第一篇：醫療費用申報管理辦法(版本號4

醫療費用申報管理辦法（版本號：4.01）

版本說明：本辦法在2009年4月20日進行修訂，與上一版本（3.03版本）改動較大。4.01版本自2009年4月26日起執行。

總 則

第一條 根據市中心相關規定，結合和平分中心各項醫療費用申報特點，本著簡化程序、提高效率、人性化服務的原則，以誠信管理為基礎，特制定本辦法。

第二條 凡在和平分中心參保醫療保險、生育保險的企事業單位及個人在申報各項全額墊付醫療費用時，都應遵守本辦法。

第三條 本辦法所指的各項醫療費用為因本辦法第五條規定的特殊原因就醫時全額墊付，在和平分中心申報的以下費用：

1.基本醫療保險門診特殊病（簡稱門特）費用；

2.基本醫療保險門（急）診大額醫療費補助（簡稱門大）費用；

3.生育保險費用； 4.住院費用；

5.以上各項費用的調整支付。

第四條 參保患者應到聯網醫院就診，并持醫保卡進行刷卡聯網結算。

第五條 下列情況可以全額墊付門診、門診特殊病及住院就醫費用：

1.就醫時醫院端網絡故障； 2.急診、急診留觀費用；

3.醫保卡丟失或消磁正在辦理途中； 4.首次參保，醫保卡正在制作途中； 5.單位間斷交費，在三個月內補繳；

6.節假日期間住院又出院不能確認的住院費用； 7.有住院信息未結算或正在審核狀態，造成在途，無法刷卡結算的；

8.門特患者登記前30天發生的門特費用。

9.已辦理異地安置登記在外地就醫或外地急診就醫。首次參保，醫保卡正在制作途中和節假日住院又出院，造成住院無法聯網結算的，可以在出院后先不辦理結帳手續，等待待遇享受后辦理住院延遲審批后，再辦理出院結賬，可以將本次住院費用聯網結算。

申報管理

第六條 對外辦公及申報時間：

1．醫險科前臺對外辦公及受理申報時間為：

（1）雙月份的26日至次月8日，辦理門大、門特、生育、住院和調整支付等各項全額墊付費用申報業務和退單領取、數據回盤、咨詢等業務。

（2）雙月份的1-3日（遇節假日順延），辦理退單領取和回盤數據業務。

以上對外辦公時間除另行規定外，遇節假日、公休日不順延，每周五下午不辦理對外業務。非對外辦公時間前來申報、查詢、咨詢、回盤數據，將不予接待。

非辦公時間如有必須要咨詢的問題，可以到網上服務社區進行咨詢。

網上服務社區網址：http://hpyb.5d6d.com 2.參保職工家庭生活困難且申報數額較大，可隨時在網上服務社區的“生活困難患者快速申報通道”進行網上預約申報，我們根據匯總期限安排申報時間。詳見本辦法第四十三條。

3.困難企業在單月6日（遇節假日順延）申報，可以享受提前審核待遇。

4.每年第一次申報時間將根據上級主管部門文件另行通知。在開報以后，按照以上規定時間進行依次申報。單位經辦人員因個人特殊原因（如生病、婚假、子女考學等）不能按時申報，單位其他工作人員無法取代的，可在事前、事中在網上服務社區預約申報日期。

第七條 本年度的門大、門特醫療費用應在下年度的1月15日之前申報完畢。本年度的異地就診費用、生育費用申報時限在本年12月份根據上級主管部門文件頒布執行。

各單位均要按時限要求申報，超過以上時限申報的，分中心不予受理申報。

第八條 各參保單位在申報醫療費用時，需要按費用種類（門大、門特、生育等）進行申報。凡不按費用種類進行申報的，不予調整和退回。

第九條 各參保單位在申報醫療費用時，需要按照申報要求準備相應材料，填寫相應表格并在申報表格上加蓋單位公章。申報材料、報表不齊全及沒有加蓋公章的，一律退回重新申報。

