第一篇：基層醫院安全文化與醫療安全

基層醫院創建安全文化的重要性

淮安市清浦區武墩衛生院 王娟

摘要：醫療安全是各醫院的生命線，是醫院管理中最重要的課題之一。如何加強醫院的文化建設是每個管理者都在思考的問題。隨著醫療衛生體制改革地加深，醫院文化建設就越來越凸顯它的重要性和緊迫性。而在基層醫院，人員素質及文化知識機構都相對較低，醫院文化建設就顯得尤為重要。關鍵詞：醫療安全 安全文化

一個組織沒有文化就如同一個人沒有靈魂，缺少的是凝聚力和向心力。我們經常把組織的成功或失敗歸因于組織文化。什么是組織文化呢？組織文化就是被組織成員廣泛認同、普遍接受的價值觀念，思維方式、行為準則等群體意識的總稱。組織通過培養、塑造這種文化，來影響成員的工作態度和工作中的行為方式，引導成員實現組織目標[1]。醫院是一個與人的生命安全息息相關的特殊組織機構，醫院的安全文化建設就顯得尤其重要。

一、醫院安全文化的概念及內涵

醫院安全文化是國際上新近引入醫院安全管理的新概念.。醫院安全文化是醫院文化的一個分支，同屬組織文化的范疇。因此醫院安全文化可以理解為就是將希波克拉底的格言“無損于患者為先”整合到組織的每一個單元，注入到每一個操作規范中，就是將安全提升到最優先地位的一種行為[2]。目前，國外醫院管理中，針對負性事件的管理或醫療風險的控制，提出了較多的方法與觀點，其中在醫院推行文化的改變--提倡安全文（culture of safety）是其措施之一。

國外在醫療質量風險控制中提出了建立醫院的安全文化，其內涵主要包括：（1）明確醫務人員的倫理責任，以病人為中心，增加責任感和使命感；（2）在負性事件處理中，從以前的“發現罪人”轉移到發現問題的根源和發現解決問題的辦法；（3）從系統、組織結構層次發掘、分析錯誤，建立順應性的組織結構，而不是一味強調懲罰個人；（4）具有安全的負性事件報告系統，有利于及時獲得情報信息并能及時處理，鼓勵負性事件的報告而不是懲罰；（5）建立學習型的系統，不斷從負性事件中學習經驗，糾正偏差，保證組織的正確運作，而不是譴責[3]。

二、目前建立醫院安全文化的重要意義

醫院的安全文化是醫院文化的重要組成部分，它依賴于醫院文化的發展，沒有醫院文化的興旺與發展，醫院安全文化也就沒有了根基。

目前的醫療環境下，基層醫務人員面臨職業壓力大，安全感缺乏問題。這種壓力主要來自兩個方面：一是來自社會環境的壓力，病人不理解和社會輿論的不配合，如果出現問題或者病人僅僅是不滿意醫生的態度，病人就可能起訴或對醫生進行人身攻擊。另一方面的壓力是來自醫院內部，醫務人員如果出現了差錯或事故（不管是否是醫務人員的問題還是病人的問題），醫院要追究其責任并受到處罰，在獎金、晉職等方面受到影響。在壓力下面，醫務人員小心翼翼，時刻保護自己，沒有工作滿足感和積極性，影響醫療工作的開展。在這種背景下，他們迫切需要從“壓力”中解放出來，有一個寬松的醫院政策環境和文化氛圍，以使他們能充分地發揮自己的潛力。

安全文化的建立是醫療質量控制的有力措施，醫院安全文化的建立確定了醫院的價值觀，建立了完善的制度和規范體系。醫院安全文化的建立，確定了醫院理念和工作核心，對醫院職工可以起到導向、激勵和凝聚作用，統一了員工的思想，增強了醫院的凝聚力和向心力，保證醫院工作的順利開展。

實施醫院安全文化管理，創建以德制治院為核心，以提高醫院的整體質量為目標，形成醫院特色的安全行為模式，可以確保醫院戰略目標的順利實現。

安全文化的建立是一個系統工程。首先，醫院管理者和醫務人員應轉變觀念。醫院負性事件的出現，并不能完全歸罪于醫務人員，這既可能有技術問題、設備問題、工作流程問題以及組織管理問題。找到問題的原因和改進措施是關鍵，僅僅去責備懲罰某人而不從事件中汲取教訓是無益的。安全文化提倡的是一種“鼓勵發現問題，不斷學習進步”的思想，以達到在負性事件中不斷地改進自己的最終目的。

