第一篇：醫療費用報銷申請

醫療費用報銷申請

XXXX有限公司：

本人XXX，身份證號：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車間工人，在XXXX年XX月X日工作時不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨傷科診所進行治療，治療費用合計XXX元（大寫：人民幣XXXXXX元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）。現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批準為謝。

此致

敬禮

申請人：

申請日期：XXXX年XX月XXX日

醫療費用報銷申請 附件一：

第二篇：關于報銷醫療費用的申請

關于報銷醫療費用的申請

尊敬的xx學院的領導與老師：

我是2009級xx系的一名學生，姓名xx。作為xx的一名學子我非常高興，因為xx的老師工作認真負責，對學生關心更是無微不至。不僅讓學生認識到學習自己專業的重要性與神圣性，而且對學生的思想動態、生活情況也悉心關注、照顧。我學習很踏實、也很努力，每次都能拿到獎學金，我十分感謝老師們，謝謝您們的真誠的教誨！

2012年7月xx，在一次體檢結果單發現有xx癥狀，醫生非常重視，讓我及時檢查住院。我當時非常緊張、害怕，緊張的是還沒走上工作崗位身體卻亮了“黃燈”，害怕的是醫療費，因為家庭貧窮，上學都是助學貸款，無錢治療。醫生安慰我說現在我國全民醫保，農民朋友們都享受了新農村合療政策，就醫壓力減輕了，國家的社會保障制度很全面，惠民政策很周到。

在醫生再三建議下，我在xx省xx醫院住院了。在住院期，我給醫生說，我沒錢，少用進口藥，普通藥就行，檢查能不做的就別讓我做。在醫院住了xx日，巨額的醫療給讓我無法承受，我堅持要出院，醫生則說過幾天，終于在幾天后醫生同意出院了，但建議在家中休養，不能太勞累，需補營養。由于病種的特性，我回家休養。

作為弱勢群體的一員，我非常希望能夠及時報銷醫療費用，緩解我的經濟壓力，能恢復我的正常生活。特申請學校能積極聯系，盡早辦理醫保手續及報銷，理由如下：

一、從xx省人力資源和社會保障廳、xx人力資源和社會保障局、xx市醫療保險基金管理中心（xx）等相關機構了解到，目前我省醫療保險覆蓋全民，無漏保現象（個人自愿不繳納除外）。

醫療保險是廣大城鄉居民享有社會保障權益的重要標志，也是政府為老百姓提供便利服務的重要載體。醫療保障制度是社會再分配的調節器，它與最廣大人民群眾的利益息息相關。

二、大學生醫保繳費時間：繳費期為每年9月1日至12月31日。

大學生醫保的待遇享受期：繳費當年的9月1日至次年的8月31日。

三、關于醫療發票的問題，原則上是使用原始醫療發票。（12333）但醫療發票丟失，如情況屬實，特殊事情肯定有特殊的補救措施，靈活處理。

關于我個人情況：

一、我的住院期為xx年xx月x日至xx年xx月xx日，符合大學生醫保的待遇享受期，且大學生醫保中心工作人員查詢系統后，也驗證看到了該信息，完全符合大學生醫保政策。工作人員讓我和學校聯系，她們不單獨受理。

二、我的醫療發票丟失，但住院情況屬實，并攜帶疾病診斷證明、出院證、加蓋就診醫院的公章及該醫院的財務專用章的結算清單、結算發票復印件。

因患病，至今我的戶口問題還沒落實，不存在多次報銷的可能。如果需要醫院或有關單位的相關證明，請提醒我，我將及時聯系。

希望學校能夠理解并及時聯系解決醫療保險問題，謝謝！

學生：xx

二零一二年xx月x日

第三篇：門診醫療費用報銷申請書(范本)

1.【使門診醫療費用報銷申請書：用黑色

水

筆填

范本

寫，黃

色部

分

為必

填

】

單證代碼:000000Q00271 報案號:PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 團體門診醫療保險理賠申請書索賠申請指引：

1、“√”的選項為必填項。為家屬進行申請時，才需要填寫家屬資料。

2、請清楚、完整、正確地填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請填寫出生日期）。

3、每次門診需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。

4、費用類別填寫：1-疾病門診費用、2-生育費用、3-體檢費用、4-醫務室費用、5-意外門診費用、6-其他。

5、索賠時請提供醫療收據原件，醫療費用清單及門診病歷、相應檢查報告等理賠申請資料復印件；原始單據如需退 還請同時提供復印件,如未提供恕不退還；理賠申請填寫收據金額時請扣除掛號費、工本費、煎藥費等非理賠費用。

