第一篇：11.臨床用血審核制度

臨床用血管理規定

第一章 總則

第一條

為進一步加強醫院臨床用血管理，推進科學合理用血，保障臨床用血安全和醫療質量安全，根據國家有關管理規定，結合我院實際，制定本規定。

第二條

醫院有關臨床用血工作的重大舉措，需經醫院臨床用血管理委員會論證，并逐級報院部領導審批后執行。

第三條

醫院積極開展成分輸血、微創手術、自體輸血、互助獻血、血液保護技術和其他臨床輸血新技術。

第二章 組織與職責

第四條

醫院成立臨床用血管理委員會，在院長領導下負責全院臨床合理用血管理工作。第五條

醫教部是臨床用血主管部門，負責臨床用血業務管理工作。第六條

護理部負責臨床用血護理相關的管理與培訓工作。

第七條 輸血科為臨床用血管理的專職科室，負責臨床用血的保障和日常管理工作，包括建立臨床用血質量管理體系，擬定臨床用血計劃，實施血液采集、制備、檢測，保障臨床用血，開展院內臨床用血培訓，指導和監督臨床用血情況，參與臨床用血不良事件的調查處理，以及臨床輸血新技術研究等工作。

第八條

臨床用血科室應加強科室醫務人員管理，強化科內人員培訓教育，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，嚴格掌握輸血適應癥，規范實施患者及其近親屬的知情告知，做好輸血后療效評價。同時應積極向患者及其家屬宣傳無償獻血知識，動員互助獻血。

第九條

手術麻醉科應積極開展急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等自體輸血治療，并負責術中用血評估與實施。

第十條

質量控制科負責對輸血病歷質量進行檢查。

第十一條

臨床護理保障中心負責臨床用血相關標本、文書資料和血液的運送，確保及時、高質、高效。

第三章

臨床用血申請

第十四條

臨床用血須經輸血必要性評估、輸血治療知情同意、輸血前檢驗、血液申請與核準等程序。

第十五條

輸血前，臨床醫師應充分評估患者輸血的必要性、輸血方式（自體輸血或異體輸血），評估意見應記錄于病歷、手術麻醉記錄、輸血治療同意書和臨床用血申請單等有關病歷文書資料。

? 對擬輸血的患者，經治醫師應按照《臨床輸血技術操作規程》，結合病情發展趨勢和實驗室檢測指標，綜合評估輸血的必要性；

? 對符合自身輸血適應癥的需輸血手術患者，應優先考慮自體輸血； ? 輸注異體血時應明確目的，制訂成分輸血和輸血量等方案。

第十六條

輸血治療前應獲得患者本人或近親屬的知情同意，并簽署《瀘州醫學院附屬醫院輸血同意書》。輸血知情同意要求如下：

? 對確需輸血治療的，經治醫師應當以書面形式向患者本人或其近親屬詳細說明輸血目的、方式和可能的風險；

? 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或其近親屬意見時，報醫教部醫療科或醫療總值班同意備案后可立即實施輸血治療，情況說明須記入病歷。

第十七條

申請用血前臨床科室應完善病人輸血前檢查檢驗項目，其中輸血前ICT、乙肝等血源性傳染病檢測必須檢查，血型鑒定應在患者新入院時實施，申請備血和輸血前還應當進行血型復檢，其余檢查視病人病情而定。

第十八條

臨床科室在用血之前必須按規定填寫《瀘州醫學院附屬醫院臨床用血申請單》；急診用血或緊急用血，應在《臨床用血申請單》中明確標注，否則輸血科將按一般供應程序執行。

第十九條

為保障血液供應和輸血安全，臨床科室計劃內用血（即備血）應在規定時間內向輸血科預約，受血者配血試驗的標本必須是輸血前3天之內的，否則應重新抽血進行交叉配血試驗：

（一）凡需用血2000ML以上者，應提前兩天向血庫提出申請，并報醫教科審批，取得同意后，合理用血。；

（二）因病情變化取消輸血計劃時，用血科室須及時告知輸血科。備血超過預約輸血時間24小時仍未提取的，輸血科有權將所備血液調劑給其他患者使用；

（三））因病情需要急診或緊急用血，可立即向輸血科申請用血。

第二十條

為加強臨床合理用血管理，除搶救等緊急情況用血外，醫師必須嚴格按照醫院用血權限提出用血申請：

（一）具有中級（主治醫師）以上專業技術職務任職資格的醫師方可具有用血資質；

（二）同一患者一天申請備血量少于800ml（不含800ml）的，由具有用血資質的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血；

