第一篇：醫院評審標準核心條款操作指南(詳細)（共）

《醫院評審標準核心條款操作指南》

劉庭芳 董四平主編 人衛出版社 小16開，272頁 ￥45.0

——48項核心標準的權威解讀，醫院評審實戰操作指南！

新的醫院評審標準設有 “核心條款”（其中三級綜合醫院48 項），要求所有核心條款都必須至少達到“C”級，才能通過評審，“核心條款”具有“一票否決”的特性。

本書結合我國現階段醫院評審工作實際，以三級綜合醫院評審標準為范例，結合追蹤方法學在標準中的運用，對等級醫院評審的每一個“核心條款”分別從政策背景、標準解讀、資料準備、關鍵要素、涉及部門和內審方法等方面，進行了深刻剖析和權威解讀，為各級醫院正確理解核心條款，準確把握關鍵要素，做好內審和和迎檢準備工作提供了操作指南。該書既可作為各級各類醫院開展新一輪醫院等級評審的內部評審培訓教材和工具書，也可作為醫院評審者和研究者的參考書。

該書由衛計委醫政管理局醫院評價管理處處長陳虎參加編寫，原衛生部副部長、中國醫院協會會長黃潔夫作序！第一章 堅持醫院公益性（核心條款4條）第一節、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（對口支援）第二節、應急管理

1、應急管理組織和應急指揮系統

2、災害脆弱性分析

3、應急預案

第二章 醫院服務（核心條款5條）

一、急診綠色通道管理

1、急診檢診、分診及落實首診負責制

2、重點病種的急診服務流程與規范

二、患者的合法權益

三、投訴管理

1、貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》

2、妥善處理遺留糾紛

第三章 患者安全（核心條款4條）

一、確立查對制度，識別患者身份

二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1、手術安全檢查與手術風險評估制度與流程

三、臨床“危急值”報告制度

四、妥善處理醫療安全（不良）事件 第四章 醫療質量安全管理與持續改進（核心條款27條）

一、醫療技術管理

1、實行高風險技術操作人員授權制度

2、實施資格許可授權動態管理

二、住院診療管理與持續改進

1、平均住院日管理

2、住院時間超過30天的患者管理

三、手術治療管理與持續改進

1、手術質量與安全管理

2、“非計劃再次手術”管理

四、麻醉管理與持續改進

1、麻醉后復蘇室管理

2、麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程

五、急診管理與持續改進

六、重癥醫學科管理與持續改進

1、重癥醫學科布局與設備

2、重癥醫學科床位設置與人力資源配置

3、重癥醫學科管理

七、藥事和藥物使用管理與持續改進

1、規范使用與管理抗菌藥物

2、抗菌藥物分級管理與細菌耐藥管理

3、圍手術期預防性應用抗菌藥物管理

4、抗菌藥物購用管理

5、藥物安全性監測與管理

6、突發事件藥事應急管理

八、輸血管理與持續改進

1、標本采集與輸血前核對制度

2、血液貯存質量監測

3、臨床輸血過程的質量管理監控

4、控制輸血嚴重危害的預案

九、醫院感染管理與持續改進

1、重點環節、重點人群與高危險因素的監測與預防控制

2、多重耐藥菌感染預防和控制

3、多重耐藥菌管理合作機制

4、預防多重耐藥菌感染培訓

十、病歷（案）管理與持續改進

1、疾病分類與手術操作分類編碼

2、病案信息管理

第五章 護理管理與質量持續改進（核心條款2條）

一、優質護理服務

二、實施“以病人為中心”的整體護理

第六章 醫院管理（核心條款6條）

一、依法執業

1、職業許可與醫療技術準入

2、衛生技術人員執業監督

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

1、集體決策與院務共開

三、后勤保障管理

1、后勤保障與應急管理

2、消防安全管理

四、醫學裝備管理

1、急救類、生命支持類醫學裝備管理 附錄一：實地訪視與訪談

附錄二：《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》核心條款涉及與引用的法律、法規、部門規章《醫院評審法律規范選編》

梁銘會、周軍 主編 16開，752頁 人衛出版社 ￥120.0 該書收錄了與醫院評審密切相關的法律、法規、部門規章和行業標準共計382件，并根據文件或規范的屬性，分別歸入為綜合類、醫院管理類、醫院感染類、醫療管理類、藥事管理類和護理管理類。為便于讀者查找有關文件，全書最后按照收錄層級、文件要點和文件名稱首字母分別制作了相關的索引。滿足了醫院工作者和各級評審員學習和執行相關法律法規的需要，是一本系統、權威的工具書。

