第一篇：靜脈輸血操作程序文檔

靜脈輸血操作流程

物品準備: 1交叉配血用物準備:注射盤用物一套（止血帶 墊單 棉簽）、采血管 采血針

2輸血用物準備:注射盤用物一套（止血帶 墊單 棉簽）生理鹽水、血制品，輸血器、輸血質控單，交叉配血單，輸液膠貼、彎盤、手消，手套 擦灰布 3.輸血完畢用物準備:注射盤用物一套（棉簽）人員: 護士A王倩倩 護士B韓鈺 血庫c 張悅 病人:吳丹丹

備注:括號內為操作。

操作過程

護士A王倩倩:各位老師大家好，我是中醫二科護士王倩倩我今天要操作的是靜脈輸血，用物已經準備齊全，請問是否開始 開始操作 1交叉配血前評估病人

護士A王倩倩:(進病房，核對床頭牌，向病人解釋）您好！我是您的責任護士王倩倩，請問您叫什么名字？能讓我核對一下您的腕帶嗎？您現在感覺怎樣？早上給您查的全血細胞結果出來了，您貧血，醫囑要給您輸血，輸血可以改善您的乏力、頭暈等不適。在輸血之前我們要給您進行采血，行交叉配血試驗，讓我來看一下您手臂的血管好嗎？您的血管彈性很好，過會我們就用這側的手臂進行采血好嗎？請問您以前輸過血嗎？您是什么血型？對什么藥過敏？那剛才給您測的四測是正常的，不發燒，可以輸血。我現在去準備用物，請您稍等。(評估環境)環境寬敞，明亮，室溫適宜，適合進行操作(回護士站)2采血過程

護士A王倩倩(準備用物，七步洗手法洗手，戴口罩，持血條碼，和輸血質控單 面向考官，站右側)韓老師，請跟我核對一下，1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型RH陽性。護士B韓鈺:（面向考官 站左側 復述）1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456 血型O型RH陽性(護士A王倩倩將采血條碼貼至采血管，推車至病室 護士B韓鈺(持輸血質控單跟隨到達病室)護士A王倩倩（拿采血管核對床頭牌）您好，請問您叫什么名字，請問您住在幾床，那現在我們要進行采血了，請你不要緊張(拿墊單，綁止血帶 選血管 松止血帶 兩根棉簽消毒血管 綁止血帶 檢查采血器在有效期內，包裝無破損 準備采血器 采血管 拿兩根棉簽，再次將采血管與病人腕帶核對)1床 吳丹丹 讓我再核對下您的手腕帶，(核對完畢，進行采血 進針后松止血帶，抽血完畢 按壓針眼處)好了，已經抽完血了，請您按壓5-10分鐘，至不出血為止(收止血帶 墊單)，讓我再核對下您的手腕帶，好的，那待會我們會將血標本送至血庫進行交叉配血實驗，請您稍等，(持血標本與護士B韓鈺進行核對)韓老師，我們核對一下，護士B韓鈺:好的(看質控單):1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型RH陽性。護士A王倩倩(看血標本 復述):1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型RH陽性，(護士A王倩倩 護士B在質控單上簽字)3血庫取血

護士A王倩倩(推車至處置室，持交叉配血標本，質控單 至血庫取血）老師，中醫二科取血(將輸血質控單，交叉配血標本交由血庫工作人員)血庫護士C張悅(拿交叉配血結果單與血制品 輸血器)交叉配血完畢，中醫二科護士，請與我核對一下(將血袋交由護士A王倩倩)1病室1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型RH陽性 血瓶號:2860314 血型O型RH陽性 血液種類:懸浮少白細胞紅細胞 獻血者石河子血站血液配型相符 護士A王倩倩(查對血袋 并復述)1病室1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型 血瓶號:2860314 血型O型RH陽性 血液種類:懸浮少白細胞紅細胞 獻血者石河子血站血液配型相符。血庫護士C張悅:請查看血液質量，護士A王倩倩:（查看血液）血液無凝集，無變色，標簽無破損，血袋無滲漏。血庫護士C張悅:好的，請簽字，(護士A王倩倩，血庫C張悅在質控單簽字)護士A王倩倩(持血箱，質控單 交叉配血結果 血制品 輸血器 至病區)護士B韓鈺(與護士A同時開始，進行垃圾處置，檢查準備用物，止血帶，墊單，膠布準備彎盤，生理鹽水擦灰，查看質量啟開鋁蓋中心部分、消毒、插輸液器）氯化鈉瓶口無松動，瓶身無裂痕(倒立鹽水，對光)液體無渾濁，無絮狀物 4輸血環節

護士A王倩倩(拿出質控單 交叉配血結果 血制品 輸血器)韓老師，請跟我查對一下，你念，我看，(護士B韓鈺拿病歷與交叉配血單站左側 護士A王倩倩站右側)護士B韓鈺:1病室1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型RH陽性 血瓶號:2860314 血型O型RH陽性 血液種類:懸浮少白細胞紅細胞 獻血者石河子血站血液配型相符。護士A王倩倩(復述)1病室1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型RH陽性 血瓶號:2860314 血型O型RH陽性 血液種類:懸浮少白細胞紅細胞 獻血者石河子血站，血液配型相符(檢查血液質量)血液無凝集，無變色，標簽無破損，血袋無滲漏(護士A王倩倩 護士B韓鈺在質控單上簽字后一同至病房）護士A王倩倩:您好！我是您的責任護士王倩倩，請問您叫什么名字？能讓我核下您的手腕帶嗎？好的，現在交叉配血試驗結果已經出來了，我們把血取回來了，剛給您測得體溫也是正常的，現在準備給您輸血了，請問您現在需要我協助您上衛生間嗎?好的，那我們現在先輸點鹽水，（再次核對，關閉調節器，將輸液瓶掛于輸液架上排氣選擇合適靜脈，扎止血帶消毒穿刺并固定，打開調節器，輸入少量生理鹽水，無菌技術戴手套 再次核對）韓老師，請跟我核對一下.護士B韓鈺(拿病歷，輸血質控單交叉配血單）1病室1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型RH陽性 血瓶號:2860314 血型O型RH陽性 血液種類:懸浮少白細胞紅細胞 獻血者石河子血站，血液配型相符。護士A王倩倩(拿血制品):1病室1床，吳丹丹，女性，28歲 住院號:123456血型O型RH陽性 血瓶號:2860314 血型O型RH陽性 血液種類:懸浮少白細胞紅細胞 獻血者石河子血站，血液配型相符(檢查血液質量)血液無凝集，無變色，標簽無破損，血袋無滲漏，(護士A王倩倩護士B韓鈺一同在質控單上簽字)護士A王倩倩(拿血袋，對病人腕帶)請問你叫什么名字，能讓我核對一下您的腕帶嗎？好的，我們現在開始輸血，(輕輕搖勻儲血袋，平放，常規消毒,儲血袋上的輸血接口，將生理鹽水換為血制品，將儲血袋倒掛于輸液架上調節滴速，看表，觀察病人反應，脫手套。在輸血質控單上簽名和開始時間和滴數。再次核對后將質控單，交叉配血單掛到輸液架上)你好，讓我再核對現您的手腕帶，好，血袋已經給您接上了，現在是15滴/分，請問您現在有什么不舒服嗎?好的，我會在您的身旁觀察一會，如果您有什么不適，請及時告訴我。(5分鐘后)請問您有什么不適嗎？那我現在將滴速調至45滴/分了，我將呼叫器放在您的枕邊，如果您感到不舒服，請您及時按呼叫器，我會隨時來看您，也請您不要隨意調節輸血的速度好嗎？好的，您先休息。(推車至處置間，垃圾分類處置，醫囑簽字，護理記錄中記錄)護士B韓鈺(準備物品注射盤用物一套 生理鹽水一瓶)5巡回觀察