（三）同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml（不含1600ml）的，由具有用血資質的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室正（副）主任核準簽發后，方可備血；

（四）同一患者一天申請備血量達到或超過1600ml的，由具有用血資質的醫師提出申請，科室正（副）主任核準簽發后，報醫教部醫療科或醫療總值班批準，方可備血；

（五）同一患者一天申請備血量達到或超過2000ml時，須請輸血科會診；

（六）急救等緊急情況下用血須按規定補辦審簽手續。

第二十一條

輸血科根據國家規范及本規定的相關要求，對臨床用血申請進行嚴格審核，在相應欄目填寫輸血科審核意見；對合理的用血申請，應結合血液庫存，核準備血量；對于不合理的用血申請，應與申請科室進行溝通，溝通后視情況可更改用血申請或拒絕用血申請，更改或拒絕用血申請應由輸血科住院總醫師及以上醫師作出決定。

第四章

備血與發血

第二十二條

本院臨床用血由瀘州市中心血站供應；特殊情況下，經瀘州市衛生局批準，可向瀘州市市其他血站申請調撥血液。

第二十三條

輸血科應建立血液入庫及保存質量管理體系，確保血液存儲安全有效。第二十四條

取血人員需憑《瀘州醫學院附屬醫院取血單》到輸血科取血，與發血人員當面認真核對患者病區、床號、姓名、性別、住院號、ID號和血型，以及供血者條形碼、血型、血袋號、血液成分種類、數量、質量、采血日期和保存有效期等。核對無誤后，雙方共同在《瀘州醫學院附屬醫院配發血報告單》（以下簡稱《配發血報告單》）上簽名確認。若核查有任何不相符或血液有任何不合格，均不得發血。

第二十五條

臨床科室領取血液應遵循用多少取多少的原則，除生物人工肝治療和血漿置換以外，同一病人一次取血原則上不得超過400ml。

第二十六條

急診輸血時，輸血科須在收到標注“急診用血”的《臨床用血申請單》及配血標本1小時內，將與受血者血型相合的血液發出；緊急輸血時，申請輸血科室應先與輸血科電話聯系，輸血科在收到標注“緊急用血”的《臨床用血申請單》及配血標本后，可先行發放適量o型紅細胞應急，必要時發放適量AB型血漿，在1小時內完成交叉配血并通知取血。

第二十七條

護理保障中心的工作人員，在收到臨床科室的急診用血申請后，應盡快將《臨床用血申請單》送至輸血科，并在血液發出后，使用專用取血箱盡快將血液送至受血者所在科室，與受血者所在科室做好交接。

第五章

臨床輸血

第二十八條

輸血前應由兩名醫護人員認真核對患者病區、床號、姓名、性別、住院號、ID號和血型，以及供血者條形碼、血型、血袋號、血液成分種類、數量、質量、采血日期和保存有效期等《配發血報告單》及血袋標簽各項內容，并仔細檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，核對無誤后方可進行輸血治療。

第二十九條

科室不得自行貯血，取回的血液應盡快輸用，血液離庫到血液輸注結束時限不得超過4個小時；血液及血制品從輸血科一經發出，不得退回。

第三十條

各科室應使用符合標準的輸血器材進行輸血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩；血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道；連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度。

第三十一條

輸血過程中，醫務人員應嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。若出現異常情況科室應按《輸血不良反應處理規范》及時處理，并填寫《輸血反應卡》（見血袋上），與血袋一并送返輸血科。若疑發生溶血性反應或細菌污染性輸血不良反應時，科室立即報告輸血科，輸血科應立即提出處理意見，協助科室進行病人救治。輸血科對輸血不良反應記錄進行保存，并每月匯總統計輸血不良反應情況后上報醫教部。