第十條 各單位在申報醫療費用時，必須保證數據準確。數據準確包括申報金額計算準確和報表各欄數據計算準確。

凡申報材料數據不準確的，在同一申報批次發現一例的，該份申報材料退回；在同一申報批次發現兩例及以上的，同批次所有申報材料予以退回重新核對后再行申報。對于連續發生或一年內多次發生申報材料數據不準確的，向所在單位領導或上級主管部門予以通報，待整頓以后，符合標準后再行申報。

第十一條 各單位在申報醫療費用時，同一費用種類，一個申報周期只能申報一次。退單重新申報和養老關系轉移等特殊情況需要第2次申報的，可進行第二次申報。

第十二條 單位經辦人員在申報醫療費用時，要首先確認參保職工及單位在醫療費發生期間是否連續繳費。未連續繳費而申報的，造成拒付的原單據不予退回；已支付的，單位要負責追回。

第十三條 單位職工辭職、調動等勞動關系發生變化原因，要到分中心征繳部門辦理養老關系轉移的，必須在轉移前清結醫療、生育保險的有關事宜。

需要申報醫療或生育保險費用的，應提前15個工作日申報，并在申報時明確標注該申報材料需要提前審核。否則，未申報的將不予受理，已申報的將予以退單。

第十四條 參保職工發生住院費用的，要確認住院費用結算完畢后，方可申報門特及全額墊付住院費用。

第十五條 因不遵守本辦法第八條至第十四條的規定，造成拒付、退回及無法審核支付等問題，其后果由申報單位承擔。

第十六條 每個年度，門大費用起報點為1500元，以后每達到500元以上，可再次申報。以上金額限制不含門診聯網結算金額。全年費用不足1500元的，年底一次性申報。

第十七條 單位經辦人員在準備申報材料時，原則上每一費用種類，申報10人以下的，裝在一個檔案袋中申報；申報超過10人的，按每10人一個檔案袋的標準裝袋。如果材料較多，無法按10人標準裝袋的，將材料較多的合并裝袋，其余人員材料按標準裝袋。

第十八條 在申報材料檔案袋封面，粘貼《城鎮職工基本醫療保險單位申報檔案》封皮，并認真填寫其中項目。

第十九條 申報材料須一次申報完成。申報材料一經申報，不得再進行材料補充。

第二十條 單位經辦人員在申報醫療費用時，須遵守分中心業務大廳秩序。在取得申報業務順序號碼條后到指定地點等候叫號，叫號后方可到柜臺前申報。未到號時，不能在柜臺前等候或咨詢。

叫號系統發生故障時，可在前臺接單人員的指揮下，在柜臺前排隊等候。

第二十一條 醫險科前臺接單人員在同單位經辦人員交接材料時，按照誠信管理方式，對于以往申報材料質量高，信譽好的單位，實行現場免檢，后臺抽檢。

第二十二條 經辦人員在醉酒期間不得申報各項醫療保險費 用。

回盤管理

第二十三條 醫險科在申報材料審核完畢后向申報單位提供以下電子報表：

1.門大費用提供：

（1）天津市基本醫療保險門（急）診大額醫藥費補助匯總表（津社保醫支字8-1號）

（2）天津市基本醫療保險醫療費對參保人員支付明細表（津社保醫支8-1號附表）

（3）天津市基本醫療保險自費、增負、拒付明細表（津社保醫支9-1附表）

2.門特費用提供：

（1）天津市基本醫療保險費單位支付匯總表（津社保醫支字10-1號）

（2）天津市基本醫療保險醫療費對參保人員支付明細表（津社保醫支10-1附表）

（3）天津市基本醫療保險自費、增負、拒付明細表(津社保醫支11-1附表)3.生育保險費用提供：

（1）天津市生育保險醫療費申請支付表（津社保生支字5號）（2）天津市生育保險待遇支付審核名冊（津社保生支字5號附表）

以上表格均只提供電子表格，不提供紙質打印表格。報盤單位提供直接從系統中導出的壓縮回盤數據。醫險科提供以上電子表格的工作以下稱做回盤，以上電子表格以下稱做回盤數據。

