第一篇：中國保監會關于消費者購買機動車輛保險注意事項的公告(保監公告41號)

中國保監會關于消費者購買機動車輛保險注意事項的公告（保監公告41號）

2005-12-13

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為促進我國機動車輛保險市場的健康發展,中國保險監督管理委員會決定從2003年1月1日起,在全國范圍內實施新的機動車輛保險條款費率管理制度。新制度要求各保險公司自行制訂機動車輛保險條款費率，報經中國保監會審批后公布實施。新的機動車輛保險條款、費率為廣大消費者提供了更廣的選擇空間。因種類增加，價格不同，中國保監會提示消費者在購買機動車輛保險時，應注意以下事項：

一、購買渠道的選擇

（一）合理選擇保險公司

消費者應選擇具有合法資格的保險公司營業機構購買機動車輛保險。機動車輛保險的售后服務與產品本身一樣重要，消費者在選擇保險公司時，應了解各公司提供服務的內容及信譽程度。部分保險公司還對直接在其營業機構購買機動車輛保險的消費者提供優惠。

（二）合理選擇代理人

消費者可以通過代理人購買機動車輛保險。選擇代理人時，應選擇有執業資格證書、展業證及與保險公司簽有正式代理合同的代理人；應當了解機動車輛保險條款中涉及賠償責任和權利義務的部分，防止個別代理人片面夸大產品保障功能，回避責任免除等條款內容。

二、購買機動車輛保險的選擇

（一）根據實際需要購買

消費者選擇機動車輛保險，應了解自身的風險和特征，根據實際情況選擇個人所需的風險保障。對于機動車輛保險市場現有產品應進行充分了解，以便購買適合自身需要的機動車輛保險。

（二）了解機動車輛保險內容

條款。消費者應當詢問所購買的機動車輛保險條款是否經保監會批準，認真了解條款內容，重點關注保險責任、除外責任和特別約定，被保險人權利和義務，免賠額或免賠率的計算，申請賠款的手續，退保和折舊的規定。保險公司是否對于除外責任做出說明，是否提供附加險對除外責任進行承保等。

保險費的計算。保險公司或代理人應當向消費者公布費率表及費率表說明并進行解釋。消費者應當關注其費率是否與保監會批準的費率一致，了解保險公司的費率優惠規定和無賠款優待的規定。通常保險責任比較全面的產品，保險費比較高；保險責任少的產品，保險費較低。

賠償金額的計算。消費者應當了解保險公司機動車輛保險賠款的計算規定和方式。

消費者對于條款內容或保險費計算如果有疑問，可以要求保險公司銷售人員或者代理人進行解釋。

三、其他注意事項

（一）對保險重要單證的使用和保管。消費者在購買機動車輛保險時，應如實填寫投保單上規定的各項內容，取得保險單后應核對其內容是否與投保單上的有關內容完全一致。對所持有的保險單、保險卡、批單、保費發票等有關重要憑證應妥善保管，以便在出險時能及時提供理賠依據。

（二）如實告知義務。消費者在購買機動車輛保險時應履行如實告知義務，對與保險風險有直接關系的情況應當如實告知保險公司。

（三）購買機動車輛保險后，應及時交納保險費，并按照條款規定，履行被保險人義務。發生賠案，應按照條款規定的程序向保險公司提出索賠。

（四）合同糾紛的解決方式。對于保險合同產生的糾紛，消費者應當依據在購買機動車輛保險時與保險公司的約定，以仲裁或訴訟方式解決。

（五）投訴。消費者在購買機動車輛保險過程中，如發現保險公司或中介機構有誤導或銷售未經批準的機動車輛保險等行為，可向保險監督管理部門投訴。

中國保險監督管理委員會 2002年12月18日

第二篇：中國保監會關于購買人身保險新型產品有關注意事項的公告

中國保監會關于購買人身保險新型產品有關注意

事項的公告

（第３２號）

為保護廣大消費者的合法權益，規范保險公司信息披露行為，中國保險監督管理委員會已于２００１年１２月６日頒布了《人身保險新型產品信息披露管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），該《辦法》將于２００２年１月１日起實施。對于此前已經在我會備案的人身保險新型產品將于２００２年３月１日起遵照此《辦法》進行信息披露。

現就《辦法》中涉及到的消費者在購買分紅保險、投資連結保險、萬能保險等人身保險新型產品中有關注意事項公告如下：

為使消費者充分了解新型產品的特性及其風險，中國保監會要求保險公司在銷售人身保險新型產品時，向客戶出具經中國保監會備案、用非專業語言表述的產品說明書。消費者在購買前，一定要認真閱讀產品說明書，詳細了解產品的保險責任、不保障的內容等事項，理解保險合同雙方的權利義務。消費者應明確了解該產品哪些利益是保險公司保證的，哪些項目是不保證的，哪些是根據保險公司未來的經營情況的好壞確定的，并在投保單上簽字確認。

對于投資連結類保險產品，消費者應重點了解該類產品投資收益與投資帳戶的關系、投資帳戶的情況、對投資帳戶收取的各項費用的情況、投資賬戶面臨的主要風險、投保人退保時保險公司要扣除的費用和投保人可退還份額等事項。我會要求開辦投資連結保險的保險公司至少每月一次在公眾媒體上公告投資帳戶的單位價值，投保人可以注意閱讀，掌握投資單位價值的變動情況。

對于萬能保險產品，消費者應全面了解萬能產品的保證利率、費用扣除情況、風險保費扣除情況、死亡保險金和保單價值等的變動情況、投保人退保時保險公司要扣除的費用和投保人可退還份額等事項。消費者購買萬能保險產品后，還應掌握自己的保單狀況，及時繳納保費，避免因保單現金價值不足而影響合同的效力。

對于分紅保險產品，消費者應了解該產品的保險責任、特征、紅利及紅利分配方式等事項，由于各種分紅保險的設計有一定差異，分紅保險所能提供的保障和收益程度各有不同，消費者應全面把握分紅產品的保障和投資作用，不要將不同分紅保險產品的紅利多少作簡單、片面的比較，更不能與其他類型的產品收益作比較。

特此公告

第三篇：中國保監會保險統計現場檢查工作規程(保監發〔2005〕101號)

【發布單位】中國保監會

【發布文號】保監發〔2005〕101號 【發布日期】2005-11-02 【生效日期】2005-11-02 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】中國保監會

中國保監會保險統計現場檢查工作規程

(保監發〔2005〕101號)

各保監局、各保險公司、保險資產管理公司：

為使保險統計現場檢查工作規范化、制度化，確保保險統計信息質量，充分發揮保險統計服務保險監管和保險業發展的作用，我會制定了《中國保監會保險統計現場檢查工作規程》，現予以印發，并提出以下要求，請遵照執行。

一、各保監局今后在對保險機構開展保險統計現場檢查時，應嚴格按照《中國保監會保險統計現場檢查工作規程》執行。執行中如有什么問題，請及時與我會統計信息部聯系。

二、各公司在中國保監會及其派出機構開展的保險統計現場檢查工作中，應積極給予配合和支持。

二○○五年十一月二日

中國保險監督管理委員會保險統計現場檢查工作規程

第一章 總 則

第一條第一條 為使保險統計現場檢查工作規范化、制度化，確保保險統計信息質量，充分發揮保險統計服務保險監管和保險業發展的作用，根據《 中華人民共和國統計法》、《 中華人民共和國保險法》、《 中華人民共和國統計法實施細則》、《 保險統計管理暫行規定》和《中國保監會現場檢查工作規程》等法律、法規、規章及其他規范性文件，結合保險統計工作實際，特制定本規程。

第二條第二條 中國保險監督管理委員會（以下簡稱“中國保監會”）及其派出機構（以下簡稱“保監局”）根據統計法規，依法對保險機構開展保險統計現場檢查。

第三條第三條 保險統計現場檢查分為檢查準備、檢查實施、檢查報告、檢查處理和檢查檔案整理五個階段。

第四條第四條 中國保監會負責對全國范圍內的保險機構進行保險統計現場檢查，保監局負責對本轄區內的保險分支機構進行保險統計現場檢查。

根據中國保監會的授權，保監局可以對商業保險總公司、保險集團公司、保險控股公司、政策性保險公司、保險資產管理公司和外資保險公司進行保險統計現場檢查。

第五條第五條 本規程中所稱保險統計現場檢查的保險機構，是指經中國保監會或者保監局批準設立，并依法登記注冊的商業保險公司及其分支機構、保險集團公司、保險控股公司、政策性保險公司、保險資產管理公司和外資保險公司。

對保險中介機構及其分支機構的保險統計現場檢查參照本規程執行。

第二章 檢查機構和檢查內容

第六條第六條 中國保監會及保監局應當按年制定檢查計劃，綜合運用全面檢查、專項檢查等方式開展檢查工作。

第七條第七條 中國保監會統計管理部門負責組織和實施全國性的保險統計現場檢查工作。保監局統計管理部門負責組織和實施轄區內的保險統計現場檢查工作。

第八條第八條 保險統計現場檢查的內容包括：統計法規和保險統計規章制度貫徹落實情況和保險統計管理情況；保險統計信息質量情況；保險統計信息化建設情況；涉及保險統計的其他內容。

