第一篇：大病醫保政策解讀及分析

大病醫保政策解讀及分析

8月30日，由國家發改委、衛生部、財政部、人保部、民政部和保監會六部委共同發布的《關于開展城鄉居民大病保險的工作意見》（以下簡稱 《意見》），明確將在我國開展城鄉居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫保已報銷基礎上，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題。《意見》中明確大病保險將由商業保險機構來承辦無疑是健康險業務的一次巨大變革，蘊含巨大商機。

一、政策解讀 政策出臺背景

隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過１３億人，覆蓋率達到了９５％以上。但人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。因此，有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。

大病保險保障人群

大病保險的保障對象是我國參加了基本醫保的城鄉居民，包括城鎮居民醫保和新農合的參保人。從基本醫保層面來講目前我國主要有三種保險制度，一是職工醫保，二是新農合，三是城鎮居民醫保。數據顯示，截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。值得關注的是，此次《意見》并未提及城鎮職工的保障情況。目前城鎮職工這一塊的報銷比例大概能達到80%～90%，而城鎮居民醫保和新農合的報銷比例相比起城鎮職工醫保是比較低的。因此，此次醫保新政的意義就是將城鎮居民醫保、新農合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫保拉近一些。目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使這部分人群不會再因為疾病陷入經濟困境。

相關數據：來自江蘇省勞動保障廳的統計顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮居民醫保參保人數已近1200萬人，覆蓋率達97％。新農合參保人數約4300萬人。南京城鎮居民醫保參保人數已達150多萬，南京市8個涉農區縣2010年數據將共有近200萬人參加合作醫療。大病保險操作模式

通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。政府將采取向商業保險機構購買大病保險的方式，在參保患者患大病，發生高額醫療費用的情況下，對其基本醫保報銷后，需個人負擔的合規醫療費用給予大病支出報銷。

對商業保險機構承辦大病保險的要求

《意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件。即：“符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構

總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算”。二是規范大病保險招標投標與合同管理。三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。《意見》中明確規定承辦大病醫療的商業保險機構要承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

大病的界定標準

大病保險所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。《意見》中沒有簡單地按照病種區分規定大病的種類和范圍，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。只要參保患者自付的醫療費用超過當地年人均收入，就可以享受大病保險。相關數據：江蘇省統計局公布數據，2011年江蘇省城鎮居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報銷比例

參保城鄉居民一旦患上大病，除去原有的基本醫保報銷外，個人自付部分還將報銷至少一半以上。大病實際報銷比例不低于50%。患大病越嚴重，治病所花費用越高，報銷比例也越高。各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭大病醫療支出的標準，當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，大病保險對這部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于５０％。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

保費的籌集渠道

大病保險所需資金將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

二、承辦大病保險的機遇與風險

大病醫保項目交由商業保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。從眼前來看，大病保險能給保險公司帶來的巨額的保費收入。從長遠來看，通過提供經辦服務，可以培養醫療保險團隊，掌握醫療保險相關數據，積累醫療保險風險管理經驗，提高健康保險險服務能力，提高公司品牌價值，并借此帶動其他商業性業務的發展，對開拓未來的醫療保險市場極為有益。

另一方面，大病保險的經辦是一項非常復雜的系統性工程，激增的受眾人群、經營上盈虧風險，與醫保、衛生部門的協調等都是巨大挑戰。

1、受眾面廣，對保險公司的管理能力和服務水平要求很高

按照國家發改委等六部委正式頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險的保障人群是新農合和城鎮居民醫保的參保人群，以保險合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開涉及人數巨大。如何通過專業化運營，提升醫保服務能力，服務普通大眾，這對保險公司的管理能力和服務水平是一個嚴峻的考驗。

2、非政策性虧損，保險公司將獨自承擔。

作為準公共性產品，大病保險將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業保險機構盈利率，保費要單獨核算，保險合同中可以對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。如果不是政策性虧損，那么，保險公司將獨自承擔虧損。

目前，醫療費用高企是導致保險公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險中容易出現包括“空掛床”、“過度使用藥物”、“重復收費”等不合理、不規范現象，將增加保險公司的支出成本。因此，如何有效地加強管理，提升管理效應，將考驗保險公司的風險防控制力。