安全文化是醫院組織文化的組成部分。安全文化在于鼓勵人們正視負性事件，不去逃避，勇于面對。鼓勵醫務人員對負性事件信息討論、分析，協商對策。

三、醫院安全文化建設在醫院管理中作用

（一）規范人的安全行為：推行全員安全文化建設，使每一位員工都能意識到安全的含義、對安全的責任應具有的道德，從而能自覺地規范自己的安全行為，也能自覺地幫助他人規范安全行為。如安全物質文化對人的安全行為影響主要表現在醫療技術及設備的應用方面，它通過應用新技術新項目新方法、靈敏可靠的安全預警和防范系統以及快捷的醫療缺陷應急系統來影響人的安全行為。安全制度文化是醫院醫療服務的動作保障機制，是軟環境狀態下的文化。它通過對責任的落實、國家法規的認識和理解、自身安全制度和醫院醫療質量服務標準化體系的建設來規范人的安全行為。行為安全文化通過樹立安全第一、安全維系健康和生命、安全創造效益等觀念和意識，提高員工對醫院服務安全重要性的認識，從而達到規范人的安全行為的目的。

（二）組織及協調醫院安全管理機制：安全管理與其他的專業性管理不同，它不象醫療管理、藥品管理、設備管理、后勤管理等那樣局限于對醫院的某一個方面或某一部分人的管理，而是對醫院一切方面、一切人的管理，還承擔著對職工的安全法規、安全知識的宣傳。這就要求醫院的一切部門、一切人員都為實現醫院安全服務協調一致運作，不能出現梗阻，要做到這一點，只有安全文化能使之具有共同的安全行為準則。

（三）醫院醫療服務管理向深層次發展的需要：安全文化建設是近年來安全科學領域提出的一項企業安全生產保障新對策，是安全系統工程和現代安全管理的一種新思維、新策略，也是企業事故預防的重要基礎工程。隨著社會主義市場經濟體制的建立和完善，醫院管理必定要與經濟建設和社會進步相適應，并在醫院管理文化發展上帶來機遇，注入新的內涵。近年來，醫院安全管理已成為一個日益突出的問題。如醫療安全、建筑安全、設施設備安全、防火、防盜、防竊等。盡管已做了很多工作，采取了很多措施，但是不安全的隱患始終存在，潛在的危機和風險勢必嚴重影響到醫院深層次的建設和發展。因此，為了更好地預防各類安全事故的發生，除了重視人的安全知識、安全技能、安全意識以外，還應充分認識和重視人的文化，即觀念、態度、品行、道德、倫理、修養等更為基本和深層的人文因素和人文背景。從人的基本素質出發，建立安全文化建設的思路、策略，進行系統的安全文化建設，從而實現醫院安全工作的良性循環。[4]

小結：隨著現代醫學改革的不斷推進，大多數基層醫院領導也認識到醫院安全文化建設的重要性，也在逐漸推進和完善醫院安全文化建設。安全文化也是一種管理文化。在當前衛生體制改革不斷推進，醫院管理體制、經營模式、生存環境即將發生變革的時候，學習和借鑒企業安全文化建設的實踐經驗，構建自身安全文化的內涵和建設途徑，將使醫院換發新的活力及其發展有終重要的意義。

參考文獻

[1]管理學---原理與方法（第六版）普通高等教育“十一五”國家級規劃教材周三多陳傳明賈良定編著

[2]《中華醫院管理雜志》2004年第3期韓光曙

[3]《中華現代醫院管理雜志》2006年2月4卷2期作者劉毅 何愛民 裴麗昆 Pauline Stanton [4]對醫院安全文化建設的探討演講稿《中國醫院管理》2013-09

第二篇：醫院醫療安全

醫院醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制

度

醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制度對于發現不良因素、防范醫療事故、促進醫學發展和保護患者利益是非常有利的，也是《醫療事故處理條例》及其配套政策對各級醫療機構及衛生行政部門的要求。因此，醫療（不良）事件報告制度的建立和完善是醫療質量持續改進工作的基礎和今后的必然趨勢。根據在衛生部醫政司指導下，由中國醫院協會提出的患者安全目標的具體要求，結合衛生部醫療工作相關文件精神，特制定本報告制度。