國家安排的統計檢查，其檢查內容按有關要求執行。

第九條第九條 保險統計現場檢查的具體內容可以涵蓋下列部分或全部內容：

（一）統計法規、保險統計規章制度貫徹落實情況和保險統計管理情況

1.統計法規貫徹執行情況

重點檢查是否按照《中華人民共和國統計法》、《中華人民共和國統計法實施細則》和《保險統計管理暫行規定》，制定了符合要求的本單位的保險統計管理制度或具體實施辦法，是否組織過專門的學習培訓。

2.保險統計制度執行情況

重點檢查是否存在保險統計違法違規行為：是否存在被檢查單位負責人強令或授意統計機構、統計人員篡改或編造虛假保險統計信息的行為；是否存在對拒絕、抵制篡改或編造虛假保險統計信息的統計人員進行打擊報復的行為；是否存在拒絕提供情況或提供虛假情況及轉移、隱匿、毀棄原始統計記錄、統計臺賬、統計報表以及與統計有關的其他資料的行為。

3．保險統計信息的管理情況

（1）保險統計數據管理體制是否完善，是否積極推進數據集中化管理工作；

（2）是否建立保險統計數據質量管理責任制，是否定期對本單位的保險統計工作進行檢查和總結，被檢查單位的總公司對分支機構統計數據質量的管控是否得力，是否采取有效措施確保統計數據的真實性和準確性；

（3）是否建立、健全了保險統計數據報表的管理制度，包括是否明確了數據的收集、加工、整理、分析和反饋流程，并建立了相應的約束和管理規定，是否建立健全保險統計信息的審核制度；統計報表內容是否完整、準確；

（4）是否分門別類地建立了以統計表形式整理的統計資料、以統計報告形式整理的統計資料和以出版物形式整理的統計資料，是否以電子方式保存上述統計資料；

（5）是否依法公布有關統計信息，公布的統計信息是否損害其他單位或者個人的合法利益；其他有關情況。

4．統計部門設置和統計隊伍建設情況

（1）是否按照《保險統計管理暫行規定》的要求設置統計部門或者指定職能部門負責統計工作，是否明確具體責任人；

（2）是否配備了相應的統計人員，統計人員是否保持相對穩定，是否設置了經辦、復核崗；

（3）統計人員的綜合素質是否勝任現有工作；

（4）是否對統計人員進行了有針對性的培訓。

（二）保險統計信息質量情況

保險統計信息包括兩類：一類是通過中國保險統計信息系統報送的統計信息（包括數據和信息）;另一類是通過紙制報表等方式采集的統計信息。

保險統計信息質量檢查的主要內容：主要是檢查保險統計信息的真實性、完整性、準確性和及時性。

1.保險統計信息的真實性

（1）報送的保險統計信息是否存在漏報、瞞報、虛報、拒報或者偽造、篡改統計信息等行為；

（2）報送的保險統計信息是否與其賬、證、表、實相符；

（3）業務報表和會計報表在相同口徑下數據是否一致；

（4）報送的保險統計信息是否存在誤導性陳述。

2.保險統計信息的完整性

主要檢查是否按照中國保監會的要求報送全科目數據和統計分析等材料，是否存在漏報等情況。

3.保險統計信息的準確性

（1）是否按照中國保監會（或保監局）的統計標準采集、報送保險統計信息；

（2）是否按照中國保監會的有關要求，將財務處理系統和業務處理系統數據轉換到中國保險統計信息系統；

（3）數據來源是否準確和可靠，數據來源的范圍和提供時間是否清晰和明確，數據來源是否能完整覆蓋和準確反映各項統計要求；

（4）采集、報送的保險統計數據的計算方法是否符合有關規定，計算數據是否正確。

4.保險統計信息的及時性

主要檢查是否按照中國保監會（或保監局）規定的時間報送保險統計數據；是否按照中國保監會（或保監局）的規定編寫并報送保險統計分析。

（三）保險統計信息化建設情況

1．是否為統計部門配置了計算機軟硬件設備；

2．是否建立了有效和可靠的統計信息系統，包括是否按照中國保監會要求，完成與監管部門的網絡連接以及各項對接系統的開發、建設與對接調試工作；是否滿足監管部門數據采集的要求；能否與機構內部的相關業務系統緊密聯合，業務、財務系統數據是否實現無縫連接；

3．是否制定了保證統計信息系統安全、穩定運行的規章制度；是否采用授權訪問的安全管理措施，是否指定專門的系統管理員對信息系統進行管理維護，系統管理員是否對用戶創建、權限分配、口令設置等實行嚴格管控，以防止非法使用系統和破壞該系統安全的情況發生;

4．是否制定統計信息系統突發情況處置預案；

5．是否建立統計信息系統日常維護制度和數據信息備份方案。

（四）涉及保險統計管理的其他內容

第三章 檢查準備階段

第十條第十條 申請立項。中國保監會（或保監局）開展保險統計現場檢查，應先填寫《保險統計現場檢查立項申請表》（格式詳見附件1），經中國保監會（或保監局）分管統計工作的領導批準后，方可組織實施。

第十一條第十一條 成立檢查組。中國保監會（或保監局）根據檢查任務和對象，選定檢查人員，組成檢查組。檢查組人數按需確定，但不得少于2人。設組長1人，主查1人，其他檢查人員若干。檢查人員在進行檢查時應當出示證件。

檢查組成員的基本職責：檢查組組長負責對現場檢查工作實施領導和有關重要事項的協調，包括確定主查人，組織與被檢查單位的進場會談和總結會談等；主查人負責檢查方案的制定、檢查工作的實施，復核、確認檢查中發現的事實，檢查報告的撰寫和處理決定的起草工作；一般檢查人員應按照規定要求，做好工作底稿、檢查情況的填寫等檢查工作。

第十二條第十二條 制定檢查方案。檢查組應當根據保險統計現場檢查任務制定《保險統計現場檢查方案》(格式詳見附件2)。

第十三條第十三條 收集相關資料。現場檢查前，檢查組應收集與本次檢查有關的資料：中國保監會頒布的有關保險統計的規章和規范性文件；被檢查單位的基本情況，包括機構名稱、主要負責人、主要業務及財務情況、保險統計信息報送情況、以往的被檢查情況等。

第十四條第十四條 開展檢查前培訓。檢查組成立后應當根據現場檢查的有關內容進行檢查前培訓。

第十五條第十五條 發出檢查通知。開展現場檢查前原則上應提前5個工作日向被檢查單位發出《保險統計現場檢查通知書》(格式詳見附件3)。現場檢查通知書可以提前以傳真方式發出，正式件在進場會談時出具。

特殊情況，檢查組可直接進場進行檢查。

第四章 檢查實施階段

第十六條第十六條 進場會談。檢查組進駐被檢查單位后，應當舉行由全體檢查人員和被檢查單位主要負責人、保險統計部門負責人、相關部門負責人及相關人員參加的會談。

檢查組組長向被檢查單位出示《保險統計現場檢查通知書》正式件，說明此次檢查的目的、內容、范圍、檢查工作安排以及被檢查單位配合檢查的工作要求；向被檢查單位的主要負責人或統計部門負責人或相關人員提出詢問，聽取匯報。

會談結束后，檢查組應當形成《保險統計現場檢查進場會談記錄》(格式詳見附件4)。

第十七條第十七條 調閱資料。檢查組根據擬檢查的內容，確定需要調閱的有關資料文件。

可調閱的常規資料主要包括：公司領導分工的文件；有關保險統計管理的制度和文件（包括明確保險統計聯系部門及聯系人的相關文件或會議記錄）；有關統計數據報表管理的規章制度；有關統計部門設置以及人員配備的規章制度、具體落實文件；有關統計工作人員崗位職責的規章制度；統計培訓工作記錄；關于統計檢查的制度文件以及檢查報告；有關統計信息系統運行管理的規章制度；各類保險會計、統計報表及報表說明、分析、文件和資料；原始憑證、會計賬簿、業務臺賬；保險合同及附約、理賠記錄案卷；相關的電子文檔等；

檢查組調閱書面資料和電子文檔時，應當填寫《保險統計現場檢查調閱資料清單》(格式詳見附件5)一式兩份，由檢查組和被檢查單位雙方簽名確認后保存。檢查組辦理調閱、退回資料的工作應當由專人負責。

資料調閱可根據工作進度和現場作業的實際需要逐次調閱。必要時可委托當地保監局調查。

檢查組應當妥善保管調閱的資料。調閱的資料使用完畢后，應及時歸還被檢查單位；對確需留存取證的資料，可進行復印留存。

第十八條第十八條 執行檢查。

（一）檢查：根據檢查方案，運用專業知識和各種檢查方法分別對有關資料進行審查。

保險統計現場檢查方法主要包括抽樣、核對、審閱、計算、實地觀察、聽取匯報、詢問調查等。抽樣比例由檢查組根據具體情況決定。

需要查看業務、財務系統的，檢查組可要求被檢查單位及其數據庫管理員或操作人員配合，按照需要查閱、調閱、核對數據。

（二）分析：對檢查中發現的問題和需要查實的情況，檢查組應通過查閱有關文件資料、實地察看或向有關單位和個人調查詢問等方法進行核對、分析。

（三）評價：對查明的事實進行綜合判斷，依照有關法律、法規和規章作出檢查結論。

（四）編制工作底稿：檢查組實施現場檢查時，應當對所檢查的事項及時記錄，制作《保險統計現場檢查工作底稿》(格式詳見附件6)。

1、工作底稿應對檢查情況進行真實準確的表述，與問題或事實有關的附件材料或檢查工作附表應當列于工作底稿之后，并在工作底稿中予以編號注明。附件材料包括憑證、報表、文件、談話記錄、有關當事人的說明等對檢查事實和結論提供支持的其他材料的原件或復印件。