3、協調好當地醫保、衛生等部門。

作為承辦方，險企需要積極協調當地醫保、衛生等部門，爭取在費率厘定、報銷政策制定、醫療服務監控和不合理醫療行為懲罰上取得應有的話語權。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫保部門就應該把前三年大病醫療及保障數據和目前經辦管理現狀等提供給保險公司。而保險公司也要根據自身資料積累情況，進行專業測算。雙方要在詳細測算、分析的基礎上，把保障范圍、待遇水平、籌資標準和經辦管理作為基本要素，在指標設定要求上達成相對一致。

第二篇：大病醫保政策解讀及分析

大病醫保政策解讀及分析

8月30日，由國家發改委、衛生部、財政部、人保部、民政部和保監會六部委共同發布的《關于開展城鄉居民大病保險的工作意見》（以下簡稱 《意見》），明確將在我國開展城鄉居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫保已報銷基礎上，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題。《意見》中明確大病保險將由商業保險機構來承辦無疑是健康險業務的一次巨大變革，蘊含巨大商機。

一、政策解讀

政策出臺背景

隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過１３億人，覆蓋率達到了９５％以上。但人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。因此，有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。

大病保險保障人群

大病保險的保障對象是我國參加了基本醫保的城鄉居民，包括城鎮居民醫保和新農合的參保人。從基本醫保層面來講目前我國主要有三種保險制度，一是職工醫保，二是新農合，三是城鎮居民醫保。數據顯示，截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。值得關注的是，此次《意見》并未提及城鎮職工的保障情況。目前城鎮職工這一塊的報銷比例大概能達到80%～90%，而城鎮居民醫保和新農合的報銷比例相比起城鎮職工醫保是比較低的。因此，此次醫保新政的意義就是將城鎮居民醫保、新農合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫保拉近一些。目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使這部分人群不會再因為疾病陷入經濟困境。

相關數據：來自江蘇省勞動保障廳的統計顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮居民醫保參保人數已近1200萬人，覆蓋率達97％。新農合參保人數約4300萬人。南京城鎮居民醫保參保人數已達150多萬，南京市8個涉農區縣2010年數據將共有近200萬人參加合作醫療。

大病保險操作模式

通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。政府將采取向商業保險機構購買大病保險的方式，在參保患者患大病，發生高額醫療費用的情況下，對其基本醫保報銷后，需個人負擔的合規醫療費用給予大病支出報銷。

對商業保險機構承辦大病保險的要求

《意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件。即：“符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算”。二是規范大病保險招標投標與合同管理。三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。《意見》中明確規定承辦大病醫療的商業保險機構要承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

大病的界定標準

大病保險所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。《意見》中沒有簡單地按照病種區分規定大病的種類和范圍，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。只要參保患者自付的醫療費用超過當地年人均收入，就可以享受大病保險。

相關數據：江蘇省統計局公布數據，2011年江蘇省城鎮居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報銷比例

參保城鄉居民一旦患上大病，除去原有的基本醫保報銷外，個人自付部分還將報銷至少一半以上。大病實際報銷比例不低于50%。患大病越嚴重，治病所花費用越高，報銷比例也越高。各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭大病醫療支出的標準，當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，大病保險對這部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于５０％。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

保費的籌集渠道

大病保險所需資金將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

二、承辦大病保險的機遇與風險

大病醫保項目交由商業保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。從眼前來看，大病保險能給保險公司帶來的巨額的保費收入。從長遠來看，通過提供經辦服務，可以培養醫療保險團隊，掌握醫療保險相關數據，積累醫療保險風險管理經驗，提高健康保險險服務能力，提高公司品牌價值，并借此帶動其他商業性業務的發展，對開拓未來的醫療保險市場極為有益。

另一方面，大病保險的經辦是一項非常復雜的系統性工程，激增的受眾人群、經營上盈虧風險，與醫保、衛生部門的協調等都是巨大挑戰。

1、受眾面廣，對保險公司的管理能力和服務水平要求很高

按照國家發改委等六部委正式頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險的保障人群是新農合和城鎮居民醫保的參保人群，以保險合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開涉及人數巨大。如何通過專業化運營，提升醫保服務能力，服務普通大眾，這對保險公司的管理能力和服務水平是一個嚴峻的考驗。

2、非政策性虧損，保險公司將獨自承擔。

作為準公共性產品，大病保險將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業保險機構盈利率，保費要單獨核算，保險合同中可以對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。如果不是政策性虧損，那么，保險公司將獨自承擔虧損。