一、目的：

1、通過報告不良事件，可有效避免缺陷。

2、醫療不良事件的全面報告有利于醫療管理部門對醫院內醫療糾紛、事故和隱患有宏觀 的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

二、原則： 建立不良事件報告制度堅持行業性、自愿性、保密性、非懲罰性特性。

1、行業性：是僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床醫技、護理、服務、后勤保 障等相關部門。

2、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報 告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。

3、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可 通過網絡、信件等多種形式報告。

4、非懲罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。

三、性質：

1、是對國家強制性“重大醫療過失行為和醫療事故報告系統”的補充性質的醫療安全信息。

2、是獨立的、保密的、自愿的、非懲罰性的醫療不良事件信息報告系統。

3、是收集強制性的醫療事故報告等信息系統收集不到的有關醫療安全的信息及內容。

四、權責：

1、不良事件當事人：發生不良事件時立即處理，同時填報不良事件上報表，上報至相關 職能部門。嚴重不良事件要先電話通知上級主管部門，再補報不良事件上報表。

2、各科室負責人：確保不良事件得到正確處理，將對患者的傷害減少到最小。確保嚴重 醫療不良事件已電話通知主管職能科室，呈報不良事件或監督嚴重不良事件呈報。

3、各職能科室：接到不良事件報告后應及時組織對不良事件的調查和核實工作，并將核 實結果上報分管領導，根據分管領導的指示，積極制定整改措施，督促相關科室限期 整改，消除隱患，確保事件得到正確的處理，并定期分析管理領域內的不良事件趨勢 并組織改進。

五、定義：

1、不良事件一般是指在臨床診療活動中以及醫療運行過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔并可能引起醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運轉和醫務人員人生安全的因素和事件。不良事件包括嚴重不良事件（包括警訊事件）和一般不良事件。

2、警訊事件：指病人自然病程或潛在病情無關的意外死亡、病人自然病程或潛在病情 無關的重大永久性功能喪失以及外科手術部位錯誤、病人錯誤、操作錯誤等事件詳 見醫療安全警訊事件報告制度。

3、嚴重不良事件：死亡和威脅生命的事件、導致患者住院或住院時間延長的事件、造 成患者永久性殘疾的事件、致癌事件、致畸事件、藥物過量事件、藥物嚴重不良事 件以及醫生判斷可能造成嚴重后果的其他事件。

六、報告內容：醫務人員遇到下列情況需要進行不良事件報告

1、診治過程相關事件：包括病人辨識事件；手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、藥物 劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化。檢驗病理放射等技術偵查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等管路事件： 如管路滑脫、自拔事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等：不適當約束或 執行合理約束導致的不良事件。

2、藥物相關事件：包括醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏、輸液反應等。輸血過程中醫囑開立、備血、傳送不當及輸血反應引起的相關不良事件。以及病人在院內自行服藥或注射管制藥品。

3、醫療設備和器械相關事件：包括各種設備器械本身及輔助裝置故障、植入物（包括各種導管、支架、內固定裝置、人工關節、人工瓣膜、起搏器、切割 閉合器、止血材料、疝氣補片等）等引起的相關不良事件

4、非治療意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等，以及治安事件。

5、醫療溝通事件：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。以及因醫療信息溝通過程中或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判斷錯誤或溝通不良醫療不作為或推諉事件：如復合傷的救治推諉和協調不良、醫療護理工作中已經發現問題，但未及時處理導致的不良事件。

7、常見嚴重醫療不良事件（除警訊事件）包括：（1）、嚴重輸血反應：如溶血反應、細菌污染等情況導致的明顯嚴重不良癥狀，需 要醫生進行處理的輸血反應（2）、嚴重藥物不良事件：嚴重的藥物不良反應及毒副作用，需要醫生進行處理 重大用藥錯誤：違反醫療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、給藥途徑 錯誤等情況，導致不良后果和/或引起醫療糾紛（3）、重大手術前后診斷不符合：術前診斷與術后診斷在疾病部位、性質、病理明顯不符合（4）、麻醉和鎮靜不良事件：麻醉和中、深度鎮靜過程中的不良事件和不良事件趨 勢等情況，導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（5）、院內感染：院內感染爆發、感染細菌譜的嚴重抗藥性（6）、嚴重醫療設備器械故障，導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（7）、環境和設施、設備不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化學物質泄露事 件、輻射源泄露、火災及醫用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事 故、網絡故障等導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（8）、刑事事件：病人殺人、嬰兒被拐、老年病人走失、病人和員工遭到外來人意愿 財產被盜和被損壞、病人之間產生激烈矛盾導致損傷。

