第一篇：病理診斷報告內容與格式的明確規定

病理診斷報告內容與格式的明確規定

一、病理報告的基本類型

1、Ⅰ類：明確和基本明確的病理診斷（需包括取材部位和疾病名稱）。

2、II類：不能完全肯定疾病名稱和（或）病變性質，或對于擬診的疾病名稱和（或）病變性質有所保留的病理診斷意向，可在擬診名稱前冠以諸如病變?傾向?、?提示?、?可能?、?考慮?、?符合?、?疑為?、?不能排除（除外）?之類的詞語。

3、III類：切片上所顯示的病變不足以診斷某種疾病時，只能作病變形態的描寫。

4、Ⅳ類：送檢標本過小、破碎、固定不當、自溶、嚴重機械擠壓變形、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。

二、病理報告的基本內容

1、患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、病理號、送檢醫院、科室、住院號或門診號等。巨檢和光鏡下的要點描述，一般性病變和小標本可酌情簡述或省略。

2、與病理診斷相關技術的檢查結果

3、病理診斷

（1）送檢多少標本都應有相對應的病理診斷。

（2）對惡性腫瘤的診斷，應包括手術部位、巨檢分型、腫瘤分級、浸潤深度及預后有關的形態改變等。例如：?升結腸潰瘍型腺癌Ⅰ級，侵及粘膜下層。上下手術切緣均未見腫瘤組織，腸系膜淋巴結3枚均無癌腫轉移?。

（3）對病變部位不明確者，報告時可在部位處加括號，表示是按臨床的送檢部位而定的。例如：?（上腭）乳頭狀瘤?。

（4）對于疑難病例或做出II、III類診斷的病例，可在報告后酌情附加：①建議：進行其他相關檢查，再取腫瘤深層組織，隨訪或密切隨訪，必要時復查或再做活檢等。②注釋或討論。

經過會診的病例，可將各方病理會診意見列于該例患者的病理報告中。

病理學診斷報告書的簽發及局限性

外科病理學是一門應用病理學知識對臨床采用手術切除或穿刺等手段而獲得的病變器官、組織或細胞進行疾病診斷的應用性學科。由于病理醫師采用的診斷標準比較模糊，帶有較大的循證性和經驗性（以權威和感觀為基礎）；其次在日常大量的常規外檢中又隨機混雜有少數少見的疑難復雜的病例，對其認識不足或忽略；另外，有時候臨床提供的信息不完整，甚至令人誤解，所有這些原因導致外科病理診斷中或多或少存在著一定比例的錯誤。作為一名診斷病理醫師，我們有責任為臨床醫師和患者提供準確的病理學診斷。在診斷過程中也應該明確哪些因素可能導致隨機和系統性錯誤，所以臨床醫師也應該與病理醫師保持密切聯系，盡量避免做出錯誤的病理診斷。

一、病理學診斷表述的基本類型

I：檢材部位、疾病名稱、病變性質明確和基本明確的病理學診斷。

II：不能完全肯定疾病名稱、病變性質，或是對于擬診的疾病名稱、病變性質有所保留的病理學診斷意向，可在擬診疾病/病變名稱之前冠以諸如病變?符合為?、?考慮為?、?傾向為?、?提示為?、?可能為?、?疑為?、?不能排除（除外）?之類的詞語。

III：檢材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾病（即不能做出I類或II類病理診斷），只能進行病變的形態描述。

IV：送檢標本因過于細小、破碎、固定不當、自溶、嚴重受積壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理學診斷。（I、II、III、IV摘自臨床技術操作規范病理學分冊）

V、對于疑難病例或做出II、III類病理學診斷的病例，可酌情就病理學診斷及其相關問題附加（1）建議（例如進行其他有關檢查、再做活檢、科外病理學會診、密切隨診或隨訪等）；（2）注釋和（或）討論。

二：病理診斷的局限性：

I：一次活檢的病理學診斷，只反映某一疾病進展中某一階段的病理變化 多數疾病的發展具有多階段性，有的疾病只在一定階段才顯示其特征性病變。如果送檢樣本取自病變的非特征性階段，則可導致病理學診斷中的?猶豫?與?判斷失當?。這實質上是疾病動態進展中?流?與?截面?關系的反映。

