第一篇：醫療機構校驗文件

2013年度醫療機構校驗方案

一、校驗對象：

全縣各鄉鎮衛生院、村衛生室及縣級醫療機構、民營醫院。

二、時間安排

（一）各鄉鎮衛生院及衛生室校驗時間安排：

11月4日 ：藥王洞 趙鎮 11月5日 ：北 屯 裴 寨 11月6日 ：西張堡 建陵 11月7日 ：東 莊 煙 霞 11月8日： 石 潭 新時 11月11日：駿 馬 阡 東 11月12日： 烽 火 叱干 11月13日：史 德 城關 11月14日 ：相 虎 昭陵 11月15日：南 坊 北牌

（二）縣級醫療機構校驗時間安排

11月18日：禮泉縣人民醫院 禮泉縣中醫醫院

11月19日：禮泉縣婦幼保健院 禮泉縣疾病預防控制中心 11月20日：禮泉縣精神病醫院 禮泉縣生殖保健中心

（三）民營醫院校驗時間安排

11月21日：禮泉圣世醫院 禮泉瑪利亞醫院 禮泉天佑醫院 11月22日： 禮泉民源醫院 禮泉同濟醫院

三、年度校驗時須提交以下資料：

（一）村衛生室年度校驗所提交的材料：

1、《醫療機構校驗登記表》；

2、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件；

3、個人資質原件及復印件；

4、本年度衛生監督文書、監測報告單和票據。

（二）衛生院及縣級醫療機構年度校驗所提交的材料

1、《醫療機構校驗登記表》；

2、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件；

3、科室設置及人員資質原件及復印件；

（三）民營醫院年度校驗所提交的材料

1、《醫療機構校驗登記表》；

2、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件；

3、科室設置及人員資質原件及復印件；

4、本年度衛生監督文書、監測報告單和票據。附：1.《醫療機構執業許可證》校驗登記匯總表 2.《醫療機構執業許可證》校驗申請表

第二篇：2012年醫療機構校驗文件

淳安縣衛生局文件

淳衛?2012?41號

關于做好2012醫療機構校驗工作的通知

各醫療機構：

根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《醫療機構校驗管理辦法（試行）》的相關規定，為進一步加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，保障醫療安全，決定開展淳安縣2012醫療機構校驗工作，相關事項通知如下。

一、校驗對象

取得我局頒發的《醫療機構執業許可證》，校驗期限在2012年6月30日前，且繼續從事醫療服務的醫療機構。

二、工作安排

（一）培訓和布署

縣衛生監督所于4月30日前召開全縣醫療機構校驗工作會議，布置和講解校驗工作的相關要求，學習和培訓法律法規知識，落實相關醫療技術規范。會后，由各鄉鎮衛生院召集轄區村衛生室負責人，進一步學習業務知識，落實會議要求。

（二）申請和受理

各醫療機構應于2012年5月11日前提交校驗申請資料。其中縣屬醫療機構、民營醫院和個體診所將資料交縣行政審批中心衛生窗口；各鄉鎮衛生院負責轄區內社區衛生服務站和村衛生室校驗資料的收集和整理，并按時匯總至片農衛站，由各片農衛站集中提交至縣衛生監督所醫療和傳染病監管科。

（三）現場審查

6月30日前，由縣衛生監督所組織衛生監督員會同各農衛站相關人員進行現場審查，重點審查各醫療機構是否符合基本標準，執行法律法規和行業規范情況，醫療質量和醫療安全保障措施的落實情況等。

（四）審查處置

經審查符合法律法規要求的，給予校驗，并換發《醫療機構執業許可證》或在其副本上標注校驗信息。

審查后符合“暫緩校驗”情形的，我局將下達整改通知書，并根據情況給予一至六個月的暫緩校驗期，相關醫療機構應及時整改，并于暫緩校驗期滿后5天內向縣衛生局提出再次校驗申請，到期仍不合格者，注銷其《醫療機構執業許可證》。暫緩校驗期滿后規定時間內未提出再次校驗申請的，將注銷其《醫療機構執業許可證》。

