第一篇：居民醫保考試題題庫

2015年濰城區居民基本醫療保險政策考試題

1、自2015年1月起，學生醫療年度調整為（1月1日）至（12月31日）。居民應于每年（9月1日）至（11月30日）繳納下一醫療年度的基本醫療保險費。

2、在本地務工、購房或長期居住的外地常駐居民，可持（工作證明）、（房產證明）、（居住證明）等證明材料到街道人社所辦理參保繳費。

3、參保人員在一級醫療機構住院，起付標準為（200元）。

4、參保人員在二級醫療機構住院，起付標準為（600元）。

5、參保人員在三級醫療機構住院，起付標準為（900元）。

6、選擇一檔繳費的，參保人員可以再市內選擇（二級以下）定點醫療機構，若到三級定點醫療機構住院必須經二級醫療機構出具（轉診證明），報（參保地社會保險經辦機構）審批。

7、一檔繳費的居民，在一級醫療機構的支付比例為（80%），若未經轉診直接到三級醫療機構進行治療的，按照轉診支付比例的（70%）支付。

8、選擇二檔繳費的，參保人員可（任意）選擇定點醫療機構，9、選擇二檔繳費的，在一級醫院的報銷比例為（90%）。

10、因病情需要需轉市外住院治療，需要由（本市三級醫療機構）出院轉院證明，經（市級社保辦）備案同意方可轉市外，發生的住院治療費用，個人先自負（10%）。

11、普通門診統籌年度為（1月1日）至（12月31日）。

12、普通門診醫療費用報銷范圍按濰坊市城鎮基本醫療保險（《藥品目錄》）、（《診療項目目錄》）有關規定執行。

13、參保人員發生的符合規定的普通門診醫療費按（50%）比例報銷，每年最高支付限額（450）元，計入基本醫療保險年度最高支付限額。

14、普通門診定點醫療機構原則上應為（一級及以下）基層醫療保險定點醫療機構,優先在實行基本藥物制度的基層醫療機構中確定。

15、普通門診統籌實行(簽約制)，凡未與普通門診定點醫療機構簽約的參保人員不享受普通門診統籌待遇。

16、新生兒參保繳費后，可（隨時)簽約，自簽約之日起生效.17、參保人員與選定的普通門診定點醫療機構簽約后（一年內）不得變更。

18、參保人員持本人（身份證）、（社保卡）等有效證件到簽約定點門診醫療機構就醫，實行聯網結算，未聯網結算費用不予報銷。

19、參保人員連續治療不超過（3）天的，作為一次就診處理，只負擔（一次一般）診療費。

20、門診特殊慢性病是指（病情較重）、（常年用藥）、（符合住院治療指征）、但（可以在門診實施治療的）疾病。參加居民基本醫療保險的人員（以下簡稱“參保人員”）發生的符合規定的醫療費用，由居民醫保統籌金按比例報銷。

21、門診特殊慢性病醫療年度為每年（1月1日）至（12月31日）。

22、我市（一級）（含社區衛生服務中心、站）、（二級）、（三級）居民基本醫療保險定點醫療機構，均可作為門診特殊慢性病定點醫療機構。

23、患有規定疾病的參保人員憑以下材料辦理門診特殊慢性病相關手續：（《濰坊市居民基本醫療保險門診特殊慢性病申請表》）（社保卡、身份證、戶口簿等有效證件）（二級以上居民基本醫療保險定點醫療機構出具的門診病歷或住院病歷、診斷證明等材料；）（近期一寸彩色免冠照片2張）。

24、其中（高血壓3期合并心、腎、腦、眼并發癥）、（II型糖尿病）、（I型糖尿病）、（慢性活動性肝炎丙肝除外）、（慢性丙型病毒性肝炎）、（類風濕性關節炎）、（冠心病心功能3級）、（慢性腎功能衰竭氮質血癥、腎衰竭期）等8種疾病，需由（縣級）社會保險經辦機構定期組織體檢，體檢報告作為申報材料之一。其他病種隨時申報，即時受理。

25、參保人員（診療證）、（專用病歷）和（專用處方）為本人專用，不得（轉借他人）使用，如有違反，由參保地社會保險經辦機構追回已報銷費用，并取消其當年度的門診特殊慢性病資格。

26、參保人員到定點醫療機構門診就診時，須攜帶（社保卡）、（診療證）、（身份證）等有效證件辦理聯網就醫手續。

27、定點醫療機構醫務人員應認真核對病人身份和證件，發現就診者與所持證件身份不符時，應（留取相關證件信息）并及時（通知社會保險經辦機構）。

28、醫療終結后，參保人員與醫療機構只結算（個人自負）部分，其余費用由負責結算管理的社會保險經辦機構與醫療機構定期結算。

29、門診特殊慢性病根據病種設定不同的有效期。超過起付標準的部分，按一檔繳費的，支付比例為（60%）；按二檔繳費的，支付比例為（70%）。

31、定點醫療機構醫務人員應規范填寫專用病歷，清晰、準確、完整地記錄病情，詳細登記所用（藥品）及（診療項目）。專用處方應（一式兩份），一份用作門診取藥，一份留作存根備查。

32、居民基本醫療保險中乙類藥品、特殊檢查治療項目個人首先自負比例均為（22%）。高值醫用材料限價以內的部分，個人首先自負比例為（30%），超出限價以上部分統籌基金不予支付。

33、統籌范圍外費用占總費用比例：三級醫院不得超過10%，二級醫院不得超過9%，一級醫院不得超過（5%）。

34、當年參保人員重復住院人數占住院總人數比例不超過（10%）。

35、參保人員平均住院日不超過國家衛計委規定的等級醫院平均住院天數的（1.3倍）。

36、參保人員每百人次門診住院率，一、二級醫院控制在（5%）以內，三級醫院控制在7%以內。

37、強化醫保醫師服務的管理考核工作。醫保醫師向參保人員提供醫療服務行為實行積分制管理，一個自然年度內初始積分為（12分）。具體積分考核辦法由市社會保險經辦機構負責制定并組織實施。

38、在一個自然年度內累計扣分達（5分）的，由社會保險經辦機構責成其所屬定點醫療機構進行（誡勉談話）；累計扣分（超過5分，低于8分）的，由社會保險經辦機構直接約談，責令改正；累計扣分達8分的，（暫停醫療保險服務3個月）；累計扣分達10分的，（暫停醫療保險服務6個月）；累計扣分達12分以上的，（終止《醫保醫師服務協議》）并取消其（醫保醫師資格）。

39、為充分利用我市現有醫療衛生資源，提高基本醫療保險基金的使用效益，降低參保人員醫療負擔水平，現對醫療保險參保人員市內定點醫療機構住院期間，因病情需要做相關檢查化驗，但所住醫療機構尚未開展或無設備等原因造成無法進行而發生的院外醫療保險統籌范圍內檢查化驗費用，納入（統籌支付報銷管 3

理）。

40、參保人員住院需到該醫院協議定點醫療機構檢查化驗時，由所住科室主管醫生提出意見，填寫（《外院檢查化驗（醫保）申請單》）（向經辦機構報送結算材料時，應附該申請單及檢查化驗報告單復印件），經科主任審查，醫院醫保辦同意后方可進行。如因病情急需檢查化驗的，病人可先行檢查化驗，并在（2個）工作日內補辦手續。

41、參保人員根據第二條規定發生的外出檢查化驗費用及檢查化驗必須的藥品、材料等費用，由（首診醫療機構）計入其住院醫療費用，與社會保險經辦機構聯網結算；其他醫療費用不得納入統籌基金支付。

42、聯網住院需提供證件：對于未成年居民（沒辦理身份證的）只需提供（戶口本）即可住院，成年居民和老年居民就醫提供（身份證）、（社保卡）任一證件均可住院聯網。住院期間，所提供證件需隨身攜帶，備查。

