第一篇：醫院醫療安全分析報告

XXX醫院XXX年醫療安全分析報告

遵照醫療安全報告制度的有關規定，將我院XXX年醫療安全情況進行分析總結和評估，根據實際情況提出整改措施，持續完善和優化醫院安全管理方案或制度的規范。

一、各類醫療安全情況分析

1、XXX年醫院感染監測匯總 XXX年醫院感染病例綜合性監測

全年感染率為：0.9% , 醫院感染漏報率為6.15%，無醫院感染爆發或流行病例發生，符合國家醫院感染監控控制指標。

醫院感染監測（消毒滅菌效果）

全年對血液透析室、內窺鏡室、手術室等重點部門及科室進行感染監測。參照標準《醫院消毒衛生標準（GB15982-1995）》、《消毒技術規范（衛生部2002年）》、《消毒與滅菌效果的評價方法與標準（GB15981-1995）》、《四川省衛生監測管理辦法（2001）》，監測采樣標本共計2342份，合格2323份，合格率為99.19%。

2、XXXX年醫院藥物不良反應匯總

我院XXXX年全年已呈報ADR中心的匯總資料，共計100例。從不良反應的類型分析：不良反應主要表現過敏性癥狀，如皮疹、瘙癢、靜脈炎、發熱、注射部位疼痛等，共53例，占53%；其次為胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹瀉等，共17例，占17%。從引起不良反應的藥物種類分析：抗菌藥物引起的不良反應位居第一，共計31例，占31%，其中β-內酰胺類16例，占抗菌藥物所引起的不良反應數51.6%，喹諾酮類11例，占抗菌藥物所引起的不良反應數35.5%。

3、XXXX年度醫院醫療爭議總結

XXXX年度，醫務科接到醫療損害侵權糾紛、醫療服務投訴共計23例，醫患協商處理糾紛19例，1例科學城法院華豐法庭庭審中，3例與患者或家屬協調處理中。

XXXX年度發生的醫療爭議，總體分析主要體現在以下方面：

1、醫務人員對患者病情估計不足；

2、醫患之間的有效溝通未完全落實；

3、對特殊疾病未能進行及時有效的溝通；

4、當今醫療技術水平限制等多方面原因。XXXX年度應加強全院醫務人員專業技術培訓，組織學習衛生法律法規，提高醫患溝通技巧，讓患者及家屬理解醫療行為，防止擾亂正常醫療行為發生。

4、XXXX年醫療不良事件匯總分析

XXXX年度全院主動上報各類不良事件共計111起，發生的原因包括診斷不及時、不準確以及誤診、漏診等；治療不規范，部分治療藥物沒有明確適應癥，擅自擴大治療范圍，增加病人負擔；部分臨床技術操作不規范，增加了患者痛苦且沒有達到相應的治療效果；醫療信息溝通不到位，溝通內容專業性強，未使用通俗語言，導致患者或家屬對醫療行為不理解；發生的原因包括丟失或弄錯標本，拍片時拍錯部位，漏報、遲報、錯報檢查、檢驗結果。術前手術部位無標記，術中未嚴格執行安全查對制度等等。

XXX-XXX年度不良事件報告圖***20100******121XXXX年XXXX年101011醫療處置事件管路事件其他事件藥物事件患者不滿醫療溝通手術事件病人辨識事件非預期事件技術診查事件燒燙傷事件跌倒事件不作為事件醫療設備事件傷害事件針扎事件公共設施事件呼吸機事件 根據上述不良事件原因分析，我院下一步的醫療安全工作一是需進一步提高診斷的準確性，及時性，治療要強化規范化、標準化，治療藥物要有明確的適應癥，嚴禁擴大范圍治療。臨床技術操作要求規范、專業、準確，盡量減少患者痛苦，增加治療效果；二是進一步加強醫患溝通，提高服務意識，做好各種檢查、檢驗信息的解釋工作，提高溝通技巧，避免態度生硬，不耐煩、不細致，加強互動，掌握患者及家屬心理變化，對患者及家屬合理要求盡可能滿足，提高滿意度。三是對檢查部位、檢驗標本要嚴格執行查對制度，對各種檢查、檢驗結果報告要準確、及時、完整。監管部門加強監管力度，術前必須做好手術部位標記，術中嚴格執行安全查對制度，避免手術事故發生。四是對醫療護理工作中發現的問題要及時上報，及時處理。

