第一篇：介入手術室的管理

介入手術室的管理

第一節 布 局

介入治療是在X線血管造影機的導向下進行的無菌介入治療，介人手術室的整體布局除了要符合手術室的無菌要求外，還要有適合X線機工作的環境。

一、介入手術室的選址

介入手術室的選址既要方便病人的檢查和治療，又要考慮周圍環境的安全，一般可設在建筑物底層的一端或單獨設置，并要靠近各臨床科室。

二、介入手術室的整體布局

介入手術室應按外科手術室的要求嚴格劃分為限制區、半限制區和非限制區。限制區包括機房、無菌物品放置間；半限制區包括控制室、洗手間、導管沖洗間、敷料器械準備間；非限制區包括更衣室、辦公室、候診室、污物處理間。非限制區應設在入口處，與限制區、半限制區有門隔離，沒有病人檢查治療時，此門可以鎖閉，工作人員及進修生、學生不得隨便進入限制區和半限制區，以利于介入手術室的無菌及管理。更衣室設在非限制區，男女分設，更衣后可直接進人限制區和半限制區，衛生間設在更衣室內，遠離機房、控制室、計算機室，有利于保持機房的濕度在正常范圍內。

三、各主要房間的配置

(一)造影機房的室內布局及主要配備為了減少散射線對人員的影響，造影機房應寬敞，有足夠的使用面積，不但有利于操作和病人進出，還可以減低室內X線散射量。機房內僅放置必備的設備，如血管造影診斷床、手術器械臺、壁柜(內放無菌器械包)、急救車(放置急救藥品、物品)、氧氣、吸引器、心電力復監護伏、吊式無影燈、吊式鉛屏、高壓注射器、溫濕度計等。

(二)洗手問專供手術者洗手用，設在兩個機房之間，手術者洗手后直接進入機房。洗手間裝備有洗手池、冷熱水龍頭和腳踏開關、泡手桶、電鐘及感應吹干機。

(三)無菌物品庫房 應設在緊靠機房的限制區內，各種導管、導絲及介入治療用的諸多器材按有效期順序放置在柜內，保持清潔、干燥、整齊，使之規范化，并由專人負責保管，便于檢查，物帳相符。室內裝有紫外線燈管，定期消毒。(四)洗滌沖洗間設于半限制區內。備有各種消毒清洗劑，并配有用于導管沖洗用的專用沖洗架。

(五)計算機機房必須保持低溫干燥，除維修人員外，其他人員不得人內。(六)控制室與機房僅一墻之隔，墻中間裝有鉛玻璃，便于控制室人員與手術者的配合。控制室內裝有系統控制臺，室內配有溫濕度計。第二節 消毒與滅菌

介入手術所用的導管、導絲、血管鞘及各種物品多為一次性使用，必須重復使用的器械、物品應嚴格消毒滅菌。

一、導管導絲的清洗

使用后的導管導絲先置于消洗液內浸泡30分鐘后，將其毀形裝入專用袋內焚燒處理，需重復使用的導管導絲則用清水沖洗干凈，置于快速多酶清洗液內浸泡5～10分鐘，再用清水沖洗，最后將有腔的導管、血管鞘、穿刺針裝入沖洗架上沖洗24小時后，涼干、包裝、封口，用環氧乙烷滅菌。

二、高壓蒸氣滅菌

介入手術所用的金屬器械、布類打包后送供應室采用此法滅菌。

三、紫外線消毒法 空氣消毒是防止醫院感染的重要措施。傳統的紫外線照射屬靜態消毒，制約了人在動態環境下的空氣消毒。新研制的多功能層流凈化殺菌機，能有效控制醫院內動態環境下的細菌超標，與傳統的紫外線燈照射相比，它具有高效殺菌、高度凈化、功能完善的特點，能殺菌又能除塵凈化，并釋放負離子清新空氣，改善了室內空氣質量。

四、環氧乙烷消毒滅菌

環氧乙烷又稱氧化乙烯，屬烷基化氣體消毒劑，是一種穿透力強、滅菌可靠、不損傷物品的高效氣體消毒劑，滅菌機制是通過對微生物蛋白質烷基化作用，干擾酶的正常代謝，使微生物死亡。環氧乙烷氣體具有良好的擴散和穿透力，可穿透玻璃、聚乙烯薄膜、對塑料制品無害，亦不損壞金屬、橡膠、棉布、合成材料等，對于需重復使用的物品，皆可處理后，置于專用袋內密封，采用環氧乙烷氣體消毒法進行滅菌。

五、戊二醛化學消毒法

戊二醛為高效消毒劑，依靠醛基作用于微生物氫硫基、羥基和氨基使其烷基化，改變了微生物蛋白合成而死亡。戊二醛常用于物體的浸泡消毒，浸泡時間一般為30分鐘，殺死芽胞需浸泡10小時，一般細菌繁殖體浸泡10分鐘，肝炎病毒浸泡30分鐘，常用于物品的浸泡消毒。第三節 手術室管理工作

一、介入手術室工作程序管理

介入手術室除負責本科室診療外，尚需接受其他臨床科室的診斷治療工作，因此，要做好每天的工作安排，使本科室及外科室的病人均得到及時合理的治療。需做介入治療和血管造影檢查的病人由主管醫師提前一天將申請單送至介入手術室，由介人手術室按時間先后、病情輕重緩急合理安排一天的檢查治療。

