第一篇:醫療費用審核總結
2014年醫療費用審核工作總結
2014年是莆田新型農村合作醫療意外傷害工作運行的第二年,新型農村合作醫療制度框架基本建立,政策制度逐漸完善,不合理醫療費用得到改善,蘊含著審核組的努力和貢獻。審核組的工作離不開領導的關心指導,離不開各科室的極力配合,離不開各定點醫療機構的大力支持,更離不開審核科全體人員的共同努力!現總結如下:
一、醫療費用審核依據
1)2014年新農合藥品報銷目錄庫
2)藥品說明書
3)衛生部辦公廳 二〇〇九年三月二十三日下發的文件衛生部38號文件[衛辦醫政發〔2009〕38號]
4)衛醫發[2004]285號文件
5)臨床診療指南
6)莆田市醫療服務價格目錄庫
二、醫療費用審核過程中主要存在問題
1)對新農合目錄庫中標注的各類限制使用藥物,沒有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查依據以及臨床診斷依據。如鹿瓜多肽、脂溶性維生素Ⅱ等。
2)沒有相關臨床診斷依據的超說明書使用藥物。如丹參多酚酸鹽、參芎葡萄糖注射液等。
3)禁忌藥品的使用。如診斷有高血壓的患者使用氟比洛芬酯、聚明膠肽,等等。4)國家基本藥物的使用率過低。如盛興醫院使用破傷風人免疫球蛋白,適用于TAT過敏的患者,此藥違反基本醫療原則。
5)抗生素使用不規范,未根據[衛辦醫政發〔2009〕38號]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關規定實行。超時間、超代用,如藥頭孢呋辛鈉、氟氯西林鈉等。
6)過度服務:心臟彩超、總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、癌胚抗原測定、甲胎蛋白測定、糖類抗原測定、單臟器B超檢查、甲狀腺五項等已成為常規檢查項目。
7)超莆田市醫療服務價格目錄庫收費。如九五醫院B型鈉尿肽(BNP)測定:莆田市醫療服務價格是270元/次,醫院收300元/次,多收30元/次;8710部隊醫院數字化攝影:莆田市醫療服務價格是36元/次,醫院收52元/次,多收16元/次;吸氧:根據莆田醫療服務價格目錄庫規定,持續吸氧按63元/日,間斷吸氧按3.6元/小時,未按規定收費;床位費:只計入不計出,清單多收費,沒有按照莆田醫療服務價格規定的收費;等等。
8)預防應激性出血用藥時間過長:如蘭索拉唑、奧美拉唑等。
9)未實行國家基本檢查項目,使用高價位的檢查項目。如九五乙肝兩對半(做定性檢查(22.5元/次),做定量檢查(112.5元/次),該項目檢查費用增加90元/次。
10)非醫保套醫保。如莆田市第一醫院的濾除白細胞血液,仙游縣醫院的鋁合金拐杖,等等。
11)對莆田市醫療服務價格目錄庫限制使用項目沒有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查依據以及臨床診斷依據,如運動療法、日常生活能力評定限殘疾人使用等。
12)手術、麻醉費用收取不合理,對同一切口進行的兩種不同疾病的手術,其中另一手術按50%收取的未按規定收費。同時進行兩種麻醉時,主要麻醉按全價收,輔助麻醉按50%收,輔助麻醉未按半價收費。
13)清單收費與醫囑不符,X光片、氦氖(He-Ne)激光照射治療等超醫囑收費。14)分解收費:手術中所需的常規器械和低值醫用消耗品,(如一次性無菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等)在定價時已列入手術成本因素中考慮,均不另行計價。醫院在紗布塊,無菌敷貼,手術薄膜,手術巾,傷口敷料等上再次收費。
15)對莆田市醫療服務價格目錄庫限制性耗材的未按規定收費。如一次性材料,其他特殊材料,創面用材料,濾除白細胞輸血器。貼片材料,一次性特殊消耗材料,一次性電極等。
16)重復收費:如吸痰護理包含在氣管切開護理中,不應另行收費。
17)入院指征把握不嚴,住院率偏高。少數醫療機構對患者進行小病大養住院。加上少數農民意識不強,主動要求住院,我市住院率均呈上升態勢,次均費用增長過快,雖然經過審核組的努力,已有所改善,但還是呈上升趨勢。
18)各地騙保等惡性案件時有發生。醫療機構違規現象時有發生,難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史,存在著掛床住院、住院亂收費等現象。
三、醫療費用審核工作的思考與建議
2015年莆田新型農村合作醫療進行藥品零差價,住院補償方式有了較大改動。致使我司的審核工作又有了新局面。所以審核模式應與時俱進,隨著莆田新型農村合作醫療工作的不斷規范、完善、改革,審核工作的思想、理念和方式也要不斷更新,審核的重點也要發生改變。
1)提高國家基藥物及省增補藥品的備藥率和使用率。加大國家基本藥物的備藥率,提高基本藥用的使用,盡量做到首選國家基本藥物或省增補藥品的用藥原則,避免出現濫用中成藥、輔助性、支持性及營養藥品。使用滋補性中成藥使用不要超過常規劑量,也不要做為調整體質長期使用。