II：即使在疾病進展的特征期，病理醫師對具體病例疾病本質的認識程度仍然受制于標本內病變代表性的程度 如標本內缺乏特征性病變（取材自非病變區），或特征性信息不足（取材自癌旁區），同樣會導致病理診斷的?猶豫?與?判斷失當?。嚴格地說，這種結果是取材偏離所致。其實質是疾病病理變化中?面?與?點?或局部與整體關系的反映。

III：只反映診斷當時醫學對某一疾病本質認識的程度與診斷標準，帶有明顯的時代印跡 這里的?時代?有時僅為幾年至十幾年。隨著醫學科學的發展，人們對疾病本質的認識程度會發生深化或改變乃至否定，相應的診斷標準也隨之改變。WHO腫瘤組織學分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述時代的變化，出現對以往的認識和診斷標準的補充、修正或局部否定。這種變化的實質是人類認識客觀世界過程中相對真理與絕對真理關系的反映，它使得病理診斷及其依賴的診斷標準帶有?時效性?。因此，即不能循古判今，也不能以今非古。

IV：病理學診斷常帶有不同程度的不確定性，在對交界性病變或交界性腫瘤的判斷中尤為突出 ?任何事物都不可能非此即彼，腫瘤的本質也不能截然分為良惡性?。?腫瘤的病理診斷迄今尚缺乏嚴格的客觀標準。對于III級不典型增生，有人認為屬于‘疑癌’，有人認為屬于‘原位癌’?。?乳腺的不典型增生至今還沒有明確的診斷標準，所以病理學家之間的診斷重復率和符合率最低。病理學診斷的不確定性源自病變形態客觀的復雜性和不確定性（灰區）、診斷標準的認為性和武斷性、觀察者識別圖象和進行判斷時的主觀性和片面性三者的相互影響。綜上所述，我們認為除了病理醫師，還需要臨床醫師、患者、輿論界與司法界人士有必要知道病理學診斷的局限性，以免引起一些不應發生的誤解和不良后果。

第二篇：病理診斷復查、報告簽發制度

病理診斷復查、報告簽發制度

1、建立病理診斷三級復查制度。住院醫師負責初檢，病理主治醫師和副主任醫師負責復檢，科主任或主任醫師負責科內全面的病理診斷和復查工作。

2、滿三年的高年住院醫師才能簽發常見病、多發病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫師及其以上資職人員簽發。

3、冷凍切片診斷報告要求副主任醫師及其以上資職人員簽發。

4、特殊病例要求由副主任醫師職稱以上人員簽發。

5、經三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6、院外會診均由副主任醫師職稱以上人員簽發。

7、報告的簽發需報告人親筆簽名，未經簽字的報告無效。

8、病理報告送達臨床科室時，由接收的醫、護人員在登記簿簽收。

9、病理科已發出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發。必要時，由所在科室臨床醫師申請，科主任簽字后，報醫務處審批同意后，經病理科主任同意可以抄件形式補發。

第三篇：病理報告書寫內容規范

病理報告書寫內容規范

病理報告內容要求有統一內容，格式。

1、病理號、送檢標本的科室、患者姓名、姓別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。

2、標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。

3、其他需要報告或建議的內容。

4、報告醫師簽名（蓋章），報告時間。

5、病理診斷報告內容的表述和書寫應準確、完整，用中文或者國際通用的規范術語。（參照病理檢查報告書寫規范）。

第四篇：我進修的內容是病理技術和病理診斷

進修總結

為期1年的進修學習結束了，我又回到了我所熱愛的工作崗位。首先要感謝醫院領導和醫務科的安排，讓我有這個寶貴的學習機會，其次感謝科主任、財務科、設備科和其他科室各位同事，他們為我解決了很多進修期間遇到的實際困難，他們的大力支持和幫助是我不斷進步的動力，使我順利完成了學業。

我進修的內容是病理技術和病理診斷，病理是聯系基礎醫學和臨床醫學的橋梁，病理診斷作為“最終診斷”，是考察一個醫院診斷水平的一個非常重要的部分。病理診斷的結果往往決定著病人的進一步治療方案，決定某一個病人需要手術治療還是內科治療，決定手術的方式和范圍以及重要器官或者肢體的去留等，因此病理科的醫療風險決不比臨床科室低。