43、按一檔（110元）交費的，可直接到三級醫院住院就醫，報銷比例為（42%），如果先到市內二級醫院住院就診的，必須由市內二級醫院轉診，并填寫轉院備案表，報區醫保經辦機構備案的，到三級醫院住院就醫，報銷比例為（60%）。

44、需轉市外就醫住院的，必須經我市（三級以上）醫院出具轉院證明。

45、居民基本醫療保險執行全市統一籌資標準。個人繳費設兩個檔次。一檔為每人每年（110）元，二檔為每人每年（200）元。

46、新生兒自出生之日起（3）個月內，憑戶口本或出生醫學證明等到鎮街社會保險經辦機構辦理居民基本醫療保險參保手續，繳納出生當年的醫療保險費，自出生之日起享受出生當年醫療保險相關待遇，超過（3）個月參保的，自繳費之日起享受醫療保險待遇。

47、選擇一檔繳費的，參保人員在市內可任意選擇二級以下定點醫療機構，到三級定點醫療機構住院應經二級醫療機構出具轉診證明,報參保地社會保險經辦機構審核批準，一、二、三級醫療機構支付比例分別為（80%）、（70%）、（60%）。

48、選擇二檔繳費的，參保人員在市內可任意選擇定點醫療機構，一、二、三級醫療機構支付比例分別為（90%）、（80%）、（70%）。參保人員發生急危重病在市內非定點醫療機構和市外醫療機構住院治療的，發生的符合規定的住院醫療費用，個人先自負（20%）。

49、參保人員符合計劃生育政策分娩住院醫療費用納入居民基本醫療保險支付范

圍，實行定額結算，定額標準為（800）元。

50、濰坊市轄（濰城區）、（奎文區）、（坊子區）、（寒亭區），（青州市）、（諸城市）、（壽光市）、（安丘市）、（高密市）、(昌邑市)，(昌樂縣)、(臨朐縣)、另有(高新技術產業開發區)、(經濟開發區)、(濱海經濟技術開發區)、(峽山生態經濟發展區)均可在我院辦理住院手續，享受報銷政策。

第二篇：醫保題庫

醫保題庫

1、參保人員在住院期間因病情需要到外院檢查、治療時，其醫療費用如何結算？

答：患者先全額墊付，出院時按基本醫療保險的有關規定進行結算后，患者墊付的費用由醫療機構給予報銷。

我院的外診流程：（1）醫務處審批同意（2）患者先全額墊付（3）外診項目符合基本醫療保險報銷的項目按醫保結算（4）患者墊付的費用（自費項目除外）由財務處給予報銷。

2、參保人員在非基本醫療保險定點的醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金是否支付？

答：參保人員無論什么原因，在非基本醫療保險定點的醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

3、參保人員在檢查、治療項目中，使用單項費用超過500元（含500元）的醫用材料（含一次性醫療器械、一次性進口醫用材料等）所發生的費用，醫療保險基金如何支付？

答：費用的70％納入醫療保險基金支付范圍，個人自費承擔30%。

4、先天性疾病就醫，醫療保險基金如何支付？

答：除心臟及血管先天性疾病可以按醫療保險基金支付以外，其他先天性疾病均自費。

5、參保人員住院期間中途轉院，能否按連續住院對待？

答：于轉出后24小時內再入院的，可以按照連續住院對待；不符合上述規定的，按重新住院對待。

6、醫保病人出院后，因同一種疾病在非急診狀態下再次入院，需要間隔幾天以上方可辦理入院？

答：7天。

7、醫保離休人員的床位費，醫保基金最高可支付多少？ 答：80元/床日。

8、患者住院期間請假外出，在請假期間醫院收取的醫療費用，醫療保險基金是否予以支付？

答：不予以支付。

9、皮膚縫合器、諾和筆、諾和針、尿袋費用，醫療保險基金是否子以支付？ 答：不予以支付。

10、參保人員因交通事故或其它責任事故造成傷害而發生的醫療費用是否應該由醫療保險基金支付？

答：能夠提供公安部門關于肇事方逃逸證明的，其醫療費用可按規定納入醫療保險基金支付范圍；無法提供證明的，其醫療費用醫療保險基金不予以支付。

11、患精神病的參保人員因自殺、自殘、酗酒而發生的醫療費用，醫療保險基金是否予以支付？

答：發病期間發生的醫療費用，醫療保險基金予以支付。

12、在非本人定點醫療機構非急診就醫，醫療保險基金如何支付？ 答：不予支付。

13、自殺、自殘、酗酒、吸毒、打架斗毆、其他違法行為造成的傷害，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

14、貓、狗等動物抓傷或咬傷，醫療保險基金如何支付？

答：如果是流浪貓、狗等動物抓傷或咬傷可以按醫保報銷，如果是有主人的貓、狗等動物抓傷或咬傷不能按醫保報銷。

15、參保人在非本人定點醫療機構急診就醫，其發生的治療費用，醫療保險基金是否給予支付？

答：（1）使用急診科的急診處方并蓋有急診章，或使用加蓋急診章的北京市醫療保險專用處方。

（2）提供急診證明。（3）收據蓋有急診章。

16、醫保病人門診次均費用多少？ 答： 360元。

17、醫保大額病人承擔的自付比例是多少？

答：醫保支付費用一年內10萬以上為大額。醫保封頂線為30萬。在職病人大額自付15%，退休病人大額自付10%。

18、參保人員入住搶救病房有無天數限制？ 答：沒有天數限制，但醫生應根據病人病情嚴格按照診療常規入住搶救病房。

19、參保人員入住重癥監護病房有無天數限制？（急性心梗有另行規定）答：符合入住指征的限報14天。

20、急性心梗參保病人入住重癥監護病房有無天數限制？ 答：限報7天。

21、參保人員輸血前進行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測項目的檢查，醫療保險基金是否予以支付？

答：按照規定，一次住院期間肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測只支付一次的檢測費用。結果異常復查的，醫生應在出院診斷證明書上有結果異常的診斷方可予以支付。

22、患者因HBsAg(＋)或抗HCV(＋)，在住院期間此項目多次化驗，如果醫生在出院診斷證明書上沒有相應診斷，醫療保險基金將如何支付？

答：按照規定，一次住院期間肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測只支付一次的檢測費用。結果異常復查的，醫生應在出院診斷證明書上有結果異常的診斷方可予以支付。

23、參保人員在一次住院期間，定點醫療機構為其每次輸血前均做ABO血型正（反）定型測定，其費用醫療保險基金如何支付？ 答：在一次住院期間內，醫療保險基金僅支付一次費用。

24、定點醫療機構應在住院參保人員出院之日起幾個工作日內完成住院醫療費用的結算工作？

答：3個工作日。

25、哪些患者需要首診社區就診？ 答：老年人、無業居民、超轉人員。

26、超出藥品說明書范圍的用法、用量及適應癥用藥，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

27、對于藥品說明書中有諸如“近年來有報道試用于??”、“國外有報道可用于??”、“試用于??”、“近年來有關文獻報道??”等描述的適應癥，醫療保險基金能否支付？

答：不予支付。

28、外傷患者，出院診斷證明上注明什么是醫療保險基金支付的依據？ 答：外傷原因。

29、棉簽是否屬于醫療保險基金支付范圍？ 答：不屬于。

30、超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，醫生應與病人簽訂什么協議書？

答：自費協議書。

31、醫保十種慢性病是指哪些疾病？

答：患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大。

32、定點醫療機構應如何掌握參保人員的出院開藥量？ 答：原則上不得超過7日量，行動不變的可開2周量。

33、十種慢性病的并發癥和伴隨癥的開藥量能否遵照十種慢性病開藥量規定？

答：（1）對于十種慢性病就醫取藥時，同時開取并發癥（冠心病伴高血脂、糖尿病周圍血管病變、糖尿病眼病、糖尿病腎病）用藥的，開藥量視同十種慢病。

（2）伴隨其他疾病時（如感冒）則應嚴格掌握相應政策，不能視同十種慢病開藥。

（3）以上并發癥單獨就醫時，應嚴格掌握相應政策，不能視同十種慢病開藥。

34、參保人員在定點醫療機構門診就醫服用中藥湯劑，其開藥量應如何掌握？ 答：開藥量應按照門診開藥量的有關規定執行，即：“門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量”。