JCI評審攻略---100招提升醫院質量與安全

主 編：王建安 光明日報出版社 2013年11月出版 16開 594頁 定 價：98元

★百年老院勵志圖新

★將關注病人安全的基因植入組織文化 ★百招切中JCI難點

★手把手傳遞標準背后管理理念與實操方法！作者簡介：

王建安，現任浙江大學醫學院附屬第二醫院院長，國內知名心血管專家，兼任中華醫學會心血管病學分會副主任委員和《中華心血管雜志》副總編輯。從事醫院管理十余年，重視文化建設、品質管理和合作交流，先后被評為衛生部有突出貢獻中青年專家、“最具領導力中國醫院院長”、“中國醫改十大新聞人物”、“白求恩獎章”等榮譽。

內容簡介：

一家百年老院勵志圖新，以JCI為抓手，將關注醫療品質與安全的基因植入組織文化，在管理理念、管理方式上煥發生機！本書的創作正是對這一過程的回顧、梳理和記錄，也見證了浙醫二院在持續變革的過程中所取得的成績。

全書根據JCI三大篇章，梳理提煉出100個極具代表性的實施要點和難點，針對每個問題，均按“標準出處、難點分析、標準制度與流程、典型案例、改進成效和招式點評”的體例對該問題進行全面梳理與分析，以詳實的數據和案例說明，折射出背后的管理思想，對其他醫院實施認證或評審有著非常實用的借鑒價值。

目錄

緒論 組織運籌迎評JCI IPSG 國際患者安全目標 ACC 醫療可及性和連續性 PFR 患者與家屬權利 AOP 患者評估 COP 患者服務 ASC 麻醉和手術治療 MMU 藥物管理和使用 PFE 患者與家屬教育

QPS 質量改進與患者安全 PCI 感染預防與控制 GLD 主管、領導和指導 FMS 設施管理與安全 SQE 員工資格與教育 MCI 交流與信息管理 MPE 醫學教育 HRP 人體研究聯系電話：*** 傳真：010-65941061 聯系人：齊紅

第二篇：二級綜合醫院評審標準核心條款

《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》

核心條款（共33條）

第一條（第一章 醫院功能任務）：1.1.2.1 主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。（★）——院授權院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。

2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設臵。

4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的 2%。5.醫學影像可提供 24 小時急診診療服務。【B】符合“C”，并

1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。

3.醫學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。【A】符合“B”，并

1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。第二條（第一章 醫院功能任務）：1.4.3.2 編制各類應急預案。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C”，并

編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本 部門和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B”，并

定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。第三條（第一章 醫院功能任務）：1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫院 應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）——院授權科教科實施，分管院長：席恒忠 【C】

1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。【B】符合“C”，并

用當年案例證實在以下二方面能有提升：

（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展 24 小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。

2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。

第四條（第二章 醫院服務）：2.3.4.2 對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷 高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并

1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。第五條（第二章 醫院服務）：2.6.1.1 患者及其近親屬 授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）——院授權醫務部實，分管院長：李勇 【C】

1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。

2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進有成效。第六條（第二章 醫院服務）：2.7.1.1 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規 培訓和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴協調處臵機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科主任均應參加通報會。

2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。第七條（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）——院授權醫務部、護理部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并

有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執行查對制度有監管。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。第八條（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。【B】符合“C”，并

1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。【A】符合“B”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。第九條（第三章 患者安全）：3.4.2.1 醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）——院授權院感部實施，分管院長：于文華 【C】

1.對員工提供手衛生培訓。2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）：3.6.2.1 嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并

信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有網絡監控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。第十一條（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15 件。

4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張開放床位年報告≥20 件。

3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。第十二條（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。【B】符合“C”，并

激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。【A】符合“B”，并

醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告系統”建立網絡對接。

第十三條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.3.5.1 對實施手術、麻醉、介入 腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【B】符合“C”，并

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規定的行為。【A】符合“B”，并

有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。第十四條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.6.2.2 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。

2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。【B】符合“C”，并

職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并

手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。第十五條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。【B】符合“C”，并

職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。

第十六條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.8.2.1 有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。

4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達 20%。3.科室內有定期質量評價。【A】符合“B”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達 30%。3.職能部門履行監管職責。

第十七條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.8.4.1 有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）——院授權醫務部、院感部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。

2.有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫療廢物管理相關規定及措施。

4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。【B】符合“C”，并

科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。第十八條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫 師能力評價。

（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”,并

1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。

2.上報信息準確與可追蹤溯源。

第十九條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.14.5.7 嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇）【C】

1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。

3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”,并

1.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓 考核工作、有記錄。

2.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。

3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。【A】符合“B”,并

隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致≥95%。第二十條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.16.4.1 病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有規范病理診斷的相關制度與流程。

2.病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫師會診制度，并有相應記錄。

6.因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。7.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。8.病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規診斷報告準確率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整資料證實上述制度得到有效執行。2.常規診斷報告準確率≥97%。

3.主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。【A】符合“B”，并

1.常規診斷報告準確率≥99%。

2.根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。

第二十一條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.18.5.1 有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

