第一篇：申請材料真實性自我保證申明

申請材料真實性自我保證聲明

我公司辦理《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，提交如下材料：

1、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申請表》一份。

2、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件一份

3、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》復(fù)印件一份

4、企業(yè)法定代表人的身份證復(fù)印件一份

5、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員的身份證、學(xué)歷證明或職稱證書復(fù)印件各一份；質(zhì)量管理人員的工作簡歷一份

6、專業(yè)技術(shù)人員一覽表原件及專業(yè)技術(shù)人員的身份證、學(xué)歷證明、職稱證書復(fù)印件各一份

7、組織機(jī)構(gòu)與部門設(shè)置說明

8、經(jīng)營范圍、經(jīng)營方式說明

10、經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備目錄

11、經(jīng)營質(zhì)量管理制度、工作程序等文件目錄

12、企業(yè)已安裝的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)基本情況介紹和功能說明

13、授權(quán)委托書一份

14、申請材料真實性自我保證申明（請辦理企業(yè)認(rèn)真填寫提交材料目錄）

其他材料：

本企業(yè)各項工作準(zhǔn)備就緒，可隨時接受現(xiàn)場檢查；現(xiàn)場檢查時有關(guān)人員在崗、文件資料、設(shè)施設(shè)備齊全；現(xiàn)場檢查時能夠提供相關(guān)證明文件原件（人員學(xué)歷證明、職稱證明、注冊地址和生產(chǎn)地址租賃合同等。本企業(yè)已對專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)（學(xué)歷、職稱）進(jìn)行了真實性核查，滿足在職在崗要求。如若不能在貴局安排的時間內(nèi)接受現(xiàn)場檢查，同意申請撤回申報資料。

（公司名稱）法定代表人 保證本企業(yè)已認(rèn)真閱讀以下相關(guān)法律責(zé)任并鄭重承諾，此次提交的以上材料內(nèi)容均經(jīng)本企業(yè)核實，確定屬實、有效，如有提供虛假資料，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人簽名：

年 月 日

相關(guān)法律責(zé)任：

1、提供虛假資料或者采取其他欺騙手段取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的，按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第六十四條的規(guī)定予以處罰。（《醫(yī)療器械經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第8號）第五十六條）。

2、提供虛假資料或者采取其他欺騙手段取得醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、廣告批準(zhǔn)文件等許可證件的，由原發(fā)證部門撤銷已經(jīng)取得的許可證件，并處5萬元以上10萬元以下罰款，5年內(nèi)不受理相關(guān)責(zé)任人及企業(yè)提出的醫(yī)療器械許可申請。

偽造、變造、買賣、出租、出借相關(guān)醫(yī)療器械許可證件的，由原發(fā)證部門予以收繳或者吊銷，沒收違法所得；違法所得不足1萬元的，處1萬元以上3萬元以下罰款；違法所得1萬元以上的，處違法所得3倍以上5倍以下罰款；構(gòu)成違反治安管理行為的,由公安機(jī)關(guān)依法予以治安管理處罰。（《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第650號）第六十四條）。

第二篇：GSP申報材料真實性自我保證申明

申報材料真實性自我保證申明

--省食品藥品監(jiān)督管理局：

我公司申請GSP認(rèn)證提交如下材料：

一、企業(yè)資格證明文件

二、實施GSP情況綜述

三、內(nèi)審執(zhí)行情況及內(nèi)審評定結(jié)果；實施過程中發(fā)現(xiàn)的不足、改進(jìn)措施及效果

四、對于首營企業(yè)和首營品種的管理制度及操作執(zhí)行情況

五、實施電子監(jiān)管工作的情況

六、經(jīng)營中藥材、中藥飲片和蛋白同化制劑、肽類激素所提供的管理文件制度。

七、上次GSP認(rèn)證后關(guān)鍵人員變更、企業(yè)經(jīng)營場所、庫房設(shè)施設(shè)備發(fā)生重大調(diào)整的情況

八、制定的應(yīng)對經(jīng)營活動中質(zhì)量風(fēng)險點的管理重點和處置預(yù)案，在經(jīng)營活動中進(jìn)行風(fēng)險識別、評價、控制、溝通和審核的過程

九、企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人的身份證明、簡歷、任職文件，執(zhí)業(yè)藥師須提供執(zhí)業(yè)藥師資格證及證明。

十、企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人以及質(zhì)量管理人員情況表，企業(yè)藥品采購、驗收、養(yǎng)護(hù)員、計算機(jī)管理員等企業(yè)人員情況表

十一、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件目錄

十二、注冊地址、倉庫地址地理位置圖、平面布局圖、工作流程圖及租賃房屋產(chǎn)權(quán)證及租賃合同；

十三、12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及有效的證明文件

十四、企業(yè)所提交申報材料真實性的自我保證申明。

我公司保證以上提交的材料內(nèi)容真實、有效，并對申請材料內(nèi)容的真實性負(fù)法律責(zé)任。

-----藥業(yè)有限公司（章）

企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽字：

年 月 日 年 月 日

第三篇：申請資料真實性申明

附件1

申請資料真實性申明

申請人：

日 期：

本人保證，本次申請的資料和相關(guān)證明材料的真實性、完整性和準(zhǔn)確性，并承擔(dān)因材料虛假而產(chǎn)生的法律責(zé)任。

第四篇：真實性申明[范文模版]

關(guān)于申請資料真實性的聲明

食品藥品監(jiān)督管理局：

我申報的延續(xù)《餐飲服務(wù)許可證》申請資料包括以下內(nèi)容：

1、《餐飲服務(wù)許可證》延續(xù)申請書

2、法人身份證復(fù)印件

3、餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明

4、不屬于被限定人員情況說明書

5、上述申請資料內(nèi)容屬實，如有虛報，我愿承擔(dān)法律責(zé)任。特此聲明

法定代表人：

二0一二年十二月十一日

第五篇：戶籍申請真實性材料申明書

戶籍申請材料真實性聲明書

本人現(xiàn)在申明遷入，本人清楚戶口登記法律和相關(guān)政策，現(xiàn)聲明如下：

一、本人聲明本人提供的一切入戶申請材料均真實，不存在弄虛作假和其他不正當(dāng)手段的情形；

二、本人聲明本人（及隨遷人員）沒有多重戶籍身份。

聲明人：

時 間：

溫馨提示：

根據(jù)西安市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)西安市遷入市區(qū)人口戶籍準(zhǔn)入暫行規(guī)定實施細(xì)則的通知》（市政府辦發(fā)[2006]52號）文件第二十七條規(guī)定“用人單位和申請遷入市區(qū)人員應(yīng)當(dāng)提供真實、有效、合法的證明材料。凡違反規(guī)定條件，通過弄虛作假或其他不正當(dāng)手段遷入市區(qū)落戶的，一經(jīng)查實，由公安部門將當(dāng)事人戶口遷回原戶口所在地，有關(guān)部門3年內(nèi)不得受理該單位遷入人員的落戶申請”。

請入戶申請人愛惜自己的社會信譽(yù)，若發(fā)現(xiàn)弄虛作假者，公安機(jī)關(guān)將其列入辦理假戶口黑名單，同時在社會征信系統(tǒng)里作不良征信記錄。對于偽造公文、印章等違法行為，公安機(jī)關(guān)將依法追究法律責(zé)任。

此聲明書由公安機(jī)關(guān)存檔備查。