七、處理程序：當發生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》、或發送電子郵件、或電話報告給相關職能部門，報告事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求 24～48h 內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時立即口頭上報相關上級部門，職能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。針對科室報告的不良事件，相關職能部門要組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件所造成的影響，盡量將不良事 件消滅在萌芽狀態。

八、獎罰原則：

1、鼓勵不良事件呈報，建立無責呈報機制。

2、嚴重不良事件漏報者，醫院將予以調查處理。

3、對于主動上報不良事件的人員給予一定的獎勵。

九、適用單位：全院各部門。

第三篇：醫院醫療質量與醫療安全責任書

**醫院醫療質量與醫療安全責任書

為了進一步加強醫療質量安全管理，預防和減少醫療糾紛、事故的發生，根據上級有關醫療質量管理精神，結合我院實際情況，特制訂我院醫療安全責任書：

一、各醫務人員應遵守以核心制度為中心的各項規章制度，認真的按醫院優質服務、承諾服務的規定進行工作，做到按章辦事，違章必究，凡因違反而事故差錯糾紛發生者，當事人承擔全部責任。

二、各醫師的查房記錄或指示必須在病程中明確無誤的顯示出來，各種病歷書寫必須內容真實完整、客觀、準確，記錄及時清楚。病歷管理人員加強對現病歷及歸檔病歷的管理，防止丟失、遺漏、涂改、偽造銷毀。不經醫務部批準，不得借調、摘抄、復印病歷，否則引起糾紛，當事人應全部負責任。

三、履行告知義務，病情告知書、各項手術、麻醉同意書、特殊檢查治療必須向患者或家屬說明必要性，復雜性和危險性，同意檢查、手術簽字后方可進行。對危重患者應及時書寫轉院建議書，家屬簽字同意。對患者的隱私應嚴格保密，不得泄露。

四、各工作人員應互相支持，團結協助，不相互拆臺，更不能在醫患之間挑撥是非，借患者之口達報復個人之目的，制造醫療糾紛。

五、各醫生未經科主任批準嚴禁脫崗，未經批準私自外出者一律視為曠工，因脫崗引起醫療糾紛及醫療事故者責任自負，院方不予承擔任何責任，并且追究當事人責任。

六、各護理人員要做好三查七對，嚴格執行醫囑，經常巡視病房，認真觀察病情，書寫護理記錄，及時準確的向醫生反應病員的病情變化，對病人應熱情服務，對工作一絲不茍，搞好各病房衛生，為患者提供一個良好的就醫環境。值班期間不離崗位，及時接待并處理病患。

七、認真落實院領導24小時帶班制度，保證電話暢通，及時安排、處理緊急情況。各科室成員除正常日班外，實行正常班外總值班制度，值班期間應堅守工作崗位，隨叫隨到。堅持執行首診負責制、負責急診急救的接診工作、急診搶救的醫務人員組織，管理住院患者、擔任護理人員下夜班后住院病人的護理工作、維持院內衛生清潔。負責衛生院安全保衛。對重大災害、突發事件應及時處理和逐級上報，不得拖延，否則引起的事故、糾紛、追究當班人員全部責任。

八、如醫療糾紛發生，當事人應按《西安雁塔女子院醫療事故防范和處理預案》及醫療糾紛投訴處理制度執行處理。對相關的責任人，按醫院的處罰規定執行，并負擔造成的損失，觸犯刑律的按法律法規的有關規定處理。

九、藥劑人員嚴格執行查對制度，并負責監督醫師處方的合理性及差錯。

十、上述各項規定，望大家嚴格執行，全院職工與院長簽字，以示負責。

單位負責人：（簽字）單 位 職工：（簽字）

第四篇：醫院醫療安全整改措施

**醫院

關于醫療質量安全的落實情況

醫療質量是關乎一個醫療單位的生死存亡的大事，一次醫療事故的發生往往會導致本人醫療威信掃地，斷送醫療前途，同時會對醫療單位形成惡劣影響，讓社會上很多人員對本醫療單位形成不信任的態度。為此，我院組織成立了醫務科，專門負責全院的醫療質量安全，我院實行例行檢查和突擊檢查的辦法，具體如下：