35、出院帶藥能否帶針劑？

答：除胰島素針劑以外，其他針劑不可出院帶藥。

36、胰島素針劑出院帶藥最多幾支？ 答：2支

37、小搶救的收費標準對參與搶救醫師有何要求？ 答；必須有副主任醫師參加。

38、術中免縫拉鏈，醫療保險基金如何支付？ 答：不予支付。

39、鹽酸氨溴索注射液用于霧化吸入、慶大霉素注射液用于膀胱沖洗屬于什么醫保問題？如何避免拒付？

答：屬于超說明書適應癥用藥（或改變用藥途徑），與病人簽自費協議，自費用藥可避免拒付。

40、北京市發展和改革委員會、北京市衛生局《關于進一步規范和取消部分醫療服務項目收費的通知》（京發改【2006】237號）中規定，“手術中使用外用鹽水不再另行收費。凡用于沖洗目的的鹽水均不能另行收費”，對此，醫療保險基金應如何支付其費用？

答：手術中凡用于沖洗目的的鹽水均不能另行收費，其費用醫療保險基金不予支付。

41、定點醫療機構收取的“氣壓式血液循環驅動”費用，醫療保險基金如何支付？

答:定點醫療機構收取的“氣壓式血液循環驅動”費用，醫療保險基金每單肢每天僅支付一次。

42、診療項目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”中的“冬病夏治”僅指中醫藥治未病冬病夏治，即三伏貼，每伏貼敷1至3次，可以納入醫療保險基金支付范圍;三伏天以外時間收取的該診療項目費用，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

43、診療項目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”即三伏貼。一般每伏貼幾次符合醫療保險基金支付？

答：一般每伏貼敷1至3次，三伏共需要進行3至9次冬病夏治貼敷治療。

44、“冬病夏治消喘膏穴位外敷”用于治療哪些病種？

答：原則上即呼吸系統（支氣管炎、支氣管哮喘）、風濕與類風濕性關節炎。

45、中藥泡洗：按照《北京市統一醫療服務收費標準》，診療項目中藥泡洗內容后附說明為空，理解為不能單獨收取中草藥費用。但醫院認為中藥泡洗須使用中草藥，可以單獨收取中草藥費用。中藥泡洗能否單獨收取中草藥費用？

答：中藥泡洗 10元/人次的收費中已包含中草藥的費用，醫療機構不得再另行收取中草藥費用。

46、中藥熏治，可以收取藥費嗎？

答：可以收取。中藥熏治3元/人次，其內容說明中規定“藥費另收”。

47、參保人員因中樞神經系統疾病及損傷進行物理、康復治療的，醫療保險基金如何支付？

答：醫療保險基金僅支付其發病后6個月內的物理、康復治療的費用。

48、參保人員因其他疾病及損傷進行物理、康復治療的，醫療保險基金僅支付其發病幾個月內的物理、康復治療費？

答：三個月。

49、醫生為參保人員開處方時，如何做到符合醫保報銷規定？ 答：根據醫保限適征及藥品說明書開方，診斷齊全。

50、門診醫生在開藥時，如何防止單次開藥超量？

答；（1）系統會提示（2）翻看上次開藥記錄（3）查看病人病歷本

51、什么是單次開藥超量？

答：按照醫保開藥急三慢七行動不便不超過15天，十種慢病不超過30天的原則，超出上述開藥天數即為單次開藥超量。

52、醫保、公療、工傷、新農合、高保、離休、本院職工、自費、生育險的病人使用超報銷范圍的藥品、治療、檢查、材料等項目，是否需要簽自費協議？

答：除自費病人以外的費別，只要病人使用了自費、自付、不符合醫保物價報銷規定的項目，醫生都應該與病人簽訂自費協議書。

53、癌癥晚期、偏癱、植物人狀態、老年癡呆的參保人員由于年齡較大、長期臥床在家進行鼻飼護理，需要補充腸內營養，自費給病人及家庭造成很大的經濟負擔，參保人反應較強烈。對于這類參保人員是否可以支付其腸內營養劑的費用？

答：處于穩定狀態的參保人員使用該藥時仍按照醫保適應癥執行，門診使用需個人自費負擔。住院病人危重期時，符合較長時間不能進食者可以納入醫保報銷。

54、阿托伐他汀鈣的醫保適應癥 ？

答：

1、動脈粥樣硬化并高脂血癥；2.家族性高膽固醇血癥。

55、重癥患者使用白蛋白需低于（）g/L，醫療保險基金予以支付？ 答：25G。

56、肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者白蛋白需低于（）g/L，醫療保險基金予以支付？

答：30G。

57、喜炎平注射液說明書適應癥是什么？ 答：支氣管炎、扁桃體炎、菌痢。

58、鹿瓜多肽注射液醫保限適癥是什么？

答：（1）重度骨關節炎；（2）骨折；（3）類風濕性關節炎

59、鹿瓜多肽注射液一個療程幾天？ 答：15天一個療程。

60、注射用丹參多酚酸鹽醫保限適癥是什么？ 答：限心絞痛。

61、多烯磷脂酰膽堿注射液醫保限適癥是什么？ 答；限嚴重肝病。

62、長春西汀注射液說明書適應癥是什么？ 答：腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化。

63、注射用硫酸依替米星限二線用藥，如何理解二線用藥？

答：基金支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據，方可使用依替米星。

64、胰島素強化治療醫保限適癥是什么？ 答：（1）Ⅰ型糖尿病；

（2）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；（3）Ⅱ型糖尿病圍手術期限報7天

65、藥品適應癥中重度疾病、嚴重合并癥應如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨關節炎，如診斷為骨關節炎，是否符合適應癥？甘精胰島素注射液，限反復發作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者，如老年患者診斷為糖尿病是否符合適應癥？

答：對于適應癥中涉及重度疾病或嚴重合并癥的藥品，醫療機構在使用時應嚴格掌握其適應癥，診斷要體現“重度”，如未能提供符合“重度”適應癥的相應診斷，醫保基金不予支付。

66、醫生為保護胃黏膜的病人使用奧美拉唑，為何遭到拒付？ 答：診斷與說明書適應癥不符。

67、西洋參、紫河車作為單味或復方使用，醫療保險基金是否支付？ 答：不予支付。

68、對于醫保范圍內可報銷的材料，如無任何診療項目是否可以單獨收費？ 答：對于有物價收費依據，卻沒有任何診療項目單獨申報的醫用耗材醫保基金不予支付。

69、病人自行在家換藥，只需要到醫院讓醫生開些敷料，收據中只有敷料費用，會被醫保中心拒付嗎？

答：會。因為材料費是伴隨相應的診治項目，沒有相應診療項目，醫保不與支付材料費。

70、何種情況下可以收取“可吸收縫合線”費用，“動脈、深靜脈置管”時可以使用嗎？

答：“可吸收縫合線”只有在手術（項目編碼以“W04”開頭的診療項目）時才可收取。“動脈、深靜脈置管”是治療費，所以不得收取該縫線。

71、拆線時可以收取換藥彎盤及敷料費用嗎？

答：拆線內容說明為“含敷料費”，收費標準為0.8元/針，因而只能按照實際數量收取拆線費用，其他任何費用均不得收取。

72、患者足部、背部均有傷口，醫生同時予以換藥，能否收取2個換藥費用？ 答：不得收取2個換藥費用，換藥的計價單位是“人次”不是“部位”，所以無論幾個部位都只能收取1次換藥費用。

73、為患者做腹部穿刺治療，物價能否允許收取腹腔穿刺包的費用？ 答：根據物價收費規定，做腹部穿刺時可以收取一次性空針的費用，不能收取腹腔穿刺包的費用。

74、案例：治療骨關節病時醫院需要對患者進行關節腔藥品注射，此操作是應該按照關節穿刺（20元/人次）收費還是按照關節穿刺術（119元/例）收費？個別醫院僅在病程記錄中簡單書寫操作過程，記錄于某日在病房做關節穿刺術。此種情況能否按關節穿刺術收取？關節穿刺與關節穿刺術應如何界定？

