第一篇：原發(fā)性肝癌 講稿

原 發(fā) 性 肝 癌

病因機(jī)制

迄今尚不清楚，根據(jù)高發(fā)區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，以下因素可能與肝癌流行有關(guān)。

（一）病毒性肝炎和肝硬化 乙型肝炎病毒和肝癌關(guān)系：①肝癌患者血清中慚型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上（對照組僅約15%）；②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機(jī)會比陰性者高6～50倍。肝硬化和肝癌關(guān)系：在我國原發(fā)性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生；在歐美國家，肝癌常在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生。

（二）黃曲霉毒素 在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對糧食的污染有關(guān)，人群尿液黃曲霉毒素B1代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素M1含量很高。黃曲霉毒素B1是動物肝癌最強(qiáng)的致癌劑，但與人肝癌的關(guān)系迄今尚無直接證據(jù)。

（三）飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對危險度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線索。

（四）遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高。可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)。

（五）其他：①酒精中毒；②亞硝胺；③農(nóng)藥如有機(jī)氯類等；④微量元素；⑤中華分枝睪吸蟲；⑥微量元素、性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、酗酒、吸煙、遺傳因素等。病理改變

原發(fā)性肝癌約4/5為肝細(xì)胞肝癌，1/5O為膽管細(xì)胞肝癌，兩者混合的肝癌罕見。

（一）巨體分型

1.塊狀型

2.結(jié)節(jié)型

3.彌漫型 4.小癌型

（二）組織學(xué)分型 1.肝細(xì)胞型 2.膽管細(xì)胞型 3.混合型 肝癌的體征

1.肝腫大 2.脾腫大 3.腹水 4.黃疸 5.肝區(qū)血管雜音 6.肝區(qū)磨擦音 7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征 如：鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸腔積液、血胸等。轉(zhuǎn)移

1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干瘤栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。

2.肝外轉(zhuǎn)移

⑴血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，肝靜脈發(fā)生瘤栓后，后向上延伸到下腔靜脈，甚至達(dá)

右心腔，或較小的瘤栓落入肺動脈引起肺小動脈栓塞而形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。

⑵淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移到主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。

⑶種植轉(zhuǎn)移：如種植于腹膜可正確性因自發(fā)性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。

臨床表現(xiàn)

（一）肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。

1.肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。

2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等。3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。

4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。

5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降等。

6.其他全身癥狀：引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合癥，有時可先于肝癌本身的癥狀。常見的有：⑴自發(fā)性低血糖癥：⑵紅細(xì)胞增多癥：⑶其他罕見的高脂血癥、高鈣血癥、類癌綜合征、促性腺激素等。并發(fā)癥

（一）肝性腦病 常為終末期的并發(fā)癥

（二）消化道出血 合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機(jī)制障礙等而出血。

（三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。

（四）血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸潤或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起血性胸水。

（五）繼發(fā)感染 因癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。

鑒別診斷

（一）繼發(fā)性肝癌

肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝

癌的1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象如肝腫大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個別來源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。

（二）肝硬化、肝炎 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，兩者鑒別常有困難。鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續(xù)上升，往往超過500ng/ml，此時與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結(jié)合型含量＞75%提示非癌肝病。

（三）肝膿腫 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查常可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺，有助于確診。

（四）其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽嚇癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等易與原發(fā)性肝癌相混淆。治療

五、治療

1.手術(shù)治療2.放射治療3.化學(xué)藥物治療4.生物治療5.局部注射無水酒精或化療藥物6.中醫(yī)中藥治療7.并發(fā)癥治療

1.手術(shù)治療

2.放射治療

3.化學(xué)藥物治療 原則上不作全身化療；未經(jīng)手術(shù)而估計不能切除者。

4.生物治療

·主要是免疫治療；可使用核糖核酸、干擾素等；可與化療聯(lián)合應(yīng)用

5.局部注射無水酒精或化療藥物

·適用于瘤體較小，不能或不宜手術(shù)切除者特別是肝癌切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)者；多經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺；優(yōu)點(diǎn)：安全、簡便、創(chuàng)傷小。

6.中醫(yī)中藥治療

·與其他療法配合應(yīng)用；主要起提高免疫力、改善全身狀況、減輕放、化療反應(yīng)。

7.并發(fā)癥的處理

·肝結(jié)節(jié)破裂出血

① 不能自行止血者需手術(shù)止血；② 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較小、局限的，可切除腫瘤；③ 不能切除腫瘤的可行肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞，局部用止血劑或紗布填塞止血。④ 晚期不能手術(shù)者，內(nèi)科治療，預(yù)后差。

第二篇：原發(fā)性肝癌簡介（推薦）

原發(fā)性肝癌簡介

原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫，為我國常見惡性腫瘤之一。病理學(xué)上大體分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。組織學(xué)上分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合癌。本病多發(fā)于40~49歲的男性。

病因

目前認(rèn)為原發(fā)性肝癌與肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)和飲用水污染、寄生蟲等因素有關(guān)。

癥狀

早期常缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，往往被忽視，當(dāng)?shù)湫桶Y狀出現(xiàn)后多數(shù)已屬晚期。常見癥狀：

（1）肝區(qū)疼痛：多呈間歇性或持續(xù)性右上腹鈍痛或刺痛，可放射到右肩和背部，早期疼痛可時輕時重或短期內(nèi)自行緩解，隨著腫瘤增大，疼痛程度日益加重，緩解間歇期也日漸縮短。

（2）消化道癥狀：有食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉便秘等，其中以食欲減退和腹脹最常見。

（3）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。

（4）肝外轉(zhuǎn)移癥狀：如有肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

肝癌可并發(fā)肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。

治療

肝癌確診后，手術(shù)切除是最重要最有效的治療方法，對小肝癌和早期肝癌應(yīng)盡早手術(shù)，中晚期肝癌往往失去手術(shù)機(jī)會，如發(fā)現(xiàn)腫瘤已不適于切除，術(shù)中可考慮作肝動脈插管進(jìn)行局部化學(xué)藥物灌注治療，還可考慮作肝血流阻斷手術(shù)。此外可采用介入療法、化療、放療、免疫治療和導(dǎo)向治療（目前還處于探索階段）。中藥與化療、放療合用時可提高療效。此外補(bǔ)充營養(yǎng)、酌情應(yīng)用止痛劑、防治并發(fā)癥等也是重要的措施。

預(yù)防

積極防治病毒性肝炎、肝硬化；注意食物和飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護(hù)水源，防止污染。對凡有肝病史的中年男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性腫大者，應(yīng)及時檢查。