一、院內存在問題及整改措施：

（一）告知制度執行不力。

具體表現在：給病人開具不在農合報銷范圍內的藥品、給病人做必要的輔助檢查、病人出現危重情況時等均未實行告知制度，引起病人或家屬不滿。

措施：按照衛生局要求，統一實行病人告知書，醫務科不定期進行抽查及督查，發現未告知的給予當事人院內公示及警告處分。

（二）交接班制度執行不力。

我院護理交接班仍按交接班制度執行，但大夫交接班不正規，往往只有口頭交待，而沒有書面交接。

措施：當場給相關大夫提醒，并要求科室主任做好督查工作。

（三）危重病例討論制度執行不力。

我院有的大夫因為水平較差，但好面子，遇到疑難危重病例不喜歡組織人員會診討論，以致經常耽誤病情。

措施：要求科室主任經常巡視病房并經常與大夫溝通，發現疑難危重 1

病人及時匯報分管院長、醫務科，由醫務科組織人員協調上級醫院或本院相關人員及時進行會診。

（四）護理人員對三查七對不熟悉。有幾次醫務科在督查醫療質量時提問護理人員三查七對內容，回答很不熟悉。

措施：當場向護士長及相關護理人員說明三查七對的重要性。

（五）院前120急診、急救藥品已過期未更換。在一次督查時發現120救護車上搶救藥品已過期未及時更換。

措施：馬上匯報給院長，成立了院前120急診急救領導小組，責令組長負責120救護車及全院急救藥品的更換工作。

（六）、同時對醫療糾紛報告制度又進行了統一的、系統的規定，讓每個崗位的人各負其責。

二、衛生室存在問題及整改措施：

（一）抗生素皮試液的配制不規范。

（二）不注意相關藥物的副作用。

（三）不明白輸液反應的原因。

（四）消毒隔離制度不規范。例如84消毒液仍按1：500的比例配制，應按1：100的比例配制。

（五）門診登記不規范。

（六）思想觀念陳舊。

（七）搶救藥品有效期未明確標示，以致于搶救藥品已到期未及時更換。

針對上述情況，我院每次在每月5日、25日的鄉村醫生例會上同時組織院內部分人員對存在問題作了整改培訓，具體整改培訓內容如下：

（一）、抗生素皮試（原來我院抗生素皮試不太規范）

要求：

1、皮試液超過一小時不能再用，因為抗生素受陽光、空氣、溫度后容易分解，影響皮試效果，因為很多過敏，過敏的原因就是因為皮試沒有做準。

2、不能用青霉素皮試液代替所有的皮試液，要按說明書上的說明進行配置。

3、不能用大針管做皮試，很多人不用1ml針管做皮試，而用2.5ml或者5ml或者更大的針管作皮試，這樣誤差很大。舉例：假設用水桶樣粗的針管做皮試，因為直徑太大，所以誤差太大。

4、在中央電視臺報導過頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉應注意舒巴坦鈉的過敏反應。

5、兩種批號的同種樣品，不能混合應用。

（二）、相關藥物的副作用：有部分人員對原來強調的一些藥品的副作用沒有引起足夠重視。特要求如下：

1、克林霉素，沙星類如培氟沙星、諾氟沙星、氧氟沙星有明顯的副作用，應少用或禁用，減慢低速。

2、部分中藥制劑，如清開靈針劑，葛根素，雙黃連，銀翹片，堅決不用，因為雜質多，提純度不高，容易發生輸液反應，原則上不予應用。

3、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉堅決不能再用，因為容易對舒巴坦鈉過敏。

4、我院對上述藥品已基本不再應用。

（三）輸液反應的原因：

1、溫差過大；

2、滴速太快；

3、雜質太多；

4、中藥制劑用生理鹽水滴注；

5、濃度高化不開；

6、消毒不徹底。例：

一盆花夏天的時候中午不能澆水應早晨或晚上澆水，因為溫差過大，容易發生花死亡的現象。

（四）、值班交接班制度

舉例說明，對于上個人做的皮試，其實已過敏但未經交代而有下一人直接輸液，容易發生過敏反應。我院護理交接班與大夫交接班，在原來檢查的時候發現經常不安規定執行，今天特別強調了這一點。