第三十二條

凡進行輸血治療，必須在病程記錄中做好相應記錄，記錄內容包括輸血適應癥、輸血種類及數量、輸血不良反應情況、救治處置過程與治療結果等。同時，申請用血的醫師應對是否達到輸血目的和輸血療效進行評價，未達到目的應分析原因，評價和分析應記入病歷。若手術過程中進行輸血治療，必須在手術記錄和麻醉記錄中同時做好記錄。

第三十三條

臨床用血醫學文書資料（含《輸血同意書》、《臨床用血申請單》、《配發血報告單》、輸血前檢查化驗單等）均須歸入病歷妥善保管。

第三十四條

輸血完畢血袋須送回輸血科至少保存一天，血袋及臨床用血其他醫療廢物應按照醫院醫療廢物管理有關規定進行處置。

第六章

臨床用血職業暴露的防范與處理

第三十五條

接觸血液、血液標本時，醫務人員應嚴格遵守相應的工作規程，加強職業防護，嚴防職業暴露和醫院感染。

第三十六條

對于意外暴露的人員，應按照醫院職業暴露處理規定進行處理、報告、評估、預防性用藥和隨訪觀察。

第三十七條

對于HIV血清學初篩檢查可疑陽性或確診的患者，醫務人員應強化保護措施，嚴防HIV職業暴露與醫院感染。

第七章

臨床用血評價及公示制度

第三十八條

輸血科應加強對臨床用血合理性的督導檢查；質控科加強對臨床用血病歷的質量檢查；輸血科和麻醉科定期統計分析自體輸血比例情況。輸血科、質控科應定期將臨床用血分析總結上報醫療科。

第三十九條

醫療科匯總分析全院臨床用血工作情況后定期進行院內公示，公示內容包括各科室用血情況、輸血病歷質量、血液保護技術開展情況、成分輸血情況、自體輸血情況等。

第四十條

輸血科將年度臨床用血工作情況報醫院臨床用血管理委員會審議。

第八章

其他要求 第四十一條

臨床用血知識與管理培訓

? 醫院將臨床用血知識和管理納入新進醫務人員崗前培訓內容，輸血科負責組織專家授課；

? 醫院每年組織輸血科開展臨床用血新技術與管理培訓1至2次，提高醫務人員合理用血水平；

? 醫院鼓勵臨床用血相關部門和人員積極參加臨床用血繼續教育和學術交流活動。第四十二條

應急用血工作預案

? 季節性血荒或血源不足時，醫院積極協調多方力量，做好血源招募，確保臨床用血； ? 應急保障、特殊血型等血源不足時，報請重慶市衛生局同意，協調市內其他血站供血。第四十三條

獎懲

（一）醫院將臨床安全合理用血情況納入科室質控考評和個人績效考核，并作為醫院年終獎勵的重要依據；

（二）對多次不合理用血的醫師，醫院可暫停其申請用血資格，提高科室用血審批要求，嚴控科室臨床用血管理。

第四十四條

嚴格按照臨床輸血指標用血，堅決不輸“安慰血”、“營養血”對可輸可不輸的血液，堅決不輸。凡手術出血在600ml以下，原則上不再增加供應血液，血紅蛋白含量在100克/L以上，無特殊理由，不供給血液。凡血小板在50×109/L以上，又無明顯出血傾向，原則上不供給濃縮血小板。白細胞數在2.0×109/L以上，不供給濃縮白細胞。

第四十五條 本規定自下發之日起正式實施，解釋權歸醫教部。

第二篇：醫院臨床用血審核制度

醫院臨床用血審核制度

臨床輸血應嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，根據我院實際情況，參照制定臨床用血審核制度。

（一）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

（二）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

（三）輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

（四）輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前由醫護人員送交輸血科備血。

（五）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。

《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫務部審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務部或總值班簽名，醫務部及總值班備案。

（六）根據病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續，經治醫師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫務部審批，輸血科應及時聯系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存備案。

（七）配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。

取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

（八）輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。血液發出后不準退回。

（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

2、核對受血者及供血者A

B

O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A

B

O血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

（十）輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。

輸血科每月統計上報醫務部備案。

（十一）凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：

1、標簽破損、漏血；

2、血袋有破損、漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色；

8、過期或其他須查證的情況。

第三篇：11-臨床用血審核制度

江海區人民醫院臨床用血審核制度

1．血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標記的血液。

2．各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。

3．必須向患者及家屬講明輸血的利害關系，并簽署《輸血同意書》。

4．預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前送血庫。

5．血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

6．血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

7．凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4℃冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