2、對單證、報表等有關資料進行計算、分析、比較后，應將認定事項內容填入工作底稿。

3、編制工作底稿應當做到內容完整、真實；工作底稿應簡潔、清晰，符合文檔規范，便于統一裝訂。

（五）復核：主查人或由其指派的其他檢查人員應對檢查期間的所有工作底稿進行復核并簽字認可。通過復核，判斷工作底稿是否符合檢查工作需要、是否足夠支持檢查結論。

在整個現場檢查期間，檢查組組長和主查人要及時掌握檢查工作進度和檢查情況，判斷有關檢查是否達到要求，及時解決疑難問題，確保按時保質完成現場檢查任務。

第五章 檢查報告和檢查處理階段

第十九條第十九條 形成檢查情況。檢查組應當根據《保險統計現場檢查工作底稿》，針對現場檢查發現的情況與問題，進行分析、整理核對和集體討論后，對檢查事項進行實事求是、客觀公正的評價，形成《保險統計現場檢查情況》(格式詳見附件7)。

第二十條第二十條 進行總結會談。檢查情況形成后，檢查組應與被檢查單位舉行總結會談，通報《保險統計現場檢查情況》，與被檢查單位交換意見。檢查組應提前將擬進行總結會談的時間通知被檢查單位。總結會談由檢查組組長主持，由被檢查單位的法定代表人或主要負責人、統計部門和相關部門負責人及有關人員參加。

當被檢查單位對檢查情況有異議時，檢查組應當進行核對，確有差錯應予以更正。

檢查情況中未能達成共識的意見，檢查組應通過核查、咨詢、討論、請示等方法，進一步論證，形成最終意見，并反饋被檢查單位。

第二十一條第二十一條 退出現場。現場檢查結束后檢查組應當適時退出。檢查組退場前應當告知被檢查單位，并歸還調閱的全部資料。

如現場檢查需要延期，檢查組應將延期時間通知被檢查單位，原則上應通知被檢查單位負責人。

第二十二條第二十二條 編制檢查報告。檢查組應當在確認檢查事實后15個工作日內完成《保險統計現場檢查報告》(格式詳見附件8)，并經檢查組組長簽字后，報有關領導審定。

檢查報告應客觀反映被檢查單位的基本情況和存在問題，根據法律法規提出初步處理建議。檢查組應對現場檢查報告保密。

第二十三條第二十三條 檢查處理。

1、被檢查單位不涉嫌違法但需整改的，檢查組應提出檢查處理意見，出具檢查意見書(格式詳見附件9)。檢查意見書應當載明檢查事實、檢查評價以及整改意見，并提交中國保監會（或保監局）主管領導簽發。

2、被檢查單位涉嫌違法，擬被行政處罰的，按照中國保監會有關行政處罰的規定處理。

第二十四條第二十四條 在現場檢查中，中國保監會（或保監局）認為被檢查單位及其工作人員的違法行為已經涉嫌構成犯罪的，應當依照《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》向公安機關或人民檢察院移送案件。

第二十五條第二十五條 實施補充或后續檢查。處理決定下發前，如有必要對有關問題進行重新認定或進一步了解的，檢查組可實施補充現場檢查。

處理決定下發后，為監督被檢查單位的整改情況，如有必要，檢查組可實施后續現場檢查。

第六章 檢查檔案整理階段

第二十六條第二十六條 在保險統計現場檢查過程中，檢查組應當及時整理現場檢查情況檔案。檔案包括：現場檢查立項申請表、部署檢查的文件、現場檢查通知書、檢查方案、會談記錄、工作底稿、證明材料、檢查情況、被檢查單位的書面反饋意見、檢查報告、以及記錄反映檢查過程和檢查結果的文件及數據資料、檢查意見書、行政處罰事先告知書和行政處罰決定書、被檢查單位執行處理決定的報告等。

第二十七條第二十七條 歸檔的案卷應當編寫案卷目錄，卷內材料目錄、案卷目錄一律用統一格式打印，卷內文件資料目錄應當放在卷首，檢查檔案整理完畢后，制作保險統計現場檢查檔案封面(格式詳見附件10)，封裝成冊，按檔案管理的有關規定妥善保管。

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第四篇：浙江保險消費者投訴調查研究分析-中國保監會

浙江保險消費者投訴調查研究分析

【摘 要】 采用問卷調查法、數理統計法和訪談法，對浙江省(不含寧波，下同)70家保險公司省級分公司2009年-2011年接到的消費者投訴的數量、內容類型、地區分布、投訴銷售渠道、投訴方式、投訴系統建設等進行調查研究，分析保險業在處理消費者投訴中存在的主要問題，提出解決對策、建議。【關鍵詞】保險 投訴 調查 分析

一、研究對象與方法

（一）研究對象

本文以浙江省70家保險公司省級分公司2009年-2011年接到的消費者投訴作為研究對象。

（二）研究方法 1.問卷調查法

針對調查研究對象，設計了浙江省保險消費者投訴統計調查問卷，在征集部分保險公司意見并對調查問卷進行修訂后予以實施。共發放調查問卷70份，回收有效問卷70份，有效回收率100%。問卷經過了信度和效度檢驗。

2.數理統計法

利用SPSS統計軟件對所收集的數據進行處理、分析，為本課題研究提供數據和論據。

3.訪談法 選取了轄內不同規模的七家保險公司省級分公司進行走訪調研，主要針對省級保險公司分管投訴處理部門班子成員、投訴處理部門負責人以及具體經辦人就本課題相關問題進行了訪談和意見征集。

二、調查研究結果

（一）浙江保險業基本情況

浙江保險業在中國保監會和省委、省政府的正確領導下，全行業堅持以科學發展觀為統領，圍繞“轉風險、調結構、防風險、促發展”的工作要求，深入實施“二次創業”，全面建設“三大保險”，在近三年中不斷穩步向前發展，保險機構數量和保費收入均逐年上升。截止2011年底，共有保險公司省級分公司70家，其中產險32家，壽險38家（詳見表1）。2011年，全省保費收入（不含寧波，下同）730.7億元，其中產險310.3億元，壽險420.4億元（詳見表2）。

（二）浙江保險消費者投訴基本情況 1.投訴總量逐年上升

2009-2011年，隨著轄區保險公司數量和保費收入的上升，保險消費者投訴也呈逐年上升趨勢。2009年浙江保險業接到各類保險消費者投訴共計11598件，其中產險投訴9901件，壽險投訴1697件。2010年保險消費者投訴總量為13776件，較2009年上升18.8%，其中產險投訴11630件，壽險投訴2146件。2011年保險消費者投訴總量為14503件，較2010年同比上升5.3%，其中產險投訴11599件，壽險投訴2904件。涉及產險公司的投訴在投訴總量中占比較高，遠高于壽險公司，三年來分別占到投訴總量的85.4%、84.4%、80.0%（詳見表3）。

2.投訴內容分析

（1）產險投訴內容分析

本次調查將產險投訴分為四大類：違法違規、合同糾紛、內部管理、其他投訴。將合同糾紛分為四類：承保糾紛、理賠糾紛、保全糾紛、合同糾紛其他。2009年-2011年，產險消費者投訴共33130件，占首位的是理賠糾紛共27458件，占到了產險投訴總量的82.9%，遠高于其他糾紛（詳見表4）。在產險理賠糾紛中，涉及損失核定的達到了13323件，占到了全部理賠糾紛的48.5%（詳見表5）。損失核定糾紛主要集中在兩方面的問題：一是定損金額，反映車險理賠核損無統一標準，定損的價格與實際損失存在較大差距，特別是部分汽車4S店配件和維修價格高于市場價較多，導致部分消費者產生“保險無用”的印象。二是定損時間，反映賠案久拖不決，有的公司在收取索賠材料后，以報上級公司審批、索賠材料不齊全等各種理由，一直拖延賠付，短則數月，長則幾年，甚至有的公司對于法院判決仍拒不執行，引起消費者的強烈不滿。當前理賠糾紛出現的新情況是投訴范圍已從以往的車險定損差價、拖延理賠等問題擴大到企財險、貨運險、等理賠糾紛。這類案件往往涉及金額較大，協調難度較大，極易引起群訪、鬧訪，需要在下一步工作中予以關注。

產險消費者投訴數量占第二位的是承保糾紛，共2878件，占到了產險投訴總量的8.7%。承保糾紛主要表現在以下幾種情況：一是拒保或者變相拒保摩托車、拖拉機交強險。浙江地區的交強險呈現虧損且幅度較大，部分保險公司為了效益或上級考核指標，常常以各種理由拒保或推諉承保交強險。有的保險公司要求投保人同時購買商業險或人身傷害意外保險，有的甚至直接以沒有保單或機器損壞為由拒保。二是拒保商業車險。近幾年保險公司越來越重視承保效益，部分保險公司對上一出現較多的車輛采取拒絕承保商業車險或上浮較大比例變相拒保，這類投訴主要針對出租車、高檔車等特殊車輛。三是拒保虧損險種。保險公司在承保時往往拒絕承保類如劃痕險等效益較差的險種。消費者投訴自己買不到真正需要的保險產品，認為保險公司只管效益，忽視自身社會責任。