二、接診、參觀的管理

介入手術室門口應安排專人管理，負責拖鞋、手術衣、參觀衣的發放，接待門診病人，做好候診室家屬的工作。為保證介入手術室的無菌及環境安靜，對進入人員要嚴格控制，參觀者及學生要換鞋更衣后方能進入半限制區和限制區，接送病人用平車。手術室大門、走廊應鋪置浸有消毒液的地毯，車輪在地毯上滾過，將輪上塵土擦拭，避免污染半限制區和限制區的地面。男女更衣室應設在非限制區，要求換清潔鞋后進入更衣室，更衣后方能進入半限制區。進入介入手術室的人員應遵守本室規章制度，服從安排，不得在室內談笑及喧嘩，不得將本室衣物及其他物品帶出室外。

三、儀器設備及介入器材的規范化管理

介入手術室內的血管造影機、高壓注射器及相配套的儀器設備應安排放射科技術員專人負責清潔、維護保養，并負責監察室內溫度、濕度。各種搶救設備，如氧氣、吸引器、心電監護儀、除顫器、射頻治療儀等由護士負責清潔、維護保養，導管導絲等介入所用的各種器材、耗材由護士負責領取，并按型號、有效期的先后順序分類存放在固定的柜內，貴重耗材要有進庫、出庫使用記錄，物帳相符，其他一般耗材也要有進庫登記。

四、機房清潔消毒制度

1.保持機房內醫療物品清潔整齊，每日治療前后用固定抹布擦拭桌面、器械臺，血管造影機及相關設備用專用布及專用清潔液擦拭，擦凈血跡，拖凈地面，通風消毒。

2.機房每周掃除一次，每月徹底大掃除，掃除后密閉消毒，作好空氣細菌培養，機房拖把、敷料應固定使用。

3.每周室內空氣培養一次，細菌數不得超過500CFU/m3。不合格時，必須重新消毒，再作培養，合格后才能使用。

五、接送病人制度

1.接送病人一律用平車，注意安全，防止墜床，危重病人應有醫師陪送。2.接病人時，嚴格五查對(對床號、住院號、姓名、性別、年齡)，檢查皮膚準備情況及術前醫囑執行情況，更換清潔的病人衣褲，囑排尿后攜帶病歷及與治療有關的物品，隨車推人手術室。

3.病人進入手術室后必須戴手術帽，送到指定機房，按五查對當面交巡回護士，病歷物品當面交清，嚴格交接手續。

(1)病人進入機房后，臥于診斷床上，要注意防止病人墜床。(2)門診病人由入口處負責接待安排。

(3)治療后的病人由醫師陪同送回病房，途中注意輸液通暢。到病房后詳細交待病人術后注意事項，交清病歷和輸液情況，作好交接并簽字。

六、人員配制的規范化

介入手術室的護士可根據各醫院介入放射科的規模進行人員配制，一般一臺血管造影機要配備2～3名護士，2臺要配備4～5名護士。護士除具備內外科臨床護理知識外，還要掌握完整的消毒隔離技術，并要學習掌握常規心電圖檢測，能辨認各種心律失常，心臟介入的護士要會使用多導電生理儀，辨識各種壓力曲線。能熟練掌握各種類型介入治療用器械的名稱、用途、規格。護士要具備高度的責任心，對術中的突發情況及可能發生的并發癥能作出應急反應并能熟練掌握各種急救技能。

七、安全制度

1.介入手術室電源應定期檢查，每天治療結束后要拔去所有電源插銷。2.劇毒藥品及麻醉藥品應標簽明確，專柜存放，并登記，仔細核對無誤后才能使用。

3.易燃藥品及氧氣筒等，應放置在固定的通風陰涼地點。

4.機房內無影燈、懸吊鉛屏、診斷床、接送病人平車，應定期檢查其性能，各種零件、螺絲、開關等是否松解脫落，是否運轉正常。

5.消防設備要固定放置，定期檢查是否失效，并要學會使用。

6.每天治療結束和節假日要檢查介入手術室水、電、門、窗是否關緊，非值班人員不能進入。第四節 主要大型設備

自20世紀80年代數字減影血管造影(DSA)技術應用以來，人們逐漸從過去的連續透視，隨機點片、快速換片機、膠片電影等繁瑣、復雜的成像手段中擺脫出來，而運用現今的數字透視、數字電影、DSA等先進技術，使血管造影室從單一的放射科診斷室逐步走向設備完善、管理嚴格的介人手術室。

為了保證介入手術的順利進行，介入手術室內應具備心血管造影機、高壓注射器、移動式B超機等設備。

一、心血管造影機

現代心血管造影機是介人手術不可缺的設備，它通常由X線系統及計算機系統組成。

(一)X線系統高質量的圖像質量必須有高性能的X線機，才能使患者得到準確、徹底的治療，因此，高性能的X線機必須具備以下特點： 1.大功率：進行介人手術時，必須進行反復、多次的連續曝光，這就要求X線機能在很短的時間內反復輸出足夠大的功率，從而獲得滿意的X線影像。現多采用1200mA以上，150kV的X線機。