肝癌的治療原則

對于原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）患者來講，獲得最佳的治療效果幾乎是唯一的愿望，這除需要患者能夠早期就診以獲得早期診斷外，還需要醫(yī)師掌握好治療原則，也就是中醫(yī)學(xué)上講的“辯證施治” 的原則。

肝癌的常見治療方法包括癌腫手術(shù)切除、經(jīng)皮肝動脈栓塞化療、經(jīng)皮瘤內(nèi)無水酒精注射、生物學(xué)治療、中醫(yī)藥治療、心理治療和腫瘤局部治療等。肝癌的局部治療是近年來發(fā)展較快的領(lǐng)域，包括瘤內(nèi)激光治療、瘤內(nèi)微波治療、瘤內(nèi)射頻治療、高功率聚焦超聲治療等。外科手術(shù)切除術(shù)在近半個世紀(jì)內(nèi)近展較快，在肝癌的治療中仍起著不可或缺的作用。從這些方法可以看出，肝癌的治療既要靠不同手段的綜合應(yīng)用，還要靠不同時期的序貫治療。

腫瘤的任何治療應(yīng)以延長病人生存時間、提高病人生存質(zhì)量為首要目的和評價指標(biāo)。肝癌治療中應(yīng)綜合考慮患者的機(jī)體狀況、腫瘤情況、肝功能儲備和病人的經(jīng)濟(jì)能力等，慎重取舍治療方案。

一般認(rèn)為，對亞臨床肝癌或小肝癌，如肝功能儲備好，應(yīng)力爭手術(shù)切除，但對合并嚴(yán)重肝硬化、肝萎縮明顯者則應(yīng)慎重。對不能切除的小肝癌，可行經(jīng)皮肝動脈栓塞化療，或采用多彈頭射頻毀損治療、瘤內(nèi)無水酒精注射等局部治療。

對肝功能儲備好的大肝癌應(yīng)力爭根治性切除。對合并較嚴(yán)重肝硬化或因切除后剩余的肝組織少而無法耐受根治性切除者宜采用二期切除方案，通過一次或多次行經(jīng)皮肝動脈栓塞，先使腫瘤縮小，爭取二期切除。

對已有肝內(nèi)播散的大肝癌，可行肝動脈置管化療或經(jīng)皮肝動脈栓塞治療。大肝癌肝功能失代償者，只宜行免疫治療、生物治療或中藥治療等。

合并有門靜脈癌栓的患者，不要輕易放棄治療，如果放棄治療，容易發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血、肝功能衰竭、頑固性腹水或腫瘤自發(fā)性破裂，導(dǎo)致數(shù)月內(nèi)病情急劇惡化或死亡。對這部分患者，如果腫瘤能切除，可行腫瘤切除加門脈切端或門脈主干、分支切開取栓術(shù)。對腫瘤無法切除者，可考慮行肝動脈、門靜脈雙插管術(shù)，但不宜結(jié)扎肝動脈。對無法耐受手術(shù)探查者，可行多彈頭射頻毀損治療、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮門靜脈穿刺化療或經(jīng)皮門靜脈內(nèi)置管化療，也可行經(jīng)皮肝動脈化療，栓塞治療則宜慎用。

出現(xiàn)黃疸也并不意味著就不能手術(shù)了。有一部分肝癌伴有黃疸的病人，黃疸的原因是由于膽道內(nèi)的癌栓造成的，這部分病人可以而且應(yīng)該接受手術(shù)治療，也常常能獲得較滿意的治療效果。

肝癌根治性切除后肝內(nèi)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)單個肺轉(zhuǎn)移灶時，宜積極行再切除，不能或不宜切除者可行各種局部治療。對術(shù)后腹腔內(nèi)種植而能手術(shù)切除者，為防止發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，也應(yīng)考慮行種植灶切除或合并腸管切除。

目前，對晚期肝癌仍無有效治療，但為改善病人的生存質(zhì)量，仍應(yīng)采用止痛、心理調(diào)節(jié)、中藥調(diào)理和其他相應(yīng)的對癥治療措施。

給網(wǎng)友寫這篇頗為專業(yè)的短文，其意并不在于讓肝癌患者或其家人自己選擇治療方案，主要愿望是想傳達(dá)給您們這樣一個信息，即肝癌的治療手段是多種多樣的，可選擇的方法也不少，但最好、最正確的治療方案卻往往是唯一的。

解放軍302醫(yī)院肝病外科 孫文兵

肝癌能預(yù)防

近日，我國首例“安樂死”案的主要當(dāng)事人、陜西第三印染廠職工王明成因患癌癥去世。17年前，王明成之母正是因?yàn)榈昧烁伟弁措y忍，才使王明成下決心為母親實(shí)施安樂死。

“肝癌患者在臨死前都是非常疼痛的”，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科主任邵永孚教授說，肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)的因素已基本明確，主要與肝炎，特別是乙型肝炎和丙型肝炎的感染關(guān)系甚密，肝炎病人應(yīng)積極治療。

肝癌的高危人群

邵永孚教授說，40歲以上的人，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性及有慢性肝炎病史者都為肝癌的高危人群。

原發(fā)性肝癌98％的病人都合并有乙肝，乙肝容易轉(zhuǎn)化為肝硬化再轉(zhuǎn)化為肝癌。其中男性發(fā)病率要高于女性3—4倍。因此，邵永孚教授建議：“對肝癌高危人群每6個月進(jìn)行一次甲胎蛋白檢測和B超檢查，這是一種經(jīng)濟(jì)、簡便、有效的早期發(fā)現(xiàn)肝癌的方法。”

此外，兒童脂肪肝患者增加，也成為潛在的危險人群。脂肪肝也會轉(zhuǎn)為肝硬化，再由肝硬化發(fā)展為肝癌。邵永孚說：“脂肪肝與吃高脂肪食物，又缺少運(yùn)動有關(guān)。這類人群要少吃脂肪：肥肉、肉類食物，應(yīng)多吃纖維類食物，如蔬菜、水果、粗糧等。還應(yīng)增加運(yùn)動，消耗脂肪。”

五點(diǎn)預(yù)防措施

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院原副院長王建璋教授和邵永孚教授告訴記者，根據(jù)我國大量流行病學(xué)調(diào)查，在20世紀(jì)70年代提出的“改水、防霉、防肝炎”或者稱為“管水、管糧、防肝炎”的七字方針，不僅初見成效，且已成為我國肝癌一級預(yù)防的特色。在過去的一二十年中，一些肝癌高發(fā)地區(qū)，采取一級預(yù)防措施，肝癌發(fā)病率和死亡率均明顯下降。二級預(yù)防可概括為“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”。三級預(yù)防就是臨床積極治療。