6、相應理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼。

7、必須填寫索賠收據數量、收據金額的合計數。

8、退件后再次申請理賠時請重新提交全部資料。保險索賠員工或家屬資料(必須如實填寫):保單號碼GP05001000755969√員工姓名員工編號√家屬姓名--√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月------√證件號碼√手機號碼√證件號碼工作部門--□身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯系地址 省/直轄市 市 區/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉賬賬號,請正確填寫以下信息:開戶行名稱戶名賬號■上述賬號僅適用于本次理賠金轉賬 本人授權平安養老保險股份有限公司將保險賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負責因非平安養老保險股份有限公司原因導致轉賬不成功的后果。其他個人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學歷 @ 郵箱第一聯 由平安養老保險股份有限公司留存醫療帳單資料:被保險人填寫(理賠申請人)√診治日期費用類別√收據數量分割單數量√收據金額√病因保險公司填寫核賠金額備注√合計其他醫療資料：醫療費用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報告（）份保險服務人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險人及連帶被保險人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫內容，及本人提供的一切資料均完全屬實,如有虛假不實或隱瞞情況,本人愿意承擔由此產生一切法律后果。本人全部個人資料,僅限平安集團[指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司]及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務之用。平安集團及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。同時本人授權任何醫院或其他知情機構或知情人士向平安養老保險股份有限公司提供與本次理賠申請有關的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）。√申請人簽名:√申請日期: 年 月 日

第四篇：醫療費用審核報銷須知

醫療費用審核報銷須知

一、市外就醫須知

1、被長期派駐市外的深圳戶籍在職員工、退休后在市外定居人員（一年以上），應在當地就診發生醫療費用前，事先向參保屬地社會保險基金管理局醫保部門辦理異地工作（定居）登記手續。

2、出國、赴港、澳、臺地區公干或探親期間所發生的急病住院費用，按本市市級醫院償付標準報銷，門診和購藥費用不予報銷。辦理報銷時，還需提供單位證明，出國護照、簽證，港澳臺地區特別通行證和出院結算時銀行匯率。

3、市外轉診應事先向本市三級醫院、市級專科醫院或市社會保險機構辦理轉診手續。

二、市外現金報銷需準備材料

（一）門診個人賬戶及超支報銷

1、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發票（驗原件，收復印件）

3、門診病歷本、費用清單、相關檢查單及化驗單（驗原件，收復印件）

4、本人本市銀行存折或卡（限中行、農行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

（二）住院費用報銷

1、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發票（驗原件，收復印件

3、費用明細清單（要匯總清單、不收每日清單）（收原件）

4、疾病診斷證明書（收原件）

5、加蓋醫院公章的住院病歷（到醫院病案室復印，包括出院記錄、入院記錄（或住院志）、手術記錄、醫囑單（長期和臨時）、檢查報告單）（收復印件）

6、單位證明（出差或休假證明）（收原件）

7、本人本市銀行存折或卡（限中行、農行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

8、常住內地證明（已辦理常住內地的參保人提供）（驗原件，收復印件）

三、市內住院期間院外治療、檢查費用報銷

11、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發票（驗原件，收復印件）

3、費用明細清單（收原件）

4、出院小結（驗原件，收復印件）

5、院外檢查治療審核報告申請單（收原件）

6、檢查報告單（驗原件，收復印件）

7、本人本市銀行存折或卡（限中行、農行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

注：到住院的醫院所屬社會保險基金管理局的醫保部門報銷

四、報銷時效

參保人以現金支付醫療費用需要辦理報銷的，應當自發生之日起（住院費用自出院之日）起12個月內持有關資料到參保屬地社會保險基金管理局醫保部門辦理，逾期不予報銷。

門診超支報銷時間為每年7月1日至次年的6月30日。發票的時間期限為上一年的7月1日至當年的6月30日。提前或逾期不予辦理。

第五篇：探親交通費用報銷申請

探親交通費用報銷申請

端州區教育局

本人@@，是@@中學在編教師。2008年８月進入@@@@工作至今。已婚。父母現居于@@@市@@市。2015年７月本人回家探望父母，屬于四年一次的探親情況。

去途交通費用：從肇慶東到廣州南站23.5元，從廣州南站到岳陽東站（高鐵硬座）373.5元。

返途交通費用：從岳陽東站到廣州南站（高鐵硬座）373.5元，從廣州南站到肇慶東23.5元。以上費用共計：柒佰玖拾肆元整（￥７９４.00）

申請人：

2015年９月１日