2.X線球管的容量大、焦點小：為了得到滿意的心血管造影圖像，在滿足容量的條件下，X線管的焦點越小，半影小、影像清晰度好。

3.高壓發生器發出的壓力要平穩：為保證每幅圖像質量一致，除各照射參數一致外，還要保證具有較高的KV值的恒定。

4.曝光的時間短：心血管造影要求在1秒以內連續多次到幾十次曝光，每次曝光時間很短。

5.兩套主機：心臟造影時，要求同時做正、側或雙側斜位投照，且雙向攝影要做到同步，兩套主機易于分別調照射參數，方可得到滿意的心臟影像，縮短檢查時間。

X線系統主要包括X線球管、影像增強器、高壓發生器、控制臺、電視系統、C型臂、導管床。

1.X線球管：主要是產生X線的地方，必須具備大功率(50～150kW)，高熱容量，小焦點(0.4～1.2mm)的旋轉X線球管，才能產生高千伏、短脈沖的X線，能獲得每秒50幀以上的優質圖像。

2.光柵及濾過板：控制光柵可以限制X線的照射野以減少散射線，而過濾板可有效消除軟射線，提高X線質量。二者都可以限制低能量X線的產生，減少灰霧形成，同時降低醫患雙方的輻射劑量。3.高壓發生器：為保證輸出電壓的穩定，現多采用三相交流12個脈沖或中等高壓發生器等波紋較平穩X線高壓發生器。

4.影像增強器：它接收穿透檢查部位X線，并將其放大0.6～1萬倍，以便攝影機獲得較亮的影像，其視野大小不一，可有6英寸、9英寸、11英寸、14英寸等規格，直徑越大，可顯示檢查的范圍越大。通常其視野大小可調，以適應檢查部位的大小，獲取最佳影像。

5.電視攝像機：它是對圖像分辨力影響最大的部分，分辨率矩陣達到l 024×l 024方可將影像增強器上的影像完整的轉換成視頻信號以輸入計算機系統。

6.X線控制臺：它能控制X線機的開關，焦點大小的選擇及調節各種技術參數。

7.“C”形臂：主要是X線球管的基座，控制它可實現垂直及水平和任意方面的多角度投照，以充分顯示病變，有利于手術進行。

8.導管床：分為懸吊床和落地床，它可以在水平面上作多方向運動，有利于病人的搬運及手術的進行。

9.高分辨監視器：其分辨率可達1 024×1 024矩陣，一般操作室及控制室各1～2臺，用于對獲取圖像及處理圖像的監視。(二)計算機系統

1.計算機控制臺：控制及協調造影各步驟的完成，并能調取各種數字技術的應用，數字圖像的調整及后期處理。

2.計算機：它是將電視攝像機獲取的模擬信號轉化為數字信號，經過高速運算，放大調整而獲得高質量的數字圖像，并完成對數字圖像的處理、存儲、重放及傳輸，這是數字圖像的優勢所在。

3.模/數轉換器(D/A)：它是將電視攝像機獲取的模擬信號轉化為二進制數字并通過計算機中央處理器對其進行運算處理、以獲得數字信號。可進行無損耗的放大后處理、傳輸及儲存。

4.數，模轉換器(A/D)：它是將處理后的數字信號再轉換成模擬信號，以不同灰階點陣組成供診斷用的視頻影像。5.中央處理器(CPU)：它是整個設備的核心，其作用是處理系統中數字的邏輯運算，并發出指令進行各個程序的運算。高性能的DSA系統其設備有處理速度很快的CPU。

6.存儲器(硬盤)：它用來存儲DSA系統的程序和數據，一般分為主存儲器和輔存儲器。當主存儲器不夠或出現故障時，輔存儲器進行補充和替換，以完成正常工作。

7.鍵盤：它是操作人員與機器聯系的橋梁。通過它，操作人員可將患者的一般資料輸入計算機，并通過它調用各種程序及對圖像進行處理。

(三)常用數字技術

1.數字減影血管造影(DSA)：數字減影血管造影技術是通過機器設備將未造影的圖像和已造影的圖像分別數字化，再由計算機匹配相減，轉換成只剩血管影像而消除周邊組織結構的技術。DSA技術的應用，使得人們以較少的射線劑量和造影劑量來獲得更多的清晰圖像，以滿足日益發展的臨床需要。其常用方法有脈沖方式、連續方式、時間間隔差方式及心電圖觸發方式，可根據患者病情，病變部位及特殊要求選擇適當的方式及序列，以更好的發現病變。

2.數字透視：將普通的透視技術進行數字化后，可將其圖像進行定格，重放以至儲存。脈沖技術的應用，可將X線劑量成倍減少，通常采用1/2或l/3系數，可使操作者及病人接受的輻射量和檢查時間明顯減少。

3.數字電影：過去的電影技術是將影像投射在電影膠片上，如想觀看則必須先經過暗房處理，才能通過放映機觀看，因許多人為因素，圖像質量不能得到保障，且不能造影后立即觀看效果，保存時間有限。數字技術的應用是將圖像儲存在硬盤上，不需要許多中間環節，去掉了許多不穩定因素，并可將曝光速度提高到50幀，秒甚至75幀/秒，立即重放，圖像質量穩定可靠，可長期保存。

二、高壓注射器

高壓注射器的應用，可以保證在較短的時間內按一定的壓力、流率將所需的造影劑集中注入病人的心血管內，高濃度的充盈受檢部位，以攝取對比度較高的影像，造影過程中，能與X線機曝光相匹配，從而提高攝影的準確性和成功率。現代高壓器多由微機控制，它具有小型化、控制精度高、運行穩定、操作智能化等優點。