護士A王倩倩(至病室)您好，請問你叫什么名字，能讓我核對一下您的腕帶嗎？(查看血制品與手腕帶)好，剛給您做的四測都是正常的，請問您有什么不適嗎？(看表，將滴速調至45滴/分)那我現在將滴速調為45滴/分了。如果您感到不舒服，請您及時按呼叫器，我也會隨時來看您，好嗎?好的，那您好好休息。(在質控單上簽時間及滴速)6輸血完畢

護士A王倩倩：(準備物品注射盤用物一套，生理鹽水擦灰，查看質量啟開鋁蓋中心部分、消毒、插輸液器)氯化鈉瓶口無松動，瓶身無裂痕(倒立鹽水，對光)液體無渾濁，無絮狀物(推車至病室)您好！現輸血完畢，輸點鹽水。(更換生理鹽水，將血袋放到治療車,。輕輕撕開膠布，擰緊調節器，按住輸液貼，迅速拔針)您沒有什么不舒服吧？給您拔針，請您按壓5-10分鐘，到不出血為止,（看表，記錄時間，再次核對）您好，讓我在核對一下，請問您叫什么名字，讓我看一下您的腕帶，好的，吳丹丹，現在已經輸完血了，請您后面如果有任何不適及時告訴我們，好嗎?那您這樣躺著舒服嗎，(整理床單位，協助病人取舒適體位)好，謝謝您的配合。(推車至處置間,垃圾分類處置，血袋冷藏保存24小時患者無不良反應時返回血庫，在護理記錄中記錄輸血結束的時間及患者有無不良反應，洗手脫口罩）操作結束

第二篇：靜脈輸液與輸血

組織教學： 復習舊課： 導入新課： 授課內容：

第十三章 靜脈輸液與輸血

第一節 靜脈輸液

定義：靜脈輸液（intravenous infusion）是將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈治療方法。

一、臨床補液原則

1、先膠后晶、先鹽后糖

2、先快后慢

3、寧酸勿堿、寧少勿多

4、補鉀四不宜

二、周圍靜脈輸液法 靜脈留置針輸液法

三、頸外靜脈穿刺置管輸液法

中心靜脈穿刺技術要求較高，一般由麻醉師或有經驗的醫生、護士在嚴格的無菌條件下完成。頸外靜脈屬于頸部最大的淺靜脈，在下頜角下方垂直下降，越過胸鎖乳突肌后緣，于鎖骨上方穿過深筋膜，最后匯入鎖骨下靜脈。特點是行徑表淺、位置固定，易于穿刺，但不可多次穿刺。臨床上常用醫用人體硅膠管插入靜脈內。該管的特點：質軟、光滑、無毒、不易老化、對組織刺激性小、有短期的抗凝作用，能在靜脈內停留較長時間 【適應癥】①需要長期輸液，而周圍靜脈不易穿刺者。

②為周圍循環衰竭的危重病人測量中心靜脈壓。

③長期靜脈內滴注高濃度的、有刺激性藥物或行靜脈高價營養輸液。

【穿刺部位】在近鎖骨中點上緣與下頜角聯線的上1／3處，頸外靜脈外側緣 【用物準備】 【操作步驟】 【注意事項】

1、嚴格執行無菌操作原則和查對制度，預防感染和差錯事故發生。

2、仔細選擇穿刺點，穿刺點位置不可過高或過低。

3、輸液過程中加強巡視。

4、防止硅膠管內發生凝血。

5、穿刺點上的敷料每日更換，潮濕后立即更換，并按正確方法進行消毒。

四、鎖骨下靜脈穿刺置管輸液法

鎖骨下靜脈較表淺、粗大、固定、常處于充盈狀態、不易塌陷。因管腔大，血量多，輸入刺激性藥物時，能很快被稀釋?！具m應癥】

①長期不能進食或丟失大量液體，需補充大量高熱量、高營養液體及電解質的患者。②各種原因所致的大出血，須迅速大量輸入液體，糾正血容量不足或提升血壓的患者 ③需較長時間接受化療的患者

④需測定中心靜脈壓或需要緊急放置心內起搏導管的患者

【體位】病人去枕平臥，頭低肩高（肩下墊軟枕），頭轉向對側，顯露胸鎖乳突肌 【穿刺點部位】胸鎖乳突肌外側緣與鎖骨上緣所形成夾角的平分線上，距頂點0.5～1cm處 【注意事項】

1、嚴格執行無菌操作及查對制度

2、準確選擇穿刺點

3、射管時避免硅膠管全部射入體內

4、退針時防止硅膠管被吸入

5、輸液過程中加強巡視

6、防止硅膠管內發生凝血

7、穿刺點上的敷料應每日更換，潮濕后要立即更換，并按正確的方法進行消毒

五、常見輸液故障及排除方法

（一）溶液不滴

1、針頭滑出血管外：液體注入皮下組織，局部腫脹、疼痛 處理方法：拔出針頭，另選血管重新穿刺

2、針頭斜面緊貼血管壁：妨礙液體順利滴入血管，不疼、不滴、局部無腫脹疼痛 處理方法：調整針頭位置或適當變換肢體位置或在頭皮針層部墊棉簽等，直至點滴通暢

3、針頭阻塞：檢測方法為一手捏住滴管下端輸液管，另一手輕輕擠壓靠近針頭的輸液管若 感覺感有阻力，松手后無回血，表示針頭已阻塞 處理方法：更換針頭，重新選擇靜脈穿刺

4、壓力過低：由于輸液瓶位置過低或患者肢體抬舉過高或患者周圍循環不良所致。處理方法：適當調高輸液瓶或放低肢體位置

5、靜脈痙攣：穿刺肢體暴露在溫度過低環境中過長或輸入的液體過涼 處理方法：局部熱敷緩解痙攣

（二）茂菲滴管內液面過高

（三）茂菲滴管內液面過低

（四）輸液過程中，茂菲滴管內液面自行下降

六、常見輸液反應及護理

七、輸液微粒污染

輸液微粒（infusion particle）是指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質，其直徑一般為1-15微米，少數加大微?？蛇_50-300微米。