第二十二條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

第二十三條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.18.5.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）——院授權醫務部實施，分管院長李勇 【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7 天，以便出現輸血反應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100%。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

4.相關人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

第二十四條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.19.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）——院授權院感部實施，分管院長：于文華 【C】 1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。

4.重癥醫學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸機相關肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。【B】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并

1.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效。第二十五條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.23.5.1 采用衛生部發布的疾病分類 ICD-10 與手術操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）——院授權病案室實施，分管院長：于文華 【C】

1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【B】符合“C”，并

1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準確性不斷提高。

2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。第二十六條（第五章 護理管理與質量持續改進）：5.3.3.1 優質護理服務落實到位。（★）——院授權護理部實施，分管院長：于文華 【C】

1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。

3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。

4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。

4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。

6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并

1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。第二十七條（第六章 醫院管理）：6.1.3.1 由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）——院授權人力資源部實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。

2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行 政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。

3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

4.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。3.研究生、進修生執業管理資料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。第二十八條（第六章 醫院管理）：6.2.1.2公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。（★）——院授權院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關重大事項應事前充分論證。【A】符合“B”，并

“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。第二十九條（第六章 醫院管理）：6.4.2.1 衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）——院授權人力資源部實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和 培訓等資料復印件）。

2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。

3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括業務水平、工作成績和職業道德等）進行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。【A】符合“B”，并

1.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。

2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續聘用的依據。

第三十條（第六章 醫院管理）：6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）——院授權后勤實施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員 24 小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。【B】符合“C”，并

有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。【A】符合“B”，并

1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節能降耗工作有成效。第三十一條（第六章 醫院管理）：6.8.4.3 醫療廢物處臵和污水處理符合規定。（★）——院授權電工組、院感部實施，分管院長：羅敬陽、于文華 【C】

1.醫療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。

2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。【B】符合“C”，并

職能部門依據相關標準和規范進行監管。【A】符合“B”，并

1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環保安全事故。

第三十二條（第六章 醫院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授權物業保衛部實施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。

3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。【A】符合“B”，并

醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。第三十三條（第六章 醫院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）——院授權設備科實施，分管院長：于文華 【C】

1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。【B】符合“C”，并

職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。【A】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。

《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》

核 心 條 款

焉耆縣人民醫院等級醫院評審辦公室

二〇一二年六月

第三篇：二甲綜合醫院評審標準核心條款

★二甲綜合醫院評審標準核心條款

一、1.1.2.1主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服（★）

【C】

1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。

2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設臵。

4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。

5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。【B】符合“C”，并

1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。

3.醫學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。【A】符合“B”，并

1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。

二、1.4.3.2編制各類應急預案。（★）【C】

1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

【B】符合“C”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。

【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。

三、1.6.4.1政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）

【C】

1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。

【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。

2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。

四、2.3.4.2對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）

【C】 1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。

2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并

1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。

2.有培訓與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。

五、2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）

【C】

1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。

2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并持續改進有成效。

六、2.7.1.1貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）

【C】

1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。【B】符合“C”，并

1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴協調處臵機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。

2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。

七、3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【C】

1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

【B】符合“C”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執行查對制度有監管。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

八、3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】

1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓

名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。【B】符合“C”，并

1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部

門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。

【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

九、3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）

【C】

1.對員工提供手衛生培訓。

2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。

3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.洗手正確率≥90%。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

十、3.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】

1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。

【B】符合“C”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。

十一、3.9.1.1主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件。【B】符合“C”，并

1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。

3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。

十二、3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（★）

【C】

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。

【A】符合“B”，并醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告系統”建立網絡對接。

十三、4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）

【C】

1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

【B】符合“C”，并1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規定的行為。

【A】符合“B”，并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。

十四、4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）

【C】

1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。

2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。

3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。

【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。

十五、4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】

1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。

【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。

十六、4.8.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

【C】

1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。

2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內有定期質量評價。【A】符合“B”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監管職責。

十七、4.8.4.1有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）

【C】

1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。2.有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。

3.有醫療廢物管理相關規定及措施。4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相

關制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。

【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。

十八、4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。

2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。

（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。【B】符合“C”并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”并

1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。

2.上報信息準確與可追蹤溯源。

十九、4.14.5.7嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）

【C】

1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”并

1.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。

2.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。

3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

【A】符合“B”并隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致≥95%。

二十、4.16.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）

【C】

1.有規范病理診斷的相關制度與流程。

2.病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。

4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫師會診制度，并有相應記錄。

6.因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。7.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。8.病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規診斷報告準確率≥95%。【B】符合“C”，并 1.有完整資料證實上述制度得到有效執行。2.常規診斷報告準確率≥97%。

3.主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。

【A】符合“B”，并

1.常規診斷報告準確率≥99%。

2.根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。

二十一、4.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）

【C】

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十二、4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（★）【C】 1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十三、4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。