2)對新農合目錄庫中標注的各類限制使用藥物,應有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查依據以及臨床診斷依據。
3)抗菌藥物應嚴格按照衛辦醫政發〔2009〕38號]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關規定實行。
4)嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥,避免出現將臨床“套餐式”檢驗作為常規檢驗或過度檢查,同時也不要將特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI等)列為常規檢查。
5)進行定點醫院不定期抽查病歷,把握入院指征,套醫保等現象。
6)加大監督管理工作力度。規范定點管理,優質高效服務,重點把好“四關”。一是把好定點關,健全準入與退出機制。加強競爭,引進各類醫療機構,對嚴重違規和屢次違規的定點機構,要大膽處罰,直至撤銷定點資格。二是把好監控關,規范醫療服務行為。防止亂收費等違規行為的發生。三是把好審批關,防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫療待遇上。四是把好服務關,及時報銷各類費用。以病人為中心,積極為病人服務,優質高效,文明辦公。
第二篇:醫療費用審核工作總結
2014年新農合意外傷害醫療費用審核報告
一、基金使用情況
2014,參合人數為272.59萬,按照每人每年19.5元的標準,共計收入新農合意外傷害醫療保險費5315.48萬元。截至2014年12月31日,全市新農合意外傷害認定共12229件。新農合補償基金應補償6456.81萬元,其中市內案件進入醫療費用審核不合理費用為446.44萬元,實際新農合補償費用為6010.27萬元。部分2014市外就醫案件未進入認定審核報銷。全年預計新農合意外傷害補償基金將達6300萬元。基金超支預計980萬左右,補償率將達119%。
二、醫療費用審核的運行及意義
我司通過對2013年基金使用情況的分析,決定在2014通過醫療費用審核來保障新農合合作醫療基金安全。我司組織醫學專業人員作為醫療費用審核小組,派發泉州學習相關醫療費用審核細則,邀請人保系統內部醫療審核人員、聘請莆田學院附屬醫院、莆田市第一醫院有關專家對病歷樣本進行審核,對全市36家定點醫療機構進行關于醫療費用審核過程中存在的問題走訪座談。通過醫療費用審核,有利于保障新農合合作醫療基金安全,有利于促進定點醫療機構的健康發展,確保參合農民的切身利益。
三、醫療費用審核內容
1、對定點醫療機構的審核:定點醫療機構資格;住院標準;治療方案;合理用藥;收費標準;診療與藥品補償范圍;起付線和補償比例;對照核對相關目錄自費藥品、自費檢查、自付治療項目。
2、對參合農民的審核:是否有要求不必要特殊檢查(如一些高新檢查項目);是否選擇超標準的醫療服務項目和治療方案、貴重藥品;是否小病大養、無病拿藥、虛掛住院、是否借癥就醫、冒名就診。
四、定點醫療機構的費用審核資料及要求
1、對照醫院的報表和系統是否一致。
2、病例:書寫是否符合規定;是否超用藥目錄(醫囑),清單計價是否合理;病歷與患者是否一致;病歷是否符合出入院標準;住院天數情況,是否有分段住院;費用是否與結算單一致;病情診斷與治療是否一致。
3、費用清單:與患者是否一致、與病歷是否一致、與醫囑是否一致。
4、化驗單:書寫是否規范、與患者是否一致、與病歷是否一致、化驗單是否合理。
5、處方:書寫是否規范、是否超用藥目錄、計價是否合理、用藥是否合理、是否分解處方。
6、出院小結:入院標準與出院標準是否符合相關規定,是否符合規范。
7、特殊高值耗材:單據編碼與項目編碼是否一致、與病歷是否一致;價格是否合理。
五、醫療費用審核依據
各醫療定點機構應當根據國家及地市發布的文件 如:《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛辦醫政發〔2009〕38號、衛辦醫政發〔2004〕285號、《病歷書寫規范》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《福建省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2012版)》、《2013年福建省醫療服務價格》、《莆田市新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《莆田市關于進一步加強新農合住院管理的通知 》等相關規定,遵循有關臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診斷指南和藥品說明書等,對合理使用藥物和醫院醫療服務價格系統進行審核。
六、醫療費用審核問題
我司對新農合意外傷害的醫療費用進行審核,普遍出現以下問題:
1、不合理用藥:在經濟利益的驅動下,個別醫生可能利用醫療服務的特殊性,個別存在藥品回扣問題。未嚴格按照相關規定文件執行,存在抗生素使用不合理;限制性藥品患者體現傷情未達到使用標準;在使用輔助藥品的時候沒有嚴格執行國家食品藥品監督管理局所頒布的藥品說明書。