輸液微粒污染是指在輸液過程中，將輸液微粒帶入人體，對人體造成嚴重危害的過程。靜脈輸液過程中預防微粒污染的措施：

①對“非易折”型安瓿割鋸痕長應小于1/4周，因為割鋸安瓿時砂鋸與玻璃摩擦，在安瓿局部產生玻璃碎屑和脫落沙粒，割痕越長，玻璃碎屑越多，不溶性大顆粒的數目也隨之增加。②在開啟安瓿前，以75％酒精擦拭頸段能減少開啟瞬間瓶內負壓吸引作用致藥液污染微粒數。③抽藥操作時不能橫握注射器，即“一把抓”，應采用正確的抽吸方法。抽吸時安瓿不應倒置，針頭置于頸口時，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸時微粒最少，但針頭觸及底部易引起鈍針，因此，主張針頭應置于安瓿的中部。

④抽藥的空針不能反復多次使用，因使用次數越多，微粒的數量也越多。

⑤向輸液瓶內加藥或注射時，應將針頭垂直靜止片刻。因大于50um的微粒沉淀較快，可沉淀于針管內，再緩緩注入，同時盡量減少液體瓶的擺動，這樣會使瓶內的較大微粒平穩沉積于瓶口周圍，以減少微粒進入體內。

⑥臨床配液最好使用一次性針頭，既可減少針頭反復使用在銳利度與牢固度方面產生的問題，又可減少微粒。通常加藥用的針頭型號9-l2號，其針徑0.9-1.2mm，也就是說加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達1.2mm，而人的毛細血管直徑平均為7-9um，最小的小靜脈為200-300um，所以瓶塞微粒一旦進入人體不能通過一般的小靜脈和毛細血管，只能引起血管栓塞。⑦配液的針頭越大，液體中的膠屑越大，對此問題應引起操作者重視。

⑧橡皮膠塞的使用操作中應盡量減少瓶塞的穿刺次數。

八、輸液泵的應用

輸液泵（infusion pump）是指機械或電子的輸液控制裝置，通過作用于輸液導管達到控制輸液速度的目的。

適應癥：用于需要嚴格控制輸入液量和藥量的情況。如升壓藥物、抗律失常藥物、脫水劑、靜脈麻醉、嬰幼兒輸液等。需嚴格控制滴速的病人，用輸液泵是安全輸液的一個重大進展。

（一）輸液泵的分類及特點

1、活塞型注射泵

輸注藥液流速平穩、均衡、精確，體積小、充電系統好、便于攜帶，便于急救中使用。多用于危重患者、心血管疾病患者及患兒的治療和搶救，也用于注入需避光的或半衰期極短的藥物。

2、蠕動滾壓型輸液泵

（1）容積控制型輸液泵：只測定實際輸入的液體量，不受溶液的濃度、粘度及導管內徑的影響，輸注劑量準確。

（2）滴數控制型輸液泵：利用控制輸液的滴數調整輸入的液體量，可準確計算滴數。①可攜式或半攜式。適用于家庭、小兒及化療病人等，帶泵注射器即屬此類型。

②固定式輸液泵。目前多采用第三代計算機控制導管擠壓定容量輸液泵。有多功能監護及監測系統，體積較大，適用于醫院，輸液容量范圍為1-499ml／小時，還有自動報警裝置。

第二節 靜脈輸血

靜脈輸血（Blood transfusion）是將全血或成分通過靜脈輸入體內的方法。

正常人的血液總量占體重的7％～8％，即每公斤體重有70～80ml血液。一個體重為60kg人的平均血量為4500ml。成人一次失血不超過全身血量的10％，對機體無明顯損害。若失血量超過全身的20％，即可引起機體活動障礙，需及時進行輸血或補液。

一、靜脈輸血的目的及原則

二、血液制品的種類

三、靜脈輸血的適應癥和禁忌癥

四、血型及交叉配血試驗

五、靜脈輸血的方法

（一）輸血前的準備

1、備血：根據醫囑備血，抽取血標本2ml，與輸血申請單及血型、交叉配血單一同交血庫。注意認真核對，避免同時為兩個病人取血。

2、取血：憑提血單取血，護士應與血庫人員一起認真檢查病人床號、姓名、住院號、血型、交叉配血試驗結果、取血量、采血日期，同時檢查血液質量，有無渾濁、泡沫、凝塊、容器有無破損、標簽是否清楚等。正常血液分兩層，上層血漿呈淡黃色，半透明；下層為紅細胞，呈均勻暗紅色。兩者之間界限清楚，無凝塊。[異常情況：血漿變紅或渾濁，有泡沫，血細胞呈紫玫瑰色，兩者界限不清或脫落，提示可能溶血，不能使用]

3、輸血之前與病室另一護士再次核對上述內容，確認無誤后方可輸入。

4、輸血前輕輕轉動血袋使血漿與血球充分混合，勿劇烈震蕩血液以免紅細胞大量破壞引起溶血，不能加溫防止血漿凝固變性引起反應，庫存血應在室溫下放置15～20分鐘后再輸入。

5、輸血前后及兩瓶之間，應輸入生理鹽水約50ml，前者避免浪費血液，后者以防兩個供血者的血液發生凝集反應。不能用復方氯化鈉溶液，因其含鈣劑可使血液凝固。

6、血液內不能隨便加藥，防止溶血或凝集。

7、密切觀察輸血過程中病人反應。輸血后血袋先別處理，在確保病人無任何反應后再行處理。

8、輸血前30分鐘注射抗過敏藥和激素。輸血開始時速度要慢，約15分鐘無反應，可調整到正常滴速。

（二）輸血法

六、自體輸血和成分輸血

（一）自體輸血

（二）成分輸血

1、定義：成分輸血（component transfusion）是根據患者需要，使用血液分離技術，將新鮮血液快速分離成各種成分，然后根據患者需要，輸入血液的一種或多種成分。

2、注意事項： ①為確保效果，以新鮮血為宜，必須在24h內輸入體內； ②成分血輸入前須做交叉配血試驗，除血漿和清蛋白制劑； ③輸血前遵醫囑給予抗過敏藥物； ④護士全程守護，嚴密監護； ⑤先輸成分血，后輸全血

七、常見輸血反應及護理

第三篇：靜脈輸液和輸血法

第九章

靜脈輸液和輸血法

靜脈輸液和輸血是臨床上用于糾正人體水、電解質及酸堿平衡失調、恢復內環境穩定狀態的重要措施；通過靜脈輸注藥物，還可以治療疾病。熟練掌握及準確地運用靜脈輸液與輸血的有關知識和技能，對治療疾病和挽救生命有十分重要的作用。第一節

靜脈輸液法

靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法。

【用物】 10%

1、基礎治療盤：無菌持物鉗、碘伏、70%乙醇、砂輪、剪刀、啟瓶器、棉簽、彎盤。

2、輸液盤：碘伏、止血帶、敷貼、頭皮針、棉簽、彎盤，必要時備膠布、夾板、繃帶。

3、其他：遵醫囑備液體及藥物、輸液卡、一次性輸液器、注射器、瓶套、輸液架。

【操作程序】 75%

1、備好輸液架、帶輸液卡核對床號、姓名，評估病人情況，向病人解釋輸液的目的及注意事項。3

2、備齊用物。擦凈藥液瓶，核對藥名、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口、瓶體、瓶內液體。3