（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

①患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。

②查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。③肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

④用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。

（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

4.相關人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十四、4.19.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）

【C】

1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。

2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。

4.重癥醫學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

【B】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。

2.職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

【A】符合“B”，并

1.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效。

二十五、4.23.5.1采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

【C】

1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【B】符合“C”，并

1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。

【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準確性不斷提高。

2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。二

十六、5.3.3.1優質護理服務落實到位。（★）【C】

1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。

2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。

3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。

4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。

4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。

6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并

1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。

二十七、6.1.3.1由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）

【C】

1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。

3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

4.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。3.研究生、進修生執業管理資料完整。

【A】符合“B”，并用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。

二十八、6.2.1.2公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。（★）

【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。

【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關重大事項應事前充分論證。

【A】符合“B”，并“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。

二十九、6.4.2.1衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）

【C】

1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。

2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。

3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括業務水平、工作成績和職業道德等）進行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。【A】符合“B”，并

1.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。

2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續聘用的依據。

三

十、6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）

【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。

3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。

【B】符合“C”，并有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。

【A】符合“B”，并

1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節能降耗工作有成效。

三

十一、6.8.4.3醫療廢物處臵和污水處理符合規定。（★）【C】

1.醫療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。

2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。

3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。

【B】符合“C”，并職能部門依據相關標準和規范進行監管。【A】符合“B”，并

1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環保安全事故。

三

十二、6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。

3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。

3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。

【A】符合“B”，并醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。三

十三、6.9.6.2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）

【C】

1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。【B】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。

第四篇：醫院評審標準實施細則

醫院評審標準實施細則培訓 — 醫院管理評價 河南省醫院評審委員會 評審方式 ? 資料查閱 ? 調查訪談 ? 實地訪視 ? 追蹤檢查 ? 抽查考核 ? 問卷調查 ? 信息資料提取 和統計分析 評審資料準備要求 ? 詳實完整 門類齊全 ? 系統完善 客觀真實 ? 分類細化 條目清晰 ? 資料規范 符合標準 訪視部門

? 院區、各樓宇：樓屋頂、地下室等 ? 門診、急診、病房： ? 醫技科室：

醫學影像科、醫學檢驗科、超聲診斷科、病理科、輸血科、營養科等 ? 后勤：

鍋爐房、食堂、洗衣房、被服庫、污水處理站、設備機房（電梯機房、消防泵房、配電間、空調機房、消控中心、醫用氣體機房）等 堅持：醫院公益性

強調醫院應明確自身定位，充分體現公立醫院的公益性，充分發揮在醫教研等方面的帶動作用

公益性任務:政府指令性任務的執行

公立醫院改革重點任務：

對口支援

優質護理服務

臨床路徑管理（單病種質量控制）

預約診療服務

以電子病歷為核心的信息化建設 加強：依法執業、規范診療

機構準入

人員準入

技術準入

裝備準入

各專業的相關診療規范 突出：科學管理 ? 提高科學管理水平? 加強集體領導 ? 實行集體（民主）決策 ? 體現民主管理

關注：質量持續改進、患者安全 質量管理的章節占三分之二以上 患者安全獨立成章； 鼓勵不良事件無責報告； ??

體現：以人為本、尊重患者權益的理念 ? 診療知情同意 ? 實驗知情同意 ? 投訴管理 ? 患者參與醫療安全 ??

管理體現：PDCA循環、持續改進、螺旋上升的管理要求、體現 崗位職責與職能協調協作

凡事都應有制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效

**凡事都應有責任部門、責任人，體現部門之間的 協調和協作

**安全質量管理重在從體制、機制、系統上找問題 醫院服務管理 資料查閱：

1.預約診療服務規定(2.1.1.1?)2.出院復診患者及慢性病患者預約服務管理與登記(2.1.1.1?)3.預約診療工作制度、規范和流程：(2.1.2.1?)4.信息化預約管理平臺；中長期預約號源統一管理 和協調的規定(2.1.2.1?)5.單位與掛鉤合作基層醫療機構開展預約轉診服務 的規定、程序和具體落實措施；相關培訓和指導 工作方案及執行情況(2.1.3.1?)醫院服務管理 調查訪談：

1.訪談負責預約診療服務的院、部門兩級負責人及具 體辦理人員

訪談內容：預約診療形式、科室范圍； 工作制度與流程；

出院復診患者及慢性病患者預約服務的管理(2.1.1?)2.訪談門診專家、專科和普通診室當班醫師。訪談內容：本科室預約診療服務開展方式、范圍，制度與流程規定，對出院復診患者、慢性病患者預約服務管理的做(2.1.1?)3.訪談在院就診或候診預約患者

