪郁遇了陽氣，陽氣與寒邪互相斗爭，由于人體陽氣的作用，把寒邪轉化為溫熱邪氣，這種熱邪伏藏在體內，就稱為“伏邪”。到春季氣溫升高，陽氣升發，腠理開泄，體內的伏熱就自內向外發而導致了溫病的發生。這就是《索問·生氣通天論》所說的“冬傷于寒，春必病溫”的理論，是中醫學的傳統理論?！胺瘻亍笔菧夭〉闹虏∫蛩?，但不能說是寒邪直接導致了溫病，也不能稱為“寒熱邪氣”，因為寒與熱是不可能結合的。準確的說法是伏在體內的寒邪轉化為溫熱邪氣，至春季自內外發而發為溫病。

6.癘氣

癘氣，又稱為“疫氣”，吳又可還稱之為“戾氣”、“異氣”，它是一種特殊的致病因素，它導致的病變稱為溫疫。

癘氣的致病特點有五個方面。

(1)致病力強

之所以稱為癘氣，是因為它不同于六淫邪氣，它的致病力非常強，強橫暴戾，無論男女老少，觸之者即病。

(2)具有強烈的傳染性，易造成大流行

癘氣導致的疾病具有強烈的傳染性，甚至可以造成大范圍的流行。

(3)多從口、鼻而人

癘氣致病，既可以從空氣傳播，也可因與病人接觸而傳染，但無論是以哪種方式傳染，邪氣多是由口、鼻而入。也就是說，是從呼吸道或消化道侵人人體。

(4)癘氣致病有多個病種

癘氣，是具有強烈傳染性這一共同特點的多種致病因素的統稱。不同的癘氣侵人人體后損傷的臟腑經絡不同，臨床表現不同，病種也不相同，比如鼠疫、霍亂等。

(5)對受體有選擇性

有的癘氣只在人類間傳染，不傳染動物。有的只傳染動物，不傳染人類。有的是人畜共患，人與動物都可以互相傳染。還有的只在牛群里傳染，牛與羊在一處，羊卻不傳染。這就是對受體的選擇性。

在溫病的病因中，之所以把癘氣單獨作為一種病因提出來，是因為它有以上五個與六淫邪氣致病不同的特點。具體到病變的性質，還是離不開溫熱與濕熱兩大類。有的癘氣致病就是溫熱病的表現，有的就是濕熱病的表現。所以在講課中沒有把溫疫單獨列為一類，而是把它分別放在溫熱病或濕熱病中去講。也就是說，講義中的各有關病種中都包括了溫疫在內。

7．溫毒

溫毒，是“溫熱毒邪”的簡稱。這種邪氣的致病特點有兩個方面。一是多數都具有傳染性；一是有局部紅腫熱痛甚至潰爛的表現。從其性質來講，它屬溫熱，因為它致病具有局部紅腫疼痛甚至潰爛的表現，所以就稱為溫毒。

二、發病

發病，是指疾病發生的機制與規律。溫病發病學的內容有發病因素、感邪途徑、發病類型三個方面。

1．發病因素

發病因素，是指影響疾病發生與否的各種條件。沒有病因就不可能發病，所以病因是發病的最主要因素。但是有了病因是不是一定發病？也未必。為什么呢？因為還有其它條件的影響，這些條件都屬于發病因素，歸納起來有三個方面。

(1)體質因素

溫病的發病與否和人體的體質關系非常密切?！饵S帝內經》說“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。就是說，如果人體的正氣強盛，邪氣就不容易干擾。如果體質虛弱，正氣不足，抗邪能力不強，就容易遭受外邪侵襲而發病。這就提示人們，在日常生活中.一方面要注意飲食結構的合理搭配，一方面要適當進行體育鍛煉以增強體質，體質強盛了，就不容易發病。

(2)環境因素

人生活在自然界中，自然環境隨時都在變化，它對人體的影響非常大，不僅是溫病的發病，還包括其它病種的發病，都與環境因素密切相關。近年來腫瘤的發病率上升，是什么原因呢？空氣的污染、食物的污染，都對發病有很大影響?？諝馕廴緦θ梭w呼吸道的影響可以使抵抗力下降，就容易導致溫病的發生。所以說生活在什么樣的環境里，對發病的影響是相當大的。特別是在久旱、久澇、暴寒、暴熱等氣候反常的情況下，自然環境的變化太大，超越了人體的抵御能力，體質再強的人，也可以發生疾病。可以說，體質因素是內在的，是內因，環境因素是外因，內因對發病起著決定作用，但是也不能排除外因的巨大干擾。這就提示人們，不僅要注意增強體質，也要增強環境保護意識，保護好我們的生存環境，減少污染，才能降低發病率。同時，還應當增強對疾病的防范意識，預防疾病的發生，這也就是古人所說的“避其毒氣”、“治未病”、“未病先防”的預防思想。

(3)社會因素

古人說的“大亂之后必有大疫”，“大災之后必有大疫”，這是對社會因素與溫病特別是溫疫的發生之間的關系的高度概括。1976年7月28日，河北省唐山市發生了舉世震驚的里氏7.8級強烈地震。頃刻之間房倒屋塌，20多萬鮮活的生命在睡夢中亡故。當時的天氣酷熱陰雨，震亡者的遺體因不能及時清運掩埋而腐爛，水源污染，食物匾乏。在這樣惡劣的環境下，在人們的預料中，溫疫的發生與蔓延是難以避免的。當時，災區得到了政

府的關懷與全國人民的有力支援，救災物資源源不斷地運入災區，政府采取了有效的消毒、防疫措施。到年底統計的結果是，唐山市的傳染病發病不僅沒有上升，反而低于往年。這種人間奇跡，就是社會因素與溫病發病與否之間的關系最有說服力的例證。近年來，隨著科學技術的發展，治療水平的捉高以及人們生活水平的提高，某些傳染病得到了有效的控制，發病率大幅下降，這無疑是人類的福音。但是自然災害隨時都有可能發生，溫疫也隨時都有可能卷土重來而危害人類，所以人們應該保持高度警惕，防范意識不可稍有松懈。

2．感邪途徑

感邪途徑，就是指外感的邪氣是從什么途徑侵犯人體的。溫病的感邪途徑有兩個方面。

(1)邪氣從皮毛而入

所謂邪從皮毛而人，就是指邪氣從體表的皮毛進入人體。按照中醫的傳統理論，從《傷寒論》開始，都認為外感病的邪氣是從皮毛而人。外感病初起，邪氣先侵犯體表，出現表證。因為皮毛在人體最表層，直接與外界相接觸，所以表就是指皮毛?！秱摗氛J為，足太陽膀胱經主一身之表。其理論依據是足太陽膀胱經起于目內眥，從頭走足，縱貫全身，經脈的循行路線非常長。膀胱與腎相表里，膀胱本身雖不產生陽氣，但是腎陽是它的基礎。腎陽就是命門火，膀胱如同一個鍋爐，命門火供給了膀胱陽氣，通過足太陽膀胱經這條縱長的管道'把陽氣輸送到全身。而且足太陽膀胱經在背部與督脈并行，督脈總督人體一身之陽，更助長了足太陽膀胱經的陽氣，使它形成浩蕩的陽氣而布散周身，如同一堵籬笆墻一樣衛護著人體，所以說足太陽膀胱經是人身的藩籬而主一身之表。正因如此，邪氣侵犯人體之表當然也就首先影響足太陽膀胱經而使之發生病變了。所以張仲景把傷寒表證稱為太陽病，包括太陽傷寒、太陽中風、太陽溫病。凡是表證，都冠以“太陽”二字。總之，《仿寒論》認為足太陽膀胱經主一身之表，其理論依據就是衛氣出于下焦，是腎通過足太陽膀胱經向全身輸送衛陽之氣，以保衛人體，抗御外邪。

按照溫病學派的理論，認為是肺合皮毛，主一身之表。這種說法以葉天士為代表，他說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表?！边@就是說，肺主一身之氣，主宣發、肅降，通過肺的宣發肅降功能，把陽氣和津液敷布到全身，當然也包括敷布到體表。因為是肺把衛氣宣發到體表來抵御外邪，產生抗邪能力，所以說手太陰肺主一身之表。因為肺主一身之表，如果外邪侵襲體表，當然是肺系的病變，所以葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺?！边@種說法的理論依據就是衛氣出于上焦，即衛氣由上焦手太陰肺的宣降功能而布散全身。

從傷寒病來看，病因是寒邪，寒為陰邪，其性下行，先犯足經，所以傷寒學派認為是足太陽膀胱經主一身之表。從溫病來看，病因是溫邪，溫為陽邪，其性上升，先犯手經，所以溫病學派認為手太陰肺經主一身之表。從理論上講，衛氣到底是出于上焦還是出于下焦？中醫學認為，人體是有機的統一整體，是五臟六腑與經絡系統共同配合、協調來完成人體的生理活動的?？梢哉f，衛氣是根源于下焦，敷布于上焦，但是沒有中焦脾胃的滋生，衛氣能夠源源不斷嗎？先天的陽氣也要靠后天不斷地補充，所以應該說，衛氣根源于下焦，滋生于中焦，宣發于上焦。傷寒與溫病兩個學派之所以對表證有在足太陽膀胱經與在手太陰肺經的不同說法，是因為兩個學派從邪氣的性質不同，它們對人體損傷的選擇性不同，而分別從寒、溫來立論。因為立論的角度不同，所以說法各異。實際上人體是有機的統一整體，這兩種說法都是對的，不過是立論的角度不同而已。因為《傷寒論》首先強調了邪氣侵犯人體是從皮毛而入，這個傳統的學說就延續下來了，所以溫病學派也認為邪氣從皮毛而入。在邪氣從皮毛而人這一入侵途徑上，兩個學派的觀點是一致的。為什么強調邪氣是從皮毛而入呢？因為外感病初起首先出現皮毛的反應。人體皮毛的反應是非常敏捷的，一受寒，皮膚就收縮，甚至冷得發抖，這就是寒主收引的表現；一受熱，皮膚就疏松，或見汗出，這就是熱主疏泄的表現。古人觀察到受邪之后皮膚的變化非常敏感、突出，所以就從皮毛立論，你能說沒有道理嗎？所以這種理論一直沿用至今。

(2)邪氣從口、鼻而入

鼻是呼吸道的第一關，口是消化道的第一關。所謂邪氣從口、鼻而入，就是從呼吸道與消化道感染。除了鼻可以進行呼吸，口也可以進行呼吸，從口腔進來的氣，也可以從氣管進入到肺。可以說，從廣義上講，口、鼻都屬于呼吸系統。就是說，人體接觸到自然界的感染源，可以通過口、鼻進入到肺系，引起肺系的一系列病變。初起是肺衛表證，然后由表人里，由肺衛進入肺臟氣分。口、鼻都在人體的體表，所以邪氣從口、鼻而人初起都可以發生衛分證。從口而人的第二層含義是消化道感染，口氣通于胃，從口吃進的食物通過食道進入到胃，如果飲食不潔，致病因素就可以通過口腔進入到胃腸道，也可以導致溫病的發生，如痢疾、泄瀉等都是邪氣由口而入引起發病。

3．發病類型

所謂發病類型，就是指病變初起有沒有表證，根據病變初起有沒有表證來對它的發病類型進行分類。有的溫病發病初起是先從表證開始；有的溫病發病初起沒有表證，而是直接就見里證。按這兩種類型分類，可以分為新感溫病與伏氣溫病兩類。

新感溫病的特點是感而即發，就是感受邪氣的當時就發病。怎么知道是感而即發呢？最主要的依據是發熱的同時伴有微惡風寒。發熱與惡寒同時出現，是皮毛衛外失司的表現，肯定是邪氣在表。有一分寒熱，則有一分表證，根據這個特點，就可以認定邪氣是從外入侵而來的，所以稱為新感溫瘋，風溫、冬溫、濕溫、秋燥等都屬于新感溫病。

伏氣溫病的特點是伏而后發，就是感受邪氣的當時沒有表現，而是經過很長時間才發病。怎么知道是伏而后發呢？因為發病初起就以里熱為主，見高熱，心煩，口渴，尿黃，舌紅苔黃，脈數等里熱盛的表現。古人認為，如果邪氣是從表而來，肯走有明顯的表證過程，既然它沒有表證的過程，就說明是邪氣從里向外發。既然邪氣是從里向外發，當然是里有邪氣。體內的邪氣從何而來呢？是在發病之前已經進人體內，而且伏藏在體內，在一定的條件下就借機而發，所以稱之為伏氣溫病，又稱伏邪溫病。關于邪氣所伏的部位，由于歷代醫家所觀察的病種不同，或對同一種病觀察的角度不同，所以就出現了幾種不同的說法。比如：《傷寒論》認為伏邪是藏于肌膚；《溫疫論》認為是邪伏膜原；《通俗傷寒論》認為是舍于營分；《溫熱逢源》認為是伏于少陰。這些說法都可以作為研究伏氣溫病的參考。

屬于伏氣溫病的病種，最典型的有兩個，一個是春溫病，一個是伏暑病。春溫病，是冬傷于寒，至春發病，它初起可以發于氣分，也可以發于營分，總之都是以里熱為主。伏暑病，是夏季傷于暑熱或暑濕，至秋、冬發病。暑濕病初起一般都是發于氣分，出現以氣分暑濕為主的表現。暑熱病初起既可以發于氣分，也可以發于營分，出現以氣分暑熱為主或營熱陰傷為主的表現。伏氣溫病的發病，可以是沒有任何誘因，伏邪就自內外發，這種類型稱為伏邪自發；也可以是由外感邪氣誘發體內的伏邪而發病，這種類型稱為新感誘發。比如說，舂溫是冬季感受寒邪，郁而化熱，熱邪伏于體內，到春天胺理開泄，伏邪自內外發而發病，這就是伏邪自發。還有一種情況，是春季叉外感新的邪氣，或感受風寒，或感受風熱，都可以誘發體內的伏邪而發病，這就是新感誘發。怎么知道是新感誘發了伏邪呢？因為它是以里熱為主，但又有短暫的微惡風寒的過程。以里熱為主，是體內有伏邪的表現，微惡風寒，是外感邪氣的征象，二者結合分析，就可以知道是新感誘發了伏邪。如果初起以發熱，微惡風寒為主癥而無里熱的表現，就是新感溫病；如果初起僅見里熱熾盛而沒有微惡風寒的癥狀：那就是伏邪自發。這是新感誘發的伏氣溫病與新感溫病、伏邪自發的伏氣溫病之間的臨床鑒別要點。春溫病有的發于氣分，有的發于營分，這二者都可以是伏而自發，也都可以由新感風熱或風寒所誘發。伏暑病與春溫病雖然都屬伏氣溫病，但是伏暑病不可能出現伏邪自發，而是必須由新感誘發。為什么呢？因為伏暑發于秋、冬，這兩個季節氣溫低，腠理是收斂、閉塞的，伏邪郁在體內不可能發泄出來，必須有新感去引誘伏邪，才會發病。新感的邪氣或是風寒，或是風熱，都可以誘發伏邪。所以在臨床上伏暑初起是以里熱或里濕熱為主，而必兼有短暫的微惡風寒的表證過程。

古代對伏氣溫病的論述應該說是非常詳細的，而且在新感溫病的學說出現之前，對溫病的認識一直是以伏氣立論。至于邪氣究竟是何時侵入人體的？究竟伏在什么部位？為什么會伏藏那么長的時間而不發病等問題，近年來爭議頗多。對于伏氣學說，有人持肯定態度，也有人持否定態度。關于這個問題，應當以歷史唯物主義的態度去對待，以能指導臨床實踐為原則，不必陷入無謂的爭議空談之中。

還應當說明的是，溫病學的病因與發病學說的形成，是通過長期臨床實踐的觀察、結合季節氣候的特點而總結出來的理論，它形成之后，有效地指導了溫病的辨證論治。西醫學認為感染性疾病與傳染病的發病是病原微生物所致，因為病原微生物的種類不一，如細菌、病毒、原蟲、螺旋體等，所以病變的種類繁多。因此西醫學在治療上是針對不同的病原微生物而選用不同的藥物。中醫學與西醫學兩個醫學體系對病因的認識不同，是因為觀察方法不同而形成的，中醫學是從宏觀上把人與自然進行整體綜合分析，“審證求因”而形成的病因學說。西醫學是通過微觀觀察，在顯微鏡下找出了病原微生物而形成病因學說。因此，兩個醫學體系對病因的認識有所不同，治療方法也各異，但在臨床實踐中都有各自的療效，而且各有所長。從提高療效的角度來看，中西醫結合，取長補短，往往療效更好。應當強調的是，在使用中藥治療的過程中應當遵循中醫理論的辨證論治原則，而不能機械地認為哪些藥可以抗菌、抑菌、殺菌，哪些藥可以抗病毒，這樣的做法因為脫離了中醫理論的指導反而不能取得好的療效。

中醫學與西醫學對病因的認識雖有不同，但二者對發病與季節氣候的關系的認識應該說是一致昀。比如說，流行性腦脊髓膜炎多發于冬、春季節；流行性乙型腦炎多發于夏季。為什么不同季節有不同的病種呢？中醫學認為是不同季節的主氣不同，因而致病的邪氣不同；西醫學認為是不同季節有利于不同病原微生物的滋生。另外，有些病種是通過傳媒傳播的，如流行性乙型腦炎是以蚊蟲為傳媒，夏季蚊蟲多，所以夏季發病率高?？傊?，中醫學與西醫學對發病與季節氣候的關系都給予了高度重視，說明二者都在臨床實踐中進行了長期、細致的觀察與總結，這對預防疾病的發生有著重大指導意義。

第四章

溫病的辯證 溫病的辨證綱領，有衛氣營血辨證和三焦辨證兩大系統，它們對溫病的辨證，各有各的指導意義。

一、衛氣營血辯證

衛氣營血辨證是清代的溫病學家葉天士提出來的，作為溫病的辨證綱領，它有效地指導了臨床實踐。葉天士說：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血?！薄按蠓部捶ā保侵v規律性，也就是說，溫病的辨證規律是衛分證之后才是氣分證，營分證之后才是血分證。這句話的重點不在衛與營，而在氣與血。也就是說，葉天士的衛氣營血辨證，實際上是氣血辨證，把溫病分為氣病與血病兩大部分。因為這兩大部分范圍太寬了、太籠統了，所以在“氣”前面又衍生出“衛”，在“血”前面又衍生出“營”，從而把溫病分為四個階段，這樣就使辨證過程更為精細、準確了。實際上，從總體上來說他強調的是氣血辨證。為什么這么說？他的立論依據是什么？他為什么不用別的名詞，不用別的辨證，而特意選擇了衛氣營血，這個問題很有深度，是有著深厚的理論基礎的。要講葉天士為什么用氣病與血病來辨證溫病，首先應該復習一遍衛、氣、營、血的生理概念。

1．衛氣營血的生理撅念

衛、氣、營、血的生理概念主要在氣與血，氣中包括衛，血中包括營。(1)氣

要談這個問題，首先要講“氣”。中醫學所講的氣，作為人體來講，應該說首先想到是人體一身之氣，這個氣稱為“真氣”，也稱“正氣”，還有人稱為“原氣”、“元氣”、“真元之氣”。從人體一身之氣的生成來說，它有三個來源：一是來源于先天的氣，是受之于父母，與生俱來的氣。就是說，在人沒有降生之前，還沒有見天日的胚胎時期已經存在了，所以稱之為“先天之氣”。一個是來源于自然界的氣，也就是呼吸的清氣。嬰兒一降生，首先就要呼吸，所吸進來的氧氣來自于自然界，所以稱之為“自然之氣”。一個是來源于飲食的氣。小孩要吃奶，長大了以后要吃食物，因為人類維持生存的營養物質來自于飲食物，所以稱之為“水谷之氣”。人體的一身之氣就由這三種成分所構成，這三種成分從來源上看是三個途徑，但是它們在人體內是混在一起相互化生、密不可分的。氣，是很微細的物質，雖然用肉眼看不見，但是因為它的三種構成成分都是物質，所以應該承認它是物質。氣在人體內是不斷運動的，永遠不會停息，氣的運動停止了，人的生命也終止了。人們常說的生命不息，運動不止，就是指氣在運動。當然，液態物質也在運動，但是血、精、津、液的運動都

要靠氣的推動，正因為氣在運動，才推動了其它物質的運動。因為氣在不斷地運動，全身各部位無處不到，所以說它是活力極強的物質，它既是構成人體的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。就是說，人體的構成沒有氣是不可能的，它是人體構成成分之一。同時，人體生命活動也需要氣來維持，人由生到死，都是氣所產生的功能在起主導作用。

氣生成之后，分布到五臟、六腑、經絡而形成五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣。這些氣與人體一身之氣是什么關系？五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣，實際上就是一身之氣的功能活動在不同部位的具體體現。

“心氣”，也是由先天之氣、自然之氣、水谷之氣所構成，所以它就是一身之氣。一身之氣作用于心臟，就稱為心氣，就產生了心的功能．心臟的功能是主血脈。就是說，心氣能夠推動血液在經脈中運行。因為血液運行是有軌道的，是在經脈之中運行，所以心不僅主血，而且主脈。至于心主神志，是因為心主血脈，而血是神志活動的物質基礎，這是由主血脈而派生的功能?！胺螝狻?，就是一身之氣作用于肺臟而產生的肺的功能，具體來說就是主氣、司呼吸、通調水道、朝百脈這幾方面。這幾方面的功能是通過宣發、肅降的形式來實現的。

“脾氣”，就是一身之氣作用于脾臟而產生的脾的功能，具體來說就是主運化，是將水谷精微上輸于心、肺而敷布周身，所以說脾的運化功能是以“升清”的形式來實現的。

“肝氣”，就是一身之氣作用于肝臟而產生的肝的功能，具體來說就是主疏泄、主藏血。主疏泄，是指疏通氣機；主藏血，是指貯藏血液與調節血量。

“腎氣”，就是一身之氣作用于腎臟而產生的腎的功能，具體來說就是藏精氣，主骨生髓，主人體的生長、發育、生殖，主水液。

六腑之氣，就是一身之氣作用于六腑而產生的各腑的功能。如“膽氣”主疏泄膽汁；“胃氣”主受納、消磨水谷，主通降；“小腸氣”主受盛化物、泌別清濁；“大腸氣”主傳導糟粕；“膀胱氣”又稱“脬氣”，主貯藏津液、排出尿液；“三焦氣”主通行陽弋與水液。

人體的經絡系統由十二正經、奇經八脈以及它們的大大小小的分支即絡脈所構成。經絡之氣就是運行中的臟腑之氣。陰經屬臟絡腑，陽經屬腑絡臟，通過經脈輸送氣血，把臟腑互相聯系起來，使人體構成了有機的整體。所以經絡中的氣就是運行中的臟腑之氣，也就是運行中的一身之氣。奇經八脈雖然與臟腑沒有絡屬關系，但是它們像水庫一樣，對氣血有調節蓄溢作用。蓄就是貯存，溢就是排放。就是說，十二經的氣血充盛了，奇經八脈有貯存作用，十二經的氣血不足了，通過奇經八脈的調節，可以向十二經排放?？梢姡娼洶嗣}的功能是通過其蓄溢作用，來調節十二正經的氣血。全身的經絡像網絡一樣遍布全身，輸送一身之氣，所以說經絡之氣就是運行中的一身之氣。

綜上所述，臟腑經絡之氣實際上就是一身之氣。在不同的生理活動中給其冠以不同的名稱，就出現了五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣的名稱。

除了臟腑經絡之氣外，中醫學中還有宗氣、中氣、元氣、衛氣、營氣等名稱。這些名稱所表述的是綜合概念，是一身之氣的功能在五個大方面的體現。也就是說，把人體一身之氣的功能分為五個大系統，又分別給它們冠以五個名稱。

“宗氣”，積于胸中，在上焦的膻中部位，它的功能是“以貫心脈，而行呼吸焉。”貫心脈，就是指推動血液運行；行呼吸，就是指調節呼吸。按具體臟器來說，宗氣的功能就是心、肺兩臟功能的綜合。因為心與肺同居上焦，它們兩臟在功能上密切相關，比如血液運行要靠心氣推動，同時也要靠肺氣來輔助，所以就把它們兩臟的功能綜合起來稱為宗氣。宗氣也是由先天之氣、自然之氣、水谷之氣所構成，所以說宗氣就是一身之氣，它涵蓋了心、肺兩臟的功能，是循環、呼吸兩大系統功能的綜合。

“中氣”，居于中焦，是指人體的消化、吸收功能，也就是脾、胃的功能。脾與胃一臟、一腑，胃主受納、主消磨，脾主運化，它們在水谷的消化吸收及精微物質的輸布過程中相互配合得非常密切。這種消化吸收、運輸精微的功能單用脾氣或胃氣都難以完全概括，所以綜合起來稱為中氣。中氣就是中焦之氣，是脾、胃之氣的統稱，也就是消化系統的稱謂。

“元氣”，藏于下焦腎。元氣是不是先天之氣？不能這樣說。因為腎所藏的元氣既有先天的成分，又有后天的成分。腎所藏的元氣是在貯藏先天之氣的基礎上，又隨時在納入水谷之氣與自然之氣而得到后天之氣的不斷補充，才能產生其生理功能。所以說它也是一身之氣而不單純是先天之氣。由于元氣對人體全身各個臟腑經絡的生理功能都有激發與推動作用，而且它對后代的繁殖也起主導作用，所以就把它稱為元氣。元，是原始之意，不過是突出它的重要性面已。實際上它就是一身之氣的功能在泌尿生殖系統與新陳代謝系統的綜合體現。

“衛氣”的衛字，是保衛之意。人體的一身之氣對人體所產生的保衛功能就稱為衛氣。衛氣行于脈外，并脈而行。脈內是營氣，脈外是衛氣，可見只要有經脈的部位都有衛氣，而人體的經脈及其分支絡脈遍布全身，所以衛氣就游行于全身的各個部位，內而臟腑、腔隙，外而肌肉、皮毛，無處不到。在體表，它能溫煦肌肉、皮毛、抵御外邪；在體內，它能溫煦五臟、六腑腔隙，從而使人體保持恒定的體溫?？梢哉f，衛氣就是一身之氣的功能在抵御外邪、調節體溫方面的綜合體現。

“營氣”，是行于脈中的氣。就是說，它與血液一同在脈中運行。氣與血都在脈中，血液中含載著氣，氣推動著血液的運行，所以血中之氣就稱為營氣。溫病學中經常提到的“營陰”，是指血中津液。可以說，同用一個“營”字，它的含義不同。營氣是血中之氣，營陰是血中的津液，實際上是血液中的兩種組成成分。因為它們都行于脈中，都是血液的組成成分，都是人體的營養物質，所以都稱為營。但是就其功能與屬性而言，又有營氣與營陰之分?！饵S帝內經》中關于“營”的解釋，有三種含義。一種含義是指人體的營養物質，作“營養” 解，在古代也寫作“榮”。另一種含義是指“營運”，也就是指營行于脈中，它是在脈中不斷運行的。第三種含義是指“營壘”，引申來說，就是指范圍。《黃帝內經》中說：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！薄佰斩簟本褪前阉薅ㄔ诿}的范圍里面運動，不能逃逸，也就是說脈是營氣運行的管道。歸納起來說，營氣實際上就是人體一身之氣進入血脈，推動著血液不斷地運行。在溫病學理論中“營”．主要是指血中津液。

在掌握了氣的生成、分布與功能的基礎上，還應該進一步掌握氣與臟腑的關系。人體一身之氣的生成以及輸布必須依賴于臟腑，可以說，沒有臟腑的功能活動就不存在氣的生成與輸布。反過來，臟腑的功能活動又是靠氣的激發、推動而產生，是一身之氣的功能在具體臟腑的活動中的體現，也可以說，沒有氣就不可能有臟腑的功能活動。由此看來，氣與臟腑實際上是相互依存、相互為用的辯證關系。

葉天士為什么用衛氣營血辨證作為溫病的辨證綱領呢？其中的氣病又是指什么病理變化呢？氣所涉及的范圍很廣，它包括所有臟腑經絡的功能。那就是說，凡外感熱邪導致人體臟腑經絡功能失調的病變，統稱都是“氣分證”，都屬氣病。氣分證可以涉及到一個臟腑，可以涉及到兩個臟腑，也可以涉及到多個臟腑。如果用臟腑辨證，只能—個臟腑一個臟腑地辨，而熱邪侵襲人體涉及的范圍很廣，它有時可以同時涉及幾個臟腑，臟腑辨證就不適用了，而用氣病就能夠概括，因為幾個臟腑功能失調，統稱都是氣病。溫病初起，邪氣在表，并未人里，還沒有影響到臟腑功能，只是導致人體的衛外功能失常，就稱之為衛分證。其實衛分證也屬氣病的范疇，但它比氣分證要輕淺，病在表，不在臟腑，所以把氣病分為衛分證與氣分證兩個階段，因此就有了“衛為氣之表”的說法。

(2)血

血是在血脈中不斷流動的紅色液體，它是構成人體的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。血由水谷精微所化生，它在人體的運行形式就是周而復始地不斷循環。所謂血病，實質上就是熱邪影響到血液的組成成分與運行所發生的病變。在溫病中，血的病變有兩種表現形式，一種是耗血，一種是動血。耗血，是指熱邪消耗血液而導致血液粘稠，進而凝聚成瘀；動血，是指熱邪鼓動血液，使血溢出脈外。所以臨床中血的病變主要是血瘀與出血兩種類型。在血病的初起病情較輕，沒有嚴重到耗血、動血的程度，只是血中的水液被熱邪所消耗而見血中津液不足的表現，就稱為營分證。營分證與血分證的病變部位都在血脈中，二者沒有本質的區別，但程度的輕重卻有不同。為了把血病中的輕證與重證區別開，所以就把血病分為營分證與血分證兩個階段，因此有了“營為血之表”的說法。這里所說的“表”，不是指表證，是指營分證是血分證的輕淺階段。

為了使氣血辨證更便于指導臨床實踐，葉天士在氣病與血病兩大階段的每個階段前面又增加了一個輕淺階段，氣前加衛，血前加營，于是就形成了衛氣營血辯證。

2.衛氣營血的證候與病機 葉天士說：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血?！痹谶@句話中氣與營之間沒有連接詞，只有語氣的停頓。衛與氣同列，營與血同列，就是申明衛與氣是一個階段，營與血是一個階段，而這四個階段其實是兩個大階段。衛與氣都是功能失常的病變，統稱都是氣病，但衛與氣又有所區別。氣分證是指臟腑功能失常。衛分證是指人體體表的保衛功能失常。總而言之，無論是臟腑功能失常還是衛外功能失常，都屬功能失常的范疇，所以分而言之有衛、氣之別，統而言之都屬氣病。溫病涉及到營與血，都是實質性的損傷，也就是對人體內有形的液態營養物質的損傷。這種損傷的程度又有輕、重的不同，血的損傷稱為血分證，或是血瘀，或是出血，都是血液嚴重受損的病變。但在它的前期，沒有達到那么嚴重的程度，損傷的僅是血中津液，就稱為營分證，營與血都行于脈中，營是血的組成成分，所以分而言之有營、血之別，統而言之都屬血病。

由上面所講的內容可以看出，衛氣營血辯證學術思想的核心是氣血辯證，也就是功能失常與實質損傷這兩大病變類型?？梢哉f，由衛分到氣分這個階段的發展變化雖然是由表入里、由淺入深、由輕轉重，但都屬于功能失常的病變，二者并沒有本質的變化，所以屬于漸變、量變的過程。由營分到血分這個階段的發展變化，是由損傷血中津液，進一步發展到損傷血液的過程，雖然程度加重了，但其本質還都是血液成分的變化，所以也屬于漸變、量變的過程。而由氣到營這個階段，是由功能失常到實質損傷的變化，就不是量變而是突變、質變了。葉天士在氣與營之間不用連接詞，是為了加重語氣，強調氣病與血病是兩個本質不同的階段。為了更清楚地表明溫病的發展變化過程，又在氣前加衛，在血前加營，構成了四個階段，這樣就把溫熱邪氣侵犯人體由表入里、由淺人深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷這五個方面的變化標示得清清楚楚。

衛氣營血辨證中的衛、氣、營、血四個字分別代表著四類不同的證候，所以下邊都加“證”字，分別稱為衛分證、氣分證、營分證、血分證。為什么用“分”字呢？它是多音字，讀作fèn，又讀作fēn，在這里讀作fèn，但是含義同fēn，就是分界的意思，引申為界限，再引申為階段。就是說，衛分證、氣分證、營分證、血分證四者的發展階段不同，證候類型不同，治法也不一樣。它們四者之間是有分界的，分為四個不同的階段，簡稱為“四分”。'概括地說，衛分證是溫熱邪氣侵襲體表，導致衛外功能失常的病變，它是溫病的初起盼段。氣分證是邪氣人里，導致臟腑功能失常的病變，一般來說是溫病的高熱階段，或稱為極期階段。營分證是熱邪深入血脈，熱邪盛而致血中津液損傷，因邪實而導致正虛的虛實夾雜階段。血分證是熱邪深入血脈，耗血、動血，導致血液瘀滯或出血的危重階段。衛、氣、營、血四個階段雖然各自表現為不同的證侯類型，而且在發展過程中還可能發生各種變化，但是萬變不離其宗，只要掌握了每一個階段的特征、主癥，就可以明確地做出辨別。衛氣營血辨證的問世，為溫病的辨證與論治奠定了深厚的理論基礎并提供了臨床范例，對臨床實踐有重大的指導意義，所以后世稱葉天士為開創溫病學派的一派宗師，原因就在于此。

下面就分別講述衛氣營血四類證候。(1)衛分證候

衛分證，是溫熱邪氣侵襲體表，導致人體衛外功能失常的病變階段。其病機是溫熱襲表，衛外失司，肺失宣降。臨床表現是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。辨證要點是發熱，微惡風寒。

所謂辨證要點，就是抓主癥。主癥，又稱為必有癥，它是對證候作出判定的最主要依據，其它癥狀則稱為兼癥，也稱為或有癥。衛分證的主癥是發熱與微惡風寒同時存在，簡稱為寒熱并見。如果只發熟而不惡風寒，那就不是表證。新感溫病初起先見表證，就是指發熱與微惡風寒同時出現，這就是常說的“有一分寒熱，則有一分表證”。從病機來分析，衛分證是外感溫熱邪氣而發，邪氣在表，正氣就要驅逐邪氣，于是就因正邪相爭而導致功能亢奮，具體表現就是體溫升高，臨床中稱為發熱。這種熱勢一般不高，多呈中等度以下的熱，在38℃左右，同時伴隨著輕微的惡風寒。產生微惡風寒的原因，是因為溫熱邪氣開泄腠理，邪氣要從皮毛向里進，陽氣要從體內向外敷布，邪氣阻滯了衛陽之氣敷布的道路所致。皮毛就像房間的門一樣，外面有人要進來，里面有人要出去，門雖然敞開著，但是里出與外進互相頂撞，就造成了進出不通暢的局面。同樣道理，溫病的衛分證是溫熱襲表，邪氣要向里進，陽氣要向外宣，邪氣與體內的陽氣在體表互相頂撞，體表的氣機當然不通暢，所以溫病初起雖然不是“表閉”，但卻有“表郁”。由于邪氣郁阻了體表的氣機，導致衛陽之氣的宣發障礙而衛外功能失常，所以就出現惡風寒的癥狀，但它畢竟是表郁而不是表閉，皮毛并沒有完全閉塞，所以它惡寒輕微。衛分證的主癥是發熱與微惡風寒并存，這是邪氣襲表的重要標志，是辨證的關鍵。如果把微惡風寒這個癥狀去掉，即使其它癥狀都存在，也不能診斷為衛分證。

(2)氣分證候

氣分證，是邪氣在里，導致臟腑功能失常的病變階段。其病機是正邪激爭，熱熾津傷，臟腑功能失常。氣分證的范疇相當廣泛，其病變可以涉及肺、胃、腸、脾、肝、膽、胸膈籌諸多部位，所以證候類型較多。氣分證的共同特點是：壯熱，不惡寒反惡熱，渴喜冷飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈數有力。辨證要點是壯熱惡熱，渴喜冷飲，舌苔黃。

氣分證的病機是邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭。病人之所以出現壯熱，從邪氣的角度來講，當然是邪氣盛。但是在氣分階段正氣還沒有受到嚴重的損傷，所以說正氣不衰。應當注意的是，邪氣盛而正氣不衰這句話，不能改為邪盛正盛。這是因為，在氣分高熱正邪相爭的過程中，人體的津液和陽氣必然會受到消耗，已經不像健康人那樣充盛了，但是損傷尚不嚴重，仍然有抗邪能力，所以稱為正氣不衰，可以說正氣不衰是處于盛與衰的中間狀態。由于邪氣盛而正氣不衰，正氣與邪氣就激烈相爭，從而導致人體的功能活動極度亢奮，就出現壯熱。壯熱就是高熱，也稱為大熱，體溫一般在39℃以上，這個階段就不惡寒，反惡熱了。不惡寒是因為邪不在表，反惡熱是因為體內有高熱，內環境溫度高，就需要外環境溫度低，才能使里熱外散。如果外環境的溫度高于體溫，里熱不能外散，病人當然難以忍受，所以就惡熱。如果體溫是40℃，外環境是20℃，就容易散熱，病人就感覺舒服。如果外環境是42℃，比體溫還高，病入當然難以忍受，這就稱為惡熱，這種病人的表現是不喜穿衣，不喜蓋被，而喜冷飲，喜枕冰袋。

渴喜冷飲，是因為熱邪消，耗了津液，津液不足就需要飲水來補充，這是“引水自救”，是人體自己救助自己的本能反應。不僅喜飲，而且喜冷飲，是因為體內有熱，飲冷水可以降溫，這與惡熱喜冷的道理相同，都是自救的需求。

舌苔黃，是因為熱邪熏蒸。像烤面包一樣．，面包是白色的，烤了以后就變黃，再烤就糊了，變灰、變黑。溫熱病的舌苔變化一般來說是白→黃→灰→黑的發展變化過程。

至于氣分證是不是一定有大汗，應該說是不一定，這要視邪氣所在的部位而論。比如說，熱邪在手太陰肺與足陽明胃的氣分，就有蒸蒸汗出，如籠屜蒸饅頭一樣，向外冒熱氣，出大汗，這種熱型稱為蒸騰之熱，是熱邪從里向外蒸騰津液的表現。但是也有的病人里熱很重，小便黃而少，口渴，舌紅苔黃，卻不見汗出，這是熱郁在肝膽氣分，由于肝膽失于疏泄，氣機不暢，熱郁于體內發散不出來，津液也就不能向外泄，所以就沒有汗，雖然高熱而無大汗，這種熱型稱為郁閉之熱。這里之所以強調有汗與無汗的問題，就是要說明溫病的氣分證不一定都有大汗，也就是說大汗出不是氣分證的主癥。

氣分證大多表現為里實熱證。氣分有沒有虛證呢？可以肯定地回答說有。氣分證是熱邪在里，導致臟腑功能失常的階段。功能失常，既可以表現為功能亢奮，也可以表現為功能衰竭。功能亢奮，是邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭所致，它表現出的當然是里實熱證。里實熱證如果持續不解，在正邪激爭持續高熱的過程中，既誚耗津液，又消耗陽氣。如果津液陽氣大傷，正氣就開始衰敗了，抗邪能力也就下降，甚至無力抗邪了，這時還能呈現高熱嗎？體溫高達40℃，說明邪氣盛病情重，但是從另一個角度來看，體溫能夠高達40℃，也說明病人正氣不衰，有抗邪能力。如果正氣衰敗，就不能與邪氣抗爭了，就不能維持高熱了。臨床上有的病人持續高熱大汗，驟然間體溫就急劇下降，甚至降到比正常人體溫低，不僅體溫驟降，還伴見面色蒼白，大汗淋漓，脈微欲絕，這是因為高熱消耗正氣，導致津氣欲脫。再發展就出現冷汗淋漓，四肢厥冷而亡陽的危重證。津氣欲脫與亡陽都是功能衰竭的表現，屬于氣分的虛證。由此可見，在溫病過程中，氣分證以實熱證為多見，是主流。但是氣分高熱持續不解，其發展趨勢有兩種，一種是入營分，傷營陰，或竄人血分；一種是仍在氣分，由氣分的實證轉為氣分的虛證，也就是功能由亢奮而轉入功能衰竭。這兩種發展趨勢都屬于前面講過的由實致虛的范疇。