他們認(rèn)為預(yù)防肝癌要從以下幾點(diǎn)著手：

一是要預(yù)防肝炎，使用肝炎疫苗預(yù)防肝炎從而預(yù)防肝癌已成為預(yù)防肝癌極有希望的途徑之一，不僅小孩生下來要注射乙肝疫苗，成年人沒有注射過乙肝疫苗的、沒有得過肝炎的也可以注射乙肝疫苗。但估計需幾十年時間才能見到效果。除注射乙肝疫苗外，還需注意其他傳播途徑的控制，如飲食、手術(shù)、輸血、注射、針灸和理發(fā)等。

肝癌的發(fā)病原因之一是由病毒引起的，要預(yù)防乙肝病毒還要從飲食衛(wèi)生、生活習(xí)慣著手。要勤洗手，分餐。值得注意的一點(diǎn)是有肝炎者不能當(dāng)廚師。

二是不能吃發(fā)霉的、糊了的食物，這類食物含有黃曲霉素，這種物質(zhì)致癌。吃發(fā)霉的食物也容易引發(fā)肝癌。還有免淘米，王建璋教授說，“我覺得就不一定好，在塑料袋里如果遇到高溫，糧食里的溫度高，水分大于16％，就會發(fā)霉。發(fā)霉的食物一定要晾干，例如：玉米、花生、花生油、花生醬等是容易發(fā)霉的食物，這些食物要注意保管。”

三是飲水衛(wèi)生不要污染，有化學(xué)物質(zhì)飲用水容易讓人長癌。自來水也不一定干凈，5層以上的高樓樓頂有水箱，水箱應(yīng)有專人清潔，最好進(jìn)行二次消毒，水箱的箱體也應(yīng)使用不會污染水的化學(xué)物質(zhì)。

四是適當(dāng)補(bǔ)硒。針對低硒人群采用富硒酵母、硒多糖、富硒鹽補(bǔ)充硒元素，提高血硒水平。

五是減少亞硝胺攝入以及戒煙，戒酒。吸煙、喝酒也對脂肪肝不好，喝葡萄酒、啤酒、少量的酒可以活血化淤，其實(shí)并不是這樣的，酒精對人的身體有害。胃里的胃粘膜對人體有保護(hù)作用，酒精能夠把胃粘膜消化掉，胃的細(xì)胞受傷，食物中的有毒物質(zhì)就容易被胃吸收。這樣就容易引起酒精性的肝炎，降低肝臟的免疫功能及全身的免疫功能，損害肝臟的解毒功能。這就是為什么喝酒的人解毒功能差，易引起酒精性的肝硬化，一部分肝硬化會轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?/p>

歐盟公布“防癌十二條準(zhǔn)則”

歐盟委員會昨天在米蘭“歐洲腫瘤研究所”公布了最近制定的一份防治癌癥文件。這份文件確定了2015年前將歐盟的癌癥死亡率減少20％的目標(biāo)。此目標(biāo)如能實(shí)現(xiàn)，每年將挽救30萬人的性命。文件并要求各成員國和所有公民遵循“防癌十二條準(zhǔn)則”。

“準(zhǔn)則”的主要內(nèi)容是：

一，吸煙者應(yīng)當(dāng)戒煙。如果不能戒除，則不可在不吸煙者面前吸煙。

二，避免肥胖。

三，每日鍛煉身體。

四，每日多吃水果和蔬菜，限制動物性脂肪攝入量。

五，節(jié)制飲酒（白酒、啤酒、葡萄酒中所含酒精均有利于癌細(xì)胞生長），男人每日限于兩杯，女人限于一杯。

六，避免過多曬太陽（11點(diǎn)至15點(diǎn)之間兒童應(yīng)當(dāng)避曬）。

七，在有致癌物的工作場所和其他環(huán)境中，要嚴(yán)格采取防護(hù)措施。

八，出現(xiàn)下列情況須及時檢查，確保早期診斷：局部腫脹；傷口（包括口腔內(nèi)的傷口）不愈合；痣變形變色；各種非正常出血；持續(xù)咳嗽、嘶啞及胃酸過多；原因不明的體重下降和大小便失常。

九，婦女從25歲起定期做子宮頸檢查。

十，婦女從50歲起定期做乳房檢查。

十一，所有50歲以上的人都要定期檢查直腸。

十二，所有人都須參加“乙肝疫苗計劃”。

研究發(fā)現(xiàn)4～7月份為肝癌臨床易表現(xiàn)期

據(jù)江西醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院余萬霰報告，他們的課題“不同經(jīng)緯度肝癌臨床特征年周期余弦曲線擬合參數(shù)對比 ”證實(shí)，4～7月份為肝癌臨床易表現(xiàn)期，同時，如果慢性肝病患者在該期間加強(qiáng)臨床檢測均可提高中早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率。

據(jù)悉，這項課題為國家自然科學(xué)基金項目，它根據(jù)愛因斯坦的“彎曲時空”理論中的場方程定律，以驗(yàn)證肝癌臨床年周期特征。此外，在氣候差異大的不同經(jīng)緯度地區(qū)，肝癌的臨床易表現(xiàn)期是否同期？余萬霰主任和他們同事們從“彎曲時空”理論中尋找自然周期與生物時間相關(guān)性理論的探索思路。

根據(jù)《場方程定律》，他們將三個不同經(jīng)緯度地區(qū)肝癌臨床特征用余弦函數(shù)的最小二乘方擬合成年周期余弦曲線，使之具有場方程曲率運(yùn)動原理，通過對比峰值時相等相關(guān)參數(shù)來證明這三個參照系是否為同等視點(diǎn)上的運(yùn)動狀態(tài)，而確定氣候差異大的不同經(jīng)緯度地區(qū)的肝癌臨床年周期特征是否為同時性。

研究結(jié)果表明，三地區(qū)肝癌患者的36個項目峰值時相出現(xiàn)在-90.1°～-207.5°，位于年周期1/3同等范圍，按360°=12個月推算位于4～7月份。其中癥狀起始、影像單塊、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶三地區(qū)全部峰值時相出現(xiàn)在4～5月份，13個項目振幅與均值的比值呈現(xiàn)明顯節(jié)律特征，按95%可信區(qū)間推算，可確定這三個地區(qū)的肝癌臨床易表現(xiàn)期出現(xiàn)在4～7月份時段范圍，早期在4～5月份。研究提示在4～7月份，尤其是4～5月份，加強(qiáng)臨床檢測可提高中早期肝癌發(fā)現(xiàn)率，上述時間概念在不同氣候地區(qū)具有通用性。研究還發(fā)現(xiàn)肝癌病例中乙型肝炎病毒感染5個項目的峰值時相全部出現(xiàn)在4～7月份，盡管振幅度較小，但可提示乙型肝炎病毒感染者在該期間出現(xiàn)肝癌機(jī)率最高，因此每年4月份進(jìn)行肝癌檢查可能更具有科學(xué)性。