目前，醫療費用高企是導致保險公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險中容易出現包括“空掛床”、“過度使用藥物”、“重復收費”等不合理、不規范現象，將增加保險公司的支出成本。因此，如何有效地加強管理，提升管理效應，將考驗保險公司的風險防控制力。

3、協調好當地醫保、衛生等部門。

作為承辦方，險企需要積極協調當地醫保、衛生等部門，爭取在費率厘定、報銷政策制定、醫療服務監控和不合理醫療行為懲罰上取得應有的話語權。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫保部門就應該把前三年大病醫療及保障數據和目前經辦管理現狀等提供給保險公司。而保險公司也要根據自身資料積累情況，進行專業測算。雙方要在詳細測算、分析的基礎上，把保障范圍、待遇水平、籌資標準和經辦管理作為基本要素，在指標設定要求上達成相對一致。

三、商業保險試點基本醫療、大病醫療、補充醫療探索模式簡介

商業保險試點基本醫療、大病醫療、補充保險主要的模式包括：人保湛江模式、太倉模式、太保江陰模式。

1、湛江模式

廣東省湛江市社會醫療保險與人保健康保險建立合作伙伴關系，在醫療保險界人稱“湛江模式”。人保健康的經營業務有三：其一，湛江市市直公務員補充醫療保險；其二，湛江市城鎮職工大額醫療救助保險；其三，湛江市城鄉居民基本醫療大病補助保險。

湛江市城鄉居民醫療保險的籌資結構是：個人繳費+政府補貼。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元。政府補貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為家庭賬戶和統籌賬戶兩部分。家庭賬戶與商業健康保險無關，關鍵在統籌賬戶。

湛江市為這一保險統籌賬戶的支付設立了起付線和封頂線，并在兩線之間設定了醫保基金的支付比例(俗稱“報銷比例”)。與眾不同的是，湛江市把這一保險基金統籌賬戶的一部分支付業務，委托給人保健康管理，這一外包的支付業務被命名為“大額醫療補助”或“大病補助”。

“湛江模式”的真正創新點在于，在中國開辟了基本醫療保障的社會再保險模式，即將基本醫療保障體系中社會醫療保險基金的部分或全部支付業務以再保險的方式委托給商業健康保險公司管理，并在相當長的一段時間內后者的支付(賠付)支出不小于保費收入。湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約(相當于“再保險合同”)負責承擔契約規定的賠付義務。當然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹的商業性再保險合同，其中的支付范圍和責任均由社會醫療保險制度確立。由于社會醫療保險具有一些商業健康保險所不具有的特征，因此兩者之間的再保險可以稱為“社會再保險”。

2、太倉模式

從2011年4月開始，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中劃出一部分，并委托商業保險公司作為承保機構，由其按照招標確定的保險方案、服務標準以及資源投入標準等提供大病保險經辦服務，并承擔盈虧風險。根據補償標準，大病住院患者一年內單次或累計超過1萬元以上的個人負擔部分，從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個費用段，越往后金額跨度越大，補償比例也從53%遞增到82%，上不封頂，而且無論是職工還是城鄉居民，都享受同樣的保障待遇。

2011年7月，太倉醫保中心與中標的人保健康江蘇分公司簽約，合同約定后者承辦當地大病保險項目的經辦服務費為4.5%，在“保本微利”的基礎上雙方結余共享風險共擔，籌資有結余的，雙方各得50%，返還醫保基金；出現虧損的，扣除經辦服務費后，雙方各承擔50%。從第一年的實際運行結果來看，2011，人保健康江蘇分公司經辦的大病醫保項目共籌資2037.2萬元，扣除賠付與各項成本支出后，結余率約5%。

3、江陰模式

江陰模式由政府牽頭、太保基金運作、衛生行政部門監督，市政府將農村住院醫療保險基金委托太平洋人壽保險江陰市支公司管理。2001年11月由政府牽頭，江陰市進行了建立由商業保險機構參與運作的全市性農村醫療保險制度的嘗試。在確立“行政領導、統一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、收支平衡”的總原則下，商業保險公司采用了定點醫院、信息網絡、醫療專項三管齊下的綜合管理模式，為農民提供醫療保險。按照這一模式，全市115萬人口中的78.5萬農民將受益。根據這個制度，全市的參保人員住院費用超過300元，就可得到30％－70％的理賠，但全年理賠的費用累積不超過2萬元。這樣就為全市農民就醫提供了基本保障。