（2）壽險投訴內容分析

本次調查將壽險投訴分為四大類：違法違規、合同糾紛、內部管理、其他投訴。將合同糾紛分為四類：承保糾紛、理賠糾紛、保全糾紛、合同糾紛其他。2009年-2011年，壽險消費者投訴共6747件，占首位的是承保糾紛共1741件，占到了壽險投訴總量的25.8%（詳見表6）。壽險承保糾紛中，最多的是投訴保險公司未盡說明義務，也就是通說的銷售誤導，占到了全部承保糾紛的43.1%（詳見表7）。銷售誤導集中表現為兩種情況：一是通過銀行等兼業代理渠道銷售保險時，營銷員利用老年人、家庭婦女等對金融保險知識了解不夠，故意將保險介紹成銀行理財產品，有的甚至以購買理財產品贈送保險的名義銷售保險產品。二是保險公司營銷員銷售投資類保險時，以高額回報引誘客戶投保，片面強調高收益，不進行風險提示，對長期險、終身險承諾一至三年可提取，甚至代替投保人、被保險人簽名等。最近，壽險銷售誤導投訴出現了以下幾種新情況值得關注：一是銷售誤導從營銷員個人行為擴展到公司行為，有的公司在產品說明會、客戶聯誼會等場合進行公開誤導，個別公司甚至對營銷員直接進行包含誤導內容的培訓；二是誤導產品從保障性產品轉向投資型產品，投資型產品往往更容易讓消費者產生非理性的回報預期而大量購買；三是誤導人群從農村居民、老年人等擴展到有一定經濟基礎的儲戶和有投資需求的高學歷客戶，部分營銷員正是利用了這部分人群投資理財需求進行誤導。這類人群往往具有較強的維權意識具備一定的法律意識，處理此類投訴難度更大。

除承保糾紛外，壽險消費者投訴退保糾紛、保全糾紛、內部管理和理賠糾紛分別為1354、867、494、375件，占到了壽險投訴總量的20.1%、12.9%、7.3%和5.6%。退保糾紛主要表現為三種情況：一是投訴退保金低，消費者對現金價值不理解，特別是繳費期限較短時退保現金價值較低損失大；二是投訴退保手續繁雜，退款時間慢；三是投訴分紅收益少，消費者往往在退保時才發現保險分紅收益低且需要收取一定的管理費用。保全糾紛主要集中在以下兩類問題：一是消費者向保險公司提出變更資料、生存領取、解除保險合同等請求時，保險公司未及時處理或提出過高要求；二是在收付費環節，保險公司沒有將打印交款或領款通知書送達客戶或沒有及時通知其在規定時間內交納或領取相應款項。內部管理投訴主要是消費者反映保險公司工作人員服務態度差、業務不熟悉等。理賠糾紛主要是保險公司以消費者在承保時未如實告知疾病史或者消費者所患的疾病不在保險公司保險責任條款理賠范圍內而拒賠。前者主要反映在保險公司業務員在展業時未仔細詢問投保人以前患病情況。目前投保單上告知內容多以打鉤的形式出現，有的業務員為方便不進行詢問，幫助投保人填寫、打鉤投保書上的內容后讓投保人簡單在最后簽名。后者主要表現在保險條款對于疾病的描述較專業，業務員在展業時往往較為籠統的介紹保險責任范圍，導致消費者發生疾病時認為能夠理賠而對照條款卻發現不在能夠理賠的疾病范圍內。

3.投訴銷售渠道分析

投訴銷售渠道是指保險消費者反映的其購買保險是通過什么渠道。根據保險展業的主要方式將保險銷售渠道分為六類：直銷、個人代理、銀郵代理、專業代理、電銷、其他。直銷方式是保險公司通過營業場所銷售保險，個人代理方式是保險公司通過營銷員銷售保險，專業代理方式是保險公司通過保險代理公司、保險經紀公司銷售保險，銀郵代理方式是保險公司通過銀行、郵政儲蓄銷售保險，電銷是保險公司通過電話呼出銷售保險，其他方式主要是保險公司通過除銀行、郵儲以外的兼業代理單位和網絡銷售保險。

產險投訴銷售渠道分布中，最多的是直銷渠道投訴，共計12882件，占到了所有產險投訴的38.9%。個人代理渠道投訴在產險投訴中所占的比例也較高，占到了總量的26.7%。電銷渠道投訴在近三年中呈逐年上升趨勢，已占到了產險投訴總量10.9%。專業代理和銀郵代理渠道投訴數量較少，合計占產險投訴總量的9.4%（詳見表8）。

壽險投訴銷售渠道分布較為集中，個人代理和銀郵代理渠道的投訴占到了壽險投訴總量的90.9%。其中，銀郵代理渠道投訴共計3088件，占到了壽險投訴總量45.8%；個人代理渠道投訴共計3042件，占到了壽險投訴總量45.1%。電銷、直銷、專業代理渠道的投訴數量較少，合計占壽險投訴總量的5.6%（詳見表9）。

4.投訴方式分析

消費者投訴方式就是消費者通過哪種途徑進行投訴，將消費者主要投訴方式分為以下幾類：來電投訴、來信投訴、網絡投訴、向保監局投訴、向保險行業協會投訴、直接向總公司投訴、向其他單位轉辦投訴。電話投訴因其便捷性成為消費者投訴的首選，占到了所有投訴的80.2%，遠高于其他投訴方式（詳見表10）。有將近11.7%的消費者向總公司投訴，這部分投訴主要有兩種情況：一是消費者對省公司處理不滿意向總公司再次投訴，二是部分投訴超過省分公司的處理權限。有3.6%的消費者選擇通過信件的方式向保險公司投訴，通過信件投訴往往是因為需要同時寄送相關材料，如身份證明、理賠單據等。消費者向保險行業協會和保監局的投訴分別為682和593件，占消費者投訴總量的1.7%和1.5%。其他單位轉辦主要是由信訪局、市長公開電話、新聞媒體等單位接到消費者投訴后轉給保險公司處理，此類投訴占到了投訴總量的0.8%。消費者選擇網絡方式對保險公司投訴的數量最少，占比0.5%。

5.投訴區域分析

據統計，消費者投訴最為集中的地區為杭州，投訴最少的地區為舟山。投訴地區在杭州有17567件，占到了投訴總量的44.1%；其次是溫州和臺州，分別為5906和3515件，占到了投訴總量的14.8%和8.8%。投訴總量居后三位的地區是衢州、麗水和舟山，三地合計占投訴總量的5.6%。

產險消費者投訴中，杭州地區產險消費者投訴13934件，占產險投訴總量的42.1%。除杭州外，溫州地區產險投訴5443件，占產險投訴總量的16.4%，高于其他地區。投訴總量居后三位的地區是衢州、麗水和舟山，分別為1005、597、302件，合計占產險投訴總量的5.7%（詳見表11）。

壽險消費者投訴中，杭州地區壽險消費者投訴3633件，占壽險投訴總量的53.8%。嘉興、臺州、溫州、金華、紹興、湖州六地投訴量較為接近。投訴量最少的三個地區是衢州、麗水和舟山，分別為168、122、48件，合計占投訴總量的5%（詳見表12）。

6.投訴信息系統建設分析

在70家保險公司中，49家保險公司擁有投訴處理信息系統，占全部保險公司70%。其中，產險公司22家，占全部產險公司68.8%；壽險公司27家，占全部壽險公司71.1%。壽險公司投訴信息系統使用率略高于產險公司。對49家已經運用投訴處理信息系統保險公司進行了啟用時間的統計（詳見表13），結果如下：在2008年以前，僅有8家保險公司建立了投訴信息系統，這八家保險公司都是成立時間較久的大中型保險公司。2008年以后，各保險公司開始逐漸加強對投訴信息系統的建設，建立投訴信息系統的保險公司明顯增多。2008年以后建立投訴信息系統的保險公司占到了83.7%。究其原因一方面是隨著保費收入不斷上升，保險公司投訴數量上升從客觀上要求建立投訴信息系統，另一方面保險公司在經歷初期規模擴張后，也逐漸注意到消費者投訴處理工作方面的重要性，開始在投訴信息系統方面加大投入。