3、套上瓶套。洗手，戴口罩。備敷貼。4

4、啟開液體瓶鋁蓋中心部分，常規消毒瓶塞，按醫囑加入藥物。在瓶簽上注明床號、姓名、藥名、劑量、加藥時間并簽名。5

5、檢查輸液器后關閉調節器，取出輸液管和通氣管針頭同時插入瓶塞至針頭根部。2

6、整理治療臺。2

7、攜用物至病人床旁。核對床號、姓名、藥物。3

8、掛輸液瓶與輸液架上，排盡空氣，關閉調節器，檢查輸液管內有無空氣。5

9、選擇合適靜脈，扎好止血帶，常規消毒皮膚。3

10、再次核對及排氣，關閉調節器，對光檢查確無氣泡，取下針套。囑病人握拳，行靜脈穿刺，見回血后，將針頭再平行送入少許。9

11、松開止血帶，囑病人松拳，打開調節器，待液體滴入暢通后，用敷貼固定針頭。5

12、取下止血帶，根據病情、年齡及藥物性質調節輸液速度。5

13、再次核對，記錄輸液的時間、滴速、簽全名，掛于輸液架上。5

14、協助病人取舒適臥位，整理床單位，向病人交代輸液中的注意事項，將呼叫器置于易取處，詢問病人需要。3

15、清理用物。洗手，取口罩。3

16、在輸液過程中加強巡視，密切觀察有無輸液反應，耐心聽取病人的主訴，查看輸液滴速，遵醫囑及時更換液體。3

17、輸液完畢，攜拔針盤（治療盤、棉簽、彎盤）至病人床旁，核對床號、姓名、藥物，揭敷貼，關調節器，取無菌干棉簽按壓穿刺點上方，快速拔針，按壓片刻至無出血。3

18、整理床單位，詢問需要。3

19、處理用物。3 20、洗手，取口罩。3 【操作速度】 完成時限12min以內。

【儀表】 5% 【服務態度】 5% 【理論要點】 5%

1、目的

（1）補充水和電解質，維持酸堿平衡。0.5（2）補充營養，供給熱量，促進組織修復，獲得正氮平衡。0.5（3）輸入藥物，控制感染，治療疾病。0.5（4）增加血容量，維持血壓，改善微循環。0.5

2、注意事項

（1）嚴格執行無菌操作原則及查對制度。0.5（2）注意藥物配伍禁忌，刺激性強及特殊藥物，應在確知針頭已刺入靜脈內時再加藥。0.5（3）根據病情需要，應有計劃地安排輸液順序，使盡快達到治療效果。輸液瓶內需加入藥物時，應根據治療原則，按急、緩和藥物在血液維持的有效濃度、時間等情況，進行合理安排。0.5（4）根據病情及藥物性質選擇合適靜脈，長期輸液者，注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始（搶救時可例外）。0.5（5）輸液前，輸液管內空氣要排盡，輸液過程中，要及時更換液體，溶液滴盡前要及時拔針，嚴防空氣進入，造成空氣栓塞。0.5（6）連續輸液24小時者，需每天更換輸液器。0.5【綜合評分】

1.用物缺1項或不符合要求扣1分。2.儀表、服務態度1項不符合要求扣2分。3.操作程序按各項實際分值評分。4.操作程序顛倒一處扣1分。

5.認真執行三查七對，違反一處扣5分。6.違反無菌原則或注射原則一處扣5分。

7.無菌針頭污染未更換再次使用則此操作不得分。

8.輸液卡滴數與實際滴數不相符扣5分（滴數不超過±10滴）。9.穿刺一次未成功扣5分。10.未及時觀察病人輸液情況扣5分。11.操作時間每超過規定時限的20﹪扣1分。第二節 靜脈留置針輸液法

靜脈留置針輸液是采用靜脈留置針技術將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法。主要適用于長期輸液和靜脈穿刺困難者。

【用 物】 10﹪

1.基礎治療盤:同前。

2.輸液盤：碘伏、棉簽、止血帶、彎盤、一次性靜脈留置針、透明敷貼、膠布。

3.其他：遵醫囑備液體及藥物、輸液卡、一次性輸液器、注射器、瓶套、輸液架、手套一雙。

【操作程序】 75%

1、備好輸液架，帶輸液卡核對床號、姓名，向病人或家屬做好解釋，評估病人情況，做好輸液前準備。3

2、備齊用物。擦凈藥液瓶，核對藥名、濃度、劑量及有效期，檢查瓶口、瓶體、瓶內液體。3

3、套上瓶套。洗手，戴口罩。備膠布。2

4、啟開液體瓶鋁蓋中心部分，常規消毒瓶塞，按醫囑加入藥物。在瓶簽上注明床號、姓名、藥名、劑量、加藥時間并簽名。3

5、檢查輸液器后關閉調節器，取出輸液管和通氣管針頭同時插入瓶塞至針頭根部。2

6、整理治療臺。2

7、攜用物至病人床旁。核對床號、姓名、藥物。2

8、掛輸液瓶與輸液架上，排盡空氣，關閉調節器，檢查輸液管內有無空氣。3

9、檢查留置針型號及有效期，包裝是否完好。取出留置針，將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽內，排盡空氣。3

10、檢查并打開透明敷帖外包裝。選擇合適的血管，在穿刺點上方10cm處扎上止血帶，常規消毒皮膚，直徑8cm以上，待干。3

11、戴手套，旋轉松動留置針外套管。再次核對并排盡空氣，關閉調節器，取下針套。4

12、左手繃緊皮膚，固定靜脈，右手持留置針針翼，針頭斜面向上，囑病人握拳，在血管上方使針頭與皮膚呈15~30度角進針。5

13、見導管尾部有回血后，降低穿刺角度，順靜脈方向再將穿刺針推進0.2cm。3

14、左手持Y接口，右手后撤針芯約0.5cm，持針座將套管全部送入靜脈內。3

15、松止血帶，囑病人松拳，打開調節器，待液體滴入通暢后，撤去針芯。用透明敷貼作密閉式固定導管。用注明日期、時間、簽名的小膠布再次固定留置針管。將頭皮針管彎曲后用膠布固定。6

16、穿刺完畢后，脫下手套，取下止血帶，根據病情、年齡和藥物性質調節輸液速度。3

17、再次核對輸液卡上記錄輸液的時間、滴速、簽全名。3

18、協助病人取舒適臥位，整理床單位，向病人交待輸液中的注意事項，將呼叫器置于易取處，詢問病人需要。3

19、清理用物。洗手，取口罩。2 20、在輸液過程中加強巡視，密切觀察有無輸液反應及穿刺部位情況，耐心聽取病人的主訴，查看滴數，遵醫囑及時更換液體。在護理記錄單上記錄靜脈留置針的穿刺部位、日期及時間。5