答：如定點醫療機構能夠提供完整的關節穿刺術的相關手術資料，包括術前談話、麻醉記錄單、手術記錄單、術中護理記錄單等，可按關節穿刺術（119元/例）進行支付；如只在病程記錄中簡單書寫操作過程，則只能按關節穿刺（20元/人次）進行支付。

75、案例：患者為雙側肢體、胸、腹、背部多發脂肪瘤，同時進行上述部位手術，應按何標準收取手術費？

答：根據北京市物價局、北京市衛生局《北京市統一醫療服務收費標準》手術收費說明的通知規定，按照不同切口雙側肢體和雙側器官手術收費的標準，最多收取兩例手術費用、一例麻醉費用。

76、診斷“尿潴留”，收費為一次性導尿包1個，物價收費合理嗎？醫保支付費用嗎？

答：不合理收費，醫保不報銷。（1）缺診療項目。

（2）單獨收取材料費，沒有相應診療項目，不符合醫保報銷規定。

77、門診病人輸液觀察治療，醫生同時開具了“門診常規輸液觀察費”和“床位費”，是否違反了物價收費政策？

答：違反物價收費政策。同時收取屬重復收費。如病人確實需要臥床的，只能開取床位費，不得再另外收取“門診常規輸液觀察費”。

78、“雙下肢動、靜脈超聲檢查”按動脈、靜脈分別收費，符合物價規定嗎？ 答：雙下肢動、靜脈屬于“四肢血管”系統，應按單系統收費，將“雙下肢動、靜脈超聲檢查”按動脈、靜脈分別收費，不符合物價規定。

79、患者一次就診進行多個數字化攝影檢查，醫保基金如何支付？ 答：根據北京市物價政策管理規定，數字化攝影檢查按人次收費，一次進行多個數字化攝影檢查，醫保基金只支付一個檢查的費用。

80、醫生同時給患者開具“腹部B超”及“心臟超聲”檢查，違反物價收費政策嗎？

答：不違反。在超聲波檢查收費中包括有“各系統超聲檢查、腔內超聲檢查、心臟超聲檢查、超聲血管檢查”等幾大部分，所以“腹部B超（是按系統收費）”及“心臟超聲（是按人次收費）”同時開取并不違反物價政策。

81、醫生在醫生工作站給患者開具超聲檢查申請時，分別選了“腹部”及“婦產科”檢查，會被醫保中心拒付嗎？

答：會。因為“腹部B超”及“婦產科：子宮、附件”都是“各系統超聲檢查”系統分類的子項目，醫生這樣開單，系統會生成兩個超聲檢查費用，所以會被拒付。

82、一次性注射器用于口腔沖洗、換藥，醫療保險基金是否予以支付？ 答：不予支付。

83、對以工傷診斷入院的工傷職工，應按照什么原則進行治療？ 答：圍繞受傷部位及所患職業病進行治療。

84、屬于治療工傷以及由工傷引起的其他疾病的醫療費用，工傷保險基金是否予以支付？

答：予以支付。

85、治療非工傷引發的疾病所發生的醫療費用，工傷保險基金是否予以支付？ 答：不予支付

86、工傷病人出院帶藥能否帶工傷以外其他疾病的藥品嗎？ 答：不可以。

87、工傷患者住院床位費，工傷醫療保險基金最高可支付多少？ 答：24元/床日。

88、房山新農合每張處方不能超過多少元？ 答： 160元。

89、房山新農合住院周期多少天？

答：住院周期不超過60天，60天以外的費用不予報銷。

90、不是我院定點村的房山新農合病人，發生的醫藥費能在我院報銷嗎？ 答：門診、住院發生的醫藥費均不能在我院報銷。有急診證明也不可以報銷。

91、房山新農合患者出院帶藥有何規定？ 答：出院帶藥自費。

92、房山新農合患者外傷住院有何規定？ 答：無論何種原因均全額交費。

93、豐臺新農出院帶藥有什么要求？

答：豐農出院帶藥同醫保要求，原則上不得超過7日量，行動不便的可開2周量。

94、豐臺新農合單次門診診療藥費不超過多少元？ 答： 600元。

95、豐臺新農合、房山新農合門診、住院最高封頂線？ 答：門診3000元、住院18萬元。

96、豐臺新農合病人辦理轉診轉院手續時能轉到部隊醫院嗎？ 答：不能。

97、需要90天結賬的人員有哪些？

答：醫保病人需要90天結賬。包括：在職、退休、一老一小、超轉、無業醫保病人。

第三篇：醫保題庫2015

填空

1、在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 萬元；其他參保居民醫保基金支付限額為 萬元。答案：10 7

2、滄州市不同級別的定點醫療機構首次住院起付標準為：一級醫療機構（含社區衛生服務機構）元；二級醫療機構 元；三級醫療機構 元。

答案：300 600 900

3、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準為 元。答案：2000

4、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，醫保基金支付比例在本市三級定點醫療機構支付比例基礎上。答案：降低10%

5、居民基本醫療保險基金支付范圍，嚴格按照我省城鎮基本醫療保險、、等有關規定執行。少年兒童用藥和診療項目范圍，按照國家和省的相關規定執行。超出規定范圍和標準的醫療費用，醫保基金不予支付。

答案：藥品目錄 診療項目 醫療服務設施標準

6、在一個內，我市職工醫保統籌基金累計最高支付限額為 元。答案：7萬

7、參保人員患病需要在本市參保地醫療定點機構住院治療，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。答案：24小時

8、參保人員在本市范圍內定點醫療機構就醫，須主動出示 和。經診斷需要住院治療的，應在入院24小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。

答案：身份證（戶口本）社會保障卡（醫保卡和IC卡）。

9、我市醫療保險重癥病種范圍：、、。答案：惡性腫瘤放化療 尿毒癥透析治療 組織器官移植術后抗排異藥物治療。

10、按規定享受統籌基金支付的重癥門診醫療待遇。重癥認定期限為 年，到期后需要繼續治療應重新審批。答案：一年

11、參保人員出院帶藥量為：急性病不得超過 日量，慢性病不得超過 日量，中草藥不得超過 劑量，且不得帶輸液和注射藥品。答案：3 7 7

12、參保職工重癥門診統籌基金支付標準：一個內個人只支付選定定點醫療機構的 起付標準，起付標準以上符合規定范圍的醫療費用，醫保基金支付比例按住院標準執行。答案：首次住院

13、參保居民（不包括大學生）在本人選定的門診統籌定點醫療機構就診每次發生的符合規定的普通門診醫療費用，金額在 元以上的部分，門診統籌基金支付 %，一個內門診統籌基金累計支付限額為 元。

答案：20 50 200

14、參保人員經本市定點醫療機構不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在本市定點醫療機構進行診治的危重病參保患者，可以申請辦理。答案：市外轉診轉院

15、參保人員因急診搶救可就近在非定點醫療機構住院治療，應在住院 日內（節假日順延）向參保地醫保經辦機構治療。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。答案：3

16、參保人員住院治療過程跨的，按出院時間確定其醫保待遇支付。如參保患者當發生的醫療費用較高，可自愿在當年的 辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院，住院醫療費用按不同分別計算。答案：12月底

17、參保居民連續參保繳費 年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。答案：5

18、參保居民連續參保繳費5年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加，增加的比例最高不超。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。答案：1% 10%

19、本市參保職工在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為：在職職工 %，退休人員 %。答案： 90 93 20、本市參保職工慢性病每年組織認定一次，申請人須填報《滄州市職工基本醫療保險慢性病申請表》，提供近期的疾病診斷證明及相關病歷資料，并參加 組織的慢性病專項體檢。經專家委員會認定符合標準的參保人員，按規定享受統籌基金支付的慢性病門診醫療待遇。