第二十四條 醫險科在每月匯總工作完成后的五個工作日內將回盤數據通過互聯網發送到特定的單位郵箱中。沒有申請郵箱的單位可以到分中心辦公室進行申請。第二十五條 原則上回盤數據只通過電子郵箱方式發送，不在柜臺進行數據拷貝。由于經濟困難等特殊原因無法上網的單位可提出申請，經填報申請表審批后，可在對外辦公時間到柜臺進行回盤數據拷貝。

當月到款后，符合前款和本辦法第二十六條規定的參保單位可在醫險科前臺對外辦公時間（詳見本辦法第六條）和雙月份的1-8日進行回盤數據拷貝。在柜臺進行回盤數據拷貝須提供以下材料和設備：

1.自帶軟盤或U盤等移動存儲設備； 2.交接單； 3.銀行進帳單。

第二十六條 出現以下情況之一的，為了保證及時發放報銷藥費，收到款項后，在醫險科前臺對外辦公時間到柜臺進行回盤數據拷貝：

1.因網絡故障或系統原因造成無法及時發送回盤數據的； 2.銀行收到款項后，還沒有在電子郵箱中發現當期報盤數據時；

3.下載的當期回盤數據不全或無法打開的。

到柜臺進行數據拷貝時需要提供本辦法第二十五條規定的材料和設備。因下載的當期回盤數據不全或無法打開的，還需要提供下載的回盤數據。

退單管理

第二十七條 根據本辦法第八至第十六條規定，申報材料準備不齊、數據錯誤的，在審核中予以退單。

第二十八條 每期的退單名冊在每月25日發送到各單位特定的電子郵箱中，并同日在網上服務社區發布。

第二十九條 退單領取時間為醫險科前臺對外辦公時間（詳見本辦法第六條）。有退單的單位根據退單名冊中退單編號領取退 單。沒有條件上網的單位，持交接單、支付明細表和退單人員身份證號碼到柜臺查詢。

第三十條 申報單位必須在退單名冊發布后的15日內將退單領取。對于平時申報后超過3個月沒有收到款項或回盤數據；年底集中申報超過4個月沒有收到款項或回盤數據的單位應及時與分中心聯系。自申報之日起超過6個月無人申領的退單，如有遺失，分中心不承擔責任。

第三十一條 對于已經申報，但在支付明細表和退單名冊上都未查到的，單位經辦人員應首先向本單位勞資人事部門核實該人是否已經轉出，并持交接單及該人身分證號碼到前臺進行查詢。

第三十二條 退單重新申報后可進入快速通道進行提前審核。各參保單位在申報退單時，必須保留退單原報表（9號表、11號表等）并單獨匯總，申報時向醫險科前臺接單人員提示此份票據為退單申請提前審核。

如果屬于申報數據錯誤，需要重新填寫申報報表的，要附有原申報報表中注明退單原因的原報表。

查檔管理

第三十三條 參保單位、參保人員對于以下情況產生爭議的，可以查看原始票據底檔：

1.《基本醫療保險自費、增負、拒付明細表》（津社保9-1附表或11-1附表）上所顯示拒付內容和參保患者所持明細不符的；

2.《基本醫療保險自費、增負、拒付明細表》（津社保9-1附表或11-1附表）上所顯示申報發生額和實際發生額不符的。

3.對于經上級審批同意調整支付，但需進一步查詢核實原始票據的情況。

第三十四條 申請查看原始票據底檔應由單位經辦人員提出申請，填寫票據查檔申請表。經審批后，由醫險科檔案管理人員 應是：符合調整原則的 統一安排，電話通知有關單位經辦人員具體查檔時間。參保職工個人申請不予受理。

第三十五條 醫療保險藥費票據檔案查詢的時限為自參保單位接到《基本醫療保險自費、增負、拒付明細表》（津社保9-1附表或11-1附表）之日起兩個月之內辦理查詢，過期不再予以查詢。