(一)結構和功能高壓注射器的主要結構有：

1.多軸運動注射頭：它將一定濃度的造影劑抽吸入注射筒(一次性)，由微機檢測出筒內造影劑的總量，并將其加熱至體溫，其多軸系統可配合導管頭的位置作方向運動，以保證造影的順利進行。

2.控制臺：它是高壓注射器的中樞，控制所有的注射參數及程序。

3.移動支架：其方法可有天頂懸吊式、導管床站立式及落地式三種。可根據使用者習慣及房間結構選擇其一，通常落地式較方便、實用。

(二)注射參數欲獲得滿意的造影圖像必須根據導管頭所在的位置，導管的直徑及病變大小，血流運行時間來選擇合適的參數。其常用的參數有：

1.延遲時間：根據病變需要，控制造影劑注入體內的時機，分為曝光延時和注射延時兩種方式。2.每次注射劑量：即每一次造影時所注入的造影劑量，不可與總量相混。一般以毫升為單位。

3.注射流率：是指單位時間內注入導管的造影劑量，通常以ml/s表示。每次設定的注射流率為實質注射流率的上限值，即實際注射量不一定達到設定值，但可限制其流率進一步提高，起到保護作用。

4.注射壓力：是指造影劑以某種特定的流速到達血管時單位面積所需的壓力。每次設定的注射壓力為上限值，可起到一定的保護作用，通常以PSI(每平方英寸磅)表示。

三、質量保證體系

DSA系統是大型精密儀器，對其保養、使用及管理的好壞將直接影響檢查結果及治療的效果。

(一)影響DSA圖像質量的因素在使用過程中，每一個環節出現問題，均可造成對圖像的影響。

1.線部分：包括機器的容量，攝影條件的選用，焦點的選擇，曝光率的大小等。

2.機械部分：導管床與球管在圖像采集過程中的配合情況。3.高壓注射器的性能及與造影相配合的情況。

4.圖像的采集速度：數字化轉換中信號的丟失程度。5.圖像采集質量：包括影像增強器及電視攝影機性能，圖像存儲裝置(如磁盤、磁帶、錄像機)及多幅照相機，激光照相機的性能，或者干式打印機的性能等。

6.后處理的性能：如蒙片重建、像素移位等。

7.檢查方式的選擇：如采用數字電影或數字減影等。8.病人在造影過程中的配合情況：如囑病人屏氣等。

9.醫務人員的操作情況：如導管的選擇、導管是否插到靶器官等。

(二)大型儀器設備及器械的管理只有建立嚴格的規章制度，才能保證設備的安全運行。

1.每年定期由檢修公司對設備進行測試及保養。2.機房環境應常年保持溫度在20～25％，相對濕度為40％～70％之間，在南方梅雨季節應抽濕處理，以保持房間干燥。

3.每月定期由工作人員對設備進行清潔維護、保養，特別是影像增強器及高壓注射器。

4.每天應對機房及設備進行紫外線消毒，以杜絕感染。5.開機時應檢查設備是否處于最佳運行狀態。6.嚴格按設備操作規程進行操作。

(三)：DSA檢查中X線輻射的防護 隨著社會進步及環保意識的增強，人們對X線輻射防護越來越重視，因此，在DSA檢查中，應將X線輻射控制在最小范圍內，以防止事故的發生。

1.定期由環境監測站對機房內外進行X線監測，并對醫務人員進行劑量監測。

2.醫務人員應嚴格穿戴好防護衣。3.機房內應安裝相應得防護設備。

4.檢查時盡量縮短照射時間，縮小照射范圍，減少曝光次數。

第二篇：介入手術室感染管理規定

介入手術室感染管理規定

一、布局與流程要求

1、布局合理，潔污分開。介入手術室的整體布局要符合手術室的無菌要求，還要有適合X線機工作的環境。

2、按照手術室要求劃分三區：限制區、半限制區和非限制區。限制區包括機房、手術室、無菌物品放置間；半限制區包括控制室、洗手間、導管沖洗間、敷料器械準備間；非限制區包括更衣室、辦公室、候診室、污物處理間。

3、設醫務人員通道、手術患者通道及污染通道。衛生間要遠離機房、控制室、計算機室，有利于保持機房的濕度在正常范圍內。

二、環境管理要求

1、日常清潔工作：手術室內物品必須保持整潔無塵，地面清潔無污漬。每次手術前后用清水濕式擦拭各種設施物表、地面，局部被患者體液、血液、分泌物、排泄物污染時，量小于10ml時可用清水擦拭干凈，再用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒；量大于10ml時，先將污染物、排泄物吸附掉后再清潔和消毒。輔助用房及走廊每日濕掃2次。

2、不同區域的保潔工作（抹布、拖把）應分開使用，每次用后清潔消毒后懸掛晾干（最好使用不易掉纖維的織物）。

3、接送患者推車每日清潔消毒，車上物品保持清潔，被污染及時更換。

4、配備與手術間大小相匹配的循環風動態空氣消毒機，每日2次消毒，并記錄。每周對室內物表、門窗、動態消毒機風口徹底清潔，每月清洗動態空氣消毒機濾網和空調濾網。

5、腫瘤患者介入手術最好與心臟介入手術分室進行，不能分室的應分時段進行。

三、工作人員感染管理要求

1、凡進入介入手術室的工作人員必須換鞋、更衣、戴帽子，進入無菌區戴口罩，要做好自身防護。

2、患者入室應在清潔區換鞋或由推車經患者通道進入手術間。

3、限制其他人員進入，患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或其他傳染病的工作人員不得進入手術室。