二、醫療質量和安全情況評價 經過對全年的醫療質量和安全情況分析總結，仍然可以看出我院的醫療質量管理還有薄弱之處。導致醫療質量安全投訴的原因是多方面的，既有醫療水平問題，也有醫療服務問題，更多的是醫療安全管理和與患者有效溝通、健康教育不到位問題。集中在以下幾個方面：一是核心制度執行不力，工作規范沒有落實；二是管理水平仍然不高；三是醫療服務有待改進，醫患溝通還需加強；四是職工法律意識、自我保護意識淡漠。

三、防范措施：

針對上述情況，責成各科室結合自身情況，深入查找問題隱患，及時整改，切實提高醫療質量、改善醫療服務、保障醫療安全。

1、醫患溝通仍然是關鍵，反映到醫療過程中的方方面面，現在病人的要求比較高，無論是疾病情況，還是用藥情況，都要及時告知，病人拒絕的話更要在病歷中詳細記載。要加大對患者健康教育力度，協助患方對診療方案做出正確理解和選擇。

2、藥房、檢驗、影像等醫技部門一定要做好服務工作，尤其是杜絕差錯，不能忙中出錯，注意溝通。

3、部分職工服務理念淡漠，態度生硬，還需要盡快轉變觀念。

4、提高技術水平，加強核心制度執行力的監督考核。

四、XXXX年醫療質量和醫療安全目標

認真實施XXXX年“三好一滿意”活動方案，著力解決醫療質量、醫療安全和醫療服務的重點問題和薄弱環節，著重督促醫療質量核心制度落實，體現持續改進，逐步建立醫療質量持續改進長效機制。一是加強醫療質量管理與控制，持續改進醫療質量，保障醫療安全。二是以醫療安全隱患排查治理為重點，深入開展檢查監督，解決突出問題，完善醫療安全管理機制。三是繼續強化醫療服務意識，和諧醫患關系，營造良好社會環境。四是以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題，廣泛開展宣傳教育活動，增強醫務人員和公眾安全意識。

各科室要堅持以病人為中心，牢固樹立宗旨意識、服務意識、質量意識、安全意識，以高度的責任心和專業精神為病人看好病、服好務。必須強化醫療管理核心制度落實，全面抓好基礎護理工作,認真執行三查七對制度等醫療管理制度，查找薄弱環節，及時加以整改。醫務科完善醫療安全事件報告制度，增強醫療安全事件分析、預警和處理能力，出現醫療安全事件后，要積極采取有效干預措施。

第二篇：醫院醫療安全

醫院醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制

度

醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制度對于發現不良因素、防范醫療事故、促進醫學發展和保護患者利益是非常有利的，也是《醫療事故處理條例》及其配套政策對各級醫療機構及衛生行政部門的要求。因此，醫療（不良）事件報告制度的建立和完善是醫療質量持續改進工作的基礎和今后的必然趨勢。根據在衛生部醫政司指導下，由中國醫院協會提出的患者安全目標的具體要求，結合衛生部醫療工作相關文件精神，特制定本報告制度。

一、目的：

1、通過報告不良事件，可有效避免缺陷。

2、醫療不良事件的全面報告有利于醫療管理部門對醫院內醫療糾紛、事故和隱患有宏觀 的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

二、原則： 建立不良事件報告制度堅持行業性、自愿性、保密性、非懲罰性特性。

1、行業性：是僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床醫技、護理、服務、后勤保 障等相關部門。

2、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報 告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。

3、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可 通過網絡、信件等多種形式報告。

4、非懲罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。

三、性質：

1、是對國家強制性“重大醫療過失行為和醫療事故報告系統”的補充性質的醫療安全信息。

2、是獨立的、保密的、自愿的、非懲罰性的醫療不良事件信息報告系統。

3、是收集強制性的醫療事故報告等信息系統收集不到的有關醫療安全的信息及內容。

四、權責：

1、不良事件當事人：發生不良事件時立即處理，同時填報不良事件上報表，上報至相關 職能部門。嚴重不良事件要先電話通知上級主管部門，再補報不良事件上報表。

2、各科室負責人：確保不良事件得到正確處理，將對患者的傷害減少到最小。確保嚴重 醫療不良事件已電話通知主管職能科室，呈報不良事件或監督嚴重不良事件呈報。

3、各職能科室：接到不良事件報告后應及時組織對不良事件的調查和核實工作，并將核 實結果上報分管領導，根據分管領導的指示，積極制定整改措施，督促相關科室限期 整改，消除隱患，確保事件得到正確的處理，并定期分析管理領域內的不良事件趨勢 并組織改進。

五、定義：

1、不良事件一般是指在臨床診療活動中以及醫療運行過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔并可能引起醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運轉和醫務人員人生安全的因素和事件。不良事件包括嚴重不良事件（包括警訊事件）和一般不良事件。