第三十六條 申請查檔時間為醫險科前臺對外辦公時間。第三十七條 參保單位查閱有關原始票據時，須持單位介紹信（需寫明查閱事項）、查閱人身份證件、交接單、紅聯收據和申報原件的復印件等相關材料。參保職工提出異議的，要有參保職工參加。參保單位查閱有關原始票據后，將查詢結果進行登記記錄，并由參保單位經辦人員、提出異議的參保職工和社險工作人員共同簽字認可。

網上服務

第三十八條 目前分中心醫險科開設電子郵件和網上服務社區兩項在互聯網上的服務項目。

第三十九條 電子郵件服務僅指向分中心辦公室申請的特定電子郵箱中發送相關政策及規定、回盤數據、退單名冊等醫保經辦信息的服務。

請沒有申請特定電子郵箱的參保單位盡快到分中心辦公室進行申請。

第四十條 和平分中心醫險科黨團員青年和部分參保單位經辦人員利用業余時間共同架設網上服務社區“和平醫療保險志愿者服務社區”。醫險科前臺非對外辦時間，醫險科咨詢工作在網上服務社區進行。

網上服務社區地址：http://hpyb.5d6d.com 第四十一條 在網上服務社區發貼提問必須先進行會員注冊。網上發貼提問或者回復時，嚴禁發表有害信息和違反社會公德、激化社會矛盾的話題和帖子

第四十二條 參保單位網上咨詢在網上服務社區中“和平參保 單位服務中心”版塊中進行。

和平參保單位服務中心版塊僅對和平參保單位經辦人開放，因此需要申請經辦人權限后才能進入。經辦人權限在網上服務社區上向管理員way2009發社區短消息進行申請。申請短消息要注明單位名稱和經辦人真實姓名。

第四十三條 家庭生活困難患者預約申報在網上服務社區進行。

參保單位中如有家庭生活困難的患者因本辦法第五條規定的原因造成全額墊付醫療費用的，可隨時在網上服務社區“家庭生活困難患者快速申報通道”子論壇中提出預約申報，我們會根據匯總時間安排此筆申報費用的申報時間，進行快速審核。

論壇發貼預約申報要注明家庭情況、因何原因墊付和申報金額。不必注明具體姓名。

在具體的墊付費用申報材料中除按常規應當準備的材料外，還要附有單位出具的家庭生活困難的說明材料并加蓋單位公章，并單獨匯總申報。

第四十四條 對醫險科經辦工作服務中有不同意見及建設性建議的，可在網上服務社區“服務意見征集區”子論壇進行投票或者發帖。我們會根據您的批評和建議改進工作。

附 則

第四十五條 本辦法解釋權歸分中心醫險科所有。

第四十六條 隨著醫保政策的不斷完善，本辦法將會隨之修訂。每次修訂，我們均會通過電子郵件方式，發送到各個單位的社保郵箱中，并通過網上服務社區公告。閱讀時請注意文件版本期號。本期版本號為4.01。

第四十七條 本辦法（4.01版本）自2009年4月26日起生效。

第二篇：工傷申報及醫療管理辦法

天力公司工傷申報及工傷就醫管理辦法

為了規范工傷申報、工傷職工就醫、醫療費用報銷等工作，根據《工傷保險條例》、《工傷保險服務指南》的有關規定，結合公司實際，制定本辦法。

一、生產礦員工發生工傷事故后，由所在區隊隊長、駐礦辦事員將受傷經過及醫療救治情況向礦勞務辦報告，公司機關及機關性質單位的單位、防爆電器廠、科貿分公司由部門負責人上報至公司人力資源科，及時安排受傷職工就醫。并按要求申報工傷認定。工傷認定材料包括：工傷認定申請書、證人證言（兩人以上）、勞動合同復印件、當事人及證人身份證復印件、公司安檢科出具的事故調查報告、診斷證明、病歷首頁、當月出勤證明（屬交通事故的，提供交通事故責任認定書）等。

二、員工因工傷需首次住院治療的，住院費用在集團總醫院進行掛賬，住院押金及當日就醫門診費用由生產礦區隊經費墊付，沒有區隊經費的單位暫由個人墊付，出院后憑發票、處方、檢查報告等資料申請報銷后充賬。（住院押金可憑押金條到醫院收費處進行結算）