三、做好保險消費者投訴處理對策

（一）多元化方式解決保險合同糾紛

保險合同糾紛是保險消費者投訴的主要類型。目前，保險消費者解決保險合同糾紛采用最多方式是訴訟。但是隨著保險合同糾紛數量的快速增加，大量保險合同糾紛在法院判決后難以實現“案結事了”，審判效率也不盡如人意，而且由于訴訟成本相對較高，對解決涉及弱勢群體的小額糾紛顯得過于奢侈。實踐中，應當根據保險合同糾紛解決的總體有效需求，合理配置資源，構建以多元化解決機制為核心的多方式、多層次的保險合同糾紛解決機制。一是要充分發揮行業協會主導的合同糾紛快速處理機制。其基本思路是在保險行業協會框架下成立保險合同糾紛調處機構，各保險公司通過簽訂自律協議的形式承諾積極參加調處程序，履行調解協議或裁決決定。另外，訴調對接是對合同糾紛調解處理機制的有效擴展。訴調對接就是保險行業協會主導的調解組織與地方人民法院就保險糾紛訴訟與非訴訟調解建立對接機制，實行司法調解與行業調解相結合，這種模式有利于保險業與地方人民法院優勢互補、資源共享，提高保險糾紛訴訟與非訴訟調解的時效性、有效性，降低保險合同糾紛成本。二是建立專門的人民調解機構。其實，在處理保險合同糾紛方面，人民調解機制一直在發揮作用，尤其是對一些因交通事故、治安糾紛案件引發的保險理賠，人民調解委員會在調解侵權糾紛時，往往對保險合同糾紛一并進行調解處理。2010年頒布的《人民調解法》使人民調解這項具有中國特色化解矛盾、消除紛爭的非訴訟糾紛解決方式更加法制化、規范化。保險行業可以建立專門的人民調解機構，廣泛聘用一批素質高、能力強的調解員，利用人民調解的便利性和靈活性，快速解決一批保險合同糾紛。三是利用仲裁解決保險合同糾紛。從法律效力上看，仲裁具有準訴訟的性質。運用仲裁機制促進保險法律糾紛解決，既能提高解決效率、有效維護消費者合法權益，也有利于保險機構降低解決成本、塑造保險業良好形象。實踐中，仲裁的適用條件比較嚴格，需要在保險合同中約定有效的仲裁條款，仲裁機構方能受理。保險公司要努力實現仲裁機制運用環節前移至保險合同簽訂環節，在“爭議的解決辦法”合同條款中明確“提交XX仲裁委員會仲裁”的字樣內容，便于日后一旦出現糾紛時引入仲裁機制；同時保險行業也要進一步了解仲裁、熟悉仲裁，進而學會運用仲裁手段維護自身和消費者合法權益。

（二）多措并舉解決銷售誤導

根據調查數據，壽險消費者投訴糾紛主要集中在未盡說明義務即銷售誤導。銷售誤導因其法律界定難、事實取證難、查證虛假資料難一直以來成為保險業難以解決的頑疾。保險行業需要從以下幾個方面創新機制才能在治理銷售誤導方面有所進步。一是進一步強化公司自律約束。保險公司首先要完善制度建設，在業務考核中把規范銷售誤導作為重要事項納入業務品質、銷售流程、客戶回訪、責任追究等內控管理中與考評緊密掛鉤；其次要加強技術支持，建立健全電話回訪錄音、產說會錄像、教育培訓記錄、業務員信用記錄查詢等數據庫；最后還需要各部門加強配合協作，逐步建立協調前線、后援各方面共商解決銷售誤導事前分工預防、事中關注跟隨、事后責任追究、及時反饋改進機制。二是保險監管部門要從行業發展角度引領壽險業走出誤區。當前壽險公司主體雖多但普遍缺乏特色經營等核心競爭力，實際操作中往往采取拼手續費、商業賄賂、誤導宣傳等惡意競爭行為，這種偏差如果長期存在必將威脅到行業形象信譽和公司健康發展。今后一個時期要鼓勵批設與當前保險實際需求相適應的有特色的保險機構的同時，也可引導有競爭力的保險公司對行業弱質主體并購重組，整合保險資源改善行業良性發展格局。三是保險監管部門要加大監管力度。保險監管部門可以組織開展新型產品銷售誤導問題的專項檢查，如在銷售環節應進一步明確需要出示保險退保現金價值表，免責條款明確說明書等。同時綜合利用信訪投訴、暗訪巡查、日常監管、現場檢查等多種方式，對銷售誤導問題進行嚴格檢查，并對查實的問題從嚴從重處理。

（三）完善營銷員管理體制 不論是產、壽險消費者投訴，個人代理銷售渠道產生的糾紛都占了投訴總量較大的比例。通過代理人銷售保險經常會發生投訴，主要有以下幾方面的原因：一是營銷員準入門檻過低，客觀上造成營銷員學歷素質較低，部分營銷員無法全面、客觀、準確地理解保險合同條款內容；二是人員缺乏歸屬感，醫療、養老等社會保障不健全，導致營銷員穩定性較差容易流動甚至是脫離保險行業，導致對長期壽險保單無法保障產生做一單是一單的傾向；三是傭金制度不合理，公司考核傭金以保費規模為向導，首期傭金過高，導致營銷員急功近利，為達成目標夸大利益追逐新保單。對于以上存在問題，在營銷員管理上應該從以下幾個方面進行完善：一是要努力探索個人代理制度的改革創新，明確和完善營銷員的法律地位，完善營銷員的福利保障，升級營銷員選人標準，實現激勵機制合理化，提高營銷員隊伍積極性、責任心和凝聚力。二是加強信息化監管，在全國聯網的營銷員信息平臺記錄營銷員從業相關的重要信息，如學歷、工作經歷、違法違規信息等內容并向社會公開，便于社會公眾實時查詢及時監督。三是開展誠信、合規教育，將每年的后續教育培訓制度化、規范化，特別重視培訓電銷產品等新興保險產品的知識，逐步培養專業性強、復合能力高、誠信狀況良好的營銷員人才。四是建立營銷員分級分類制度，確定不同等級的營銷員在產品銷售資質上予以區分。保險監管部門可以組織保險理財師等級別更高的銷售資格考試。如銷售投連、萬能等專業性較強的險種就需要保險理財師才能銷售。

（四）加大投訴信息系統建設

目前，只有70%的保險公司建立了專門的投訴處理信息系統，其它保險公司投訴處理仍依靠電話、紙質文件轉辦或合并在辦公系統中。實踐中，運用專門的投訴處理系統具有以下幾點優勢：一是快速，保險公司總公司客服熱線在接到消費者投訴后能及時轉到各分支機構具體經辦人進行處理；二是準確，通過系統處理投訴可以有效避免遺漏或錯誤同時可以對重復投訴進行判定以免下級分支機構對投訴進行重復、多頭辦理；三是高效，有利于保險公司在處理投訴時嚴格實施限時督辦和責任到人，有效避免產生拖沓、扯皮的現象；四是便于統計，有利于保險公司對消費者投訴件數、被投訴機構、投訴處理時間等進行有效分析。部分保險公司也反映了公司投訴處理系統使用過程中存在的問題，主要有以下幾方面：一是操作界面不夠人性化，查詢、統計等功能不健全；二是無法與保監局、行業協會投訴處理系統實現對接；三是系統無法延伸至三、四級機構。下一階段，加強保險公司投訴處理系統工作應該從以下幾方面著手：一是未建立專門投訴處理系統的保險公司要盡快設計建立，可以參照成熟公司系統模式；二是已經建立專門投訴處理系統的保險公司要在充分聽取一線操作人員建議的基礎上不斷改造升級，特別是加緊與保監局、保險行業協會投訴處理系統建立對接，加快將系統向三、四級機構延伸；三是加強系統操作人員的培訓。保險公司總公司要定時對操作人員進行系統培訓，充分熟悉系統功能熟練操作技能，確保各分支機構投訴處理人員能夠有效解決消費者反映的問題。

（五）加強電話投訴處理能力

目前，保險消費者選擇投訴的主要方式是電話，占到了所有投訴的80.2%。加強電話投訴處理工作最有利于保險公司有效提升消費者權益保護工作。保險公司應該不斷完善電話投訴處理服務，更多地以消費者服務為中心，縮短服務歷時，提供更加靈活多樣的服務方式，努力將電話投訴處理向銀行、電信等成熟部門看齊。一是要確保投訴電話24小時暢通，節假日休息日應該有專人負責接聽。深夜致電保險公司電話中心，反映的問題亦能得到妥善答復，往往會使消費者對保險公司服務態度起到大幅度的提升作用。二是提高接聽人員素質。接聽人員應該具有基本的保險常識，且對本公司保險辦理事項相當熟悉，能夠一次性告知投訴人保全、理賠所需的材料。三是規范流程。在投入完成電話中心基礎建設后，急需規范電話服務中心各項基本業務的流程，加強基礎數據的動態管理，最大限度地減少冗余的中間環節，減少人為干涉。四是擴展電話服務內容。建立服務消費者一站式中心，消費者通過電話即可完成投保、變更、理賠等一系列保險服務。五是完善考核指標。除了建立如服務態度、電話接聽數量、電話接聽時長等常規考核指標，更要將首次來電即獲解答率即接聽人員能否在接電時就判斷問題并即時提供答復作為投訴處理人員考核的重要指標。

作者：袁冠祺 浙江保監局

第五篇：機動車輛保險理賠管理指引(保監發[2012]15號)

中國保險監督管理委員會

關于印發《機動車輛保險理賠管理指引》的通知

保監發〔2012〕15號

各保監局、各財產保險公司、中國保險行業協會: 為貫徹落實全國保險監管工作會關于“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的總體要求和《中國保監會關于加強和改進財產保險理賠服務質量的意見》（保監發〔2012〕5號，以下簡稱《意見》）的原則精神，規范財產保險公司車險經營行為，切實保護保險消費者的合法權益，我會制定了《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現印發你們，并就有關事項通知如下：

一、保險公司應高度重視車險理賠管理工作，強化基礎管理，提升理賠服務能力

（一）加強車險理賠管理制度建設，加大理賠資源配置力度，夯實理賠服務基礎。

1.公司應建立完整統一的車險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障等制度，加強理賠運行管理、資源配置、流程管控、服務標準及服務體系建設。

2.公司應根據理賠管理、客戶服務和業務發展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務方案，明確理賠資源和其他業務資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應暫緩業務發展速度，控制業務規模。鼓勵中小公司創新服務模式。