（五）、消毒隔離制度

輸液時，消毒應從一個中心點向外螺旋狀消毒，不應上下或左右來回擦動。紫外線燈應定期對治療室進行消毒。

（六）、門診登記的問題

1、門診病人有登記，預防心術不正之人在其他醫療機構發生的醫療事故嫁禍本單位。

2、門診處方 病人就診后應首先開具處方，避免出現糾紛后處方還沒有開具的情況，讓病人及其家屬抓住不利于我們的證據。

3、保存現場 如果發生醫療糾紛后應及時保存現場，避免病人及其家屬拿走相關治療證據，嫁禍我們單位。

（七）、什么是個好大夫？

能分出病情輕重，從另一個角度來說，能分出死活就是好大夫。俗話說，沒有金剛鉆，不攬瓷器活。

（八）、注意特殊人群

兒童，肺心病人，心臟病老人，孕婦輸液時滴速一定不能過快。糖尿病人應注意詢問病史，不能隨便用含糖制劑。

（九）、改變思想觀念

一些舊的醫療觀念已經不符合現在診療要求，應聽從別人的見解，不要自以為是。做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。

（十）、服務態度：俗話說，車禍十次九次快，醫療行業也是如此，我院也經常發生因為服務態度不好被投訴的事情，所以我們要求必須要有好的服務態度與服務質量，做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。如不服從規定，按醫院責任制給予相關人員處罰。經常有大夫或護士打著電話給病人進行醫療行為，服務態度非常惡劣，應該想一想如果病人也是我們的家屬，我們該怎么辦。大家應該有此體會，當得到一個痊愈病人的夸獎或在村里的老百姓評價很高的時候，每個人的心里都會享受那份感覺。

第五篇：醫院醫療安全自查報告

醫院醫療安全自查報告

時間過得太快，讓人不知所措，工作已經告一段落了，在工作開展的過程中，我們看到了好的，也看了到需要改進的地方，我想這個時候，你需要寫一份自查報告了。自查報告怎么寫才不會千篇一律呢？下面是小編為大家收集的醫院醫療安全自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障人民群眾就醫安全，按照市局要求，20xx年xx月xx號上午，我院醫務科組織相關人員對本院及轄區衛生機構醫療安全隱患進行突擊檢查，現將檢查情況報告如下：

一、存在的問題

1、醫療文書書寫欠規范，個別村衛生室存在不及時記錄現象。

2、村衛生室普遍存在消毒感染記錄無或不規范現象。

3、各村衛生室醫療廢物分類不規范。

4、各村衛生室的醫療質量安全管理制度不健全，處置流程不明確，操作性不強。

5、各村衛生室輸液率普遍偏高。

6、各村衛生室未按規定配備合格消防器材。

7、光明、中村、蔣山村衛生室室內電路老化，存在嚴重安全隱患。

8、光明村衛生室房屋結構老化，木結構材質較多，存在安全隱患。

9、部分口服用藥未及時書寫病歷，與病人溝通較少，病史采集不完整，對病人告知不到位。

10、中心衛生院醫保刷卡時未核實病人身份，導致婦科用藥男用、男性用藥女用的現象。

二、整改措施

1、加強醫技人員規范化醫療文書書寫的知識培訓，每季度安排相關人員進行檢查，做到醫療文書書寫及時、規范、準確無誤。

2、對各村衛生室人員加強院感知識培訓，每季度組織相關人員進行規范化普查。

3、對村衛生室人員集中進行醫療廢物規范化分類處置學習，并每季度進行檢查。

4、加強村衛生室人員安全醫療的知識培訓，對村衛生室的醫療質量安全制度、流程作出規范性的指導。

5、加強對村衛生室三率的定期及不定期檢查，督促其規范用藥。

6、組織村衛生室人員進行安全生產知識培訓及消防安全法規學習，提高安全生產意識，督促其對存在的安全隱患進行積極整改。

7、加強與病人的溝通，病史采集完整，必要情況做好與病人或家屬告知工作。

8、醫保刷卡時做好身份核實工作，務必每方必對，每方必查。

9、責令安全條件不足的村衛生室進行必要的環境改造，以適應安全生產的要求。

為了加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動方案的要求，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，現將自查情況匯報如下：

一、規范執業，規范行醫，強化管理。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。組織學習了衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

二、嚴抓醫療質量，確保醫療安全。

加強了安全生產工作，嚴格落實了醫療護理核心制度，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進

一步規范了醫院臨床輸血管理。各科嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執業醫師管理制度；嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執行。各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

三、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解。

認真落實知情同意書的簽署，入院時的'溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實醫療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

四、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案。

為進一步加強監測管理工作，深化思想，提高認識。結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，并承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實。經過此次醫療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療安全事件發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。