吃什么能防癌

癌是致人于死地的第二殺手，據(jù)有關(guān)資料報道，我國每年死于癌癥的就有130萬人。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，不少食物對癌癥的發(fā)生有抑制作用，望諸君多吃常吃這些食品，以防不測。

（一）綠色蔬菜：包括菠菜、韭菜、甘藍(lán)和深綠色的萵苣等。這些蔬菜富含β—胡蘿卜素、葉酸和黃體素等抗氧化劑。科學(xué)家們指出，顏色越深的蔬菜，含抗氧化劑越多，抗癌力量越強(qiáng)。

（二）蔥屬類蔬菜：這類蔬菜包括大蔥、大蒜、洋蔥。據(jù)科研分析，這類蔬菜含有辣素、微量元素的硒和櫟皮黃素，不但能殺滅大量病菌，更能有力殺滅細(xì)胞。硒能清除對腫瘤的發(fā)生發(fā)展起重要作用的自由基，對肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌都有預(yù)防和治療作用。

（三）柑桔屬類水果：包括桔子、葡萄、柚子、橙子、檸檬。這類水果包括了幾乎所有的天然抗癌物質(zhì)，對預(yù)防胰腺癌尤為有效。

（四）十字花科蔬菜：包括卷心菜、菜花、甘藍(lán)、蘿卜等。這類蔬菜中含有一種強(qiáng)力抗癌物質(zhì)——一種用硫磺成分刺激細(xì)胞內(nèi)的臨界酶，能形成對抗瘤的膜。還含有一種能抗腫瘤抗病毒的物質(zhì)，能刺激細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，有預(yù)防食道癌、胃癌、鼻咽癌和子宮癌的作用。

（五）粗糧：粗糧中都有一種名叫“骯酶”的抑制劑，據(jù)美國營養(yǎng)學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，這種抑制劑有阻止皮膚癌擴(kuò)散、抑制肝癌、結(jié)腸癌生長的作用。我國醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)，長年以玉米、紅薯為主食的人，長壽者多。玉米中含胡蘿卜素多，被人體消化后，能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩砘钚缘木S生素Ａ，對肺癌、胃癌、食道癌有抑制作用；大豆中含強(qiáng)抗氧化劑，綠原酸、異黃酮和微量無素鉬，都能抑制癌基因的產(chǎn)生；米糠中抑制癌細(xì)胞增殖的成分更多，美國紐約醫(yī)院一項研究發(fā)現(xiàn)，每天吃兩次、每次吃一盎司麥粥的人，連吃六個月，其癌前病變———結(jié)腸息肉全部萎縮。

（六）低脂牛奶：專家們認(rèn)為，經(jīng)常喝低脂牛奶的人，患口腔癌、胃癌、直腸癌和宮頸癌的可能性要比不喝牛奶的人低。這可能是低脂牛奶中的鈣、維生素Ａ、維生素Ｃ和維生素Ｄ在發(fā)揮作用，而這種作用在全脂牛奶中被抵銷了。

（七）綠茶：綠茶中含特殊的酚類：多酚、五羥黃、培原酸、綠原酸等，對肝癌、肺癌、皮膚癌和消化道癌有預(yù)防作用。

（八）牛肝：日本藥學(xué)研究所人員發(fā)現(xiàn)，牛肝中富含維生素Ｂ12和葉酸，對肺癌早期病變有治療作用。他們從牛肝中提取這些成分，對35名肺氣管中的早期癌變的人進(jìn)行治療試驗(yàn)，讓這些患者每天服用10毫克葉酸，0.75毫克維生素Ｂ12，結(jié)果其中21名癌變消失，另外14名病情也大有好轉(zhuǎn)。(生活時報 馬慶華)

吃出來的癌癥

食物和飲食習(xí)慣與人體許多癌癥的發(fā)生及發(fā)展有著密切的關(guān)系。據(jù)有關(guān)資料表明，約有1／3的癌癥與飲食有關(guān)。因此，主動控制攝食成分和改變飲食習(xí)慣，在抗癌中起著至關(guān)重要的作用。那么，哪些食物成分和飲食習(xí)慣可能誘發(fā)癌癥呢？

動物脂肪

若攝食過多的動物脂肪，可誘發(fā)大腸癌和生殖系統(tǒng)癌。因此應(yīng)少吃肥肉和動物油脂，多吃富含不飽和脂肪酸的魚類和植物油。

黃曲霉菌素

黃曲霉菌素是由糧食、花生米等發(fā)霉時長出的黃曲霉菌產(chǎn)生的，是一種很強(qiáng)的致癌物質(zhì)，常可導(dǎo)致胃癌、肝癌及食道癌的發(fā)生。因而要特別注意糧食的貯存和保管，防止霉變。當(dāng)糧食等的胚芽處變綠時，就絕對不能吃。

亞硝酸鹽

動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，它可誘發(fā)食道癌和胃癌。亞硝酸鹽存在于腌制的食品中，如咸菜、咸肉、火腿、酸菜等，尤其是這類腌制食品發(fā)霉、變質(zhì)時，亞硝酸鹽將成倍地增加。所以，食用腌制食品的習(xí)慣要逐步改變，絕對不吃變質(zhì)腐敗的腌制品。

苯并芘

苯并芘是一類具有明顯致癌作用的物質(zhì)。經(jīng)過多次使用的高溫植物油、煮焦的食物、油炸過火的食品都會產(chǎn)生苯并芘，因此，經(jīng)多次高溫使用的植物油炸出來的油條、油餅、炸糕之類的食品都不能吃。

需要指出的是，細(xì)胞癌變的過程除了上述致癌因素的作用外，還受諸如生活環(huán)境的改變、機(jī)體防衛(wèi)能力的盛衰、營養(yǎng)物質(zhì)的增減、精神創(chuàng)傷等因素的干擾，并受其他致癌因素如吸煙、某些疾病的惡性變或癌前病變等的影響。因此，有的細(xì)胞發(fā)展為癌細(xì)胞，有的則可停止或遞轉(zhuǎn)為正常細(xì)胞，這就是在同樣飲食的情況下，有的人得了癌癥，有的人則健康無恙的道理所在。(

第三篇：2017年濟(jì)南市臨床助理醫(yī)師《消化系統(tǒng)》原發(fā)性肝癌試題(二)

醫(yī)學(xué)考試之家論壇（www.tmdps.cn）

2017年濟(jì)南市臨床助理醫(yī)師《消化系統(tǒng)》原發(fā)性肝癌試題

（二）1.大多數(shù)原發(fā)性肝癌病人的首發(fā)癥狀是：A

A 肝區(qū)疼痛

B 發(fā)熱

C 黃疸

D 腹水

E 消瘦

2.有關(guān)原發(fā)性肝癌的描述哪項不正確：D

A 可無任何癥狀和體征

B 可以急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)

