第一篇：休克護理常規及健康教育

休克護理常規及健康教育 【概述】

休克是由于各種原因引起的機體有效循環血量銳減、組織灌注不足，以致細胞代謝障礙、重要器官受損的綜合征。根據病因可分為低血容量性、感染性、心源性、神經源性和過敏性休克五類。低血容量性休克分為創傷性和失血性休克兩類。【臨床表現】

臨床上休克可分為休克前期、休克期和休克晚期。隨著病情的逐漸變化，各期的特點表現如下：

1.休克早期：是機體對休克的代償，相當于微循環的痙攣期。病人神志清醒、精

神興奮、躁動不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差變小、尿量正常或減少。2.休克期：機體失代償進入微循環擴張期，精神由興奮轉為抑制，表情淡漠、感

覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉為發紺或出現花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細數、血壓進行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減少或無尿，并可出現進行性加重的代謝性酸中毒。

3.休克晚期：病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不 規則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現多臟器功能衰竭而死亡。【評估要點】

1.休克的原因與分類。

2.生命體征：血壓與脈壓、體溫脈搏、呼吸型態，意識狀態。

3.尿量、尿比重，皮膚粘膜顏色及溫度。

4.實驗室檢查結果：血常規，血氣分析，電解質測定，中心靜脈壓，心排量。5.藥物效果及副作用。【護理診斷】

1.體液不足：與大量失血失液有關。

2.氣體交換受損：與微循環障礙、缺氧和呼吸型態改變有關。

3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關。4.有感染的危險:與免疫力低、抵抗力下降，侵入性治療有關。

5.有皮膚完整性受損的危險：與微循環障礙、煩躁不安、意識不清有關。【護理措施】

1.執行危重癥疾病一般護理常規。2.發現患者休克后，分秒必爭進行搶救，設專人護理。3.采取去枕平臥或中凹位，注意保暖。

4.保持呼吸道通暢，立即給予氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態。

5.遵醫囑迅速建立兩條以上的靜脈通路，根據血壓情況按醫囑使用擴容及血管活性藥物，并應注意補液速度，以防腦水腫。

6.密切觀察病情變化，嚴格記錄出入量,尤其注意觀察尿量,準確做好護理記錄。

7.對心源性休克病人，注意心率變化，嚴格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。

8.對過敏性休克病人，遵醫囑用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內靜脈滴注，或用0.1%腎上腺素1ml皮下注射。

9.對急性中毒引起的休克病人應迅速洗胃，減少毒物吸收，遵醫囑及時應用解毒藥物。10.對感染性休克病人，及時遵醫囑用大量抗生素和激素治療。

第二篇：休克病人護理常規

休克病人護理常規

【護理診斷/問題】

1.有效循環血量降低，組織低灌注 2.低效型呼吸形態 3.有感染的危險 4.有誤吸的危險 5.體溫過高或過低 6.有皮膚完整性受損的危險 【護理措施】 1.飲食護理

⑴ 神志清的患者可進食清淡、易消化、富有營養的食物，昏迷病人根據病情遵醫囑給與腸內營養或靜脈營養。⑵ 避免誤吸。⑶ 必要時禁食。2.休息與活動

⑴ 保持環境安靜、光線柔和，限制探視。

⑵ 體位：平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。3.治療護理

（1）．維持有效的通氣功能

① 保持呼吸道通暢。

② 及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機輔助通氣。

④ 動態監測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。（2）維持有效循環血量：

① 快速補液：應迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時置入中心靜脈導管，這樣既可提供快速補液通路，又可監測中心靜脈壓，以指導治療。

②準確記錄二十四小時液體出入量、種類及每小時尿量。（3）應用血管活性藥物的護理 ① 在補充血容量前提下，適當使用血管活性藥物。

② 血管活性藥物應用微量泵持續勻速泵入，優先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應嚴防藥液滲漏。

④ 使用血管活性藥物期間，嚴密觀察血壓的變化。根據血壓的波動調整藥物的用量。4.觀察要點

（1）意識與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量

（7）體溫及全身狀況 5．維持體溫的護理

(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內溫度，以利復溫。不可使用熱水袋或電熱毯進行體表加溫。