江陰市實行的農民大病醫療保險，實行全面覆蓋的原則。江陰市的農業人口以及未參加城鎮職工醫療保險的非農業人口均可參保。在收費標準和資金的籌集上，市政府規定，市、鎮兩級財政要分別為參保對象每人每年補貼2元和3元；純農業人口及沒有固定收入的城鎮居民個人自負10元；在各類企業（包括個體工商戶）的農民個人自負10元，單位承擔20元；中小學生20元；幼兒園的兒童30元；最低生活保障線以下的貧困戶和五保戶的費用由政府承擔。此外，在費用征繳上，制定了整戶征繳和征繳入庫制度，以避免選擇性參保，并保證每年11月1日基金入庫。

太保江陰支公司專設農村住院醫療保險業務管理中心，建立了計算機管理網絡和全市參保人員數據管理庫，并在各定點醫療機構設立醫保專管員，負責日常結報補償工作。目前，全市有32個醫療衛生單位已與管理中心電腦聯網，參保人員住院時憑身份證及繳費收據到各醫療單位醫保專管員處確認資格，出院時憑病歷、處方、發票等，按規定當場結報補償。此險種自去年11月份開辦以來，共收取保費2000萬元，支付各類賠付1418萬元，有30684人受益。參保率也從開辦時的85％上升到今年的95％。

第三篇：大病醫保最新政策

大病醫保最新政策

大病醫保最新政策 多地支付限額明年上調

2016-12-27 08:45 星島環球網 星島環球網消息：距白血病患兒羅一笑剛剛度過6歲生日不到一個月，上周六，在深圳兒童醫院PICU挺過了31天后，她還是離開了這個世界。據深圳兒童醫院通報，從11月7日羅一笑第三次入院共48天，住院總費用392220.93元，其中醫保支付363220.77元(其中包括重特大疾病補充保險支付27768.54元)，自付29000.16元，自付比例為7.39%。而自羅一笑今年9月被確診為急性淋巴細胞白血病后于9月、10月、11月三次入院接受治療的總費用，深圳兒童醫院也給出了總的數據。通報里稱，羅一笑入院105天，產生的醫療費用總額472557.65元，其中自付47618.7元，自付比例為10%。

在珠三角諸多城市中，深圳大病醫保報銷比例較高。那么，在其他城市大病醫保的情況又如何呢？ 佛山： 醫保一體化：

累計最高支付限額提高至60萬

明年1月起，佛山將實施醫保一體化政策，改革后，醫保待遇項目包括住院（含家庭病床）、門診特定病種、門診慢性病種、普通門診、一次性生育醫療補貼、個人賬戶（選擇二擋參保）等基礎待遇和大病保險的保障待遇。改革后，佛山醫保累計最高支付限額（含大病保障）將從職工50萬、居民40萬提高到不分群體都是60萬（連續繳費不滿3個月的除外），而且藥品目錄范圍將擴大，即可納入報銷范圍的費用將適當增加。

改革后，職工身份參保人將不設等待期，從參保次月起享受待遇，連續參保未滿3個月的，最高支付限額為5000元，連續參保滿3個月的，最高支付限額為30萬元。對職工身份參保人來說，基本保持了目前較高的待遇水平并略有提升。對居民身份參保人而言，繳費略有提高，但是醫療待遇水平大幅提升，政策范圍內報銷比例從原來的平均75左右提高到90%左右。除個人賬戶待遇外，居民與職工享受一致的待遇標準。

大病保險：明年起擬將最高支付限額提至30萬

2013年7月1日，佛山市社保基金管理局印發了《佛山市大病保險管理辦法》。參保人一個社保內，納入大病保險保障范圍的個人自付的醫療費用，累計不足2萬元的部分，由個人承擔；累計超過2萬元（含）至5萬元的部分，由大病保險資金支付60%；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險資金支付70%；累計超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險資金支付80%。大病保險最高支付限額為20萬元。值得一提的是，2017年起，根據佛山醫保一體化改革方案，佛山大病保險保障將進一步調整。在大病保險“二次報銷”的基礎上，擬將最高支付限額從20萬提高到30萬，并選定部分惡性腫瘤疾病，擴大藥品目錄范圍，將對應的非替代性靶向藥納入大病支付范圍。