訪談內容：獲取預約診療服務信息的途徑；預約 掛號方式；預約醫師出診時間變動 信息獲取方式；就診感受(2.1.2.1?)4.單位與掛鉤合作基層醫療機構開展預約轉診服務 的規定、程序和具體落實措施；相關培訓和指導 工作方案及執行情況(2.1.3.1?)醫院服務管理 實地訪視：

1.預約服務臺/窗口(2.1.1.1?)2.專家、專科和普通門診診室(2.1.1.1?)3.門診大廳、候預區域及設置預約診療服務相關信息 公示/查詢設施區域(2.1.2.1?)4.信息化預約管理平臺設置部門(2.1.2.1?)5.負責統一預約管理和協調工作職能部門與信息化預約 管理平臺設置部門（2.1.2.1?)6.基于數據統計有關、分析和對比的工作總結、改進與 評估資料與實際成效]（2.1.2.1?)醫院服務管理 抽查考核：

依據醫院提供的預約診療服務的規定運用至少2種形式 實際預約，如：電話、網絡、現場等

門診實行分時段預約，出院患者實行中長期預約(2.1.1.1?)質量與安全管理組織 醫院質量與安全管理委員會;1.有健全的質量管理體系、體現院長是第一責任人（4.1.1.1?）

2.醫院質量與安全管理委員會人員構成名單、崗位職責（4.1.1.1?）

3.醫院質量與安全管理委員會開展工作有記錄（4.1.1.1?）

4.設置獨立的質量與安全管理部門，人員分工體現決策、管理、執行三個層次（4.1.1.1?）各質量相關委員會：

1.各質量相關委員會組織構架（包括倫理委員會、藥事管理與 藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量與安全管理委員會、醫學裝備委員會等）（4.1.1.1?）

2.各質量相關委員會人員構成名單、崗位職責（4.1.1.1?）

3.各質量相關委員會會議記錄、工作記錄（4.1.1.1?）4.訪談各質量相關委員會負責人，了解醫院質控工作開展情況（4.1.1.1?）

質量與安全管理組織質量與安全管理組織 質量管理部門: 1.醫院科室設置構架，需有獨立的質量管理部門（質控辦）(4.1.1.1?)2.質量管理部門人員構成名單、崗位職責(4.1.1.1?)3.全員質量與安全培訓計劃和實施情況（4.2.6.1?）

4.訪談醫院質量與安全管理部門負責人，了解醫院質控 工作體系與多部門協調機 制，以及質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷監控等方面體現決策、控制 與執行的三個層次(4.1.1.1?)各職能部門: 1.各職能部門質量安全管理人員名單、崗位職責(4.1.1.2?)2.各職能部門質量與安全管理工作計劃、考核方案(4.1.1.2?)3.各職能部門日常監控指標、重點部門、關鍵環節檢查記錄（4.1.1.2?）

4.各職能部門定期監控分析報告（4.1.1.2?）

5.訪談各職能部門負責人，了解各部門質量管理工作開展情況，多部門協調機制，以及質量與安全指標、風險數據、重大 質量缺陷監控等方面體現決策、控制與執行情況（4.1.1.2?）

質量與安全管理組織質量與安全管理組織 科室質量與安全管理小組: 1.臨床醫技科室質量與安全管理小組構架(4.1.1.3?)2.臨床醫技科室質量安全管理工作制度、質控方案、工作 記錄(4.1.1.3?)3.質量與安全管理小組各級人員崗位職責（4.1.1.3?）4.各科室定期進行質量安全管理自查、分析，并有記錄(4.1.1.3?)5.各科室建立質量安全數據庫，定期收集、分析質量安全 管理數據，并書寫報告(4.1.1.3?、4.2.7.1?)6.各科室定期召開科室質量安全管理會議，提出改進措施(4.1.1.3?)7.訪談科室醫護人員，了解科室質量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3?)預約診療服務 — 預約制度及流程 制度齊全，流程合理

明確預約管理部門

專人和相應設施

工作制度 公開信息

統計預約就診比例

詢問醫患雙方知曉程度

計算機管理平臺 預約診療服務 — 出診管理 規范醫師出診，減少雙方失約

醫師出診規定

醫師是否爽約

出診時間變動公告

停診

預約患者管理

優化門診流程 — 門診布局結構和流程 優化門診布局結構和流程

門診布局合理

（整潔衛生，標識清楚，重點是病人是否方便、是否符合醫院感染 管理要求）

就診流程合理（窗口設置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統）

分層掛號收費

秩序良好（侯診與就診區有序、安靜、不擁擠）

縮短患者等候時間

便民措施

優化門診流程 — 公開出診信息 公開出診信息，提供咨詢服務 多種形式公開醫療信息 醫務人員按時開診 接受患者詢問 指導患者就診 出診情況分析和改進

優化門診流程 — 合理調配醫療資源 根據門診患者流量，合理調配醫療資源 門診流量監測

調配醫療資源方案

協調機制

退號管理（方法、流程）優化門診流程 — 便民服務 落實各項便民服務措施

開放節假日及雙休日門診

減少就醫和付費環節

優化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務活動 優化門診流程，增加便民措施 門診流程合理，縮短候診時間 診療信息渠道暢通，提供咨詢服務 節假日門診，方便患者就醫