在進修過程中，本人始終嚴格要求自己，不敢有絲毫松懈。從接收標本到出片，是一個復雜的過程，包括取材、脫水、包埋、切片、脫蠟、染色、封片等，每一個步驟都決定著制片的質量，從而影響鏡下觀察。因此我把病理技術當作我本次進修的一個重要內容，一絲不茍地學習，熟練掌握了制片技術。

病理診斷是本次學習的最重要部分。因此，除了上班時間外，我還經常利用下班時間抓緊看片，基本能將進修科室每天的出片全部看過。通過不斷努力，本人掌握了常見病、多發病及部分少見的病理診斷，得到老師的肯定。堅持參加每一次的科內疑難病歷討論。并獲得了優秀進修生稱號。

經過進修，本人獲得病理診斷進修培訓考核合格證，使我院病理科具備了執業準入的必要條件。現經過各領導的關心及精心準備，各項設備、試劑已齊全，各項制度已完善。經自治區衛生廳驗收合格，已達到生物安全要求，所有操作規程均符合要求，準予開展病理工作。本人將努力工作，用所學知識為醫院病理工作開展貢獻自己的力量。

第五篇：塵肺病理診斷標準

塵肺病理診斷標準GBZ25-2002

作者：衛生部 文章來源：衛生部 點擊數：293 更新時間：2005-8-10

前言

本標準的全部內容為強制性的。

根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。自本標準實施之日起，原標準GB7883-1988與本標準不一致的，以本標準為準。

在塵肺病的診斷過程中，常有需要作大體標本或尸檢標本的檢查診斷。必須有規范的工作程序和統一的診斷標準。因此制定本標準。

本標準的附錄A是資料性附錄，附錄B、C、D、E是規范性附錄。

本標準由中華人民共和國衛生部提出并歸口。

本標準由中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所及華西醫科大學公共衛生學院負責起草。

參加起草的單位有鞍鋼勞動衛生研究所、江西省勞動衛生與職業病防治研究所、上海市職業病防治研究所。

本標準由中華人民共和國衛生部負責解釋。塵肺病理診斷標準

Pathologic Diagnostic Criteria of Pneumoconioses GBZ25-2002 塵肺系指在生產活動中吸入粉塵而發生的以肺組織纖維化為主的疾病。1 范圍

本標準規定塵肺的病理診斷標準。

本標準適用于塵肺的病理診斷。2 診斷原則

根據詳細可靠的職業史及規范化的檢查方法得出的病理檢查結果方可做出塵肺的病理診斷。患者歷次x線胸片、病例摘要或死亡志及現場勞動衛生學資料是診斷的必需參考條件。3 診斷及分期標準 3.1 無塵肺

僅見有肺及肺引流區淋巴結出現粉塵反應;或肺及肺引流區淋巴結出現塵肺病變，其范圍及嚴重度不夠診斷為I期塵肺。3.2 I期塵肺

a)全肺各切面眼觀及鏡檢塵肺結節總數在20個以上;或10個以上，伴接近1級/1度彌漫性肺纖維化;b)塵性彌漫性肺纖維化1級/1度以上;c)全肺塵斑一氣腫面積占50%以上。3.3 II期塵肺

a)全肺各切面眼觀及鏡檢塵肺結節總數在50個以上;或20個以上，伴1級/1度以上彌漫性肺纖維化;b)塵性彌漫性肺纖維化2級/2度以上;c)全肺塵斑一氣腫面積占75%以上。3.4 Ⅲ期塵肺

a)肺內出現塵性塊狀纖維化，并伴有I期以上塵肺病變基礎;b)塵性彌漫性肺纖維化3級/3度以上。

病變符合上述各期中a或b或c者可做出分期診斷。4 正確使用本標準說明

見附錄A(資料性附錄)，附錄B、C、D、E(規范性附錄)附錄A(資料性附錄)正確使用本標準的說明

A.1 本標準只適用于國家規定的無機塵肺的診斷，不適用于有機粉塵所致肺部疾患的診斷;只適用于尸體解剖和外科肺葉切除標本，不適用于小片肺組織活檢、肺引流區淋巴結活檢、肺穿刺、肺灌洗液等標本的塵肺病理診斷。A.2 根據中華人民共和國衛生部(84)衛防字第16號文第二章第七條規定的病理專業人員具有塵肺病理診斷權。

