第一篇：差錯分析制度和改進措施

差錯分析制度和改進措施

一、為保證患者安全、有效、合理用藥，杜絕發藥差錯事故再次發生，科室負責人在差錯處理結束后，立即組織相關人員，就本次發藥差錯的發生，進行細致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一時間通報科室全體人員，并以文字形式張貼在醒目位置，并對相關責任人進行批評教育，從而引起相關人員的高度重視。差錯分析原因及處理結果詳細記錄在差錯事故登記本中。

三、調劑差錯原因有多種，針對不同原因，立即進行整改。

（一）屬于醫生處方書寫潦草、不規范的，與醫師溝通解決。

（二）屬于外包裝、注射劑顏色等易混淆的藥品，擺放時要分開位置存放，調劑時要仔細檢查，避免發藥差錯。

（三）屬于相關責任人注意力不集中造成的錯誤，對當事人進行思想教育，讓其認識到自己的錯誤，杜絕此類事件再次發生。

（四）嚴格執行藥品存貯制度，隨時保持工作環境有序和整潔，處方藥與非處方藥；內服藥與外用藥徹底分開；易混淆藥品、易揮發污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯隱患。

四、嚴格遵照藥品有效期管理制度，定期檢查、登記、上報、處理，避免過期藥品流入患者手中。

五、嚴格執行處方調配、復核發藥雙簽字制度。加強藥師自身素質和業務技能及規章制度的教育，增強其責任感，提高其業務水平和 1 能力。

六、藥房負責人每月一次對藥房工作環境、工作質量、規章制度執行情況進行全面的檢查考核，并將檢查結果及時反饋給有關部門。

第二篇：發藥差錯分析制度和改進措施

紅河州第四人民醫院

發藥差錯分析制度和改進措施

科室要建立發藥差錯分析登記表，記錄發藥差錯當事人姓名、發生差錯的原因、類型、對差錯的處理及措施。

出現發藥差錯時，科室負責人召集全科室人員，對此次差錯事故進行分析，討論。找出發藥差錯出現的原因；

1.發藥人員責任心不強，注意力不集中，印象式發藥，導致差錯發生；

2.藥品種類繁多，許多名稱、發音、外形、包裝、劑型、規格等相似的藥品，容易出現藥品調劑差錯；

3.藥品在藥架上擺放位置發生改變時，藥師仍習慣從這個位置取藥并不核對就發給患者，造成錯誤；

4.發藥人員未做到“四查十對”，錯寫藥品的用法用量，導致差錯出現。

5.發藥人員發藥業務不熟悉，對藥房藥品的適應癥、用法用量、規格等不能熟悉掌握。

四、根據發藥差錯性質分類，按一般差錯和嚴重差錯進行管理：

1.一般差錯:錯發藥品，及時發現追回或未用于患者；未按處方發藥，多發或少發藥，經查出者；錯發藥品，患者已服用，但未造成身體傷害； 2.嚴重差錯：錯發藥品，用于患者，對患者造成一定的身體損害；麻、毒、精神藥處方錯配、遺漏或超量或用法錯誤等已用于病人，未發生嚴重影響者；藥品過期失效、發霉、變質者，已發用于病人者；分裝藥品錯誤、用法錯誤，已發用于病人者；發放假劣藥品用于病人者。

五、藥劑人員發生差錯事故屬一般差錯者，登記差錯，扣罰部分獎金，口頭警告教育；屬嚴重差錯者，登記差錯，做科內通報檢查并扣發部分獎金；如發生的差錯事故釀成醫療糾紛或造成醫療事故的，由藥劑科和醫務科處理，由當事人承擔相應責任，全科組織學習討論，并修訂相關制度。