(3)營分證候

營分證，是熱邪深入血脈病變的初期階段。其病機是熱灼營陰，心神被擾。臨床表現是：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴或競不渴，舌紅絳苔少或無苔，脈細數。辨證要點是身熱夜甚．心煩譫語，舌紅絳。

營分證是熱邪深入血脈的初期階段，熱邪深入血脈，必然要消耗血中津液，其病機就概括為熱灼營陰。

身熱夜甚，是指'24小時持續發熱，但夜間體溫比白天更高。比如白天是39℃，夜間就升到40℃，比白天高了l℃。這是為什么？可以說，24小時持續身熱是因為營分熱邪盛，正邪相爭，功能亢奮，所以體溫升高。而夜甚，則是因為營陰損傷。人體的衛氣晝行于表，夜行于里。因為白天人要活動，要消耗陽氣，消耗能量，所以衛氣行于表，供給人的需要。夜間靜止了，不需要這么多陽氣，所以衛氣大部分進入體內潛藏起來。這是人類歷代遺傳的生理狀態，健康人就是在這種運動狀態下保持動態平衡而維持體溫的恒定。而營分證是熱邪深入于里，營熱盛而陰傷，體內的陰陽動態平衡狀態已經被破壞，夜間衛氣入里，已傷之陰不能制約，陰陽更失于平衡，陽氣相對更盛，所以夜間體溫更高。就是說，夜間體溫更高，是由于陽入于陰，陰不能制陽而造成的。到次日清晨陽氣出于體表，體溫就降下來了，但也不是降到正常。簡而言之，身熱是由于正邪相爭，夜甚是陽人于陰的結果。

心主血脈，血脈中有熱，心當然就有熱。心主神志，血液是神志活動的物質基礎。血脈、血液、心都是熱的，神志就必然被熱邪擾動。比如說，把魚放在魚缸里，水溫正常，魚就很自由地在水里游，如果給水加溫，隨著水溫的升高，水液因蒸發而減少，魚就在水里亂蹦。營分證的神志失常與魚在熱水中的道理一樣，血是熱的，而且津液被耗，心神就不能內藏了，因而就導致心神外越而出現心煩躁擾，甚至時有譫語。其病機就概括為熱擾心神。

營分證的辨證要點還有舌質紅絳。葉天士說：“絳，深紅色也?！睔夥肿C見紅舌，是因為熱邪鼓動血液，使血液運行加快而致血脈擴張，舌面充血。營分證見舌絳，是因為熱邪消耗血中津液，血中的水分減少了，但血液中的紅色成分并沒有消耗，血液因水液減少而濃縮粘稠，顏色就轉深，所以出現紅絳舌，這是血液因濃縮粘稠而瘀滯的征象。在臨床中只要見到身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳這幾個主癥，就可以確定熱邪已人營分，這是辨證的關鍵。

營分證見口反不甚渴或竟不渴，是因為熱邪在血脈中蒸騰血中津液，把血中津液上蒸到口腔，以致口腔反而有滑潤不渴的感覺。這種口不渴與氣分證的口大渴相比較，口不渴者病情更重。氣分證的口大渴是熱邪損傷胃中的津液，渴而喜飲是引水自救，這就如同到市場去購物，市場上雖然沒有貨物了，但倉庫里有儲存，可以從倉庫里調來補充。營分證的口不渴是熱邪蒸騰了血中津液上潮于口腔，也就如同把倉庫里的庫存都調動出來了，看似貨物充足，實際上庫存枯竭了，所似病情更重，再進一步發展津液就枯竭了，最后就發展到亡陰脫液。按西醫學的說法，氣分證的口渴屬于高滲性脫水，營分證的口不渴屬于低滲性脫水。

(4)血分證候

血分證，是熱邪深入血脈病變的深重階段。其病機是熱入血脈，耗血動血。臨床表現是：身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，舌質絳紫，脈數。辨證要點是出血見癥與舌質絳紫。

血分證的病機是耗血與動血。耗血，是指熱邪消耗血中津液，使血中的津液減少而血液凝聚，出現熱凝而瘀，是由血熱而導致凝血。動血，是指熱邪灼傷血絡，迫血妄行，導致血脈破裂而出血。這種病人往往是耗血與動血同時發生，瘀血與出血同時存在。血分證的熱勢很高，但由于熱邪耗血而使血中津液大傷，無源作汗，所以一般是沒有汗而干燙灼手。

衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，都是出血見癥。血從鼻孔而出是衄血；血從嘴中而出是吐血；大便中有血或無便而肛門出血是便血；尿中有血是尿血；婦女不是月經期而陰道出血是非時經血；發斑是皮下出血，也就是肌肉部位出血瘀于皮下，西醫學稱為紫癜，中醫學又稱為肌衄。血分證所出現的各部位出血見癥，是因血熱動血而致。但各部位所出之血多呈紫色或紫黑色，與舌質絳紫的病機相同，都是熱邪耗血導致血中津液不足而使血液凝聚的標志。由于血分證的血熱陰傷程度更甚于營分證，所以血分證的神志改變也比

營分證更重，表現為躁擾不安，甚則昏狂譫妄。

3．衛氣營血證候的病位淺深與傳變

衛、氣、營、血四個階殷在病變的發展過程中并不是孤立存在的，而是相互聯系的。一般來說，邪氣侵犯人體，先侵犯體表，導致衛分證。衛分證不解，則深入氣分。氣分證不解，則深入營分。營分證不解，則進一步發展為血分證。就是說，由體表的衛外功能失常，進一步導致臟腑功能失常，臟腑功能失常到一定的程度就消耗血中津液而深入營分，營分證再發展就要耗血、動血，深入血分?？梢哉f，溫病的一般發展規律是按衛→氣→營→血傳變而逐步深入發展。

衛→氣→營→血的傳變模式也不是絕對的，在發展過程中也會出現各種變化。如有的病人衛分證未解，氣分證已起，按八綱辨證來講是表里同病，按衛氣營血辨證來講就稱為衛氣同病。比如一個人進門的時候，一只腳已經進入到門檻里而另一只腳還在門檻外面，這就如同衛氣同病。其臨床表現多為發熱，微惡風寒，但熱勢高，口渴，心煩，舌紅苔薄黃，脈數。有的病人衛分證未解，又直接傳人營分而見衛營同病，也有的病人初起就是營分兼表而呈衛營同病，伏氣溫病就有這個特點，表現為身熱夜甚，微惡風寒，心煩不寐，口反不甚渴，舌紅絳，脈細數。還有氣分證未罷，營分證已起，在見氣分高熱的同時，出現了身熱夜甚，舌絳等營分證的表現，這種證候稱為氣營兩燔。蟠，是指火旺貌，是火燒得很旺的意思。氣營兩燔，就是氣分高熱與營熱陰傷并見。也有的病人在氣分高熱的同時突然就出現鼻衄、吐血或發斑，這是氣分高熱竄入血分所致，稱為氣血兩燔。在溫病中有沒有氣營血三燔的證候呢？這種情況是可以發生的，但是由于血分熱盛就包括了營分熱盛，氣血兩燔就包括了氣營兩燔，所以就沒有必要再提出營字了，實際上氣血兩燔就是氣營血三燔。

總而言之，在臨床上溫病發展過程中的傳變是錯綜復雜的，各種情況都可能出現，除了按衛→氣→營→血的順序傳變外，還可能出現衛氣同病、衛營同病、氣營兩燔、氣血兩燔等多種形式。但是不管怎樣變化，涉及到哪個階段必然有哪個階段特點，比如氣營兩燔必有氣分熱盛與營熱陰傷的特點。所以只要掌握了衛、氣、營、血各階段的辨證要點，就能對證候做出準確的判斷，從而確定治療方法。

溫病按衛→氣→營→血的趨勢發展，是逐步深入，病情加重。如果反過來，由血分出營分，由營分出氣分，由氣分出衛分，是病情越來越輕，逐漸痊愈的良好趨勢。葉天士提出的“人營猶可透熱轉氣”，就是指通過用藥物治療，使營分的熱邪向氣分透出，再透表而解，這就是用治療手段來促進病情向好的方向轉化。

衛氣營血辨證在臨床應用中，對溫熱病與濕熱病這兩類溫病中的哪一類更有指導意義呢？應該說對溫熱病更具指導意義。因為溫熱邪氣侵襲人體后的發生發展規律往往是由表入重、由淺人深、由輕轉重、因損傷氣陰而由實致虛、由功能失常到實質損傷，這種發展過程，完全符合衛氣營血的傳變規律。而濕熱病的病因是濕與熱兩種邪氣，濕邪具有彌漫的特點，熱邪又蒸動濕邪，熱蒸濕動，往往彌漫表里，病變初起邪氣雖然在表，但同時也向里彌漫，困阻脾胃。所以病變初起雖然可見發熱，惡寒的衛分癥狀，但同時又有胸悶，脘痞，腹脹，不思飲食等氣分證的表現，一般初起就呈衛氣同病的態勢，衛分與氣分的界限不清。再者，濕熱病是以濕邪為主，濕熱裹結，熱蘊濕中而熱勢不揚，濕不去則熱不傷陰，一般不入營分、血分。由于濕熱病初起衛分與氣分的界限不清，不傷陰又不入營分、血分，由此看來，衛氣營血辨證難以概括濕熱病的發展變化規律，所以吳鞠通又大力倡導三焦辨證。二、三焦辯證

三焦辨證雖然由吳鞠通所倡導，但是應當說他在很大程度上是受到了喻嘉言、葉天士等前輩學者的影響。喻嘉言提出：“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。”喻氏在這里講的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的藥物向外透邪；中焦疏而逐之，是指疏通氣機，宣氣化濕；下焦決而逐之，是指決通水道，使濕邪下驅。葉天士提出：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢。”葉天士在這里強調了治療濕邪流連三焦用分消走泄法。喻嘉言與葉天士關于三焦治法的論述，無疑對吳鞠通的學術思想產生了重大影響。因為濕邪有從上流下的特點，所以對濕熱病按上、中、下三焦辨證，比衛氣營血辨證更為實用。當然，吳鞠通的三焦辨證不是單為濕熱病而立，對溫熱病也適用，但是它對濕熱病的指導意義更大。

1．三焦的生理概念

《黃帝內經》與《難經》中關于三焦的論述，綜合起來有四種說法。(l)三焦是陽氣運行的通道

陽氣運行的通道，簡稱就是氣道?！敖埂弊謴幕稹h字中的“灬”，有多種用法，一是從水，如點字，就是水點的意思。一是從爪，如熊字，就是指動物有四個爪的意思。再有就是從火，如焦字，就是物遇火則焦的意思。因為三焦是通行陽氣的，陽氣是人身的少火，所以用“焦”字命名?！峨y經·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”“原氣”，指的是真氣，也就是一身之氣?！皠e使”是指被原氣所使，也就是三焦能夠通行原氣。原氣為什么被稱為“三氣”呢？因為原氣分布到上、中、下三焦，就被稱為上焦的宗氣、中焦的中氣、下焦的元氣，“主通行三氣”，就是指通行上、中、下三焦之氣?！敖洑v于五臟六腑”，實際上就是使一身之氣在五臟、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位運行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以說三焦是人體陽氣運行的通道。

(2)三焦是水液運行的通道

水液運行的通道，簡稱就是水道?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”‘瀆”，是水溝。“決”，是疏通。“決瀆”，就是疏通水溝的意思。“水道出焉”，就是指水道出于三焦。也就是說，三焦是人體水液運行的通道?！峨y經》說三焦是氣道，《黃帝內經》說三焦是水道，它到底是氣道還是水道？這兩種說法矛盾不矛盾呢？并不矛盾。因為水液的運行要靠陽氣推動，陽氣含載在水中而推動水液運行，所以氣與水是在同一條通道中運行的。比如水管里運送的是熱水，這條管道是熱的通道還是水的通道？因為熱與水是不能分離的，所以說它是熱與水的共同通道。相同的道理，陽氣是在水中推動水液運行，二者是不能分離的，所以說三焦是氣道也必然是水道。

(3)三焦是對人體三大部位的概括

用三焦來劃分人體，是把人體概括地劃分為上焦、中焦、下焦三大部位。上焦，指膈以上的胸腔，內有心、心包與肺。中焦，是指膈以下臍以上，內有胃、脾、肝、膽等臟器。下焦，是指臍以下的下腹部，內有小腸、大腸、膀胱、腎等臟器。從解剖部位來看，肝、膽與脾胃同居中焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把肝劃人下焦，稱為下焦肝與腎。這是因為肝血與腎精乙癸同源，溫熱傷陰，消耗肝血就必然損傷腎精，損傷腎精就必然消耗肝血，肝與腎的病變密切相關，如果把肝劃人中焦，把腎劃入下焦，就破壞了三焦辨證的系統性，所以吳鞠通從辨證的角度把肝與腎的病變一起劃入了下焦溫病的范疇。這種說法并不違背中醫學理論，因為中醫學臟象學說的重點不在于解剖部位，而是更重視生理功能。吳鞠通從三焦辨證的需要出發，把肝與腎一同歸屬于下焦，從生理功能與病理變化上強調了肝與腎二者的密切聯系，更有利于指導臨床實踐。從解剖部位來看，大腸應該在下焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把大腸的病變放在了“中焦篇”。這是因為胃與腸的關系密切，胃熱進一步發展就導致腸燥。如果把胃熱的病變放在中焦，把腸燥的病變放在下焦，就破壞了三焦辨證的系統性，所以他把大腸劃人中焦，使手、足陽明的病變都在“中焦篇”中講述，這也是從生理功能與病理變化上強調了胃與大腸之間的密切聯系，而不拘泥于解剖概念。按照這種說法，三焦的概念實際上是把人體臟腑劃分為三個部位。這個概念與前兩個概念矛盾不矛盾呢？并不矛盾。三焦既是氣道又是水道，陽氣推動著水液在三焦通道中運行，從而經歷上、中、下三焦的各個臟腑，供給各臟腑陽氣與水液，用陽氣溫煦臟腑，用水濡潤臟腑。同時，這些臟腑在代謝過程中所產生的濁氣廢物也通過三焦通道排出體外?？梢哉f，這三種說法是從不同的角度闡述三焦的概念，把三者綜合起來看，不僅不矛盾，而且更全面。

(4)三焦是傳化之腑中的一腑

《素問·五臟別論》說：“夫．胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者??名日傳化之腑。”“傳化之腑”，是指參與飲食物的消化、吸收、傳導變化的五個腑。在六腑中，膽與五個傳化之腑不同。六腑都是管腔或者囊腔器官，飲食物從口腔進入，通過胃、小腸、大腸、三焦、膀胱進行消化、吸收、排泄。膽汁進入小腸參與消化，但膽不直接與水谷接觸，所以它雖然屬六腑之一，但又屬奇恒之腑，而不屬傳化之腑。胃、小腸、大腸、三焦、膀胱，這五個是傳化之腑。在六腑中，除三焦之外，其他五腑都有形態，都有具體位置，而三焦究竟在什么部位？《靈樞·本輸》說：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！薄肮隆?，是獨一無二的意思。稱三焦為“孤之府”，是指它是人體內最大的獨一無二的傳化之腑。關于三焦是“孤之府”的問題，張景岳在《類經·藏象類》中解釋說，它是“臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大府也。“一腔，”，是指胸腔與腹腔。也就是說，三焦是胸腔、腹腔內最大的腑，它像一個大包裹一樣，把其它十一個臟腑都包羅在內了。因為三焦之大是其它臟腑無法與之相比的，所以稱為“孤之府”。張景岳的解釋很有道理，因為三焦是全身陽氣與水液運行的通道，它又能經歷于五臟六腑，所以說它是最大的腑?！峨y經》中還提出了三焦“有名而無形”的觀點，所以后世就對三焦產生了爭論。爭論的焦點之一，是三焦到底有形無形。有人認為，正如《難經》所說，三焦是“有名而無形”的，它只是一個功能單位的概括。也有人認為，其它臟腑都有形，三焦為什么無形？既然有三焦之名，就應該有其形。爭論的焦點之二，是三焦既然有形，它在人體的什么部位？有人說它是胰臟，還有人說它是淋巴系統等等。應該說，中醫學所講的藏象，是重在功能單位，而不是強調解剖部位。對三焦的概念應當從其功能上全面分析，至于三焦有形與無形，并不影響中醫學對三焦學說的理論闡述，也不影響三焦辨證對臨床辨證論治的指導意義。

《黃帝內經》與《難經》關于三焦的四種說法，雖然論述的角度不同，但四者又密切相關。把這四種說法綜合起來看，三焦實際上是氣化的場所。飲食物的受納、消化，精微物質的吸收、輸布，氣血、精、津、液這些精微物質在輸布過程中的相互轉化以及糟粕的排泄，這個復雜的過程就是氣化的過程，而氣化的全過程都是在三焦這個場所進行的，所以這個過程就簡稱為三焦氣化，也稱為新陳代謝。新陳代謝是哲學名詞，所謂新陳代謝，就是陳謝新代。陳，是指舊事物。新，是指新事物。舊事物不斷地凋謝、消亡，新事物不斷地上升而取代舊事物，這就是新陳代謝的過程。人類的新陳代謝表現為老一代的不斷消亡，新一代的不斷興起，“人事有代謝，往來成古今”，古、今就是新陳代謝的過程。具體到每一個人，一生中也是在不斷地進行新陳代謝。吃進來的飲食物經過消化吸收變成了營養物質，營養物質被人體消耗了，糟粕排泄出去了，又要進食新的飲食物，這就是在不斷地進行新陳代謝，人體的新陳代謝就是以三焦為場所進行的。人體的新陳代謝一旦發生障礙就是病變，病變無論涉及哪個臟腑，都離不開三焦這個大場所。正因為三焦所包含的范圍非常廣，用三焦辨證可以概括各個臟腑的病變，所以吳鞠通在《溫病條辨》中采用了以三焦為綱的辨證體系?？梢哉f，三焦辨證高度地概括了外感溫邪所導致的各種新陳代謝失常的病變，而且能反映出“始上焦，終下焦”的傳變規律，因此對溫病的臨床辨證具有非常重要的指導意義。

2.三焦的證候與病機

從生理上講，三焦是新陳代謝的場所。從病理上講，三焦的病變就是新陳代謝失常的反映。而三焦辨證，就是把外感溫邪所致的溫病按病變部位劃分為三個階段，即上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。上焦溫病的臟腑定位首先是在肺，如果手太陰肺的邪氣不解，有兩種傳變形式，一種形式是在上焦逆傳于心包，心包的病變實際上就是心的病變，這種傳變形式就是葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，也就是吳鞠通所說的“肺病逆傳，則為心包”。之所以稱為逆傳，一是因為它沒有按上焦→中焦→下焦的順序漸次傳變，不順則為“逆”。另一方面是指邪氣猖獗，由上焦手太陰肺直接陷入心包，直犯心主，來勢兇猛，病情危重，預后兇險，屬于逆證。另一種傳變形式是吳鞠通所說的“上焦病不治，則傳中焦”，中焦是指脾、胃與大腸。胃為陽土，脾為陰土；胃為燥土，脾為濕土。如果是溫熱病，傳到中焦就表現為陽明胃熱，進一步發展就是大腸燥結；如果是濕熱病，傳到中焦就表現為太陰脾濕。中焦病不解，繼續傳變，就是吳鞠通所說的“中焦病不治，即傳下焦”，下焦是指肝與腎。肝藏血，腎藏精。溫熱邪氣深入下焦肝、腎，就要消耗肝血和腎精，最后導致真陰耗損。概括地說，肺病逆傳，則為上焦的心包，肺病順傳，則為中焦的脾、胃、大腸，中焦病不解，則傳下焦肝、腎。由此可以看出，三焦辨證實際上是把溫病按病變的部位劃分為三個階段，其傳變規律就是吳鞠通所說的“始上焦，終下焦”。因此可以說，掌握了三焦辨證的體系，也就掌握了溫病的發展變化規律。

(l)上焦證候

上焦證候，是指手太陰肺與手厥陰心包的病變。心包是心主之宮城，所以它的病變也就是手少陰心的病變。

手太陰肺的病變有兩種類型，第一種類型是溫熱邪氣侵襲體表，導致衛外失司，肺失宣降。臨床表現是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬衛分證。衛分的病位在上焦肺系，所以它屬上焦證候。第二種類型是熱邪壅肺的里熱證。臨床表現是：身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬肺的氣分證。從病變部位看，仍屬上焦證候。肺系的病變，無論是衛分證還是氣分證，按三焦辨證來劃分，都屬上焦證候。

肺病如果逆傳，就是痰熱蒙蔽心包的病變。臨床表現是：身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏聵不語，舌謇(jiǎn檢，病狀名。又名舌澀。謇，口吃，言語不清。舌謇即舌體轉動遲鈍，言語不清。)，色鮮絳苔黃燥，脈細滑數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬營分證。從病變部位看，仍屬上焦證候。

(2)中焦證候

如果上焦手太陰肺的病變不是逆傳心包而是順傳足陽明胃，導致胃熱熾盛，里熱蒸騰，就是中焦溫病。臨床表現是：壯熱，惡熱，面赤，大汗出，渴喜冷飲，喘急鼻煽，舌紅苔黃燥，脈浮洪或滑數有力。

如果胃熱大汗傷津，嚴重消耗腸道的水分而導致大便燥結不通，就出現腸腑熱結證。臨床表現是：日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，或下利清水氣味惡臭，腹部脹滿硬痛拒按，時有譫語，舌紅苔黃燥，甚則焦燥，脈沉實有力。腸腑熱結證的病位在大腸，大腸的解剖部位在下焦。但是胃與腸的關系非常密切，胃熱很容易導致腸燥，所以吳鞠通把胃與大腸的病變一同劃人中焦，統稱陽明溫病。足陽明胃熱雖然盛，但是無形，所以稱為無形熱盛；手陽明大腸的病變是有形的燥屎內結，所以稱為有形熱結。

濕熱病的中焦證候主要在足太陰脾，是濕熱困脾，氣機郁阻的病變。臨床表現是：身熱不揚，汗出而熱不解，胸脘痞悶，惡心欲吐，身重肢倦，舌苔膩，脈濡等。

總之，中焦溫病的證候有兩種類型，一種類型是溫熱邪氣在胃、腸，統稱陽明溫??；一種類型是濕熱邪氣困脾，稱為太陰溫病。從衛氣營血辨證的角度看，它們都屬氣分證。．從病變部位看，都屬中焦證侯。

(3)下焦證候

中焦溫病不解，就漸次傳人下焦。中焦胃、腸燥熱不解，就要消灼真陰，消耗肝血腎精而出現下焦肝腎陰虛的證候。臨床表現是：低熱稽留不退，手足心熱甚于手足背，咽干口燥，齒黑唇裂，神倦欲眠，耳聾，手指但覺蠕動，甚或瘈疭(chi 四聲 zong四聲，是指手足不由自主地時縮時伸，抽動不止的表現。)，心中憺dàn憺大動(心臟劇烈跳動不安的癥候。)，舌光絳痿軟，脈虛細等。從衛氣營血辨證的角度看，它屬熱邪耗血的血分虛證。從病變部位看，它屬下焦證候。

3．三焦證候的病程階段與傳變 簡要地說，上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病就是三焦證候發展過程中的三個階段。三焦證候的傳變規律一種是“肺病逆傳，則為心包”，這是逆傳的傳變規律；一種是“上焦病不治，則傳中焦??中焦病不治。即傳下焦??始上焦，終下焦”，由上到下漸次傳變，逐步深入發展，這是順傳的傳變規律。概括地說，三焦溫病的病程可以分為上焦、中焦、下焦三個階段，它的傳變規律一是逆傳，一是順傳。

三、衛氣營血辯證與三焦辯證的關系

繼葉天士創立衛氣營血辨證之后，吳鞠通又倡導三焦辨證。這兩種辨證體系在臨床應用中各有側重，衛氣營血辨證側重于劃分病變的階段，而三焦辨證則側重于劃分病變的部位，因此在臨床實踐中二者往往穿插使用，從而使溫病的辨證更為精細、準確。

衛氣營血辨證與三焦辨證的關系，概括地說，上焦溫病是指肺與心包及心的病變。肺的病變包括衛分證與氣分證，稱為太陰衛分證與太陰氣分證；心包的病變稱為厥陰溫病，心的病變稱為少陰溫病，二者統屬營分證，其中少陰溫病也可以出現血分證。中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變。脾的病變稱為太陰溫病，屬氣分證；胃與大腸的病變統稱為陽明溫病，都屬氣分證，二者有無形熱盛與有形熱結之別。如果陽明氣分熱盛竄人營分、血分，也可以出現氣營兩燔或氣血兩燔證。下焦溫病是指肝與腎的病變，分別稱為厥陰溫病、少陰溫病，因為肝藏血，腎藏精，二者乙癸同源，所以下焦溫病的肝腎陰傷證統屬血分虛證?？傊l氣營血辨證是標示溫病按衛、氣、營、血四個階段由淺人深的發展階段，可以說是橫向地步步深入。三焦辨證主要是標示病變的部位，它雖然也能標示溫病由淺人深的發展過程，但是比較籠統，不能標示在表還是在里，不如衛氣營血辨證具體而又層次分明。所以在臨床中把這二者結合起來使用才具有更大的指導意義。

第五章

溫病的常用診法

診法，屬于《中醫診斷學》的內容。為什么這一章又特別提出溫病的常用診法呢？這是因為溫病的臨床診斷有一定的特殊性，有些內容需要加以特別強調。

臨床辨證論治首先要進行四診，通過四診收集臨床資料，再把全面收集的臨床資料運用中醫學的理論進行加工、分析，然后才能辨證。也就是說，辨證必須先“診”，然后才能“辨”，最后才能落實到“治”。診、辨、治是一系列的過程，缺一不可。在學習溫病學的過程中，有一些特殊的臨床癥狀和體征要特別加以強調，另外還有一些癥狀和體征要進行鑒別。比如說，同是昏迷的病人，但由于昏迷的表現不同，病因、病機、治法就都不一樣，當然就需要認真鑒別，這就屬于診法所要講的內容。這一章有些內容可以自學，有些內容要重點講述。

一、辯舌、驗齒

辨舌、驗齒也就是舌診和齒診，是通過觀察病人舌象的變化或牙齒的變化，作出診斷的診法。

1．辨舌

辨舌，分為望舌苔與望舌質兩部分。人的舌長在口腔，它雖然體積很小，但是對疾病的診斷有著非常重要的意義。舌肌稱為舌質、舌體，是肌肉脈絡組織，它內聯五臟六腑。五臟六腑昀經絡有的直接與舌聯系，有的間接與舌聯系，它們的功能狀態都能通過經絡反映到舌面上來，所以舌質的變化能反映五臟六腑的病變。舌肌上的經脈是相當豐富的，所以它的血液很充盈，顏色是鮮紅的。因為它上面覆蓋了一層薄白苔，所以透過舌苔看舌質就是淡紅的了。舌苔是附著在舌面上的苔狀物，由胃氣蒸化胃津夾濁氣而生成。在正常的情況下，舌苔是薄白的。正常的薄白苔應該是透過舌苔能夠隱隱約約地看到淡紅的舌質。如果看到的舌質是鮮紅光剝的，那就說明沒有舌苔了。如果只見舌苔而看不到舌質，那就是厚苔。通過望舌質的變化，可以觀察臟腑的虛實、氣血津液的盈虧、陰陽的盛衰。通過望舌苔的變化，可以觀察感受邪氣的性質、病位的淺深、胃氣的強弱。在溫病的發展過程中，衛分證與氣分證邪淺、病輕，以實證為主，所以舌象的變化主要反映在舌苔上。營分證、血分證因為損傷了血中的津液，甚至于損傷血液，舌象的變化主要反映在舌質上。

(l)辨舌苔

舌苔的變化主要見于衛分證與氣分證。總的來說，舌苔薄與白就標示著邪淺病輕，舌苔厚與黃就標示著邪深病重。關于舌苔的生成與變化，在《葉香巖外感溫熱篇》第12條下章虛谷的注釋中說：“舌苔如地上初生之草。”這句話是說，舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一樣，嫩草茸茸，并不茂盛，薄薄一層，透過小草可以看見地皮。在第14條下他又注釋說：“邪人胃則生苔，如地上生草也。然無病之人常有微薄苔如草根者，即胃中之生氣也。若光滑如鏡，則胃無生發之氣，如不毛之地，其土枯矣。胃有生氣而邪入之，其苔即長厚，如草根之得穢濁而長發也。章虛谷以地上生草比喻舌上生苔，這個比喻非常恰當。草的生長，一是需要土壤，一是需要陽光，一是需要水分，一是需要肥料。舌上生苔與地上生草一樣，生成舌苔的土壤是舌體，陽光就是人體的陽氣，因為胃為后天之本，所以這里是指胃的陽氣，簡稱為胃氣或胃陽。水分就是人體內的津液，也主要來自于胃，簡稱胃陰或胃津。人體內的肥料是什么？是濁氣。健康人有沒有濁氣呢？有。因為人在生存的過程中不斷地在進行新陳代謝，也就是氣化，這個氣化過程要不斷地產生濁氣，但是健康人體內的濁氣有一定的量，不可能沒有，但也不會過多。上述這些條件都具備了，就可以生成舌苔。可以說，胃中的陽氣蒸化胃陰，又夾雜著濁氣布于舌面，就形成了正常的薄白苔，所以章虛谷比喻正常人的舌苔如“初生之草”，但是它必須有根。就如同地上剛剛長出來的小草，雖然嫩而矮小，但是有根，人體正常的舌苔就應該是薄白而有根。所謂有根，就是緊緊地附著在舌面上，擦之不掉，刮之不去。一刮就掉的是浮苔，是無根之苔。如果前面所說的幾個條件發生變化，草的生成也就發生變化。比如說，陽光不充足，草就枯黃了。水分不足，草就干枯而死了。沒有肥料的不毛之地，草也不能生長。在人體內，如果胃的陽氣不足，無力蒸化，就不能生成舌苔。胃的津液不足，也不能生苔。人體內沒有濁氣是不可能的，有生命的人就存在新陳代謝，就會產生濁氣，但是濁氣必須靠胃氣的蒸化才能分布到舌面生成舌苔。胃中的陽氣足與胃中的陰液不足都不能生成舌苔，舌面都足光的，二者如何區別呢？要望舌質。胃陽不足的舌質是淡白的，這是因為，陽氣不足，對血液的推動力不夠，血液不能營養舌面而致舌面缺血，所以舌質的顏色比正常淺。胃陰不足的舌質是鮮紅的，這是因為，津液不足，血液濃縮，所以舌質的顏色比正常深口形成厚苔的原因是濁氣盛，這與肥料充足草就瘋長的道理一樣，濁氣多了舌苔就厚。在外感病中，外界的邪氣侵犯人體，體內的濁氣增多，就可以形成厚苔。

在溫病過程中，觀察舌苔主要反映衛、氣這兩個階段的病變。一般來說，熱邪在衛分多見簿白苔。這是因為，熱邪在表，還沒有入里，臟腑功能還沒有發生變化。如果再進一步發展，邪漸入里，把舌苔烤黃了，就出現薄黃苔。但是因為還沒有完全入里，所以舌苔不厚。如果熱邪深入到氣分，就見黃苔。因為氣分熱盛必然損傷津液，所以舌苔不僅黃，而且燥。由于熱邪深入到臟腑，干擾了人體的正常生理功能，使新陳代謝發生障礙而致濁氣盛，所以舌苔就變厚?？傊?，氣分證的舌象特點是可見黃厚干燥苔。如果熱邪特別盛，再發展就可以形成灰苔、黑苔。這個道理就如同烤饅頭一樣，先烤黃了，再烤就糊了，變成灰、黑色。在濕熱病中，舌苔不僅厚而且膩。由于

第三篇：劉景源教授溫病學講稿

溫病學講稿

劉景源，教授、主任醫師、研究員．1943年生，河北省唐山市豐潤區人。畢業于北京中醫學院（現北京中醫藥大學），畢業后留校工作，曾任教于中醫基礎理論教研室、古典醫著教研室、溫病教研室，從事中醫教學、臨床、科研工作近四十年，曾講授《中醫基礎理論》、《中醫診斷學》、《方劑學》、《溫病學》、《中醫內科學》等課程，在溫病學領域造詣尤深。

曾任國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心首席專家、國家中醫藥管理局中醫藥經典課程示范教學項目《溫病學》主講教授，教學光盤已在國內外發行，受到廣泛好評?，F任北京中醫藥大學國際中醫藥交流與合作中心主任、國家中醫藥管理局優秀中醫臨床人才研修項目指導專家、《中國臨床醫生》雜志顧問。

曾應邀到美國、法國、捷克、日本等10余個國家與國內多個省、市講學及主持國際中醫、針灸專業人員水平考試，進行學術交流。歷年來發表學術論文70余篇，出版學術著作4部。

《任應秋中醫各家學說講稿》 《任應秋內經研習拓導講稿》 《劉渡舟傷寒論講稿》 《李今庸金匱要略講稿》 《凌耀星內經講稿》

《印會河中醫學基礎理論講稿》 《程士德中醫學基礎講稿》 《王綿之方劑學講稿》 《王洪圖內經講稿》

《李德新中醫基礎理論講稿》 《劉景源溫病學講稿》 《郝萬山傷寒論講稿》

《連建偉金匱要略方論講稿》

上篇

總論

第一章 溫病學的形成與發展

《溫病學》在中醫學領域里是一個很重要的學科，它涉及的范圍很廣，對臨床各科都有實用價值。從《溫病學》的性質來說，它應該是臨床課程，但是其中又有很大一部分是講基礎理論知識，所以歷來就把它列為從基礎向臨床過渡的橋梁課程，可以說是臨床基礎課程。從臨床的角度來說，曾經有人主張把《溫病學》的內容歸入內科學中，這種做法應該說不太合適。為什么？因為溫病涉及到很多發熱性疾病，而發熱性疾病不只見于內科，如外科、婦科、兒科、五官科等都可以見到，所以必須把它作為單獨的一門課程提出來。溫病學說與傷寒學說不一樣，它形成的年代較晚。人們對傷寒病的認識很早，從東漢末年張仲景著《傷寒論》，傷寒就形成了完整的學說，它本身有一套完整的理論體系，后世對它的研究也非常深入。在《黃帝內經》中雖然也提到了溫病，但是并不多，后世發展得也比較緩慢。溫病學說形成的時期應該說是清代的中期，到現在也就是260年的時間，所以說它在中醫學領域里是一個年輕的學科，是經過歷代醫學家的不斷努力才逐漸形成的，而且在形成與發展的過程中，學術思想也在不斷發展，最終才形成了完整的學術體系。因為《溫病學》涉及到的古代醫學書籍和學術觀點較多，所以學習溫病學就應該首先對它的形成與發展過程有一個比較詳細的了解。

在談這個題目之前，首先要了解什么是溫病、什么是溫病學。溫病與傷寒都是急性外感熱?。?，但傷寒是外感寒邪所導致的外感熱病，它的病因是寒邪；而溫病是外感熱邪所導致的外感熱病，它的病因是熱邪。由于病因不一樣，所以溫病與傷寒的發生發展規律以及辨證論治都有很大的差異。溫病學就是研究溫病的發生發展規律、預防與辨證論治的一門學科。中醫學對溫病的認識從根源上應該說導源于中醫學的經典著作《黃帝內經》。從《黃帝內經》開始，溫病學的形成與發展經歷了一個漫長的歷史時期，這個過程可以分為三個大階段。

戰國至隋唐時期----萌芽階段

第一個階段是戰國至隋、唐時期。戰國時期是公元前475-221年，到秦始皇統一六國結束。這段時間出現了中醫學的經典著作《黃帝內經》，還有和它同時期而稍晚的《難經》，在這兩部書里都有關于溫病的論述。而后，在東漢末年張仲景的《傷寒論》、《金匱要略方論》以及隋、唐時期的一些重要醫學文獻中，對溫病的論述逐漸豐富。

1.《黃帝內經》與《難經》關于溫病的記載

在《黃帝內經》中，提出了溫病的病因、病名及某些癥狀，比如《素問·生氣通天論》中說：“冬傷于寒，春必病溫”，<素問·陰陽應象大論》中又說：“冬傷于寒，春必溫病”。這兩篇中都指出了冬天感受了寒邪，春天必然要發生溫病。至于為什么冬天感受了寒邪，春天才發生溫病，這兩篇里都沒有講，但是已經把問題提出來了，這就給后世對伏氣溫病的研究奠定了基礎。在后世很長一段時間里，人們都認為溫病是伏邪發病。就是說，冬天感受了寒邪，當時不發病，寒邪伏于體內，郁而化熱，到春天發病。雖然這種理論是后人對《黃帝內經》進行的解釋，但是可以說“冬傷于寒”是溫病病因學說的肇始。

《素問·六元正紀大論》中說：“氣乃大溫，草木乃榮，民乃癘，溫病乃作?！边@段話是說，春天氣溫升高了，自然界的草和樹木開始繁茂，自然界就流行著一種癘氣，人類感受癘氣就發生了溫病。諸如此類的內容，在《黃帝內經》的 l62篇文章里，有幾處敘述，但是不太多。書中提到了溫病的名稱，提到了溫病的病因，有的篇目中還提到了溫病的癥狀，但是沒有提到溫病的治療。不過既然它是經典著作，而且已經提出于溫病的問題，這對后世就產生了很大影響，后世就在《黃帝內經'>的基礎上對溫病進行研究，所以應該說溫病學說起源于《黃帝內經》。

在《黃帝內經》之后，就是《難經》?！峨y經·五十八難》中說：“傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病?！痹谶@里，“傷寒”這個名詞出現了兩次，一個是“傷寒有五”；一個是“有傷寒”?！皞形濉敝械摹皞?，是廣義傷寒，是一切外感病的統稱。就是說，當時把所有的外感病都稱為傷寒，范圍很廣?！坝袀敝械摹皞保仟M義傷寒，是一個具體的病種，就是張仲景的《傷寒論》中所講的太陽中風與太陽傷寒這兩種證候。也就是說，這兩種證候是真正的外感寒邪所導致的急性熱病。而濕、熱、溫與寒邪無關，濕溫、熱病、溫病當然與傷寒不同。可見在《難經》中已經提出了濕溫、熱病、溫病與傷寒是并列的兩大類外感病。也就是說，在廣義傷寒的范圍里，把外感病分為兩大類，一是傷寒類，它包括中風與傷寒；一是溫病類，它包括濕溫、熱病、溫病?！峨y經》中雖然提出了這樣的問題，但還是把溫病放在廣義傷寒里，還是沒能脫離《黃帝內經》的范圍，還認為溫病的病因是“冬傷于寒”。

2．《傷寒論》與《金匱要略方論》對溫病的認識

《傷寒論>的作者張機，字仲景，南郡涅陽人，就是現在的河南省南陽地區的人。他的生卒年代大約是公元150-219年。張仲景生活的年代是東漢末年、三國時期，與華佗、曹操都是同時代人。這個時期由于連年戰亂，外感病非常多，疫病也非常多，導致了人口的大量死亡。張仲景在《傷寒論序》里寫得很清楚，他的家族人口很多，有200多人，從建安紀年起，不到10年的時間，就因為外感病而死亡了100多人。由于當時沒有有效的治療方法，就激勵他“勤求古訓，博采眾方”，研究這一類疾病的治療方法，而著成了《傷寒雜病論》。這部書著成后不久就“亡于兵燹”，“燹”是焚燒的意思。就是說，由于連年的戰亂，遭到兵火洗劫，使原書散佚。后來經過西晉太醫令王熙（字叔和~）對他所得到的殘本進行整理編次而流傳于世。什么叫編次呢？就是指王叔和把他收集到的《傷寒雜病論》散亂的書簡加以整理，按照他的想法編排次序，重新確定了書名，稱為《傷寒論》。這不是張仲景原來的書名，原書名是《傷寒雜病論》。當然，原書名中的“雜病”二字準確與否也需要討論，下面還要討論這個問題。