4、手術者操作前應嚴格按照外科洗手法洗手，手術時嚴格執行無菌操作規程，其他人員做好衛生洗手；不應再手術者背后傳遞器械和用物，墜落在手術器械臺面以下的器械和物品應視為污染。

5、手術結束后，脫下手套、手術衣放到指定位置，洗手后離開。

6、使用后鉛衣用95%酒精碰擦，有污染物及血漬時用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

7、按照規范要求做好終末處理，進行醫療廢物的分類收集、每天交接登記。

8、有傳染病或需隔離的患者盡量使用一次性用品，按照其疾病的隔離要求采取相應的隔離措施。手術結束后按照《醫療機構消毒技術規范》做好物品、環境的消毒處理。

四、手術器械及一次性物品管理

1、所有器械包、敷料必須由消毒供應中心進行清洗消毒，嚴禁采用浸泡消毒方法滅菌。

2、無菌物品包和一次性用品分類放置，確保在滅菌有效期內。

3、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性、包外化學指示膠帶、包內指示卡和滅菌有效日期，如有疑問不得隨便使用。

4、所有滅菌手術器械包外信息、植入物（支架、起搏器等）使用后有關條碼應貼于病歷便于追溯。

5、凡一次性無菌物品必須由醫院統一采購，包裝符合要求，有滅菌方法、批號、有效期標識，一次性物品應當一次性使用，不得重復使用。

6、一次性物品存放要求：放置在陰涼干燥的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm。

7、導管分類放于專用柜內，專人保管，做好登記，使用后導管作為感染性廢物放入黃色垃圾袋內焚燒處理。

五、監測和記錄

1、使用含氯消毒劑浸泡毛巾、濕化瓶、吸引瓶等應當每天更換、測試含氯濃度并記錄。

2、每季度進行手術間空氣菌落數，醫務人員手表面、物表菌落數、使用中消毒液染菌量監測并記錄。

3、科室內成立感控小組，每月有質量檢查記錄，每季度有活動記錄和感染管理知識培訓記錄。

4、有空氣循環風動態消毒記錄和過濾網清洗更換記錄。

第三篇：介入手術室規章制度

一、凡進入手術室的工作人員，必須穿戴手術室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術室時，應更

換外出衣及鞋子。參加手術者應認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行。

二、院外來參觀、學習、實習者，須經科主任及手術室護士長同意。見習和參觀者，必須穿

戴手術室的鞋（或鞋套）帽、衣服（或參觀衣）及口罩，并應接受手術室醫護人員的指導，不得任意游動及出入。

三、室內必須保持嚴肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術室工作制度者，手術室負責人有權拒

絕其進入手術室。

四、手術通知單必須手術前一天送交手術室，以便準備。急診手術通知單須經主治醫師或值

班醫師簽字。

五、手術室按時接手術病人，并帶好病歷，核對病人姓名、年齡、床位、診斷、手術名稱及

部位標記，防止差錯。病人要穿醫院衣服進入手術室。

六、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操

作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度、保持室內整潔。

七、手術室的藥品、器材、敷料，應有專人負責保管放在固定位置。各項急癥手術的全套器

材、電氣等設備應經常檢查，以保證手術的正常進行。手術室常規準備急癥專用器械、敷料等。如用完時，可動用其他擇期手術器械、敷料等。如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術。手術室器械一般不得外借，如外借，須經手術室護士長同意并經科室及醫院相關人員批準方可辦理暫借手續。

八、無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染。手術前后手術室護士或助手應詳細清

點手術器械、敷料等數目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進行清潔和檢查工作并歸還原處。如無條件時，應先做無菌手術，夜間及節假日應有專人值班及備班，以便隨時進行各種緊急手術。

九、手術室應對手術病人做詳細登記，按時統計上報。

十、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品等）。如有感染，應協同有關科室研究感染的原因，及時糾正。

十一、手術室除特殊緊急情況外，一律不傳私人電話。手術室工作人員暫離手術室外出時

須先向科主任或護士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。

十二、手術室內嚴禁吸煙。癤腫或急性呼吸道感染人員原則上不準進入手術室，特殊情況

可戴雙層口罩方可進入。

十三、愛護一切器械儀器，嚴格按操作規程使用，避免損壞。一旦損壞，應及時報告相關

部門酌情處理。精密儀器要設專人保管，1月以上不用者，要定期保養。

十四、建立常用手術器械卡，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能。手術包必

須標明消毒日期或有效日期。

十五、做好安全保衛工作，除值班人員外，一律不得在手術室留宿。

第四篇：介入手術室二級庫房管理方案

交流溝通記錄

我科在制定介入室二級庫管管理的初步流程后，與我院設備科曾旭東科長就我科設置二級庫管理的相關問題進行了交流,總結如下：

1、我院現在對所有耗材，包括介入高值耗材都不能實行條形碼管理。

2、二級庫管可以使用我院綜合管理系統的統，也可以手工記賬的形式進行管理。

3、所有的耗材，包括高值耗材均不能直接入二級庫。

4、相當貴重的高值耗材可以先暫存在二級庫，入代銷品庫，急需時使用，使用后按照我科先前制定的流程辦理正式入庫，出庫等。

5、爭取能實現：在一級庫領用的物品信息，直接轉入到我科二級庫，庫存量自動增加，以減少手工路入易出錯的機率，節約時間。

6、我科對二級庫管設計的流程還有許多不足，有些地方還不夠規范，與我院的情況不相符，需進行整改，整改內容見“二級庫管理系統在介入室高值耗材管理中的流程設計整改版”。

