第一篇：不參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)承諾書(shū)

承 諾 書(shū)

本人自愿放棄參投學(xué)校組織的大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(每人10元），現(xiàn)鄭重承諾：

在校期間因疾病治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（如屬意外傷害除外）自行承擔(dān)，不向?qū)W校和學(xué)院申請(qǐng)醫(yī)療和相關(guān)困難補(bǔ)助，也不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他待遇。

專(zhuān)業(yè)班級(jí)：

學(xué)生簽名：

****年**月**日

第二篇：不參加醫(yī)療保險(xiǎn)承諾書(shū)

承 諾 書(shū)

我是 大學(xué) 學(xué)院 年級(jí) 專(zhuān)業(yè)的學(xué)生。通過(guò)學(xué)校的宣傳，在對(duì)大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)校相關(guān)政策有了全面了解的基礎(chǔ)上，我自愿不參加 年的大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在此期間產(chǎn)生的一切醫(yī)療費(fèi)用由我本人承擔(dān)。

學(xué)院（蓋章、簽字）學(xué)生（簽字）：

年 月 日

注：本承諾書(shū)必須由學(xué)生本人簽字，學(xué)院留存?zhèn)浒浮?/p>

第三篇：不參加醫(yī)保承諾書(shū)

承諾書(shū)

本人，性別，籍貫，身份證

號(hào)，班級(jí)，完全了解國(guó)家及學(xué)校關(guān)于大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和要求，已參加保險(xiǎn)（有效期至年月日），現(xiàn)自愿簽字承諾放棄參加2013東陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如在2013年8月31日至2014年8月31日期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由本人自行承擔(dān)。

承諾人簽字（手寫(xiě)）

家長(zhǎng)簽字（手寫(xiě)）

家長(zhǎng)電話（手寫(xiě)）

承諾日期年月日（手寫(xiě)）

第四篇：不參加醫(yī)保承諾書(shū)

不參加醫(yī)保承諾書(shū)1

我是大學(xué)學(xué)院年級(jí)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生。通過(guò)學(xué)校的宣傳，在對(duì)大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)校相關(guān)政策有了全面了解的基礎(chǔ)上，我自愿不參加年的'大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在此期間產(chǎn)生的一切醫(yī)療費(fèi)用由我本人承擔(dān)。

學(xué)院(蓋章、簽字)學(xué)生(簽字)：

20xx年x月x日

注：本承諾書(shū)必須由學(xué)生本人簽字，學(xué)院留存?zhèn)浒浮?/p>

不參加醫(yī)保承諾書(shū)2

學(xué)生姓名：監(jiān)護(hù)人姓名：××× ×××

不購(gòu)買(mǎi)“兩險(xiǎn)”時(shí)間：xx年x月x日至xx年x月x日

本人監(jiān)護(hù)對(duì)象現(xiàn)就讀于+++小學(xué)，現(xiàn)就其有關(guān)“兩險(xiǎn)”購(gòu)買(mǎi)事宜作出如下承諾：

一、本人監(jiān)護(hù)對(duì)象因未自愿購(gòu)買(mǎi)“兩險(xiǎn)”，由此導(dǎo)致其在校未享受到“兩險(xiǎn)”待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和學(xué)校造成的所有損失和法律責(zé)任一律與學(xué)校無(wú)關(guān)，一切后果自負(fù)。

二、本監(jiān)護(hù)人簽訂本承諾書(shū)完全出于自身真實(shí)意愿。

三、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起，即時(shí)生效，具有法律意義。如單方違約，自愿承擔(dān)一切法律后果。

申請(qǐng)人×××監(jiān)護(hù)人×××簽字：

學(xué)校：+++小學(xué)×××蓋章×××

簽訂時(shí)間：xx年x月x日

不參加醫(yī)保承諾書(shū)3

學(xué)生姓名：監(jiān)護(hù)人姓名：xxx

不購(gòu)買(mǎi)“兩險(xiǎn)”時(shí)間：xx年x月x日至xx年x月x日

本人監(jiān)護(hù)對(duì)象現(xiàn)就讀于+++小學(xué)，現(xiàn)就其有關(guān)“兩險(xiǎn)”購(gòu)買(mǎi)事宜作出如下承諾：

一、本人監(jiān)護(hù)對(duì)象因未自愿購(gòu)買(mǎi)“兩險(xiǎn)”，由此導(dǎo)致其在校未享受到“兩險(xiǎn)”待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和學(xué)校造成的所有損失和法律責(zé)任一律與學(xué)校無(wú)關(guān)，一切后果自負(fù)。

二、本監(jiān)護(hù)人簽訂本承諾書(shū)完全出于自身真實(shí)意愿。

三、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起，即時(shí)生效，具有法律意義。如單方違約，自愿承擔(dān)一切法律后果。

申請(qǐng)人(監(jiān)護(hù)人)簽字：

學(xué)校：xxx小學(xué)(蓋章)

簽訂時(shí)間：20xx年x月x日

不參加醫(yī)保承諾書(shū)4

本人，性別，籍貫，身份證

號(hào)，班級(jí)，完全了解國(guó)家及學(xué)校關(guān)于大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和要求，已參加保險(xiǎn)×××有效期至年月日×××，現(xiàn)自愿簽字承諾放棄參加20××東陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如在20××年8月31日至20××年8月31日期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由本人自行承擔(dān)。

承諾人簽字×××手寫(xiě)×××

家長(zhǎng)簽字×××手寫(xiě)×××

家長(zhǎng)電話×××手寫(xiě)×××

承諾日期年月日×××手寫(xiě)×××

不參加醫(yī)保承諾書(shū)5

本人x，性別x，籍貫x，身份證xx

x號(hào)，x班級(jí)，完全了解國(guó)家及學(xué)校關(guān)于大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和要求，已參加保險(xiǎn)(有效期至年月日)，現(xiàn)自愿簽字承諾放棄參加20xx東陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由本人自行承擔(dān)。

承諾人簽字(手寫(xiě)):

家長(zhǎng)簽字(手寫(xiě)):

家長(zhǎng)電話(手寫(xiě)):

承諾日期20xx年x月x日(手寫(xiě))

第五篇：不參加2018城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)回執(zhí)單

不參加2018城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)回執(zhí)單

姓名

學(xué)號(hào)

院系

專(zhuān)業(yè)

《關(guān)于華東理工大學(xué)學(xué)生參加2018城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的通知》我已閱讀，本人不愿意參加2018上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且家長(zhǎng)也同意。

由此產(chǎn)生的相關(guān)后果本人自行承擔(dān)。

簽名：

日期：

****年**月**日

注意事項(xiàng)：

1）請(qǐng)同學(xué)們慎重考慮，不愿意參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的同學(xué)務(wù)必填寫(xiě)回執(zhí)單并簽名，交到徐匯校醫(yī)院201或203室，奉賢衛(wèi)生所113或117室。

2）交回執(zhí)單時(shí)請(qǐng)出示相關(guān)證件，如：學(xué)生證或身份證等。

3）回執(zhí)單收取截止時(shí)間為：2017年12月11日下午4:00時(shí)。期間12月9日（周六）和12月10日（周日）均有人受理。