為什么講溫病要講《傷寒論》呢？因為<傷寒論》中提到了溫病的內容。比如在《傷寒論·平脈法》篇里說：“師日：伏氣之病，以意候之，今胃之內，欲有伏氣，當須脈之?！边@里所說的“伏氣”指的是什么？當然不是傷寒，因為傷寒是感而即發，冬天感受寒邪當時就發病。感受寒邪當時不發病，邪氣伏于體內，以后再發，就稱為“伏氣”。關于伏氣伏在哪里，什么時候發病的問題，書中也有說法。在《傷寒論·傷寒例》中就接著講這個問題：“《陰陽大論》云：??中而即病者，名日傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極重于溫也?！边@句話明確指出了寒邪是“藏于肌膚”，這是講“伏氣”所伏的部位。至于什么時候發病，文中說“至春變為溫病，至夏變為暑病”。也就是說，伏邪至春、夏發病。這是《傷寒論》中引用的《陰陽大論》中的說法。那么《傷寒論》本書中講沒講溫?。繙夭『蛡烤故鞘裁搓P系？這在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》，簡稱就是“太陽上篇”中有較詳細的論述?！疤柹掀钡?條是太陽病辨證的總綱，文中說：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！边@句話是說，凡是太陽病初起，都有脈浮，頭項強痛，惡寒的臨床表現，是太陽病初起的共有癥狀。第2條說：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，這一條講的是太陽中風的具體癥狀。第3條說：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，這一條講的是太陽傷寒的具體癥狀。第6條說：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”，這一條講的是太陽溫病的具體癥狀。在“太陽上篇”前六條中提出了三個證候名稱，一個是太陽中風；一個是太陽傷寒；一個是太陽溫病。實際上“發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，就是太陽中風的定義。“或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，就是太陽傷寒的定義?！鞍l熱而渴，不惡寒者，為溫病”，就是太陽溫病的定義。太陽中風、太陽傷寒、太陽溫病，這三個名詞’．就是明確地把太陽病分成了三類：一類是中風，一類是傷寒，一類是溫病。“太陽病”是什么意思呢？太陽病是表證的代名詞，因為足太陽膀胱經主一身之表，所以太陽病就是表證。太陽中風與太陽傷寒都屬于表寒證，其中太陽中風是表虛證、太陽傷寒是表實證，而太陽溫病則屬于表熱證。太陽溫病為什么不惡寒呢？前面已經講了，它是伏氣發病，是冬天感寒，邪氣伏在體內，郁而化熱，到春天腠理開泄時，從里向外發。它不是新感受的邪氣，它是郁熱從里向外發，所以表現出來就是“發熱而渴，不惡寒”。但是它從里向外發也是發到體表來，所以也屬于太陽病。關于太陽病的治法，《傷寒論》中指出：太陽中風，“桂枝湯主之”；太陽傷寒，“麻黃湯主之。”但是太陽溫病怎么治療？條下無方，沒有下文。為什么會是這樣？這個問題很值得討論，后人就進行考證，考證的結果就認為，《傷寒論》中關于溫病的內容丟失了。為什么這么說？下面就具體分析一下這個問題。

《傷寒卒病論集》，就是張伸景自己給《傷寒論》寫的序，現在把它簡稱為《傷寒論原序》。他在序中說：“??余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！毙蛑兴f的是他的家族人口很多，以往有二百余口。文中的“稔”字，就是年的意思，谷物一熟為一“稔”，從建安紀年以來，不到十年的時間，就死亡了三分之二，也就是一百四十口左右?！皞悠淦摺保种械氖种?，就是大約有一百口人死于傷寒。面對這么悲慘的局面而束手無策，對他是個很大的刺激，于是他就“勤求古訓”，對《素問》、《九卷》（就是<炅樞經》）、《八十一難》（就是《難經》）、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，這些古代的醫學書籍反復進行研究，又“博采眾方”，搜集當時民間的治療的方劑，“并平脈辨證”，結合自己診脈辨證的臨床經驗，著成《傷寒雜病論》，一共是十六卷。

這段話中有兩個疑點。一個疑點是，在《傷寒卒病論集》里寫了“為《傷寒雜病論》合十六卷”。就茌這篇序里就有兩個書名：一是《傷寒卒病論》，一是《傷寒雜病論》。那么，這部書的名稱到底是《傷寒卒病論》還是《傷寒雜病論》？第二個疑點是，張仲景自稱“為《傷寒雜病論》合十六卷”，而王叔和整理出來，流傳于后世的只有十卷，其它的六卷在哪里？內容是什么？這是千古之謎?！秱摗肥峭跏搴驮谒敃r能收集到的《傷寒雜病論》的殘簡里整理出來的，定名為《傷寒論》。還有《金匱要略方論》一書，也是張仲景所著，但這部書并不是王叔和整理的，是北宋初年，翰林學士王洙在翰林院的故紙堆里發現了一部名為<金匱玉函要略方》的殘書，這是《傷寒雜病論》的節略本，里面有與《傷寒論》相同的內容，也有不相同的內容，后來經過林億等人校訂整理，刪掉了與《傷寒論》相同的內容，保留了論述雜病與婦人疾病的部分，題名為《金匱要略方論》。這部書雖然以論述雜病為主，但它是否就是張仲景所說的十六卷中的那六卷，也不得而知。

后世對那六卷的內容有兩種不同看法。有人認為，書名是《傷寒雜病論》，其中十卷是傷寒，那六卷就是雜病。也有人認為，書名是《傷寒卒病論》，那六卷就是溫病。為什么這么說？因為卒與猝同義，是忽然、突然、倉促之意，就是快的意思《傷寒卒病論》寫的就是傷寒卒病。關于卒病的解釋，有兩種觀點。一種觀點認為，“傷寒卒病”是傷寒與溫病的統稱。就是說，傷寒與溫病都是突然而發的外感病，因為它們都有起病急、發展快的特點，所以統稱為“卒病”。這里的“傷寒”，是指廣義傷寒，“卒病”，就包括傷寒與溫病。持這種觀點者以《溫疫論》的作者吳又可為代表。還有一種觀點認為，“傷寒卒病”是個合稱?！皞笔侵競?，“卒病”是指溫病。因為溫病是外感溫熱邪氣，相對來說，溫病比傷寒發生、發展更快，所以稱之為“卒病”，《傷寒卒病論》就是“傷寒溫病論”．是這兩種病變的合稱。持這種觀點者以《傷寒溫疫條辨》的作者楊栗山、《溫病條辨》的作者吳鞠通為代表。吳又可與楊栗山、吳鞠通對“卒病”的看法雖然有分歧，但他們都認為《傷寒論》應該是十卷加六卷，其中十卷是論傷寒，另六卷是論溫病，這六卷由于亡佚于兵火而失傳了。因為它論溫病的內容失傳了，所以后世對溫病的認識就不如對傷寒的認識深刻。在這一點上，他們的看法是一致的。從原書來看，《傷寒論》確實對傷寒病的論述非常詳細，太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病講得都非常詳細，但是對溫病只零零落落地提到了一些內容，沒有一個辨證論治的體系，所以古人說它是“詳于寒而略于溫”。為什么會是這樣？因為《傷寒論》只有十卷，那六卷沒有了，這個謎就解不開了，就認為是把溫病的內容丟失了。因為現在見到的《傷寒論》是王叔和整理編次的，不是原本，所以大家對張仲景并不懷疑，而是把責任歸咎于王叔和，認為《傷寒論·傷寒例>里關于溫病的那些內容是王叔和偽造的，不是張仲錄的原文。這種說法有沒有道理？我覺得道理不充分。為什么？我認為王叔和沒有必要偽造這部分內容，他有自己的著作《脈經》，如果他想偽造，可以把他的觀點寫到他自己的著作里去，沒有必要往《傷寒論》里加。另外，<傷寒論·傷寒例》里關于伏氣溫病的內容寫得非常清楚，明確指出是：“《陰陽大論》云”。《陰陽大論》雖然已經亡失，無從考證，但是王叔和也沒有必要偽造這么一段話加在《傷寒論》里。后世有人說，把溫病搞混亂了不是《傷寒論》原書的問題，始作俑者是王叔和，這種觀點一直持續到清代，直至現代也有人這么看。我認為這種說法沒有什么道理，因為《傷寒論》中溫病的內容殘缺不全是由于《傷寒論》這部書殘缺所造成的，所以不應該把古代文獻的缺失所造成的遺憾強加于為整理《傷寒論》做出巨大貢獻的王叔和。

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張仲景在《金匱要略方論》這部書里也有關于溫病的論述。如“太陽中熱者，喝是也。汗出，惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”喝，是指傷暑，是暑病口這里說得很清楚，太陽病中的“中熱”，是外感暑熱邪氣而致病，暑病當然屬于溫病的范疇。其表現是汗出，惡寒，身熱，口渴，治療用白虎加人參湯。在這一條中，對病因、癥狀、治療都講得很清楚?？梢哉f，《傷寒論》與《金匱要略方論》這兩部書中都涉及到了關于溫病的內容，但是記載不多，只是零散地見于各篇之中。

由前面所講的內容可以看出，從戰國到東漢末年這段歷史時期中，中醫學對溫病已經有所認識，對溫病的病名、病因、臨床表現以及治療都有所涉及，但都是散在的，內容不多，并沒有形成一個完整的理論與臨床體系。因為《黃帝內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略方論》這四部書歷來都被視為中醫的經典著作，特別是《傷寒論》，它是現存的第一部講辨證論治的重要臨床經典著作，所以后世把它稱為“方書之祖”，稱張仲景為“醫圣”。因為《傷寒論》里提到了溫病，所以在很長的一段歷史時期內，后世的醫家一般都認為《傷寒論》里的所有治法也就包括了溫病的治療在內。《傷寒論》里清法的代表方劑如麻杏石甘湯、白虎湯，下法的代表方劑如大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，這些經方也確實被后世溫病學派所廣泛應用。但是也應該看到，《傷寒論>對外感病初起的治療用辛溫解表，而溫病初起是表熱證，不能用辛溫解表，可見傷寒法不能完全包括溫病的治療。雖然《傷寒論》里的一些法、一些方對后世溫病學派很有啟發，而且直到今天也被采用，但是并不能說《傷寒論》就包括了溫病。因為《傷寒論》是經典著作，被歷代醫家所尊崇，所以從它問世以后一直到公元1200年左右這一千多年的時間里，人們對溫病的認識始終不能跳出<傷寒論》的框框，不僅認為溫病是伏寒化溫而致病，而且認為《傷寒論》的治法也包括了溫病的治法。從這方面來看，《傷寒論》也確實限制了溫病學的發展，所以一直到宋代以前，溫病學說一直是徘徊不前，沒有大的進展，這種尊經崇古、缺乏創新恩想的研究方法，也正是導致溫病學說發展緩慢的原因。

3．《諸病源候論》、《備急千金要方》、《外臺秘要》對溫病的認識

繼《傷寒論》之后，隋、唐時期有幾部重要著作也涉及到與溫病有關的內容。隋代巢元方主持編寫的《諸病源候論》，大概成書于公元610年，從書名來看——《諸病源候論》，“源”是指病因，“候”是指證候。這部書對各種疾病的病因與證候進行了分析，其中把溫病列為三十四候，對它的病因和證候進行了分析。但是只有三十四候，從內容上看，雖然比《黃帝內經》、《傷寒論》等書的條目清楚，但是并沒有形成辨證論治的體系。

唐代孫思邈的《備急干金要方》大約成書于公元652年，《千金翼方》大約成書于公元681年。在這兩部書里，關于溫病的記載，在《傷寒論》的基礎上又有所發展，特別是書中滋陰解表的葳蕤湯與清熱涼血的犀角地黃湯這兩個方劑，對后世溫病學派有很大的啟示?！秱浼鼻Ы鹨健分惺蛰d“辟疫氣”、“辟溫氣”、“辟溫疫氣”方劑36首，《千金翼方》中有治療溫病的“雜方附”6首。在這些方劑中，既有預防的方劑，又有治療的方劑，為后世防治溫病提供了借鑒。

唐代王燾的《外臺秘要》，大概成書于公元752年，書中也收載了治療與預防溫病的數十個方劑。

總之，這幾部著作對溫病的認識有所進展，而且提出了一些防治溫病的方劑，但是在理論水平與辨證論治的體系上并沒有大的發展。可以說，從戰國到隋、唐時朔，在四部經典著作以及后世這些重要著作里，雖然對溫病有所記載，給后世提供了研究的題目，但是并沒有形成完整的溫病學說，所以把這個時期稱為溫病學形成與發展過程中的萌芽階段。

宋、金、元時期----成長階段

第二個階段是宋、金、元時期。在這個時期，人們開始對溫病進行了較為深入的研究，在經典著作的基礎上開始有所發揮。

1．《傷寒補亡論》對溫病病因與發病的新見解

《傷寒補亡論》的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南宋之間，字子和，號白云先生，后世多稱他為郭白云?！秱a亡論》大概成書于公元1181年。在這部書中，郭白云提出：“冬傷于寒，至春發者，謂之溫病。冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫?！边@段話說得非常明確，他既承認伏寒化溫可以導致溫病，同時又特別提出溫病也可以由“春自感風寒溫氣”而發病，與冬天的寒邪無關。這種春天新感邪氣發生溫病的學術觀點，是對溫病病因與發病學的新見解，為后世把溫病分為伏氣溫病與新感溫病兩大類別提供了依據。從溫病分類學的角度來看，伏氣溫病與新感溫病，二者的區別在于：伏氣溫病初起就以里熱為主，它可以沒有表證，一發病就見高熱，稱為伏邪自發；有的伏氣溫病初起也可以有表證，但不是單純的表證，而是表現為表里同病，而且以里熱為主，稱為新感引動伏邪。新感溫病與伏氣溫病不同，它初起必然有一個明顯的表證過程，然后再由表入里。這兩類溫病的病種不同，初起的治法也不同?？梢哉f，新感溫病的學說發端于郭白云，這個學說是很有創見的新理論。從戰國一直到隋、唐，都認為溫病是伏邪引起發病，這種學術觀點持續了一千三百多年。在這段漫長的歷史時期內，中醫學對溫病的認識始終是在伏氣學說這個范圍內徘徊，沒有大的進展，直到宋代的郭白云才明確提出了溫病也有因新感而發病的學術觀點，為后世研究伏氣溫病與新感溫病的區別開拓了思路，郭氏書中所說的內容雖然不多，但是價值很高。

2．《素問玄機原病式》等書對溫病治療學的貢獻

在金、元時期，對溫病學貢獻最大的應該說是“金元四大家”之一的劉完素。．他是北宋末年到金代的人，字守真，號通玄先生，因為他生于河北省的河間府，就是現在的河間市，所以后世就稱他為劉河間。他的著作很多，具有代表性的有《素問玄機原病式》，《素問病機氣宜保命集》、《宣明論方》等。這幾部書不是溫病的專著，但是都談到了溫病的問題。特別是《素問玄機原病式》，它發展了《素問·至真要大論》的病機十九條，在十九條基礎上，把火熱病的范圍擴展了，特別提出外感六淫，熱證居多。所以葉天士總結劉河間的學術思想，指出他的學術思想核心是“六氣皆從火化”。劉氏強調“六氣化火”、“五志化火”，認為外感病、內傷病都以火熱為主，在治療上主張寒涼清熱，因此后世稱他為“寒涼派”的代表人物。他特別提倡雙解散、防風通圣散、天水散這幾個方劑。雙解散、防風通圣散是表里雙解之劑，他用表里雙解的方法治療熱病，發表用麻黃，清里攻下用石膏、大黃、芒硝，以辛溫藥與寒涼藥配合使用，這對后世的影響很大。天水散就是六一散，方中滑石與甘草的用量是六比一，是清熱解暑的常用方。他的用藥思路開創了用寒涼清熱藥治療熱病的先河，所以有“傷寒宗仲景，熱病用河間”的說法。雖然他的幾部著作并不是溫病學專著，也沒有形成完整的溫病學辨證論治體系，但是他的用藥理論對溫病治療學的發展起到了極大的推動作用，為溫病學說的形成奠定了基礎，所以后世尊稱他為溫病學說的奠基人。

3．《醫經溯洄集》對傷寒與溫病之區別的詮述

《醫經溯洄集》的作者王履，字安道，江蘇昆山人，生于元末明初。他在《醫經溯涸集》中明確地指出：“溫病不得混稱傷寒?！敝劣跍夭槭裁床荒芑旆Q為傷寒？二者的區別在哪里？他說：“傷寒即發于天令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑不足以散之??溫病、熱病后發于天令喧熱之時，火郁自內而達于外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之。”這段話說得很明確，傷寒的發病季節是冬季感寒邪，發病特點是受邪的當時就發病，病變部位“在表”，病機是“閉其腠理,：因為寒主收引，受寒邪之后，皮膚、毛孔、肌肉收縮，腠理閉塞，所以治療非用辛甘溫的麻黃、桂枝這類藥物組成方劑發散寒邪不可。溫病、熱病不是外感寒邪當時就發病，而是“后發于天令喧熱之時”。從這句話可以看出，他認為溫病是伏邪發病，是冬天感受寒邪，當時不發病，寒邪潛伏在體內，郁而化熱，到春季氣候溫暖，陽氣升發，腠理開泄，體內的郁熱從里向外發，'所以他說溫病的病因與發病是“火郁自內而達于外”。明確指出不是外來的寒邪由體表向里去，而是體內蘊郁的熱邪從里向外發?！坝羝潆砝怼边@句話，是說溫病與傷寒的病機不同。傷寒是“寒邪在表，閉其腠理”，因為寒主收引，．腠理是閉塞的，所以非辛溫發散不可。溫病是熱邪從里向外發，火熱郁于體表發散不出去，而導致氣機郁滯，邪無出路，體表并沒有寒邪，腠理并不閉塞，所以非用辛涼、苦寒、酸苦的藥物組成方劑治療不可。治療溫病不用“散之”，而是用“解之”，是指應當周辛涼、苦寒、酸苦來清解里熱，不能用辛溫發散。這段話雖然還沒有完全脫離伏氣溫病的框框，但是他明確地指出了傷寒與溫病病因、病機、治法的不同。傷寒是寒邪在表，閉塞腠理，治療必須用辛溫發散；溫病是熱邪從體內向體表而來，郁滯在腠理，治療必須用寒涼清解。

吳鞠通在《溫病條辨·自序》中說：“至王安道，始能脫卻傷寒，辨證溫病。”就是說，王安道第一個從理論上突破了《傷寒論》用辛溫解表法治療溫病的舊習，闡明了溫病的辨證與治法。這個評價是相當高的，但是吳鞠通也指出：“惜其論之未詳，立法未備?！眳蔷贤ㄌ岬煤苤锌?，王安道雖然從理論上對溫病與傷寒的病因、病位、病饑、治法的不同進行了闡述，擺脫了《傷寒論》的束縛，但是論述并不詳細，立法也不完備。這是因為，在王安道那個時代，溫病學還沒有發展到那么高的水平，所以他也不可能把溫病學形成一個完整的理論體系。除了郭白云、劉河間、王安道之外，這一時期還有一些醫學家也對溫病進行了研究，如宋代的龐安石提出，西北之人，用麻黃桂枝解表，但到了南方，就應該加涼藥。由上面所講的內容可以看出，宋、金、元時期，經過一些醫學家的努力研究，中醫學對溫病的認識有所提高，育所進步，提出了溫病與傷寒不同，治法也應該有所區別。但是在這個時期，仍然沒有形成溫病辨證論治的完整體系，可以說溫病學是在萌芽的基礎上有所成長，所以把這個時期稱為溫病學形成與發展過程中的成長階段。

明、清時期----形成與發展階段

第三階段是明清時期。溫病學的形成與發展時期是在明代和清代，特別是明代的后期至清代的中期，溫病學說開始形成，而且形成以后發展得很快，所以這個時期的溫病學著作較多。

1．《傷暑全書》論暑病

《傷暑全書》的作者張鶴騰，字風逵，安徽潁州人（現在的阜陽人），生卒年代大約是公元1557-1635年。他是進士出身，官至戶部陜西司郎中，所以后世多稱其為張司農?！秱钊珪饭矁扇f多字，對暑病的論述有獨到之處，特別是在治法方面他提出了“署證不分表里，一味清內，得寒涼而解，苦酸而收，不必用下”的觀點。這句話被葉天士引用到《葉香巖三時伏氣外感篇》中并加以發揮。葉氏說：“張風逵云：暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下，可稱要言不煩。”可見他的學術觀點對后世頗有啟示。這部書成書比吳又可的《溫疫論》早，但流傳的稍晚，而且內容僅限于暑病，涉及范圍較窄。

2．第一部溫病學專著-《溫疫論》

《溫疫論》的作者吳有性，字又可，江蘇吳縣人，生卒年代大約是公元1582-1652年，時在明末清初，大約在明朝的萬歷到清朝的順治年間。他一生中經歷過多次溫疫的流行，他在《溫疫論·序》中說“崇禎辛巳年”（就是公元1641午）發生了一場大的溫疫，波及到“山東、浙省、南北兩直”?！澳媳眱芍薄笔侵改现彪`省江蘇、北直隸省河北，由南往北，浙江、江蘇、山東、河北，這四個省發生了一場大的溫疫，死了很多人。當時醫生都是用《傷寒論》的方法治療，也有的按《傷寒論》“七日愈”、“十四日愈”的說法不去治療，等待患者自愈，實際上是等死。因為當時人們不認識這種病，不知道應該怎么治療，所以死人很多。吳又可通過自己的親身經歷，對溫疫的“所感之氣，所入之門，所受之處及其傳變之體”進行了深入的研究，結合自己的治療實踐，在公元1642年著成了《溫疫論》這部書。從病因上說，他首先反對“非其時而有其氣”的說法，他提出“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。就是說，溫疫的病因不是風、不是寒、不是暑、不是濕，它與氣候的變化無關，不是氣候反常致病，而是自然界另外有一種特殊的致病因素——“異氣”。他把這種異氣又稱為“癘氣”，也稱“戾氣”?！鞍O”就是形容它致病力很強，傳染性很強烈。“戾”也是同樣的意思，這個宇上邊是“戶”，下邊是“犬”，“犬出戶下”，很暴戾的意思，“異氣”、“癘氣”、“戾氣”含義相同。從病因上講，他提出了“戾氣學說”，而且指出戾氣侵犯人體的途徑不是《傷寒論》所說的由皮毛而人，而是從口、鼻進人人體。侵人人體以后的病變部位，并不是一日太陽、二日陽明，他認為邪氣從口、鼻進人人體后，直走中道，一直到“募原”?！澳荚币卜Q“膜原”，他說這個部位既不在表，又不在里，而是在胸腔的里面，在胃的外面，稱為半表半里。關于治療方法，他提出初起應該用疏利透達的藥物，疏通氣機，使潛伏在募原的邪氣潰散、外達，出表而解。他所創制的方劑命名為“達原飲”，又稱“達原散”，是通過清熱燥濕，疏通氣機，透達邪氣，使邪有出路。，從學術觀點可以看出，他已經擺脫了《傷寒論》外感病初起用辛溫解表法的框框，開拓了新的治療思路。吳又可還指出，如果邪氣向里傳變，并不是如《傷寒論》所說的那樣按六經傳變，而是由于病人的具體情況不同分別有九種傳變形式，應該分別針對其病情進行治療，可以用吐法、可以用清法、也可以用下法?？傊?，吳又可對溫疫的論述，從邪氣的性質、入侵的途徑、侵犯的部位、傳變的形式、治療的方法，到具體方劑，都與《傷寒論》不同。可以說，他在溫病的治療上闖出了一條新路?！稖匾哒摗愤@部韋不僅是中國的第一部溫病學專著．也是世界上第一部傳染病學專著。但是也應該承認它所述及的．范圍有一定的局限性，書中只講了溫疫，溫疫當然包括在溫病的范圍之內，但是溫疫也有多種，它只講了其中的一種。用今天的觀點來看，《溫疫論》中所說的溫疫，是一種嚴重的流行性感冒，吳又可對這種病總結出了一套行之有效的辨證與治療的方法?？上е簧婕暗竭@一種病，范圍很窄，所以這部書仍然沒能把溫病學說形成一個完整的辨證論治體系。

在《溫疫論·正名》里，吳又可還對“溫”、“瘟”、“熱”、“疫”這幾個字進行了考證。他說：“《傷寒論》日：‘發熱而渴，不惡寒者為溫病’，后人省‘氵’加‘疒’為瘟，即溫也。”就是說，瘟字是由溫字去掉了“氵”，加上一個“疒”而來，只是偏旁的變化，實際止兩個字完全相同，所以溫病與瘟病沒有區別。關于“溫”與“熱，”之間的關系，他指出：“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。”就是說，溫與熱之間僅僅是程度的差別，其本質沒有區別，溫就是熱，熱就是溫，所以熱病也就是溫病。關于溫疫，他說：“熱病即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也。今省去“彳”，加‘疒’為疫。”也就是說，疫病就象“徭役”一樣，“眾人均等”，這種病具有強烈的傳染性，無論男女老少，癥狀相似，所以就把“役”字去掉“彳”，加“廣”，就成了“疫”字，“疫”與“役”實際上含義相同。古代沒有“瘟”字，也沒有“疫”字，是由溫與役兩個字的偏旁變化而來。按照他的這個說法，“疫”與“溫”，也沒有區別，疫病就是溫病。既然溫疫與溫病沒區別，為什么他這部書不叫《溫病論》而叫《溫疫論》呢？他說：“然近世稱疫者眾，書以溫疫名者，弗遺其言也。”就是說，因為近年來大多數人把溫病稱為溫疫，所以也就用了溫疫這個名稱。吳又可這種把溫病與溫疫劃等號的說法是不正確的，因為溫病有很多種類，而溫疫只是溫病中傳染性很強的一個種類，溫病的范圍廣而溫疫的范圍窄，溫疫包括在溫病的范圍內。按現代的說法，溫病包括多種感染性疾病，也包括多種傳染病，其中只有傳染性強烈的溫病才稱為溫疫，但并不是所有的溫病都具有傳染性，所以吳又可把溫疫與溫病等同看待是錯誤的。

歸納前面所講的內容，吳又可的貢獻在于他寫出了溫病學發展史上第一部、在世界傳染病史上也占有重要地位的溫病學專著。在書中，他突破了《傷寒論》的框框，提出了溫疫的治法不同于傷寒，對邪氣的性質、入侵的途徑、侵犯的部位、傳變的形式、具體的治法、傳染性等都有非席明確的闡述。他對“溫”、“瘟”、“熱”、“疫”這四個字的考證，對后世也很有啟發。吳鞠通對《溫疫論》給予了很高的的評價，他在《溫病條辨·自序》中說：“得明季吳又可《溫疫論》，觀其議論宏闊，實有發前人所未發?！敝赋隽藚怯挚傻膶W術觀點是前人所沒有提到的，具有獨創性，這個評價是很高的。但是他又說：“細查其法，未免支離駁雜。”就是說，這部書沒有形成一個完整的體系，這句話說得也很中肯，《溫疫論》確實是不成體系，因為它只講了一個病，不可能成體系。他又進一步進行分析，認為這部書“大抵功過兩不相掩，蓋用心良苦，而學術未精也。”就是說，吳又可有很大的成就，但也有他的不足，他的用心是很好的，但是學術不精。這個評價，今天看來有點苛刻，因為在吳又可那個時代，溫病學的學術水平不能和吳鞠通那個時代相比，到了吳鞠通那個時代，經過葉天士、薛雪等很多醫學家的努力，溫病學又提高到一個新的水平，比吳又可那個時代要高得多。應該說并不是吳又可本人的“學術未精”，而是受當時學術水平所限。吳又可那個時代對溫病的研究還處于較低的水平，所以他在書中論述的范圍僅限于一個具體病種，可以說是專病專書，當然就不可能使溫病學形成完整的理論體系。但是在當時的條件下他能寫出這樣一部書，已經是難能可貴的了。今天分析這部書，應當歷史地、客觀地評價它，既應該看到它的不足，也應該承認它在溫病學發展史上的貢獻。

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3．《證治心傳》----—部幾乎被湮沒的濕病學重要文獻

《證治心傳》這部書在中國醫學史上沒有記載，在溫病學發展史上也沒有人提到過，但是應該承認它是溫病學發展史上一部很特殊的著作。這部書的作者袁班，字體庵，明末江蘇秦郵人，就是江蘇省高郵縣人。此人在歷史上沒有記載，所以生卒年代無可考證。袁班是明末兵部尚書史可法的幕賓，他不是從業的醫生，但懂醫學，也給人看病，他這部書是以臨證及讀書筆記的形式寫成的。史可法在公元1643年為他這部書寫過一篇序，可見他這部書是完成于公元1643年以前。在序中史可法評價這部書說：“闡古今所必由之理，實天下所未見之書。”這個評價不算過分，因為在袁班之前，確實沒有人講過他書中所說的話，在他之后，葉天士說過，但是比他晚了近一百年，所以說確實是“天下所未見之書”。吳又可的《瘟疫論》成書于公元1642年，他與袁班是同時代的人，也都是江蘇人，成書的時間基本相同，但是書中的內容完全不同?！蹲C治心傳》這部書，共一萬三千多字，其中涉及到溫病的部分有兩篇。一篇是“治病必審四時用藥說”，一篇是“溫熱瘟疫辨”。在文中，他提出一年四季氣候不同，用藥也不一樣。其中講到了治療春季的風溫、春溫、夏季的暑熱，長夏的濕溫，秋季的秋燥，冬季的冬溫等各種溫病所用的藥物。在秋燥中雖然沒有提出涼燥、溫燥的名詞，但是他已經提出了秋燥有兼涼和兼溫的不同，用藥也不一樣。袁班的用藥思路和葉天士《臨證指南醫案》的用藥思路基本上是一致的，都是用輕涼的藥物。在“溫熱瘟疫辨”中，他對溫病與傷寒的區別、溫病與瘟疫的區別以及一年四季中不同季節發生的各種溫病的看法、具體用藥，都有非常明確、詳細地論述。書中特別引人注意的是，他提出：若時值初春，嚴寒將退，風木司權，其氣善升而近燥，多犯上焦┈┈取輕清之味清肅肺衛。若失治久延，漸入榮分，有逆傳、順傳之候┈┈又有熱極旁流，名為順傳胃腑?！本褪钦f，治療春天發生的風溫，要“取輕清之味”“清”，是用涼藥清熱；“輕”，是指藥物的質地輕揚，他特別提出薄荷、桑葉、菊花、連翹、牛蒡等藥物，取其質地輕揚宣透，能夠清解表熱，以“清肅肺衛”。這里提出了“肺衛”這個名詞。指出要清解肺衛的風熱。如果治療不不及時，則“失治久延，漸入榮分”，榮字與營字通，這里的“榮分”，就是指營分。他又指出，溫病的傳變，有順傳與逆傳的不同證候。而且還指出“又有熱結旁流，名為順傳胃腑”。這里明確提出了“順傳胃腑”這個名詞。在《葉香巖外感溫熱篇》第1條中就提出了“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。但葉天士這篇文章自始至終只提了一個“逆傳”，并沒有提到“順傳”這兩個字。后世王孟英等人經過分析，認為有逆必有順，逆傳是傳入心包，順傳就應該是向下傳到胃，這是后人分析出來的結論，并不是葉天士文中提出來的。大家公認葉天士是溫病學派的創始人，衛氣營血辯證的理論也是葉氏首創，而袁班的書比葉天士的文章早了近一百年，書中已經提出了“肺衛”、“榮分”、“逆傳”、“順傳”這些名詞，說得都很明確。那么，他和葉天士之間究竟有沒有關系？葉天士是不是看過他這部書，或者是得過他后人的傳授，都很難說。袁班這部《證治心傳》是公元1643年完成的，而《葉香巖外感溫熱篇》是他晚年給學生口述的，葉天士歿于公元1746年，由此可以推斷，葉氏這篇文章大概是口述于公元1740年前后。所以說袁班之論比葉天士之論早近一百年，而他們的內容卻驚人的相似，這在溫病學發展史上確實是個不解之謎。這部書在當時為什么沒有得到推廣、流傳呢？史可法給他寫序是在公元1643年，史可法認為這部書非常好，非常實用，因為當時正處于明、清交戰之際，在戰亂期間沒有條件出版，史可法表示“俟鋒焰稍息，亟付手民，以餉世之習醫者。”就是說，史可法準備在戰亂穩定之后把這部書刻板印刷發行?？上В鞒鐦E甲中年，就是公元1644年，明朝滅亡了，史可法殉國了，這部書也就沒有刻成，因而就默默無聞了。到公元1858年，這部書稿傳到他的玄孫手里。他的玄孫有一位在一起修邑志的同事，名叫趙觀瀾，從他的玄孫手里看到這部書，已經是“蠹蝕過半”的殘本了。趙觀瀾就根據殘本重新抄了一遍，但是也沒能出版。直到公元1923年，浙江的裘慶元，字吉生，在杭州成立了“三三醫社”，于公元1924年刻版印書，稱為《三三醫書》，里面收集了99部書，其中就有這部《證治心傳》，刊在《三三醫書·第二集·第二十五種》，這部書從此才得以傳世。書中關于溫病的發生發展、溫病與傷寒的區別、溫病與溫疫的區別、四時溫病的治療用藥，都講得非常清晰、透徹。

趙觀瀾抄這部書的時候加了按語，他說這部書和吳又可的《溫疫論》是同時代，但是比《溫疫論》的水平要高得多。他還說，后人只知道“溫邪上受”這個詞是葉天士提出來的，而不知這種觀點在葉天士之前早就有人提出來了。如果葭班與吳又可他們兩位能有機會在一起研究討論的話，溫病學的形成肯定要比葉天士提前很多年，趙觀瀾的這種說法確實很有道理。

4.《尚論篇》、《醫門法律》對溫病的闡發

繼明末吳又可的《溫疫論》之后，清代初期與溫病學有關的著作有：《尚論張仲景<傷寒論>重編三百九十七法》，簡稱《尚論篇》，成書于公元1648年；《醫門法律》成書于公元1658年。這兩部書的作者喻昌，字嘉言，．江西南昌新建人，因新建古稱西昌，所以喻嘉言晚年又自號西昌老人，生卒年代為公元1585-166年，是明朝的萬歷至清朝的康熙年間。他這兩部著作雖然不是溫病學專著，但是這里面都涉及到了溫病的問題。在《尚論篇·卷首·詳論溫疫以破大惑》中，他提出了溫疫病的邪氣入侵途徑及所犯部位，他說：“然從鼻、從口所人之邪，必先注中焦，以次分布上、下??此三焦定位之邪也?！泵鞔_地指出了邪氣從口、鼻先進入中焦，然后再彌漫到上焦、下焦。他這種邪犯三焦的說法，對吳鞠通《溫病條辨》中以三焦辨證作為溫病的辨證綱領應該說不無啟示。關子溫疫和傷寒的區別，他指出：“傷寒邪中外廓，故一表即散；疫邪行在中道，故表之不散。傷寒邪人胃府，則腹滿便堅，故可攻下；疫邪在三焦，散漫不收，下之復合?！标P于溫疫的治法，他特別提出：“未病前，先飲芳香正氣藥，則邪不能人，此為上也。邪既人，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。”他所說的“上焦如霧，升而逐之”，是指用輕揚的藥物升浮透邪；“中焦如漚，疏而逐之”，是指用行氣的藥物，疏通氣機，氣行則邪卻；“下焦如瀆，決而逐之”，是指用開決水道的藥物，通利小便，使邪從下祛。同時，三焦都要加解毒之藥“兼以解毒”。他這種洽溫疫用芳香、逐穢、解毒藥物的學術思想對后世啟發很大。吳鞠通總結葉天士《臨證指南醫案》的經驗，制定了銀翹散一方，他在銀翹散的方論中就明確地說：“本方謹遵《內經》‘風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘之訓’，又宗喻嘉言芳香逐穢之說。”銀翹散里用銀花、薄荷、芥穗等芳香藥，就是“宗喻嘉言芳香逐穢之說”的具體體現。吳鞠通的《溫病條辨》以“三焦為綱，病名為耳”，把溫病學形成了一個完整的辨證論治體系，應該說是受到了喻嘉言的很大啟發。

《醫門法律》里有一篇“秋燥論”，是專論秋燥的?！饵S帝內經》里很少論及燥病，《素問·至真要大論》病機十九條中也沒有燥的病機。劉完素擴展了病機十九條，提出了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，提出了燥病的病機。喻嘉言在這個基礎上寫了“秋燥論”，深入地討論秋燥?！夺t門法律》中的清燥救肺湯，是治燥熱邪氣犯臃的代表方劑?！扒镌镎摗迸c清燥救肺湯，為后世對秋燥病的認識與治療產生了較為深遠的影響。《尚論篇》、《醫門法律》雖然不是溫病學的專著，但書中的溫病內容比較深刻，它的成書年代與吳又可的《溫疫論》及袁班的《證治心傳》基本上是同時代。這說明，在這個時期，醫界對溫病的認識已達到了相當深刻的程度，這個時期開始醞釀著溫病學發展史上的重大突破。

5．《廣瘟疫論》對《溫疫論》的發揮

《廣瘟疫論》的作者戴天章，字麟郊，號北山，所以后世多稱他為戴北山或北山先生，江蘇上元（就是江寧縣）人，生卒年代大約為公元1644-1722年。他非常推崇吳又可的《溫疫論》，但惋惜這部書在當時未能得到推廣，于是他就對原書進行了刪削增改，把書名中的“溫”字改為“瘟”字，于公元1675年著成了《廣瘟疫論》。這部書當時并沒有刊行，由他的兒子戴雪村手抄后存在他家的“存存書屋”。大概是在公元1750年前后，戴北山的孫子戴祖啟看到一部坊刻本的書，與他祖父的《廣瘟疫論》內容一模一樣，只是把書名改成了《瘟疫明辨》，署名是歙縣的鄭奠一。為此，戴祖啟就在公元1778年把家藏的手抄本刊刻出版，以糾正訛傳。于是這都書就有了兩個書名，而且正版的《廣瘟痰論》比《瘟疫明辨》的出版時間反而晚了將近30年。清末的陸九芝把《廣瘟疫論》加以刪訂，收入他所著的《世補齋醫書》中，題名為《廣溫熱論》。關于把書名中“瘟疫”改為“溫熱”的理由，陸九芝認為，溫病可以統稱為溫熱，其中也包括了瘟疫，戴北山的這部書不是僅論瘟疫，其中也涉及到不是瘟疫的其他溫病，范圍很廣，所以就改名為《廣溫熱論》。清末民初的名醫何廉臣又把《廣溫熱論》加以重訂，并補充了一部分內容，題書名為《重訂廣溫熱論》。

戴北山對《溫疫論》的發揮，首先在于辨證方面，他說：“意在辨瘟疫之體異于傷寒，而尤慎辨于見證之始，開卷先列辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈五條?！痹谥委煼矫?，他總結出汗、下、清、和、補五法。這些內容都對《溫疫論》有所補充，使之更為系統化。但這部書也有它的局限性，惲鐵樵評論說：“此書淺而狹隘，讀之既久，恒偏于用涼，轉以涼藥誤事?！?/p>

6．《溫熱暑疫全書》論溫、熱、暑、疫

《溫熱暑疫全書》成書于公元1679年，作者周揚俊，字禹載，江蘇吳縣人，生于清代順治、康熙年間。他這部書分為溫、熱、暑、疫四卷，劃分為溫病、熱病、暑病、疫病四類分別論述其證治，并指出：“黃芩湯，治溫本藥也?！币簿褪钦f，他以黃芩湯為治療溫病的主方，這種治療思路對后世治療溫病熱郁少陽的病變有所啟發。因為這部書的成書年代較早，所以對溫病的論述不夠全面，也沒能明確地揭示溫病的發生發展規律。