21、輸液完畢，洗手、戴口罩，攜帶封管盤（5ml注射器內抽封管液2~5ml、棉簽、彎盤）至病人床旁。核對床號、姓名、藥物。3

22、關閉調節器，將抽有封管液的注射器連接頭皮針，先拔出部分針頭，僅剩下針尖斜面留在肝素帽內，緩慢推注封管液（2~5ml),剩0.5~1ml時邊推針邊推藥，并用小夾子在靠近靜脈端卡住延長管后拔出針頭。3

23、停止輸液時，需拔管。（1）先取膠布，在揭開無菌敷貼。（2）取無菌棉簽放于穿刺點前方，迅速拔出套管針，按壓穿刺點至無出血。2

24、整理床單位，詢問需要。1

25、處理用物。1

26、洗手，取口罩，記錄。2 【操作速度】

完成穿刺時間限15min以內。

【儀表】 5% 【服務態度】 5% 【理論要點】 5% 注意事項

（1)嚴格執行查對制度和無菌操作原則。1（2)選擇彈性好，走向直，清晰的血管，便于穿刺置管。對能下地活動的病人，避免在下肢置管。1（3)輸液過程中加強巡視，注意保護有留置針的肢體，盡量避免肢體下垂，以防血液回流阻塞針頭。1（4)靜脈留置針一般可以保留3~5天，最好不超過7天。避免穿刺點及周圍被污染。1（5)每次輸液后均應檢查局部靜脈有無紅、腫、熱、痛及硬化。詢問病人有無不適，如有異常情況及時撥出導管，對局部進行處理。1 【綜合評分】

1、用物缺一項或不符合要求扣1分。

2、儀表、服務態度1項不符合要求扣2分。

3、操作程序按各項實際分值評分。

4、操作程序顛倒一處扣1分。

5、認真執行三查七對，違反一項扣5分。

6、違反無菌原則或注射原則一處扣5分。

7、針頭污染未更換而再次使用此操作不得分。

8、穿刺一次未成功扣5分。

9、未及時觀察病人輸液情況扣5分。

10、輸液卡滴數與實際輸液滴數不相符扣5分。（滴數不超過±10滴）

11、操作時間每超過規定時限的20%扣1分。

第三節 靜脈輸血法

【用物】 10%

1、一次性輸血器及頭皮針一套、輸液架、生理鹽水、皮套、血液制品（保存在儲血袋中）、血性檢驗單、交叉配血試驗結果單、血型牌，手套一雙。

2、輸液盤：同密閉式輸液用物。【操作程序】 75% 1.備好輸液架，帶輸液卡核對床號、姓名，向病人說明目的，評估病人情況，做好輸血前準備。3 2.準備用物，由二人核對血型檢驗單及儲血袋上的標簽（血型、血袋號、血液種類、血量、有無凝集反應、病人床號、姓名、住院號）。5 3.檢查儲血袋有效期、血液質量及輸血裝置是否完好。3 4.擦凈生理鹽水藥瓶，核對藥名、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口、瓶體、瓶內液體。套上瓶套。4 5.洗手，戴口罩。備好敷貼。2 6.啟開液體平鋁蓋中心部分，常規消毒瓶塞。2 7.檢查輸血器后關閉調節器，將輸血管和通氣管針頭取出同時插入瓶塞至針頭根部。3 8.攜用物至病人床旁，核查床號、姓名、藥物。2 9.掛輸液瓶于輸液架上，檢查頭皮針將其與輸血器相連接，排盡空氣，關閉調節器，檢查輸 血管內有無空氣。4 10.3 11.再次核對及排氣，關閉調節器，對光檢查確無氣泡，取下選擇合適的靜脈，扎好止血帶，常規消毒皮膚。

針套，囑病人握拳，行靜脈穿刺，見回血后。將針頭平行送入少許。6 12.松開止血帶，囑病人松拳，放開調節器，待液體滴入通暢后，用敷貼固定針頭。13.3 14.取儲血袋再次核對無誤后，以手腕旋轉動作輕輕將血液搖取下止血帶，根據病情、年齡調節輸液速度。

勻。15.戴手套，打開儲血袋封口，常規消毒開口處塑料管，將輸血器針頭插入塑料管內，緩慢將儲血袋倒掛在輸液架上。4 16.調節滴入速度，開始血液輸入速度宜慢，觀察15min，如無不良反應，根據病情調節滴速。脫手套，再次核對，記錄輸血時間、滴速，簽全名，掛血型牌。6 17.向病人和家屬交代有關注意事項，將呼叫器置于易取處。詢問病人需要，整理床單位。4 18.3 19.2 20.輸血完畢，繼續輸入生理鹽水，是輸血器內的血液全部輸輸血過程中要經常觀察病人有無輸血反應。清理用物。洗手、取口罩。

入體內，拔針。3 21.3 22.3 【操作速度】 完成時間限18min內。

【儀表】 5% 【服務態度】 5% 【理論要點】 5%

1、目的

（1)補充血容量，用于失血失液引起的血容量減少或休克病人。清理用物，做好輸血記錄。詢問病人需要，整理床單位。0.5（2)糾正貧血，用于血液系統疾病引起的嚴重貧血和某些慢性消耗性疾病的病人。0.5（3)供給血小板和各種凝血因子。0.5（4)輸入抗體、補體，增強機體免疫能力，用于嚴重感染的病人。0.5（5)增加白蛋白，維持膠體滲透壓，減輕組織液滲出和水腫，用于低蛋白血癥的病人。0.5 2注意事項

（1）嚴格執行無菌操作原則和查對制度。0.5（2）輸血時必須兩人核對無誤方可輸入。0.5（3）輸入兩瓶以上血液時，兩瓶血液之間需輸入少量生理鹽水。0.5（4）輸血時，血液內不得隨意加入其他藥品，如含鈣劑，酸性或堿性藥品，高滲或低滲液，以防止血液凝集或溶解。0.5（5）輸血過程中，應密切觀察有無疼痛，有無輸血反應，如有嚴重反應，應立即停止輸血，并保留余血以備檢查分析原因。0.5 【綜合評分】

1、用物缺一項或不符合要求扣1分。

第四篇：靜脈輸血操作規范

靜脈輸血操作規范

【用物準備】

治療車：治療盤（復合碘醫用棉簽、污物杯、砂輪、膠布、壓脈帶）、標準輸血器、靜脈留置針、敷貼、速干手消毒液、污物桶、銳器盒等。血袋、交叉配血單、病歷本、生理鹽水。

一、評估要點

1.評估病情、年齡、自理能力、合作程度；

2.了解血型、輸血史及不良反應史輸血史、過敏史等； 3.評估局部皮膚及血管通路的狀況。4.輸血過程中觀察有無輸血反應。

二、操作要點

1、收到有備血的通知電話，測病人生命體征確認可以輸血，通知送血。2.收到血制品，先三查：檢查血袋裝置是否完好、血液質量、是否在有效期內，并核對血型及血袋號與血交叉單是否相符。

