第一篇：分級診療知情同意書

分級診療政策知情同意書

患者：

我院為夏河縣新型農村合作醫療定點醫療機構，你的病情屬于縣級分級診療250個病種之一。按照《甘肅省分級診療工作實施方案》和《甘肅省新農合分級診療縣級醫療機構新增病種目錄》規定，若你堅持到縣級醫療機構以外的上級醫療機構就診，新農合將按照以下政策進行補償：

1、符合縣級分級診療250個分級診療病種的直接到縣外醫療機構就診并辦理轉院備案手續的參合患者，2015年按照縣級住院費用定額標準的50%報銷；2016年，按照20%的比例報銷；2017年及其新農合不予報銷。

3、對未辦理轉診備案手續自行外出看病的分級診療病種患者一律不予報銷，急診或重大疾病患者不受分級診療限制。

定點醫療機構（簽字或蓋章）：

患者或其家屬（簽字或蓋章）：

****年**月**日 關于分級診療報銷政策幾點補充說明

一、屬于鄉級分級診療50個病種的參合患者在縣級醫院住院報銷政策

1、參合農民在縣級醫院就診，臨床初步診斷屬于鄉級分級診療50個病種的，由首診醫生向參合農民宣傳分級診療報銷政策，發放分級診療告知書。由參合農民自行選擇醫療機構就診。

2、參合農民若選擇在縣級醫療機構就診，辦理住院手續時工作人員與參合患者或其家屬簽訂《分級診療政策知情同意書》，在患者出院時醫院直報窗口按分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于鄉級分級診療50個病種的，則按普通住院政策進行報銷。

二、屬于縣級分級診療100個病種的參合患者在縣外醫院住院報銷政策

1、患者經縣級醫療機構初步診斷屬于縣級分級診療100個病種的，患者或其家屬要求轉診時，醫院工作人員必須向患者或其家屬宣傳分級診療報銷政策，發放分級診療告知書，由參合農民自行選擇醫療機構就診。

2、患者或其家屬選擇在縣外醫療機構就診時，醫院填寫《敦煌市新型農村合作醫療轉院審批備案表》，由患者或其家屬到新農合大廳簽訂《分級診療政策知情同意書》，工作人員向參合農民宣傳分級診療報銷政策，指導理性就醫。患者出院后，按照分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于縣級分級診療100個病種的，則按縣外普通住院政策進行報銷。

4、農村50種重大疾病或急診病人不受分級診療政策限制。

an>

第二篇：胸腔穿刺術診療知情同意書

成都市第一精神衛生防治院（老年一病區）

胸腔穿刺術診療知情同意書

姓名：＿＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿歲 科室：＿＿ 床號：＿＿ 住院號：＿＿＿＿ 診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前擬行的診療方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病員目前存在的重要情況或特殊問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危險性及可能發生的意外和并發癥：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺針氣體逸漏產生的氣胸

4.穿刺針損傷肋下血管所致的出血 5.空氣栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

針對以上情況，我們將采取相應的措施給予預防和處理，盡量防止其發生和降低發生后的嚴重性，但意外和并發癥有時難以避免，個別病例甚至會危及生命。我們在治療前將以上情況向患者和/或家屬進行詳細交待，患方知情表示理解并權衡治療利弊，愿意并配合進行以上治療并簽字同意。

患者意見：

簽字：

家屬意見：

醫生簽字：

簽字：

與患者關系：

（具有并承擔獨立法律責權）

時間：

時間：

第三篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現麻醉并發癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發癥,如出現拔牙并發癥患者應積極主動配合醫生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復診

4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

第四篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項，由xx PI和xx研究機構（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進行一項研究，它將歷時xx 時間。此項目由xx資助進行。由于您是……而被邀請加入此項研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機構倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究，請看下列說明……

請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內、國外研究進展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內容、預期參加的受試者人數、過程與期限、隨訪的次數、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標本，將由專業人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。

需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風險與不適：

概述可能對受試者的不適和危險。如果認為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險，要介紹并評估這些危險。指定誰來負責醫療監督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯系方式。此外，危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作，標本的采集可能會有一些非常小的風險，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護和結果發表的隱私保護）

如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標本將以研究編號數字而非您的姓名加以標識。可以識別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規定可以在研究單位查閱您的個人資料。

這項研究結果發表時，也需要對保密方面進行承諾。

費用和補償：

如果您因參與這項研究而受到傷害：如發生與該項臨床研究相關的損害時，您可以獲得免費治療和／或相應的補償。治療費用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時了解與本研究有關的信息資料和研究進展，自愿決定（繼續）參加還是不（繼續）參加。參加后，無論是否發生傷害，或是否嚴重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數據將不納入研究結果，您的任何醫療待遇與權益不會因此而受到影響。如果繼續參加研究，會對您造成嚴重的傷害，研究者也將會中止研究的進行。

但在參加研究期間，請您提供有關自身病史和當前身體狀況的真實情況；告訴研究醫生自己在本次研究期間所出現的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃，或者發生了與研究相關的損傷或者有任何其它原因，研究醫師可以終止您繼續參與本項研究。

聯系方式：

如果您有與本研究有關的問題，或您在研究過程中發生了任何不適與損傷，或有關于本項研究參加者權益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗后利益分享：

當研究結束且研究產品或干預措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經閱讀了本知情同意書，并且我的醫生（簽字）已經將此次臨床試驗的目的、內容、風險和受益情況向我作了詳細的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項臨床研究已經了解，我自愿參加本項研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）

第五篇：知情同意書

試驗知情同意書

試驗用戶姓名_____________________

試驗用戶編號_____________（試驗人員填寫）

目的

您現在所參與的系統試驗是有償實驗，其目的是幫助我們測試我們的系統是否簡單、易學、好用。試驗的目的是研究您將來要用到的輔助設計系統，我們不是在測試您或者是您的能力。試驗收集的數據

試驗的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統的，例如，本系統的某一部分是否簡單易用。在試驗中您需要回答一些問卷調查，在試驗后可能還有一個簡單的問卷調查。在試驗中您提供的信息，再加上其他試驗用戶的信息，將幫助我們找出改進系統設計的方法。

同意和棄權聲明

您使用本系統的過程將被錄像和錄音。在這個同意書上簽字表示您同意我們在評估和演示系統時可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會使用您的名字。舒適

如果需要，您在試驗的任何時候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗員您要求暫停就可以了。保密

在試驗中您所得到的任何關于本系統的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗中得到的信息僅僅為了試驗的目的，在這個同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產品的信息泄露。退出試驗的自由

您參加本試驗完全出于自愿，您可以在任何時候退出試驗。如果您同意以上的條款，請在下面簽字。謝謝您的參與。

簽字：_____________________________

****年**月**日