C 黃疸是III期表現(xiàn)

D 貧血是重要臨床表現(xiàn)

E 右上腹吹風(fēng)樣血管雜音對診斷有重要價值

3.哪項是小肝癌定位的最好方法：B

A B型彩色超聲波

B 肝動脈碘油造影結(jié)合CT檢

C CT檢查

D 同位素掃描

E 腹腔鏡檢查+病理活檢

4.診斷原發(fā)性肝癌特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物是：A

A AFP

B AKP

C GGT-II

D AIF

E AP

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5.下列哪項有助于鑒別原發(fā)性肝癌與良性活動性肝病：C

A HbsAg

B AFP陽性

C AFP與ALT動態(tài)曲線

D AFU陽性

E AKP升高

6.哪種說法是正確的：E

A AFP陽性就可以診斷原發(fā)性肝癌

B AFP陰性就可以排除原發(fā)性肝癌

C 轉(zhuǎn)移性肝癌血清AFP都是陰性

D 原發(fā)性膽管細(xì)胞癌，AFP陽性

E 活動性肝炎、肝硬化，有時AFP陽性

7.以下哪種情況甲胎蛋白不增高：E

A 慢性乙型病毒性肝炎

B 妊振婦女和新生兒

C 肝硬化

D 生殖腺胚胎癌

E 肝臟腺瘤

8.在排除引起AFP升高的其他因素后，AFP診斷原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)是：C

A 大于200mg/L，持續(xù)4周 B 大于500ug/L

C 由低濃度逐漸升高不降

D 大于200ug/L，持續(xù)4周，并有谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常

E 大于500ug/L，持續(xù)8周以上

9.對HbsAg陽性人群進(jìn)行原發(fā)性肝癌普查，首選的方法是：A

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A AFP+ B型超聲波

B 肝功能+ B型超聲波

C AFP+CT

D 肝功能+CT

E B型超聲波+CT

10.哪項體征對原發(fā)性肝癌的診斷最有價值：E

A 肝臟大小

B 肝臟質(zhì)地

C 肝臟壓痛程度

D 肝臟表面是否有結(jié)節(jié)

E 肝臟表面血管雜音

第四篇：廣東省2016年中醫(yī)內(nèi)科：原發(fā)性肝癌辯證分型2010-07-15試題

廣東省2016年中醫(yī)內(nèi)科：原發(fā)性肝癌辯證分型2010-07-1

5試題

一、單項選擇題（共24題，每題的備選項中，只有 1 個事最符合題意）

1、下列各項，關(guān)于肺炎鏈球菌肺炎敘述不正確的是

A．可分為86個血清型

B．第2型毒力最強(qiáng)

C．菌體外有莢膜

D．為革蘭陽性雙球菌

E．其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)

2、維持血液不逸出于脈外是氣的

A．推動作用

B．溫煦作用

C．防御作用

D．固攝作用

E．中介作用

3、發(fā)熱最常見的原因是 A．感染

B．無菌壞死物質(zhì)吸收 C．抗原抗體反應(yīng) D．廣泛性皮炎 E．重度安眠藥中毒

4、血府逐瘀湯除活血祛瘀外，還具有的功用是

A．散結(jié)消痞

B．溫經(jīng)散寒

C．補(bǔ)氣通絡(luò)

D．行氣止痛

E．疏肝解郁

5、下列哪種類型的氣胸對機(jī)體呼吸循環(huán)影響最大，必須緊急處理

A．開放性氣胸B．張力性氣胸C．閉合性氣胸D．外傷性氣胸E．月經(jīng)性氣胸

6、桂苓甘露散的功用是

A．清暑益氣，養(yǎng)陰生津

B．清暑益氣，除濕健脾

C．清暑解熱，化氣利濕

D．解表化濕，理氣和中

E．祛暑化濕，健脾和胃

7、關(guān)于癲癇的中醫(yī)分型，下列描述不正確的是

A．風(fēng)痰上擾證

B．痰熱內(nèi)擾證

C．肝郁痰火證

D．痰濕蘊(yùn)肺證

E．肝腎陰虛證

8、患者，女，22歲，久病后，突然出現(xiàn)大汗淋漓，汗出如珠，精神疲憊，四肢發(fā)冷，脈散大無力，辨證為 A．戰(zhàn)汗 B．脫汗 C．自汗 D．盜汗 E．黃汗

9、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良最為常見的并發(fā)癥是 A．營養(yǎng)性貧血

B．感染

C．微量元素缺乏

D．自發(fā)性低血糖

E．佝僂病

10、新斯的明治療重癥肌無力的機(jī)制是

A．興奮大腦皮質(zhì)

B．激動骨骼肌M膽堿受體

C．促進(jìn)乙酰膽堿合成D．抑制膽堿酯酶和激動骨骼肌N2膽堿受體

E．促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流

11、SLE的診斷如符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的幾項就可診斷 A．二項以上B．三項以上C．四項以上D．五項以上E．六項

12、急性胎兒窘迫處理原則正確的是

A．延長妊娠周數(shù)

B．適時剖宮產(chǎn)

C．盡快終止妊娠

D．盡快吸氧

E．盡快引產(chǎn)

13、旋覆代赭湯的功用不包括 A．益氣 B．降逆 C．和胃 D．止咳 E．化痰

14、中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，主要是

A．陰陽五行與臟象經(jīng)絡(luò)

B．整體觀念與辨證論治

C．以五臟為主的整體觀

D．望聞問切與辨證論治

E．辨證求因與審因論治

15、偏頭痛最常見的類型 A．典型型偏頭痛 B．普通型偏頭痛 C．偏癱型偏頭痛 D．偏頭痛持續(xù)狀態(tài) E．基底動脈型偏頭痛

16、艾滋病的治療涉及多個方面，當(dāng)前哪一條為實(shí)際進(jìn)行的

A．抗病毒治療、免疫治療與并發(fā)癥治療并重

B．以并發(fā)癥(感染、腫瘤)治療為主

C．以免疫治療為主，兼顧抗病毒治療與并發(fā)癥治療

D．以對癥治療為主，兼顧抗病毒治療

E．以對癥、支持治療為主，兼顧對并發(fā)癥的治療

17、診斷肺結(jié)核的最主要依據(jù)是

A．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性

B．血沉增快

C．X線檢查

D．痰涂片檢查結(jié)核菌陽性

E．全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀

18、常先困脾的邪氣是

A．風(fēng)