社會救助：異地務工人員最高可申請2萬元大病救助 佛山目前約有400萬外來務工人員。2015年，《佛山市異地務工人員大病救助試行辦法》(以下簡稱《辦法》)正式印發實施。據該《辦法》，凡在佛山工作或居住滿兩年及以上，因罹患重大疾病造成個人醫療費用負擔過高導致生活困難的異地務工人員，以及其在佛山市就讀的子女(含幼兒園)，可申請救助。

具體救助標準如何？記者獲悉，求助者最高可獲得2萬元救助資金。具體來說，個人自費部分在2萬元以上、3萬元以下的，給予5千元救助資金；個人自費部分在3萬元及以上、5萬元以下的，給予1萬元救助資金；個人自費部分在5萬元及以上的，給予2萬元救助資金。此外，未達到最高救助金額的申請者可再次申請，但再次申請依據必須是新發生的個人自費部分醫療費用，以往申請所用的醫療費用票據不可重復作為申請依據。東莞：

多項支付比例高于全國水平東莞從2013年10月起建立了基本險、大病險、補充險的多層次醫保體系，降低單位參保門檻，允許所有單位自主選擇不同層次的醫保險種。同時，在不增加繳費的基礎上，建立重大疾病醫療保險，免費為所有醫保參保人增設重大疾病和意外傷害保障。

目前，東莞醫保參保人繳費水平全省偏低，基本險職工個人繳費17.45元/月，城鄉居民個人繳費52.34元/月。而基本險的住院醫療費用報銷比例最高達95%（退休人員為100%），住院醫療費用最高支付限額達30萬元。具體支付標準為：住院發生的基本醫療費，不足或等于5萬元的，基金按95％（退休人員按100％）核付；5萬元以上不足或等于10萬元的，基金按75％（退休人員按80％）核付；10萬元以上不足或等于15萬元的，基金按55％（退休人員按60％）核付；15萬元以上不足或等于30萬元的，基金按45％（退休人員按50％）核付。特定門診基本醫療費按不同的病種，基本醫療費限額從4000~60000元/年不等，支付比例為75％（退休人員按80％）。門診基本醫療費按70%報銷，不設起付線和最高封頂線。

除住院和門診醫療保障外，在不增加繳費的前提下，同時享受“重大疾病和意外傷害保障”。如超過起付標準，不足或等于10萬元，由大病保險報銷60%；超過10萬元，可報銷70%。內大病保險最高支付可達30萬元。這一支付比例高于目前全國水平。

住院補充醫療保險的報銷比例為：住院發生的基本醫療費，5萬元以上不足或等于10萬元的，補助20％；10萬元以上不足或等于15萬元的，補助30％；15萬元以上不足或等于20萬元的，補助40％。超過最高支付限額所對應的基本醫療費用的，不足或等于10萬元的，基金按90％核付；10萬元以上的，基金按75%核付。

此外，東莞居民醫保財政補助標準高于全國。今年7月，東莞的社會基本醫療保險繳費基數從3005元提高到3489元，財政補貼費率從1.5%下調到1%。按此計算，東莞財政對居民醫保的補助標準為479.79元，高于420元的全國標準。大病保險將下調起付標準

目前，東莞提出了將大病保險起付標準從3.5萬元下調至3萬元。參保人內自付的合規醫療費用（含住院和特定門診費用）累計超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險基金按規定支付。市社保局有關人士透露，預計大病保險起付標準下調后，大病保險待遇享受人數將增長約20%，更多的參保人能夠達到補償標準，納入大病保險保障范圍。同時，東莞擬通過購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務。記者了解到，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業保險機構按照合同協議提供服務，合同期限原則上為3年。

建立社會救助幫扶網站救助有需要人群

2015年，東莞市社會救助幫扶網站啟用，該網站專門發布救助對象需求，并定期更新，使救助對象能迅速獲得社會力量的補充援助。救助對象包括市內符合規定的最低生活保障對象、特困人員供養對象、受災人員救助對象、醫療救助對象、教育救助對象、住房救助對象、就業救助對象、臨時救助對象八類社會救助對象。珠海：

“二次報銷”+大病救助

三年前，珠海全國首創個人不另掏一分錢的情況下全民實現補充醫保，并把自費藥品和自費服務項目納入報銷范圍，通過“二次報銷”大大減輕患者的經濟負擔。今年7月1日起，“二次報銷”再進一步，實現普通城鄉居民與單位職工報銷待遇統一。