A.3 具有診斷權的病理專業人員在“塵肺病理檢查申請單”及送檢單位提供的資料齊備后，宜立即進行檢查并提出診斷報告。塵肺病理診斷報告內容包括塵肺名稱、分期、病理類型和并發病。

塵肺病理診斷報告一式貳份，一份存檔，一份交送檢單位同級塵肺診斷組處理。塵肺病理診斷可作為職業病待遇的依據。附錄B(規范性附錄)塵肺病理標準注釋 B.1 塵肺名稱

按國家規定的塵肺名稱命名。B.2 塵肺病理類型

結節型塵肺病變以塵性膠原纖維結節為主，伴其他塵性病變存在。

彌漫纖維化型塵肺 病變以肺塵性彌漫性膠原纖維增生為主，伴其他塵性病變存在。

塵斑型塵肺 病變以塵斑伴灶周肺氣腫改變為主，并有其他塵性病變存在。

B.3 塵肺病變

B.3.1 塵肺結節 眼觀:病灶呈類圓形、境界清楚、色灰黑、觸摸有堅實感。鏡檢:或為矽結節，即具有膠原纖維核心的粉塵性病灶;或為混合塵結節，即膠原纖維與粉塵相間雜，但膠原纖維成分占50%以上的病灶;或為矽結核結節，即矽結節或混合塵結節與結核性病變混合形成的結節。

B.3.2 塵性彌漫性纖維化 呼吸細支氣管、肺泡、小葉間隔、小支氣管和小血管周圍、胸膜下區因粉塵沉積所致的彌漫性膠原纖維增生。

B.3.3 塵斑 眼觀:病灶暗黑色、質軟、境界不清、灶周伴有直徑1.5mm以上擴大的氣腔(灶周肺氣腫)。鏡檢:病灶中網織纖維、膠原纖維與粉塵相間雜，膠原纖維成分不足50%。病灶與纖維化肺間質相連呈星芒狀，伴灶周肺氣腫。B.3.4 塵性塊狀纖維化 眼觀:病變為2x2x2cm以上的灰黑色或黑色、質地堅韌的纖維性團塊。鏡檢:或為塵肺結節融合或為大片塵性膠原纖維化或為各種塵肺病變混雜交織所組成。

B.3.5 粉塵性反應 指肺、胸膜、肺引流區淋巴結粉塵沉積、巨噬細胞反應、輕微纖維組織增生等。

B.4 塵肺病變范圍及嚴在程度的判定 B.4.1結節計數

a.結節直徑小于2mm，計作0.5個(鏡下計數為準);b.結節直徑在2mm以上，計作1個(眼觀計數、鏡下確定);c.結節直徑在5mm以上，計作2個(眼觀計數、鏡下確定);d.結節直徑在10mm以上，計作3個(眼觀計數、鏡下確定)。B.4.2 塵性彌漫性纖維化(級倔)確定 a)1級 病變占全肺面積25%以上;b)2級 病變占全肺面積50%以上;c)3級 病變占全肺面積75%以上;d)1度 纖維化局限于肺小葉內，或肺小葉間隔、小支氣管及小血管周圍塵性纖維化;e)2度 在1度基礎上，纖維化互相聯結形成網架狀或斑片狀，可伴局限性蜂房變;f)3度 纖維化毀損大部分肺組織或形成纖維團塊;g)病變嚴重度的判定 以20張切片的平均度為準，如度重于級時，以級為準。診斷石棉肺時，須查見石棉小體。石棉肺并發的胸膜斑總面積超過肥2OOCM2時，塵肺病變接近I期或I與II期之間者，可分別診斷為I期或II期。B.4.3 塵斑計量