門診設導診員，便民服務措施落實到位 醫療服務可及、連貫 開展“志愿服務在醫院”活動

建立適宜的醫療服務環境與服務流程，為患者 提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫療服務 改善住院、轉院、轉科服務流程 改善住院、轉院、轉科、出院服務流程

有入院、轉院、轉科制度和流程，確保患者交接安全 有便捷的急診收入院制度（優先）出院時對患者進行康復指導與隨訪

對醫療服務流程連貫性定期督導，有改進措施 入院出院、轉院轉科制度能確保患者獲得連貫和 安全的醫療服務，醫務人員應知曉并遵循，保證患者 信息交接正確 完善急診服務

合理配置急診人力資源

加強急診分診

落實首診負責制

急診分區救治

“綠色通道”暢通

完善急診服務 — 合理配置急診人力資源 合理配置急診人力資源，保證搶救能力 急診24小時開放 實行分專科急診 通訊、呼叫系統通暢 突發事件處置方案

完善急診服務 — 加強急診分診

加強急診分診，及時救治急危重癥患者

流程合理，標志燈光醒目，救護車道通暢

急診分診制度

保證危重病人救治

急診優先（付費、檢驗、影像、取藥）完善急診服務 — 落實首診負責制 急診、急救轉接服務 執行首診負責制度

與急救中心建立聯動協調機制（車輛、人員、急救設備）急診轉接服務 轉送急危重癥患者 急救過程開展質量評價

完善急診服務 — “綠色通道”暢通 建立重點病種的急診服務流程與規范

危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，流程順暢

重點病種的搶救綠色通道

（急性創傷、急性心肌梗死、急性顱腦損傷、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腦卒中等搶救程序）

協調危重患者診療過程 危重患者先救治后結算機制

改進住院流程 — 加強轉診、轉科患者交接 加強轉診、轉科患者交接，提供連續醫療服務 制定明確的轉科或轉院流程（訪談醫務人員）轉診、轉科前的告知 轉診前的聯系 轉診時的交接

對交接制度與流程的檢查與評估 改進住院流程 — 出院患者健康教育和隨訪 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理 健康教育相關制度 出院患者隨訪、預約管理 醫務人員熟知出院管理相關制度

患者或家屬能知曉出院后醫療、護理和康復措施出院 患者隨訪率 維護患者的合法權益

履行告知義務

醫務人員的培訓

實驗性臨床醫療應嚴格遵守有關規定

保護患者的隱私權 維護患者的合法權益 — 履行告知義務 履行告知義務，尊重患者選擇權

制定維護患者知情權利的制度

患者有知情權利，有選擇醫療措施、醫用材料的權利

特殊診療必須在履行知情同意手續后進行 有監督機制保障告知義務的落實 維護患者的合法權益 — 保護患者的隱私權 保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰

醫務人員了解并尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰

知曉并遵守保護患者隱私的相關規定

定期培訓教育

制定保護患者隱私、尊重患者民族風俗和宗教信仰的措施 并組織實施（如飲食、生活習慣等）投訴管理

明確投訴部門及流程

公布投訴地點及聯系方式

投訴管理與整改

建立健全投訴檔案

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份 【目的】

確保正確的治療、操作、檢查實施于正確的患者 【落實點】 對患者施行唯一標識（醫保卡、新農合卡、身份證）管理 ★嚴格執行查對制度，應同時使用2種方法核對 ★完善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度 ★使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段

二、建立醫務人員之間有效溝通程序,正確執行醫囑 【目的】

確保在緊急、特殊情況下對患者作出正確的處置 【落實點】

在常規診療活動中，醫師是以書面形式下達醫囑

★在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達臨時醫囑，對 醫師下達的口頭醫囑，護士應完整復述以獲得確認，經雙人核查 后執行，事后再及時補記

三、執行手術安全核查，防止手術患者、部位及術式發生錯誤 【目的】

確保手術患者、手術部位、手術術式正確 【落實點】

★制定 “手術安全核查” “手術風險評估”制度與 工作流程

(手術醫師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對)★制定“手術部位識別標示制度”與可執行工作流程 針對：雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術

六、建立臨床“危急值”報告制度 【目的】

使急危重癥患者能得到及時的救治 【落實點】

★ 建立臨床“危急值”報告制度與可執行工作流程 ★ 建立醫院“危急值”項目，包括： * 臨床實驗室 ：

（血鈣、血鉀、血糖、血氣、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標等）* 病理 * 醫學影像部門