根據原來的社會醫療保險辦法，職工醫保、普通居民醫保政策范圍內住院費用平均支付比例分別為90%、75%，珠海通過“二次報銷”后，實際報銷比例最高達94.8%。

除了“二次報銷”，珠海針對大病還有多重救助，而珠海市民政局針對特殊困難群體，最高救助金額可達20萬元。困難人員住院核準醫療費用個人自付部分達8萬元或以上、20萬元以下的，在享受醫療保險待遇后，其住院核準醫療費用按個人自付部分的80%給予救助，但年累計救助金額不超過12萬元。而個人自付部分達20萬元或以上的，在享受醫療保險待遇后，其住院核準醫療費用按個人自付部分的80%給予救助，但年累計救助金額不超過20萬元。中山：

支付比例將調到八成

中山大病醫保于2014年7月1日正式實施，在國家要求覆蓋城鄉居民基礎上進一步擴大了覆蓋面。同時大病醫療保險資金從社會醫療保險基金中劃撥，參保人不需另行繳費。大病醫療保險待遇與參保人參加社會醫療保險險種及連續參保繳費時間掛鉤。

此外，從2017年7月1日起，中山困難群體的大病醫療保險待遇將提高，進一步為困難群體減輕負擔。與調整之前的大病醫保待遇相比，困難群體參加中山市基本醫療保險及連續繳納補充醫療保險費不足1年的因病住院的，同一社保內個人支付的醫保費用累計超過的費用由20000元下調到4000元，大病醫療保險資金支付比例由50%上調到80%。同時連續繳納補充醫療保險費1年以上的因病住院的，同一社保內個人支付的醫保費用累計超過的費用由6000元下調到2800元。而且這兩類情況的困難群體，之前都有累計支付限額，現在都不設累計支付限額了。江門： 困難家庭可報九成以上

對江門市戶籍的困難家庭居民來說，通過醫保、民政救助等途徑，大病醫療費用可以報銷九成以上。江門市從2014年1月開始實施大病保險制度，今年11月23日，江門市又出臺了《印發江門市城鄉居民大病保險實施方案和江門市職工基本醫療保險大病保險（補充醫療保險）實施方案的通知》，從2017年1月1日實施。

根據該方案，江門市城鄉醫保住院醫療費用基金內累計最高支付限額為20萬元（不含起付標準以內的費用），城鄉居民大病保險內累計最高賠付限額為10萬元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養人員不設最高賠付限額。城鄉居民大病保險具體賠付最高可達九成。職工醫保住院醫療費用統籌基金內累計最高支付限額為范圍內費用20萬元（不含起付標準以內的費用），職工大病保險內累計最高賠付限額為范圍內費用60萬元。

第四篇：醫保政策解讀

大學生醫保政策解讀

一、依據的相關文件

1、《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發[2008]119號）

2、《江蘇省政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的實施意見》（蘇政辦發〔2009〕46號）

3、省教育廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省民政廳印發的《江蘇省大學生參加城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（蘇教財〔2009〕48號）

4、《南京市政府辦公廳關于在寧高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險的實施意見》（寧政辦發〔2009〕145號）

5、南京化工職業技術學院學生參加城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）（2010.3）

二、參保范圍

我院在籍普通高等學歷教育的全日制專科生。

三、繳費方式

1、首次參保。個人繳費100元，每年在繳納學費時統一由財務處代扣代繳。首次辦理醫保卡20元免繳，遺失補辦需交費20元/卡。

2、續保。大學生參加居民醫保每年應按規定辦理續保登記手續。為方便續保登記手續辦理，每學年末沒有提出續保異議的同學，將視為同意續保，由學院直接為其辦理續保登記手續。

3、中斷投保。未按規定期限參保或參保中斷后續保的大學生，應在下一繳費期內辦理參保或續保手續，自繳費次月起滿6個月等待期后，方能繼續享受居民醫保待遇；中斷繳費期間和6個月等待期內發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

4、轉、退學或畢業。學生在每年10月15日后入學、轉學或退學的，由教務處提出名單，學工處配合醫務室適時到南京市居民醫保經辦機構為其辦理補充登記或注銷登記手續。大學生參保后發生轉學、退學或其他終止學籍情形的，所繳納的醫療保險費不予退費。參保大學生退學或因病辦理休學的，可繼續享受當期醫療保險待遇直到保障期結束。參保大學生畢業后次月即以靈活就業人員身份參加本市城鎮職工基本醫療保險的，不設6個月等待期；符合居民醫保參保條件仍愿參加居民醫保的，可以其他居民身份繼續參加居民醫保。