7．《葉香巖外感溫熱篇》----溫病學體系形成的標志

《葉香巖外感溫熱篇》的作者葉桂，字天士，號番巖，晚號上津老人，江蘇吳縣人，生卒年代大約為公元1667-1746年。他14歲喪父，隨其祖父的門人學醫，非常勤奮好學，十年間先后從17師，集思廣益，從而打下了深厚的中醫學理論和臨床功底。他成名很早，畢生忙于診務，沒有留下親筆所寫的著述，現在流傳下來的《臨證指南醫案》等葉天士的著作，都是后人整理刊刻的。葉天士關于溫病的論述，主要見于《葉香巖外感溫熱篇》，簡稱為“葉論”。這篇文章不是葉天士親筆寫的，據說是葉天士帶著學生游太湖洞庭山時，他的學生顧景文隨行于舟中，葉天士一邊口述，他一邊記筆記，是以筆記的形式流傳下來的。這篇文章的早期來源有兩個版本，一是“華本”，一是“唐本”。

“華本”來自于華岫云。華氏在葉天士去世后收集了一些葉天士當年的醫案，他認為這些醫案的價值非常高，對后世很有指導意義，所以就對這些醫案進行了整理、分門別類而成書，題名為《臨證指南醫案》，刊行于公元1766年。這部書刊行后，他又收集了一部分葉天士醫案，開始選編《續選臨證指南醫案》一書，在他選編的內容里就有這篇文章。在選編的過程中，他于中途就去世了，由岳廷章繼續選編完成，于公元1775年刊刻了種福堂《續造臨證指南醫案》。把這篇文章放在了這部書的“卷一”，題名為《溫熱論》。公元1829年，又出版了衛生堂《續刻臨證指南醫案》，實際上是按種福堂的《續選臨證指南醫案》再版的，但衛生堂本里加上了華岫云的眉注。比如，葉天士說“在衛汗之可也”，華岫云加的眉注是“辛涼開肺，便是汗劑”。這說明，這篇文章是經過華岫云親手整理的，所以后世稱之為“華本”。種福堂“續選”本和衛生堂的“續刻”本中，在《臨證指南醫案》>原書的基礎上后續的內容都是單獨的，分為四卷。公元1844年出版經鋤堂《臨證指南醫案》時，把種福堂“續選”的四卷附到后面去了，前面是《臨證指南醫案》的原書十卷，后面四卷把種福堂本“續選”四卷改名為《種福堂公選良方》四卷，其中“卷一”就是葉天士的這篇文章，經鋤堂本把它分為'33條。

“葉論”的早期版本，除了“華本”之外，還有“唐本”，這個版本出于唐大烈之手，與“華本”的內容稍有不同。唐大烈字立三，號笠山，是清代比葉天士稍晚的醫學家，他把那個時代江蘇名醫給學生講課的講稿，或他們平時寫的論文，還有別人口述的一些內容收集起來，編輯成一部書，名為《吳醫匯講》，于1792年出版。書中收入了葉天士這篇論文，在“第一卷”的第二篇，題名為《溫證論治》。同是葉天士這篇文章，在“華本”稱為《溫熱論》，在《吳醫匯講》稱為《溫證論治》。在《吳醫匯講》中，每位醫學家的論文之前都加了一個作者小傳，在葉天士，小傳中說：“葉天士，名桂，號香巖,.世居閥門外下塘，所著《溫證論治》二十則，乃先生游于洞庭山，門人顧景文隨之舟中，以當時所語，信筆錄記，一時未加修飾，是以詞文佶(jié)屈，語亦稍亂，讀者不免晦目。烈不揣冒昧，竊以語句少為條達，前后少為移綴，惟使晦者明之，至先生立論之要旨，未敢稍更一字也?！睆倪@段話中可以看出，唐大烈對“葉論”的原文有所改動，而華岫云對這篇文章只加了眉注，原文沒有改動，于是就導致了兩個版本的內容稍有不同。另外，唐氏說將原文分為“二十則”，在《吳醫匯講》中實際上是二十一則?！叭A本”是分為33條，也就是分為三十三段；“唐本”是“二十則”，實際上是二十一則，也就是分為二十一段，兩個版本的分段也不一樣。

在后世流傳的過程中，還有兩個重要的版本。一是《醫門棒喝》，出版于公元1825年，作者是清代的醫學家章楠，字虛谷，他從“唐本”中把“葉論”收迸《醫門棒喝》中，題名為《葉氏溫病論》，他在書中給葉天士的原文加了注釋，注得較早，也較好，多被后世采用。

再一個重要版本是《溫熱經緯》，作者是請代的著名溫病學家王士雄，字孟英，他收集古代文獻中有關溫病的重要論述，編輯成書，名為《溫熱經緯》。書中從“華本”收進了葉天士這篇文章，題名為《葉香者外感溫熱篇》，分為36條。怎么知道是從“華本”收入的呢？因為它的正文與“華本”的文字相同，分段基本一致，但與“唐本．”不一樣，所以知道他是從“華本”收進書中的。這個版本最大的特點是，把“華本”與“唐本”進行了對校，凡是“唐本”與“華本”不一致的地方，他都寫上“唐本作??”把兩個版本作出了對照。同時，他又引用了章虛谷等人的注釋，在書中，凡不標示姓名的，都是章虛谷的注釋，其他人的注釋都標明姓名。最重要的是他給每一段都加了按語，稱為“雄按”，他的按語非常精辟，對葉天士的原文作了深入闡發，同時也對章虛谷的注釋進行了分析，有肯定，也有批評，都比較精當公允。王孟英對唐大烈改動原文頗有意見，他在《葉香巖外感溫熱篇》篇后的按語中說：“雄為原論次序，亦既井井有條，而詞句之間并不難讀，何必移前綴后。紊其章法，而第三章如玉女煎去其‘如’字之類，殊失廬山真面目矣，茲悉依華本訂正之。”王盂英的這段話說得是很中肯的，因為葉天士原文中說“如玉女煎”，是指用玉女煎加減，唐大烈去掉了“如”字，則變為用玉女煎原方了，而玉女煎原方中的熟地黃與牛膝是不能用于治療溫病熱邪傷津的。可見唐氏之改動，確屬大謬不然。像這類改動，“唐本”中還有數處，凡其改動之處，大多與葉天士原意不符，王孟英都據“華本”予以校訂，并加以批評，其評論確有真知灼見。

后世為什么對葉天士這篇文章特別重視呢？因為它是溫病學形成的標志。沒有這篇文章之前，溫病一直包括在傷寒里，從這篇文章問世后，溫病學派就獨立出來了。為什么這么說呢？因為這篇文章中多處指出了溫病與傷寒的不同，特別是原文的第1條與笫8條，論述尤為精辟?！度~香巖外感溫熱篇》第1條說：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛；心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。”這段話明確地指出了溫病與傷寒的病因、邪氣入侵的途徑、所侵犯的部位及發生、發展的規律都不相同。葉天士的這段話，不能把它只看成是對溫病的論述，實際上講的是寒溫之辨，是傷寒與溫病的區別。傷寒是外感寒邪，溫病是外感溫邪，邪氣的性質不同。其侵入人體的途徑，寒邪是下受，溫邪是上受。其侵犯的部位，傷寒是先侵犯足太陽膀胱經，溫病是先侵犯手太陰肺系。其傳變的途徑、向里傳變的過程，傷寒是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，溫病是順傳于胃，或逆傳心包。所以說傷寒與溫病雖然都是營、衛、氣、血的損傷，但是因為邪氣的性質不同，對營、衛、氣、血損傷的表現形式不一樣，治法也就迥然不同。這段話說得非常明確，總共才43個字，就把“寒”與“溫”給區分開了，所以溫病就不能用傷寒法治療．它就必然要從傷寒學說中分離出來而形成獨立的體系。文章中不僅指出了溫病的治法與傷寒太異，而且葉天士在第8條中又明確地指出了溫病各階段的治法，他說：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。茌衛汗之可也；到氣才可清氣；人營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊角等物；人血就恐耗血動血，直須涼血散血。加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則，前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣?！边@一條雖然僅有92個字，但它是綱領性條文，提出了衛氣營血辨證，指出了衛氣營血四個階段的傳變及其治法，給后世對溫病的辨證論治提供了理論依據。

總結葉天士的成就，他的貢獻主要有以下幾點：一是寒溫分論。也就是說，明確地指出了傷寒與溫病邪氣的性質、入侵的途徑、致病后的發生發展規律、治法的不同。二是創立了衛氣營血辨證，明確地指出了溫病的發展規律是按衛→氣→營→血逐步深入。他不僅提出了辨證綱領，而且指出了四個階段中每個階段的治法，從而創立了溫病學說，使溫病學從傷寒學說中分離出來。所以說葉天士這篇文章是溫病學派形成的標志。另外，他在這篇文章中對中醫診斷學也有較大的發展。比如辨舌，在溫病的望舌上，他在文章中講得非常詳細。再比如驗齒，他提出：“再，溫熱之病，看舌之后，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡。熱邪不燥胃津，必耗腎液?！薄褒X若光燥如石者，胃熱甚也??若如枯骨色者，腎液枯也?！碧貏e是他對溫病過程中斑、疹、白痦的形態、色澤、治法、預后都講得非常清楚，極大地豐富了中醫診斷學的內容。

總之，葉天士的這篇文章雖然僅有五千余字，但它有重大突破，使溫病學從傷寒學說中獨立出來，形成了新的學科，他的貢獻是無可替代的，所以后世把葉天士稱為溫病學派的創始人。

8．《薛生白濕熱病篇》——濕熱病辨證論治的代表性文獻

《薛生白濕熱病篇》的作著據傳說是薛雪，字生白，號一瓢，江蘇吳縣人，生卒年代大約為公元1681-1770年，與葉天士是同時代、同鄉，都住在蘇州城。薛生白是詩人、詩詞理論家、又兼及丹青，而且還精通醫學。據王孟英在《溫熱經緯》中介紹，這篇文章最早見于舒松摩的《醫師秘笈》，名為《濕熱條辨》，共三十五條，在后面有一個小注，說是薛生白著。章虛谷從《醫師秘笈》把它收入了《醫門棒喝》，加了注釋。王盂英從朋友顧聽泉那里得到四十六條的抄本，把它收入《溫熱經緯》中，題名為《薛生白濕熱病篇》。這篇文章對濕熱病的病因病機與辨證論治講得比較全而，是濕熱病辨證論治的代表性文獻，補充了《葉香巖外感溫熱篇》的不足?！叭~論”雖然既講溫熱病又講濕熱病，但是它畢竟重點在溫熱病，濕熱病講得少，《薛生白濕熱病篇.補充了“葉論”的這一不足。章虛谷把這兩篇都收入《醫門棒喝》中，王孟英把這兩篇都收到《溫熱經緯》中，章虛谷加了注釋，王孟英加了按語，這兩篇文章并行，對后世治療溫熱病與濕熱病有很大指導意義。

9．《傷寒溫疫條辨》論傷寒與溫病之辨 《傷寒溫疫條辨》，簡稱《寒溫條辨》，公元1784年刊行，作者楊璿(xuan)，宇玉衡，晚號栗山老人，河南夏邑入，大約生卒于公元1706-1798年。他在書中指出，溫病的病因是“天地疵癘旱潦之雜氣”。其傳入人體的途徑是“雜氣由口鼻人三焦，怫郁內熾”。溫病的病機是“邪熱內攻，凡是表證，皆里熱郁結，浮越于外也。雖有表證，實無表邪。”關于溫病的治療，他指出：“若用辛溫解表，是為抱薪投火，輕者必重，重者必死。唯用辛涼、苦寒，如升降、雙解之劑以開導其里熱，里熱除而表證自解矣?！睍幸陨瞪橹鞣剑⒁运鼮榛A加減化裁，列出“輕則清之”八方，“重則瀉之”六方，共十五首方劑。升降散中用蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃四味藥，楊栗山解釋這個方劑的功用說：“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣流毒頓消矣。”

10．《通俗傷寒論》論廣義傷寒

《通俗傷寒論》的作者俞肇源，字根初，浙江紹興人，生卒年代大約是公元1734-1799年。書名雖然稱為《通俗傷寒論》，實際上“傷寒”二字是指廣義傷寒，書中既講傷寒，又講溫病，如春溫傷寒、暑濕傷寒、大頭傷寒、冬溫傷寒等，實際上都是溫病。他在溫病的病名前都加上“傷寒”兩個字，意思就是廣義傷寒包括溫病。這部書對四季的各種溫病論述都比較詳細，而且書中的許多方劑被近世廣泛使用，比如加減葳蕤湯、羚角鉤藤湯、蒿芩清膽湯、芩連二陳湯、陷胸承氣湯、犀地清絡飲等。俞根初寫成這部書的手稿后交給了他的朋友何秀山，何氏認為這部書非常好，他就全文抄錄下來，而且隨錄隨加按語。何秀山的抄錄本傳到他的孫子伺廉臣手中后，廉臣對書稿進行了?？?，并在《紹興醫藥月報》刊發，刊發不到三分之二，何廉臣于公元1927年逝世了，爾后由何廉臣的門人曹炳章整理補充完成全稿，于1932年出版，全書分為十二章。11．《溫病條辨》——溫病學的集大成之作

在清代諸多的優秀溫病學專著中，最具代表性的是《溫病條辨》。作者吳瑭，字配珩，號鞠通，江蘇淮陰人；生卒年代大約是公元1758-1836年。關于學醫的緣由，他在《溫病條辨·自序》中說：“緣瑭十九歲時，父病年余，至于不起，瑭愧恨難名，哀痛欲絕，以為父病不知醫，尚復何顏立于天地間。遂購方書，伏讀于苫塊之余，至張長沙外逐榮勢，內怠身命之論，因慨然棄舉子業，專事方術?！睆乃摹白孕颉崩锟梢钥闯?，吳鞠通是由于父親病故而激發了學習醫學的決心，由此而放棄了考科舉走仕途，改為攻讀醫學。至于著述《溫病條辨》這部書的動因及過程，他在《溫病條辨·自序》中說：“蓋張長沙悲宗族之死，作《玉函經》，為后世醫學之祖。奈《玉函》中之《卒病論》亡于兵火，后世學者，無從仿效，遂至各起異說，得不償失??又遍考晉、唐以來諸賢議論，非不珠璧琳瑯，求一美備者，蓋不可得，其何以傳信子來茲！瑭進與病謀，退與心謀，十閱春秋，然后有所得??因有志采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微，間附己意，以及考驗，合成一書，名為《溫病條辨》?！标P于這部書的學術淵源，吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中說：“晉、唐以來諸名家，其識見學問功夫，未易窺測，瑭豈敢輕率毀謗乎！奈溫病一證，諸賢悉未能透過此關，多所彌縫補就，皆未得其本真，心雖疑慮，未敢直斷明確，其故皆由不能脫卻《傷寒論》藍本，其心以為推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道，始能脫卻傷寒，辨證溫病，惜其論之未詳，立法未備。吳又可力為卸卻傷寒，單論溫病，惜其立論不精，立法不純，又不可從。惟葉天士持論平和，立法精細，然葉天士吳人，所治多南方證，又立論甚簡，但有醫案散見于雜證之中，人多忽之而不深究。瑭故歷取諸賢精妙，考之《內經》，參以心得，為是編之作。諸賢如木工鉆眼，以至九分，瑭特透此一分，作圓滿會耳。”從他這些話中可以看出，《溫病條辨》的理論基礎源于《黃帝內經》，又繼承了葉天士的學術思想。這部書就是在《黃帝內經》和“葉論”的理論基礎上，再加上吳鞠通自己的臨床經驗和心得體會寫成的。關于吳鞠通的學術傳承，征保在《溫病條辨·序》中給他概括為：“近師承于葉氏，而遠追蹤乎仲景??其處方也，一遵《內經》，效法仲祖?！本褪钦f，《溫病條辨》不僅在學術思想上有所傳承，而且書中的方劑，也都有本有源，寫得很清楚。例如《溫病條辨》中的銀翹散這個方劑，就是來自于葉天士《臨證指南醫案》中的一個病案，吳鞠通把這個方劑加以整理．命名為“銀翹散”。他在銀翹散方論中說：“此方謹遵《內經》‘風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘’；‘熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦’之訓。又宗喻嘉言芳香逐穢之說??此葉氏立法，所以迥出諸家也?！庇煞秸撝锌梢钥闯?，書中方劑的組成都是以古代典籍中的理、法為指導，中規中矩。

《溫病條辨》成書于公元1798年，又經過反復修改，于公元1813年出版。該書分為卷首、卷

一、卷

二、卷

三、卷

四、卷五，、卷六，從卷一至卷六共六卷，加上卷首，實際上是七卷。卷首為“原病篇”，內容是“引經十九條”，引了《黃帝內經》有關溫病的論述十九條，加以分析注釋，表明這部書的理論源于《黃帝內經》。卷一是“上焦篇”、卷二是“中焦篇”‘、卷三是“下焦篇”，三焦篇是這部書的核心內容。上焦溫病是指肺、心（包括心包）的病變；中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變；下焦溫病是指肝、腎的病變。凡是上焦溫病的證治都列在“上焦篇”；中焦溫病的證治都列在“中焦篇”；下焦溫病的證治都列在“下焦篇”。三焦篇共有二百三十八法、一百九十八方。卷四是“雜說”，收入了吳鞠通的雜說、救逆、病后調治等短篇論文十七篇。卷五是“解產難”，收入了吳鞠通論述產后調洽與產后驚風等短文十七篇。卷六是“解兒難”，收入了吳鞠通論述小兒急、慢驚風、痘證等短文二十四篇。卷

四、卷

五、卷六論文共五十八篇。因為“雜說”、“解產難”、“解兒難”，不全是講溫病的內容，所以說《溫病條辨》的主要內容在三焦篇。在三焦篇里，吳鞠通以三焦辨證為綱領，明確地指出了溫病的發生發展規律，他說：“溫病由口、鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”按照吳鞠通的理論，溫病的發生發展規律是從上焦手太陰肺開始，最后終于下焦肝、腎，由淺人深，由上傳下，由輕到重，概括得很簡練、很明確。關于三焦溫病的治療，吳鞠通在《溫病條辨·卷四雜說·治病法論》中提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”的治則，給后世提供了理論依據。在這個治則的指導下，他又確立了很多治法，比如清營、清絡、育陰等。在治法的指導下，又制定了許多方劑，比如銀翹散、桑菊飲、清營湯、清絡飲、三仁湯、復脈輩等?！稖夭l辨》中的復脈輩不是《傷寒論》中的復脈湯，是把《傷寒論》的復脈湯加以化裁，組成了加減復脈湯、救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等方劑。這些方劑，對后世的臨床治療有非常大的指導作用。

《溫病條辨》這部書的特點是仿《傷寒論》的寫法，也是以條文分證，以條文的形式論述各種溫病的證治，所以書名稱為《溫病條辨》。以條文分證有很大的優點，文字簡練，便于記憶。但是又恐怕因過于簡練而表達不清楚，使后人不容易理解，就難免按自己的想法去猜測，甚至妄加臆斷，如果再有人給他加注解，就可能出現錯誤。比如《傷寒論》那種體裁，文字非常簡練，后世就出現了諸多注家，你也注，他也注．，是不是張仲景的原意就不得而知了。所以吳鞠通在條文后邊自己加“分注’”，把條文解釋得清清楚楚，使這部書既便于記憶，又避免了后人妄加臆斷，妄加評注。書中把方劑和藥物附在條文后面，藥物都有劑量，而且寫明煎法、服法。為了使后人對方劑中的藥物組成加深理解，他又在方后自加“方論”，把方劑解釋得清清楚楚?？梢哉f，這部書理、法、方、藥系統完整，是一步溫病學的集大成之作。

吳鞠通在《溫病條辨·凡例）中還指出：“是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒。若真能識得傷寒，斷不致疑麻、桂之不可用；若真能識得溫病，斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病?！庇蛇@段話可以看出，吳鞠通與葉天士一樣，是在深入研究了溫病與傷寒的．區別之后才使溫病學說從傷寒學說中脫離出來并得以發展的，他們既發展了溫病學說，又不否定傷寒學說，確實稱得上是學貫寒、溫的卓然大家。

12．《溫熱經緯》——優秀的溫病學文獻集注 《溫熱經緯》的作者王士雄，字盂英，晚號夢隱，浙江錢塘人，生卒年代大約是公元1808-1868年，從他的曾祖父到他四代都業醫。他14歲的時候父親就病故了，他就投名師學醫，掌習非常勤奮。他一生中經歷了多次溫病的流行，所以他的著作除了《溫熱經緯》之外，還有《隨息居霍亂論》、《歸硯錄》、《王孟英醫案》等。《溫熱經緯》完成于公元1852年。關于編輯這部書的目的，王盂英在《溫熱經緯·自序》中說：“《難經》云‘傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病’，此五氣感人，古人皆謂之傷寒。故仲圣著論亦以傷寒統之，而條分中風、傷寒、溫病、濕、暍五者之證治，法雖未盡，名已備焉。后賢不見，遂至議論愈多，至理愈晦?；蛞詡疄闇責?，或以溫熱為傷寒，或并疫于風溫，或并風溫于疫，或不知有伏氣為病，或不知有外感之溫，甚至并暑、暍二字而不識，良可慨已。我曾王父《隨筆》中，首為剖論。”這里是說他的曾祖父王學權在其所寫的《重慶堂隨筆》中對這些病名進行了分析。王孟英接著說“茲雄不揣冒昧，以軒岐仲景之文為經，葉薛諸家之辯為緯，纂為《溫熱經緯》五卷”。“軒岐仲景之文為經”中的“軒”，是指軒轅黃帝，“岐”，是指岐伯。因為《黃帝內經》是以黃帝與岐伯問答的形式寫成的，所以“軒岐”就是指《黃帝內經》。“仲景”，指的是張仲景的著作《傷寒論》與《金匱要略方論》?！败庒倬爸臑榻洝保褪侵敢赃@三部經典著作為經線?！叭~薛諸家之辯為緯”中的“葉薛”，指的是《葉香巖外感溫熱篇》與《薛生白濕熱病篇》。另外的“諸家”，是指陳平伯、余師愚。以這些溫病學家的文章為緯線，編輯成《溫熱經緯》這部書，共分為五卷。他又說：“其中注釋，揮昔賢之善者而從之，間附管窺，必加‘雄按’二字以別之?！边@就是說，在他這部書里，除了選原文之外，還選了章虛谷等前輩學者的注釋，凡是注得好的，他都加在后邊，最后他自己再加一個按語，稱為“雄按”。這本書的特色就在于他選了諸家優秀的注釋，特別是他自己所加的按語，非常精辟。所以不能僅把《溫熱經緯》看作一部文獻綜述，而應當說它是一部非常優秀的溫病學文獻集注。這部書共分為五卷，卷一題名為《內經伏氣溫熱篇》，選錄了《黃帝內經》中有關溫病的內容，分為38條。卷二選的是張仲景《傷寒論》與《金匱要略方論》中關于溫病的論述，分為五篇，分別題名為《仲景伏氣溫病篇》、《仲景伏氣熱病篇》、《仲景外感熱病篇》、《仲景濕溫病篇》、《仲景疫病篇》。卷

一、卷二這兩卷合起來就是“以軒岐仲景之文為經”。卷三選的是葉天士的文章，題名為《葉香巖外感溫熱篇》。此外，他還從《臨證指南醫案》中選了葉天士的另一篇文章。《臨證指南醫案》原書共十卷，第十卷有一篇《幼科要略》，內容是講小兒外感病，王孟英認為這篇文章對成年人溫病的辨治也有指導意義，所以把它也選人書中，題名為《葉香巖三時伏氣外感篇》。卷四選的是《陳平伯外感溫病篇》、《薛生白濕熱病篇》、《余師愚疫病篇》三篇文章?！蛾惼讲飧袦夭∑?，共12條，專題論述風溫病的辨證論治。《余師愚疫病篇》選自《疫疹一得》一書，作者余霖，字師愚，江蘇常州人，后來移居安徽桐城，大概生于公元1724年，卒年不詳。王孟英對這部書的內容加以“節取刪潤’’，將前半部分裁并為短文十一篇；將原書《卷上》的“疫疹之癥”五十二癥與《卷下》的“瘥后二十癥”共七十二癥合并為71條，這71條題名為“疫證條辨”。十一篇短文與“疫證條辨”合稱《余師愚疫病篇》。卷

三、卷四這兩卷合起來就是“以葉薛諸家之辯為緯”。卷五是《方論》，選了前人及他自己治療溫病的方劑113首，并加了按語。

《溫熱經緯》這部書的貢獻，不僅在于它選錄了古代有關溫病學的諸多重要文獻及前人的注釋，更重要的是王孟英本人的按語，他的按語對前人的評價大都很公允，少有偏見，而且議論宏闊，有很多前人所沒有闡發出來的深文奧義都從按語中體現出來了。比如說，在《葉香巖外感溫熱篇》第9條的按語中，他力辟前人之繆，給“暑”正名。他說：“經云：熱氣大來，火之盛也。陽之動，始于溫，盛于暑。蓋在天為熱，在地為火，其性為暑，是暑即熱也，并非二氣?；蛟剖顬榧鏉裾撸嗾`也。暑與濕原是二氣，雖易兼感，實非暑中必定有濕也，譬如暑與風，亦多兼感，豈可謂暑中必有風耶？若謂熱與濕合始名為暑，然則寒與風合又將何稱？更有妄立陰暑、陽署之名者，亦屬可笑。如果暑必兼濕，則不可以冠以‘陽’字，若知暑為熱氣，則不可冠以‘陰’字，其實彼所謂陰者，即夏月之傷于寒濕者耳。設云暑有陰、陽，則寒亦有陰、陽矣。不知寒者，水之氣也。熱者，火之氣也。水火定位，寒熱有一定之陰陽。寒邪傳變，雖能化熱而感于入也，從無‘陽寒’之說。”他在這段按語中把“暑”字剖析得非常清晰。暑就是熱，不存在陰暑、'陽暑的問題，暑雖然可以和濕結合，但是“暑必夾濕”這種說法太過分了，特別是“陰署”、“陽暑”之說更無道理。王孟英的這段論述，確實非常精辟。再比如說，《薛生白濕熱病篇》第38條說：“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，東垣清暑益氣湯主之。王盂英在按語中說：“此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實，敬臨證時須斟酌去取也，余每治此等證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元氣，無不應手取效也。”《薛生白濕熱病篇》第38條所列的證候，是暑熱邪氣盛而耗氣傷律，導致氣陰兩傷之證，李東垣清暑益氣湯的方劑組成是：人參、黃芪、白術、陳皮、神曲、澤瀉、蒼術、升麻、麥冬、炙甘草、葛根、當歸、黃柏、青皮、五味子，所用的大多是燥藥，它適用于暑濕損傷脾胃，陽氣被濕邪遏伏之證。但條文中所述的證候不是暑濕郁遏陽氣，而是暑熱耗氣傷津，如果用李東垣的清署益氣湯，反而更加耗氣傷津，使病情加重。所以王孟英說李東垣這介方劑“雖有清暑之名，而無清暑之實”，而王孟英所用的這些藥，卻恰中病情，所以后世就稱之為“王氏清暑益氣湯”。從以上兩個例證可以看出，王盂英的按語所講的都是他個人的臨床見解，講得非常深刻、精辟，所以后人對他這部書非常推崇?！稖責峤浘暋放c《溫病條辨》這兩部書，都被視為學習與研究溫病學以及臨床實踐的必讀之書?！稖夭l辨》的優點在于它是自成體系，理法方藥非常完整的溫病學著作?！稖責峤浘暋返膬烖c在于它正集了《黃帝內經》直至清代諸多醫學家的優秀論文，并選了前人的注釋，加上王孟英自己的按語，對讀者非常有指導意義。

13．《時病論》論時令病

《時病論》的作者雷豐，字少逸，浙江衙州人，生卒年代大約是公元1833-1888年。．這部書于公元1883年刊行于世，它不是溫病學的專著，書中的內容是講一年四季的時令病，其中有一部分屬于溫病，其特色是治療溫病的方劑輕靈嚴謹，所以多被近世采用。

14．《溫熱逢源》論伏氣溫病

《溫熱逢源》的作者柳寶詒，字谷孫，號冠群，浙江江陰人，生卒年代大約是1842-1901年。這部書是講伏氣溫病的專著，書中把前人關于伏氣溫病的論述加以考據、訂正、辨證，同時加入作者自己的學術觀點，闡述了伏邪潛伏的部位、發病的情況及治療方法。柳氏在書中特別強調治療伏氣溫病要步步顧護陰液，他這種學術思想在其處方用藥上都有明顯的體現。這部書收入《三三醫書·第一集·第一種》中，于公元l924年出版。

從前面所講的內容可以看出，溫病學說的形成過程是非常漫長而且艱難曲折的。從戰國時期《黃帝內經》中提出溫病的名稱開始，直到清代中期溫病學說的形成，經歷了大約兩千年的漫長歷程，這也是中醫學又一次重大突破的進程。戰國時期出現的中醫學第一部著作《黃帝內經》奠定了中醫學的理論基礎，從這個時期以后，中醫學有幾次重大的突破，第一次是張仲景的《傷寒雜病論》的問世，它大概成書于公元150-219年間，這個過程距離《黃帝內經》已經有幾百年的歷史了?！秱s病論》是中醫學第一部臨床著作，它確立了中醫學的辨證論治體系，對中醫學的發展做出了重大貢獻，所以它是《黃帝內經》之后的又一部經典著作。在《傷寒雜病論》之后，再一次重大的突破，就是金、元時期的“金元四大家”。在這四大家中，劉完素是“寒涼派”的代表；李東垣是補土派的代表；張子和是“攻邪派”的代表；朱丹溪是“養陰派”的代表。從《傷寒雜病論》的問世到“金元四大家”的出現經歷了將近一千年的時間。再之后就是溫病學說的形成，這是又一次重大的突破，這個突破是明、清時代完成的，實際上最后完成于清朝的中期，與“金元四大家”又相隔了幾百年的時間。本人認為在中國醫學史上夠得上重大突破的也就這三個階段。為什么相隔這么長時間才有一次重大的突破？古人講“大亂之后必有大疫”、“大災之后必有大疫”、“重癥大疫出良醫”。每經過一次戰亂或嚴熏的自然災害一-般都要幾十年甚至上百年的時間，在這種背景下，人民的生活得不到保障，居住條件、飲食條件都必然遭到破壞，所以抵抗力普遍下降，再加上大量的死人，尸體腐爛導致疫病的蔓延，所以戰亂與災害之后必然有大疫的發生。張仲景生活在東漢末年，這個時期連年戰亂，持續了幾十年，死人非常多。和張仲景同時代的曹植有一篇文章《說疫氣》，他說：“建安二十二年，疫癘大作，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀?！笨梢娫谶@個時期疫病發生得非常嚴重、頻繁，張仲景的家族中也有大量的人員死亡。因為當時沒有有效的治療方法，就逼迫著醫界必須想出新的方法進行治療，所以張仲景在大量的臨床實踐中“勤求古訓，博采眾方”，發憤著成了《傷寒雜病論》這部不朽之作。到金、元時期，中國又是一個連年戰亂的時代。在這段歷史過程中，幾十年、上百年的戰亂，導致人民生活困苦、疾病發生，在這種情況下，使用古方治療收效甚微，就有人提出了“古方新病不相能”的看法。于是就逼迫一些有革新思想的醫學家在實踐中去探索，去尋找新的出路，所以就有了又一次重大突破，造就了“金元四大家”，豐富了中醫學的理論和實踐，給我們留下了寶貴的遺產。到明、清這兩個朝代，經病連年發生，據歷史資料統計，明、清兩代平均每四年就有一次疫病流行。當時大多是用傷寒法治溫病，這種治法正如楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中所說的無異于“抱薪投火”，結果是“輕者必重，重者必死”。正因為用傷寒法不能治療溫病，就逼迫著具有開拓創新精神的醫學家們在臨床實踐中去尋找新的出路。從吳又可的《溫疫論》問世，經過幾代人的不懈努力，到葉天士終于完成了重大突破，使溫病學說形成了一個完整的理論體系，并且迅速發展，著述日豐，出現了葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英這四位溫病學大家，后世簡稱為“葉、薛、吳、王”四大家。從中醫學的發展歷程可以看出，中醫學理論體系的形成與發展，都是來自于大量的臨床實踐，所以它對實踐才有指導意義。要想成為一名優秀的中醫師，一方面要熟讀經典著作，只有如此，才能打下良好的理論基礎。另一方面必須早臨床，多臨床，只有勤于實踐，才能積累豐富的實踐經驗，從而提高臨床療效。中醫學的經典著作，歷來被大家所公認的是《黃帝內經》、《難經》或《神農本草經》、《傷寒論》、《金匱要略方論》。至于溫病學，由于它形成的時代比較晚，所以并不是傳統說法上的經典著作，但是當前大家對它都非常重視，約定俗成地把它劃人了經典的范圍。為什么呢？就是因為它填補了中醫學理論體系中在溫病學方面的空白，使中醫學的理論體系更加豐富、完善。而且它涉及到臨床各科，適用范圍非常廣，對臨床實踐有重要指導意義，所以它雖然不是傳統意義上的經典，大家也公認它的重要作用，自然而然地就把它劃入到經典范圍里了。

第二章

溫病的概念

這一章包括溫病的概念、特點、范圍、分類、溫病與傷寒的關系、溫病與溫疫的關系、溫病與溫毒的關系等內容。

一、溫病的概念

所謂溫病的概念，通俗的說法就是什么是溫病。學習溫病學，必須首先了解什么是溫病。溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特征的多種急性熱病的總稱。在這段話里，要注意四個方面的問題。第一方面，首先強調溫病是外感病，不是內傷雜病。對疾病的分類，從大的方面可以分為外感與內傷兩大類，溫病是外感病，不是內傷雜病，這就排除了內傷雜病這一大類。第二方面，在外感病中，又分為傷寒與溫病兩大類，傷寒是外感寒邪導致的病變，溫病是外感溫熱邪氣導致的病變，這就又排除了傷寒類的外感病，也就是說，溫病是傷寒之外的外感病。所以強調“四時”兩個字，是因為溫病與季節的關系非常密切。四時就是四季，由于一年四季的氣候特點不同，所導致的溫病病種也就不同，不同季節有不同的溫病發生。第三方面，溫病的主要臨床特征是發熱，只要是溫病，就必然有急性發熱的過程。就是說，如果自始至終都不發熱，這種病變絕不會是溫病。第四方面，溫病不是單指哪一種病，而是多種急性熱病的總稱。就是說，溫病是個廣義的概念，它包含了很多病種，是一大類疾病的總稱。總之，不論是哪一種溫病，其病因必然是外感溫熱邪氣，它必有急性發熱的臨床特點，這就是溫病的概念。符合這些條件的就是溫病，不符合的就不是。

下面有兩個問題要交代。一個問題是，溫、熱、火、暑這幾個名詞怎么區別；另一個問題是，溫病與西醫學中的傳染病是什么關系。

關于“溫”與“熱”這兩個字，作為溫病的病因，有的書上說是外感溫邪，有的說是外感熱邪，有的則籠統地說是外感溫熱邪氣，這幾種說法都是正確的，它們之間并無矛盾。溫與熱之間是什么關系呢？吳又可說：“溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體?！币簿褪钦f，溫是首，熱是尾，開頭是溫，越來越熱，以熱結尾，所以溫與熱“首尾一體”?？梢姕嘏c熱一始一終，只是輕、重程度的差別而已，沒有本質的不同。現在有一種說法是“溫為熱之漸，熱為溫之甚”，這與吳又可的說法是一樣的，也是講溫與熱本質相同，只是程度輕、重的差別而已?！盎稹?，是六淫邪氣之一?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“夫百病之生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火。”在這六淫邪氣里，只有火而沒有溫、沒有熱?！饵S帝內經》講六氣是根據運氣學說來講的，六氣是指厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水，六氣太過即是六淫。因為六氣中沒有溫與熱，六淫之中當然也就沒有溫與熱。但是從自然界的現象來看，風是冷熱空氣對流而形成的一種自然現象，冷熱空氣對流就起風，與自然界有關。寒是溫度低的稱謂；暑是溫度高的稱謂。這二者是溫度高低的標志，冬季氣溫很低，就稱為寒，夏季氣溫很高，炎熱之極，就稱為暑。燥與濕，是指空氣中相對濕度的大小。風、寒、暑、濕、燥都是自然界客觀存在的現象。但是“火”在一年四季的什么時候存在？哪一個季節自然界有火？當然，有時候會發生“火災”，但那不是自然界的氣候特點。在中醫學的發展過程中，人們已經逐漸認識到這個問題，于是就把“火”與熱聯系起來，稱為“火熱邪氣”，實際上是突出了“熱”，淡化了“火”。在日常生活中，標志氣溫高低的是寒與暑，人們常說的“寒來暑往”，既是指一年四季的變遷，也是指溫度的變化。只要是溫度低，都可以稱為寒。夏季有沒有寒？夏季也可以有寒，比如夏季的氣溫應該是35℃，如果突然降到了20℃，相對來說就是寒。寒當然是冬季的氣候特點，但是其它季節也可以有?！笆睢?，則不然，《紊問·熱論》講得很清楚：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。”可見暑病有嚴格的時間界限，只有從夏至到處暑，這個階段自然界才有暑邪，其它季節氣溫再高也不能稱為暑。那么，一年四季之中其它季節的氣溫高應該如何稱呼呢？其它季節的氣溫高，不能稱為暑，更不能稱為火，于是就稱之為熱。熱在一年四季都可以存在，所以由熱邪而導致的溫病范圍很廣，一年四季都可以發生，而真正發生于冬季的傷寒則相對較少。

除了六氣中的“火”，從中醫學理論來講，具體到人體，“火”還有生理與病理兩方面的概念。從生理概念來說，火就指人身的陽氣。比如，“命門火”就是指腎陽?！端鲉枴り庩枒蟠笳摗氛f“少火生氣”，“壯火食氣”，少火，就是指人身之陽氣?！皦鸦鹗硽狻钡摹笆场弊?，是消蝕的意思，從病理概念來說，“壯火”可以消耗人體的正氣，可見這里所說的“壯火”就是指火邪。這種火邪往往是由內而生，比如五志化火等。從熱與火的關系來說，一般對外感病而言，稱為外感熱邪，或外感溫邪，不稱火邪。涉及到火邪的提法，往往是指內生之火。從臨床表現來看，火邪往往呈集中、炎上的特點，而熱邪多呈彌漫性。

在溫病學中，還常常涉及到“毒”字。毒是指由于火、熱邪氣郁結不散，導致人體局部出現紅腫熱痛、甚至潰爛的表現，于是就把病因與臨床特點結合起來，稱之為火毒、熱毒。

溫病與西醫學中的傳染病是什么關系呢？有人說溫病就是傳染病。應該說，這種說法不全面。．因為溫病的范圍相當廣泛，而傳染病的范圍相對狹窄。中醫學中的溫病包括的病種很多，其中包括多種感染性疾病，傳染病屬于感染性疾病的范圍’．但是感染性疾病不一定都是傳染病。比如溫病學中的風溫病，它是感染性疾病，但是它不傳染。所以說，中醫學中的溫病包括了很多傳染病。但是并不等于溫病就是傳染病，它包括的病種比傳染病要廣泛得多。另外還有一些病種，比如“中暑”，它并不是感染性疾病，更不是傳染病，而是物理因素致病，但是它有急性發熱的過程，符合溫病的概念，所以它屬于溫病的范疇。還應當說明的是，有些傳染病雖然具有傳染性，但它不屬于中醫學的溫病范疇，比如肺結核，它是傳染病，但它不符合溫病的概念，它一年四季都可以發生，與季節無關，也沒有急性發熱的過程，所以它不是溫病?？偠灾?，判斷某個病種是否屬于中醫學溫病的范疇，不能用是不是傳染病來衡量，而應該用溫病的概念來衡量它，符合溫病概念的就是，不符合的就不是。