六、對此次差錯事故提出整改措施；

1.加強藥學人員醫療安全意識，增進工作人員的責任心；

2．加強對相似藥品的管理及歸類，并要求藥師熟悉易混淆藥品； 3.定期加強藥學人員的業務學習。紅河州第四人民醫院藥劑科

第三篇：饒平縣人民醫院差錯分析制度與改進措施

饒平縣人民醫院差錯分析制度與改進措施

一、為保證患者用藥安全、有效、合理，杜絕發藥差錯事故再次發生，藥劑科應在差錯處理結束后，立即組織藥劑人員，對本次發藥差錯的發生，進行細致地分析，查找原因。

二、查明原因后，第一時間召開科室全體人員會議，就發生差錯原因進行通報，并對相關責任人進行批評教育，嚴重者給予處罰，從而引起全體人員的高度重視。差錯分析的原因及處理結果應詳細的記錄在差錯事故登記本中。

三、針對不同差錯原因，立即進行整改。

1、屬于醫生處方書寫潦草、不規范的，應與醫師和門診部門溝通解決。

2、屬于音似、形似等易混淆的藥品，擺放時要分開位置存放，調劑時要仔細檢查，避免發藥差錯。

3、屬于相關責任人注意力不集中造成的錯誤，應該對當事人進行思想教育，讓其認識到自己的錯誤，杜絕此類事件再次發生。

4、嚴格執行藥品存貯制度，隨時保持工作環境的有序和整潔，內服藥與外用藥徹底分開；易混淆藥品、易揮發污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯隱患。

四、嚴格遵照藥品有效期管理制度，定期檢查、登記、上報、處理，避免過期藥品流入患者手中。

五、嚴格執行處方調配、復核發藥雙簽字制度。加強藥師自身素質和業務技能及規章制度的教育，增強其責任感，提高其業務水平和能力。

六、藥劑科質量與安全管理小組，每季度一次對調劑室工作環境、工作質量、規章制度執行情況進行全面的檢查考核，并將檢查結果及時回饋給有關部門。每個季度對相關人員進行差錯防范培訓一次。

饒平縣人民醫院 藥劑科

第四篇：差錯防范培訓與改進措施

差錯防范培訓與改進措施

一、差錯事故定義

差錯事故是指藥學部在處方調劑、藥品分裝、藥品供應保管、制劑生產、藥品檢驗、儀器設備使用和中藥煎藥中發生的違反正常程序的操作或過失錯誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害后果的情節較輕的行為

二、差錯分類

1、差錯可分為內部差錯和發出差錯兩類；事故為已造成不良后果的不良行為。

2、配方發藥工作中發生的，被本人或科內其他人員發現后，及時更正，未發生無法糾正的情況或藥已發出而在患者未使用前追回的，按內部差錯論。

三、發出差錯包括以下情況

1、外部發現的發錯藥、錯量(少發、多發、漏發)、發錯患者、配伍禁忌和過期變質，不論患者使用與否，或內部發現而患者已用藥的(限于對病情、健康無影響的)。

2、分裝藥品：商品標簽與內裝藥品不符的；數量不對而發給患者的。

3、審核失誤，造成患者或醫院重大經濟損失的。

4、配制藥劑中加錯藥、少加藥等，不遵守操作規程而導致返工的；無正當理由導致成品發霉、變質的。

5、因保管不善，造成錯藥、混藥、標簽不清、過期失效的。

四、藥品調劑差錯事故預防

1.藥品貯存

1.1各藥房的藥品存放必須有固定的貨位。貨位可按藥品名稱的字母順序或藥理作用系統分類，以有利于調劑。

1.2相同藥品不同廠家、不同規格的間隔存放。

1.3包裝相似或名稱相似的藥品應間隔存放，并有警示標志。1.4藥品貨位和成藥品的容器應有標簽注明藥品名稱和規格。1.5只允許受過培訓和訓練的人員給藥架補充上貨。2.藥品調劑 2.1調劑好一個處方的藥品后再調劑下一個處方。不可因強調速度而忽視調劑的準確性。