3..自身準備及用物準備，符合規范。

4.確認檢查輸血前免疫四項及簽署輸血知情同意書，如無報告醫生處理。雙人確認電腦的該病人基本信息與血單和血袋是否相符，根據醫囑準備相關用物及藥品，持血單雙人來到床前。

5.向患者解釋輸血目的、血液種類，詢問有無輸血史、輸血反應史及血型，評估局部皮膚、血管情況，協助患者排尿、取舒適臥位，掛NS沖管。

6、雙人再次與病人或陪人核對腕帶信息、血單、血袋信息是否相符，轉動血袋混勻，插入輸血器，調節血液滴速，先慢后快，根據病人年齡、血制品種類、病情酌情調整滴速。

7.再次核對床號、姓名、血型、住院號碼，告知病人注意事項。8.做好宣教，安置病人。

9.在病歷醫囑單、交叉配血單上雙簽名。

10、輸血15min觀察患者無不適后，根據病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴速

10、輸血過程中加強巡視，觀察不良反應，及時處理，做好記錄。

11、血液輸畢，輸注少量生理鹽水沖管。12.做好記錄。

三、指導要點

1.告知患者輸血目的、方法及配合要點。

2.告知患者或家屬不可隨意調節滴速、穿刺部位的肢體避免用力過度或劇烈活動。

3.告知患者輸血反應的表現，出現不適及時通知醫護人員。

四、注意事項

1.嚴格執行雙人查對：查對血制品名稱、血量、有效期；血袋有無滲漏；血制品有無溶血、血凝塊。

2.凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸注。

3.嚴格遵守一次只能為一位病人抽取血交叉標本或輸血的原則。抽血交叉標本時不得從正在補液的靜脈中抽取。受血者配血試驗的血標本必須是輸血前三天之內采集的。

3.血制品從血庫取出后，應盡早輸注，不得自行貯血，一般應在30分鐘內開始輸注；根據病情，血制品種類、病人的年齡大小，酌情安排合適的輸注速度，先慢后快，在病人耐受的情況下盡快輸注，防止時間過長血液發生變質或細菌繁殖的危險，一般一個治療量的血應在4h內輸完。

4.血制品不得加熱復溫，輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

5.輸血過程加強巡視，如出現異常情況應及時處理：減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，保留余血，做好記錄，同時做好病人和家屬安撫解釋工作。

6.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸注不同供血者血液時，兩袋間應輸入生理鹽水沖洗輸血器。

7.空血袋低溫保存24h，之后按醫療廢物處理。附3：相關理論知識： 1.成分輸血的臨床應用

（一）紅細胞

濃縮紅細胞（CRC）：每袋含200ml全血中全部RBC，總量110ml～120ml，紅細胞壓積0.7-0.8。含血漿30ml及抗凝劑8~10ml，運氧能力和體內存活率等同一袋全血。規格：110~120ml/袋，4±2℃；ACD：21天、CPD：28天、CPDA：35天；作用：增強運氧能力；適用：①各種急性失血的輸血；②各種慢性貧血；③高鉀血癥、肝、腎、心功能障礙者輸血；④小兒、老年人輸血。交叉配合試驗。

少白細胞紅細胞（LPRC）過濾法：白細胞去除率96.3-99.6%,紅細胞回收率＞90%；手工洗滌法：白細胞去除率79±1.2%，紅細胞回收率＞74±3.3%；機器洗滌法：白細胞去除率＞93%，紅細胞回收率＞87%。4±2℃24小時；作用：（同CRC）適用：1．由于輸血產生白細胞抗體，引起發熱等輸血不良反應的患者；2．防止產生白細胞抗體的輸血（如器官移植的患者），與受血者ABO血型相同交叉配合試驗。

紅細胞懸液（CRCs）400ml或200ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細胞添加劑后制成，所有操作在三聯袋內進行。規格：由400ml或200ml全血制備（同CRC），（同CRC）交叉配合試驗。

洗滌紅細胞（WRC）400ml或200ml全血經離心去除血漿和白細胞，用無菌生理鹽水洗滌3~4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。白細胞去除率＞80%，血漿去除率＞90%，RBC回收率＞70%規格：由400ml或200ml全血制備（同LPRC）作用：增強運氧能力。適用：①對血獎蛋白有過敏反應的貧血患者；②自身免疫性溶血性貧血患者；③陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥；④高鉀血癥及肝腎功能障礙，需要輸血者主側配血試驗。

冰凍紅細胞（FTRC）去除血漿的紅細胞加甘油保護劑，在-80℃保存，保存期10年，解凍后洗滌去甘油，加入100ml無菌生理鹽水或紅細胞添加劑或原血漿。白細胞去除率＞98%；血漿去除＞99%；RBC回收＞80%；殘余甘油量＜1%。洗除了枸櫞酸鹽或磷酸鹽、K+、NH3等。規格：200ml/袋解凍后4±2℃24小時。作用：增強運氧能力。適用：①同WRC；②稀有血型患者輸血；③新生兒溶血病換血；④自身輸血。加原血漿懸浮紅細胞要做交叉配血試驗加生理鹽水懸浮只做主側配血試驗。

(二)血小板

手工分離濃縮血小板(PC-1)由200ml或400ml全血制備。血小板含量為≥2.0×1010/袋；l≥4.0×1010/袋，規格：20 ml ~25ml/袋、40~50ml/袋，22±2℃(輕 振蕩)24小時(普通袋)或5天(專用袋制備)。作用：止血。適用：①血小板減少所致的出血；②血小板功能障礙所致的出血。需做交叉配合試驗，要求ABO相合，一次足量輸注。

機器單采濃縮血小板（PC-2）用細胞分離機單采技術，從單個供血者循環液中采集，每袋內含血小板≥2.5×1011、紅細胞含量＜0.41 ml，規格：150~250ml/袋(同PC-1)（同PC-1）ABO血型相同

（三）白細胞

機器單采濃縮白細胞懸液（GRANs）用細胞分離機單采技術由單個供血者循環血液中采集。每袋內含粒細胞≥1×1010.22±2℃24小時；作用:提高機體抗感染能力。適用：中性粒細胞低于0.5×109/L，并發細菌感染，抗生素治療48小時無效者。（從嚴掌握適用癥）必須做交叉配合試驗ABO血型相同。

（四）血漿

新鮮液體血漿（FLP）含有新鮮血液中全部凝血因子血漿蛋白為6~8g/%；纖維蛋白原0.2~4g%；其他凝血因子0.7~1 單位/ml；規格：根據醫院需要而定。4±2℃24小時(三聯袋)；作用：補充凝血因子，擴充血容量。適用：① 補充全部凝血因子(包括不穩定的凝血因子V、Ⅷ)；② 大面積燒傷、創傷。要求與受血者ABO血型相同或相容。

新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8g/%；纖維蛋白原0.2~0.4g%；其他凝血因子0.7~1單位/ml。規格：自采血后6-8小時內（ACD抗凝劑：6小時內；CPD抗凝劑：8小時內）速凍成塊；規格：200ml，100ml，50ml，25ml；-20℃以下一年(三聯)；作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用：①補充凝血因子；②大面積創傷、燒傷。要求與受血者ABO血型相同或相容37℃擺動水浴融化。