二、溫病的特點

在掌握了溫病的概念的基礎上，下一步就應當掌握溫病的特點．。就是說，它為什么既不同于內傷雜病，又不同于傷寒，它本身具有哪些與之不同的特點。

1．有特異的致病因素

溫病的第一個特點是，有特異的致病因寒．這種特異的致病因索就是溫熱邪氣?；\統地說，溫病的病因是溫熱邪氣，凡是屬熱的邪氣導致的病變部屬于溫病的范疇。但是由于一年四季的氣候不同，致病的因素雖然籠統地說都是溫熱邪氣，但是也有所區別。春季自然界溫暖多風，溫熱邪氣就容易與風邪相結合，所以就稱它為風熱邪氣，它導致的病種稱為風溫病。夏季氣候炎熱，就稱為暑熱邪氣，它導致的病種就是暑溫病。長夏季節，也就是夏末秋初，或稱為夏秋之交，這個季節降雨量多，氣候既炎熱又潮濕，所以自然界存在著濕熱邪氣，它導致的病種就是濕溫病。秋季如果自然界既偏熱又干燥，就存在著燥熱邪氣，它導致的病種就是溫燥病。冬季應該寒冷，如果氣候反常，應寒冷而不寒冷，氣溫相對偏高，這就稱為“應寒反溫”，所以自然界也存在著溫熱邪氣，也可以導致溫病的發生，這種溫病就稱為冬溫病。由上述內容可以看出，雖然由于氣候特點的不同而導致不同季節有不同的病種，而且每個病種都具有各自的特點，但是由于它們的致病因素中都有溫熱邪氣，所以都屬于溫病的范疇。

吳又可在《溫疫論》中還提出了疫氣、戾氣、異氣、癘氣等病因學名詞，而且指出這種致病因素既不是“非其時而有其氣”，又“非風、非寒、非暑、非濕”，而是自然界另有的一種邪氣，這種邪氣還具有傳染性。這種邪氣屬于什么性質呢？究其實，吳又可的說法無非是強調這種邪氣的傳染性，并不標志邪氣的性質。從臨床表現來看，疫氣所導致的病變既然符合溫病的特點，從邪氣的性質來看，當然就屬于溫熱邪氣。

溫病特點中的第一個題目講的是有特異的致病因素，強調了溫病的病因是溫熱邪氣，也正因為其致病因索有特異性，所以溫病既不同于傷寒，更不同于內傷雜病。

2．有明顯的季節性、地域性，大多具有傳染性和流行性

溫病的第二個特點是，有明顯的季節性、地域性，其中大多數具有傳染性和流行性。由于自然界一年四季的氣候不同，所以存在的致病因素就不一樣。比如說，春季溫暖多風，自然界就存在風熱邪氣；夏季炎熱，就存在暑熱邪氣；長夏季節炎熱潮濕，就存在濕熱邪氣；秋季溫暖干燥，就存在燥熱邪氣；冬季氣候反常，應寒反暖，也可以有風熱邪氣。季節不同，病因不同，出現的病種也就不一樣，臨床表現也不同，雖然都是溫病，治療方法也就有所差異。

我們中國的疆域非常遼闊，東、西、南、北、中的地域差別相當大，氣候特點不同，導致的病變也不一樣。《葉香巖外感溫熱篇》中說：“且吾吳濕邪害人最廣?！本褪钦f，江蘇蘇州地區由于水域廣闊而濕氣特別重，所以濕熱病多。在西北地區，由于降雨量少，氣候干旱，病種肯定與沿海地區不一樣?？梢?，地區不同，氣候不同，自然條件不同，病種也就不同。也就是說，溫病與地域關系非常密切，不同地區有不同的病種。

溫病還存在大多具有傳染性和流行性的特點。就是說，雖然不是所有的溫病都傳染，但是畢竟大多數具有傳染性。《素問遺篇·刺法論》中指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄叭疽住本褪莻魅镜囊馑肌１热缫粔K白布放到染缸里，里面是藍色的染料，拿出來的布就變成藍色的了。一個健康的人，接觸病人，就被染上而變成病人了?！耙住笔墙粨Q、傳遞的意思。就是說，健康人接觸了病人，就傳遞給健康人了，互相傳遞，互相污染。怎么知道是互相傳染呢？無論是大人、小孩，只要是接觸了這種疫氣，就互相傳染．癥狀都一樣，治法也相同。這句話里不僅提出疫病可以傳染，而且指出疫病不是一種，而是“五疫”。五，是泛指，表示疫病的種類有很多?！秱摗分姓f：“是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也'”這里的“時行”，也稱為“天行”，就是指“流行”的意思。什么是流行呢？簡單地說，由于傳染而導致溫病在人群中廣泛傳播，就稱為流行，如果波及的范圍相當大，就稱為大流行。比如吳又可《溫疫論》中所講的，發生在公元1641年的那場溫疫，涉及到浙江、江蘇、山東、河北四個省，這么大范圍的傳染，就叫做大流行。溫病里有好多病種是可以導致流行，甚至大流行的，最常見、最典型的就是流行性感冒，如果流感造成大的流行，中醫學就稱為“溫疫”。我個人的看法，吳又可《溫疫論》中寫的那次溫疫，就是一次流行性感冒的大流行。就溫病來說，其中有很多病種可以導致傳染，甚至于造成大流行，但是并不等于溫病都是傳染病，所以應該說溫病“大多”具有傳染性、流行性，而不是所有的溫病都具有這一特點，其中也有不傳染的病種，如中暑就不傳染。

3．病理演變有一定的規律性

溫病的第三個特點是，病理演變有一定的規律可循。以前人們沒有掌握這個規律，所以就不能掌握溫病的辨證論治，自從溫病學說形成之后，掌握了溫病的發展變化規律，所以就形成了辨證論治體系。這個演變規律可以概括為五個方面：由表入里、由淺入深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷。由表人里與由淺人深這兩句話意思一樣嗎？不一樣。因為溫病是外感病，一般來說，凡是新感溫病都有一個由表入里的過程，先是表熱證，然后才出現里熱證。由淺人深當然包括由表入里，但是里熱證本身也有淺深的區別，比如說由氣分入營分、由營分人血分，或者由氣分直接人血分，都是里熱證，但是也有淺、深的區別，是一步一步深入地發展，所以由表人里、由淺人深的含義不一樣。由表人里、由淺人深，是病位的深入發展，從病情上來說，就是由輕轉重。由實致虛，是指開始是實證，然后轉化成虛證。實證的概念是邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭非常激烈，出現一派亢奮有余的表現。正氣與邪氣相爭的結果，一種可能是正氣把邪氣驅逐出去，那就康復、痊愈了；另一種可能就是邪氣沒有被驅逐出去，而是正氣衰敗了，是因為邪氣實而導致了正氣虛，由實證轉向了虛證，這就是由實致虛。由功能失常到實質的損傷，是指由于正邪相爭，首先導致功能失常，再進一步發展，就導致實質的損傷。例如病人邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭，出現高熱，心煩，口渴，大汗出，脈洪大，這是實證，是功能亢奮。為什么說功能失常呢？是因為正氣與邪氣斗爭，表現為亢奮有余，這不是健康人所應該有的表現，盡管它是實證，但功能是失常的。進一步發展，由于大汗而導致津液大傷，甚至損傷了肝血、腎精，甚至亡陰，這就是實質損傷，實際上就是體內津、液、血、精這些有形物質的損傷。

由實致虛與由功能失常到實的質損傷二者之間是什么關系？應該說由實致虛包括了由功能失常到實質的損傷，但二者并不等同。比如說，由于正邪激爭，而出現高熱，口渴，大汗出，脈洪大的里實熱證，由于大汗出以至津液與陽氣大傷，導致體溫突然下降，四肢厥冷，出現了虛脫、亡陽，這是虛證，能不能稱為實質的損傷？我認為不能。因為虛脫亡陽是陽氣大傷，陽氣雖然是物質，但它與津、液、血、精不同。虛脫亡陽的表現是功能衰竭，仍然屬于功能失常。由里實熱證轉為虛脫亡陽證是由功能亢奮轉為功能衰竭的過程，屬于由實致虛，但它仍然是功能失常的病變，不能說是由功能失常到實質的損傷。

總而言之，溫病的病理演變有它自身的規律性，大多數是由表人里，再深入發展則由淺入深，由輕到重，由實致虛，最后由功能失常發展到實質的損傷，甚至亡陰，結局與傷寒大不相同。傷寒是由太陽表寒證發展為陽明里實熱證，最后的結局大多效是三陰虛寒證。正因為溫病與傷寒的病理演變規律不同，所以治法也就大不相同。

4．臨床表現有其特殊性

溫病的第四個特點是，臨床表現有其特殊性。這個特殊性是既不同于內傷雜病，又不同于傷寒。由于溫病分為溫熱病與濕熱病兩大類別，所以溫病臨床表現的特殊性要按溫熱病與濕熱病兩種類型分別論述。

溫熱病的臨床表現是：起病急、傳變快、變化多、熱象重、易傷陰液。溫熱病之所以起病急，要從邪氣的性質來分析。溫熱病的起病急是與傷寒相對而言的，傷寒是外感寒邪，寒主收引，感受寒邪后皮膚、肌肉、筋脈收縮牽引，也就是便體表的皮膚、肌肉處于封閉狀態，導致腠理閉塞，皮膚、肌肉收縮對人體有保衛功能，它可以把寒邪拒于體表不讓寒邪入里。但是在寒邪被拒于體表的同時，人體內的陽氣也不能正常宣發到體表，所以傷寒初起惡寒重。邪氣什么時候才能入里呢？化熱之后才能入里。寒邪化熱需要有個過程，所以寒邪由表人里緩慢。溫熱病則不然，感受溫熱邪氣后，腠理處于開泄狀態，溫熱邪氣很快就人里，所以溫熱病起病急，初起就以發熱為主，向里傳變也很快，正如《葉香巖外感溫熱篇》第2條所說：“蓋傷寒之邪流戀在表，然后化熱人里，溫邪則熱變最速?！币驗闇責嵝皻鉃殛栃?，蒸騰開泄，可以波及多個臟腑，所以在傳變的過程中變化也多。比如說，影響到心包，可以出現昏迷；影響到血脈，可以動血，導致各個部位的出血；影響到肝，可以出現動風等等。因為邪氣本身是熱邪，所以熱象非常重，臨床可見體溫高，面紅，小便黃，大便干，舌紅苔黃，脈數等表現。由于熱重，必然要消耗津液，先是消耗肺津，然后就消耗胃津，最后就消耗肝血、腎精甚至導致亡陰。因為溫病發展的結局是傷陰越來越重，最后可以出現亡陰，所以說溫熱病易傷陰液。

濕熱病的臨床表現是：身熱不揚，多見矛盾癥狀，脾胃運化功能障礙．水液代謝失常，病程長，纏綿難愈。濕熱病為什么會出現身熱不揚，多見矛盾癥狀的特點呢？因為濕熱病是濕與熱兩種邪氣同時侵襲人體而導致的溫病，濕與熱兩種邪氣是以濕熱裹結的形式存在，也就是說，濕與熱包裹在一起。熱為無形之氣，濕乃有形之邪，有形之濕包裹了無形之熱，從而形成了裹結狀態，也稱為“熱蘊濕中”，所以濕熱病初起往往是濕邪的表現突出而熱象不明顯。濕熱病就如同一塊粘糕一樣，粘糕出鍋以后，一會兒表面上的熱氣就發散了，用手摸它的表面是涼的，但是你把手指插進去里面是熱的，甚至能把手指燙出泡來。再比如說，云南的過橋米線，上面是一層雞油，表面并不冒熱氣，但是它里面的湯很熱，很長時間都不涼，這是因為表面的雞油有保溫作用，熱都在油里面捂著呢。濕熱病就有這么一個特點，表面看熱并不明顯，但是里面熱，這就是熱蘊濕中的表現，從其熱型來說，就稱為身熱不揚。身熱不揚，是指體溫雖高但外在的熱象并不明顯，切診病人的皮膚，初捫之并不灼手，甚至反而是涼的，特別是膝以下的小腿部，可以出現脛冷。然而久捫之則熱，用手多捫一會兒，逐漸地就感覺里面的熱開始蒸出來了，手下就感覺有熱了。這是因為熱邪蘊藏在濕里，表面上看不出采，捫的時間長了，熱氣就逐漸蒸出來了，由于手捫在皮膚上，熱發散不出去，所以手下就感覺熱了，從熱型來說，這種表現就稱為身熱不揚。但是身熱不揚并不僅局限于體溫方面，這個概念比較廣泛，除了體溫之外，還有其他各方面的表現。比如說，發熱的病人隨著體溫的升高，脈搏的跳動當然也要加快，應該為數脈，但是濕熱病的病人脈不僅不數，反而遲緩。這是因為熱蘊濕中，熱被濕裹住了，發揚不出來，不僅不能鼓動血液運行使之加快，反而由于濕邪阻滯氣機而致血液運行遲緩，這也是熱不能發揚的表現。再比如，體溫雖高，大便雖然數日不下，但不僅不干燥，反而稀溏。這種大便數日不下，不是因為熱傷津液，而是濕邪下注大腸，阻滯氣機，導致腑氣不通的結果，因其濕邪重，所以大便稀溏。再從面色上看，這種病人面色不紅，反而淡黃。這是因為，熱蘊濕中不能發揚，濕邪困阻氣機，以致血液運行受阻，面部供血不足，所以面色因缺血而淡黃。另外，體溫高的病人應該見口渴，而這種病人卻口不渴。這是因為，熱蘊濕中津液未傷，而體內又有多余的水濕，所以不需要飲水。以上這些癥狀，都屬于身熱不揚的表現。病人體溫高而其它方面都沒有熱的表現，表面上看起來似乎很矛盾，所以說濕熱病多見矛盾癥狀。但是實際上并不矛盾，因為濕為陰邪，熱為陽邪，兩種性質不同的邪氣本身就是一對矛盾，這兩種邪氣同時侵襲人體，當然會各有各的反映，所以從表面上看，它們反映出來的癥狀是矛盾的。但是它們反映出來的卻是濕與熱兩種邪氣的本質以及熱蘊濕中兩種邪氣共存的病理狀態，所以說實際上并不矛盾。

濕熱病的第二個臨床特點是脾胃運化功能的障礙。從生理功能來說，脾主運化水濕，但是它又惡濕。就是說，體內的水濕要靠脾來運化，但是它運化水濕是有一定限度的，是人體正常代謝的水液，如果超過了正常的量，它就不能運化了。就像清潔工清運垃圾一樣，他每天可以清運兩噸垃圾，如果某天突然增加到二十噸，他不僅不能運走，反而把他給埋到垃圾堆里了。脾主運化水濕運行的是人體正常的水液，如果外來的濕邪太多，加重了脾的負擔，它運化不出去了，反過來水濕就困脾，這就是“脾主濕而惡濕”的道理。脾被濕困就不能升清，胃也就不能降濁，所以脾濕下注大腸就大便溏泄，胃氣上逆就惡心嘔吐，這都是濕熱病中脾胃運化功能障礙的常見表現。

濕熱病的第三個臨床特點是水液代謝失常。脾主運化水濕的功能障礙，水濕不能正常運化，水液代謝當然就失常，小便不利、大便溏泄這些濕熱病的常見癥狀都是水液代謝失常的表現。

濕熱病的第四個臨床特點是病程長，纏綿難愈。這個特點是由濕邪的特性決定的。濕邪粘滯而有形，難以速除，它既不同于外感寒邪一汗可散，也不同于外感熱邪清透可解，而是像粘糕一樣粘滯在體內，祛除濕邪就需要一點一點慢慢刮除，因為濕邪祛除得很慢，也就決定了它病程長，纏綿難愈。

從上面所講的內容可以看出，溫熱病有溫熱病的特點，濕熱病有濕熱病的特點，但是它們都反映出了溫病臨床表現的特殊性，都不同于傷寒，這也就決定了溫病的辨證論治與傷寒不同。

三、溫病的范圍與分類

所謂溫病的范圍，就是說哪些病變屬于溫病。首先，它是外感病，與內傷雜病無關，肯定劃不到內傷雜病酌范圍里去。在外感病里，除了傷寒，都屬于溫病的范圍。

溫病的分類方法，比較公認的有三種。一種分類方法是按病名分類。就是說，根據溫病的病種不同，分別命以不同的名稱，按照溫病的名稱進行分類。溫病的命名依據有以下幾種：一種是依據季節命名，比如春溫、冬溫。春溫發生于春季，冬溫發生于冬季，就依據季節來命名。再一種命名的依據是根據主氣。所謂主氣，就是指這一季節的氣候特點，比如春季的主氣是風，春季溫暖多風，所以就把發于春季而又有風熱邪氣致病特點的溫病命名為風溫。夏季的主氣是署，所以發于夏季的溫病就命名為暑溫。長夏季節多濕，氣候炎熱潮濕，所以就把發于長夏季節而又具有濕熱邪氣特點的溫病命名為濕溫。又一種命名的依據是把季節與主氣相結合來命名，最典型的是秋燥。秋季的主氣是燥，所以就把兩者結合起來命名為秋燥。還有一種命名的依據是根據病變的臨床特點命名，比如伏署、溫瘧、溫毒、溫疫。伏署的臨床特點主要是暑熱或暑濕內蘊，但是它不發生在夏季，而是秋、冬發病。夏季的病發于秋、冬的原因，古人認為是夏季感受了暑熱或署濕邪氣，伏藏在體內至秋、冬發病，所以稱為伏暑，這是依據暑邪內伏的特點命名的。溫瘧，據《黃帝內經》記載，它的臨床特點是先熱后寒，發有定時，于是就依據它既屬溫病又有瘧疾特殊表現的臨床特點而命名為溫瘧。溫毒也是溫病的一種，它的臨床特點主要表現為既有局部的紅腫熱癰，又有一定的傳染性，所以用一個“毒”字來命名，突出它是溫熱毒邪導致的溫病。溫疫，突出“疫”字，就是依據傳染性強的臨床特點而命名。按病名分類有什么作用呢？可以說，每一個名稱都是一個具體的病種，每個病種都有它自身的發生發展規律，掌握了每一個病的名稱，就可以掌握它發生發展的全過程，不僅便于對每種病進行辨證論治，而且可以知道它的發展趨勢而在治療中控制其發展。

溫病的再一種分類方法是按發病類型分類。所謂發病類型，就是指病變初起臨床表現的不同類型。也就是說，是根據病變初起的臨床表現迸行分類，這種分類方法的關鍵是看發病初起有沒有表證。因為表證只見于病變的初起階段，表證如果不解除，也要入里而轉為里證，所以主要是判斷它初起有沒有表證。一種類型是初起有一個明顯的表證過程，然后由表入里，這種發病類型稱為新感溫病。比如風溫病，它的病因是春季外感風熱邪氣，邪氣首先侵襲體表，所以初起就先見表證。另一種類型是初起沒有明顯的表證，一發病就以里熱證為主，這種發病類型稱為伏氣溫病。比如春溫病，它的病因是冬季感受寒邪，當時不發病，寒邪藏于體內，郁而化熱，到春季陽氣升發，腠理開泄，郁熱就從里向外發，所以初起就以里熱為主。把按發病類型分類與按病名分類這兩種分類方法結合起來看，在前面講過的十種溫病里，發于春季的春溫，發于秋、冬的伏署，這兩種溫病屬于伏氣溫病。另外，按照《黃帝內經》的理論，溫瘧是冬季感受寒邪，寒邪藏于骨髓，到夏季發病，所以溫瘧也屬于伏氣溫病。除了這三個病種外，其它都屬于新感溫病。

溫病的第三種分類方法是按病變性質分類。病變的性質取決于邪氣的性質，因為溫病的致病因素有溫熱邪氣與濕熱邪氣的不同，所以按其性質可以分為溫熱病與濕熱病兩大類。按這種方法分類的目的在于執簡馭繁地指尋臨床實踐。比如治療溫熱病應該用清熱法，在表，清解表熱；在里，清泄里熱；入營、人血，就清營涼血?？偠灾?，從始至終都用清法，如果傷陰重，可以在清熱的同時加入養陰的藥物。治療濕熱病應該以祛濕為重點，要用燥濕藥，不論是辛溫、苦溫還是苦寒，總而言之，是以燥濕藥為主。可見，按病變性質分類可以執簡馭繁地指導溫熱病與濕熱病兩類性質不同的溫病的辨證論治。把按病名分類與按病變性質分類結合起來看，濕溫病肯定屬于濕熱病。暑溫病到底是屬于溫熱病還是屬于濕熱病？應該說暑溫病既有屬于溫熱病者，又有屬于濕熱病者。這是因為，夏季的氣候與別的季節不同，一方面夏季氣溫很高，暑熱邪氣盛，如果感受暑熱邪氣而發生暑溫病，就稱為暑熱病，它屬于溫熱病的范疇。另一方面，夏季不僅高溫，又往往多雨，這種情況下就容易外感暑濕邪氣而發病，這種由暑濕邪氣導致的暑溫病就稱為暑濕病，它屬于濕熱病的范疇。伏暑病如果是因夏季感受暑熱邪氣至秋、冬發病，也屬于溫熱病的范疇；如果是因夏季感受暑濕邪氣至秋、冬發病，也屬于濕熱病的范疇。溫疫也有兩種類型，一類屬于溫熱病，臨床呈一派熱象；一類屬于濕熱病，臨床表現既有熱又有濕。風溫、春溫、溫燥、冬溫這些溫病都屬于溫熱病，溫毒類疾病也基本上都屬于溫熱病的范疇。

吳鞠通的《溫病條辨》采用的是哪種分類方法呢？它是以三焦為綱，病名為目。所謂以三焦為綱，就是把各種溫病的各種證候按照病變的部位分為上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。所謂以病名為目，就是在上、中、下三焦之中，又按病名分門。以“中焦篇”為例，在這篇里，風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫為一門?？梢钥闯?，這五種溫病都屬于溫熱病類。署溫、伏署為一門，可以看出，這兩個病種中的暑熱病屬于溫熱病類；暑濕病屬于濕熱病類。濕溫為一門，屬于濕熱病類。秋燥為一門，屬于溫熱病類。在每一門里，又分別以條文的形式論述各種證候的辨證論治。吳鞠通的這種分類方法實際上是把各種溫病按其病名綜合分類，分為溫熱病與濕熱病兩大類，分別辨證論治。也可以說，它是辨病與辨證相結合，但最終還是落實到辨證上。后世編書一般都是依據吳鞠通的這種分類方法，但是走向了兩個不同的方向。一個方向是采用病名分類，突出病種。這種分類方法的特點是以病種為綱，系統地講述每種溫病發生發展過程中出現的各種證候及其辨證論治。以風溫病為例，首先講述風溫病初起的證候，然后講述發展變化過程中所出現的各種證候以及如何辨證論治，《溫病學》講義采用的就是病名分類法。另一個方向就是按病變性質分類，采用溫熱病、濕熱病的分類方法。這種分類方法，不強調病名，而是突出溫熱病、濕熱病發展過程中的各種證候的辨證論治。這兩種分類方法各有各的優點，但是也各有各的不足。按病名丹類的優點是突出了病種，對病的概念清楚，對每一種病的發生發展過程都講述得很清晰，但不足之處是難免重復。比如白虎湯證，它在風溫病中可以出現，在春溫病中也可以出現，在暑溫病、伏暑病中還

可以出現。要講清楚每一個病從始至終的發生發展過程，必然要把它的證候全部列出來，風溫病、春溫病、暑溫病、伏暑病都有這個證候，這個證候必然要在各個病中反復出現，這就造成了不可避免的重復。按病變性質分類的優點是，證候之間沒有重復。按這種分類方法，不論是哪個病種，只要是溫熱病，就有相同的證候，其辨證論治也相同，當然就不必要反復講述。不足之處是，病的概念不清楚，對每個病種的發生發展過程不如病名分類法標示的清晰?？梢哉f，按病名分類是突出辨病，是辨病與辨證相結合的分類方法；按病變性質分類是突出辨證的分類方法。這兩種分類方法各自的優點與缺點都很突出，而且其缺點都是無法避免的，只有對這兩種分類方法都能全面理解，才能真正學好《溫病學》。

四、溫病與傷寒

溫病與傷寒之間，既有聯系，又有區別，下面分兩方面講解。第一方面，先分析傷寒與溫病的聯系?！峨y經·五十八難》說：“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病?！痹谶@段話里“傷寒”這個詞出現了兩次，一是“傷寒有五”，一是“有傷寒”?！皞形濉笔侵笍V義傷寒，它是外感病的統稱，泛指所有外感病，既包括外感寒邪所致的傷寒病，也包括外感熱邪所致的溫病。濕溫、熱病、溫病，都屬于溫病的范疇．五種傷寒里包括溫病，因此可以說溫病與廣義傷寒是隸屬關系口，也就是說，溫病包括在廣義傷寒里?！坝袀边@個傷寒的范圍很具體，是指太陽傷寒，所以它是狹義傷寒?！坝兄酗L、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，這五個病種之間沒有隸屬關系，是平等的，是平列關系。所以說，溫病與廣義傷寒是隸屬關系，與狹義傷寒是平列關系。在歷史上很長一段時期內溫病學說不能從傷寒學說中獨立出來，就是因為忽略了溫病與狹義傷寒的平列關系而過分地強調了溫病隸屬于廣義傷寒，認為溫病就包括在傷寒里，所以溫病學說發展得非常緩慢。

第二方面，關于溫病與傷寒的區別，應當首先從病因上進行分析。傷寒的病因是寒邪；溫病的病因是溫熱邪氣。邪氣的性質不同，就決定了它們導致的病變以及一系列發展變化都不同。《傷寒論》中講到，寒邪侵襲人體，首先侵犯足太陽膀胱經，稱為太陽傷寒證，因為足太陽膀胱經主一身之表，所以其病變是表寒證。而溫熱邪氣侵襲人體，首先侵犯肺系，也就是葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺?！睂@句話要全面理解，葉天士所說的“首先犯肺”，是指肺系，而不是單純指肺臟。中醫學所說的“肺”不單純是一個解剖臟器，而是一個整個的系統，這個系統既包括肺臟，又包括手太陰肺經，還包括肺在體表的組織、器官。肺外合皮毛，開竅于鼻。肺臟在里，通過手太陰肺經與體表的組織——皮毛、器官——鼻相聯系，構成了一個完整的系統，就是“肺系”。葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺”，是指溫熱邪氣第一步先從皮毛、鼻侵入人體，第二步再通過手太陰肺經進入肺臟。在皮毛、鼻、手太陰肺經這個階段稱為邪在衛分，到肺臟階段就稱為邪在氣分?？偠灾际窃诜蜗?，所以稱為“肺衛”、“肺氣”，也就是指肺的衛分證、肺的氣分證。衛分證在表層，不涉及肺臟，不是臟病，是組織、器官、經絡功能失常的病變，是表證。氣分證是肺臟功能失常的病變，是里證。由肺衛進入肺氣，是由表入里的發展過程。因為肺主一身之表，所以在五臟之中，只有肺有表證，其它臟腑都沒有表證。因為溫病是外感溫熱邪氣致病，所以初起是表熱證。

從治療學的角度講，傷寒的足太陽表寒證非辛不散，非溫不化，所以要用辛溫解表的藥物發散表寒。溫病的表熱證非辛不散，非涼不清，所以要用辛涼解表的藥物清解表熱。治療表寒證與表熱證雖然都要用辛味的藥物發散表邪，但是藥性卻大不相同，表寒證要用溫性藥，表熱證要用涼性藥，二者截然不同，要嚴格區別，這個區別是經過了多少代人的奮斗才總結出來的。在溫病學說形成之前，一般是不分表寒證與表熱證．都用辛溫解表法治療表證。直至明、清時期，溫病學家們才提出用辛溫解表法治療溫病是“抱薪投火”，不僅耗氣，而且助長熱邪，其后果是“輕者必重，重者必死”。也正因為傷寒與溫病初起有表寒與表熱的不同，明、清時期的溫病學家才確立了辛涼清解表熱的治法，從而使溫病的治療徹底脫離了傷寒的框框。

關于傷寒與溫病由表人里傳變的區別，葉天士說：“蓋傷寒之邪流戀在表，然后化熱人里”。就是說，感受寒邪之后，由于寒主收引，使毛孔閉塞，體表處于封閉狀態，所以寒邪就不能馬上進入體內，它要在體表流戀一段時間，要經過一段過程，然后才“化熱入里”?！秱摗分姓f：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒”。就是說，太陽傷寒初起可能不發熱，但是必然惡寒怕冷。這就是因為受寒邪的刺激使腠理閉塞，處于封閉狀態，把寒邪屏蔽在體表而不能進入體內。但是體內的陽氣也不能向外發散，體表得不到陽氣的溫煦，所以惡寒癥狀非常突出，這正是寒邪流戀在表的具體表現。但是病變不可能始終處于這種狀態，人體內的陽氣必然要源源不斷地大量向體表調動來驅逐邪氣。由于體內的陽氣大量向體表調動，體表的陽氣充足了，郁勃之陽就奮起勃發，沖破體表的封閉，就與寒邪相按觸，陽氣就與寒邪交戰，正邪交爭就出現功能亢奮而使體溫升高。這就是太陽傷寒先惡寒，后發熱，惡寒重，發熱輕的機制。這里應當說明一點，所謂惡寒與發熱的重與輕，不是以體溫表所標示的溫度為標志，而是以患者的自我感受為標志。也就是說，不論體溫多么高，但患者自覺特別怕冷，而對發熱的感覺并不突出，就稱為惡寒重。在正邪相爭的過程中，如果人體的陽氣充足，源源不斷地向體表調動，就促進了寒邪的轉化。也就是說，陽氣雖然沒能把寒邪驅逐出去，但使它由寒邪轉化成為了熱邪，這就如同把冰塊放在爐蓋上持續加熱，這塊冰慢慢就化成水了。再繼續給它加熱，就變成了熱水，熱水就具有了流動性，可以流到爐膛里去。這就是葉天士所說的“蓋傷寒之邪流戀在表，然后化熱人里”。表寒證化熱人里，就變成了陽明里熱證，這個過程相對較長，需要在表流戀一段時間，然后才逐漸轉化人里。在陽氣與邪氣斗爭的過程中，陽氣是處于亢奮狀態的，而在亢奮過程中它肯定要被消耗，所以由表寒變成里熱，是以陽氣的消耗為前提的，付出的代價是相當嚴重的，就像把冰化成熱水要消耗燃料一樣。

葉天士又講到：“溫邪則熱變最速?！币驗闇匦熬褪菬嵝?，它的性質是蒸騰開泄，熱邪侵犯到體表，腠理是開泄的，它很快就可以入里，不需要流戀在表的過程，所以它傳變很快。在熱邪入里的過程中，必定要消耗人體的津液。溫病由表人里后有兩種發展趨勢，一種趨勢是逆傳心包營分。營分證的病機是熱邪損傷營陰，也就是消耗血中的津液，血中的津液不足了，抵抗力不夠了，所以就直接陷入到心包營分了。再一種趨勢是順傳陽明氣分，就是由上焦的肺順傳于中焦的胃，出現里實熱證。

傷寒病寒邪化熱人里可以出現陽明里實熱證；溫病的熱邪人里也可以出現陽明里實熱證。這二者之間有沒有區別呢？有這樣一道試題，可以從回答這道試題中得到很大啟發。題目是：“同是陽明病，傷寒與溫病有何區別？”這道試題有深度、有廣度、有難度。它考的不是“陽明病”，而是傷寒與溫病的區別。如果僅從陽明病本身去思考，是無法回答的。因為不論是傷寒還是溫病，其陽明病都是里實熱證，臨床表現都是身大熱，口大渴，大汗出，脈洪大，治療都用白虎湯。可以說，傷寒與溫病的陽明病本身并無區別。這道試題應該怎樣回答呢？要瞻前顧后。所謂瞻前，就是往前看，傷寒的陽明病是怎么發展來的？它是表寒化熱人里而來，在由寒化熱的過程中，大量地消耗了陽氣，它雖然出現了陽明里實熱證，但卻是以陽氣的消耗為代價，已經潛伏著陽虛的危機了。溫病初起是熱邪人里，在熱邪入里的過程中，主要是損傷津液，當然，陽氣也傷，但是以傷津液為主，所以它已經潛伏著津液不足的危機了。傷寒初起口不渴，溫病初起口渴，傷寒初起小便清長，溫病初起小便黃少，二者臨床表現有明顯的不同，說明在傳人陽明之前已經潛伏下陽氣損傷與津液消耗的不同危機。所謂顧后，就是往后看，陽明病之后，傷寒是向三陰虛寒證發展。因為在陽明病的過程中，它的持續高熱還在繼續耗傷陽氣，雖然也耗傷津液，但陽氣已耗而再耗，所以最后多導致陽氣衰微而出現三陰虛寒證，甚至亡陽厥逆。溫病在陽明高熱的過程中雖然既傷津又耗氣，但是津液已傷而再傷，所以最后多導致陰液大傷而出現三陰陰虛證，向亡陰脫液發展。由此可以看出，傷寒與溫病由于在陽明階段都表現為里實熱證，所以二者的陽明病是相同的，但是二者的病因不同，所以初起的臨床表現不同，最后的結局也截然不同。回答這道試題如果只盯著“同是陽明病”，這道題就無法回答，只有著眼于傷寒與溫病病因、病機的區別，才能做出答案。在溫病學說形成之前，人們之所以不能對傷寒與溫病作出區分，就是因為它們都有里實熱證這個表現相同的階段，這也是溫病學說長期不能從傷寒的框框里脫離出來的一個原因。

五、溫病與瘟疫

關于溫病與溫疫的關系，吳又可在《溫疫論》中說：“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫、熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。又名疫者，以其延門閩戶，如徭役之疫，眾人均等之謂也。”可見，吳又可認為溫病就是熱病，也就是溫疫，溫病、熱病、溫疫雖然名稱不同，但是并沒有區別，都具有傳染性。清末的醫學家陸九芝在他的著作《世補齋醫書》中說：“溫為溫病，熱為熱病??與瘟疫辨者無它，辨其傳染不傳染耳?！笨梢?，陸九芝認為溫病與溫疫的區別就在于有沒有傳染性，溫病不傳染而溫疫傳染：把這兩位學者的話相互對照，應該說二者都過于絕對化。溫疫的傳染性強，可以導致大流行，才稱為“疫”，但是溫病也不是絕對不傳染。溫病可以分為兩類，一類是沒有傳染性的，一類是有傳染性的，不過傳染性不強，不會造成大面積流行，所以不稱為疫。就是說，溫病與溫疫的區別，就在于溫疫有強烈的傳染性，能夠導致大流行；溫病有的不傳染，有的雖然傳染，但是不會導致大流行，所以不稱為疫。從今天的觀點來看，溫病分為諸多種類，溫疫僅是其中的一個種類。也就是說，溫病的范圍廣，溫疫的范圍窄，溫病包括溫疫。還應當說明的是，溫疫也不是僅指一種病，《黃帝內經》中就有“五疫之至，皆相染易”之說，可見溫疫也包括不少病種，它是具有強烈傳染性，能夠造成大流行的一類溫病的統稱。

六、溫病與溫毒

關于溫病與溫毒的關系，應該說溫病包括溫毒，溫毒是多種溫病中的一種類型。“溫毒”這個名詞有兩個概念，一是指病因，它是一種具有“毒”的特點的溫熱邪氣，所以稱為溫熱毒邪，簡稱為溫毒。一是指病名，這種溫病的臨床特點有兩個方面：一是除了全身發熱之外，又有某個局部紅、腫、熱、痛的表現；一是具有一定的傳染性，但是它不一定都造成大面積流行，所以不稱為疫。溫毒的“毒”，是指火熱蘊結成毒，具體表現就是出現局部的紅腫熱痛。因為在一般情況下，溫熱邪氣所導致的溫病雖有熱象，但不會出現局部紅腫熱痛，所以把具有這種特殊表現的病變稱為溫毒，認為它的病因是溫熱毒邪。比如，痄腮可見發熱，兩腮紅腫酸痛；大頭瘟可見高熱，頭面紅腫熱痛，甚至兩眼不能睜開；爛喉痧可見咽喉紅腫疼痛，甚至糜爛。由此可以看出，溫毒也不是一種病，而是具有上述兩個特點的一類溫病的統稱。

第三章

溫病的病因與發病

這一章的內容分為兩部分，第一部分是講導致溫病的致病因素，簡稱就是病因；第二部分是講有了病因是不是就一定發病，如果發病，與哪些因素有關。

一、病因

古人講：“外感不外六淫，民病當分四氣。”“外感不外六淫”的意思是說，外感病不外乎風、寒、暑、濕、燥、火這六淫邪氣。這里的火邪，前面已經講過，應該改為溫熱邪氣。“民病當分四氣”的意思是說，具體到病變來講，應該分清季節，由于一年四季的氣候特點不同，自然界存在的致病因素有異，所導致的病種也不一樣。

1．風熱邪氣

風是春季的主氣。這個季節氣溫逐漸上升，天氣溫暖，所以春季的氣候特點是溫暖多風，于是自然界就存在著風熱邪氣，它所導致的病種就稱為風溫病。如果冬季氣候反常，應該寒冷而不寒冷，溫度反而偏高，也可以產生風熱邪氣。這里所說的溫度偏高是相對而言，比如說，在正常的情況下冬季的溫度應該是零下10℃，但現在它是0℃，如果是在春季，這樣的溫度并不算高，甚至是低溫，但是對冬天來說卻是高溫，屬反?，F象。因為人類在生活過程中已經適應了四季的變化，一到冬季腠理就密閉，這是為了保存陽氣。到零下10℃，腠理是密閉的，如果氣候反常，溫度是0℃，就比正常氣溫高了10℃，媵理就相對琉松而容易受外邪的侵襲而發病。因為氣候反常，不寒冷而偏于溫暖，所以這種致病因素也稱為風熱邪氣，因其發病不是在春季而是在冬季，就另立一個病名，稱為冬溫病。冬溫病的病因也是風熱邪氣，所以它與風溫病相比，只是發病季節不同而已。

風熱邪氣的致病特點有三個方面。

(1)先犯上焦肺衛

葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”這句話主要是指風溫病。風溫病初起，風熱邪氣首先侵犯上焦肺系。因為風與熱都是陽邪，它們的特點是上行、疏泄、發散，所以就容易使腠理開泄而發病。肺為華蓋，位居五臟六腑的最上部，所以風熱邪氣“上受”必然首先侵犯肺系。在肺系里，第一層就是衛分。風熱邪氣侵襲肺衛的臨床特點是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。

(2)易傷津液

葉天士說：“風夾溫熱而燥生，清竅必干，渭水主之氣不能上榮，兩陽相劫也?！彼^“風夾溫熱而燥生”，是指風邪與溫熱邪氣相合容易消耗津液而化燥。所謂“兩陽相劫”，是指風與熱兩種陽邪相合而劫傷津液。津傷化燥的臨床表現是“清竅必干”。請竅是指頭部，“清竅必干”是指頭部的官竅產生干燥的表現，如鼻干、唇干、口干、兩目干澀等。所謂“水主之氣不能上榮”，是指由于津液被耗而致肺不能向上部布散津液，主持濡潤作用的水液不能通過氣化而滴養上部的官竅，以致出現一系列津傷化燥的臨床表現。

(3)變化迅速

風與熱都屬陽邪，主動，開泄腠理，而且風邪善行數變，變動不拘，所以風熱邪氣侵犯人體后，使腠理開泄，邪氣很快就可以人里，使表證發展為里證，而且里證的發展變化也非常迅速。正因為風溫病的發展變化非常迅速，所以在肺衛表證階段要及時清解表熱，同時還要適當加人養陰生津的藥物保津液、生津液，使津液充足，人體的抗邪能力增強，邪氣就難以內傳，這就是治療溫病自始至終要保護津液的道理。

2．暑熱邪氣

暑是夏季的主氣?！端鲉枴嵴摗氛f：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！本褪钦f，從夏至到處暑這個階段感受自然界的暑熱邪氣而導致的病變就稱為暑病。由于暑為熱之極，而且暑邪又容易夾濕，所以暑邪導致的疾病種類較多，暑溫是暑病中的一種，除了暑溫之外，還有冒暑、暑咳、中暑、暑穢等病種，這些都是暑病，但是不能都稱為暑溫，它們是各自獨立的病種，其中最重要的病種是暑溫。