2.2調劑人調劑完畢應核對后交發藥人，發藥人應仔細檢查調劑好的藥品后再發給患者，不可相互依賴，麻痹大意。

2.3如果處方調劑錯誤，應將藥品退回調劑人，以示提醒。3.藥房管理

3.1藥房所有藥師都應在工作高峰時參加調劑工作。

3.2科室主任經常提醒工作人員在調劑過程中的注意事項和工作要點：

3.3保證值班人員的數量，白班人員禁止12小時以上的連續工作，杜絕因疲勞而導致的配方差錯。

3.4定期召開工作人員會議，發布信息并接受工作人員的意見和建議，進行工作質量評價。

3.5及時讓藥房工作人員掌握新藥信息和知識。3.6定期對調劑藥品的工作流程進行審核和修訂。

五、門診發藥差錯出現的原因；

1.發藥人員責任心不強，注意力不集中，印象式發藥，導致差錯發生；

2.藥品種類繁多，許多名稱、發音、外形、包裝、劑型、規格等相似的藥品，容易出現藥品調劑差錯；

3.藥品在藥架上擺放位置發生改變時，藥師仍習慣從這個位置取藥并不核對就發給患者，造成錯誤；

4.發藥人員未做到“四查十對”，錯寫藥品的用法用量，導致差錯出現。

5.發藥人員發藥業務不熟悉，對藥房藥品的適應癥、用法用量、規格等不能熟悉掌握。

第五篇：護理差錯缺陷分析與改進

原因分析

1、我院護理差錯發生率中醫囑處理錯誤、漏記賬排在了首位，這與辦公班的工作環境有關，辦公班在護士站處理醫囑的同時，常承擔接待新病人、辦理出院、接特病人、家屬以及其它各類到科室咨詢人員等工作，環境干擾大，易打亂正常下作程序導致出錯。隨著醫院信息化管理系統的引進，電子醫囑執行單不能直接打印，必須經過轉抄，未能減少了中間環節，不能有效減少出錯機率。

2、專業技術水平方面的差錯缺陷占12%，發生缺陷人員的護齡和職稱密切 相關,護齡和職稱越低,差錯發生率越高。這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。

3、注射、皮試、輸液漏執行或執行錯誤占了總數的8.4%，由于某些護士責任心不強、憑印象做事、交接班不清楚、不認真執行查對制度是發生此類差錯的主要原因。

4、各項規章制度執行不嚴。如查對制度分級護理制度、護理查對制定護理 安全管理制度等；對制度的理解和學習不夠,致使在實際工作中出現偏差；缺乏自我約束能力和慎獨精神,單獨值班時不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事,導致護理缺陷發生。

5、與缺乏有效的護患溝通有關,個別護士不能主動與患者交流,不會使用溝 通技巧，臨床經驗不足,專業知識掌握不全面，溝通不當等。

6、與管理因素有關。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度, 責任不清,獎罰不明,質量控制措施形同虛設流于形式。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理,嚴重影響了護士長的管理職能。

改進措施

1、強化責任心,加強安全教育和風險防范意識教育。對容易發生護理缺陷的 工作環節進行分析討論,通過質量分析會,及時總結護理工作的薄弱環節,提出改正措施,通報護理缺陷信息,對重復出現的護理缺陷認真分析發生的原因,檢查改進的措施是否符合實際,有效地防范護理缺陷的發生。

2、嚴格執行規章制度是防范護理缺陷的關鍵。認真組織學習護理核心制度, 建立質量控制體系,制定標準護理操作規程,規范護理文件書寫和完善規章制度,使各項工作有章可循。同時,成立護理質量安全管理組織,定期進行安全查房及護理隱患的分析討論,并及時反饋,定期評價。

3、實行全面的質量控制，充分發揮質控組織作用，遵循護理質量標準，防 檢結合、以防為主全面控制護理質量。

4、提高高危人群的專業素質和綜合能力。加強“三基”訓練和“急救技術

訓練”,培養護士主動學習的興趣,不斷提高護士的業務水平和綜合素質。護士業務素質的高低決定其觀察患者和處理患者的能力。低年資護士、新招聘護士是護理缺陷的高發人群,應將規范化培訓的各項要求做到實處。

5、加強服務藝術的學習,提高溝通能力,真正以患者為中心,滿足患者的護理 需要。

6、發揮護士長作用,合理排班,新老搭配,對容易發生護理差錯的時間段、重 點環節和高危人群重點控制。督促核查,對差錯早預防、早發現、早糾正,鼓勵護士間的團隊協作,喚起有意注意,提倡不斷提高,不斷改正的精神,嚴格把好安全質量關。