答案：當地人力資源和社會保障行政部門

21、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為 元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，單個病種累計統籌基金最高支付限額為 元，每增加一個病種增加 元，累計最高支付限額為 元。答案：500 1500 500 3000

22、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為500元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工 %，退休人員 %。答案：70 73

23、急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規定的門診醫療費用與 合并計算。住院前的 不能與住院醫療費用合并計算。

答案：住院醫療費用 普通門診醫療費用

24、我市參保人員在急診強求留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規定的 由統籌基金按住院有關規定標準支付。答案：急診搶救醫療費用

25、參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

26、屬于基本醫療保險支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目以內的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

27、參保人員因意外傷害辦理住院手續時，接診醫師應詳細詢問外傷情況，根據患者本人或知情的陪同人員對受傷經過的第一陳述，如實填寫。

答案：《滄州市基本醫療保險意外傷害住院申報表》

28、定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門可視不同情況給予通報批評，責令限期整改，暫停 的醫保服務資格；整改不合格或情節嚴重的，取消定點資格，醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫保基金支出的，責令退回騙取的醫保基金，處騙取金額 的罰款；構成犯罪的，移交司法機關處理。答案：3至12個月，2倍以上5倍以下

29、城鎮職工基本醫療保險制度堅持、、、、的方針，基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應。答案：廣覆蓋 保基本 多層次 可持續

30、我市城鎮職工統籌基金支付比例為：在職職工，退休職工 報銷比例。答案：90% 93%

31、基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

32、我市城鎮職工醫保統籌基金最高支付限額：在一個內統籌基金累計最高支付限額為 元。答案：7萬

33、定點醫療機構在收治參保人員住院時，應認真核驗住院患者的參保身份，切實做到、、相符，防止。

答案：人 證 卡 冒名住院

34、在為參保患者提供醫療服務時，定點醫療機構應當做到、、、。

答案：合理檢查 合理用藥 合理治療 合理收費

35、參保人員因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院的情況下，需要到其他醫療機構進行檢查、治療的，應由定點醫療機構醫保科填報 到屬地醫保經辦機構辦理審批手續。未辦理批準手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。答案：《外檢外治審批表》

36、我市城鎮居民醫保基金支付比例：一級定點醫療機構為 ；二級定點醫療機構為 ；三級定點醫療機構為。答案：85% 75% 65%

37、城鎮居民醫保基金最高支付限額：在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 元；其他參保居民醫保基金最高支付限額為 元。答案：10萬 7萬

38、門診慢性病和重癥參保人員，應在參保地醫保經辦機構指定的定點醫療機構中自主選定 家作為本人慢性病或重癥門診治療定點醫療機構，按自然一定一年不變，需要變更門診定點醫療機構的，可于每年 月份到參保地醫保經辦機構辦理變更手續。答案:1 12

39、用人單位常駐外地工作一年以上的在職職工和異地安臵的退休人員，可在參保登記時或于每年 月份由所在用人單位到參保地醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記備案手續。答案: 12 40、定點醫療機構和定點零售藥店應于每月 日前將上月參保人員發生的醫療費用及有關資料報屬地醫保經辦機構審核。醫保經辦機構在收到費用資料后 個工作日內，按結算辦法的規定將應由統籌基金和個人賬戶支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金，根據年終考核情況再予撥付。答案: 10 20 90% 10%

41、用人單位不辦理醫療保險登記的，由 責令限期整改；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫療保險費數額 以上 以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 元以上 元以下罰款。

答案: 人力資源社會保障行政部門 1倍 3倍 500 3000

42、城鎮基本醫療保險定點零售藥店定點資格有效期為 年，到期驗證延期。定點資格有效期滿前 個月內，定點零售藥店可向當地醫療保險行政部門提出延期申請。答案: 3 2

43、門診慢性病認定的有效期為 年，期滿后參保在職職工應進行復查未進行復查的停止享受門診慢性病醫療待遇。退休人員不參加復查。答案: 4

44、住院定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提供有效申請。答案: 3 2

45、住院定點醫療機構、等變更的，應自批準變更之日起 個工作日內到原申請地人力資源和社會保障行政部門辦理變更登記手續，并報市人力資源和社會保障行政部門備案。答案: 名稱 法人代表或負責人 15

46、我市定點醫療機構服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，堆放均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案: 1 1

47、定點零售藥店服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案: 1 1

48、定點醫療機構在本單位顯著位臵懸掛 標牌，并妥善管理，不得 或 ；設立醫保 ；設臵 和，公布醫療保險 與，無償提供參保人員社會保障卡余額查詢服務。

答案: 滄州市城鎮基本醫療保險定點醫療機構 轉讓 損壞專用窗口 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱 咨詢 投訴電話

49、定點醫療機構對參保人員的醫療費用要單獨，并有義務為醫保經辦機構提供審核醫療費用所需的全部 及。答案: 建賬 診治資料 賬目清單

50、從2014年1月1日起，將血友病納入本市城鎮基本醫療保險門診 病種范圍。答案: 重癥（大病）

51、參保人員在本市定點醫療機構就醫，經診斷需要住院治療的，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。答案: 24

52、新生兒自出生之日起 日內辦理參保登記和繳納當全額醫療保險費的，自出生之日起享受醫保待遇。答案: 90

53、定點醫療機構應做到、、、和 等“五吻合”。

答案: 票據 費用清單 住院醫囑 治療單 病程記錄

54、醫師開具西藥處方須符合，開具中成藥處方須遵循 和理法方藥，對于每一 下的同類藥品原則上不宜。

答案: 西醫疾病診治原則 中醫辨證施治原則 最小分類 疊加使用

55、定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行 和 的原則，、、、，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保患者個人負擔。

答案: 首診負責制 因病施治 合理檢查 合理治療 合理用藥 合規收費 56、2014年5月，10歲的參保居民妞妞在中心醫院住院治療，她所享受的醫療保險統籌基金最高支付限額應為 萬元。答案: 10

57、定點醫療機構和定點零售藥店不得以任何理由、任何方式為參保人員在 就醫購藥購物提供劃卡服務。答案: 非定點單位

58、參保人員單次住院使用體內臵換人工器官、體內臵放人工材料和一次性醫用材料的費用，按 累計支付。答案: 分段分比例

59、參保人員住院治療過程跨的，按 時間確定其醫保待遇支付。答案: 出院

60、定點醫療機構診療項目對碼要落實專人負責制，對碼要準確，不得隨意改變對碼項目，確保分類清楚、準確，嚴禁、或。

答案: 串換 牽強套用 分解

61、參保人員因急診搶救在非定點醫療機構及外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人現金墊付，從出院之日起 日內，攜相關手續及費用資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。答案: 60 62、嚴格執行基本醫療保險劃卡支付范圍，嚴禁、以物代藥或 項目。

答案: 以藥易藥 串換診療

63、定點零售藥店為參保人員提供處方外配和非處方藥購買服務，必須做到藥品、。為避免出現藥事責任，藥店必須配備 或，并保證在崗。答案: 質量合格 安全有效 執業藥師 執業資格的藥學技術人員 64、定點藥店被吊銷 和，自吊銷之日起終止協議，期間發生的醫藥費用醫保機構不予支持。答案: 《藥品經營企業許可證》 《營業執照》

65、參保人員持定點醫療機構醫生開具的處方（以下稱外配處方）到定點藥店調劑，藥店須查驗其 是否與 相符，準確無誤符合規定后才能予以調劑。

答案: 基本醫療保險證件有關項目 所持處方

66、定點藥店必須將參保人員發生的醫藥費用于 按要求上傳醫保中心，并及時備份。定期維護醫保計算機系統，保證醫保軟件系統正常運轉，信息傳輸、、。答案: 當日 通暢、完整、準確