暑熱邪氣的致病特點有三個方面。

(1)直入于里

暑邪為患，可以不經過表證階段而直接入里，出現氣分證。這有兩方面的原因，一是與人體的機能狀態有關。盛夏氣溫很高，天氣炎熱，人的腠理疏松開泄，門戶大開，邪氣就容易直接人里。另一個原因是與邪氣的性質有關。暑為熱之極，邪氣的致病力很強，所以很容易越過表層而直接人里。這兩種原因就導致暑病可以不經過表證階段，發病就出現里熱證。葉天士所說的“夏暑發自陽明”講的就是暑病的這個特點。暑病是否一定從陽明氣分開始呢？那倒不一定，陽明氣分只是其中的一種類型。此外，暑熱邪氣也可以不經過衛分階段直接人肺臟而導致肺熱，也是氣分證，但不是陽明病。暑熱邪氣還可以直接深入蹶陰，包括手厥陰心包經與足厥陰肝經。比如中署，突然昏倒，不省人事，就是手厥陰心包經的病變；再比如暑風，出現抽搐癥狀，就是足厥陰肝經的病變。也就是說，暑熱邪氣直接入里，可以直接出現陽明溫病，也可以出現太陰溫病，也可以出現厥陰溫病。這是因為夏季人體腠理空疏而暑熱邪氣的致病力又非常強，所以它可以深入到各個臟腑而出現各種里熱

證，葉天士所說的“夏暑發自陽明”只是舉例而言。

(2)易耗氣傷津

由于暑為陽邪，熱勢極盛，所以它侵犯人體后非常容易消耗陽氣，損傷津液。人們在夏天往往容易出汗，倦怠乏力，精神不振，這就是因為天氣炎熱，人體通過汗出來調節體溫，從而使津液隨汗而外滲，陽氣也隨汗而外泄，以致津液陽氣兩傷，所以健康人也產生疲勞、缺水的感覺。感受暑熱邪氣而發生的暑病，陽氣與津液不足的表現就更為突出，甚至可以出現虛脫亡陽的危重證。

(3)易夾濕邪

暑邪為病容易夾濕。這是因為，夏季不僅炎熱高溫，而且降雨量也多，天暑下逼，地濕上蒸，暑熱蒸發了地面的水氣而使暑濕彌漫在空氣中，人生活在這種炎熱潮濕的環境下，就容易感受暑濕邪氣而發病。在暑與濕兩種邪氣中是以暑熱為主而夾有濕邪，稱為熱重于濕。暑熱夾濕與濕熱邪氣不同，濕熱邪氣是以濕為主，呈濕重于熱或濕熱并重。

應該明確的是，暑邪容易夾濕，但是不等于暑必夾濕，所以王盂英特別對這個“必”字予以批判。如果夏季降雨多，暑就容易夾濕；加果夏季干旱無雨，暑就不可能夾濕。所以說夾濕不是必然的，容易夾濕不等于一定夾濕。

3．濕熱邪氣

濕是長夏的主氣。濕熱邪氣為患多發于長夏季節，其它季節也可以有，只要是潮濕而氣溫又高自然界就存在濕熱邪氣，但是相比較而言，還是以長夏居多。所謂長夏，就是把夏天延長到初秋，所以它是指夏末秋初或稱為夏秋之交的季節。這個季節夏暑雖然已經將要過去了，但是自然界的氣溫仍然較高，同時降雨量多，相對濕度大，所以自然界濕熱彌漫，人在這種氣候中最容易接觸到濕熱邪氣而發病。濕熱邪氣所導致的病變，最典型的就是濕溫病。

濕熱邪氣的致病特點有三個方面。

(1)病位以脾胃為中心

所謂病位以脾胃為中心，就是指濕熱邪氣最容易困阻脾胃。吳鞠通說的“脾胃為夫妻”，就是指這兩個臟腑一陰一陽互為表里，它們相互配合，共同完成水谷的消化吸收與運化。胃主受納，是指接受并容納食物，通過消磨的功能把食物磨碎，成為食麋而向下輸送到小腸，所以稱為主降濁。脾主運化，是指營養物質和水液要通過脾向上輸布到心肺，所以稱為主升清。，脾與胃在五行屬土，脾為陰土，胃為陽土，脾為濕土，胃為燥土。脾主濕而又惡濕，胃主燥而又惡燥。所謂脾主濕，是指體內的水濕要凼脾來運化。《素問·經脈別論》所說的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，就是對水液代謝過程的高度概括。由此可見，脾是水液運化、代謝的中間環節，而且是很重要的環節，水濕沒有它就不能運化，不能上輸到肺，也就不能下輸膀胱。但是脾運化水濕是有一定限度的，它的能力是只能運化人體代謝過程中正常的水濕，如果水濕超量了，它就不能負擔了，反過來水濕就要困脾。“惡濕”，就是指水濕過重，使脾被濕困了。外感的濕熱邪氣進入人體，就加重了脾的負擔而導致脾不能運化，濕邪就反而困脾，所以濕溫病從開始到終了，始終存在濕邪困脾的癥狀。胃為陽土，因為外感的是濕與熱兩種邪氣，濕邪困脾，熱邪就犯胃。所以濕熱病的特點是脾濕與胃熱并見。概括地說，濕熱病自始至終都離不開脾胃的癥狀，它的表現形式是脾不升清，胃不降濁。脾不能升清，水液不能上輸于肺，就下走大腸而出現大便溏；胃不能降濁，納入的水谷不能下行，逆而向上，就出現惡心嘔吐，這是濕溫病中最多見的臨床表現。

(2)困遏清陽，阻滯氣機

濕熱邪氣容易困遏清陽，阻滯氣機。清陽，就是指陽氣。因為人身的陽氣是清氣，所以稱為清陽。氣機，就是氣的升、降、出、入運動。所謂困遏清陽，阻滯氣機，就是指由于濕邪停聚，使清陽之氣的升降出入運動發生了障礙，這是濕溫病最容易出現的表現。比如說，身熱不揚，病人的體溫很高，但初捫之皮膚并不灼手，甚至手、足反而涼，這就是因為濕邪阻遏了氣機，使人體的陽氣不能運達到體表，特別是末端的手、足部位，所以像一塊熱粘糕一樣，里面雖熱，但表面是涼的。再比如，胸悶、脘痞、腹脹這些濕溫病中最容易出現的臨床表現，也是因為濕邪阻滯氣機，陽氣郁而不通所致。上焦氣滯不通就胸悶。中焦脾胃的氣機不通，升降失常，胃脘部就有痞塞不通的感覺。下焦氣滯不通，就感覺腹部脹滿?？偠灾?，從胸到腹都有氣機阻滯不通的表現。濕溫病雖然多見大便溏泄，但是排便并不順利，而是溏滯不爽。不爽就是不通利，雖然大便溏，但是向外排出困難，粘粘糊糊排不凈也難擦凈。這是因為濕邪重濁粘膩，阻滯了腸道的氣機，使氣不能下行，濕濁也不容易下行，所以就粘滯在大腸而出現便溏不爽的表現。這類病人膀胱的氣機也不通暢，所以小便排出也不通利。

(3)傳變較慢，病程長，纏綿難愈

濕邪的特點是重濁粘膩，它不同于外感寒邪所致的太陽傷寒證的一汗而散，也不同于外感風熱邪氣所致的表熱證清透可解。因為濕是有形的、粘膩的邪氣，它侵犯人體后粘膩阻滯氣機，氣機不通，濕邪就沒有出路，濕越沒有出硌，氣機就越不通，所以它傳交較慢，病程長，纏綿遷延，很不容易痊愈。臨床治療濕熱病不能急于求功，欲速則不達。因為邪氣的性質決定了它傳變慢，病程長，所以治療過程也長。不僅醫生在治療時要有耐心，而且也要告訴病人不要著急，這種病的特點就是纏綿難愈。在臨床治療濕熱病的過程中有這種情況：本來你的方藥是正確的，但是沒有告訴病人要有耐心，往往吃了五劑藥沒見效，病人就另換別的醫生治療了。這位醫生用藥和你一樣，三劑藥就見效了，病人就認為這位醫生高明，實際上是兩位醫生共同治療的結果，這種事例在臨床中并不少見。

4．燥熱邪氣

燥是秋季的主氣。燥邪致病多發生于秋季，稱為“秋燥”。由于秋季的溫差較大，所以秋燥病又有“溫燥”與“涼燥”之別。初秋季節，“秋陽以曝”，艷陽高照，天氣晴朗，氣溫很高，雨水又少，相對濕度小，在這種情況下自然界就存在著燥熱邪氣，它所導致的病變就稱為溫燥，屬溫病的范疇。過了中秋就進入深秋，自然界是“碧云天，黃花地，西風緊，北雁南飛”的清涼肅殺景象，由于氣溫下降，氣候轉涼，而且雨水又少，所以清涼干燥，這種氣候條件下所導致的病變就稱為涼燥，它不屬于溫病的范疇。

燥熱邪氣的致病特點有兩個方面。

(l)病位以肺為主

燥熱邪氣容易犯肺，病位以肺為主。從五行屬性的角度來講，燥屬金，肺也屬金，同氣相求，所以燥邪易犯肺。從人體的結構來講，肺在上焦，其氣通于鼻，外合皮毛，自然界的燥邪侵犯人體，無論是從鼻入還是從皮毛而入，都是先犯肺系，這一點與風熱邪氣沒有區別。但是燥邪有易傷津液的將點，所以燥熱邪氣侵犯人體除了出現發熱，微惡風寒的表現之外，特別容易出現鼻干、干咳這類燥傷肺津的表現。

(2)易傷津液

《素問·陰陽應象大論》說：“燥勝則干?！笨梢娫餆嵝皻庾钊菀讚p傷人體的津液而出現各種干燥的現象，如口干、鼻干、口唇干裂、咽喉干、舌干少津、皮膚干燥等。這些表現統稱為燥象。燥熱傷津主要是損傷肺津，進一步發展可以損傷胃與大腸的津液，一般不會損傷肝腎之陰，所以燥熱為病一般較為輕淺。

5．伏寒化溫 寒邪不是溫病的直接致病因素，它直接導致的病變是傷寒，但是伏寒化溫可以導致溫病的發生。所謂伏寒化溫，是指冬季感受了寒邪，當時不發病，寒邪伏藏在體內，郁而化熱。所謂郁而化熱，是指寒邪郁遇了陽氣，陽氣與寒邪互相斗爭，由于人體陽氣的作用，把寒邪轉化為溫熱邪氣，這種熱邪伏藏在體內，就稱為“伏邪”。到春季氣溫升高，陽氣升發，腠理開泄，體內的伏熱就自內向外發而導致了溫病的發生。這就是《索問·生氣通天論》所說的“冬傷于寒，春必病溫”的理論，是中醫學的傳統理論?！胺瘻亍笔菧夭〉闹虏∫蛩兀荒苷f是寒邪直接導致了溫病，也不能稱為“寒熱邪氣”，因為寒與熱是不可能結合的。準確的說法是伏在體內的寒邪轉化為溫熱邪氣，至春季自內外發而發為溫病。

6.癘氣

癘氣，又稱為“疫氣”，吳又可還稱之為“戾氣”、“異氣”，它是一種特殊的致病因素，它導致的病變稱為溫疫。

癘氣的致病特點有五個方面。

(1)致病力強

之所以稱為癘氣，是因為它不同于六淫邪氣，它的致病力非常強，強橫暴戾，無論男女老少，觸之者即病。

(2)具有強烈的傳染性，易造成大流行

癘氣導致的疾病具有強烈的傳染性，甚至可以造成大范圍的流行。

(3)多從口、鼻而人

癘氣致病，既可以從空氣傳播，也可因與病人接觸而傳染，但無論是以哪種方式傳染，邪氣多是由口、鼻而入。也就是說，是從呼吸道或消化道侵人人體。

(4)癘氣致病有多個病種

癘氣，是具有強烈傳染性這一共同特點的多種致病因素的統稱。不同的癘氣侵人人體后損傷的臟腑經絡不同，臨床表現不同，病種也不相同，比如鼠疫、霍亂等。

(5)對受體有選擇性

有的癘氣只在人類間傳染，不傳染動物。有的只傳染動物，不傳染人類。有的是人畜共患，人與動物都可以互相傳染。還有的只在牛群里傳染，牛與羊在一處，羊卻不傳染。這就是對受體的選擇性。

在溫病的病因中，之所以把癘氣單獨作為一種病因提出來，是因為它有以上五個與六淫邪氣致病不同的特點。具體到病變的性質，還是離不開溫熱與濕熱兩大類。有的癘氣致病就是溫熱病的表現，有的就是濕熱病的表現。所以在講課中沒有把溫疫單獨列為一類，而是把它分別放在溫熱病或濕熱病中去講。也就是說，講義中的各有關病種中都包括了溫疫在內。

7．溫毒

溫毒，是“溫熱毒邪”的簡稱。這種邪氣的致病特點有兩個方面。一是多數都具有傳染性；一是有局部紅腫熱痛甚至潰爛的表現。從其性質來講，它屬溫熱，因為它致病具有局部紅腫疼痛甚至潰爛的表現，所以就稱為溫毒。

二、發病

發病，是指疾病發生的機制與規律。溫病發病學的內容有發病因素、感邪途徑、發病類型三個方面。

1．發病因素

發病因素，是指影響疾病發生與否的各種條件。沒有病因就不可能發病，所以病因是發病的最主要因素。但是有了病因是不是一定發??？也未必。為什么呢？因為還有其它條件的影響，這些條件都屬于發病因素，歸納起來有三個方面。

(1)體質因素

溫病的發病與否和人體的體質關系非常密切。《黃帝內經》說“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。就是說，如果人體的正氣強盛，邪氣就不容易干擾。如果體質虛弱，正氣不足，抗邪能力不強，就容易遭受外邪侵襲而發病。這就提示人們，在日常生活中.一方面要注意飲食結構的合理搭配，一方面要適當進行體育鍛煉以增強體質，體質強盛了，就不容易發病。

(2)環境因素

人生活在自然界中，自然環境隨時都在變化，它對人體的影響非常大，不僅是溫病的發病，還包括其它病種的發病，都與環境因素密切相關。近年來腫瘤的發病率上升，是什么原因呢？空氣的污染、食物的污染，都對發病有很大影響?？諝馕廴緦θ梭w呼吸道的影響可以使抵抗力下降，就容易導致溫病的發生。所以說生活在什么樣的環境里，對發病的影響是相當大的。特別是在久旱、久澇、暴寒、暴熱等氣候反常的情況下，自然環境的變化太大，超越了人體的抵御能力，體質再強的人，也可以發生疾病。可以說，體質因素是內在的，是內因，環境因素是外因，內因對發病起著決定作用，但是也不能排除外因的巨大干擾。這就提示人們，不僅要注意增強體質，也要增強環境保護意識，保護好我們的生存環境，減少污染，才能降低發病率。同時，還應當增強對疾病的防范意識，預防疾病的發生，這也就是古人所說的“避其毒氣”、“治未病”、“未病先防”的預防思想。

(3)社會因素

古人說的“大亂之后必有大疫”，“大災之后必有大疫”，這是對社會因素與溫病特別是溫疫的發生之間的關系的高度概括。1976年7月28日，河北省唐山市發生了舉世震驚的里氏7.8級強烈地震。頃刻之間房倒屋塌，20多萬鮮活的生命在睡夢中亡故。當時的天氣酷熱陰雨，震亡者的遺體因不能及時清運掩埋而腐爛，水源污染，食物匾乏。在這樣惡劣的環境下，在人們的預料中，溫疫的發生與蔓延是難以避免的。當時，災區得到了政

府的關懷與全國人民的有力支援，救災物資源源不斷地運入災區，政府采取了有效的消毒、防疫措施。到年底統計的結果是，唐山市的傳染病發病不僅沒有上升，反而低于往年。這種人間奇跡，就是社會因素與溫病發病與否之間的關系最有說服力的例證。近年來，隨著科學技術的發展，治療水平的捉高以及人們生活水平的提高，某些傳染病得到了有效的控制，發病率大幅下降，這無疑是人類的福音。但是自然災害隨時都有可能發生，溫疫也隨時都有可能卷土重來而危害人類，所以人們應該保持高度警惕，防范意識不可稍有松懈。

2．感邪途徑

感邪途徑，就是指外感的邪氣是從什么途徑侵犯人體的。溫病的感邪途徑有兩個方面。(1)邪氣從皮毛而入

所謂邪從皮毛而人，就是指邪氣從體表的皮毛進入人體。按照中醫的傳統理論，從《傷寒論》開始，都認為外感病的邪氣是從皮毛而人。外感病初起，邪氣先侵犯體表，出現表證。因為皮毛在人體最表層，直接與外界相接觸，所以表就是指皮毛?！秱摗氛J為，足太陽膀胱經主一身之表。其理論依據是足太陽膀胱經起于目內眥，從頭走足，縱貫全身，經脈的循行路線非常長。膀胱與腎相表里，膀胱本身雖不產生陽氣，但是腎陽是它的基礎。腎陽就是命門火，膀胱如同一個鍋爐，命門火供給了膀胱陽氣，通過足太陽膀胱經這條縱長的管道'把陽氣輸送到全身。而且足太陽膀胱經在背部與督脈并行，督脈總督人體一身之陽，更助長了足太陽膀胱經的陽氣，使它形成浩蕩的陽氣而布散周身，如同一堵籬笆墻一樣衛護著人體，所以說足太陽膀胱經是人身的藩籬而主一身之表。正因如此，邪氣侵犯人體之表當然也就首先影響足太陽膀胱經而使之發生病變了。所以張仲景把傷寒表證稱為太陽病，包括太陽傷寒、太陽中風、太陽溫病。凡是表證，都冠以“太陽”二字?？傊斗潞摗氛J為足太陽膀胱經主一身之表，其理論依據就是衛氣出于下焦，是腎通過足太陽膀胱經向全身輸送衛陽之氣，以保衛人體，抗御外邪。

按照溫病學派的理論，認為是肺合皮毛，主一身之表。這種說法以葉天士為代表，他說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表?！边@就是說，肺主一身之氣，主宣發、肅降，通過肺的宣發肅降功能，把陽氣和津液敷布到全身，當然也包括敷布到體表。因為是肺把衛氣宣發到體表來抵御外邪，產生抗邪能力，所以說手太陰肺主一身之表。因為肺主一身之表，如果外邪侵襲體表，當然是肺系的病變，所以葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺。”這種說法的理論依據就是衛氣出于上焦，即衛氣由上焦手太陰肺的宣降功能而布散全身。

從傷寒病來看，病因是寒邪，寒為陰邪，其性下行，先犯足經，所以傷寒學派認為是足太陽膀胱經主一身之表。從溫病來看，病因是溫邪，溫為陽邪，其性上升，先犯手經，所以溫病學派認為手太陰肺經主一身之表。從理論上講，衛氣到底是出于上焦還是出于下焦？中醫學認為，人體是有機的統一整體，是五臟六腑與經絡系統共同配合、協調來完成人體的生理活動的。可以說，衛氣是根源于下焦，敷布于上焦，但是沒有中焦脾胃的滋生，衛氣能夠源源不斷嗎？先天的陽氣也要靠后天不斷地補充，所以應該說，衛氣根源于下焦，滋生于中焦，宣發于上焦。傷寒與溫病兩個學派之所以對表證有在足太陽膀胱經與在手太陰肺經的不同說法，是因為兩個學派從邪氣的性質不同，它們對人體損傷的選擇性不同，而分別從寒、溫來立論。因為立論的角度不同，所以說法各異。實際上人體是有機的統一整體，這兩種說法都是對的，不過是立論的角度不同而已。因為《傷寒論》首先強調了邪氣侵犯人體是從皮毛而入，這個傳統的學說就延續下來了，所以溫病學派也認為邪氣從皮毛而入。在邪氣從皮毛而人這一入侵途徑上，兩個學派的觀點是一致的。為什么強調邪氣是從皮毛而入呢？因為外感病初起首先出現皮毛的反應。人體皮毛的反應是非常敏捷的，一受寒，皮膚就收縮，甚至冷得發抖，這就是寒主收引的表現；一受熱，皮膚就疏松，或見汗出，這就是熱主疏泄的表現。古人觀察到受邪之后皮膚的變化非常敏感、突出，所以就從皮毛立論，你能說沒有道理嗎？所以這種理論一直沿用至今。

(2)邪氣從口、鼻而入

鼻是呼吸道的第一關，口是消化道的第一關。所謂邪氣從口、鼻而入，就是從呼吸道與消化道感染。除了鼻可以進行呼吸，口也可以進行呼吸，從口腔進來的氣，也可以從氣管進入到肺?？梢哉f，從廣義上講，口、鼻都屬于呼吸系統。就是說，人體接觸到自然界的感染源，可以通過口、鼻進入到肺系，引起肺系的一系列病變。初起是肺衛表證，然后由表人里，由肺衛進入肺臟氣分。口、鼻都在人體的體表，所以邪氣從口、鼻而人初起都可以發生衛分證。從口而人的第二層含義是消化道感染，口氣通于胃，從口吃進的食物通過食道進入到胃，如果飲食不潔，致病因素就可以通過口腔進入到胃腸道，也可以導致溫病的發生，如痢疾、泄瀉等都是邪氣由口而入引起發病。

3．發病類型

所謂發病類型，就是指病變初起有沒有表證，根據病變初起有沒有表證來對它的發病類型進行分類。有的溫病發病初起是先從表證開始；有的溫病發病初起沒有表證，而是直接就見里證。按這兩種類型分類，可以分為新感溫病與伏氣溫病兩類。

新感溫病的特點是感而即發，就是感受邪氣的當時就發病。怎么知道是感而即發呢？最主要的依據是發熱的同時伴有微惡風寒。發熱與惡寒同時出現，是皮毛衛外失司的表現，肯定是邪氣在表。有一分寒熱，則有一分表證，根據這個特點，就可以認定邪氣是從外入侵而來的，所以稱為新感溫瘋，風溫、冬溫、濕溫、秋燥等都屬于新感溫病。

伏氣溫病的特點是伏而后發，就是感受邪氣的當時沒有表現，而是經過很長時間才發病。怎么知道是伏而后發呢？因為發病初起就以里熱為主，見高熱，心煩，口渴，尿黃，舌紅苔黃，脈數等里熱盛的表現。古人認為，如果邪氣是從表而來，肯走有明顯的表證過程，既然它沒有表證的過程，就說明是邪氣從里向外發。既然邪氣是從里向外發，當然是里有邪氣。體內的邪氣從何而來呢？是在發病之前已經進人體內，而且伏藏在體內，在一定的條件下就借機而發，所以稱之為伏氣溫病，又稱伏邪溫病。關于邪氣所伏的部位，由于歷代醫家所觀察的病種不同，或對同一種病觀察的角度不同，所以就出現了幾種不同的說法。比如：《傷寒論》認為伏邪是藏于肌膚；《溫疫論》認為是邪伏膜原；《通俗傷寒論》認為是舍于營分；《溫熱逢源》認為是伏于少陰。這些說法都可以作為研究伏氣溫病的參考。

屬于伏氣溫病的病種，最典型的有兩個，一個是春溫病，一個是伏暑病。春溫病，是冬傷于寒，至春發病，它初起可以發于氣分，也可以發于營分，總之都是以里熱為主。伏暑病，是夏季傷于暑熱或暑濕，至秋、冬發病。暑濕病初起一般都是發于氣分，出現以氣分暑濕為主的表現。暑熱病初起既可以發于氣分，也可以發于營分，出現以氣分暑熱為主或營熱陰傷為主的表現。伏氣溫病的發病，可以是沒有任何誘因，伏邪就自內外發，這種類型稱為伏邪自發；也可以是由外感邪氣誘發體內的伏邪而發病，這種類型稱為新感誘發。比如說，舂溫是冬季感受寒邪，郁而化熱，熱邪伏于體內，到春天胺理開泄，伏邪自內外發而發病，這就是伏邪自發。還有一種情況，是春季叉外感新的邪氣，或感受風寒，或感受風熱，都可以誘發體內的伏邪而發病，這就是新感誘發。怎么知道是新感誘發了伏邪呢？因為它是以里熱為主，但又有短暫的微惡風寒的過程。以里熱為主，是體內有伏邪的表現，微惡風寒，是外感邪氣的征象，二者結合分析，就可以知道是新感誘發了伏邪。如果初起以發熱，微惡風寒為主癥而無里熱的表現，就是新感溫?。蝗绻跗饍H見里熱熾盛而沒有微惡風寒的癥狀：那就是伏邪自發。這是新感誘發的伏氣溫病與新感溫病、伏邪自發的伏氣溫病之間的臨床鑒別要點。春溫病有的發于氣分，有的發于營分，這二者都可以是伏而自發，也都可以由新感風熱或風寒所誘發。伏暑病與春溫病雖然都屬伏氣溫病，但是伏暑病不可能出現伏邪自發，而是必須由新感誘發。為什么呢？因為伏暑發于秋、冬，這兩個季節氣溫低，腠理是收斂、閉塞的，伏邪郁在體內不可能發泄出來，必須有新感去引誘伏邪，才會發病。新感的邪氣或是風寒，或是風熱，都可以誘發伏邪。所以在臨床上伏暑初起是以里熱或里濕熱為主，而必兼有短暫的微惡風寒的表證過程。

古代對伏氣溫病的論述應該說是非常詳細的，而且在新感溫病的學說出現之前，對溫病的認識一直是以伏氣立論。至于邪氣究竟是何時侵入人體的？究竟伏在什么部位？為什么會伏藏那么長的時間而不發病等問題，近年來爭議頗多。對于伏氣學說，有人持肯定態度，也有人持否定態度。關于這個問題，應當以歷史唯物主義的態度去對待，以能指導臨床實踐為原則，不必陷入無謂的爭議空談之中。

還應當說明的是，溫病學的病因與發病學說的形成，是通過長期臨床實踐的觀察、結合季節氣候的特點而總結出來的理論，它形成之后，有效地指導了溫病的辨證論治。西醫學認為感染性疾病與傳染病的發病是病原微生物所致，因為病原微生物的種類不一，如細菌、病毒、原蟲、螺旋體等，所以病變的種類繁多。因此西醫學在治療上是針對不同的病原微生物而選用不同的藥物。中醫學與西醫學兩個醫學體系對病因的認識不同，是因為觀察方法不同而形成的，中醫學是從宏觀上把人與自然進行整體綜合分析，“審證求因”而形成的病因學說。西醫學是通過微觀觀察，在顯微鏡下找出了病原微生物而形成病因學說。因此，兩個醫學體系對病因的認識有所不同，治療方法也各異，但在臨床實踐中都有各自的療效，而且各有所長。從提高療效的角度來看，中西醫結合，取長補短，往往療效更好。應當強調的是，在使用中藥治療的過程中應當遵循中醫理論的辨證論治原則，而不能機械地認為哪些藥可以抗菌、抑菌、殺菌，哪些藥可以抗病毒，這樣的做法因為脫離了中醫理論的指導反而不能取得好的療效。

中醫學與西醫學對病因的認識雖有不同，但二者對發病與季節氣候的關系的認識應該說是一致昀。比如說，流行性腦脊髓膜炎多發于冬、春季節；流行性乙型腦炎多發于夏季。為什么不同季節有不同的病種呢？中醫學認為是不同季節的主氣不同，因而致病的邪氣不同；西醫學認為是不同季節有利于不同病原微生物的滋生。另外，有些病種是通過傳媒傳播的，如流行性乙型腦炎是以蚊蟲為傳媒，夏季蚊蟲多，所以夏季發病率高。總之，中醫學與西醫學對發病與季節氣候的關系都給予了高度重視，說明二者都在臨床實踐中進行了長期、細致的觀察與總結，這對預防疾病的發生有著重大指導意義。

第四章

溫病的辯證

溫病的辨證綱領，有衛氣營血辨證和三焦辨證兩大系統，它們對溫病的辨證，各有各的指導意義。

一、衛氣營血辯證

衛氣營血辨證是清代的溫病學家葉天士提出來的，作為溫病的辨證綱領，它有效地指導了臨床實踐。葉天士說：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。”“大凡看法”，是講規律性，也就是說，溫病的辨證規律是衛分證之后才是氣分證，營分證之后才是血分證。這句話的重點不在衛與營，而在氣與血。也就是說，葉天士的衛氣營血辨證，實際上是氣血辨證，把溫病分為氣病與血病兩大部分。因為這兩大部分范圍太寬了、太籠統了，所以在“氣”前面又衍生出“衛”，在“血”前面又衍生出“營”，從而把溫病分為四個階段，這樣就使辨證過程更為精細、準確了。實際上，從總體上來說他強調的是氣血辨證。為什么這么說？他的立論依據是什么？他為什么不用別的名詞，不用別的辨證，而特意選擇了衛氣營血，這個問題很有深度，是有著深厚的理論基礎的。要講葉天士為什么用氣病與血病來辨證溫病，首先應該復習一遍衛、氣、營、血的生理概念。

1．衛氣營血的生理撅念

衛、氣、營、血的生理概念主要在氣與血，氣中包括衛，血中包括營。(1)氣

要談這個問題，首先要講“氣”。中醫學所講的氣，作為人體來講，應該說首先想到是人體一身之氣，這個氣稱為“真氣”，也稱“正氣”，還有人稱為“原氣”、“元氣”、“真元之氣”。從人體一身之氣的生成來說，它有三個來源：一是來源于先天的氣，是受之于父母，與生俱來的氣。就是說，在人沒有降生之前，還沒有見天日的胚胎時期已經存在了，所以稱之為“先天之氣”。一個是來源于自然界的氣，也就是呼吸的清氣。嬰兒一降生，首先就要呼吸，所吸進來的氧氣來自于自然界，所以稱之為“自然之氣”。一個是來源于飲食的氣。小孩要吃奶，長大了以后要吃食物，因為人類維持生存的營養物質來自于飲食物，所以稱之為“水谷之氣”。人體的一身之氣就由這三種成分所構成，這三種成分從來源上看是三個途徑，但是它們在人體內是混在一起相互化生、密不可分的。氣，是很微細的物質，雖然用肉眼看不見，但是因為它的三種構成成分都是物質，所以應該承認它是物質。氣在人體內是不斷運動的，永遠不會停息，氣的運動停止了，人的生命也終止了。人們常說的生命不息，運動不止，就是指氣在運動。當然，液態物質也在運動，但是血、精、津、液的運動都

要靠氣的推動，正因為氣在運動，才推動了其它物質的運動。因為氣在不斷地運動，全身各部位無處不到，所以說它是活力極強的物質，它既是構成人體的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。就是說，人體的構成沒有氣是不可能的，它是人體構成成分之一。同時，人體生命活動也需要氣來維持，人由生到死，都是氣所產生的功能在起主導作用。

氣生成之后，分布到五臟、六腑、經絡而形成五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣。這些氣與人體一身之氣是什么關系？五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣，實際上就是一身之氣的功能活動在不同部位的具體體現。

“心氣”，也是由先天之氣、自然之氣、水谷之氣所構成，所以它就是一身之氣。一身之氣作用于心臟，就稱為心氣，就產生了心的功能．心臟的功能是主血脈。就是說，心氣能夠推動血液在經脈中運行。因為血液運行是有軌道的，是在經脈之中運行，所以心不僅主血，而且主脈。至于心主神志，是因為心主血脈，而血是神志活動的物質基礎，這是由主血脈而派生的功能。

“肺氣”，就是一身之氣作用于肺臟而產生的肺的功能，具體來說就是主氣、司呼吸、通調水道、朝百脈這幾方面。這幾方面的功能是通過宣發、肅降的形式來實現的。

“脾氣”，就是一身之氣作用于脾臟而產生的脾的功能，具體來說就是主運化，是將水谷精微上輸于心、肺而敷布周身，所以說脾的運化功能是以“升清”的形式來實現的。

“肝氣”，就是一身之氣作用于肝臟而產生的肝的功能，具體來說就是主疏泄、主藏血。主疏泄，是指疏通氣機；主藏血，是指貯藏血液與調節血量。

“腎氣”，就是一身之氣作用于腎臟而產生的腎的功能，具體來說就是藏精氣，主骨生髓，主人體的生長、發育、生殖，主水液。

六腑之氣，就是一身之氣作用于六腑而產生的各腑的功能。如“膽氣”主疏泄膽汁；“胃氣”主受納、消磨水谷，主通降；“小腸氣”主受盛化物、泌別清濁；“大腸氣”主傳導糟粕；“膀胱氣”又稱“脬氣”，主貯藏津液、排出尿液；“三焦氣”主通行陽弋與水液。

人體的經絡系統由十二正經、奇經八脈以及它們的大大小小的分支即絡脈所構成。經絡之氣就是運行中的臟腑之氣。陰經屬臟絡腑，陽經屬腑絡臟，通過經脈輸送氣血，把臟腑互相聯系起來，使人體構成了有機的整體。所以經絡中的氣就是運行中的臟腑之氣，也就是運行中的一身之氣。奇經八脈雖然與臟腑沒有絡屬關系，但是它們像水庫一樣，對氣血有調節蓄溢作用。蓄就是貯存，溢就是排放。就是說，十二經的氣血充盛了，奇經八脈有貯存作用，十二經的氣血不足了，通過奇經八脈的調節，可以向十二經排放?？梢姡娼洶嗣}的功能是通過其蓄溢作用，來調節十二正經的氣血。全身的經絡像網絡一樣遍布全身，輸送一身之氣，所以說經絡之氣就是運行中的一身之氣。

綜上所述，臟腑經絡之氣實際上就是一身之氣。在不同的生理活動中給其冠以不同的名稱，就出現了五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣的名稱。

除了臟腑經絡之氣外，中醫學中還有宗氣、中氣、元氣、衛氣、營氣等名稱。這些名稱所表述的是綜合概念，是一身之氣的功能在五個大方面的體現。也就是說，把人體一身之氣的功能分為五個大系統，又分別給它們冠以五個名稱。

“宗氣”，積于胸中，在上焦的膻中部位，它的功能是“以貫心脈，而行呼吸焉。”貫心脈，就是指推動血液運行；行呼吸，就是指調節呼吸。按具體臟器來說，宗氣的功能就是心、肺兩臟功能的綜合。因為心與肺同居上焦，它們兩臟在功能上密切相關，比如血液運行要靠心氣推動，同時也要靠肺氣來輔助，所以就把它們兩臟的功能綜合起來稱為宗氣。宗氣也是由先天之氣、自然之氣、水谷之氣所構成，所以說宗氣就是一身之氣，它涵蓋了心、肺兩臟的功能，是循環、呼吸兩大系統功能的綜合。

“中氣”，居于中焦，是指人體的消化、吸收功能，也就是脾、胃的功能。脾與胃一臟、一腑，胃主受納、主消磨，脾主運化，它們在水谷的消化吸收及精微物質的輸布過程中相互配合得非常密切。這種消化吸收、運輸精微的功能單用脾氣或胃氣都難以完全概括，所以綜合起來稱為中氣。中氣就是中焦之氣，是脾、胃之氣的統稱，也就是消化系統的稱謂。

“元氣”，藏于下焦腎。元氣是不是先天之氣？不能這樣說。因為腎所藏的元氣既有先天的成分，又有后天的成分。腎所藏的元氣是在貯藏先天之氣的基礎上，又隨時在納入水谷之氣與自然之氣而得到后天之氣的不斷補充，才能產生其生理功能。所以說它也是一身之氣而不單純是先天之氣。由于元氣對人體全身各個臟腑經絡的生理功能都有激發與推動作用，而且它對后代的繁殖也起主導作用，所以就把它稱為元氣。元，是原始之意，不過是突出它的重要性面已。實際上它就是一身之氣的功能在泌尿生殖系統與新陳代謝系統的綜合體現。

“衛氣”的衛字，是保衛之意。人體的一身之氣對人體所產生的保衛功能就稱為衛氣。衛氣行于脈外，并脈而行。脈內是營氣，脈外是衛氣，可見只要有經脈的部位都有衛氣，而人體的經脈及其分支絡脈遍布全身，所以衛氣就游行于全身的各個部位，內而臟腑、腔隙，外而肌肉、皮毛，無處不到。在體表，它能溫煦肌肉、皮毛、抵御外邪；在體內，它能溫煦五臟、六腑腔隙，從而使人體保持恒定的體溫。可以說，衛氣就是一身之氣的功能在抵御外邪、調節體溫方面的綜合體現。

“營氣”，是行于脈中的氣。就是說，它與血液一同在脈中運行。氣與血都在脈中，血液中含載著氣，氣推動著血液的運行，所以血中之氣就稱為營氣。溫病學中經常提到的“營陰”，是指血中津液。可以說，同用一個“營”字，它的含義不同。營氣是血中之氣，營陰是血中的津液，實際上是血液中的兩種組成成分。因為它們都行于脈中，都是血液的組成成分，都是人體的營養物質，所以都稱為營。但是就其功能與屬性而言，又有營氣與營陰之分。《黃帝內經》中關于“營”的解釋，有三種含義。一種含義是指人體的營養物質，作“營養” 解，在古代也寫作“榮”。另一種含義是指“營運”，也就是指營行于脈中，它是在脈中不斷運行的。第三種含義是指“營壘”，引申來說，就是指范圍?！饵S帝內經》中說：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！薄佰斩簟本褪前阉薅ㄔ诿}的范圍里面運動，不能逃逸，也就是說脈是營氣運行的管道。歸納起來說，營氣實際上就是人體一身之氣進入血脈，推動著血液不斷地運行。在溫病學理論中“營”．主要是指血中津液。

在掌握了氣的生成、分布與功能的基礎上，還應該進一步掌握氣與臟腑的關系。人體一身之氣的生成以及輸布必須依賴于臟腑，可以說，沒有臟腑的功能活動就不存在氣的生成與輸布。反過來，臟腑的功能活動又是靠氣的激發、推動而產生，是一身之氣的功能在具體臟腑的活動中的體現，也可以說，沒有氣就不可能有臟腑的功能活動。由此看來，氣與臟腑實際上是相互依存、相互為用的辯證關系。

葉天士為什么用衛氣營血辨證作為溫病的辨證綱領呢？其中的氣病又是指什么病理變化呢？氣所涉及的范圍很廣，它包括所有臟腑經絡的功能。那就是說，凡外感熱邪導致人體臟腑經絡功能失調的病變，統稱都是“氣分證”，都屬氣病。氣分證可以涉及到一個臟腑，可以涉及到兩個臟腑，也可以涉及到多個臟腑。如果用臟腑辨證，只能—個臟腑一個臟腑地辨，而熱邪侵襲人體涉及的范圍很廣，它有時可以同時涉及幾個臟腑，臟腑辨證就不適用了，而用氣病就能夠概括，因為幾個臟腑功能失調，統稱都是氣病。溫病初起，邪氣在表，并未人里，還沒有影響到臟腑功能，只是導致人體的衛外功能失常，就稱之為衛分證。其實衛分證也屬氣病的范疇，但它比氣分證要輕淺，病在表，不在臟腑，所以把氣病分為衛分證與氣分證兩個階段，因此就有了“衛為氣之表”的說法。

(2)血

血是在血脈中不斷流動的紅色液體，它是構成人體的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。血由水谷精微所化生，它在人體的運行形式就是周而復始地不斷循環。所謂血病，實質上就是熱邪影響到血液的組成成分與運行所發生的病變。在溫病中，血的病變有兩種表現形式，一種是耗血，一種是動血。耗血，是指熱邪消耗血液而導致血液粘稠，進而凝聚成瘀；動血，是指熱邪鼓動血液，使血溢出脈外。所以臨床中血的病變主要是血瘀與出血兩種類型。在血病的初起病情較輕，沒有嚴重到耗血、動血的程度，只是血中的水液被熱邪所消耗而見血中津液不足的表現，就稱為營分證。營分證與血分證的病變部位都在血脈中，二者沒有本質的區別，但程度的輕重卻有不同。為了把血病中的輕證與重證區別開，所以就把血病分為營分證與血分證兩個階段，因此有了“營為血之表”的說法。這里所說的“表”，不是指表證，是指營分證是血分證的輕淺階段。