* 電生理檢查與內窺鏡 * 血藥濃度監測

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

八、防范與減少患者壓瘡發生 【目的】

降低患者跌倒/墜床、壓瘡的風險，減少跌倒/墜床、壓瘡的發生 【落實點】

★ 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關制度、預案和 處理流程

★ 對有跌倒/墜床風險的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標識和防范措施制訂 壓瘡診療及護理規范

九、主動報告醫療安全（不良）事件 【目的】

積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告的意識 【落實點】

★ 制定“醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的” 制度、逐級上報的流程

★ 制定“鼓勵醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件” 的激勵措施（提倡不以懲罰為手段）

十、鼓勵患者參與醫療安全活動 【目的】 尊重患者的權益 【落實點】

★ 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知識，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇，主動 邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術 部位確認、藥物使用等

一、依法執業

? 按登記診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院

? 遵章守法，規范執業（★）? 開展法律法規教育

? 衛生技術人員全部具有執業資格（★）? 醫療機構校驗 ? 規章制度和崗位職責 醫院管理

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制 ? 落實三重一大

? 醫院管理組織機構設置合理，有明確的崗位職責和 決策執行機制，實行管理問責制 ? 有全院性工作制度和流程 ? 效能建設，實行目標管理責任制 ? 建立恰當的信息傳達和溝通協調機制

? 工作人員定期參加管理技能培訓，掌握管理技能 ? 建立醫院運行與醫療業務指標體系 醫院管理

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展 目標和中長期發展規劃 ? 明確醫院的功能任務與目標 ? 制定醫院中長期規劃與計劃 ? 醫院總體發展建設規劃

? 醫院建筑符合國家建設標準和消防規范 醫院管理

七、醫德醫風管理 醫德醫風管理的組織體系 ? 醫德醫風建設的制度 ? 醫院文化建設 醫院管理

八、后勤保障管理

? 后勤保障管理組織機構健全、規章制度完善與人員崗位職責 明確 ? 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要（★）? 物流供應系統滿足醫院需要 ? 醫院膳食服務

? 有突發食品安全事件應急預案

? 建立健全醫療廢物和污水處理管理制度、崗位職責，工作人 員的安全防護符合規定 ? 安全保衛組織健全

? 消防安全管理（★）特種設備管理 危險品管理 ? 技術人員持證上崗，按技術操作規程工作 ? 環境衛生和無煙醫院

? 對外包服務質量與安全實施監督管理 醫院管理醫院管理 — 目標

? 致力于為患者、家屬、員工及來訪者提供 安全及功能齊備的支持設施 — 降低風險和危害 — 防止事故和傷害 — 保持環境安全 檢查范圍：包括服務和非服務區域 ? 一般安全管理

醫院內的建筑、地面和設備對患者、員工和來訪者不會造成 危害或風險 ? 治安管理

保護財產免受損失、破壞，及避免未經許可的閑人闖入或濫 用設備 ? 有害物質管理

嚴格管理放射性物質和其他有害物質的處理、儲存和使用，有害廢棄物要安全處置

醫院管理 — 檢查范圍醫院管理 — 檢查范圍 ? 緊急事件管理

針對流行病、各種災難和其他緊急情況作出應急預案，并且是切實可行 ? 消防安全管理

保護財產和人員免受煙、火的危害 ? 醫療設備管理

正確地選擇、維護和使用設備，降低有關風險 ? 公用設施管理

認真維護水、電和其他公用設施，降低運行故障的風險

現場檢查：

抓住一個細節，連續追問，一環緊扣一環，從中發 現問題

資料檢查：

查閱文檔、制度、流程；

監控數據、改進方法、風險評估和培訓演練 制度修訂和流程改進要有記錄 風險評估強調整改和針對性改進措施 醫院管理 — 檢查范圍

無論是“個案追蹤訪查、系統追蹤訪查、設施管理與安全訪查、不確定訪查”都不會僅針對一方面進行專項的訪查

所有的訪查都是廣泛的、各章節內容相互穿插的訪查

例如：

? 醫院管理評審員在藥庫不僅檢查設施安全，還檢查 藥品的存放，低溫儲藏藥品儲存和精神類藥品的管 制等的相關內容 醫院管理 — 檢查范圍

九、醫學裝備管理

《醫療衛生機構醫學裝備管理辦法》（2010.3.24）

醫學裝備管理部門

技術隊伍，人員配置

工作制度、職責和工作流程

大型醫學裝備配置

大型醫用設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析 醫療器械臨床使用安全控制與風險管理

設備使用人員的操作培訓

裝備完好，保障應急

用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態（★）

耗材管理

科室質量管理 醫院管理

十、院務公開管理

《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》 管理部門、工作制度與程序、內容、方式

醫院內部開展院務公開工作

職工行使民主權利，積極參與院務公開 醫院管理

十一、醫院社會評價

定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議

實施社會評價活動

建立社會評價質量控制體系與數據庫

開展第三方社會調查與評價 醫院管理醫院管理 — 關注點 1.關注設施安全管理是否符合法律法規 2.關注對患者和員工的安全防護 3.關注計劃中的工作確實被正確的開展 4.關注質量持續改進