(2)高熱應采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．預防潛在性損傷

感染、壓瘡、墜床或意外拔管

7．心理護理

以穩定病人情緒，減輕病人痛苦，安撫家屬

第三篇：休克急救護理常規

七、休克患者的急救護理

（一）、護理評估

1、評估患者發病快慢。

2、評估換意識狀態、生命體征情況。

3、評估患者伴何種并發癥。

4、全面檢查，防止誤診和漏診。

（二）護理診斷/問題

1、心輸出量減少：與體液不足、循環血量減少或心功能不全有關。

2、氣體交換受損：與呼吸異常或呼吸形態改變有關。

3、體溫過低：與外周組織血流減少、大量輸入低溫庫存血有關。

4、感染：與免疫力低有關。

5、有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。

（三）、護理措施

1、密切觀察患者的神志和病情變化，如休克早期呈興奮狀態，煩躁不安，而休克晚期患者則出現表情淡漠、神志模糊和昏迷等。

2、注意血壓和脈壓差的變化。

3、仔細監測和記錄尿量的變化。

4、保持呼吸道通暢。

5、搬運中應維持呼吸功能，盡可能避免顛簸和體位劇烈的變化。

6、要及時建立靜脈通道，補充液體，糾正酸堿平衡失調。

（四）、健康指導

1、保持休克臥位，即仰臥中凹位。

2、密切觀察生命體征、神志、瞳孔。

3、對病人、家屬和重要親友的精神支持十分重要。

第四篇：休克病人的護理常規

休克病人的護理常規：

1、絕對臥床休息，避免不必要的搬動，應取平臥位或頭和腳抬高30度，注意保溫。

2、盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮靜、鎮痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。

3、給氧，鼻導管給氧2-4L/分，每4小時清洗導管一次，保持通暢，必要時可用面罩吸氧。呼吸衰竭時可給呼吸興奮藥。

4、保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。

5、保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫囑執行，如出現喉頭梗阻時，行氣管切開。

6、早期在擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當血容量補足時，也可用血管擴張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。

7、密切觀察病情變化，及時報告醫生并準確記錄。

（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據病情15-30分鐘測量一次。

（2）體溫每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。

（3）觀察意識，當中樞神經細胞輕度缺乏氧時，病員表現煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉抑制，病人表現精神不振，反應遲鈍，甚至昏迷，對此病人應適當加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮靜劑，但需注意血壓。

（4）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發紺考試，大收集整理說明微循環血流不足或淤滯，當胸前或腹壁有出血時，提示有DIC出現，如四肢厥冷表示休克加重應保溫。

（5）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應留置導尿，每小時記錄一次尿量，如每小時在15ml以下或尿閉，應及時報告醫生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預防泌尿系逆行感染。

（6）嚴密觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應及時報告醫生處理。

（7）測中心靜脈壓，可做為調整血容量及心功能之標志。休克期CVP在10厘米水柱以下應補充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發生肺水腫危險，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應給予強心藥。

（8）休克病人根據病情立即抽血驗血常規、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結合力和血漿蛋白，紅細胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據。

8、按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發癥的發生。

9、飲食可給予高熱量，高維生素的流質飲食，不能進食者或給予鼻飼。

第五篇：休克護理

第四節 休克護理

一、按入院一般護理常規二、一般護理

⒈休息患者取平臥位或休克位，避免搬動，注意保暖。

⒉根據病情，必要時專人護理，詳細記錄“危重患者護理記錄單”，并嚴格交接班。⒊煩躁不安者應妥善保護，應用床檔防止墜床，必要時給以約束具。

⒋保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道血塊、異物及分泌物，必要時作氣管切開，酌情給

氧，氣管切開者按氣管切開護理常規。

⒌保持口腔及皮膚清潔，防止并發癥發生。

⒍準確記錄出入量，必要時保留導尿。

⒎根據病情合理調節輸液速度，對失血、失液者盡快補充血容量，常用二條或三條通路輸

液，必要時置中心靜脈壓監測。對心、肺功能不全的患者速度宜慢，以防止急性肺水腫及心力衰竭發生。

⒏備齊搶救藥品及物品。

三、病情觀察

⒈觀察患者皮膚色澤及肢端溫、濕度，有無花斑及淤斑，如面色蒼白、口唇、甲床青紫提

示微循環灌注不足；如前胸和腹部有出血點提示早期發生DIC；手足發涼，見于休克早期，四肢厥冷，提示休克嚴重。

⒉注意患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30分鐘測量1次并記錄。

⒊注意有無口渴、惡心、嘔吐等情況，觀察皮膚彈性、呼吸氣味、節律等變化，以判斷有

無水、電解質紊亂。

⒋高熱者按高熱護理常規。

四、藥物護理

⒈應用升壓藥時，根據血壓調節輸液速度、濃度。