為了使氣血辨證更便于指導臨床實踐，葉天士在氣病與血病兩大階段的每個階段前面又增加了一個輕淺階段，氣前加衛，血前加營，于是就形成了衛氣營血辯證。

2.衛氣營血的證候與病機 葉天士說：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血?！痹谶@句話中氣與營之間沒有連接詞，只有語氣的停頓。衛與氣同列，營與血同列，就是申明衛與氣是一個階段，營與血是一個階段，而這四個階段其實是兩個大階段。衛與氣都是功能失常的病變，統稱都是氣病，但衛與氣又有所區別。氣分證是指臟腑功能失常。衛分證是指人體體表的保衛功能失常?？偠灾瑹o論是臟腑功能失常還是衛外功能失常，都屬功能失常的范疇，所以分而言之有衛、氣之別，統而言之都屬氣病。溫病涉及到營與血，都是實質性的損傷，也就是對人體內有形的液態營養物質的損傷。這種損傷的程度又有輕、重的不同，血的損傷稱為血分證，或是血瘀，或是出血，都是血液嚴重受損的病變。但在它的前期，沒有達到那么嚴重的程度，損傷的僅是血中津液，就稱為營分證，營與血都行于脈中，營是血的組成成分，所以分而言之有營、血之別，統而言之都屬血病。

由上面所講的內容可以看出，衛氣營血辯證學術思想的核心是氣血辯證，也就是功能失常與實質損傷這兩大病變類型?？梢哉f，由衛分到氣分這個階段的發展變化雖然是由表入里、由淺入深、由輕轉重，但都屬于功能失常的病變，二者并沒有本質的變化，所以屬于漸變、量變的過程。由營分到血分這個階段的發展變化，是由損傷血中津液，進一步發展到損傷血液的過程，雖然程度加重了，但其本質還都是血液成分的變化，所以也屬于漸變、量變的過程。而由氣到營這個階段，是由功能失常到實質損傷的變化，就不是量變而是突變、質變了。葉天士在氣與營之間不用連接詞，是為了加重語氣，強調氣病與血病是兩個本質不同的階段。為了更清楚地表明溫病的發展變化過程，又在氣前加衛，在血前加營，構成了四個階段，這樣就把溫熱邪氣侵犯人體由表入里、由淺人深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷這五個方面的變化標示得清清楚楚。

衛氣營血辨證中的衛、氣、營、血四個字分別代表著四類不同的證候，所以下邊都加“證”字，分別稱為衛分證、氣分證、營分證、血分證。為什么用“分”字呢？它是多音字，讀作fèn，又讀作fēn，在這里讀作fèn，但是含義同fēn，就是分界的意思，引申為界限，再引申為階段。就是說，衛分證、氣分證、營分證、血分證四者的發展階段不同，證候類型不同，治法也不一樣。它們四者之間是有分界的，分為四個不同的階段，簡稱為“四分”。'概括地說，衛分證是溫熱邪氣侵襲體表，導致衛外功能失常的病變，它是溫病的初起盼段。氣分證是邪氣人里，導致臟腑功能失常的病變，一般來說是溫病的高熱階段，或稱為極期階段。營分證是熱邪深入血脈，熱邪盛而致血中津液損傷，因邪實而導致正虛的虛實夾雜階段。血分證是熱邪深入血脈，耗血、動血，導致血液瘀滯或出血的危重階段。衛、氣、營、血四個階段雖然各自表現為不同的證侯類型，而且在發展過程中還可能發生各種變化，但是萬變不離其宗，只要掌握了每一個階段的特征、主癥，就可以明確地做出辨別。衛氣營血辨證的問世，為溫病的辨證與論治奠定了深厚的理論基礎并提供了臨床范例，對臨床實踐有重大的指導意義，所以后世稱葉天士為開創溫病學派的一派宗師，原因就在于此。

下面就分別講述衛氣營血四類證候。

(1)衛分證候

衛分證，是溫熱邪氣侵襲體表，導致人體衛外功能失常的病變階段。其病機是溫熱襲表，衛外失司，肺失宣降。臨床表現是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。辨證要點是發熱，微惡風寒。

所謂辨證要點，就是抓主癥。主癥，又稱為必有癥，它是對證候作出判定的最主要依據，其它癥狀則稱為兼癥，也稱為或有癥。衛分證的主癥是發熱與微惡風寒同時存在，簡稱為寒熱并見。如果只發熟而不惡風寒，那就不是表證。新感溫病初起先見表證，就是指發熱與微惡風寒同時出現，這就是常說的“有一分寒熱，則有一分表證”。從病機來分析，衛分證是外感溫熱邪氣而發，邪氣在表，正氣就要驅逐邪氣，于是就因正邪相爭而導致功能亢奮，具體表現就是體溫升高，臨床中稱為發熱。這種熱勢一般不高，多呈中等度以下的熱，在38℃左右，同時伴隨著輕微的惡風寒。產生微惡風寒的原因，是因為溫熱邪氣開泄腠理，邪氣要從皮毛向里進，陽氣要從體內向外敷布，邪氣阻滯了衛陽之氣敷布的道路所致。皮毛就像房間的門一樣，外面有人要進來，里面有人要出去，門雖然敞開著，但是里出與外進互相頂撞，就造成了進出不通暢的局面。同樣道理，溫病的衛分證是溫熱襲表，邪氣要向里進，陽氣要向外宣，邪氣與體內的陽氣在體表互相頂撞，體表的氣機當然不通暢，所以溫病初起雖然不是“表閉”，但卻有“表郁”。由于邪氣郁阻了體表的氣機，導致衛陽之氣的宣發障礙而衛外功能失常，所以就出現惡風寒的癥狀，但它畢竟是表郁而不是表閉，皮毛并沒有完全閉塞，所以它惡寒輕微。衛分證的主癥是發熱與微惡風寒并存，這是邪氣襲表的重要標志，是辨證的關鍵。如果把微惡風寒這個癥狀去掉，即使其它癥狀都存在，也不能診斷為衛分證。

(2)氣分證候

氣分證，是邪氣在里，導致臟腑功能失常的病變階段。其病機是正邪激爭，熱熾津傷，臟腑功能失常。氣分證的范疇相當廣泛，其病變可以涉及肺、胃、腸、脾、肝、膽、胸膈籌諸多部位，所以證候類型較多。氣分證的共同特點是：壯熱，不惡寒反惡熱，渴喜冷飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈數有力。辨證要點是壯熱惡熱，渴喜冷飲，舌苔黃。

氣分證的病機是邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭。病人之所以出現壯熱，從邪氣的角度來講，當然是邪氣盛。但是在氣分階段正氣還沒有受到嚴重的損傷，所以說正氣不衰。應當注意的是，邪氣盛而正氣不衰這句話，不能改為邪盛正盛。這是因為，在氣分高熱正邪相爭的過程中，人體的津液和陽氣必然會受到消耗，已經不像健康人那樣充盛了，但是損傷尚不嚴重，仍然有抗邪能力，所以稱為正氣不衰，可以說正氣不衰是處于盛與衰的中間狀態。由于邪氣盛而正氣不衰，正氣與邪氣就激烈相爭，從而導致人體的功能活動極度亢奮，就出現壯熱。壯熱就是高熱，也稱為大熱，體溫一般在39℃以上，這個階段就不惡寒，反惡熱了。不惡寒是因為邪不在表，反惡熱是因為體內有高熱，內環境溫度高，就需要外環境溫度低，才能使里熱外散。如果外環境的溫度高于體溫，里熱不能外散，病人當然難以忍受，所以就惡熱。如果體溫是40℃，外環境是20℃，就容易散熱，病人就感覺舒服。如果外環境是42℃，比體溫還高，病入當然難以忍受，這就稱為惡熱，這種病人的表現是不喜穿衣，不喜蓋被，而喜冷飲，喜枕冰袋。

渴喜冷飲，是因為熱邪消，耗了津液，津液不足就需要飲水來補充，這是“引水自救”，是人體自己救助自己的本能反應。不僅喜飲，而且喜冷飲，是因為體內有熱，飲冷水可以降溫，這與惡熱喜冷的道理相同，都是自救的需求。

舌苔黃，是因為熱邪熏蒸。像烤面包一樣．，面包是白色的，烤了以后就變黃，再烤就糊了，變灰、變黑。溫熱病的舌苔變化一般來說是白→黃→灰→黑的發展變化過程。

至于氣分證是不是一定有大汗，應該說是不一定，這要視邪氣所在的部位而論。比如說，熱邪在手太陰肺與足陽明胃的氣分，就有蒸蒸汗出，如籠屜蒸饅頭一樣，向外冒熱氣，出大汗，這種熱型稱為蒸騰之熱，是熱邪從里向外蒸騰津液的表現。但是也有的病人里熱很重，小便黃而少，口渴，舌紅苔黃，卻不見汗出，這是熱郁在肝膽氣分，由于肝膽失于疏泄，氣機不暢，熱郁于體內發散不出來，津液也就不能向外泄，所以就沒有汗，雖然高熱而無大汗，這種熱型稱為郁閉之熱。這里之所以強調有汗與無汗的問題，就是要說明溫病的氣分證不一定都有大汗，也就是說大汗出不是氣分證的主癥。

氣分證大多表現為里實熱證。氣分有沒有虛證呢？可以肯定地回答說有。氣分證是熱邪在里，導致臟腑功能失常的階段。功能失常，既可以表現為功能亢奮，也可以表現為功能衰竭。功能亢奮，是邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭所致，它表現出的當然是里實熱證。里實熱證如果持續不解，在正邪激爭持續高熱的過程中，既誚耗津液，又消耗陽氣。如果津液陽氣大傷，正氣就開始衰敗了，抗邪能力也就下降，甚至無力抗邪了，這時還能呈現高熱嗎？體溫高達40℃，說明邪氣盛病情重，但是從另一個角度來看，體溫能夠高達40℃，也說明病人正氣不衰，有抗邪能力。如果正氣衰敗，就不能與邪氣抗爭了，就不能維持高熱了。臨床上有的病人持續高熱大汗，驟然間體溫就急劇下降，甚至降到比正常人體溫低，不僅體溫驟降，還伴見面色蒼白，大汗淋漓，脈微欲絕，這是因為高熱消耗正氣，導致津氣欲脫。再發展就出現冷汗淋漓，四肢厥冷而亡陽的危重證。津氣欲脫與亡陽都是功能衰竭的表現，屬于氣分的虛證。由此可見，在溫病過程中，氣分證以實熱證為多見，是主流。但是氣分高熱持續不解，其發展趨勢有兩種，一種是入營分，傷營陰，或竄人血分；一種是仍在氣分，由氣分的實證轉為氣分的虛證，也就是功能由亢奮而轉入功能衰竭。這兩種發展趨勢都屬于前面講過的由實致虛的范疇。

(3)營分證候

營分證，是熱邪深入血脈病變的初期階段。其病機是熱灼營陰，心神被擾。臨床表現是：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴或競不渴，舌紅絳苔少或無苔，脈細數。辨證要點是身熱夜甚．心煩譫語，舌紅絳。

營分證是熱邪深入血脈的初期階段，熱邪深入血脈，必然要消耗血中津液，其病機就概括為熱灼營陰。

身熱夜甚，是指'24小時持續發熱，但夜間體溫比白天更高。比如白天是39℃，夜間就升到40℃，比白天高了l℃。這是為什么？可以說，24小時持續身熱是因為營分熱邪盛，正邪相爭，功能亢奮，所以體溫升高。而夜甚，則是因為營陰損傷。人體的衛氣晝行于表，夜行于里。因為白天人要活動，要消耗陽氣，消耗能量，所以衛氣行于表，供給人的需要。夜間靜止了，不需要這么多陽氣，所以衛氣大部分進入體內潛藏起來。這是人類歷代遺傳的生理狀態，健康人就是在這種運動狀態下保持動態平衡而維持體溫的恒定。而營分證是熱邪深入于里，營熱盛而陰傷，體內的陰陽動態平衡狀態已經被破壞，夜間衛氣入里，已傷之陰不能制約，陰陽更失于平衡，陽氣相對更盛，所以夜間體溫更高。就是說，夜間體溫更高，是由于陽入于陰，陰不能制陽而造成的。到次日清晨陽氣出于體表，體溫就降下來了，但也不是降到正常。簡而言之，身熱是由于正邪相爭，夜甚是陽人于陰的結果。

心主血脈，血脈中有熱，心當然就有熱。心主神志，血液是神志活動的物質基礎。血脈、血液、心都是熱的，神志就必然被熱邪擾動。比如說，把魚放在魚缸里，水溫正常，魚就很自由地在水里游，如果給水加溫，隨著水溫的升高，水液因蒸發而減少，魚就在水里亂蹦。營分證的神志失常與魚在熱水中的道理一樣，血是熱的，而且津液被耗，心神就不能內藏了，因而就導致心神外越而出現心煩躁擾，甚至時有譫語。其病機就概括為熱擾心神。

營分證的辨證要點還有舌質紅絳。葉天士說：“絳，深紅色也。”氣分證見紅舌，是因為熱邪鼓動血液，使血液運行加快而致血脈擴張，舌面充血。營分證見舌絳，是因為熱邪消耗血中津液，血中的水分減少了，但血液中的紅色成分并沒有消耗，血液因水液減少而濃縮粘稠，顏色就轉深，所以出現紅絳舌，這是血液因濃縮粘稠而瘀滯的征象。在臨床中只要見到身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳這幾個主癥，就可以確定熱邪已人營分，這是辨證的關鍵。

營分證見口反不甚渴或竟不渴，是因為熱邪在血脈中蒸騰血中津液，把血中津液上蒸到口腔，以致口腔反而有滑潤不渴的感覺。這種口不渴與氣分證的口大渴相比較，口不渴者病情更重。氣分證的口大渴是熱邪損傷胃中的津液，渴而喜飲是引水自救，這就如同到市場去購物，市場上雖然沒有貨物了，但倉庫里有儲存，可以從倉庫里調來補充。營分證的口不渴是熱邪蒸騰了血中津液上潮于口腔，也就如同把倉庫里的庫存都調動出來了，看似貨物充足，實際上庫存枯竭了，所似病情更重，再進一步發展津液就枯竭了，最后就發展到亡陰脫液。按西醫學的說法，氣分證的口渴屬于高滲性脫水，營分證的口不渴屬于低滲性脫水。

(4)血分證候

血分證，是熱邪深入血脈病變的深重階段。其病機是熱入血脈，耗血動血。臨床表現是：身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，舌質絳紫，脈數。辨證要點是出血見癥與舌質絳紫。

血分證的病機是耗血與動血。耗血，是指熱邪消耗血中津液，使血中的津液減少而血液凝聚，出現熱凝而瘀，是由血熱而導致凝血。動血，是指熱邪灼傷血絡，迫血妄行，導致血脈破裂而出血。這種病人往往是耗血與動血同時發生，瘀血與出血同時存在。血分證的熱勢很高，但由于熱邪耗血而使血中津液大傷，無源作汗，所以一般是沒有汗而干燙灼手。

衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，都是出血見癥。血從鼻孔而出是衄血；血從嘴中而出是吐血；大便中有血或無便而肛門出血是便血；尿中有血是尿血；婦女不是月經期而陰道出血是非時經血；發斑是皮下出血，也就是肌肉部位出血瘀于皮下，西醫學稱為紫癜，中醫學又稱為肌衄。血分證所出現的各部位出血見癥，是因血熱動血而致。但各部位所出之血多呈紫色或紫黑色，與舌質絳紫的病機相同，都是熱邪耗血導致血中津液不足而使血液凝聚的標志。由于血分證的血熱陰傷程度更甚于營分證，所以血分證的神志改變也比

營分證更重，表現為躁擾不安，甚則昏狂譫妄。

3．衛氣營血證候的病位淺深與傳變

衛、氣、營、血四個階殷在病變的發展過程中并不是孤立存在的，而是相互聯系的。一般來說，邪氣侵犯人體，先侵犯體表，導致衛分證。衛分證不解，則深入氣分。氣分證不解，則深入營分。營分證不解，則進一步發展為血分證。就是說，由體表的衛外功能失常，進一步導致臟腑功能失常，臟腑功能失常到一定的程度就消耗血中津液而深入營分，營分證再發展就要耗血、動血，深入血分。可以說，溫病的一般發展規律是按衛→氣→營→血傳變而逐步深入發展。

衛→氣→營→血的傳變模式也不是絕對的，在發展過程中也會出現各種變化。如有的病人衛分證未解，氣分證已起，按八綱辨證來講是表里同病，按衛氣營血辨證來講就稱為衛氣同病。比如一個人進門的時候，一只腳已經進入到門檻里而另一只腳還在門檻外面，這就如同衛氣同病。其臨床表現多為發熱，微惡風寒，但熱勢高，口渴，心煩，舌紅苔薄黃，脈數。有的病人衛分證未解，又直接傳人營分而見衛營同病，也有的病人初起就是營分兼表而呈衛營同病，伏氣溫病就有這個特點，表現為身熱夜甚，微惡風寒，心煩不寐，口反不甚渴，舌紅絳，脈細數。還有氣分證未罷，營分證已起，在見氣分高熱的同時，出現了身熱夜甚，舌絳等營分證的表現，這種證候稱為氣營兩燔。蟠，是指火旺貌，是火燒得很旺的意思。氣營兩燔，就是氣分高熱與營熱陰傷并見。也有的病人在氣分高熱的同時突然就出現鼻衄、吐血或發斑，這是氣分高熱竄入血分所致，稱為氣血兩燔。在溫病中有沒有氣營血三燔的證候呢？這種情況是可以發生的，但是由于血分熱盛就包括了營分熱盛，氣血兩燔就包括了氣營兩燔，所以就沒有必要再提出營字了，實際上氣血兩燔就是氣營血三燔。

總而言之，在臨床上溫病發展過程中的傳變是錯綜復雜的，各種情況都可能出現，除了按衛→氣→營→血的順序傳變外，還可能出現衛氣同病、衛營同病、氣營兩燔、氣血兩燔等多種形式。但是不管怎樣變化，涉及到哪個階段必然有哪個階段特點，比如氣營兩燔必有氣分熱盛與營熱陰傷的特點。所以只要掌握了衛、氣、營、血各階段的辨證要點，就能對證候做出準確的判斷，從而確定治療方法。

溫病按衛→氣→營→血的趨勢發展，是逐步深入，病情加重。如果反過來，由血分出營分，由營分出氣分，由氣分出衛分，是病情越來越輕，逐漸痊愈的良好趨勢。葉天士提出的“人營猶可透熱轉氣”，就是指通過用藥物治療，使營分的熱邪向氣分透出，再透表而解，這就是用治療手段來促進病情向好的方向轉化。

衛氣營血辨證在臨床應用中，對溫熱病與濕熱病這兩類溫病中的哪一類更有指導意義呢？應該說對溫熱病更具指導意義。因為溫熱邪氣侵襲人體后的發生發展規律往往是由表入重、由淺人深、由輕轉重、因損傷氣陰而由實致虛、由功能失常到實質損傷，這種發展過程，完全符合衛氣營血的傳變規律。而濕熱病的病因是濕與熱兩種邪氣，濕邪具有彌漫的特點，熱邪又蒸動濕邪，熱蒸濕動，往往彌漫表里，病變初起邪氣雖然在表，但同時也向里彌漫，困阻脾胃。所以病變初起雖然可見發熱，惡寒的衛分癥狀，但同時又有胸悶，脘痞，腹脹，不思飲食等氣分證的表現，一般初起就呈衛氣同病的態勢，衛分與氣分的界限不清。再者，濕熱病是以濕邪為主，濕熱裹結，熱蘊濕中而熱勢不揚，濕不去則熱不傷陰，一般不入營分、血分。由于濕熱病初起衛分與氣分的界限不清，不傷陰又不入營分、血分，由此看來，衛氣營血辨證難以概括濕熱病的發展變化規律，所以吳鞠通又大力倡導三焦辨證。二、三焦辯證

三焦辨證雖然由吳鞠通所倡導，但是應當說他在很大程度上是受到了喻嘉言、葉天士等前輩學者的影響。喻嘉言提出：“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒?！庇魇显谶@里講的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的藥物向外透邪；中焦疏而逐之，是指疏通氣機，宣氣化濕；下焦決而逐之，是指決通水道，使濕邪下驅。葉天士提出：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢?！比~天士在這里強調了治療濕邪流連三焦用分消走泄法。喻嘉言與葉天士關于三焦治法的論述，無疑對吳鞠通的學術思想產生了重大影響。因為濕邪有從上流下的特點，所以對濕熱病按上、中、下三焦辨證，比衛氣營血辨證更為實用。當然，吳鞠通的三焦辨證不是單為濕熱病而立，對溫熱病也適用，但是它對濕熱病的指導意義更大。

1．三焦的生理概念

《黃帝內經》與《難經》中關于三焦的論述，綜合起來有四種說法。(l)三焦是陽氣運行的通道

陽氣運行的通道，簡稱就是氣道?！敖埂弊謴幕?。漢字中的“灬”，有多種用法，一是從水，如點字，就是水點的意思。一是從爪，如熊字，就是指動物有四個爪的意思。再有就是從火，如焦字，就是物遇火則焦的意思。因為三焦是通行陽氣的，陽氣是人身的少火，所以用“焦”字命名。《難經·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑?！薄霸瓪狻?，指的是真氣，也就是一身之氣?！皠e使”是指被原氣所使，也就是三焦能夠通行原氣。原氣為什么被稱為“三氣”呢？因為原氣分布到上、中、下三焦，就被稱為上焦的宗氣、中焦的中氣、下焦的元氣，“主通行三氣”，就是指通行上、中、下三焦之氣。“經歷于五臟六腑”，實際上就是使一身之氣在五臟、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位運行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以說三焦是人體陽氣運行的通道。

(2)三焦是水液運行的通道

水液運行的通道，簡稱就是水道?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”‘瀆”，是水溝。“決”，是疏通?！皼Q瀆”，就是疏通水溝的意思。“水道出焉”，就是指水道出于三焦。也就是說，三焦是人體水液運行的通道?！峨y經》說三焦是氣道，《黃帝內經》說三焦是水道，它到底是氣道還是水道？這兩種說法矛盾不矛盾呢？并不矛盾。因為水液的運行要靠陽氣推動，陽氣含載在水中而推動水液運行，所以氣與水是在同一條通道中運行的。比如水管里運送的是熱水，這條管道是熱的通道還是水的通道？因為熱與水是不能分離的，所以說它是熱與水的共同通道。相同的道理，陽氣是在水中推動水液運行，二者是不能分離的，所以說三焦是氣道也必然是水道。

(3)三焦是對人體三大部位的概括

用三焦來劃分人體，是把人體概括地劃分為上焦、中焦、下焦三大部位。上焦，指膈以上的胸腔，內有心、心包與肺。中焦，是指膈以下臍以上，內有胃、脾、肝、膽等臟器。下焦，是指臍以下的下腹部，內有小腸、大腸、膀胱、腎等臟器。從解剖部位來看，肝、膽與脾胃同居中焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把肝劃人下焦，稱為下焦肝與腎。這是因為肝血與腎精乙癸同源，溫熱傷陰，消耗肝血就必然損傷腎精，損傷腎精就必然消耗肝血，肝與腎的病變密切相關，如果把肝劃人中焦，把腎劃入下焦，就破壞了三焦辨證的系統性，所以吳鞠通從辨證的角度把肝與腎的病變一起劃入了下焦溫病的范疇。這種說法并不違背中醫學理論，因為中醫學臟象學說的重點不在于解剖部位，而是更重視生理功能。吳鞠通從三焦辨證的需要出發，把肝與腎一同歸屬于下焦，從生理功能與病理變化上強調了肝與腎二者的密切聯系，更有利于指導臨床實踐。從解剖部位來看，大腸應該在下焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把大腸的病變放在了“中焦篇”。這是因為胃與腸的關系密切，胃熱進一步發展就導致腸燥。如果把胃熱的病變放在中焦，把腸燥的病變放在下焦，就破壞了三焦辨證的系統性，所以他把大腸劃人中焦，使手、足陽明的病變都在“中焦篇”中講述，這也是從生理功能與病理變化上強調了胃與大腸之間的密切聯系，而不拘泥于解剖概念。按照這種說法，三焦的概念實際上是把人體臟腑劃分為三個部位。這個概念與前兩個概念矛盾不矛盾呢？并不矛盾。三焦既是氣道又是水道，陽氣推動著水液在三焦通道中運行，從而經歷上、中、下三焦的各個臟腑，供給各臟腑陽氣與水液，用陽氣溫煦臟腑，用水濡潤臟腑。同時，這些臟腑在代謝過程中所產生的濁氣廢物也通過三焦通道排出體外?？梢哉f，這三種說法是從不同的角度闡述三焦的概念，把三者綜合起來看，不僅不矛盾，而且更全面。

(4)三焦是傳化之腑中的一腑

《素問·五臟別論》說：“夫．胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者??名日傳化之腑。”“傳化之腑”，是指參與飲食物的消化、吸收、傳導變化的五個腑。在六腑中，膽與五個傳化之腑不同。六腑都是管腔或者囊腔器官，飲食物從口腔進入，通過胃、小腸、大腸、三焦、膀胱進行消化、吸收、排泄。膽汁進入小腸參與消化，但膽不直接與水谷接觸，所以它雖然屬六腑之一，但又屬奇恒之腑，而不屬傳化之腑。胃、小腸、大腸、三焦、膀胱，這五個是傳化之腑。在六腑中，除三焦之外，其他五腑都有形態，都有具體位置，而三焦究竟在什么部位？《靈樞·本輸》說：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”“孤”，是獨一無二的意思。稱三焦為“孤之府”，是指它是人體內最大的獨一無二的傳化之腑。關于三焦是“孤之府”的問題，張景岳在《類經·藏象類》中解釋說，它是“臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大府也?！耙磺?，”，是指胸腔與腹腔。也就是說，三焦是胸腔、腹腔內最大的腑，它像一個大包裹一樣，把其它十一個臟腑都包羅在內了。因為三焦之大是其它臟腑無法與之相比的，所以稱為“孤之府”。張景岳的解釋很有道理，因為三焦是全身陽氣與水液運行的通道，它又能經歷于五臟六腑，所以說它是最大的腑?！峨y經》中還提出了三焦“有名而無形”的觀點，所以后世就對三焦產生了爭論。爭論的焦點之一，是三焦到底有形無形。有人認為，正如《難經》所說，三焦是“有名而無形”的，它只是一個功能單位的概括。也有人認為，其它臟腑都有形，三焦為什么無形？既然有三焦之名，就應該有其形。爭論的焦點之二，是三焦既然有形，它在人體的什么部位？有人說它是胰臟，還有人說它是淋巴系統等等。應該說，中醫學所講的藏象，是重在功能單位，而不是強調解剖部位。對三焦的概念應當從其功能上全面分析，至于三焦有形與無形，并不影響中醫學對三焦學說的理論闡述，也不影響三焦辨證對臨床辨證論治的指導意義。

《黃帝內經》與《難經》關于三焦的四種說法，雖然論述的角度不同，但四者又密切相關。把這四種說法綜合起來看，三焦實際上是氣化的場所。飲食物的受納、消化，精微物質的吸收、輸布，氣血、精、津、液這些精微物質在輸布過程中的相互轉化以及糟粕的排泄，這個復雜的過程就是氣化的過程，而氣化的全過程都是在三焦這個場所進行的，所以這個過程就簡稱為三焦氣化，也稱為新陳代謝。新陳代謝是哲學名詞，所謂新陳代謝，就是陳謝新代。陳，是指舊事物。新，是指新事物。舊事物不斷地凋謝、消亡，新事物不斷地上升而取代舊事物，這就是新陳代謝的過程。人類的新陳代謝表現為老一代的不斷消亡，新一代的不斷興起，“人事有代謝，往來成古今”，古、今就是新陳代謝的過程。具體到每一個人，一生中也是在不斷地進行新陳代謝。吃進來的飲食物經過消化吸收變成了營養物質，營養物質被人體消耗了，糟粕排泄出去了，又要進食新的飲食物，這就是在不斷地進行新陳代謝，人體的新陳代謝就是以三焦為場所進行的。人體的新陳代謝一旦發生障礙就是病變，病變無論涉及哪個臟腑，都離不開三焦這個大場所。正因為三焦所包含的范圍非常廣，用三焦辨證可以概括各個臟腑的病變，所以吳鞠通在《溫病條辨》中采用了以三焦為綱的辨證體系。可以說，三焦辨證高度地概括了外感溫邪所導致的各種新陳代謝失常的病變，而且能反映出“始上焦，終下焦”的傳變規律，因此對溫病的臨床辨證具有非常重要的指導意義。

2.三焦的證候與病機

從生理上講，三焦是新陳代謝的場所。從病理上講，三焦的病變就是新陳代謝失常的反映。而三焦辨證，就是把外感溫邪所致的溫病按病變部位劃分為三個階段，即上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。上焦溫病的臟腑定位首先是在肺，如果手太陰肺的邪氣不解，有兩種傳變形式，一種形式是在上焦逆傳于心包，心包的病變實際上就是心的病變，這種傳變形式就是葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，也就是吳鞠通所說的“肺病逆傳，則為心包”。之所以稱為逆傳，一是因為它沒有按上焦→中焦→下焦的順序漸次傳變，不順則為“逆”。另一方面是指邪氣猖獗，由上焦手太陰肺直接陷入心包，直犯心主，來勢兇猛，病情危重，預后兇險，屬于逆證。另一種傳變形式是吳鞠通所說的“上焦病不治，則傳中焦”，中焦是指脾、胃與大腸。胃為陽土，脾為陰土；胃為燥土，脾為濕土。如果是溫熱病，傳到中焦就表現為陽明胃熱，進一步發展就是大腸燥結；如果是濕熱病，傳到中焦就表現為太陰脾濕。中焦病不解，繼續傳變，就是吳鞠通所說的“中焦病不治，即傳下焦”，下焦是指肝與腎。肝藏血，腎藏精。溫熱邪氣深入下焦肝、腎，就要消耗肝血和腎精，最后導致真陰耗損。概括地說，肺病逆傳，則為上焦的心包，肺病順傳，則為中焦的脾、胃、大腸，中焦病不解，則傳下焦肝、腎。由此可以看出，三焦辨證實際上是把溫病按病變的部位劃分為三個階段，其傳變規律就是吳鞠通所說的“始上焦，終下焦”。因此可以說，掌握了三焦辨證的體系，也就掌握了溫病的發展變化規律。

(l)上焦證候

上焦證候，是指手太陰肺與手厥陰心包的病變。心包是心主之宮城，所以它的病變也就是手少陰心的病變。

手太陰肺的病變有兩種類型，第一種類型是溫熱邪氣侵襲體表，導致衛外失司，肺失宣降。臨床表現是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬衛分證。衛分的病位在上焦肺系，所以它屬上焦證候。第二種類型是熱邪壅肺的里熱證。臨床表現是：身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬肺的氣分證。從病變部位看，仍屬上焦證候。肺系的病變，無論是衛分證還是氣分證，按三焦辨證來劃分，都屬上焦證候。

肺病如果逆傳，就是痰熱蒙蔽心包的病變。臨床表現是：身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏聵不語，舌謇(jiǎn檢，病狀名。又名舌澀。謇，口吃，言語不清。舌謇即舌體轉動遲鈍，言語不清。)，色鮮絳苔黃燥，脈細滑數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬營分證。從病變部位看，仍屬上焦證候。

(2)中焦證候

如果上焦手太陰肺的病變不是逆傳心包而是順傳足陽明胃，導致胃熱熾盛，里熱蒸騰，就是中焦溫病。臨床表現是：壯熱，惡熱，面赤，大汗出，渴喜冷飲，喘急鼻煽，舌紅苔黃燥，脈浮洪或滑數有力。

如果胃熱大汗傷津，嚴重消耗腸道的水分而導致大便燥結不通，就出現腸腑熱結證。臨床表現是：日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，或下利清水氣味惡臭，腹部脹滿硬痛拒按，時有譫語，舌紅苔黃燥，甚則焦燥，脈沉實有力。腸腑熱結證的病位在大腸，大腸的解剖部位在下焦。但是胃與腸的關系非常密切，胃熱很容易導致腸燥，所以吳鞠通把胃與大腸的病變一同劃人中焦，統稱陽明溫病。足陽明胃熱雖然盛，但是無形，所以稱為無形熱盛；手陽明大腸的病變是有形的燥屎內結，所以稱為有形熱結。

濕熱病的中焦證候主要在足太陰脾，是濕熱困脾，氣機郁阻的病變。臨床表現是：身熱不揚，汗出而熱不解，胸脘痞悶，惡心欲吐，身重肢倦，舌苔膩，脈濡等。

總之，中焦溫病的證候有兩種類型，一種類型是溫熱邪氣在胃、腸，統稱陽明溫病；一種類型是濕熱邪氣困脾，稱為太陰溫病。從衛氣營血辨證的角度看，它們都屬氣分證。．從病變部位看，都屬中焦證侯。

(3)下焦證候

中焦溫病不解，就漸次傳人下焦。中焦胃、腸燥熱不解，就要消灼真陰，消耗肝血腎精而出現下焦肝腎陰虛的證候。臨床表現是：低熱稽留不退，手足心熱甚于手足背，咽干口燥，齒黑唇裂，神倦欲眠，耳聾，手指但覺蠕動，甚或瘈疭(chi 四聲 zong四聲，是指手足不由自主地時縮時伸，抽動不止的表現。)，心中憺dàn憺大動(心臟劇烈跳動不安的癥候。)，舌光絳痿軟，脈虛細等。從衛氣營血辨證的角度看，它屬熱邪耗血的血分虛證。從病變部位看，它屬下焦證候。

3．三焦證候的病程階段與傳變

簡要地說，上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病就是三焦證候發展過程中的三個階段。三焦證候的傳變規律一種是“肺病逆傳，則為心包”，這是逆傳的傳變規律；一種是“上焦病不治，則傳中焦??中焦病不治。即傳下焦??始上焦，終下焦”，由上到下漸次傳變，逐步深入發展，這是順傳的傳變規律。概括地說，三焦溫病的病程可以分為上焦、中焦、下焦三個階段，它的傳變規律一是逆傳，一是順傳。

三、衛氣營血辯證與三焦辯證的關系

繼葉天士創立衛氣營血辨證之后，吳鞠通又倡導三焦辨證。這兩種辨證體系在臨床應用中各有側重，衛氣營血辨證側重于劃分病變的階段，而三焦辨證則側重于劃分病變的部位，因此在臨床實踐中二者往往穿插使用，從而使溫病的辨證更為精細、準確。

衛氣營血辨證與三焦辨證的關系，概括地說，上焦溫病是指肺與心包及心的病變。肺的病變包括衛分證與氣分證，稱為太陰衛分證與太陰氣分證；心包的病變稱為厥陰溫病，心的病變稱為少陰溫病，二者統屬營分證，其中少陰溫病也可以出現血分證。中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變。脾的病變稱為太陰溫病，屬氣分證；胃與大腸的病變統稱為陽明溫病，都屬氣分證，二者有無形熱盛與有形熱結之別。如果陽明氣分熱盛竄人營分、血分，也可以出現氣營兩燔或氣血兩燔證。下焦溫病是指肝與腎的病變，分別稱為厥陰溫病、少陰溫病，因為肝藏血，腎藏精，二者乙癸同源，所以下焦溫病的肝腎陰傷證統屬血分虛證。總之，衛氣營血辨證是標示溫病按衛、氣、營、血四個階段由淺人深的發展階段，可以說是橫向地步步深入。三焦辨證主要是標示病變的部位，它雖然也能標示溫病由淺人深的發展過程，但是比較籠統，不能標示在表還是在里，不如衛氣營血辨證具體而又層次分明。所以在臨床中把這二者結合起來使用才具有更大的指導意義。

第五章

溫病的常用診法

診法，屬于《中醫診斷學》的內容。為什么這一章又特別提出溫病的常用診法呢？這是因為溫病的臨床診斷有一定的特殊性，有些內容需要加以特別強調。

臨床辨證論治首先要進行四診，通過四診收集臨床資料，再把全面收集的臨床資料運用中醫學的理論進行加工、分析，然后才能辨證。也就是說，辨證必須先“診”，然后才能“辨”，最后才能落實到“治”。診、辨、治是一系列的過程，缺一不可。在學習溫病學的過程中，有一些特殊的臨床癥狀和體征要特別加以強調，另外還有一些癥狀和體征要進行鑒別。比如說，同是昏迷的病人，但由于昏迷的表現不同，病因、病機、治法就都不一樣，當然就需要認真鑒別，這就屬于診法所要講的內容。這一章有些內容可以自學，有些內容要重點講述。

一、辯舌、驗齒

辨舌、驗齒也就是舌診和齒診，是通過觀察病人舌象的變化或牙齒的變化，作出診斷的診法。

1．辨舌

辨舌，分為望舌苔與望舌質兩部分。人的舌長在口腔，它雖然體積很小，但是對疾病的診斷有著非常重要的意義。舌肌稱為舌質、舌體，是肌肉脈絡組織，它內聯五臟六腑。五臟六腑昀經絡有的直接與舌聯系，有的間接與舌聯系，它們的功能狀態都能通過經絡反映到舌面上來，所以舌質的變化能反映五臟六腑的病變。舌肌上的經脈是相當豐富的，所以它的血液很充盈，顏色是鮮紅的。因為它上面覆蓋了一層薄白苔，所以透過舌苔看舌質就是淡紅的了。舌苔是附著在舌面上的苔狀物，由胃氣蒸化胃津夾濁氣而生成。在正常的情況下，舌苔是薄白的。正常的薄白苔應該是透過舌苔能夠隱隱約約地看到淡紅的舌質。如果看到的舌質是鮮紅光剝的，那就說明沒有舌苔了。如果只見舌苔而看不到舌質，那就是厚苔。通過望舌質的變化，可以觀察臟腑的虛實、氣血津液的盈虧、陰陽的盛衰。通過望舌苔的變化，可以觀察感受邪氣的性質、病位的淺深、胃氣的強弱。在溫病的發展過程中，衛分證與氣分證邪淺、病輕，以實證為主，所以舌象的變化主要反映在舌苔上。營分證、血分證因為損傷了血中的津液，甚至于損傷血液，舌象的變化主要反映在舌質上。

(l)辨舌苔

舌苔的變化主要見于衛分證與氣分證?？偟膩碚f，舌苔薄與白就標示著邪淺病輕，舌苔厚與黃就標示著邪深病重。關于舌苔的生成與變化，在《葉香巖外感溫熱篇》第12條下章虛谷的注釋中說：“舌苔如地上初生之草。”這句話是說，舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一樣，嫩草茸茸，并不茂盛，薄薄一層，透過小草可以看見地皮。在第14條下他又注釋說：“邪人胃則生苔，如地上生草也。然無病之人常有微薄苔如草根者，即胃中之生氣也。若光滑如鏡，則胃無生發之氣，如不毛之地，其土枯矣。胃有生氣而邪入之，其苔即長厚，如草根之得穢濁而長發也。章虛谷以地上生草比喻舌上生苔，這個比喻非常恰當。草的生長，一是需要土壤，一是需要陽光，一是需要水分，一是需要肥料。舌上生苔與地上生草一樣，生成舌苔的土壤是舌體，陽光就是人體的陽氣，因為胃為后天之本，所以這里是指胃的陽氣，簡稱為胃氣或胃陽。水分就是人體內的津液，也主要來自于胃，簡稱胃陰或胃津。人體內的肥料是什么？是濁氣。健康人有沒有濁氣呢？有。因為人在生存的過程中不斷地在進行新陳代謝，也就是氣化，這個氣化過程要不斷地產生濁氣，但是健康人體內的濁氣有一定的量，不可能沒有，但也不會過多。上述這些條件都具備了，就可以生成舌苔?？梢哉f，胃中的陽氣蒸化胃陰，又夾雜著濁氣布于舌面，就形成了正常的薄白苔，所以章虛谷比喻正常人的舌苔如“初生之草”，但是它必須有根。就如同地上剛剛長出來的小草，雖然嫩而矮小，但是有根，人體正常的舌苔就應該是薄白而有根。所謂有根，就是緊緊地附著在舌面上，擦之不掉，刮之不去。一刮就掉的是浮苔，是無根之苔。如果前面所說的幾個條件發生變化，草的生成也就發生變化。比如說，陽光不充足，草就枯黃了。水分不足，草就干枯而死了。沒有肥料的不毛之地，草也不能生長。在人體內，如果胃的陽氣不足，無力蒸化，就不能生成舌苔。胃的津液不足，也不能生苔。人體內沒有濁氣是不可能的，有生命的人就存在新陳代謝，就會產生濁氣，但是濁氣必須靠胃氣的蒸化才能分布到舌面生成舌苔。胃中的陽氣足與胃中的陰液不足都不能生成舌苔，舌面都足光的，二者如何區別呢？要望舌質。胃陽不足的舌質是淡白的，這是因為，陽氣不足，對血液的推動力不夠，血液不能營養舌面而致舌面缺血，所以舌質的顏色比正常淺。胃陰不足的舌質是鮮紅的，這是因為，津液不足，血液濃縮，所以舌質的顏色比正常深口形成厚苔的原因是濁氣盛，這與肥料充足草就瘋長的道理一樣，濁氣多了舌苔就厚。在外感病中，外界的邪氣侵犯人體，體內的濁氣增多，就可以形成厚苔。