輕度 塵斑面積占全肺面積25%以上。

中度 塵斑面積占全肺面積50%以上。

重度 塵斑面積占全肺面積75%以上。

塵肺面積按全肺各切面眼觀結果判定，胸膜表面塵斑不計在內。B.5 塵肺并發病

下列疾病列為塵肺病理診斷的并發病。

B.5.1 肺結核 包括活動性肺結核，即干酪壞死灶、干酪性肺炎、空洞型肺結核、粟粒性肺結核、支氣管內膜結核、肺門淋巴結結核及滲出性結核性胸膜炎。診斷III期矽肺結核，必須具備I期以上的塵肺病變基礎，同時具備塵肺結核病變構成的纖維性團塊。

B.5.2 非特異性肺感染 著重細菌、病毒及霉菌性支氣管炎、肺炎及肺膿腫、支氣管擴張癥等。難于區別炎癥引起的纖維化與粉塵引起的纖維化時，可作為塵性彌漫性纖維化診斷并分期。B.5.3 肺心病、非塵性肺氣腫、氣胸。B.5.4 肺癌、惡性胸膜間皮瘤。附錄C(規范性附錄)塵肺標本檢查法 C.1 肺標本固定

尸體解剖宜在死后24h內進行。如經冷藏，其保存期可適當延長。

按常現尸檢方法取出肺、心及縱膈，立即通過氣管向肺內灌注10%福爾馬林溶液，使肺處于生理深吸氣狀態下膨脹固定。灌注前輕壓雙肺各葉，排除肺內氣體，清除氣管內分泌物，以利固定液入肺。灌注時，福爾馬林柱約高4Ocm左右，慢速滴入。灌注量視肺容量而異，一般為1000-1500ml，液體流出口位置要隨時移動，以便會肺五個肺葉均達到適當膨脹。與此同時，肺應置于一寬敞容器內，器內盛以10%福爾馬林肺表面以雙層濕紗布覆蓋以防風干。五個肺葉全部膨脹后，結扎氣管，使肺各葉處于解剖位置自由伸展。固定五天后按規定切開檢查。C.2 眼觀檢查

固定后之肺大體標本置于切肺板上，將肺背側緊貼板面，左手將肺固定于板上，用力均勻，盡可能使肺大面積貼在板面。用長刀將肺切成每片1cm厚的連續冠狀切面。將氣管隆突處的切面定為0位切面，分別向腹(前)側和背(后)側將肺切成多數切面，順序編號為前

3、前2 前1、0、后

1、后

2、后3……。觀察各切面的塵肺病變，如塵斑、灶周肺氣腫、結節、彌漫性纖維化、塊狀纖維化、淋巴結和胸膜病變……等，登記于規定的記錄紙上。全肺大切片標本對塵肺病理診斷及分期，病理X線對照分析、塵肺病理檔案的保存和科研工作，都能提供有益的資料。建議有條件的單位作為檢查常規進行。

C.3 組織學取材

每側肺取材10塊，必須包括各個肺葉，每塊厚3-4mm，面積2cm×2cm左右，取材組織塊要包括各種塵肺病變和可疑塵肺病變，包括深部肺組織和胸膜。取材組織塊編號要與記錄表編號一致。淋巴結取材數量不限。為診斷并發病而取材的組織塊數不在規定的20塊之內。

組織學切片采用常規石蠟切片及蘇木素伊紅染色。需要時可做網織纖維、膠元纖維、彈力纖維、結核菌、鈣、鐵等染色，以鑒別病變性質。C.4 肺內粉塵分析

按顯微灰化法作粉塵分析。附錄D(規范性附錄)申請單、記錄表、報告單

D.1 塵肺病理檢查申請單、三種記錄表及報告單格式全國統一。

凡申請塵肺病理檢查者，必須逐項填寫本標準規定的申請單，由送驗單位與塵肺病理診斷單位聯系。診斷單位必須按記錄表及報告單格式和要求完成診斷工作。

D.2 塵肺病理檢驗申請單 D.3 塵肺病理檢驗記錄表 a.塵肺標本眼觀記錄表;b.塵肺眼視病變復制圖;c.塵肺標本鏡檢記錄表。D.4 塵肺病理診斷報告單 附錄E 塵肺病理診斷標準照片(規范性附錄)塵肺病理診斷標準用照片一套40幅。照片顯示典型的塵肺病變，是塵肺病理診斷標準條文的輔助說明。(安全文化網)