5.關注院內管理與醫療、護理各團隊之間的相互協作 6.關注醫院質量與安全管理的領導層級和組織架構，不同 專業的委員會之間的信息共享和相互合作 達到質量常態： ? 任何時候一樣 ? 任何崗位一樣 ? 任何人員一樣 ? 檢查和不檢查一樣 — 形成規律慣性運轉 — 形成制度人人遵守 結束語

通過醫院評審評價：

重在 建立質量管理體系

重在 建立持續質量改進

重在 建立醫院質量文化

把“要求”“標準”細化成可執行的流程和程序 把目標轉化為醫院管理的行動和員工的行為

醫院評審評價不是評優，而是評質量保障程度，沒有最好只有更好，新一輪醫院評審讓我們共同努力！__

第五篇：POS機操作指南及詳細步驟

POS機操作指南

一、準備了階段 開機：

按“開/關”鍵約2秒鐘后，開機 簽到 操作員號：01 密碼0000 POS機自動撥號約十幾秒鐘時間，提示簽到成功

二、刷卡消費

1、選擇“

1、消費”，然后刷銀行卡，成功后，屏幕顯示銀行卡號碼，請認真核對！無誤后，按“確認”鍵。

屏幕提示輸入本次消費金額：最小單位為“分”，如100元，則按10000，屏幕自動顯示100.00，如1234.56元，則輸入123456，屏幕自動顯示1234.56元,如輸入錯誤請按“清除”鍵清除。

2、金額正確無誤后，按“確認”鍵，接下來，客戶需要在“密碼鍵盤”上輸入銀行卡密碼，同時，其他人員不要觀看客戶輸入密碼過程，提請客戶在輸入密碼時注意保密。

3、扣劃成功后，POS自動打印一式兩聯交易清單，其中第一聯（商戶存根聯）即第一張清單一定需要客戶簽字確認，作為與銀行對賬依據。第二聯清單（持卡人存根聯）交客戶保存。注意事項：

1、刷卡前，確認POS機能夠正常工作，打印紙安裝正確，能正常走紙。

2、認真核對客戶銀行卡號碼與屏幕顯示的是否一致。如發現不一致或其他異常現象，拒絕繼續刷卡交易。

3、刷卡成功后，一定打印兩聯清單，其中第一張一定要客戶簽字確認，并保管好，原則上要求保管2年時間。

4、如客戶銀行卡金額不足，屏幕提示交易失敗，此時系統不扣劃賬上金額，提請客戶用現金交易或其他方式交易。

三、消費撤銷操作

如果發現打印出的清單資金有誤，比如需要扣1000元，實際扣了1200元，則需要做“

2、撤銷”操作

步驟：

1、按“

2、撤銷”，2、屏幕提示輸入主管密碼“123456”

3、屏幕提示輸入“原憑證號碼”，（原憑證號碼請在剛剛打印的清單上查找，如“憑證號000001”字樣）此時，輸入號碼為000001

2、輸入完成后，屏幕顯示需要撤銷的銀行卡部分卡號和撤銷的金額，核對無誤后，按“確認”鍵。

3、POS機提示繼續刷卡，然后客戶仍需要輸入銀行卡密碼。系統自動撤銷全部金額，“如1200.00元”核對無誤后，自動打印出一式兩聯清單，如上所述，第一聯客戶確認簽字后，保存。第二聯交客戶持有。

4、完成上述操作，則客戶消費的金額全部撤銷，如果仍需要刷卡消費，請重新操作。

注意事項：

1、撤銷操作，必須正確輸入原憑證號。

2、必須有主管授權，建議主管密碼有貴公司（單位）主要負責人保管。

3、主管授權輸入密碼時，必須認真核對交易的真實性，確認是否要撤銷。

四、修改密碼操作 POS機提供操作人員和主管密碼修改功能 操作步驟：

1、POS機簽到后，選擇“7，管理”操作，“

4、柜員” “

1、主管改密” 輸入原密碼如“123456” “輸入新密碼”2次。普通操作員密碼修改類似上述。

五、銀行卡余額查詢

選擇“8其他” “

4、余額查詢”，根據屏幕提示，刷銀行卡，客戶在密碼鍵盤上輸入密碼后，系統將自動查詢卡余額，并顯示在密碼鍵盤上，提請客戶注意查看。

六、拒絕非法、惡意套現交易

POS機刷卡交易需要有真實的交易，有關法律規定嚴禁在POS機上進行無真實交易的刷卡、非法及惡意套現。