2、警訊事件：指病人自然病程或潛在病情無關的意外死亡、病人自然病程或潛在病情 無關的重大永久性功能喪失以及外科手術部位錯誤、病人錯誤、操作錯誤等事件詳 見醫療安全警訊事件報告制度。

3、嚴重不良事件：死亡和威脅生命的事件、導致患者住院或住院時間延長的事件、造 成患者永久性殘疾的事件、致癌事件、致畸事件、藥物過量事件、藥物嚴重不良事 件以及醫生判斷可能造成嚴重后果的其他事件。

六、報告內容：醫務人員遇到下列情況需要進行不良事件報告

1、診治過程相關事件：包括病人辨識事件；手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、藥物 劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化。檢驗病理放射等技術偵查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等管路事件： 如管路滑脫、自拔事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等：不適當約束或 執行合理約束導致的不良事件。

2、藥物相關事件：包括醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏、輸液反應等。輸血過程中醫囑開立、備血、傳送不當及輸血反應引起的相關不良事件。以及病人在院內自行服藥或注射管制藥品。

3、醫療設備和器械相關事件：包括各種設備器械本身及輔助裝置故障、植入物（包括各種導管、支架、內固定裝置、人工關節、人工瓣膜、起搏器、切割 閉合器、止血材料、疝氣補片等）等引起的相關不良事件

4、非治療意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等，以及治安事件。

5、醫療溝通事件：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。以及因醫療信息溝通過程中或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判斷錯誤或溝通不良醫療不作為或推諉事件：如復合傷的救治推諉和協調不良、醫療護理工作中已經發現問題，但未及時處理導致的不良事件。

7、常見嚴重醫療不良事件（除警訊事件）包括：（1）、嚴重輸血反應：如溶血反應、細菌污染等情況導致的明顯嚴重不良癥狀，需 要醫生進行處理的輸血反應（2）、嚴重藥物不良事件：嚴重的藥物不良反應及毒副作用，需要醫生進行處理 重大用藥錯誤：違反醫療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、給藥途徑 錯誤等情況，導致不良后果和/或引起醫療糾紛（3）、重大手術前后診斷不符合：術前診斷與術后診斷在疾病部位、性質、病理明顯不符合（4）、麻醉和鎮靜不良事件：麻醉和中、深度鎮靜過程中的不良事件和不良事件趨 勢等情況，導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（5）、院內感染：院內感染爆發、感染細菌譜的嚴重抗藥性（6）、嚴重醫療設備器械故障，導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（7）、環境和設施、設備不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化學物質泄露事 件、輻射源泄露、火災及醫用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事 故、網絡故障等導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（8）、刑事事件：病人殺人、嬰兒被拐、老年病人走失、病人和員工遭到外來人意愿 財產被盜和被損壞、病人之間產生激烈矛盾導致損傷。

七、處理程序：當發生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》、或發送電子郵件、或電話報告給相關職能部門，報告事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求 24～48h 內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時立即口頭上報相關上級部門，職能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。針對科室報告的不良事件，相關職能部門要組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件所造成的影響，盡量將不良事 件消滅在萌芽狀態。

八、獎罰原則：

1、鼓勵不良事件呈報，建立無責呈報機制。

2、嚴重不良事件漏報者，醫院將予以調查處理。

3、對于主動上報不良事件的人員給予一定的獎勵。

九、適用單位：全院各部門。

第三篇：木蘭縣醫院第一季度醫療質量管理及安全分析報告

木蘭縣中醫醫院

第一季度醫療質量管理分析報告

院醫療質量管委會：

2014年第一季度我院醫療工作總體來說運行平穩，質控管理部門也以創“平安醫院”醫院為契機，積極調動院科兩級醫療質控組織功能，在臨床醫療質量環節管理、及病歷質量提高上做了大量的工作。在加強科室質控的同時，定期進行自查整改。現結合質控小組對各科室多次督（抽）查結果的分析討論，把發現的主要問題，反饋如下：

一、問題及原因

1.檢查結果顯示，仍有部分科室對核心制度落實不到位，主要是對醫療三級查房、疑難、死亡病例討論等條款執行不夠嚴格。由于相關人員對醫療核心制度的掌握不夠牢靠，在醫療實際工作中對所產生的偏差，無法做到及時感知與糾正。醫務人員的日常醫療行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，科主任及上級醫師常因工作繁忙而顧此失彼，未能及時予以指導，造成現場質控流失。