67、定點藥店嚴格執行藥監部門的相關規定，收費項目、。答案: 公開規范 明碼標價

68、獲得醫療保險定點資格的藥店需與當地醫療保險經辦機構簽訂，辦理。答案: 服務協議 辦理計算機聯網

69、定點單位不得隨意轉移醫保定點單位經營權，確因需要、、等任何一項須 時應立即向醫保中心寫出書面報告。

答案: 名稱 地址 法人 變更 70、定點零售藥店向參保 出售處方藥時，必須遵守處方藥銷售的有關政策規定。處方要，并保存 年以上，以備核查。

答案: 持卡人 單獨裝訂 兩

71、定點零售藥店應嚴格執行藥監部門的相關規定，從 采購藥品，建立有關藥品、醫用材料等所有經營項目的 賬薄，并按月裝訂記賬憑證，以備核查。

答案: 合法的藥品生產企業或批發企業 購、銷、存

72、定點零售藥店必須建立參保人員個人帳戶 臺帳，指單次刷卡金額達到 元及以上，并保存 年時間備查。答案: 大額消費 500 2 73、參保人員醫保ＩＣ卡（社會保障卡）丟失可在 或 進行掛失登記。

答案: 醫療和生育保險科 藥店

74、定點零售藥店要堅持從 進藥，所購藥品必須有，不準購進、。

答案: 正規渠道 批準文號 假藥 劣藥

75、定點零售藥店有義務為參保人員提供、、、等服務，不得推諉和拒絕持卡人的正當要求。

答案: 社保卡（醫保卡）密碼修改 個人賬戶余額查詢 社保卡掛失 政策解釋

76、定點藥店計算機管理系統中的 必須與醫保中心的。若定點藥店發現內容不能與醫保中心數據完全一致，應及時通過 提交醫保中心，并在醫保中心對定點藥店提交的內容進行核實后。

答案: 藥品信息 完全一致 醫保網絡 啟用

77、我市參保人員持卡購藥結算費用時，定點零售藥店工作人員應查驗其 是否相符。若非本人購藥時，還應要求持卡人出示其，并認真全面做好登記。

答案: 人（證、卡）或社保卡 有效身份證（或其他有效證件）78、定點門診服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，堆放均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案:1 1 79、門診定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提出有效申請。答案: 3 2 80、定點門診應在顯要位臵懸掛 標牌，并，不得轉讓或損壞；設臵 和，公布醫療保險咨詢與投訴電話，無償提供參保人員社保卡 服務。

答案: 河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構 妥善管理 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱 余額查詢 81、醫療定點機構應在營業場所適當位臵設臵

和，全部藥品實行 并在 上對醫保藥品作規范化的明確提示。

答案： 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱

明碼標價 商品標價牌

82、我市門診定點醫療機構應嚴格執行衛生部頒發的、以及其他臨床診療規范。

答案：《處方管理規定》 《抗菌藥物臨床應用指導原則》 83、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按90%撥付，其余10%留作。答案：服務質量保證金

84、、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金。答案：90% 10% 單選

1、在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 萬元；其他參保居民醫保基金支付限額為 萬元。A 10 5 B 10 7 C15 7 D 15 5

2、滄州市不同級別的定點醫療機構首次住院起付標準為：一級醫療機構（含社區衛生服務機構）元；二級醫療機構 元；三級醫療機構 元。

A 300 600 900 B300 200 100 C100 200 300 D900 600 300

3、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準為 元。

A 900 B 1000 C 2000 D 1500

4、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，醫保基金支付比例在本市三級定點醫療機構支付比例基礎上。

A 降低10% B 提高10% C 降低20% D 提高20%

5、在一個內，我市職工醫保統籌基金累計最高支付限額為 元。A 6萬 B 7萬 C 8萬 D 9萬

6、參保人員患病需要在本市參保地醫療定點機構住院治療，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。A 72 B 36 C 24 D 12

7、不屬于我市醫療保險重癥病種范圍的病種是：

A 惡性腫瘤放化療 B 尿毒癥透析治療、C 組織器官移植術后抗排異藥物治療 D 陳舊性心肌梗塞

8、按規定享受統籌基金支付的重癥門診醫療待遇。認定期限為 年，到期后需要繼續治療應重新審批。A 1年 B 3年 C 5年 D 10年

9、參保人員出院帶藥量為：急性病不得超過 日量，慢性病不得超過 日量，中草藥不得超過 劑量，且不得帶輸液和注射藥品。A 3 7 7 B 5 5 10 C 7 7 10 D 10 10 15

10、參保職工重癥門診統籌基金支付標準：一個內個人只支付選定定點醫療機構的 起付標準，起付標準以上符合規定范圍的醫療費用，醫保基金支付比例按住院標準執行。

A300元 B600元 C900元 D按定點醫療機構的門檻費執行

12、參保居民（不包括大學生）在本人選定的門診統籌定點醫療機構就診每次發生的符合規定的普通門診醫療費用，金額在 元以上的部分，門診統籌基金支付 %，一個內門診統籌基金累計支付限額為 元。

A 20 50 200 B 30 60 300 C 40 70 400 D 50 80 500

13、參保人員因急診搶救可就近在非定點醫療機構住院治療，應在住院 日內（節假日順延）向參保地醫保經辦機構治療。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

A 1 B 2 C 3 D 4

14、參保人員住院治療過程跨的，按出院時間確定其醫保待遇支付。如參保患者當發生的醫療費用較高，可自愿在當年的 辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院，住院醫療費用按不同分別計算。

A 11月底 B 12月底 C 1月底 D 2月底

15、參保居民連續參保繳費5年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加，增加的比例最高不超過。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。

A 1% 5% B 1% 10% C 2% 5% D 2% 10%

16、本市參保職工在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為：在職職工，退休人員。A50% 53% B 60% 63% C 70% 73% D 90% 93%

17、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為 元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，單個病種累計統籌基金最高支付限額為 元，每增加一個病種增加 元，累計最高支付限額為 元。

A 500 1500 500 3000 B 100 1000 200 2000 B 900 1500 500 3000 D 500 1000 500 3000

18、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為500元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工，退休人員。

A 40% 43% B 70% 73% C 90% 93% D 100% 100%

19、定點零售藥店的地址、名稱、法人代表等發生變化的，應自藥監部門批準變更之日起 個工作日內攜帶有關批準文件到原申請地人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續，同時報市人力資源和社會保障行政部門局備案。

A 5 B 7 C 10 D 15 20、門診定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提出有效申請。

A 3 2 B 2 3 C 1 6 D 5 1

21、定點門診服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。A 1 1 B 2 2 C 3 3 D 4 4

22、定點零售藥店必須建立參保人員個人帳戶大額消費臺帳，指單次刷卡金額達到 元及以上，并保存 年時間備查。500 2 A 100 1 B 200 1 C 500 2 D 1000 2

23、定點零售藥店向參保持卡人出售處方藥時，必須遵守處方藥銷售的有關政策規定。處方要單獨裝訂，并保存 年以上，以備核查。

A 1 B 2 C 3 D 4

24、參保人員因急診搶救在非定點醫療機構及外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個 人現金墊付，從出院之日起 日內，攜相關手續及費用資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。A 15 B 30 C 60 D 90 25、2014年5月，10歲的參保居民牛牛在中心醫院住院治療，她所享受的醫保統籌基金最高支付限額應為 萬元。A 5 B 7 C 10 D 30

26、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金。A 70% 30% B 80% 20% C 90% 10% D 100% 0

27、一個醫保結算內，參保人員在本市定點醫療機構多次住院的，第三次起付標準為。

A 300 B 200 C 100 D 不再設起付標準 簡答

1、哪些醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍？（1）應當從工傷保險基金中支付的；（2）應當由第三人負擔的；（3）應當由公共衛生負擔的；

（4）在國外以及港、澳、臺地區就醫的；（5）按有關政策規定不予支付的其他情形。

2、職工醫保個人賬戶的適用范圍是什么？

（1）在定點醫療機構進行健康體檢的費用；非醫保診療項目和藥品的費用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等預防接種的費用。