根據《浙江省醫療機構不良執業行為記分管理暫行辦法》的規定，醫療機構不良執業行為記分累計超過限定分值的，給予一

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至六個月的暫緩校驗期。

（五）工作總結

縣衛生監督所于7月20日前對本次校驗工作進行認真總結并報我局。

三、工作要求

（一）開展醫療機構執業許可校驗工作是衛生行政部門依法行政的重要內容，也是各醫療機構依法開展診療活動的法定條件。各醫療機構應牢固樹立依法行醫的法制意識，加強領導、認真落實、積極整改，全力配合相關部門做好校驗工作。

（二）縣衛生監督所要嚴格依照法律法規要求，認真核查現場設施和環境，全面評價醫療質量與安全狀況，嚴格規范醫療技術活動，嚴肅處置和糾正違法行為。對不按期辦理校驗又不停止診療活動的，責令其在20日內補辦申請校驗手續；在限期內仍不辦理的，將吊銷其《醫療機構執業許可證》。

（三）醫療機構法定代表人、負責人、診療地址、診療科目等有變動情況的，醫療機構執業許可證的變更與校驗工作同步辦理。

附件：醫療機構申請校驗（變更）需提交的材料

二○一二年四月十九日

主題詞：醫療機構登記校驗通知

抄送：杭州市衛生局，淳安縣人口和計劃生育局。

淳安縣衛生局辦公室2012年4月19日印發－ 3 －

附件：

醫療機構申請校驗（變更）需提交的材料

1.校驗需提交資料：

（1）《醫療機構校驗申請書》；

（2）《醫療機構執業許可證》副本原件（有效期限不超過2012年12月30日的，還需提交正本原件）；

（3）工作總結；

（4）診療科目、床位等執業登記項目以及衛生技術人員變更情況；

（5）衛生技術人員資格證、執業證復印件（衛生技術人員超過5人的單位提交人員名單）；

（6）校驗期內發生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衛生技術人員違法違規執業及其處理情況。

2.變更登記需提交資料：

（1）《醫療機構申請變更登記注冊書》；

（2）《醫療機構執業許可證》正、副本原件；

（3）變更法定代表人（負責人）的，應提交法定代表人（負責人）的任命文書或聘任文件、身份證、畢業證書、技術職稱證書的復印件；

（4）與變更有關的證明材料；

（5）組織機構代碼證復印件。

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第三篇：醫療機構自查報告

醫療機構自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構

管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”，性質為民營企業，位于昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮；法人代表：高凱宏；主要負責人：。具有 衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：，有效期限至 年 月 日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位 張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科；業務用房面積平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師 名，住院醫師 名，主

管藥劑師 名，檢驗師 名，主管護師 名，護師 名，技師（放射）名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊

的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由孫承啟、于愛英、王可福、崔建春等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更

新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓

創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

昆明湯池醫院

2011年12月23日篇二：診所 衛生室 醫療機構 自查報告

醫療自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，根據山東省衛生廳《關于對醫療機構進行檢驗的通知》，我衛生所對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為“*******”，法人代表：****；主要負責人：****。具有蘭山區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：********************，有效期限至2010年12月31日。我衛生所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有觀察床位3張，診療科目為中醫科。

（(轉載于:醫療機構自查報告)二）人員自查情況：我衛生所現有醫師一名，護士1名。從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我衛生所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我衛生所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

今后努力方向

我衛生所一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導

下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

特此報告

二〇一一年四月十四日篇三：醫療機構執業情況自查報告

xxx醫院

醫療機構執業情況自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，分工明確：

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由xxx任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況：