設備科：

放射科： 2013年7月4日 二級庫管理系統在介入室高值耗材管理中的

流程設計整改版

一、流程設計

1、耗材申請

1.1一般介入耗材(一級庫房有備貨、價格約在1000元以下）從一級庫領出：通過我院綜合管理系統中申領程序申請，只需根據醫用耗材名稱的拼音首字母，直接選取庫存的耗材輸入存盤即可，并且通過此界面，介入室可以清楚地了解到一級庫房醫用耗材在庫房的庫存量，如庫房有存貨，則直接申請領出，如無存貨，則由一級庫房將信息再提交到采購員處。到貨后，一級庫房管理員通知介入室來取貨。保證所有的貴重耗材全部通過科室申請、采購員采購、一級庫管理員核查等環節再入到手術室二級庫，杜絕耗材直接進入介入室庫房。所有程序都由電腦程序記錄儲存，方便了信息的查找和統計。

1.2貴重耗材（一級庫房不備貨、價格昂貴）或急需耗材，可以先使用后入庫。其程序是：實行追蹤驗收制度，由經營企業按照醫療設備科管理備案要求及時備貨至心導管室，辦公室護士清點后預入介入室材料庫（代銷品庫），驗收耗材時要求：耗材的內外包裝完好，包裝上應.注明廠家、注冊證號、生產日期、批號、消毒日期或有效期，進口產品必須有中文標識。符合要求后由導管室辦公室護士驗收入代銷品庫，即可暫時存放在導管室二級庫房。導管室應與各經營企業協議好所提供耗材的種類、規格、型號和基數，耗材的備貨應盡量做到品種及規格型號齊全，數量充足，使用后及時補充消耗量，以保證臨床介入診療手術的正常運轉和急診介入手術的開展。材料的其他入庫內容包括產品名稱、數量、生產廠家、規格型號、生產日期、效期等，并設定效期報警和低值報警信息。代銷品庫庫存相應增加。

2、入二級庫

2.1領取一般介入耗材確認后，材料出庫信息由一級庫房轉向介入二級庫房（包括產品名稱、數量、生產廠家、規格型號、生產日期、效期等），并設定效期報警和低值報警信息。入庫后二級庫房的同類物品數量做相應累加（如信息達不到要求，可以手工錄入入庫）。

2.2一般介入耗材使用:由專人管理，并建立了使用登記本，心電護士每日使用前登記，使用后提交計費，計費后在醫療收費的同時由計算機系統實時扣除二級庫庫存（如現在信息達不到，可以手工輸入出庫）。

2.3貴重耗材使用：由專人管理，建立使用登記本（手術日期、病人姓名、性別、病區、床號、住院號、診斷、手術名稱、手術醫生、配合護士及技師，以及所用耗材的名稱、規格、型號、數量及植入的部位），嚴格按照衛生部要求，使用后將耗材的條形碼粘貼于高值耗材黏貼單和介入病人收費清單上，再將清單提交給辦公室護士計費（計費后在醫療收費的同時由計算機系統實時扣除二級庫庫存），辦公室護士及時通過計算機管理網絡平臺收費并打印收費單，經手術醫生簽名確認后歸入病歷，月底導管室管理者通過醫院的計算機管理網絡平臺收費系統匯總各經營企業預入導管室二級庫的耗材使用情況，并上傳到醫療設備科管理系統等待確認、出庫。病人手術使用耗材后，由導管室管理者將使用匯總清單打印后經手術醫生、科室主任、使用護士、導管室管理者簽名后與耗材使用申購單一起交醫療設備科，由醫療設備科專人負責核對，準確無誤后，方可通知經營企業開具發票，同時辦理入庫、出庫手續，醫療設備科將發票、入庫單、病人使用明細表及申購單交審計科審計，核準后交主管院長簽字，財務科長簽字后，財務科方能付款。這樣做到預入導管室二級庫房耗材的數量與醫療設備科出庫耗材的數量以及經營企業的發票數量一致，亦與患者使用相符。

3、核對使用及收費情況

由專人負責合理配備每天各類手術必須使用的耗材，并負責發放,每天由辦公室護士負責管理和核對，核對材料使用及收費情況，如有疑問及時和心電護士溝通。

4、出庫確認使用并收費后，將對應的物品辦理出庫，并確保所有貴重耗材及時、一對一出庫，保證出庫后庫存顯示和實際庫存數目一致。每張出庫單上顯示有患者的姓名、科室、手術日期、手術醫生姓名、手術名稱等信息，以便于查詢、核對及追溯等。

5、核對

5.1每日核對次日打印出前1 d的貴重耗材使用詳細情況，核對二級庫顯示庫存和實際庫存，并核對費用情況，保證每天使用及收費相一致。

5.2每周大核對由介入室護理組長和辦公室護士在每周周五對貴重耗材進行大核對，即實際庫存和電腦顯示庫存進行核對，內容包括貴重物品使用、二級庫庫存和實際庫存等，雙方核對后簽字，確保貴重耗材安全、數量準確、供應及時。