（2）在定點零售藥店購買所需國藥準字藥品，具有食藥監械、管械準字號的醫療器械，具有衛消字號的消殺用品，具有國食健字號、衛食健字號的保健品以及計劃生育用品的費用。

3、參保人員在市內定點醫療機構住院使用乙類藥品、特殊檢查治療項目以及一次性醫用材料時，個人先負擔部分是如何規定的？ 參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫療保險的規定支付。屬于基本醫療保險支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目以內的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫療保險的規定支付。參保人員單次住院使用體內臵換人工器官、體內臵放人工材料和一次性醫用材料的費用，按下列標準分段分比例累計支付：總額在5000元及以下的，個人先自付10%；5000—10000元（含10000元）的，個人先自付15%；10000元—20000元（含20000元）的，個人先自付20%；20000—30000元（含30000元）的，個人先自付30%；30000元以上的個人先自付40%。參保人員先按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。

4、參保人員在定點醫療機構如何辦理住院？

參保人員在本市范圍內定點醫療機構就醫，須主動出示身份證和社會保障卡（醫保證和IC卡）。經診斷需要住院治療的，應在入院24小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續，并向定點醫療機構預交一定數額的押金，用于支付應由個人承擔的醫療費用。押金數額由定點醫療機構根據病情確定。參保人員未按規定使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續所發生的醫療費用，統籌基金不予以支付。

5、異地居住的參保人員如何辦理住院手續？

異地居住的參保人員患病就醫，應到本人選定的醫療機構就醫，并在入院3日內（節假日順延）由用人單位或本人向參保地醫療保險經辦機構備案。因病情需要轉往居住地非選定醫療機構治療的，應由所選定的醫療機構開具轉診轉院證明，并在入院3日內（節假日順延）報參保地醫保經辦機構備案。未辦理備案手續所發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。

6、參保人員急診費用是否報銷？

參保人員急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規定的門診醫療費用與住院醫療費用合并計算。住院前的普通門診醫療費用不能與住院醫療費用合并計算。參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規定的急診搶救醫療費用由統籌基金按住院有關規定標準支付。

7、參保人員在非定點和外地急診搶救怎么報銷？

參保人員因急診搶救在非定點醫療機構以及在外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人現金墊付，從出院之日起60日內，由用人單位經辦人員或本人、家屬持參保人員身份證（原件和復印件）、社會保障卡（醫保IC卡）、診斷證明、病歷復印件（出院小結、首頁、住院病歷、醫囑單等加蓋醫院公章）、有效票據、費用明細總清單、相關審批或登記備案手續等資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。按規定報銷的醫療費用由參保地醫保經辦機構通過銀行轉賬方式撥至本人社會保障卡（醫保IC卡）中的銀行儲蓄賬戶。超過60日不辦理審核報銷的，醫保經辦機構不再受理和報銷，其住院費用由個人自負。

8、意外保險不予報銷范圍？ 參保人員遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，屬于工傷保險基金支付的意外傷害住院醫療費用、因打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫療事故和其他應當由第三人負擔的意外傷害住院醫療費用，不得納入基本醫療保險基金的支付范圍。

9、參保人員因意外傷害需住院治療時，如何辦理相關醫保手續？ 參保人員因意外傷害辦理住院手續時，接診醫師應詳細詢問外傷情況，根據患者本人或知情的陪同人員對受傷經過的第一陳述，如實填寫《滄州市基本醫療保險意外傷害住院申報表》（一式兩份），將具體致傷原因及受傷經過填寫完整；同時，診治科室應在外傷患者入院24小時內會同本院醫保科工作人員按相關政策規定認定是否屬于醫療保險基金支付范圍，簽署意見并蓋章，于2個工作日內報屬地醫保經辦機構案。

10、定點零售藥店不得經營哪范圍？

不得經營、擺放、存儲食物、日用百貨、化妝品、日用雜品、健身器材、小家電、工藝美術等商品，營業執照經營范圍中包括以上商品的，應到相關部門辦理注銷。定點零售藥店如實行會員制，積分贈送或者換購的禮品也必須是藥品允許經營的產品，不允許積分贈米面糧油、衛生紙、洗衣粉等生活用品。

11、定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門及醫保經辦機構如何處理？

定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門可視不同情況給予通報批評，責令限期整改，暫停3至12個月的醫保服務資格；整改不合格或情節嚴重的，取消定點資格，醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫保基金支出的，責令退回騙取的醫保基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，移交司法機關處理。

12、哪些情形屬于定點零售藥店的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

（1）營業期間無藥師在崗，營業人員未取得相應職業資格證書的；（2）藥店的地址、名稱、法人代表等基礎信息發生變更，逾期未辦理變更手續的；

（3）無正當理由拒絕為參保人員提供醫保結算服務，或拒絕提供醫保刷卡結算憑證的；

（4為參保人員提供虛假發票、以藥易藥、以藥易物騙取醫保基金的；（5）以定點零售藥店名義進行商業及性病廣告宣傳銷售藥品和保健食品的；

（6）藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品或有非國藥準（健、消、械）字以外的商品；

（7）對醫保基金支付范圍的經營項目采取有獎銷售、附贈藥品或禮品等促銷活動的；

（8）醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂，進銷存賬物不符的；（9）采取空劃卡、劃卡后現金退付等手段套取醫保基金的；（10）將定點零售藥店或柜臺承包、出租、轉讓、提供給其他單位或個人從事經營或開展其他活動的；（11）為未取得醫保定點資格的零售藥店或醫療機構及其他商業服務機構提供醫保刷卡結算服務的；

（12）采取偽造處方、外配處方的手段騙取醫保基金的；（13）采取虛假報、冒領的手段騙取醫保基金的；（14）對參保人員刷醫保卡購藥實行加價出售的；（15）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；（16）拒絕、阻擾、不配合醫保監督檢查工作的；（17）違反物價、藥監等部門規定并被查處的；（18）其他嚴重的違規違約行為。

13、定點零售藥店名稱、地址、法定代表人（或負責人）等情況發生變化時，應如何辦理？

定點零售藥店的地址、名稱、法人代表等發生變化的，應自藥監部門批準變更之日起15個工作日內攜帶有關批準文件到原申請地人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續，同時報市人力資源和社會保障行政部門局備案。地址變更的定點零售藥店應重新按新申報的程序進行資格審定。

14、持卡人一日內多次購藥或一次購藥金額較大的，定點零售藥店應如何處理？

持卡人一日內多次購藥或一次購藥金額較大（尤其是要求將卡上資金一次性用完）的，定點零售藥店必須認真核實其身份，并作必要的詳細情況記錄，如有可疑情況，可扣留其社保卡（醫保證、IC卡）并立即向醫保經辦機構報告。

15、哪些情形屬于定點門診的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

未認真檢驗醫保就醫憑證，發生冒名就診造成醫保基金損失的；在診療過程中的檢查、治療、用藥等與病情不符或提供過度醫療服務，造成醫保基金損失的；提供虛假疾病診斷證明、門診病歷、處方和醫療票據等資料，騙取醫保基金支出的；違反物價規定，超標準收費或者分解、重復收費的；以為參保病人治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保人員不取藥而兌換現金、有價證劵或其他物品的行為；將科室出租、并為承租科室或分級機構提供醫保劃卡結算的；以定點醫療機構名義進行商業及性病廣告宣傳的；醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂的；進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的；醫保藥品備藥率不達標的；藥房及藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品或有非國藥準字（健、消、械）字以外的商品；未取得醫保定點資格的醫療機構、零售藥店及其他商業服務機構和個人，提供醫保劃卡結算的；私自將醫保計算機專用線路接駁未經允許的計算機等相關設備的行為；惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的行為；違反《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律和規定，當年被衛生、物價、藥監等部門處罰超過兩次的；違反醫療保險有關政策規定的其他行為。

16、定點醫院如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門及醫保經辦機構如何處理？

定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門依據情節輕重進行通報批評，限期整改，責令中止3至12個月醫保服務資格；拒不整改或整改無效的，由醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫療保險基金的，依據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定處理。