B．燥

C．濕

D．寒

E．火

19、患者，女，30歲，已婚。產(chǎn)后1周，小便頻數(shù)，甚則失禁，夜尿尤多，腰膝酸軟。舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力。治療首選的方劑是____ A．補(bǔ)氣通脬飲

B．濟(jì)生腎氣丸

C．加味四物湯

D．黃芪當(dāng)歸散

E．木通散

20、不屬于臨床婦產(chǎn)科常用外治法的是

A．熏洗法

B．坐浴法

C．敷貼法

D．導(dǎo)腸法

E．割治法

21、清胃散的組成藥物中不含

A．生地

B．當(dāng)歸

C．丹皮

D．升麻

E．黃芩

22、女性，64歲。患高血壓病多年，突然抽搐。頭痛劇烈，嘔吐，神昏，偏癱，面紅氣粗，舌紅苔黃，脈弦有力。治療應(yīng)首選

A．龍膽瀉肝湯

B．羚角鉤藤湯

C．鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯

D．三甲復(fù)脈湯

E．天麻鉤藤飲

23、急性胰腺炎肝郁氣滯證的治法是

A．清肝利膽，泄?jié)釙持?/p>

B．疏肝利膽，行氣止痛

C．通腑泄熱，行氣止痛

D．疏肝解郁，益氣健脾

E．活血化瘀，行氣止痛

24、風(fēng)濕心痹早期的主要病機(jī)是 A．血瘀水飲，脾腎兩虛

B．水濕內(nèi)停，陽氣虛衰

C．心脈瘀阻，氣陰兩虛

D．心脈瘀阻，心氣不足

E．心脈瘀阻，心陽耗損

二、多項選擇題（共24題，每題的備選項中，有 2 個或 2 個以上符合題意，至少有1 個錯項。）

1、某女，30歲。產(chǎn)后15天，左側(cè)乳房紅腫疼痛，排乳不暢，時有畏寒發(fā)熱，惡心煩渴，舌苔薄黃，脈弦。治療除取內(nèi)關(guān)、肩井穴外，還應(yīng)取 A．期門、梁丘

B．豐隆、太沖

C．合谷、太沖

D．行間、內(nèi)庭

E．曲池、大椎

2、泄瀉的基本病機(jī)在于

A．感受外邪B．脾胃虛弱C．脾虛濕盛D．食滯腸胃E．腎陽虛衰

3、下列不屬于下消化道出血的是

A．小腸腫瘤出血

B．Crohn病出血．

C．小腸憩室出血

D．腸套疊出血

E．膽道出血

4、虛勞的辨證論治以何為目 A．氣血陰陽 B．外感內(nèi)寒 C．五臟虛證 D．陰陽失調(diào) E．氣血失和

5、下列哪項不是宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證

A．月經(jīng)過多過頻

B．牛殖器急慢性炎癥

C．正常產(chǎn)后3個月

D．子宮畸形宮口過松

E．嚴(yán)重全身性疾病

6、患者，男，55歲。少尿，浮腫，視物模糊2年，伴有全身乏力，皮膚干燥，腰膝痠軟，口中有尿臭味，舌紅少苔，脈細(xì)。檢查：血壓180/105mmHg（24／14kPa），血清鉀6．9mmol/L，血肌酐640μmol/L。治療應(yīng)首選（）A．降壓藥加羚角鉤藤湯 B．降壓藥加鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 C．透析加杞菊地黃丸 D．透析加天麻鉤藤飲 E．降壓藥加知柏地黃丸

7、患者，女，38歲。患甲狀腺功能亢進(jìn)癥3年，現(xiàn)癭腫質(zhì)軟，或大或小，心悸不寧，心煩不寐，目眩手顫，多食消瘦，口干咽燥，惡熱多汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。其證型為

A．肝郁痰熱證

B．心肝陰虛證

C．心腎陰虛證

D．脾腎陽虛證

E．肝腎陰虛證

8、下列哪項不是慢性腎功能不全的主要特征 A．代謝產(chǎn)物和毒素潴留

B．水、電解質(zhì)紊亂

C．代謝性堿中毒

D．內(nèi)分泌功能異常

E．代謝性酸中毒

9、患兒，男，7歲。診斷為感染性休克。癥見高熱，煩躁，精神委靡，神志昏迷，強(qiáng)直抽搐，喉中痰鳴，胸腹灼熱，面色蒼白，手足厥冷，口渴喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。其中醫(yī)證型是

A．氣陰虧竭

B．熱毒內(nèi)閉

C．陰竭陽脫

D．肝腎陰虛

E．心陽虛衰

10、臨產(chǎn)的重要標(biāo)志是 A．見紅，破膜，規(guī)律宮縮

B．見紅，規(guī)律宮縮，宮口開張不明顯

C．見紅，胎先露下降，伴尿頻

D．規(guī)律宮縮，見紅

E．規(guī)律宮縮，進(jìn)行性宮口擴(kuò)張和胎先露下降

11、支氣管哮喘的基本病理生理基礎(chǔ)是

A．慢性非特異性炎癥B．黏膜水腫C．支氣管痙攣D．肥大細(xì)胞增生E．淋巴細(xì)胞增生

12、下列除哪項外，其他均屬于腰麻(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯)術(shù)后的并發(fā)癥

A．尿潴留

B．呼吸抑制

C．顱神經(jīng)麻痹

D．馬尾叢綜合征

E．化膿性腦脊髓膜炎

13、患兒，5歲。突然肢體抽搐，神志喪失，持續(xù)約5分鐘，自行緩解。無發(fā)熱，大便稀溏。便常規(guī)正常。腦電圖示：可見棘、尖慢波，呈暴發(fā)現(xiàn)象。其可能診斷為

A．急驚風(fēng)

B．慢驚風(fēng)

C．癲癇

D．化膿性腦膜炎

E．病毒性腦炎

14、腹痛伴里急后重可見于

A．腸結(jié)核

B．急性細(xì)菌性痢疾

C．傷寒

D．瘧疾

E．結(jié)腸癌

15、患者，男性，40歲。突發(fā)胸痛1小時，伴胸悶，憋氣，面色蒼白，出冷汗。可能的病因是

A．胸膜炎

B．肋間神經(jīng)痛

C．急性心肌梗死

D．肺炎

E．肋軟骨炎

16、參苓白術(shù)散中具有芳香醒脾之功的藥物是 A．桔梗 B．砂仁 C．藿香 D．佩蘭 E．厚樸

17、表示藥物安全性的是

A．藥物的效能

B．治療指數(shù)