普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿，規格：200ml，100ml，50ml，25ml，-20℃以下四年，作用：補充穩定的凝血因子和血漿蛋白。作用：①主要用于補充穩定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手術、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失；要求與受血者ABO血型相同。

冷沉淀（Cryo）每袋由200ml血漿制成。含有：Ⅷ因子80~100單位；纖維蛋白原約250mg；血漿20ml；規格：20ml-20℃以下一年；適用：①甲型血友病；②血管性血友病(vWD)；③纖維蛋白原缺乏癥；要求與受血者ABO血型相同或相容。

二、輸血相關風險防范流程：

（一）溶血反應 1.臨床表現：開始可出現頭部脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀；中期可出現黃疸和血紅蛋白尿，寒戰、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀；最后出現少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。延遲性溶血反應可發生在輸血后7~14d，出現發熱、貧血、黃疸、和血紅蛋白尿等癥狀，還有出血傾向。

2.預防：

A、認真做好血型鑒定和交叉配血試驗；

B、嚴格雙人核對患者和供血者姓名、血袋號和配血報告有無錯誤，同血型輸血；

C、要輕拿輕放，不要劇烈震蕩，嚴格遵守冰箱溫度及血液保存規則，不用變質血液；

3.處理：

A．疑為發生溶血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告醫師，在積極治療搶救的同時，立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，血漿呈粉紅色可協助診斷；

B.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。C．抽取血袋中血液做細菌學檢驗； D.維持靜脈通路保證搶救給藥； E．用熱水袋熱敷雙側腎區；

F．嚴密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄，少尿、無尿者按急性腎功能衰竭護理。

（二）非溶血性發熱反應

1.臨床表現：初起發冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可達39～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀；少數嚴重者可出現抽搐、呼吸困難、血壓下降、甚至昏迷。

2.預防：

A．嚴格管理血庫保養液和輸血用具； B．輸血前進行血細胞交叉配合試驗； C．嚴格執行無菌技術操作； 3.處理：

A．發生發熱反應，立即停止輸血，遵醫囑予抑制發熱反應的藥物； B．對癥處理：畏寒、寒戰時應保暖，給熱飲料，加蓋厚被等，嚴密觀察患者體溫、脈搏呼吸和血壓的變化并記錄；

（三）低體溫

1．臨床表現：出現寒冷或寒顫，皮膚冰冷，心率紊亂，監測體溫降至35℃以下。

2.預防：

A．庫存血放在溫度適宜的環境中自然升至室溫再輸入，可用熱水袋加溫輸血側的肢體；

B．房間溫度控制在24~25℃； C．注意體溫保暖，避免軀體暴露；

（四）移植物抗宿主反應

1．臨床表現：輸血后7~14d出現發熱、皮膚出現紅斑、呼吸困難、肝脾腫大等排斥反應表現。

2.預防：

A．避免長期反復輸血；

B．盡量輸入經過放射線照射的血制品，以滅活血液中的淋巴細胞； C．遵醫囑應用類固醇、T淋巴細胞抑制劑等積極抗排斥反應治療；

（五）枸櫞酸鈉中毒反應

1．臨床表現：手足抽搐、出血傾向、血壓下降，甚至心跳驟停；心電圖QT間期延長，ST段延長，T波低平倒置；血液化驗血清鈣＜2.2mol/L。

2.預防：嚴密觀察患者的反應，慎用堿性藥物，注意監測血氣分析和電解質化驗結果。

3.處理：每輸注庫存血1000mL，需按醫囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL，但不能加入血中。

（六）循環負荷過重（急性左心心功能不全）

1．臨床表現：突發頭部劇烈脹痛、胸悶、呼吸困難、發紺、咳嗽、大量血性泡沫痰，嚴重者可導致死亡。

2．預防：

A．嚴格控制輸血速度和短時間輸血量；

B．出現肺水腫癥狀立即停止輸血，與醫生配合搶救，協助患者取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量；

C．加壓給氧，20%～30%乙醇濕化吸氧，但要注意吸入時間不可過長，以免引起乙醇中毒；

D．遵醫囑予鎮靜、鎮痛、利尿、強心、血管擴張劑等藥物，嚴密觀察病情變化并記錄；

E．清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；

F．必要時用止血帶進行四肢輪扎，每隔5～10min輪流放松一個肢體上的止血帶，減少回心血量；

（七）空氣栓塞、微血管栓塞

1．臨床表現：當有大量氣體進入時，患者可突發乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺異常不適，或有胸骨后疼痛，隨即出現呼吸困難和嚴重發紺。

2.預防：

A．空氣排盡，輸血中密切觀察，加壓輸血時應轉入守護； B．鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺后最好能攝胸部正位片； C．拔出較粗、近胸腔的靜脈導管時，必須嚴密封閉穿刺點； 3．處理：

A．立即停止輸血，通知醫生，配合搶救，安慰患者，取左側臥位和頭低足高位；

B．高流量氧氣吸入，糾正嚴重缺氧狀態； C．每隔15min監測生命體征，直至平穩；

D．嚴重患者需氣管插管人工通氣，出現休克癥狀時予以康休克治療；

（八）過敏反應

1．臨床表現：皮膚局限性或全身性紅斑、尋麻疹和瘙癢、輕度血管性神經性水腫（表現為眼瞼、口唇水腫），嚴重者出現咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等。

2.預防：

A．既往有輸血過敏史者應盡量避免輸血，確因病情需要可輸洗滌紅細胞或冰凍紅細胞，輸前口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物；

B．輸血前詢問了解過敏原； 3．處理：

A．局限性皮膚瘙癢、尋麻疹或紅斑時可減慢輸血速度，口服抗組胺藥，過敏反應嚴重者須立即停止輸血，保持靜脈通暢，嚴密觀察生命體征，遵醫囑用藥；

B．過敏反應嚴重者注意呼吸道通暢，高流量吸氧，有呼吸困難或喉頭水腫時做氣管插管或氣管切開，以防窒息，遵醫囑給心肺功能監護；

（九）出血傾向

1．臨床表現：創面滲血不止或手術野滲血不止，手術后持續出血，皮膚、粘膜出現紫癜、瘀斑，鼻、牙齦出血，血尿，消化道出血，靜脈穿刺處出血等。

2．預防：輸入大量庫存血時應嚴密觀察患者意識、血壓、脈搏等變化，注 意皮膚、黏膜或手術傷口有無出血。

3．處理：首先排除溶血反應，立即抽血做出血、凝血項目檢查，查明原因，輸注新鮮血、血小板懸液，補充各種凝血因子。

（十）細菌污染反應

1．臨床表現：煩躁不安，突發寒戰，繼之高熱、呼吸困難、發紺、腹痛，可出現血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭、中毒性休克、彌散性血管內凝血等。