三、對于醫療費用不超過600元，受傷程度達不到住院級別的小工傷，所在單位可根據實際情況予以解決：

1、就醫費用由所屬單位區隊經費墊付，申報工傷認定，憑發票、處方、門診病歷、檢查報告等資料申請報銷后充賬。

2、對于員工個人放棄工傷認定的，由本人簽署免責保證書，治療恢復期不得超過1個月，執行計件工資制的單位考勤按同崗位70%計分，執行計時工資制按照視同正常出勤。員工個人對治療恢復期提出異議的，由單位民主管理機構協商解決。

3、救治醫療機構應首選平煤總醫院或集團基層單位所屬醫院，也可根據單位的地理位置就近選擇，但必須是能夠出具相關診療病歷及藥品處方的正規醫院。若傷情輕微，不涉及X光、核磁等高費用檢查，可到就近衛生所進行治療。

四、上下班途中發生非本人主要責任交通事故的，住院及門診就醫費用由員工本人承擔。因病情危急等特殊情況需要單位援助的，憑交通事故管理部門出具非本人主要責任的“交通事故責任認定書”原件進行備案，申請財務內支（金額不超過5000元），認定工傷報銷后進行沖賬。

五、為解決生產礦區隊工傷費用墊付問題，吳寨礦每月增加區隊經費5000元、先鋒礦每月增加區隊經費4000元，由生產礦勞務辦設置賬戶進行管理，累計結余資金吳寨礦達到20000元、先鋒礦達到16000元，暫停提取。

六、本辦法自二○一六年一月起開始執行。

平煤股份天力公司 2015年12月21日

第三篇：海淀區工傷保險醫療費用申報須知

工傷職工門診、急診、急診留觀、外地就醫及工傷認定之前發生的醫療費用，由用人單位向醫保中心進行申報。

一、用人單位在申報門（急）診費用時需報送的材料

1、《北京市工傷職工醫療費用審批表》（表四）（三聯單一份，并加蓋公章或人事勞資章）

2、《海淀區醫療保險手工報銷費用審批表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

3、《北京市基本醫療手工報銷費用申報結算明細表》或《企業申報醫療費用登記表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

4、門診收據

5、“北京市醫療保險處方”或急診處方（工傷證生效后加蓋“工傷專用章”）

6、檢查、治療費用明細

7、醫院開具的診斷證明或急診診斷證明

8、工傷職工本人《工傷證》原件及復印件。

二、用人單位在申報住院費用時需報送的材料

單筆費用低于5萬元的費用申報所需材料

1、《北京市工傷職工醫療費用審批表》（表四）（三聯單一份，并加蓋公章或人事勞資章）

2、《海淀區醫療保險手工報銷費用審批表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

3、《北京市基本醫療手工報銷費用申報結算明細表》或《企業申報醫療費用登記表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

4、出院診斷證明

5、北京市住院費用專用收據、《北京市工傷保險住院費用清單》、《北京市工傷保險住院費用結算單》

6、轉院需提供轉出醫療機構的轉院證明（加蓋“工傷專用章”的北京市醫療保險轉診單）

7、提供工傷職工本人《工傷證》原件及復印件。

單筆超過5萬元的大額費用申報所需材料

工傷職工單次住院費用超過5萬元以上的，需填寫“北京市工傷職工醫療費用報銷審批表（表七）”，交至區縣醫保中心，然后由區縣醫保中心報市醫保中心審核。

1、《北京市工傷職工醫療費用審批表》（表七）（三聯單一份，并加蓋公章或人事勞資章）

2、《海淀區醫療保險手工報銷費用審批表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

3、《北京市基本醫療手工報銷費用申報結算明細表》或《企業申報醫療費用登記表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