C．半數(shù)有效量

D．最小有效劑量

E．極量

18、病毒性腦炎痰熱壅盛證的首選方劑是

A．清瘟敗毒散

B．滌痰湯

C．指迷茯苓丸

D．桃紅四物湯

E．清熱化痰湯

19、患者，女，24歲，已婚。孕39周，陣發(fā)性下腹痛約13小時，伴陰道少許出血，肛門墜脹，有排便感。檢查：宮縮45秒/3分種，宮口已開大達(dá)9cm。其診斷是

A．分娩先兆

B．先兆早產(chǎn)

C．已臨產(chǎn)，第一產(chǎn)程

D．已臨產(chǎn)，第二產(chǎn)程

E．已臨產(chǎn)，第三產(chǎn)程

20、調(diào)節(jié)腠理之開合，將代謝后的津液化為汗液，排出體外，主要是由肺的哪項功能所完成

A．主呼吸之氣

B．主一身之氣

C．主宣發(fā)

D．主肅降

E．朝百脈

21、男性，58歲。糖尿病病15年。檢查：雙下肢水腫，尿蛋白(+++)，空腹血糖8.0mmol/L(144mg/dl)，餐后2小時血糖11.13mmol/L(200mg/dl)，血壓160/100mmHg。其診斷是 A．高血壓Ⅰ期合并糖尿病 B．糖尿病腎病

C．慢性腎炎合并糖尿病 D．糖尿病合并腎盂腎炎 E．糖尿病腎炎

22、某女，45歲。雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛不舒4年。近1周病情加重，四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)熱，皮下結(jié)節(jié)，環(huán)形紅斑。血沉40mm/h，抗“0”＞500。診斷為

A．痛風(fēng)

B．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

C．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

D．系統(tǒng)性紅斑狼瘡

E．骨性關(guān)節(jié)炎

23、某男，58歲。脘腹劇痛，連及心胸，腹中寒氣上下攻沖，伴嘔不能食，舌苔白滑，脈沉弦緊。治療當(dāng)首選

A．大建中湯

B．小建中湯

C．厚樸溫中湯

D．吳茱萸湯

E．理中丸

24、胸痛病因的敘述不正確的是 A．胸部疾病是引起胸痛的唯一原因 B．胸壁疾病可引起胸痛 C．心血管疾病可引起胸痛 D．呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)胸痛 E．縱隔疾病可有胸痛

第五篇：國家衛(wèi)計委印發(fā)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》(附全文)（精選）

國家衛(wèi)計委印發(fā)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》（附

全文）

（二）肝移植術(shù)1．肝癌肝移植適應(yīng)證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)，美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)73和三亞共識74等。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均不同程度的擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，可使更多的肝癌病人因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后總體生存率和無瘤生存率。但仍需多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。2.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：肝癌肝移植術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)明顯減低了移植后生存率。其危險因素包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級2）。肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率（證據(jù)等級2），但尚需多中心隨機(jī)臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。

（三）局部消融治療盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會的病人約20%-30%。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會。局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablation，MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（High power focused ultrasound ablation，HIFU）以及無水乙醇注射治療（Percutaneous ethanol injection，PEI）等。局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時、高效的特點(diǎn)。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟(jì)、方便、微創(chuàng)的特點(diǎn)。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。局部消融治療適用于單個腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級1），肝功能分級為Child-Pugh A或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE（證據(jù)等級1）。1.常見消融手段包括：（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時間短，療效確切，花費(fèi)相對較低，特別適用于高齡病人。對于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除43,78（證據(jù)等級1）。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查。超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。（2）MWA：是我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。其特點(diǎn)是消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。隨機(jī)對照研究顯示，兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無統(tǒng)計學(xué)差異85（證據(jù)等級1），MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式（證據(jù)等級3）。（3）PEI：適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。2.基本技術(shù)要求需要注意以下方面：(1)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍。(2)根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。(3)腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對＞5cm的病灶單純施行消融治療。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。(4)消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。3.對于直徑≤5cm的肝癌治療選擇：數(shù)項臨床前瞻性隨機(jī)對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選42-44,78（證據(jù)等級1）。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于2-3個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。4.肝癌消融治療后應(yīng)重視的評估和隨訪：評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個月左右，復(fù)查肝臟動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。消融效果可分為：①完全消融（Complete response，CR）：經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動脈期未見強(qiáng)化；②不完全消融（In-complete response，ICR）：經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔2~3月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、MRI或CT，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。

（四）TACE治療TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventional treatment)，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一（證據(jù)等級1）。1.基本原則：（1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個體化；（6）如經(jīng)過4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。2.適應(yīng)證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。3.禁忌證：（1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。4.操作程序要點(diǎn)和分類（證據(jù)等級3）：（1）肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。(2)根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。②肝動脈栓塞：單純用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈。③肝動脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應(yīng)＜20 min。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為5-20 ml，不超過30 ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。5.TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)：栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。6 療效評價：根據(jù)實(shí)體瘤mRECIST評價標(biāo)準(zhǔn)以及EASL評價標(biāo)準(zhǔn)評估肝癌療效，長期療效指標(biāo)為病人總生存時間（Overall survival, OS）；短期療效：評價指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時間（Time to progress，TTP）。7.影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。8.隨訪及TACE間隔期間治療：一般建議第一次TACE治療后3-6周時復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時不做TACE治療。至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時間可間隔1-3個月或更長時間，依據(jù)CT和/或MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。9.TACE治療時注意點(diǎn)：（1）提倡用微導(dǎo)管超選擇性插管。插入腫瘤的供血動脈支，精準(zhǔn)地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護(hù)肝功能。（2）可使用門靜脈內(nèi)支架置放術(shù)和碘-125粒子條或碘-125粒子門靜脈支架置放術(shù)，有效處理門靜脈主干癌栓（證據(jù)等級2）。（3）TACE聯(lián)合消融治療：目前有兩種TACE聯(lián)合熱消融治療方式。①序貫消融：先行TACE治療，術(shù)后1-4周內(nèi)加用射頻或微波消融。②同步消融：在TACE治療時，同時給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷（證據(jù)等級2）。（4）顆粒性栓塞劑的應(yīng)用：包括標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。常規(guī)TACE常使用標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。藥物性洗脫微球（Drug-eluting beads，DEB）是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物。文獻(xiàn)報道DEB在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢。但是，近期文獻(xiàn)報道結(jié)果顯示兩種方法治療肝癌的療效無顯著性差異。（5）重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：①TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療（證據(jù)等級2）；②TACE聯(lián)合放射治療（證據(jù)等級2）：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③TACE聯(lián)合II期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術(shù)機(jī)會時，推薦外科手術(shù)切除（證據(jù)等級3）；④TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。