3.公司應制定覆蓋車險理賠全流程的管理制度和操作規范。按照精簡高效的原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損等各環節的工作流程和操作辦法進行統一規范，逐步實現理賠管理和客戶服務規范化和標準化。

（二）加強信息化建設，充分運用信息化手段實現車險理賠集中統一管理。1.公司應按照車險理賠集中統一管理原則，實現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價、醫療審核、核賠等理賠流程關鍵環節的總公司集中管控。2.公司理賠信息系統數據庫應建立在總公司。總公司不得授予省級分公司程序修改權和數據修改權。所有程序及數據的修改應保存審批及操作記錄，以確保數據真實、準確、規范。

3.公司理賠信息系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務系統數據實現集成管理、無縫對接，并實現對理賠全流程運行的管控。

（三）建立科學合理的理賠考核監督機制，加強對理賠服務質量考核。1.公司應加強對理賠管理和客戶服務的監督管理，加強對理賠案件處理的監督考核，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無理拒賠。

2.公司應健全完善科學有效的理賠管理和客戶服務考核監督體系，將理賠服務客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務質量、損害消費者合法權益。

3.公司應建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機制及爭議調處機制，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監督。對理賠中出現的爭議要注重通過調解來解決。

4.公司應定期或不定期開展理賠質量現場或非現場專項檢查，包括對各級機構理賠服務的規范性、理賠服務效率、理賠關鍵舉措、賠案質量、特殊案件處理、理賠費用列支等進行專項檢查或評估。

（四）提高服務質量和水平，強化服務創新意識，提升社會滿意度。1.公司應建立統一的理賠流程，明確理賠時效和理賠服務標準，并通過網絡等多種形式向社會公開承諾。要不斷提升理賠服務水平，通過必要的手段和機制保證理賠服務承諾落到實處。要創新服務形式，采取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強服務，并通過客戶服務回訪、客戶滿意度調查等多種方式對理賠服務質量進行監督檢查。

2.公司應確保客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。要監督維修單位使用經有關部門認證企業生產、符合原廠技術規范和配件性能標準、質量合格的配件進行維修，協助客戶跟蹤維修質量與進度。

3.公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”的原則，建立信息管理系統和網絡，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，確保全國理賠服務標準規范統一。4.公司在加強理賠管理防范騙賠的同時，應落實理賠服務承諾，不得以打擊車險騙賠等為由，降低車險理賠服務質量。

二、保險行業協會要統籌協調，提升行業理賠服務水平

（一）中國保險行業協會要進一步細化行業車險理賠規范，積極探索理賠糾紛爭議調處機制，通過自律公約、制定行業理賠服務和客戶服務標準等形式提升行業車險理賠服務質量和水平。

（二）中國保險行業協會要加快推進車險信息平臺建設，利用信息化手段細化管理要求，實現系統管控。要集中行業力量，逐步研究探索建立配件價格、修理工時、工時費率行業標準。

（三）中國保險行業協會要逐步探索實施行業統一的理賠人員從業資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

（四）各地保險行業協會應在行業基礎規范和標準的基礎上，根據本地區區域、自然環境、道路交通情況等因素確定各理賠環節的基本服務效率標準。

（五）各地保險行業協會應就加強理賠服務，積極組織公司與相關的汽車修理企業、醫療機構、殘疾鑒定機構、公估機構等進行溝通協調，加強行業間協作。

三、保險監管部門要加強監管，督促落實，切實維護消費者合法權益

（一）各保監局應指導監督行業協會根據本地區區域、自然環境、道路交通情況等因素細化各理賠環節的基本服務效率標準。

（二）各保監局應指導行業協會定期組織開展質量評價和信息披露工作，加強對轄區內各保險機構理賠服務質量評價和信息披露工作的指導監督，通過加大信息披露力度，引導消費者理性選擇保險機構。

（三）各保監局在本通知基礎上，應結合本地區實際進一步細化要求，規范操作，指導各地行業協會落實《指引》要求，切實保護被保險人合法權益。

（四）各保監局要督促轄區內保險機構認真貫徹執行關于理賠管理和客戶服務的監管政策和要求。對惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費者反映強烈的保險機構，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會公布，切實保護保險消費者的利益。

各公司應嚴格按照《指引》要求進行自查，結合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會公開承諾理賠時效、理賠服務質量和標準，公布投訴電話及爭議調處機制。2012年5月底前將自查情況和整改落實方案（包括完成時限及責任人）、理賠服務承諾和落實方案（包括責任人）上報保監會財產保險監管部。

我會將進一步完善車險理賠服務質量評價體系，統一評價指標，規范評價口徑和標準，探索建立理賠服務質量評價和信息披露的長效機制。對總公司內部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴重侵犯消費者權益的，我會將在依法從重處罰違法違規行為的基礎上，進一步采取對總公司下發監管函、將總公司列為重點監管公司、限制批設分支機構等措施。

中國保險監督管理委員會 二〇一二年二月二十一日

機動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條 為維護被保險人合法權益，規范財產保險公司（以下簡稱“公司”）機動車輛保險（以下簡稱“車險”）經營行為，控制經營風險，提升行業理賠管理服務水平，促進行業誠信建設，根據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內依法經營車險的財產保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設立的分公司。

第三條 本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據法律法規和保險合同，對有關事故損失事實調查核實，核定保險責任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務的體現。

第四條 車險理賠一般應包括報案受理、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環節。第五條 公司應制定完整統一的車險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障管理等制度，搭建與業務規模、風險控制、客戶服務相適應的理賠管理、流程控制、運行管理及服務體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務應遵循以下原則：

（一）強化總公司集中統一的管理、控制和監督；

（二）逐步實現全過程流程化、信息化、規范化、標準化、一致性的理賠管理服務模式；

（三）建立健全符合合規管理及風險防范控制措施的理賠管理、風險控制、客戶服務信息管理系統；

（四）確保各級理賠機構人員合理分工、職責明確、責任清晰、監督到位、考核落實；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風險防范、服務質量和效率。第七條 本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應達到的管理與服務的基本要求。公司與客戶之間的權利義務關系應以《保險法》及相關法律法規和保險合同條款為準。

第八條 中國保險監督管理委員會及其派出機構依法對公司車險理賠實施監督檢查，并可向社會公開《指引》的有關執行情況。

第二章 理賠管理

第一節 組織管理和資源配置

第九條 公司應建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構、管理機制、工作流程及各環節操作規范，明確各類理賠機構和人員的工作職責及權限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關鍵環節管理機制、關鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關人員資格條件，建立理賠人員培訓考試及考核評級制度，制訂與業務規模、理賠管理和客戶服務需要相適應的理賠資源配置辦法等。

第十條 公司應按照車險理賠集中統一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構，有效滿足業務發展、理賠管理及客戶服務需要。

（一）集中統一管理原則是指總公司統一制定理賠管理制度、規范理賠服務流程及標準，完善監督考核機制，應實現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價、醫療審核、核賠等理賠流程關鍵環節和關鍵數據修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構，應將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務職能分開設置，形成相互協作、相互監督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應制定嚴格管控措施和IT系統管控手段，強化關鍵崗位和關鍵環節的集中統一管理、監督和控制。

對核損、核價、醫療審核、核賠等關鍵崗位人員，應逐步實行總公司自上而下垂直管理，統一負責聘用、下派、任命、考核、薪酬發放、職務變動以及理賠審核管理權限授予等。

第十二條 對分支機構實行分類授權理賠管理，應充分考慮公司業務規模、經營效益、管理水平、區域條件等，可以選擇“從人授權”和“從機構授權”方式。從機構授權只限于總公司對省級分公司的授權。

“從人授權”應根據理賠人員專業技能、考試評級結果授予不同金額、不同類型案件的審核權限；“從機構授權”應根據分支機構的經營管理水平、風險控制能力、經營效益以及服務需求授予不同理賠環節和內容的管理權限。

鼓勵公司采取“從人授權”方式，加強專業化管理。

第十三條 公司應針對不同理賠崗位風險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權金額內，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應制定嚴格有效的事中、事后抽查監督機制。

第十四條 公司應根據理賠管理、客戶服務和業務發展需要，充分考慮業務規模、發展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業務資源配比。保證理賠服務場所、理賠服務工具、理賠信息系統、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設有營銷服務部以上經營機構地區

1.應設立固定理賠服務場所或在營業場所內設立相對獨立理賠服務區域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務場所數量應根據業務規模、案件數量以及服務半徑合理設置、科學布局。理賠服務場所應保證交通便利、標識醒目。公司應對外公布理賠服務場所地址、電話。

2.各地保險行業協會應根據本地區地域、自然環境、道路交通情況等因素確定各理賠環節的基本服務效率標準，各公司應保證各崗位理賠人員、理賠服務工具的配備滿足上述標準要求。

（二）在未設分支機構地區

公司應制定切實可行的理賠服務方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務。在承保時，應向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務流程。

不能滿足上述要求的，公司應暫緩業務發展速度，控制業務規模。第十五條 公司應建立各理賠崗位職責、上崗條件、培訓、考核、評級、監督等管理制度和機制，建立理賠人員技術培訓檔案及服務投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓考核情況和服務標準執行情況。