17、哪些情形屬于定點醫院的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

未認真核驗身份證明和社會保障卡（醫保證和IC卡）導致他人冒名住院的；將不符合住院標準的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、分解住院、辦理虛假住院和冒名住院的；利用參保人員的醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保基金的；采取虛記費用、重復收費、分解收費、串換藥品或診療項目、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費用票據等手段騙取醫療保險基金的；不按處方配售藥品或超劑量配售藥品，擅自更改外配處方的；違反診療項目收費標準和藥品價格政策，弄虛作假，造成醫療保險基金損失的；允許使用醫保個人賬戶資金購買規定范圍外的日用品或利用社會保障卡（醫保IC卡）合謀套取現金的；進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷等，套取醫保基金的；轉借醫療保險POS（服務終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用個人賬戶基金進行結算的；

第四篇：醫保考試題

金都醫院---醫保政策試題

試卷總計100分（醫保農合各50分）姓名/科室： 分數：

一：城鎮基本醫療保險有關政策選擇題（2分*10題）

1.居民醫保住院病人第一次住院起付線為 元，第二次住院起付線為 元，報付比例為70%.（）

A:400，200 B:200，100 C:400 ,100 2.醫保病人甲類（基本）藥品費用占藥品總費用的比例應大于（），年終統一考核，低于指標的，按低于部分的30% 扣減定額醫療費用。

A:50% B:20% C:30% 3.職工醫保住院病人第一次住院起付線為 元，第二次住院起付線為 元。（）A:400，200 B:200，100 C:400 ,100 4.醫保住院病人因特殊情況需暫時離開醫院的，必須請假，請假報告與()一起保管以備查。

A:每日清單 B:醫保科 C:病歷

5.病人入院第二天起至出院前1天期間非極特殊情況不得請假離開醫院；治療期間（上午08:30-11:30，下午14:30-17:30）不在院，視為掛床住院，按（）拒付違規費用。

A:2-5倍 B:1-5倍 C:10% 6.我院在接收醫保病人辦理住院登記時，醫保IC卡必須由醫保科核實，住院期間醫保IC卡由（）管理，以備隨時核查。

A:病人或家屬 B:醫保局 C:醫保科

7.意外傷害患者住院，我院均不得先行記賬，應通知病人家屬受傷（）申報意外傷害認定。

A:48小時內 B:3日內 C:24小時內

8.醫保住院病人夜間在床率不低于（日間單病種除外）

A：70% B: 80% C:90% 9.除外科手術住院外，參保人一個內兩次住院的間隔時間不得少于()A:20 天 B:28天 C:30天

10.重復住院率不得超過().參保人一年內在我院確診需三次住院的，應轉往室內醫療技術條件較好的二級醫院，并報醫保局批準。

A: 10% B: 20% C:5%

二:城鎮基本醫療保險有關政策填空：(2分*15空)1.確因病情需要使用部分或完全自費的 時，應填寫《自費項目同意書》，列出個人自付項目清單并注明自付比例和金額，經病人或家屬同意并簽字。個人政策自付費用比例，不得超過 %。2.醫保病人來我院住院預繳款標準為 元以上。

3.醫保住院病人口服藥及出院，單個病人口服藥占其住院總費用的比例。病人出院應在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄，品種數不超過 個，急性病不超過 天量，慢性病不超過 天量，金額最高不超過 元。

4.醫保病人住院時間少于 天，沒有實質性住院治療，檢查化驗費和口服藥及出院帶藥費用之和超過總費用的，視為掛床檢查或掛床住院。

5.在我院住院的醫保患者的滿意率應大于，治愈及好轉的醫保患者與出院總人數的比例應大于。

6.我院應按照合理、合理、合理 的原則，合理控制病人醫療費用標準。

三：關于新型農村合作醫療政策選擇題（2分*10題）

1.按《湖南省衛生廳關于調整2014新型農村合作醫療省級住院統籌補償政策的通知》；漣源市級醫院起付線為：（）

A:200元 B：100元 C：400元

2.農合病人省級、婁底市級、漣源市級政策范圍內報付比例分別為50%、60%、（）.A: 70% B：75% C:70%-98%不等

3.參農合患者個人住院報付封頂線為（）萬元/年（省文件規定的特殊大病救治除外）。

A:6W B:10W C:12W 4.農合低保、計劃生育優撫對象在婁底市級、漣源市級住院，起報線按相應的定點醫療機構標準起報，補助比例在現有政策的基礎上分別增補()A:5%,10% B:10%，15% C:10%，5%

5.農合病人重特大疾病須堅持（）的原則.A:先住院后申報審批 B：無須審批 C:先申報審批后住院

6.下列屬于農合補助項目的有：（）

A:空調費 B:護理費 C:醫療廢物處理費

7.市合管局要對發現高價藥品使用過量、高值耗材及植入性材料超適應癥使用、單品種藥品使用量過高及處方使用面超過（）的藥品等行為列入重點審核范圍。

A: 70% B:60% C: 50%

8.我方必須督促病人在()辦理住院申報登記。

A: 24小時內 B:48小時內 C: 72小時內

9.農合住院病人必須（）小時在院，隨時接受查房。A: 下午14:30-17:30;上午08:30-11:30

B: 24小時 C:白天治療期間 10.農合住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費用必須占（）以上。

A:90% B: 85% C:95% 四：關于新型農村合作醫療政策填空題：（2分*15空）1.農合病人出院帶藥金額應控制在 元以內（限非針劑）。

2.農合局對我院實行查房制，住院病人一次查房不在報付比例下降，同時處該醫院 元/人罰款，二次查房不在該住院病人，所產生的一切費用及后果由我院自行承擔。對我院查房不在率達（含未帶證），停止定點醫院資格。3.住院病人原則上不準請假，如有特殊原因需請假的，病人或家屬提出申請，經 同意，交醫院 科簽字存檔備查，并報合管局相關業務股室備案，請假 天以上，須相關業務股室批準，未履行請假審批手續外出的視為請假無效，按 處理。

4.農合住院病人預繳款標準為 元以上。

5.我方必須嚴格遵循醫療文書書寫規范，所有醫療文書包括醫囑單、處方必須用 書寫。

6.我院應自覺維護好醫療服務市場秩序，杜絕非法發放病人 費、費及給予“優惠”、“免費”等不正當行為吸納住院病人。

7.我院必須嚴格遵循 制度（包括保外用藥、在院請假制度、材料費報付及自費藥品等），因未落實制度產生的費用糾紛農合局概不負責。

8.我院如向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得。

第五篇：醫保政策考試題.doc

醫保政策考試題

一、填空題（每空3分）

1、參保人在定點醫療機構辦理就醫登記時必須出示()或

()，在其出示有效醫療保險憑證前，就醫所發生的費用全部由參保人自行承擔。

2、新生兒在出生后()，享受待遇時間從出生時開始。

3、醫保基金普通門每月最高支付限額為居民醫保為()元，職工醫保為()元。

4、參保人原已()手續且新年內不需改點的，無須重新辦理選點，可直接進行()。

5、廣州市指定慢性病病種有()種，每人最多可選擇其中()種，每一種指定慢性病每月支付最高上限為()元，當月有效，不滾存，不累計。

6、患精神病的參保人在我市基本醫療保險指定精神病專科醫院或精神病專科醫院區住院治療發生的基本醫療費用，()起付標準。

7、住院治療連續時間超過()天的，需再支付一次起付標準費用。在專科醫院連續住院治療()的，每超過()天的，需再支付一次起付標準費。

8、參保人在符合計劃生育政策規定的生育期內，可在我市(生育保險定點醫療機構)選定一家進行產前門診檢查，基金支付限額為每孕次()元/次。

9、每次住院一級醫院起付標準()元，二級醫院()元，三級醫院

()元。

10、急診留觀直接轉入本院治療的，當次急診留觀的醫療費用并入

()。

二、問答題。(每題10分)

1、住院醫療費用中，個人應負擔哪些費用?

2、個人醫療賬戶支付范圍有哪些?

3.異地就醫的范圍有哪些?