4、北京市住院費用專用收據、《北京市工傷保險住院醫療費用結算單》、《北京市工傷保險住院醫療費用明細單》

5、工傷職工《工傷證》原件及復印件

6、診斷證明、工傷結論認定書復印件

7、工傷相關疾病鑒定證明

8、如在非本人工傷醫療機構（屬轉院）及異地安置的工傷職工就醫的，需提供轉出醫療機構開具的轉診證明及區縣醫保中心的審批證明。

三、其他注意事項

1、認定工傷后，需先到社保辦理工傷職工登記手續（二層社保支付部）；

2、領取《工傷證》后，到本人工傷定點醫院就診，須攜帶《工傷證》原件，門診費用須在處方上加蓋“工傷專用章”，住院費用在醫院直接網絡結算（不

需要到醫保中心報銷）；

3、申報時間為每月1日至20日；

4、醫保中心在15個工作日內完成醫藥費用的審核結算，如工傷職工單次住院醫療費用超過5萬元或遇特殊情況，將報市醫保中心在30日內完成復審;

5、對工傷職工患精神病、傳染病等特殊疾病以及在偏僻地區居住的工傷職工就醫實行審批制度（單位提出申請，報所在區縣醫保中心初審后，報市醫保中心審批）；

6、工傷職工未經審批，在非本人工傷醫療機構（急診除外）就醫所發生的工傷醫療費用，工傷保險基金不予支付；

7、工傷保險基金不支付工傷職工在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的醫療費用；

8、用人單位做工傷職工人員減少時，須在單位帳戶收到該職工工傷醫療報銷費用后才能操作，否則報銷費用無法撥付到單位帳戶。

海淀區醫療保險事務管理中心

二00七年六月

第四篇：海淀區生育保險醫療費用申報須知

參保人持《北京市醫療保險手冊》到選定的定點醫院門診就醫，現金足額繳費。門診發生的費用由用人單位匯總申報。用人單位申報醫保費用時需報送的材料：

一、用人單位申報計劃生育手術普通門診費用時需報送的材料

1、《北京市生育保險手工報銷醫療費用申報結算匯總表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

2、《海淀區醫療保險手工報銷費用審批表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

3、原始收據

4、北京市醫療保險專用處方底方

5、檢查、治療明細單

6、醫學診斷證明書

7、單位符合計劃生育政策證明（加蓋公章或人事勞資章）

8、《北京市醫療保險手冊》

二、用人單位申報產前檢查門診費用時需報送的材料

1、《北京市生育保險手工報銷醫療費用申報結算匯總表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

2、《海淀區醫療保險手工報銷費用審批表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

3、原始收據

4、北京市醫療保險專用處方底方

5、檢查、治療明細單

6、醫學診斷證明書（需要有孕周數）

7、《北京市生育服務證》、以及定點醫療機構出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明（診斷證明需要有孕周數）

8、《北京市醫療保險手冊》

三、注意事項

1、申報時間為每月1日至20日（節假日順延）；

2、用人單位已婚職工因實施計劃生育手術需住院治療的，持《北京市醫療保險手冊》就醫；因生育需住院治療的需同時出示《北京市市醫療保險手冊》和《北京市生育服務證》就醫，住院發生的費用均直接和醫院進行網絡結算（不需要到區醫保中心報銷）；

3、持外地生育服務證者，需到本地居住地街道計生部門領取《北京市外地來京人員生育服務聯系單》；

4、用人單位應及時匯總參保人員生育保險費用相關材料，并按費用發生時間順序進行排列，及時向海淀區醫療保險事務管理中心申報（產前檢查門診費用應在產后3個月內一次性申報完畢，如有遺漏，其責任自負）。

海淀區醫療保險事務管理中心

二00七年六月

第五篇：醫療費用擔保書

醫療費用擔保書

擔 保 人：身份證號：

被擔保人：身份證號：

一、擔保人__________愿意為被擔保人__________作經濟擔保。

二、被擔保人在醫院住院治療期間，若出現無法支付相關醫療費用的情況，被擔保人無力支付的部分由擔保人承擔連帶保證責任。

三、本擔保為不可撤銷之擔保，且擔保期限為欠費之日起至欠費全部結清日止。

四、被擔保人___________本次住院是指日開始在醫院住院治療期間。

被擔保人簽字蓋章：醫院蓋章：

擔保人簽字蓋章：

年月日