1.1、不合理使用抗生素
抗生素出現的常見問題有超時間、超代數使用,沒有適應癥采用聯合用藥。例如,一些縣級以下的醫療機構,頭孢呋辛鈉為二代抗菌藥,病歷體現為I類清潔切口,根據衛辦醫政發〔2009〕38號規定“術前0.5-2小時內,或麻醉開始時首次給藥;手術時間超過3小時或失血量大于1500ml,術中可給予第二劑;總預防用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。”醫囑體現使用時間為5天,出現超時間違規使用;頭孢噻肟鈉屬于三代抗菌藥,根據衛辦醫政發〔2009〕38號規定一般骨科手術預防用藥為第一代頭孢菌素,應用人工植入物的骨科手術預防用藥為第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松,出現超代數違規使用。克林霉素和頭孢西丁鈉的聯合使用,病例體現患者傷情為手指壓砸傷、II類清潔-污染切口。根據衛辦醫政發〔2004〕285號抗菌藥物的聯合應用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染,不需聯合用藥。病歷體現患者傷情未達到聯合使用抗生素原則。
1.2、不合理使用限制性用藥
根據《莆田市新型農村合作醫療基本藥物目錄》規定:如:小牛血去蛋白提取物限腦部血液循環障礙性疾病引起的神經功能缺損及放療引起的粘膜損傷、脂溶性維生素II限配合腸外營養用、骨瓜提取物限重度骨質疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個月內使用及風濕、類風濕性關節炎等藥品屬于限制性藥品項目。如:九五醫院多數外傷住院病人使用骨瓜提取物;卓氏中醫正骨醫院每一個外傷住院病人均使用鹿瓜多肽、小牛血去蛋白提取物,最低年齡達2歲。
1.3、不合理使用輔助用藥
多數輔助用藥的使用出現未遵循藥品說明書和臨床應用指導原則。如:谷紅:根據藥品說明書此藥用于治療腦血管疾病如腦供血不足、腦血栓、腦栓塞及腦出血恢復期;肝病、神經外科手術等引起的意識功能低下;智力減退、記憶力障礙等,還可用于治療冠心病、脈管炎等,但武警8710部隊醫院使用的依據為按照患者心電圖顯示部分導聯ST段導聯改變,這個只是說明冠心病的可能性較大,該醫院未進一步檢查就采用谷紅來治療“冠心病”,并且出院未有明確相關診斷。破傷風免疫球蛋白:盛興醫院每一個外傷住院病人均使用破傷風人免疫球蛋白,根據藥品說明書和新農合基本醫療規定,首選TAT,使用破傷風人免疫球蛋白的,須有TAT過敏依據。
2.過度服務檢查項目
多數定點醫療機構存在醫師開具的檢查項目未符合傷情需要。如秀嶼區醫院多數醫生將心臟彩超、總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、癌胚抗原測定、甲胎蛋白測定、糖類抗原測定、單臟器B超檢查、甲狀腺五項等項目列為常規檢查;荔城區醫院、九五醫院對多數住院病人開具乙型肝炎五項(定量)檢查方法收費為112.5元/次,常規乙型肝炎五項(定性)檢查方法收費22.5元/次,兩種檢查方法不同差額為90元/次。
3.不合理物價
通過對定點醫療醫院的費用清單的審核,發現各醫療機構均存在醫療物價收費不合理。
3.1手術項目費用不合理:如:武警8710部隊醫院、仙游城東醫院、仙游榜頭鎮中心衛生院、仙游度尾鎮中心衛生院多數病人為單手指傷,病歷體現治療包含多項手術,根據《莆田市新型農村合作醫療服務價格》規定:經同一切口進行的兩種不同疾病的手術,其中另一手術按50%收取,屈伸指肌腱吻合術,第二根肌腱起計價為半價,但醫院均收全價,未參照上述規定收費。
3.2低值耗材的重復收費:根據《莆田市新型農村合作醫療服務價格》規定:手術中所需的常規器械和低值醫用消耗品,(如一次性無菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等)在定價時已列入手術成本因素中考慮,均不另行計價。如莆田人民醫院、莆田盛興醫院、武警8710部隊醫院、仙游縣榜頭中心衛生院、仙游縣度尾鎮中心衛生院對項目:紗布、敷料、石膏繃帶、輸液貼、無菌敷貼、PE薄膜手套、滅菌手套、粘貼手術巾等低值耗材另行收費。
3.3醫囑體現項目數量與費用清單收費項目數量少:如莆田學院附屬醫院、莆田盛興醫院對中心吸氧項目收費,均按小時收費。根據《莆田市新型農村合作醫療服務價格》規定:中心吸氧:按63元/天和按3.6元/小時兩種計價方式。應根據醫囑體現患者中心吸氧時間超過1天則按63元/天計價,多出小時按3.6元/小時計價。3.4醫療檢查項目收費不合理:根據《莆田市新型農村合作醫療服務價格》規定:B型脲肽檢查為270元/次,九五醫院和武警8710部隊醫院對該項目收費分別為300元/次和340元/次;根據《莆田市新型農村合作醫療服務價格》規定:數字化攝影(DR)計價為36元/次、膠片計價為27元/次。武警8710部隊醫院在數字化攝影(DR)加膠片收費為79元/次,每次多收費為16元。