8．血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

9．取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

10．如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

11．血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認真保管，非經院領導、財務科批準，不得私自銷毀。2

第四篇：臨床用血審核制度

臨床用血審核制度

臨床輸血應嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，根據我院實際情況，參照制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前由醫護人員送交輸血科備血。

五、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫務部審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務部或總值班簽名，醫務部及總值班備案。

六、根據病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續，經治醫師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫務部審批，輸血科應及時聯系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存備案。

七、配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。血液發出后不準退回。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

2、核對受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。

十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：

1、標簽破損、漏血；

2、血袋有破損、漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色；

8、過期或其他須查證的情況。

第五篇：臨床用血審核制度（最終版）

洛陽石化醫院臨床用血審核制度

1.目的

1、為保證臨床醫療用血需要和安全，保障用血者身體健康，科學、規范、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》制定本制度。2.機構職責

醫院輸血管理委員會負責臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。輸血科負責臨床用血的計劃申報和儲存血液。檢測血樣、配血、輸血監測。檢查《臨床用血管理制度》的執行情況，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。3.臨床用血報批、申請、登記制度

3.1臨床經治醫師須嚴格掌握輸血適應癥，遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。

3.2凡患者血紅蛋白低于75g/L和血球壓積低于25%的屬輸血適應癥，患者病情需輸血治療時，由經治醫師決定需輸血量、成份、性質。逐項填寫《臨床輸血申請單》、《輸血評估單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交輸血科備血。

3.3 決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫患雙方在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或業務副院長同意、備案，并記入病案。

3.4同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。（急救用血除外，急診用血事后應當以上要求補辦手續）

3.5 經治醫生/護理人員采集血樣連同輸血申請單送交到輸血科工作人員手中，雙方進行逐項核對。核對信息無誤，血樣驗收合格，輸血科工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。

3.6 輸血科根據批準、合格的輸血申請進行血型復檢，再指定人員到洛陽中心血站取血。所取血液包裝必須符合國家規定的衛生標準和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領取。

3.7認真作好取回血液的入庫登記，按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期）分別存放于血液專用冷藏設施內貯存。經辦人簽名并簽署入庫時間，同時電腦操作進行入庫，信息與血站進行同步。

3.8 嚴格進行交叉配血試驗并復檢確認結果，認真逐項在電腦上填寫輸血申請單與輸血登記表、輸血出入庫記錄單、交叉配血記錄單、輸血記錄單（兩份），所有記錄單據輸血科存檔。

3.9 輸血科須及時通知需用血科室，經治醫師或護士盡快到輸血科取血。取血、發血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發出血液。

3.10 嚴格按《臨床輸血技術規范》輸血，逐項填寫患者輸血反應回報單，返還輸血科存檔。輸血記錄貼入病歷存檔。

4.輸血前檢查和核對制度

4.1我院患者首次輸血前必須作如下檢驗：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請單》、《輸血評估單》。

4.2 輸血科根據輸血申請必須作受血患者送檢血樣的血型復檢。再根據復檢結果作交叉配血試驗（兩種方法學同時做交叉配血）。

4.3 經治醫師必須認真逐項填寫《輸血申請單》、《輸血治療同意書》、《輸血評估單》，并進行核對。

4.4 經治醫師/護士必須持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對 患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，采集血樣。4.5 負責采樣的經治醫師/護士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤。輸血科才能接收。

4.6 輸血科工作人員到洛陽市中心血站取血必須逐項核對血液制品包裝、性狀、血站名稱及許可證號、、血型、血液品種、采血日期及時間、包裝編號（條形碼）、儲存條件。若不符合國家規定標準和要求須拒領。

4.7 輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認真核對受血者血樣、血液制品各項標識與信息，準確記錄，確保無誤。

4.8 用血科室取血與輸血科發血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型，血液制品符合第4.6條要求，交叉配血試驗確認無誤方能發出血液。