鼓勵保險行業協會逐步探索實施行業統一的理賠人員從業資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條 公司應對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓并考試。制定詳實可行的培訓計劃和考核方案，保證基本培訓時間、質量和效果。

（一）崗前培訓：各崗位人員上崗前應參加崗前培訓和考核，培訓時間不應少于60小時，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓：公司應通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓。核損、核價、醫療審核、核賠人員每年參加培訓時間不應少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓時間不應少于50小時；

（三）晉級培訓：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫療審核、核賠崗位的，應經過統一培訓和考試，合格后可晉級。

第二節 賠案管理

第十七條 公司應制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規范。按照精簡高效原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環節的工作流程和操作辦法進行統一規范，逐步實現標準化、一致性的理賠管理和客戶服務。

為防范風險，提高工作質量和效率，理賠處理各環節銜接點要嚴格規范，前后各環節間應形成必要的相互監督控制機制。

第十八條 公司應建立嚴格的未決賠案管理制度。規范未決賠案管理流程，準確掌握未決賠案數量及處理進度；監督促進提升理賠處理時效。根據未決賠案估損及估損調整管理規則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實反映負債和經營結果。

第十九條 公司應制訂報核價管理制度。建立或采用科學合理的汽車零配件價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

行業協會應積極推動保險行業與汽車產業鏈相關行業共同研究建立科學、合理的維修配件和工時系數標準化體系。

第二十條 公司應建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預付賠款、規定范圍內的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規范，并將審批權限上收到總公司。

第二十一條 公司應建立反欺詐管理制度。總公司及分支機構應建立自上而下、內外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領域和環節通過在理賠信息系統中設立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區應建立本地區保險行業內聯合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業與當地公安機關聯合反欺詐處理（或信息共享）機制。

第二十二條 公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統和網絡，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規范實務流程和操作規則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務標準規范統一。

第三節 數據管理

第二十三條 公司應建立支撐車險理賠管理、風險控制及客戶服務全流程化業務處理及信息管理系統。系統間實現無縫連接，無人工干預，實時數據傳送處理，避免數據漏失、人工調整及時滯差異。第二十四條 公司應制定數據質量管理制度。加強理賠與承保、財務間數據規范性、準確性和及時性的管理監督，使業務、財務數據歸集、統計口徑保持一致。公司應對數據質量定期監控與考評，對疑問數據及時通報。

第二十五條 公司應規范理賠各環節間數據管理。明確數據間勾稽關系，做到歷史數據可追溯，對日常數據日清日結。應確定數據維護流程、使用性質和查詢范圍。應制定數據標準化推行制度。對異常（風險）數據設立基礎考察觀測項目，根據管理控制的重點適時調整考察觀測項目。

疑問數據修改應依法合規，嚴格修改規范。疑問數據應及時整改，整改時應充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發其它數據質量問題，嚴禁隨意修改。

第二十六條 公司應建立內部各部門、各地區間必要的信息交流溝通機制。根據理賠數據管理情況，實現理賠部門與產品、承保、財務、精算、法律和客戶服務等相關部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區，公司應及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業務系統信息完整一致。

第四節 運行保障

第二十七條 公司應建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規定，規范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應科學、合理并符合相關規定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權應集中到省級或以上機構，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執行監督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應規定嚴格的審批流程等。

公司應將理賠費用納入考核政策，對各級機構形成約束。

第二十八條 公司應制定未決賠款準備金管理制度。根據未決賠款數據準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯合估算規則，要真實、準確、及時反映車險經營狀況，有效預警經營風險，保證經營穩定。

第二十九條 公司應加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫療機構、醫療評殘機構、公估機構以及其他保險中介機構的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監督及退出機制。

（二）公司應保證客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應與經過規定程序產生的車輛維修單位簽訂維修合作協議。承修方要保證維修質量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應協助客戶跟蹤維修質量與進度。

保險行業協會應積極協調組織公司就保險理賠服務有關工作與汽車修理廠、醫療機構、醫療評殘機構、公估機構等相關單位溝通協調，加強行業間協作。

（三）嚴格理賠權限管理

1.公司嚴禁將核損、核價、醫療審核、核賠等關鍵崗位理賠權限授予合作單位等非本公司系統內的各類機構或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業公估機構除外），代客戶領取賠款。

第三十條 公司應制定防災防損制度，包括控制保險標的風險，抗御災害及應對突發事件辦法，降低保險事故發生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務能力。

第三十一條 公司應建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結果反饋、投訴結果歸檔、投訴處理的監督考核等規范管理。

第三十二條 公司應建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統計分析與反饋、回訪結果歸檔，回訪質量監督考核辦法等進行規范管理。

第三十三條 公司應建立績效考核機制。科學設計理賠質量指標體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質量指標體系應包括客戶服務滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務類指標，案均結案時長、結案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發展偏差率、服務質量、數據質量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應加強對理賠質量整體考核監管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權益，影響理賠服務質量。

第三十四條 公司應定期或不定期開展理賠質量現場或非現場專項檢查，包括對理賠服務、理賠關鍵舉措、賠案質量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應加強對分支機構理賠質量的常規檢查和遠程非現場檢查監督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應嚴格遵守各項法律法規，忠實履行保險合同義務。誠實守信、合法經營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內外勾結采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權益的失信或違法違規行為。

第三章 流程控制

第一節理賠信息系統

第三十六條 公司應以支持公司理賠全過程、流程化、規范化、標準化運行管控為目標，統一規劃、開發、管理和維護理賠信息系統。

第三十七條 理賠流程中關鍵風險點的合規管控要求，應內嵌入理賠信息系統，并通過信息系統控制得以實現。

理賠信息系統操作應與理賠實務相一致，并嚴格規范指導實際操作。第三十八條 公司應保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統，實現全流程運行管控。嚴禁系統外處理賠案。

第三十九條 理賠信息系統數據庫應建立在總公司。總公司不得授權省級分公司程序修改權和數據修改權。所有程序、數據的修改應保存審批及操作記錄。嚴禁將理賠信息系統數據庫建立在省級及省級以下分支機構。

第四十條 公司理賠信息系統的功能設置應滿足內控制度各項要求，至少應包括以下內容：

（一）理賠信息系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務系統數據實現集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統審批的案件信息應該自動對接到理賠系統，如果不能自動對接，應將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統中。

（二）理賠信息系統應實現理賠全流程管控，至少包括接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環節及完整的業務處理信息。理賠信息系統應實時準確反映各理賠環節、崗位的工作時效。

（三）理賠信息系統應能對核損、報核價、醫療審核、核賠等重要環節實現分級授權設置，系統按照授權規則自動提交上級審核；未經最終核損人審核同意，理賠系統不能打印損失確認書。未經最終核賠人審核同意，理賠系統不得核賠通過，財務系統不得支付賠款。

（四）理賠信息系統應按法律法規及條款約定設定理算標準及公式。

（五）理賠信息系統中不得單方面強制設置保險條款以外的責任免除、賠款扣除等內容。

（六）理賠信息系統數據應保證完整、真實并不能篡改。

（七）理賠信息系統應設置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起保或終止時間接近、保險內索賠次數異常等情況進行提示。

（八）理賠信息系統可在各環節對采集到的客戶信息進行補充修正，確保客戶信息真實、準確、詳實。

（九）理賠信息系統應具備影像存儲傳輸功能，逐步實現全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統功能。

（十）理賠信息系統可對符合快速處理條件的賠案適當簡化流程。

（十一）理賠信息系統應加強對一人多崗的監控，嚴禁使用他人工號。第四十一條 公司應制訂應急處理機制，保證系統故障時接報案等理賠服務工作及時有序進行。

第二節 接報案

第四十二條 公司應實行接報案全國或區域統一管理模式，不得將接報案統一集中到省級或以下機構管理。所有車險理賠案件必須通過系統接報案環節錄入并生成編號后方可繼續下一流程。

第四十三條 公司應建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標準話術詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條 報案時間超過出險時間48小時的，公司應在理賠信息系統中設定警示標志，并應錄入具體原因。公司應對報案時間超過出險時間15天的案件建立監督審核機制。

第四十五條 接報案時，理賠信息系統應自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內多次報案的應設警示標志，防止重復報案并降低道德風險。

第四十六條 公司應積極引導被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構或個人代被保險人報案的，公司應要求其提供被保險人真實聯系方式，并向被保險人核實。同時，公司應在后續理賠環節中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

第四十七條 公司接報案受理人員應仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應盡可能詳盡，至少應包括以下內容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領，公司應向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節 調 度

第四十八條 公司應建立完善、科學的調度體系，利用信息化手段準確調度，提高效率。

第四十九條 公司應通過調度系統實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務的工作狀態。

第四節 查 勘

第五十條 公司應通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確保現場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應雙人、多人查勘。

公司應加大對疑難重大案件復勘力度，并對第一現場、復勘現場、無現場查勘方式進行統計。

公司應建立查勘應急處理機制，防范并妥善處理突發大案或案件高峰期可能出現的查勘資源配置不到位。

第五十一條 理賠案件查勘報告應真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應填寫完整規范。重要項目至少應包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經過和性質、查勘時間、地點、內容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現場照片應清楚反映事故全貌和損失情況。公司應采取技術手段防止或識別數碼相片的修改。

查勘信息應及時錄入理賠系統，超過規定時限的，應提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調查取證。查勘人員應向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請。“索賠須知”至少應包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應在查勘環節收集真實完整的客戶信息，并在后續環節中不斷完善補充。