3.5醫療護理項目收費不合理:根據《莆田市新型農村合作醫療服務價格》規定:吸痰護理已包含在氣管切開護理中不應另行收費。3.6醫療康復項目收費不合理:根據莆田市新農合報銷服務系統規定:日常生活能力評定、運動療法為限殘疾人使用項目,多家定點醫療機構對該項目使用。3.7換藥項目未參照換藥標準:出現了單手指換藥用特大換藥。3.8床位費收費未遵循“計入不計出”的原則。
3.9非醫保項目套醫保項目:棉簽溫度傳感器(溫度計)、特殊消耗材料(一次性枕套)、氣墊床加收、陪伴費、備皮包、床單、鋁合金拐杖等非醫保項目進入新農合報銷系統。
七、工作計劃與建議
2014通過醫療費用審核,各定點醫院的違規問題總體有所改善,不合理醫療費用已有所減少,但還是有存在一些問題有待解決,如武警8710醫院的谷紅注射液、卓氏正骨醫院的鹿瓜多肽和小牛血清、莆田市第一醫院的濾除白細胞血液套醫保等。
2015我司將通過電話回訪患者、醫院不定期現場巡查、病歷抽查等加強對各定點醫療機構費用審核。與新農合行政部門和各醫療機構做好溝通,及時進行費用審核,做好按月結算。
第三篇:醫療費用審核鑒定申請書
鑒定申請書
申請人:費禮,男,漢族,1964年11月14日出生,住所地宣城市宣州區楊柳鎮雙樂村元灣組25號。
被申請人:談維明,男,漢族,1962年3月1日出生,住所地安徽省宣城市宣州區楊柳鎮新龍村談三組29號。申請事項:
1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關系鑒定;
2、被申請人涉案醫療費用中與交通事故損害沒有關聯性的用藥及醫療費用鑒定。
事實與理由:
被申請人談維明訴申請人費禮道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,被申請人在該交通事故中受傷,被申請人被醫療機構診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病,且在治療過程中醫療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關系,醫療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產生的醫療費用與交通事故沒有關聯性。據此為查明本案事實,現申請人依法向貴院申請對本案被申請人(受害人)腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關系及被申請人醫療費中與交通事故損害沒有關聯性用藥鑒定(含醫療費關聯性審查)。
請予準許。
此致
宣城市宣州區人民法院
申請人:
二〇一一年十二月五日
第四篇:醫療費用審核報銷須知
醫療費用審核報銷須知
一、市外就醫須知
1、被長期派駐市外的深圳戶籍在職員工、退休后在市外定居人員(一年以上),應在當地就診發生醫療費用前,事先向參保屬地社會保險基金管理局醫保部門辦理異地工作(定居)登記手續。
2、出國、赴港、澳、臺地區公干或探親期間所發生的急病住院費用,按本市市級醫院償付標準報銷,門診和購藥費用不予報銷。辦理報銷時,還需提供單位證明,出國護照、簽證,港澳臺地區特別通行證和出院結算時銀行匯率。
3、市外轉診應事先向本市三級醫院、市級專科醫院或市社會保險機構辦理轉診手續。
二、市外現金報銷需準備材料
(一)門診個人賬戶及超支報銷
1、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證(驗原件,收復印件)
2、有效發票(驗原件,收復印件)
3、門診病歷本、費用清單、相關檢查單及化驗單(驗原件,收復印件)
4、本人本市銀行存折或卡(限中行、農行、工行、建行)(驗原件,收復印件)
(二)住院費用報銷
1、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證(驗原件,收復印件)
2、有效發票(驗原件,收復印件
3、費用明細清單(要匯總清單、不收每日清單)(收原件)
4、疾病診斷證明書(收原件)
5、加蓋醫院公章的住院病歷(到醫院病案室復印,包括出院記錄、入院記錄(或住院志)、手術記錄、醫囑單(長期和臨時)、檢查報告單)(收復印件)
6、單位證明(出差或休假證明)(收原件)
7、本人本市銀行存折或卡(限中行、農行、工行、建行)(驗原件,收復印件)
8、常住內地證明(已辦理常住內地的參保人提供)(驗原件,收復印件)
三、市內住院期間院外治療、檢查費用報銷
11、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證(驗原件,收復印件)
2、有效發票(驗原件,收復印件)
3、費用明細清單(收原件)
4、出院小結(驗原件,收復印件)
5、院外檢查治療審核報告申請單(收原件)
6、檢查報告單(驗原件,收復印件)
7、本人本市銀行存折或卡(限中行、農行、工行、建行)(驗原件,收復印件)
注:到住院的醫院所屬社會保險基金管理局的醫保部門報銷
四、報銷時效