（一）機構自查情況：單位全稱為“xxxxx醫院”，性質為非營利性醫療機構，位于xxx公園路南街xxx號；法人代表：xxx；主要負責人：xxx。具有閬中市衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：65751***2427042，有效期限至2017年12月13日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。醫院現有床位45張，診療科目有骨科、外科、內科、中醫科、婦兒科、檢驗科、影像科；業務用房面積1472平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師6名，住院醫師13 名，臨床執業助理醫師2名；主管藥劑師3名，藥劑師1名；檢驗師2名，放射影像師2名；主管護師3名，執業護師6名；招聘醫學院校畢業生6名。我院從未超注冊范圍開展執業活動或非法出具《醫學證明書》；也從未對未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員給予處方權與處置權，或多地點注冊的醫師從事醫療活動，醫院所有醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄和意見箱對外公開。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、醫院加強醫療護理質量管理，醫院成立了醫療護理質量管理領導委員會，定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高醫療服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立了院醫院感染管理領導小組，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等組成，領導小組人員均取得上崗證。醫院定期對有關人員進行醫院感染培訓學習，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用

品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。醫院嚴格按照麻醉藥品管理辦法，對麻醉藥品進行“五專”管理。

三、存在不足：

一是由于xx醫療機構經費不足，有些醫療設備得不到

及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，醫院發展的后勁不足；二是受到多方面的限制，專業技術人員缺乏，醫院專業技術人員的工作量大，到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高。

四、改進措施：

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真執行國家的法律法規，規范醫院的執業行為，按規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證件，規范從業人員的準入資格，醫護人員合法執業。

對所有的臨床、醫技人員按照有關的規定辦理資格執業注冊工作，對新進的醫生、護士實行規范的輪轉培訓，在考取執業資格并注冊后才準予獨立上崗。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員單獨從事診療、護理工作。從事放射、消毒供應、婦科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓合格證。嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

xxxxxxxxx醫院

2013年12月26日篇四：醫療機構校驗自查報告

校驗自查報告

我門診部認真貫徹醫療法規，依法行醫，提高服務質量。根據《醫療機構管理條例》的有關要求，認真貫徹各項醫療法規，組織全體醫務人員認真學習貫徹《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《護士管理管理辦法》、《門診工作制度》及《各級各類醫務人員職責》、《診療規范》等醫療法規進一步完善各科室崗位職責和規章制度。各科室也完善了相關規章制度，如醫療質量檢查制度、門診醫師負責制、病例討論制度。門診還進行了全院醫療人員醫療法規、醫療管理制度的學習，全體醫護人員按醫療法規要求做到了及時注冊持證上崗。

校驗期內，衛生局、衛生監督所多次對我門診部的工作進行檢查指導，對檢查中發現的問題進行了及時整改。在衛生局的正確領導下，我門診部認真貫徹落實國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構管理條理實施細則》、衛生部《醫療機構基本標準》等重要文件精神，緊緊圍繞“以病人為中心、以質量為核心”的服務理念，依法開展醫療衛生服務工作，在加強醫療質量管理的同時，也改善了醫療、護理、藥房的服務工作，無醫療糾紛發生，確保了醫療工作的安全運行，醫療廢物管理方面，嚴格按照規定，成立了專門的暫存處，建立