2.病歷書寫不夠嚴謹，集中表現在病程記錄中，對藥物的療效及疾病轉歸缺乏討論。總之，病案書寫在完整性及內涵表達方面有待提高。這主要是部分醫務人員偏重于技術操作和診療結果，忽視了對醫療過程的記錄，未能按要求完成病歷書寫，另外，客觀上也存在對醫療文書書寫能力把握的欠缺。病歷書寫不及時、“知情告知”履行不充分、歸檔逾期現象較普遍，這跟科主任及部分人員對病歷及時性、醫患權益等重要性認識不足，責任心不夠強有關；當然，院質控對責

任追究制的落實不夠嚴格以及隨著患者增加，醫師超負荷運轉也會

導致這一問題變得突出。

3.科室質控與要求仍有不少差距，對一些“老問題”的解決似乎

缺少對策，效果不顯。分析原因可能是被檢科室對上級質控部門反饋的意見沒有引起高度重視，沒有進行認真分析，也未制定相應的整改

措施并加以落實。

二、整改措施

1.核心制度的有效落實是醫療質量的根本保證，各級醫務人員一

定要熟練掌握，并在醫療服務中認真遵照執行。對有缺陷者的整改，科室要有具體要求，同時追蹤整改效果

2.各級醫師應提高對疾病的分析討論、鑒別與判斷能力，提高病

歷內涵表達水平，嚴格執行有關病歷書寫及管理制度。

3.科室管理是醫院管理的核心，科主任是科一級領導,是實施科室

質控有效程度的關鍵。院級質控部門要不斷總結、完善質量考核標準

及考核方法，加大對科室醫療質量管理的監管力度，要充分調動科主

任積極性,敦促科主任認真履行職責，切實做好科室管理，確保醫療

質量與安全。

質控辦（醫療組）

2014年4月3日

第四篇：第一季度醫療安全分析報告

第一季度醫療安全分析報告

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我院根據“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動的要求，嚴格每一項醫療操作，在全院職工的共同努力下，第一季度，我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題：

一、中藥使用率低。

二、中成藥為辨證

三、中藥醫囑提前開具，患者未服用。一．仍有投訴服務態度欠佳的情況

二．治愈率不是太高

三．上級醫生查房記錄不詳

四．抗生素使用不合理

五．入院談話記錄有待進一步落實

整改措施：

1．醫院特地安排醫務科進行病歷書寫質量管理.不定時地檢查.及時發現問題及進改正

2.醫院定于每周四晚上進行業務學習,提高全院職工的業務水平

3面對惡劣的醫療環境,號召全院職工對安全醫療一定要有所警示!進一步增強自我保護意識,努力做到“三個尊重”:(尊重病人的人格,尊重自己的人格權),“五個會”(會說話,會寫,會請,會選,會選擇).4,加強環節管理,尤其是對易發科室,易發人群,易發時間,易發環節,易發誘因的管理,確保我院的醫療安全.5．全院職工人人熟記熟背14種核心制度。不定時地抽考，成績記入檔案，其分數與年終評優掛鉤。

耀州區孫思邈中醫院醫務科

2011年3月30日

第五篇：醫療安全分析報告--1

BS衛生院醫療安全分析報告

二OO七年第一季度

我院全面貫徹“以人為本”的管理與服務理念，堅持“醫療安全無小事，病人利益無小事”，把醫療安全作為衛生院可持續性發展的根本保障長抓不懈。2007年第一季度未發生大的醫療安全差錯事故和醫療糾紛。

具體工作體現在以下幾個方面：

①發揮醫療安全領導小組工作職能，做好監督、檢查、指導、評價、督促工作；

②進一步完善各項規章制度，建立健全技術規范、操作規程、工作質量標準、管理方案、管理辦法，嚴防醫療差錯事故的發生；

③嚴格執行衛生部《醫院感染管理規范》和《消毒隔離技術規范》，合理使用抗生素；加強一次性醫療用品的使用管理，按要求消毒、回收處理；

④從07年開始設立醫療安全獎；

⑤加強特殊藥品的管理和使用；

⑥加強崗位從業人員的資格審查，杜絕跨專業上崗和超范圍診療；

⑦起用新版門診病歷，加強門診病歷、住院病案及各類處方的書寫管理。

通過以上各項措施的落實和開展，在醫療安全方面，各醫務人員思想上有了高度的認識，日常醫療行為進一步規范。在處理醫患關系方面，首先端正了思想作風，始終把病人的利益放在首位。在全體職工的共同努力下，一季度未發生醫療安全事故和糾紛。

BS衛生院

2007年4月5日