在溫病過程中，觀察舌苔主要反映衛、氣這兩個階段的病變。一般來說，熱邪在衛分多見簿白苔。這是因為，熱邪在表，還沒有入里，臟腑功能還沒有發生變化。如果再進一步發展，邪漸入里，把舌苔烤黃了，就出現薄黃苔。但是因為還沒有完全入里，所以舌苔不厚。如果熱邪深入到氣分，就見黃苔。因為氣分熱盛必然損傷津液，所以舌苔不僅黃，而且燥。由于熱邪深入到臟腑，干擾了人體的正常生理功能，使新陳代謝發生障礙而致濁氣盛，所以舌苔就變厚?？傊瑲夥肿C的舌象特點是可見黃厚干燥苔。如果熱邪特別盛，再發展就可以形成灰苔、黑苔。這個道理就如同烤饅頭一樣，先烤黃了，再烤就糊了，變成灰、黑色。在濕熱病中，舌苔不僅厚而且膩。由于濕熱病是外感濕與熱兩種邪氣，所以舌苔的變化還與濕和熱兩種邪氣的比重有關。病變初起以濕邪為主，舌苔見白而厚膩。如果熱邪逐漸顯露，就出現淡黃厚膩苔，熱再重，就可以出現黃厚膩苔。如果濕熱逐漸化燥，還可以見黃厚干燥苔。

總而言玄，溫病的衛分證與氣分證主要反映在舌苔的變化上。從舌苔的薄與厚，可以判斷邪氣的輕重、病位的淺深；從舌苔的顏色，可以判斷邪氣的性質以及程度的輕重。

(2)辨舌質

營分證、血分證主要反映在舌質的變化上，其特點是舌質色絳。這是因為，熱邪已經深入到血脈之中，不僅胃'陰已大傷，而且迸一步導致了穴中津液的損傷，陰液大傷就不能生苔。所以一般來說，營分證、血分證多呈光絳無苔?！度~香巖外感溫熱篇》第14條說：“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也?！逼渌猿噬罴t色，是因為血中津液損傷，血液濃縮而使舌的顏色變深，再進一步發展，就由絳變紫。

總之，在溫病的過程中盡管有三焦所屬臟腑與衛氣營血各個階段的變化，但是從舌象來看，不外舌苔與舌質的變化。舌苔主要反映衛分、氣分的病變，舌質主要反映營分、血分的病變。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以觀察濁氣的多少；望苔色白、黃、灰、黑的變化，以判斷熱邪的淺深輕重；望舌苔的潤燥，一般情況下潤者多為津液未傷或有濕邪，燥者多屬熱盛津傷。望舌質，主要是觀察其顏色紅、絳、紫的變化，以判斷營、血損傷的程度。在臨床實踐中，必須要把舌苔與舌質結合起來觀察，一般來說．衛氣同??；衛營同病、氣營兩燔、氣血兩燔這類證候的舌苔與舌質都有變化，必須綜合分析。比如說，病人舌質絳紫，苔黃燥，就可以判斷黃燥苔是氣分熱盛，而舌質絳紫說明血液損傷也很嚴重，二者結合起來看，就可以明確診斷為氣血兩燔證。

2.驗齒

關于驗齒的問題，在《葉香巖外感溫熱篇》第30條中寫得非常簡明扼要。葉天士說：“再，溫熱病看舌之后，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液?！边@段話指出了驗齒分為望牙齒與望齒齦兩個方面。

(1)牙齒干燥

在溫病的過程中，牙齒干燥是因為熱邪損傷津液所致。牙齒干燥又可以分為兩種類型，一種類型是牙齒表面干燥但有光澤，在《葉香巖外感溫熱篇》第31條中稱為“光燥如石”。就是說，牙齒表面雖干，但形體不枯。葉天士說：“齒若光燥如石者，胃熱甚也。”這種情況是胃熱熾盛而消耗胃津，以致律液不能濡潤牙齒，所以它表面干燥。但熱邪并未損傷腎精，腎精不虛，精能生髓而充養牙齒，所以表面雖干但仍有光澤。葉天士又說：“若無汗惡寒，衛偏盛也，辛涼泄衛，透汗為要?！边@句話就是說，溫病初起無汗，惡寒，牙齒表面干燥，但有光澤，這是由于外邪侵襲，衛分邪氣盛，陽氣被邪氣阻遏，肺的宣發功能障礙，不能正常地輸布津液于牙齒，所以牙齒表面干燥。這種情況就用宣表法治療，用辛涼的藥物透泄表邪，使表解汗出，衛氣通暢，就能夠輸布津液于牙齒。牙齒干燥的第二種類型是燥如枯骨色。所謂干燥如枯骨色，是指牙齒不僅表面干燥，而且里面也干燥，就是像枯骨一樣，灰白晦暗沒有光澤。葉天士說：“若如桔骨色者，腎液枯也，為難治?！本褪钦f，熱邪深入下焦．使腎陰耗竭，精枯髓干不能充養牙齒而致燥如枯骨。因為齒為骨之余，所以通過觀察牙齒如枯骨色，就可以推斷全身的骨骼也同樣是干枯的，這種情況當然難治。葉天士通過觀察牙齒的變化就能看出這么深刻的問題，他的這種判斷非常符合臨床實際。在臨床上，肝腎衰竭的病人，到后期如果見到牙齒如枯骨色，一般都難以救治。

(2)齒縫出血

齒縫出血，就是指齒齦出血。齒齦出血也有兩種情況，有實與虛之分。《葉香巖外感溫熱篇》第33條說：“而初病齒縫流清血痛者，胃火沖激也；不痛者，龍火內燔也?！本褪钦f，如果溫病初起齒縫流血清稀而色鮮紅，伴見齒齦腫痛者，是因為胃火沖激損傷齦絡，屬實證。如果齒縫流血而不伴見齒齦腫痛，是因為“龍火內燔”。所謂“龍火內燔”，就是指龍雷之火上炎，也就是腎陰虛而相火旺，虛火上炎損傷齦絡，屬虛證。

二、辨斑、疹、白培(pei疒咅)白培是濕熱類溫病發展過程中皮膚上出現的白色皰疹。斑與疹見于溫熱病，白培見于濕熱病。對斑、、疹、白培的形態、色澤、分布情況進行觀察，對疾病的診斷及判斷預后具有重要意義。

1．辨斑、疹

斑見于血分證，疹見于營分證。二者既有區別，又有聯系，臨床中要認真觀察分析加以判別。(1)斑、疹的形態

斑，是形如粟米（粟米就是小米），或如大豆，甚或連接成片，斑斑如錦紋，不高出皮膚，拂之不礙手，壓之不褪色的皮下紫斑。也就是說，斑的形態是大小不一。發斑初起一般先見小斑點，如小米粒樣，或者如豆粒樣，繼續發展往往就連接成片，幾個密集的豆粒狀的斑融合在一起，形成片狀斑塊?！督鹭乙苑秸摗ぐ俸虾㈥庩柖静∶}證治》篇說：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋?！卞\紋，是指絲織品上的花紋，就如同一塊綢布上面織出一片大紅花的樣子，標示出血量多。斑是出血性疾患，是肌肉出血瘀于皮下所形成的，初起的時候出血量少，就呈現點狀，形如粟米。繼續出血，小點就變成了大點而形如大豆。出血特別多，大點就融合成片，以致斑斑如錦紋。從時間上來看，初起出現的少，時間越長越多。從出血量來看，出血量越多，斑的面積越大。因為斑是肌肉部位出血，血瘀在皮下而不在皮上，所以一般情況下不高出皮膚，用手去撫摸就沒有礙手的感覺。但也不是絕對的，如果出血量特別多，反復出血，斑塊重疊，也可以突起來而高出皮膚。壓之不褪色，是辨別斑的關鍵，無論它是否高出皮膚，用手按壓下去，原來是什么顏色，手抬起來之后還是什么顏色，斑的顏色絕對不會消退。為什么呢？因為斑是出血所致，血已經溢出脈外，不在血脈中了，所以用手按壓血液沒有回路而不能褪色。

疹，是形態如粟米，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色的皮下紅色丘疹。就是說，疹的狀態是小米粒樣大的紅點。疹是皮膚上細小血絡中充血所形成，因為血絡細小，所以疹的形態是小紅點，不會太大。細小的血絡因充血而突起，所以疹高出皮膚。因為疹高出皮膚，所以用手去撫摸有礙手的感覺。但是疹用手按壓可以褪色，這是辨別疹的關鍵。也就是說，用手按壓下去，紅點可以消退。但不是永遠消失，很短的時間內紅色就恢復了，疹點又起來了。疹之所以壓之褪色，因為它不是出血，而是皮膚表面細小血絡中充血所形成的。充血是血液瘀滯在血絡中，所以血絡因血液不流通而突起。但是血液并沒有脫離血絡，用手按壓，它可以在血絡中回流，所以紅色可以暫時消退。因其病變并沒有解除，瘀血并沒有消散，所以很短的時間內血液又回來，紅疹就又出現了。

壓之褪色與不褪色，是辨別斑與疹的關鍵。

(2)斑、疹的形成機制

關于發斑的機制，陸子賢說：“斑為陽明熱毒。”就是說，發斑是陽明氣分胃熱熾盛，氣分高熱竄人血分而導致的氣血兩燔的病變。氣升高熱突然竄人血脈之中，對血脈與血液都有所損傷，一方面是灼傷血絡，一方面是迫血妄行。所謂灼傷血絡，是指高熱竄人血絡，特別是小的血絡，使其因受高熱灼傷而變得焦脆，容易破裂，出現出血傾向。所謂迫血妄行，是指熱邪進入血絡之后，鼓動血液，使其運行速度加快，單位時間內的血流量增大，加大了對血絡的沖擊力，而使血液容易沖出血絡，出現出血傾向。比如說，河堤在春季、秋季、冬季水少的季節一般不會決口，而夏季降雨量過多就容易決口，這就是因為水流量增大了，流速加快了，加大了對河堤的壓力所造成的。發斑的道理也是一樣，比如說，同是這一段血絡，在正常的體溫下每分鐘通過40ml血液，如果體溫升高，血液流速加快，血流量增大，每分鐘通過的血液增加到60ml，對這段血絡的沖擊力就必然加大，再加上熱邪對血絡的灼傷，血絡變得焦脆，壓力加大后血絡就很容易被沖破，血液就溢出脈外而出現出血癥狀。如果血液從肌肉部位的血絡溢出，因為外面有一層皮膚包裹，血就瘀在皮下而形成斑。因為斑是肌肉部位出血，所以又稱為肌衄。因其是血絡外的瘀血，所以壓之不褪色。

概括起來說，發斑的機制是氣分高熱竄人血分，形成氣血兩燔之勢，熱邪灼傷血絡，迫血妄行，使血不循經，溢出脈外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。

關于發疹的機制，陸子賢說：“疹為太陰風熱?！本褪钦f，發疹是風熱邪氣侵襲手太陰肺衛，同時又竄入營分而導致衛營同病的病變。熱人營分就是熱入血絡，而全身的血絡都通于心，血絡有熱當然就導致心熱。人體的血液是從心臟向周身流動的，心營熱盛必然使血液運行加速，向體表流動當熱也就加速，血液中的熱邪如果能從體表散出去，就不會發疹。但衛營同病的病人體表有風熱邪氣郁阻氣機，使體表的細小血絡不通暢，營分的熱邪就沒有出路，細小血絡中的熱邪就不能向外發散。內外夾攻，就形成了衛有邪阻，營有熱逼的形勢，致使血液瘀滯在皮膚的細小血絡之中，血絡因充血而突起，就形成了細小的紅色丘疹。所謂細小血絡，就是指細小的血管，比如經絡學說中所說的浮絡，就是指皮膚表面的細小絡脈，實際上就是皮膚表面的毛細血管。因為瘀血是瘀在浮絡之中，并沒有脫離血絡，所以用手按壓可以褪色。

概括起來說，發疹的機制是衛分風熱竄入營分，形成衛營同病之勢，衛有邪阻，營有熱逼，使血液瘀于膚表的細小血絡之中而形成丘疹。

斑的發出部位是肌肉；疹的發出部位是皮膚。胃主肌肉，所以也有人說斑發于胃；肺合皮毛，所以也有人說疹發于肺。

(3)斑、疹外現的臨床意義

斑與疹的出現說明熱邪已經深入營分、血分，所以標志著病情重。但是從另一個角度來看，在溫熱病中能夠出現斑、疹也未必是壞事。為什么呢？它說明營分或血分的熱邪有向外的趨勢，是熱邪在找出路。一般在斑、疹將發未發之際，往往出現高熱，煩躁，口渴，舌絳苔黃，脈數，這是熱邪郁在體內發泄不出來的表現。而斑、疹發出之后，熱象往往就減輕。比如說，發斑之前見高熱，頭腦昏悶不清，甚至出現耳聾，斑發出之后就減輕了；發疹之前見高熱，胸悶，咳嗽，疹發出之后胸悶，咳嗽都減輕了。這就說明通過斑、疹外發熱邪也隨之外散，有了出路口總之，這都說明熱邪是在向外發泄，所以從這個角度來講，發斑、發疹也是熱邪透出的一種出路。斑、疹發出之后的預后如何呢？當然有病情減輕的，也有病情并不減輕，甚至越來越重的，那就應該從各方面去進行觀察了。前人總結出的經驗，一是觀察斑、疹的色澤，一是觀察它的形態是緊束還是松浮，一是觀察它的分布是稀疏還是致密。另外，還需要結合全身癥狀進行綜合分析。

觀察斑、疹的色澤。色，是指顏色；澤，是指光澤。斑、疹的色澤應以紅活榮潤為順。榮，是指顏色鮮紅而有光澤。潤，是指晶瑩而不干枯。話，是指活泛而不緊束。這說明血液運行流暢，熱邪有外達的趨勢，是好現象，屬順證。如果色艷紅如胭脂，說明血熱熾盛。紫赤如雞冠花，說明熱毒深重，是血中津液損傷嚴重，血液濃縮瘀滯的標志。色黑，標志熱毒極盛，血液耗損嚴重，所以病情危重。但是色黑之中又分為幾種不同情況，如果黑而尚有光澤，說明雖然熱毒盛，陰傷重，但是還有生機。如果黑而隱隱，四旁赤色，說明雖然熱邪郁于里，但是氣血尚活，還能流通，這時候用大劑清涼透發的方藥，還有轉成紅色而可以救治的希望。如果黑而晦暗，像煤煙一樣沒有光澤，就說明血中的津液被大量消牦，血液已經凝聚了，元氣已衰敗而熱毒仍然錮結難解，邪無出路，所以最為難治，預后不好，屬逆證。總之，無論是斑還是疹，其顏色越深，說明血中津液的消耗越重，病情當然也就越重。雷少逸說：“紅輕、紫重‘黑危?！边@句話高度地概括了斑、疹的色澤與培情輕重及預后的關系。

觀察斑、疹的形態。斑、疹的形態與病情的輕、重以及預后有很大的關系。余師愚在《疫疹一得.》中說：“茍能細心審量，神明于松浮、緊束之問，決生死于臨癥之頃?！边@就是說，醫生必須要細心觀察斑、疹的形態是松浮還是緊柬。所謂松浮，就是浮布在皮膚表面，用手觸摸有松動感，很活泛。所謂緊束，就是指用手觸摸提捏而不動，像扎了根一樣。一般來說，斑、疹松浮活泛，如灑于皮面者，標志邪毒外泄，熱邪有出路，預后大多良好，屬順證：如果斑、疹緊束有根，從皮里鉆出，如余師愚所說的“如履透針，如矢貫的”，則標志熱毒深伏有根，錮結難出，血液干涸瘀結，預后不好，屬逆證。斑、疹緊束如同有根，有人稱之為“斑釘”，形容如同釘子釘在木板上一樣，提之不動拔之不出。余師愚所說的“如履透針，如矢貫的”，這句話形容得非常形象。履，是指鞋。做鞋要納鞋底，納鞋底的時候要克拿錐子扎眼，再用大針往來穿繩子，而拔針是很不容易的?！叭缡肛灥摹币彩切稳菰~。的，是射箭的靶子。矢，是指箭頭。把箭頭射在靶上，也很難拔出。這種情況就說明熱毒深伏，血液凝聚瘀結，邪無出路而陰液干涸，所以病情重，預后不好。還有的斑呈“餅塔”狀，這是形容它像烙餅一樣，烙出一張放在盤子里，再烙出一張就摞在上面，一層層往上摞，斑如果像烙餅一樣層層摞搭，說明是肌肉部位反復出血而不止，反復發斑，當然屬于危象。

觀察斑、疹分布的疏密。斑、疹分布的疏密可以反映熱邪的輕重。如果斑、疹的分布稀疏均勻，說明熱邪輕淺，邪出有路，一般預后良好，屬順證。如果斑、疹的分布稠密，融合成片，說明熱毒深重，預后不好，屬逆證。所以葉天士說：“宜見而不宜見多?！?/p>

辨斑、疹除了注意斑、疹本身的色澤、形態、疏密之外，還要結合全身癥狀綜合分析才能有助于正確地辨證。如果斑、疹透發之后熱勢降低，神清氣爽，說明通過發斑、發疹熱邪有出路而外達了。外解則里和，邪氣外解，里面的臟腑自然就安和。如果斑、疹發出后熱仍不解，甚或反而升高，或者斑、疹甫出即沒，剛剛發出幾個就不再往外發了，這說明正氣衰敗，沒有力量托邪外出。如果再見神志昏聵聵，四肢厥冷，脈沉伏不出，更說明熱毒內閉，正氣衰敗，預后不好?？偟膩碚f，結合臨床全面觀察，有助于斑、疹的辨證及判斷預后。

關于斑、疹的治療，在各論中要專題講述，但是在這里也要先作概括地提示。簡單地說，治療原則是斑宜清化，疹宜透發。所謂斑宜清化，就是指清熱涼血化斑，用葉天士的話說就是“涼血散血”。因為斑是熱邪灼傷血絡，迫血妄行，使血溢出脒外，瘀于皮下而形成的，所以治療首先是清熱涼血，同時還要消散瘀血。散血的方法是養陰藥與活血藥并用，通過養陰來釋稀血液，使它具有流動性，再加上活血藥的推動，使瘀血消散，以化斑湯和犀角地黃湯為代表方劑。所謂疹宜透發，就是指宣表清營透疹。因為疹是衛分風熱走竄營分，衛有邪阻，營有熱逼而使血液瘀于膚表血絡之中而形成的，所以治療應該用透熱外達的方法，使衛分與營分的熱邪向外透達。具體來說就是用辛涼質輕的藥物使邪氣外透，邪有出路，血絡通暢則疹自透發。關于斑、疹的治療禁忌，前人提出：“斑宜清化，勿宜提透。”提，是指升提。透，是指透發。就是說治斑不能用升提、透發的藥物。因為發斑是血熱導致的出血，越用升提透發的藥物，出血越多，甚至出現痙厥的重證，所以只能清化，不能提透?！罢钜送赴l，勿宜補氣”，就是說，治疹應該用透熱的藥物宣暢氣機而不應該用補氣之品，以防其壅滯斂邪。

在臨床中，有的時候斑與疹同時存在，這種現象稱為“夾斑帶疹”。一般是先發疹，而后又發斑，疹與斑夾雜出現。疹的形成機制是衛營同病，斑的形成機制是氣血兩燔。如果衛分的熱邪不解，進而則傳人氣分，營分的熱邪不解，進而則傳人血分，于是就形成衛營同病與氣血兩燔并存的局面，從而出現夾斑帶疹的臨床表現。這種病人既有斑又有疹，二者初起都是小紅點，鑒別的方法是用手去按壓，壓之褪色的是疹，壓之不褪色的是斑。這有什么臨床意義呢？由疹向斑發展意味著病情加重，所以要細心觀察。春溫病的病人開始是發疹，而后逐漸發斑，就出現夾斑帶疹。這說明病變初起是因衛營同病導致體表的細小血絡中血液瘀滯而發疹，進一步發展則由衛營同病而致氣血兩燔，使血溢出脈外瘀于皮下而發斑。這種病人的治療要看具體情況而定，不能一概而論。初起以發疹為主者，應該以透邪為主，給邪氣找出路，使它透表而解，熱邪有出路了，自然就不再逼入血分，而斑也就不再發。因為已見斑點，可以適當加入涼血化斑的藥物，但量不能大，防止過于寒涼而遏阻氣機，反而使邪氣沒有出路。如果斑已經融合成片，就應該治以涼血化斑，而不能再用宣透的藥物。

溫病的發斑是由于熱邪動血而形成的，熱屬陽邪，所以稱為“陽斑”。臨床上還有一種“陰斑”，是由于脾氣虛不能統血，也就是氣不攝血，使血不循經，溢出脈外，瘀于皮下而形成的。這種斑的顏色青紫晦暗，不伴有熱象，卻伴見氣虛的表現，如面色蒼白或萎黃，倦怠乏力，舌質淡，脈弱等。如果進一步發展而致脾陽虛，甚至腎陽虛，還可以出現形寒肢冷等表現。陰斑與陽斑的病因不同，治法也大不相同。脾不統血，見氣虛表現的，用大劑量的人參或黨參、黃芪補氣攝血。脾腎陽虛的，在補氣攝血的基礎上加干姜、肉桂、附子溫振元陽，引火歸原。

2．辨白培

白培，見于濕熱病，吳鞠通在《溫病條辨》中稱之為“白疹”。白培的形態是形如粟米的小水皰，內有淡黃色漿液，小水皰破潰后有漿液流出。白培一般見于胸、腹部和頸。項部，背部偶爾可見，四肢與面部極少見。一般可以自行消退，退后不留瘢痕，也不留色素沉著。白培一般在濕熱病一周左右出現，往往與汗并見，出一次汗，發一次白培。

濕熱病中發白培的機制是濕熱郁蒸。一般來說，是在濕熱并重的情況下，熱蒸濕動，就使濕熱向全身彌漫，濕熱彌漫到體表，有毛孔之處濕邪就從毛孔蒸出而為汗，沒有毛孔之處濕邪不能蒸出，就把皮膚拱起來而發白培。所以白培是與汗并見，出一次汗發一次白培。這種病人的汗不是持續地出，而是出一陣就止，止后又出。這是因為，熱與濕并重，熱把濕蒸發到體表，濕從汗出，熱也隨汗而泄，熱就沒有那么大鼓動力了，于是就熱泄汗止，體溫也隨之稍有下降。汗止之后，體內的陽氣又與郁在體內的濕邪斗爭，熱勢就逐漸地上升，于是就鼓動濕邪而再出汗，同時也再發白培。隨著汗與白培的發出，濕熱邪氣外泄，體溫雖然稍有下降，但因濕熱邪氣并未盡解，所以汗止之后體溫又上升。這種病人的特點是出一次汗發一次白培，體溫稍降，但繼面復熱。白培與汗都出于體表，可以說是表證，但其病機卻是濕熱郁蒸于里而發于表，所以說這種情況屬于有表證而無表邪。

治療白培應該用宣氣透培法，正如吳鞠通所說：“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。”因為白培的發出是濕熱郁蒸，外達肌表之象，所以其治療應當因勢利導，透熱與祛濕共施。吳鞠通所說的“辛涼淡法”，就是指辛涼透表與淡滲利濕的藥物同用，使濕熱下滲，則氣機通暢，腠理通達則邪從表解。如果單純用辛散解表之藥，因其濕熱在里，則不可能從表而解；如果單純用苦寒清熱之藥，因其濕熱并重，又恐冰伏濕邪，所以“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌”。

白培的出現，一方面說明濕熱并重，郁蒸難解，但另一方面也說明正氣能 夠托邪外出，濕熱有向體表自找出路的趨勢。所以正常出現的白培是晶瑩飽滿，亮晶晶的小水皰，這就說明濕熱雖盛，但正氣不衰，正因為正氣不衰，正氣才能鼓動濕熱邪氣外發。如果白培色如枯骨，干枯空癟而沒有光澤，就說明陽氣與津液均將枯竭，正氣已經沒有力量鼓動邪氣外出．，這屬濕熱病的危象，治療就應該采用補益氣陰的方法。

三、辨常見癥狀

中醫診斷學中的癥狀，包括體征和癥狀。體征，是客觀的臨床反映，比如發熱，用手觸摸有灼手的感覺，用體溫表測量可以標示出體溫升高。癥狀，是病人的主觀感覺，比如頭痛，只是病人的自我感覺，很難做出客觀檢查。這一節所講的溫病的常見癥狀，其中也包括體征。在溫病中，有些主要癥狀的出現可以標志病情發展的階段。另外，對某些相似的癥狀也必須進行鑒別，才能做出正確的診斷以避免誤診，所以說辨常見癥狀是溫病診斷中的重要內容。

1.發熱

發熱，是指體溫升高，它是溫病的最主要癥狀。溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特征的多種急性熱病的總稱?？梢哉f，沒有發熱就不是溫病。所以發熱是溫病必見的、最主要的癥狀。除了溫病之外，傷寒也有發熱，內傷雜病也可以出現發熱，如何鑒別？溫病和傷寒發熱的鑒別主要在病變初起時寒、熱的程度不同。傷寒是惡寒重，發熱輕；溫病是發熱重，惡寒輕。溫病與內傷雜病發熱的鑒別要點是，內傷雜病的發熱一般多見低熱，而且是逐漸形成的，其來也漸，其退也慢，病程較長。內傷雜病中屬虛證的氣虛、血虛、陰虛、陽虛都可以導致發熱；實證中的瘀血、痰飲、氣滯、食積也都可以導致發熱；還有，營衛不和也可以導致發熱。總而言之，內傷臟腑，功能失調，可以出現發熱，但它是逐漸發生的，往往病程較長，而且伴見臟腑內傷的其它臨床表現，與外感病明顯不同。除了與傷寒、內傷雜病鑒別外，溫病的發熱也有各種各樣的發熱類型，也必須加以區分，特別是要掌握每一種發熱類型的病機，只有把病機搞清楚，才能做出鑒別，才能做出正確的臨床診斷。

(1)發熱惡寒

發熱惡寒，是指發熱與惡寒同時存在，病人既有發熱又有惡寒，而且特點是發熱重，惡寒輕，這是溫熱邪氣侵襲體表的主要標志，是衛分證的診斷依據。它與傷寒不同，傷寒是惡寒重，發熱輕。外感病中發熱與惡寒的輕重不是以體溫的高低為標志，而是以病人的自我感覺為標志。比如說，傷寒的病人惡寒重，發熱輕，他的體溫可能是39℃，甚至可能是40℃，但是病人的突出感覺是怕冷，不感覺熱。這是因為，寒邪閉塞腠理，使陽氣郁于里而不能宣發到體表，體表得不到陽氣的溫煦，所以自覺惡寒很重。而溫病的發熱，體溫可能是38℃，但是病人自我感覺熱重，惡寒是次要的。所以說傷寒與溫病的惡寒與發熱輕重是以自我感覺為主，不是用體溫表來衡量。

溫病表證發熱的特點是患者自我感覺發熱重，燥熱難耐，有的病人形容鼻子像冒火似的，實際上體溫并不很高，一般是在38℃左右，同時還有輕微的惡寒，如果沒有惡寒，就不是表證。溫病表證出現發熱的原因是因為溫熱邪氣侵襲體表，人體的正氣調動到體表與邪氣抗爭，正邪相爭，功能亢奮，所以體溫升高而見發熱。溫病表證見輕微惡寒的原因是溫熱邪氣襲表，雖然使腠理開泄，陽氣能夠向體表宣發，但是因為體表有邪氣阻滯，邪氣欲進而使體表的氣機不暢，陽氣向外宣發受阻，所以也有惡寒癥狀。但僅是表郁而不是表閉，腠理并沒有完全閉塞，所以惡寒輕。

概括起來說，傷寒初起是寒邪柬表導致表閉，腠理閉塞，衛氣不能宣發于表，所以惡寒重。溫病初起是溫熱邪氣襲表，導致表郁，衛氣宣發雖然受阻，但并沒達到表閉的程度，所以惡寒輕。

(2)寒熱往來

寒熱往來，是指惡寒時不發熱，發熱時不惡寒，惡寒與發熱不是同時出現，而是交替出現，這種熱型見于邪在少陽。少陽，是指足少陽膽經與手少陽三焦經。在溫病中，熱邪郁于足少陽膽經，或濕熱邪氣郁于手少陽三焦經，都可以出現寒熱往來。也就是說，溫熱病、濕熱病都可以出現寒熱往來的癥狀。少陽病之所以出現寒熱往來的癥狀，是因為氣機的升降出入失

第四篇：《溫病學》學習心得

《溫病學》學習心得

認識溫病是從大一接觸《中國醫學史》這門課開始的，那時候聽老師講溫病四大家的故事，津津有味。事實上，溫病作為四大經典的基本課程之一，無論在中國醫學史上還是在臨床作用上都有著無可磨滅的作用。

溫病是由溫邪引起的以發熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰的一類記性外感熱病。溫病是在在傷寒的基礎上發展成為獨立的較完善的對溫病的系統論述。早在清代就已經有了對溫病的病因病機的闡述，經過不斷發展，到了明清時期最終形成一個比較完整的體系，也可以說，溫病是在傷寒的基礎上發展并獨立出來的一個體系。溫病在傷寒的基礎上提出了有關熱病的更多的創見：病因上突出了致病的季節性，病機上突出了容易化燥傷陰的特點，辨證上尤其注重衛氣營血辨證以及三焦辨證，病理傳變上更加突出功能損傷到實質性損害，衛氣營血不同階段、三焦不同臟腑的傳變規律。

運用衛氣營血辨證理論體系以及三焦辨證理論體系來學習溫病、認識溫病并相輔運用。這兩個辨證理論體系可以說是古人在對溫病學的探討上發展形成了兩大理論體系，為溫病的辨證論治奠定基礎。衛氣營血辨證的實質是氣血層次之辨,三焦辨證重點揭示臟腑的功能失常及其實質損害,一定程度上涉及營衛氣血的病機變化。從營衛氣血的陰陽屬性,辨析病變部位層次之淺深,陰陽偏衰之輕重,衛氣營血辨證須橫向看,三焦辨證須縱向看。借08中西醫 2008013036 謝海旋 用《溫熱經緯》的比喻，即是以三焦辨證為經，以衛氣營血辨證為緯，換句話說，以三焦辨證為綱，以衛氣營血辨證為目，就可以層次分明地掌握瘟病發生、發展的各個階段的層次、輕重、緩急，從而正確地施治。

溫病有一系列相對獨特的治療方法，依據溫病臨床特點和辨證論治的要求，清熱存陰為溫病的基本治療原則。詳細說來，具體治法有：解表法，具有疏泄腠理、驅邪外出的作用，適用于溫病初起，病邪在衛。解表法有多種，其中辛涼解表，適用于風溫初起，邪襲肺衛之證；宣表化濕，適用于濕溫初起，濕熱之邪郁表之證；疏表潤燥，適用于秋燥初起，燥熱傷肺之證。清氣法，具有清泄氣分邪熱的作用，適用于溫邪燔灼氣分。其中輕清宣氣，適用于溫邪初入氣分，氣機不暢，熱郁胸膈，熱勢不甚之證；辛寒清氣，適用于陽明熱盛之證；清熱泄火，適用于氣分蘊熱不透，郁久化火之證?；瘽穹?，具有宣通氣機、和中利水的作用，適用于濕熱病。其中宣氣化濕，適用于濕溫初起，濕阻中焦，氣機不暢，濕熱又郁遏于肌表之證；燥濕清熱，適用于中焦濕熱互結之證；分利濕邪，適用于濕熱郁阻下焦之證。通下法，具有通腑泄熱、蕩積通瘀的作用，適用于熱結胃腸、濕熱結滯及血蓄下焦等證。其中通腑泄熱，適用于熱傳陽明，燥屎結于腸腑的腑實證；導滯通便，適用于濕熱積滯，膠結于胃腸之證；通瘀破結，適用于胃腸或下焦蓄血之證。開竅法，具有促使神志清醒的作用，適用于溫邪入心包或痰濁蒙閉心包。熄風法，具有平肝熄風、鎮痙08中西醫 2008013036 謝海旋 的作用，適用于溫熱內燔，肝風動越。清營涼血法，具有清營泄熱、涼血解毒的作用，適用于溫邪入于營血。滋陰法，具有生津養液、滋補真陰的作用，適用于溫病中后期陰液耗傷。雖然溫病學的辨證治療目前并不能對所有熱性病進行有效的預防以及治療，但是卻有西醫不能代替的作用。如對病毒感染的傳染病具有獨到之處，對乙肝、愛滋病用清熱解毒、清熱利濕、扶正固本的方法則有良好的療效；對乙肝轉陰及腸傷寒的治療，配合溫病治療方法，用中藥比單用西醫西藥效果要好等。

溫病學中的衛氣營血辨證與三焦辨證之下，是否也著力結合了臟腑辨證？如對于溫熱病邪熱入特定部位進行辨治，分別取用辛寒清熱、苦寒瀉熱、甘寒生津、咸寒滋陰，甘淡滲濕、芳谷化濁等治法，針對性地作用于熱在肺經、胸膈、少陽、陽明、腸腑、心包、三焦、膀胱、清竅、膽經、血室、少陰、膜原、陰分等特定部位，選擇性地達到辯證用藥的一線貫穿。此法有別于傳統的六經辯證、衛氣營血辯證、三焦辨證的。

廣東地處嶺南，由于其濕熱的水土和人文飲食習俗，是為溫病發病的高發地區。而自西醫的角度而言，尤其是那些不明原因的濕熱證病癥，現代醫學沒什么特效療法，療效往往不佳。往往是用上了最新最貴最高級的抗菌素，可是體溫就是降不下來。發熱不單單只是體溫升高那么簡單，高燒不退會損害人體的機能和器官，因為發熱而變成傻子的案例早已屢見不鮮。相反地，中醫在處理這些問題的時候，運用溫病的理論治療確實取得了非凡的08中西醫 2008013036 謝海旋 成就。

08中西醫 2008013036 謝海旋

第五篇：溫病學學習心得

溫病學小論文

姓名：王寅博 學號：20165002072

通過學習,在老師的精彩講評下,對溫病學有了一定的理解。

溫病學是研究溫病的發生發展規律及其診治和預防方法的一門臨床學科。也就是認識和防治溫病的學說。是一門基礎理論和臨床實踐緊密結合的學科。

溫病學起源于戰國時期的《內經》，到秦漢晉唐時期，溫病皆隸屬于傷寒范圍。經過兩宋金元時期的變革發展，溫病始脫離傷寒藩籬；時至明清，才逐步總結出一套完整的理論體系和診治方法，從而形成一門新興的臨床學科。

溫病是急性外感熱病，是臨床上的常見病和多發病，大多具有傳染性和流行性的特點。因此，認識和防治溫病對保護人民健康，具有極其重要的意義，具有較高的實用價值。長期以來，溫病學一直有效地指導著溫病的臨床治療。此外，溫病學的基本理論對內、外、婦、兒及五官等學科的某些疾病，也具有突出的指導作用。因此溫病學是學習中醫必修的基礎課程之一，占有十分重要的地位。

《內經》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛，陰虛者陽必湊之?！边@條經文從宏觀上論述了發病過程中正與邪的關系，強調了正氣在發病中的重要作用。就溫病的發病而言，人體感受溫邪后是否發病也要取決于正氣與邪氣雙方力量的對比。

對溫病的認識：

1.概念：溫病是指由溫邪引起的，以發熱為主癥，具有熱像偏重，易化燥傷陰等特點的一類外感熱病。《傷寒論》第六條明確指出：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病?！?2.溫病的分類：按病變性質分為溫熱溫病，濕熱溫病。按發病類型分為新感溫病，伏氣溫病。

3.辯證：以三焦辯證和衛氣營血辯證為主 4.溫病的病因病機：《素問-陰陽應象大論》提出溫病的病因 ：“冬傷于寒，春必溫病”，是后世伏氣溫病病因學說的最早理論依據。聯系季節性的外感病的臨床特點，指的是具有溫熱性質的一類病邪，包括風熱病邪、濕熱病邪、暑熱病邪、燥熱病邪、溫熱病邪以及癘氣等溫邪。溫病的發病除了存在溫邪為主要因素之外，還要與人體體質因素，環境因素和社會因素相互作用的結果。

5.溫病的癥狀：風熱病邪所引起的溫病在春季多見，在冬季亦可見到。風熱病邪所致的溫病，易犯上焦肺衛和化燥傷陰，因此，見發熱，微惡風寒，少汗，口渴，舌紅少苔等癥狀。暑熱病邪具有先入陽明、易閉竅動風、易傷津耗氣、多挾濕邪兼寒和有明顯的季節性常發生于夏季。因此，暑熱病邪所致的溫病表現為痙厥、神疲、汗出、脈虛和身體倦重等癥狀。濕熱病邪所致的溫病可發生于四季，但以長夏為主。濕熱病邪具有以下特點，如病勢纏綿，傳變較慢和困阻清陽，郁阻氣機等，常表現為惡寒、身重、頭重如裹、腹脹、便溏等濕溫癥狀。燥熱病邪致病具有嚴格的季節性，傳變少，病情輕。而且燥熱病邪還具有易燥傷津液和易從化火等特點，使燥熱病邪所致的溫病會有發熱、咽干舌燥、干咳無痰、舌苔少津等表現。溫熱病邪所致的溫病稱為春溫，是伏寒化溫所致的疾病。溫熱病邪具有易傷津耗液，虛風內動等致病特點，因此，表現為身熱夜甚、痙厥、脈虛、手足蠕動等癥狀。此外，還有癘氣所致溫病，多表現為強致病性和強傳染性等。

三、對傷寒與瘟病的關系的認識：

傷寒與溫病這兩個術語均見于《黃帝內經》，尤其是《熱論》中得一段著名的論斷：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。早在《難經》中，對傷寒又做出了進一步的解釋：“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，說明中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病等都屬于傷寒的范圍。傷寒與溫病的不同之處：

1.發病季節，“中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極重于溫也。”“病傷寒而成溫者，先夏至日為溫病，后夏至日為病暑?！闭f明雖然溫病、暑病、傷寒都屬于傷寒的范圍，但發病時節不同，且表現也各有其特點，如太陽傷寒是發熱、惡寒、無汗，而太陽溫病則是發熱而渴、不惡寒反惡熱。2.辨證方面，傷寒是六經辨證為主，而溫病主要是衛氣營血辨證和三焦辯證。

3.治療方面，傷寒初起時，其病在表，治法以辛溫解表為主；溫病初起時，溫邪首先犯衛，其病亦在表，但治法以辛涼透邪為主。若傷寒入里，證屬陽明，寒邪化熱，治宜白虎湯、承氣湯；溫病順傳，證屬氣分熱邪益熾，治法自然一致。至于傷寒邪入三陰，虛寒已見，則宜溫宜補；溫病熱入營血，陰傷耗津，則宜清宜潤。

4.發病方面，傷寒理論認為人體發病與否取決于兩種因素,即正氣和邪氣。如《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”說明正氣的強弱是人體發病與否的關鍵，在疾病的發生過程中起主導作用。因此傷寒的發生，是人體正氣虧虛，導致病邪乘虛而入。在發病方面,溫病理論特別注重病邪的作用。溫病因感受溫熱性外邪所致,其整個發展過程也是邪正相爭過程,其中病邪則是導致溫病發生并決定其發展過程的主導因素。如明·吳又可在《溫疫論》中明確指出：“疫者，感天地之癘氣”；“此氣之來,無論老少強弱,觸之者即病。”說明特殊的邪氣是發病的主導因素。

知道了這些內容，可以在臨床中更好地幫助我們理解問題，處理問題。