第五十四條 公司應對委托外部機構查勘嚴格管理。公司應制定外部合作機構資質標準，并與委托查勘機構簽訂合作協議。分支機構委托外部機構查勘的，應經總公司審批授權。

第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產生替換和可能損壞的配件加貼；對需監督拆解車輛，在拆解關鍵點加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。第五十六條 公司應嚴格按照《保險法》及相關法律法規和保險合同的約定，在法律規定時限內，核定事故是否屬于保險責任。情形復雜的，應在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內向被保險人發出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統后，退還相關索賠單證，并辦理簽收手續。

第五節 立 案

第五十七條 公司應加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應實行報案即立案。接到報案后應及時在理賠信息系統中進行立案處理。系統應設置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

第五十八條 公司應及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統對案件進行自動估損賦值的，應本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統計量確定。公司應根據險別、有無人傷等不同情況明確賦值規則。

第六節 定損（估損）

第五十九條 公司定損人員應準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統。并請客戶簽字確認損失部位和項目。

第六十條 定損人員應及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應由客戶簽字確認。對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調整的，定損人員應征得客戶同意并簽字確認。第六十一條 公司應對委托外部機構定損嚴格管控。

第七節 報核價

第六十二條 公司應建立專業報核價隊伍，在理賠信息系統中設置報核價模塊，逐步實現常用配件自動報價。第六十三條 公司應維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區域市場匹配。

公司應采用經國家有關部門批準和認證的正規配件企業生產、符合原廠技術規范和配件性能標準、有合法商標、質量檢驗合格的配件。

第八節 核 損

第六十四條 公司應高度重視核損環節管理，加強核損隊伍建設，提高核損人員專業技能。

第六十五條 核損人員應認真核對查勘、定損人員提交的事故現場查勘情況，與客戶填報的事故經過是否一致，確定事故真偽及是否屬于保險責任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。

第六十六條 核損人員應對定損人員提交的標的損失項目、修復方式、估損金額，根據報核價環節提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統應自動按照核損通過數值調整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應在系統中設置提醒標志。

第九節 人傷跟蹤和醫療審核

第六十八條 總公司應建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業管理團隊，省級及以下理賠部門設置專職人傷跟蹤（調查）和醫療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調查、處理跟蹤、協助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應制訂人傷跟蹤、審核實務，應實現提前介入、過程跟蹤、全程協助、加強管控的目標。

公司原則上應設置專線電話，安排人傷專業人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務。

公司應加大人傷調查力度，制訂人傷調查要求、具體內容和調查時效。人傷審核人員應主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結果。在被保險人與受害人之間發生訴訟糾紛時，公司應積極主動協助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應及時就診療方案、用藥標準、后續治療費用、殘疾器具使用等問題向醫療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應根據相關法律法規和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

第七十一條 公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應優先推薦和引導傷者到當地公信力較高的傷殘鑒定機構進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應跟蹤評殘過程及鑒定結果，發現疑義的應及時向鑒定機構反饋或要求復評。

公司應將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關主管部門反饋。

第十節 資料收集

第七十二條 公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應按照“索賠須知”當場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執。回執上應注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認為有關證明和資料不完整的，應當及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

第十一節 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應及時完成理算工作。

第十二節 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標準不得低于法律法規以及行業關于理賠時效的規定。

公司自收到索賠請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償數額不能確定的，應根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付。最終確定賠償數額后，支付相應差額。

第七十六條 公司應對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結論，并將結果及時反饋。

第十三節 結銷案

第七十七條 公司應當在全部損失標的核賠通過后自動或人工結案。結案后的重開賠案權限應通過理賠信息系統上收至總公司。

第七十八條 公司應明確規定賠案注銷、零結案和拒賠條件，嚴格注銷案件、零結案和拒賠管理。

注銷恢復案件處理權限應通過理賠信息系統上收至總公司。

第十四節 賠款支付

第七十九條 公司應在與客戶達成賠償協議后10日內賠付。公司應及時通知客戶領取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預付賠款方式支付已達成協議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應在理賠信息系統中設定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應遵守反洗錢的相關規定。

在賠款成功支付后，公司應通過電話、短信或書面等方式告知客戶。鼓勵公司在客戶投保時，積極引導客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條 被保險人為個人的，公司應積極引導被保險人通過銀行轉賬方式領取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區、各公司可根據實際情況，制訂現金支付的最高限額。

第八十二條 被保險人為單位的，公司應嚴格按照有關支付結算規定，對1000元以上的保險賠款要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區、各公司可根據實際情況，進一步限定采取匯款、網上銀行等無背書功能的轉賬支付方式。

鼓勵公司采取無現金支付方式支付賠款。第八十三條 公司應嚴格管控代領保險賠款風險。

（一）嚴格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴格管理監督。

1.不得將代報案、代查勘權限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應提供維修發票、維修清單以及被保險人出具的授權書原件、身份證明等材料。

3.公司應通過銀行采用無背書功能的轉賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯系方式、授權書的修理單位，公司不應與其簽訂或續簽“直賠”協議。

（二）嚴格管控其他單位或個人代領保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權書原件以及代領賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規定執行。

第八十四條 被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，公司應直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應受理。

第十五節 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應加強代位追償案件管理，制訂制度規范以及追償案件的業務、財務處理方式及流程。

第八十六條 公司應制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應與被保險人協商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應在理賠信息系統中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統計損余物資處置金額。處理款項應及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應上收到省級或以上機構統一處理。

第四章 理賠服務

第一節 服務標準

第八十七條 理賠服務應貫徹于理賠全過程，包括風險管理、客戶回訪、投訴處理等內容。

第八十八條 公司應制訂理賠服務規范，確保流程控制中各環節理賠手續簡便、服務時效明確、服務標準一致。

第八十九條 公司應建立“首問負責制”，保證流程順暢，不互相推諉。最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責任人，負責處理或督促相關部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條 公司應設立全國統一的服務電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應提供24小時×365天查勘定損服務。

各地保險行業協會應根據本地實際情況，規定理賠人員到達事故現場時限，并向社會公布。

第九十一條 公司應建立理賠服務指標體系。理賠服務指標至少應包括：報案電話接通率、到達現場時長、平均結案周期、小額賠案結案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業協會應根據本地實際情況，制定理賠服務指標參考標準，并向社會公布。

第九十二條 公司應統一查勘定損員服裝樣式，統一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標識統一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務工作管理監督，提升理賠服務形象。

第九十三條 公司應制訂理賠標準用語規范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務過程中應體現出良好的保險職業道德和精神風貌，主動迅速準確為客戶提供優質服務。

第九十四條 異地理賠服務、委托外部機構理賠服務不得低于規定的理賠服務時效、理賠標準。

第二節 服務內容

第九十五條 公司應高度重視車險理賠服務工作，進一步強化理賠服務意識、增強理賠服務能力、提高理賠服務質量。

公司應積極協助被保險人向責任對方（責任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責任的當事人）進行索賠；當被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責任對方請求賠償的權利轉讓給保險公司時，保險公司應該認真履行賠付義務。

各公司之間應進一步加強溝通協調。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業協會應逐步依托行業車險信息平臺盡快實現數據及時傳遞和共享，應組織保險公司逐步建立行業間定損標準、賠付標準和追償實務標準，積極解決保險理賠服務問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應根據賠案類型、客戶分類和賠付數據建立差異化理賠服務機制。

公司應建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時效和服務質量。小額賠案的標準和賠付時限由各省級行業協會根據情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內為客戶提供車輛救援、風險管理等增值服務。

第九十八條 公司應提供多渠道的理賠信息反饋服務。公司應按照相關規定，提供理賠信息自助查詢服務。公司應在與理賠相關的營業場所或服務場所，張貼統一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務電話，制訂并對外公布理賠服務承諾。

公司應逐步實施電話、短信通知提醒、網絡平臺上傳資料等服務內容。

第三節 服務保證

第九十九條 公司應建立客戶回訪制度，應設專職人員在賠款支付15個工作日內進行客戶回訪，各公司應根據案件量確保一定回訪比例。建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內容至少應包括：案件情況真實性、理賠服務質量、賠款領取情況等。回訪記錄應妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應建立投訴信訪處理機制，設立客戶服務部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監督。

（一）公司應設專職人員負責受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內容至少應包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內容、處理結果、答復客戶日期等。

（二）對保險監管部門按照規定轉辦的涉及理賠服務方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領導負責并按照監管部門要求報告受理情況和辦理結果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負責接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應在3個工作日內答復；重大、疑難類投訴，應在5個工作日內答復。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

第一百零一條 公司應建立并不斷完善重大突發性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應急機制。

第一百零二條 公司應建立對理賠服務的內部稽核檢查機制。

公司應通過客戶服務暗訪、客戶滿意度調查制度等多種方式對理賠服務質量監督檢查，確保理賠服務水平。

第一百零三條 公司在加強理賠管理的同時，應不斷提升理賠服務水平，落實理賠服務承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務質量。

第五章 附 則

第一百零四條 車險電銷專用產品業務的理賠及后續管理等原則上在保險標的所在地進行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應嚴格遵照監管部門及行業協會的有關規定執行。第一百零六條 公司在與保險公估機構建立業務合作關系時，雙方簽訂的合作協議中應明確規定保險公估機構提供的相關服務不低于本《指引》要求的管理與服務質量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發之日起實施。