4.9 經治醫師與護士核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，確認準確無誤方可決定輸血。

4.10 經治醫師與護士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，執行輸血。

4.11 輸血中出現異常情況時須立即進行處理并做以下核對檢查：

4.11.1 立即停止輸血。告知經治醫師及科室主任并進行相關處理。4.11.2核對用血記錄單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。4.11.3 核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

4.11.4 核對保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血試驗等。

4.12 輸血完畢后，經治醫師/護士核對輸血記錄單并貼入病歷，將《輸血反應回報單》返回輸血科存檔。血袋交輸血科至少保存一周。

5.控制輸血不良反應與輸血感染方案

5.1 輸血科、臨床科室工作人員必須嚴格執行衛生部頒發的《醫院感染管理規范》及我院制定的《醫院感染管理規定》。

5.2 輸血科應根據《臨床輸血技術規范》制定《輸血科工作管理制度》并嚴格執行。

5.3 輸血科嚴格按照《全國臨床檢驗操作規范》執行交叉配血、Rh(D)血型檢查及抗體篩選試驗。

5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發出： 5.4.1 標簽破損，血液沾污； 5.4.2 血袋有破損、漏； 5.4.3 血液中有明顯凝塊； 5.4.4 血漿量乳糜狀或暗灰色；

5.4.5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

5.4.6 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； 5.4.7 紅細胞層呈紫紅色； 5.4.8 過期或其他須查證的情況。

5.5 輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡高速輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理： 5.5.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

5.5.2 立即通知經治或值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5.6 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 5.6.1 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

5.6.2 核對受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括微柱凝膠法和凝聚胺法試驗）；

5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

5.6.4 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5.6.5 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； 5.6.6 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

5.6.7 必要時，溶血反應發生后5—7小時測血清膽紅素含量。

5.7 輸血科必須盡快向臨床回報檢查結果，臨床盡快確定診斷，采取正確的治療措施。

6.輸血質量監測、考核和信息反饋制度 6.1 臨床醫師須嚴格掌握輸血適應癥，提高輸血治療效果質量。

6.2 經治醫師必須認真履行輸血申請、患者同意、報批、登記的法規手續，嚴格執行輸血前檢驗的采樣、送檢、核對制度。6.3 輸血科執行以下控制程序：

6.3.1 環境、設施、設備符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、滅菌監測與記錄。

6.3.2 試驗器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國家規定標準。6.3.3 根據《全國臨床檢驗操作規程》建立作業指導書。6.3.4 嚴格進行送檢樣品性狀檢查與輸血申請單核對、登記。6.3.5 按照作業指導書進行輸血前檢查。

6.3.6 根據血型鑒定結果，專人到洛陽市中心血站領取血液。認真核對血液制品（根據第4.6條）合格，保溫、避振蕩運回醫院。按要求貯存，做好貯存記錄。6.3.7核對血液與送檢樣品，按作業指導書鑒定血型、交叉配血。復核試驗結果，有疑問時復檢或作進一步檢驗，確認獻血與受血相配，逐項填寫交叉配血報告單。保存檢樣，作好記錄。

6.4 臨床取血，執行輸血，控制輸血反應及輸血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6條嚴格執行。

6.5 臨床科室與輸血科必須積極配合，作好從輸血申請到完成輸血全過程及控制輸血反應和輸血感染各個工作環節（根據《醫院感染監測報告制度》）的質量監測和信息反饋。

6.6 臨床科主任與檢驗科主任負責輸血質量監督與持續改進。6.7 醫院醫務科根據質量記錄進行考核。

7.輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調查處理

7.1 經治醫師/護士發現輸血反應，必須及時處理、記錄，報告主治醫師，通知輸血科。

7.2 主治醫師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質量記錄，查找原因。7.3 輸血科報告科主任并核對輸血科檢驗各項質量記錄，查找原因。

7.4 檢驗科主任組織復檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。并報告醫務科。7.5 臨床與檢驗科主任根據記錄回顧分析原因，得出結論，采取預防措施。并報告醫務科。

7.6 醫院輸血管理委員會組織對事故的調查，分清技術責任與差錯責任，得出處理意見，報院長批準執行。

7.7 輸血導致感染疾病按《醫院控制感染管理規定》處理、上報。

8.支持文件

8.1 《臨床輸血技術規范》 8.2 《輸血科工作管理制度》 8.3《醫院控制感染管理規定》