6、醫院監督核查小組不定時對介入室的貴重物品進行監督核查。

二、應用

1、規范介入室貴重物品的管理從申領、入庫、出庫每個程序和步都能從電腦中顯現出來，明確了介入護士、庫房管理員和采購之間的責任和義務，并由此提高了工作的積極性、主觀能動性。

2、減少錯收費、漏收費現象。貴重物品通過二級庫管理系統與介入室收費系統鏈接起來，材料每次收費后減少相對應的二級庫存，并可通過調取每日的材料收費情況，核查收費信息，減少錯收費、漏收費現象。

3、實現貴重耗材的閉環管理每日由辦公室護士核查，每周與護士長大核對，不定時由院內組織的督查小組進行督導核查，并簽字，既做到了相互監督，又增強了介入護士責任心。還能及時發現材料管理中存在的安全隱患，及時進行流程優化。

4、避免貴重耗材的短缺及過期通過貴重物品的低值報警和效期報警功能，及時提醒貴重耗材短缺及過期，實現了產品的動態管理模式．在一定程度上減少了醫療糾紛和安全事故的發生。

5、專人負責、保證供應二級庫物品管理系統由辦公室護士負責管理，管理人會對介入室的物品有一個整體的了解，知道耗材消耗的快慢，以備統籌安排、及時補充，保證任何時候、任何物品都處于有效備用狀態。根據豐富的臨床經驗可準確地提前準備好手術可能用到的材料，做到不因為管理原因影響手術，且對材料費用的收取起到很好的監督作用。

6、降低庫存和流動資金，貴重耗材管理的更加規范，并有計劃地進行物品申請工作，在一定程度上大大地降低了庫存，增加了資金周轉率，減少了物品堆壓過期現象，提高了社會效益和經濟效益。

7、規范此類耗材的收費流程人員各司其職、層層把關，高了收費的準確性，減少醫療糾紛；同時也增加了貴重材料費的透明度，有利于手術醫生及患者家屬對手術室收費進行監督，避免了“亂收費”現象的發生。

8、完善統計查詢等功能便于制定耗材供應計劃，并達到可控的目的。通過統計查詢模塊，科室的管理人員可以及時掌握本科室各種貴重耗材領用、患者使用和庫存的情況，并且方便了設備科對各種高值耗材使用量進行匯總統計。繪制各類高值耗材用量比例圖和趨勢表，為領導掌握手術室各類高值耗材使用情況、總攬全局、科學決策提供了參考。

9、完善信息管理二級庫管理模式中，醫用耗材從采購到使用的全部信息均由信息系統管理，包括了物流方面、財務方面及臨床方面的全面信息，整條信息鏈完整，能夠進行綜合分析，有助于耗材管理水平的提高，能夠對招回等突發事件做出快速響應。

三、不足

1、此管理流程設計還未真正使用，在使用時可能會出現意想不到的情況，所以在使用過程中還要不斷的優化流程。

2、貴重耗材使用后，特別是植入性耗材追溯管理的出發點與落腳點都在于醫療使用的安全性，條形碼所涉及的信息的唯一性顯得更加必要，這種先進的管理系統希望醫院能夠引進。

3、希望庫房管理系統能和收費系統連接。

放射科介入室：吳禮萍 2013年7月6日

第五篇：綜合性醫院介入手術室的醫院感染管理

縣區級綜合性醫院介入導管室的醫院感染問題分析和防控措施

介人手術是近年迅速發展起來的一門融醫學影像學與臨床治療學于一體的臨床學科，涉及人體消化、呼吸、心血管、神經、泌尿、骨骼等幾乎所有系統疾病的診斷和治療。綜合性醫院內介入手術涉及范圍廣：心臟介入、腫瘤介入、外周血管介入等領域的技術都在迅猛發展，這對介人手術室提出了更高的要求。

我院是一所綜合性三級甲等醫院，目前有2間布局合理的大型C臂介人手術室，平均每月進行介入手術250余臺，其中急診手術占10％左右，每月有20余臺。抓好介人手術室的醫院感染管理是保證醫療安全的重中之重，針對綜合性醫院介入手術室工作特點，我們制定了切實有效的措施，減少了醫院感染的危險因素，使介入手術室的感染管理工作取得了一定的成效，報告如下。1 合理建筑與布局是預防控制感染的前提我院的介入診療中心(DSA)在建筑布局上是一個獨立的單元系統，在最初規劃和圖紙設計時，醫院感染管理科多次介入，要求嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，保證3區之間符合潔污功能流程，各區分界清楚，標志明顯。施工時，要求建筑裝飾應 遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的總原則。地面、墻壁應平整光滑、無孔隙、容易擦洗消毒。造影間依靠空調、空氣凈化裝置進行室內空氣交換及溫度調節。2 強化組織機構，落實目標責任我院認真落實《醫院感染管理辦法》，建立健全醫院感染管 理組織。介入手術室成立了醫院感染管理小組，成員為介入手術室護士長、院感監控醫生及監控護士，各級人員職責明確，實行責任追究制。院感科結合專科實際，協助制定了介入手術室 醫院感染控制制度、消毒隔離制度、一次性醫療用品管理制度、無菌技術操作規程、手衛生制度等相關規章制度和考核標準。通過介入手術室醫院感染管理小組自查，院感科督查等多項措 施，強化核心制度的落實。強化教育培訓。提高防控意識介入手術人員大部分為腫瘤科、心血管科、神經科等內科醫生，他們多數未經嚴格的外科無菌技術操作訓練，無菌觀念相對欠缺；急診手術因化驗檢查缺如，無法判斷其感染性；綜合性醫院多科手術交叉進行，不同科室間手術的安排、接臺手術環節的 消毒隔離等一系列問題，這些介入手術室醫院感染危險因素如果不加以防范，必然會增加患者交叉感染的機會。針對以上問題，院感科要求介入手術室醫院感染管理小組定期參加院感科組織的醫院感染相關知識培訓，增加醫院感染預防與控制知識。護理部送護士長、監控護士到上級醫院介入手術室進修，學習先進的管理理念，逐步規范我院介入手術室的管理。通過培訓及學習，使他們盡快掌握醫院感染相關知識，提高控制醫院感染觀念及意識。持續質量改進，抓重點環節的管理