各項工作制度及操作流程。在校驗期內，無超范圍執業情況，未聘用非衛生專業技術人員，未發生醫療事故，無醫療民事糾紛。

第四篇：醫療機構自查報告

醫療機構自查報告

藥監朝陽分局安監科：

我單位名稱（公章）：

通訊地址: 郵編：

法人名稱： 電話： 手機號： 傳真號：

機構人員數：（人）藥房人員數：（人）

藥房負責人： 電話： 手機號：

聯系人： 手機號：。

我單位是全民、集體、合資、個體性質。具體情況如下：

1、綜合醫院（一級、二級、三級）；綜合中醫醫院（一級、二級、三級）。

2、門診部（綜合、中醫、專科）。

3、診所（綜合、中醫、專科）。

4、社區衛生服務中心

5、社區衛生服務站

6、衛生室、衛生所、醫務室、醫務所：服務對象只對單位人群不但對單位人群同時對社會人群服務。

根據你局轉發《北京市藥品監督管理局關于印發〈奧運會及殘奧會期間醫療機構藥品質量安全保障專項檢查方案〉的通知》

文件的要求結合《2007年興奮劑目錄》我單位進行了自查，自查情況如下：

1、我單位使用藥品共 個品種規格，其中化學藥品 個品種規格，蛋白同化制劑和肽類激素藥品 個品種規格，中成藥

個品種規格，中藥飲片 個品種規格，醫院制劑 個品種規格、其他類 個品種規格。

2、藥品供貨商為：

共 個單位。

我單位收集了 家供貨單位的相關材料，相關材料均在有效期

內；未收集供貨單位相關材料 家；相關材料已過有效期，正準

備收集 家。

3、所使用的藥品 個品種規格，有供貨單位票據。

個品種規格沒有供貨單位的票據。

4、對購進的藥品是否進行檢查驗收（是 否），是以何種方式驗收如：驗收記錄本、電腦、供貨票標注的方式。

5、我單位（有 無）藥品庫房，庫房內（有 無）五防措施，并（有 無）溫度調控設施。

6、我單位沒有藥品庫房，購進藥品直接上藥房貨架，藥房內（有

無）溫度調控設施。

7、我單位（有 無）麻醉和第一類精神藥品，共計 個品種，（有 無）監控裝置，（是 否）保險柜存儲，（是 否）雙人管理，（是 否）帳物相符。

我單位（有 無）第二類精神藥品，共計 個品種，（是 否）專用處方，（是 否）專柜存儲，（是 否）嚴格控制處方量。

8、是否建立藥事委員會或相關組織。（是 否）

9、我單位建立了與藥品管理相關的各種規章制度 種，具體為

等制度。

10、我單位（是 否）建立了藥品不良反應監測機構，（是

否）由專（兼）職人員負責收集上報工作，（是 否）取得了網上帳號。

11、我單位（是 否）對涉藥人員進行了相關法律法規、管理制度的培訓，（有 無）培訓記錄，對學習內容（是 否）掌握。

12、在我單位使用的藥品中有 個品種規格屬于含興奮劑類物質的藥品，其中有 品種規格的包裝、標簽或說明書上已經標有“運動員慎用”字樣，品種規格沒有標注，我們計劃采取、退貨、換貨、或貼簽的方式進行處理。保證在08年5月1日以后凡是不符合規定的藥品不再繼續使用。

我們一定按照朝陽區醫療機構藥品使用

質量管理規范實施方案的要求做到

（1）建立建全各項規章制度，完善藥品供應商的檔案材料，做好藥品驗收、養護等記錄；

（2）對所有藥品進行自查，沒有進貨票的品種全部下架，不可繼續使用。

（3）對新購進的藥品索要與藥品相同批號的檢驗報告書；

（4）對所含興奮劑類物質的藥品檢查包裝、標簽或說明書是否按規定標注“運動員慎用”字樣。自2008年5月1日起，不得采購、使用，包裝、標簽或說明書未標示“運動員慎用”字樣的含興奮劑藥品

（5）確屬臨床搶救、治療急需必須采購、使用無標示藥品的，依據京藥監朝分安[2008]2號文件精神，填寫《醫療機構院內使用興奮劑類藥品備案表》上報至分局；

（6）凡配制或委托配制含興奮劑的制劑品種，配制前必須按照規定完成修改包裝、標簽或說明書工作。自2008年5月1日起未在包裝、標簽或說明書上標示“運動員慎用”字樣的品種，嚴禁配制和使用。

注：

1、根據自己自查的結果，將自己的情況如實填寫或選擇

2、自查報告格式為我局制定的樣本，可根據實際情況增加內容，或另附報告，但應包含其中所列的內容

3、將此報告于2008年4月8日之前交至或寄至分局安全監管科。

第五篇：醫療機構自查報告

自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我**對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我**召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由**任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為“**********”，位于*******；法人代表：*****；主要負責人：******。具有****衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，處于有效期內。我**對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。診療科目有外科、內科、中醫科、婦科、檢驗科、預防保健科、全科醫療科、口腔科等。

（二）人員自查情況：我**現有主治醫師 名，主管藥劑師6名，檢驗師1名，主管護師名，護師8名，技師（放射）3名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我**建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我**從未購買及使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的后勁不足；二是人員緊張，工作量大，到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我**一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

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2010年5月20日