（五）放射治療放射治療（簡稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。1.外放射治療：（1）適應(yīng)證：對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會（證據(jù)等級3）。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期（證據(jù)等級3）。中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療（證據(jù)等級3）。（2）照射靶區(qū)：大體腫瘤體積（Gross Tumor Volume，GTV）在增強(qiáng)CT中定義，必要時也需要參考MRI影像。肝癌出現(xiàn)淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移較少見，因此，臨床靶體積（Clinical Target Volume，CTV）不包括淋巴引流區(qū)。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為CTV。其余情況（如局限于肝內(nèi)、癌栓、腎上腺、肺轉(zhuǎn)移等）的CTV為影像學(xué)可見的病灶外擴(kuò)2到4 mm100。腫瘤移動度可以通過透視評估，但4D模擬CT技術(shù)更為準(zhǔn)確。在常規(guī)放療技術(shù)情況下，計劃靶體積（Planning Target Volume，PTV）一般在CTV基礎(chǔ)上外放5-15 mm。肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動脈相、靜脈相互相參考；MRI對肝內(nèi)病灶較清楚，PET/CT可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)的確定盡量多種影像學(xué)資料互相參考。肝癌放療野設(shè)計的一個重要原則是充分利用正常肝組織所具有的強(qiáng)大再生能力，在設(shè)計放射野時，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝組織不受照射，從而使部分正常肝組織能得到再生。（3）照射劑量和正常組織耐受劑量：立體定向放療時，肝功能為Child-Pugh A級，正常肝體積超過700 ml，＜15 Gy×3次，正常肝＞800 ml，＜18 Gy×3次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥30-60 Gy/3-6次。對姑息性放療的肝癌病人，腫瘤的放療劑量基本上取決于全肝和/或周圍胃腸道的耐受量，大部分的報道以 40-70Gy常規(guī)分割劑量。正常組織耐受劑量：肝功能為Child-Pugh A者，常規(guī)分割放療時，全肝的耐受量為28-30 Gy，或非常規(guī)低分割放療（每次分割劑量4-8 Gy）全肝的耐受量為23 Gy。肝功能為Child-Pugh B者，肝臟對射線的耐受量明顯下降。由于亞洲HCC病人常伴有肝硬化和脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸道瘀血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于RTOG推薦的劑量104。（4）放療技術(shù)：建議應(yīng)用三維適形放療(3-D Conformal radiotherapy，CRT))、調(diào)強(qiáng)放療（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）、圖像引導(dǎo)放療（Image guided radiation therapy，IGRT）或立體定向放療（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）。圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)優(yōu)于三維適形放療，螺旋斷層放療設(shè)備作為圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人。肝癌的立體定向放射治療必須滿足以下條件：有四維CT的影像設(shè)備引導(dǎo)或腫瘤追蹤系統(tǒng)，非常精確的病人體位固定，放射治療前的個體化圖像校正，放射治療設(shè)備能聚焦到腫瘤以及腫瘤之外的射線梯度下降快。目前缺乏較高級別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子。呼吸運(yùn)動是導(dǎo)致肝臟腫瘤在放療過程中運(yùn)動和形變的主要原因。目前可采取多種技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動帶來的影響，如門控技術(shù)、實(shí)時追蹤技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，根據(jù)四維CT確定內(nèi)靶區(qū)（Internal target volume，ITV）等等。腹部加壓簡單易行，減少肝臟的呼吸動度，壓腹部位在劍突與臍連線上半部，可最大程度減小肝臟呼吸動度。2.內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括90Y微球療法107、131I單克隆抗體108、放射性碘化油109、125I粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能X射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。

（六）全身治療對于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。1.抗腫瘤治療及其療效評價（1）分子靶向藥物：迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項大型國際多中心III期臨床試驗(yàn)均充分證明了索拉非尼對于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益（證據(jù)等級1）。常規(guī)推薦用法為400mg，po．，bid，應(yīng)用時需注意對肝功能的影響。最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等（證據(jù)等級1），一般發(fā)生在治療開始后的2-6周內(nèi)，可用于肝功能Child A、B級的病人（證據(jù)等級1）。而相對于肝功能Child B級，ChildA級的病人生存獲益更明顯。（2）系統(tǒng)化療：傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，在肝癌中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差。一個主要原因?yàn)榛熕幬锊坏珪せ钜腋尾《緩?fù)制，還會損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無法帶來生存效益。根據(jù)EACH研究后期隨訪的數(shù)據(jù)，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好（證據(jù)等級2）。因此，奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。化療適應(yīng)證主要為：①合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和TACE者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異；③合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治療后復(fù)發(fā)的病人。化療禁忌證為：①ECOG PS評分＞2，Child-Pugh評分＞7分；②白細(xì)胞計數(shù)＜3.0 X 109/L或中性粒細(xì)胞計數(shù)＜l.5×109/L，血小板計數(shù)＜60×109/L，血紅蛋白＜90g/L；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或膽紅素顯著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染發(fā)熱、出血傾向、中-大量腹腔積液和肝性腦病。其他藥物：三氧化二砷治療中晚期原發(fā)性肝癌具有一定的姑息治療作用（證據(jù)等級3）。在臨床應(yīng)用時，應(yīng)注意監(jiān)測肝腎毒性。（3）免疫治療：肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）65,114、免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）113,115。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。（4）中醫(yī)藥：中醫(yī)中藥治療能夠改善癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國藥監(jiān)部門業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復(fù)樂等用于治療肝癌116,117，具有一定的療效，病人的依從性、安全性和耐受性均較好（證據(jù)等級4）。但是，這些藥物尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持。（5）全身治療的療效評估：對于化療病人，仍然采用Recist 1.1標(biāo)準(zhǔn)，可同時參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每6-8周進(jìn)行影像學(xué)評估，同時通過動態(tài)觀察病人的癥狀、體征、治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評估。鑒于索拉非尼、TACE治療很少能改變腫瘤大小，故建議采用以腫瘤血管生成和密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist標(biāo)準(zhǔn)）118,119。對于免疫治療的評價，可參照irRC(immune-related response criteria)標(biāo)準(zhǔn)120,121。2.抗病毒治療及其他保肝治療：合并有乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等。TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，目前推薦在治療前即開始應(yīng)用抗病毒藥物。抗病毒治療還可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率69,70（證據(jù)等級1）。因此，抗病毒治療應(yīng)貫穿肝癌治療的全過程。肝癌病人在自然病程中或者治療過程中可能會伴隨肝功能異常，因此應(yīng)及時適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。這些藥物可以保護(hù)肝功能、提高治療安全性、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。3.對癥支持治療：適度的康復(fù)運(yùn)動可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。另外，應(yīng)加強(qiáng)對癥支持治療，包括在晚期肝癌病人中的積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病病人的血糖，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等伴隨癥狀。對于晚期肝癌病人，應(yīng)理解病人者及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。[首頁] [上一頁] [1] [2] [下一頁] [尾頁]