參保人以現金支付醫療費用需要辦理報銷的,應當自發生之日起(住院費用自出院之日)起12個月內持有關資料到參保屬地社會保險基金管理局醫保部門辦理,逾期不予報銷。
門診超支報銷時間為每年7月1日至次年的6月30日。發票的時間期限為上一年的7月1日至當年的6月30日。提前或逾期不予辦理。
第五篇:醫療費用審核鑒定申請書
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醫療費用審核鑒定申請書
醫療費用審核鑒定申請書
申請人:中國XX財產保險股份有限公司
負責人:,職務:
所在地:
因原告訴申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,依據《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十二條、《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》、《機動車交通事故責任強制保險條款》第十九條、第二十一條及《機動車第三者責任保險條款》第二十五條第二款之規定,對于本案受害人的醫療費保險賠償,申請人僅按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。現申請人依法向貴院申請對本案受害人的醫療費按照保險合同約定進行醫保范圍用藥鑒定(含醫療費關聯性審查)。
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請予準許。
此致
人民法院
申請人:中國XX財產保險股份有限公司
特別授權委托代理人:
二○ 年月日
【附相關保險條款】:
《機動車交通事故責任強制保險條款》
(中保協條款[2006]1號)
第十九條保險事故發生后,保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定,并根據國務院衛生主
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管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準,在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。
第二十一條被保險機動車發生涉及受害人受傷的交通事故,因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的,保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫療機構出具的搶救費用清單后,按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準進行核實。對于符合規定的搶救費用,保險人在醫療費用賠償限額內支付。被保險人在交通事故中無責任的,保險人在無責任醫療費用賠償限額內支付。
《機動車第三者責任保險條款》
(中保協條款[2007]1號)
第二十五條第二款保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。
衛生部關于印發《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知
(衛醫發[2007]175號)
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第二篇:道路交通事故受傷人員醫療處置原則和認定
第三條:在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中,各項臨床檢查、治療包括用藥核使用醫用材料,以及病房和病床等標準,在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇。
? 湘西自治州人民政府辦公室印發湘西自治州村道 http://s.yingle.com/y/jt/1068335.html
? 共同認可事故發生的事實
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? 2018交通事故死亡賠償標準計算
http://s.yingle.com/y/jt/1068333.html
? 太原市發展和改革委員會關于申請批準小店區小 http://s.yingle.com/y/jt/1068332.html
? 昆明市公路路政管理辦法
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? 道路交通安全違法行為處罰記分標準 http://s.yingle.com/y/jt/1068330.html
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? 交通事故九級傷殘賠償標準
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