5、低保家庭投保。低保家庭大學生參加南京市居民醫保個人繳費部分，由省財政撥付。身份認定由學工處負責。提供原戶籍地居民戶口簿、本人身份證、最低生活保障證的復印件和原戶籍地縣級民政部門出據的相關證明。

四、保障方式及待遇水平

大學生參加居民醫保，保障期為一個學年，自每年9月1日至次年8月31日，保障范圍包括住院、門診大病、門診、產前檢查及生育醫療費用。

1、住院待遇。起付標準為三級醫療機構500元，二級醫療機構400元，一級及以下醫療機構300元。參保大學生在一個結算內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算，但最低不低于150元。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，在三級、二級、一級及以下醫療機構就診的，基金支付比例分別為80%、90%、95%。

2、門診大病待遇。門診大病病種為惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神病。不設起付標準，醫療費用基金支付85%。

3、門診待遇。不設起付標準，醫療費用自付，醫保中心實行門診包干，60元/人，醫保中心返還款到帳后，學院全額退還學生郵政儲蓄卡中。因此，學生看門診的費用不報銷。

4、產前檢查。將符合國家計劃生育政策的產前檢查和生育費用列入基金支付范圍。產前檢查費用基金最高支付300元。生育費用按照住院費用標準支付。

5、意外傷害。人身意外傷害費用按照住院基金支付比例支付，不設起付標準。

6、保障限額。在一個保險期內發生的醫療費用，基金累計最高支付限額為15萬元，連續繳費每增加一年，基金最高支付限額增加1萬元，最高不超過22萬元。

五、就診及轉診

1、市勞動保障部門為每一位參保大學生制作《南京市民卡》，參保大學生應持卡到定點醫療機構就醫。大學生參保后實行以定點高校醫療機構或社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。需轉診的，由首診醫療機構負責轉診。搶救不受此限制。

2、患有門診大病的參保大學生，需憑本市三級定點醫療機構或專科醫院出具的診斷證明和經醫院蓋章、主任醫師簽字同意的《門診大病申請表》，經我院統一報市大學生醫療保險經辦機構備案準入，方可享受門診大病待遇。持有《門診大病證》的參保大學生住院免收起付標準。

3、參保大學生因人身傷害發生的醫療費用，需在人身傷害發生180天以內，由學院將有關材料統一報至市大學生醫療保險經辦機構按規定辦理審核報銷。

4、大學生異地實習及寒、暑假期間，因急診住院可就近在當地就醫，發生的住院費用先由個人墊付。出院后將《南京市民卡》、病歷復印件、住院收據、費用明細、出院小結等材料統一交至學院學工處，由學工處統一報市大學生醫療保險經辦機構按規定辦理審核報銷。

六、下列情況發生的醫療費用，基金不予支付

1、在非定點醫療機構發生的費用；

2、中斷繳費期間發生的費用；

3、未經定點首診醫院辦理轉診手續發生的費用；

4、未經批準、備案的在外地就醫發生的費用；

5、居民醫保用藥和醫療服務目錄外的費用；

6、計劃生育手術費用；

7、參保大學生本人違法違規所致傷害；

8、自殺、自殘；

9、出國、出境期間；

10、整形、美容手術；

11、有第三者賠償責任的交通事故、醫療事故、藥事事故等；

12、其他不符合居民醫保規定支付范圍的。

注：醫保卡只是參保的憑證，卡內無錢，看門診、藥店購藥無用（因為其中沒有錢），只作為住院結帳的使用，請妥善保管。

第五篇：2017年國家大病醫保政策

2017年國家大病醫保政策

解讀一 大病界定：從看病情到按費用

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個病就是大病”。

這意味著，根據發生醫療費用的高低程度來界定“大病”的標準，相對以病情定義“大病”，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發揮醫療保障體系的托底功能。

解讀二 保障對象：主要是城鎮居民和新農合

按照規定，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。據有關人員介紹，目前城鎮職工醫保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮居民和新農合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉居民醫保籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三 報銷比例：最多提高20%

“由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。

解讀四 保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現全覆蓋，也就是所有城鄉居民基本醫保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業保險。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。

解讀五 保障方式：多種制度打起“組合拳”

當然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。

對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為，這種“組合拳”，將更有效地構建起一個全方位的，厚實的醫療保障網。