加強醫院重點部門、重點環節的管理是醫院感染管理工作的落腳點。介入手術室內重點環節很多：有支架、球囊、導管、導絲等大量的一次性醫療用品管理、介人手術室環境的管理、介入手術室人員的管理、如何合理安排不同部門不同系統手術、無菌技術操作的保證、醫療廢棄物的管理等。介入手術室運行數年來，通過加強重點環節、重點流程、重點人、物的管理，有效地預防和控制了介入手術室醫院感染的發生，無l例因導管介人手術而發生交叉感染的現象。

4．1 加強介入手術室環境的管理保證環境和物體表面清潔是抵抗感染因子的第一道防線，空氣消毒工作是保證介入手術的關鍵 J，我院每間介入手術室配備了和體積匹配的循環風動

態空氣消毒機，每日2次消毒。每日開始手術前和手術結束后對手術間地面和各種設施、儀器設備的表面進行濕式清潔、消毒；每周對室內所有物品、墻面、門窗、空調、動態消毒機風口等 進行徹底清潔；每月清洗動態消毒機與空調濾網。．2 加強介入手術室人員的管理盡量減少手術間人員流動，嚴格限制參觀人數，將手術人數控制在5人之內。要求進人手術室人員必須穿戴無菌手術衣褲、口罩、帽子。要求介入手術室

配備面罩，醫護人員在術中做好標準預防。連臺手術時，醫護人員應重新洗手、戴手套、更換手術衣。同時注意做好x線防護，工作人員在不影響手術操作的前提下，盡量縮短x線的照射時間。

4．3 加強手術分類管理綜合性醫院介人手術室工作特點是：手術類型多：神經內外科的介入手術、心血管內科的介人手術、婦科的介入手術、腫瘤患者的介入手術等，多系統手術交叉進 行，導致介入手術室環節多，風險種類多、質控點多的特點，必須引起高度重視。為此，我院制定了嚴格的手術安排制度和考核標準，要求腫瘤患者手術與心臟介入等其他手術分室進行，特殊 情況不能分室時，也要分時段進行，急診介入手術時間相對固定。特殊感染患者需手術時，介人手術通知單上應注明感染情況，術中醫務人員認真落實消毒隔離制度，術后器械及物品單獨 包裝、收集，注明感染類型，送消毒供應中心統一回收、清洗、消毒、滅菌，介人手術室嚴格執行終末消毒。

4．4 加強介入手術室一次性用品的管理介入手術室一次性用品品種多：有各個系統需要的支架、球囊、導管、導絲、鞘管、介人手術包等；價格昂貴，少則幾百元，有的支架在萬元以上，甚至數萬元。院感科把介入手術室的一次性用品的管理作為重點抓，遵循三證齊全、嚴格采購、嚴格驗收、嚴格貯存、嚴格查對、專人管理的原則。首先：嚴把一次性用品進貨關，院感科積極參與介入手術室一次性用品招標，認真審核相關證件，堅持從正規廠家進貨，保證產品質量。其次，規范一次性用品的存放，物品存放在陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂~50cm。導管分類放于專用無菌導管柜內，專人保管，做好登記。使用后，各種一次性導管立即剪斷并銷毀，最后集中處理，并按手術類型做好登記。

4．5 加強回收管理依據《醫療廢物管理條例》，規范處置醫療廢棄物。首先制定嚴格的管理制度與管理措施，使用后的一次性醫療用品按要求分類放置。術中使用的一次性注射器、動脈穿刺針、手術刀片、玻璃類銳利廢棄物放置于銳器盒中，每天有專人回收并簽字。一次性使用的導管、導絲等高值耗材，經破壞處理后，用黃色垃圾袋放置，并將袋口扎緊貼上“醫療廢棄物”。建立一次性導管使用登記本，高值耗材銷毀后，和收集人員單獨交接并記錄，交醫療廢物處置中心統一處理，防止醫療廢物外流，危害社會。

隨著介入放射學的不斷創新，各種介入手術將會日益增多，介入手術室的管理工作也就越發顯得重要起來。總之，建立醫院感染管理組織及控制制度，落實目標責任制，加強醫院感染知識培訓，嚴格執行無菌技術操作，加強監測和管理，定期監督檢查，實現持續質量改進是綜合性醫院介入手術室控制醫院感染的重要手段，對保障醫療安全，降低并發癥的發生具有很重要的意義。參考文獻

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