1． 2．預防：

A．嚴格執行無菌技術操作；

B．血制品出現變色或混濁、有絮狀物、較多氣泡等任何可疑跡象均可以認為有細菌污染可能，廢氣不用；

2． 3．處理：

A.立即停止輸血，停止醫生，剩余血和患者血標本送化驗室；

B．定時測量患者體溫、脈搏、呼吸和血壓，高熱者物理降溫，記錄出入量，嚴密觀察病情變化，發現休克癥狀，予以抗感染性休克治療；

（十一）疾病傳播

1． 臨床表現：出現乙型和丙型肝炎、巨細胞病毒感染、梅毒、瘧疾、EB病毒、HIV（人類一淋巴細胞病毒）感染、黑熱病、回歸熱、絲蟲病和弓形體病等癥狀。

3． 預防：

A． 嚴格掌握輸血使用范圍； B． 鼓勵自體輸血；

C． 貯血和輸血操作的各個環節認真執行無菌技術操作； 4． 處理：對已出現輸血傳染病患者，報告醫生，因病施治。

（十二）液血胸

5． 臨床表現：進行性呼吸困難，口唇及皮膚發紺；患側胸部腫脹、隆起、呼吸運動減弱；縱隔向健側移位。X線胸片可明確診斷。

6． 預防：

A． 提高醫務人員留置套管針的穿刺水平； B． 確定無外漏后方可輸血； 7． 處理：

A.疑有外漏，無見回血者迅速拔出套管針； B.已發生液血胸者立即行胸腔閉式引流，留取引流液化驗，按胸腔閉式引流術進行護理；

C.改用其他靜脈通路繼續輸血； D.嚴密觀察病情變化并記錄；

第五篇：靜脈輸液與輸血

第十七章 靜脈輸液與輸血

教 學 目 標

熟悉：1.靜脈輸液的原理。

2.常見靜脈輸液、靜脈輸血反應的原因。掌握：1.靜脈輸液、靜脈輸血的概念、目的和原則。

2.靜脈輸液、靜脈輸血方法。

3.準確識別常見的靜脈輸液及靜脈輸血的反應，并能采取適當的護理措施預防和處理各種反應。

第一節 靜脈輸液法

靜脈輸液（intravenous infusion）是將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈的治療方法。對于靜脈輸液，護士的主要職責是遵醫囑建立靜脈通道、監測輸液過程以及輸液完畢的處理。同時，還要了解治療目的、輸入藥物的種類和作用、預期效果、可能發生的不良反應及處理方法。

一、靜脈輸液的原理及目的

（一）靜脈輸液的原理

靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統內壓高于人體靜脈壓的原理將液體輸入靜脈內。

（二）靜脈輸液的目的

1.補充血容量，改善微循環。

2.補充水和電解質，調節或維持人體內水、電解質及酸堿平衡。3.供給營養物質，促進組織修復，增加體重，維持正氮平衡。

4.輸入藥物，治療疾病。如輸入抗生素控制感染；輸入解毒藥物達到解毒作用；輸入脫水劑降低顱內壓等。

二、靜脈輸液的常用溶液及作用

（一）晶體溶液（crystalloid solution）

1.葡萄糖溶液 用于補充水分和熱量，臨床上常用的有5%葡萄糖、10%葡萄糖等。2.等滲電解質溶液 用于補充水分和電解質，臨床上常用的有5%葡萄糖氯化鈉、復方氯化鈉、0.9%氯化鈉溶液等。

3.堿性溶液 用于調節酸堿平衡失調，臨床上常用的有4%碳酸氫鈉、1.4%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉、1.84%乳酸鈉等。

4.高滲溶液 用于脫水利尿，臨床上常用的有20%甘露醇、25%山梨醇和25%～50%葡萄糖溶液等。

（二）膠體溶液（colloidal solution）1.右旋糖酐 擴充血容量、改善微循環。2.羥乙基淀粉 增加循環血量及心輸出量。

3.5%白蛋白和血漿蛋白 補充蛋白質以糾正低蛋白血癥。4.水解蛋白注射液 補充蛋白以糾正低蛋白癥。

（三）靜脈高營養液

高營養液能提供熱量，補充蛋白質，維持正氮平衡，并補充各種維生素和礦物質。如復方氨基酸、脂肪乳等。

三、常用靜脈輸液的方法

(一）密閉式周圍靜脈輸液法 ▲頭皮針靜脈輸液法 1.核對醫囑并檢查藥物

（1）核對醫囑（操作前查對）根據醫囑嚴格執行查對制度，確保藥液瓶簽（藥名、濃度、劑量）及給藥時間和給藥方法正確，避免差錯事故發生。

（2）檢查藥液的質量 檢查藥液是否過期，瓶蓋有無松動，瓶身有無裂痕，將輸液瓶上下搖動，對光檢查藥液有無渾濁、沉淀及絮狀物等。

2.加藥

（1）套上瓶套。

（2）用開瓶器啟開輸液瓶鋁蓋的中心部分，常規消毒瓶塞及鋁蓋下端瓶頸部。（3）按醫囑加入藥物，加入的藥物應合理分配，并注意藥物之間的配伍禁忌。（4）根據病情需要有計劃地安排輸液順序。

3.填寫、粘貼輸液貼 根據醫囑（輸液卡上的內容）填寫輸液貼，并將填好的輸液貼倒貼于輸液瓶上，注意輸液貼勿覆蓋原有的標簽。

4.插輸液器 檢查輸液器是否過期，包裝有無破損，質量、型號符合要求后取出輸液器，將輸液器的插頭插入瓶塞直至插頭根部，關閉調節器，插輸液器時注意無菌操作。

5.核對患者

攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名（操作前查對：保證將正確的藥物給予正確的患者，避免差錯事故發生）。再次洗手。

6.排氣

（1）將輸液瓶懸掛于輸液架上適合的高度，保證液體壓力超過靜脈壓，以促使液體進入靜脈。

（2）倒置茂菲氏滴管，并擠壓滴管使輸液瓶內的液體流出，當茂菲氏管內的液面達到滴管的1/2-2/3滿時，迅速轉正滴管，打開調節器，使液平面緩慢下降，直至排盡導管和針頭內的空氣（圖17-1），排出針頭的少許液體棄于彎盤內，如茂菲氏滴管下端的輸液管內有小氣泡不易排出時，可以輕彈輸液管，將氣泡彈至茂菲滴管內，防止因空氣未排盡發生的空氣栓塞給患者造成傷害。

（3）將輸液管末端放入輸液器包裝袋內，置于治療盤中以保證輸液裝置無菌。

A.倒置茂菲滴管，打開調節器 B.轉正滴管

圖17-1 靜脈輸液排氣法

7.選擇穿刺部位 根據選擇靜脈的原則選擇穿刺部位，將小墊枕置于待穿刺肢體下，鋪治療巾，在穿刺點上方6-8cm處扎止血帶，注意使止血帶的尾端向上避免污染即將消毒的穿刺皮膚，止血帶的松緊度以能阻斷靜脈血流而不阻斷動脈血流為宜，如果靜脈充盈不良，可以采取下列方法：按摩血管；囑患者反復握、松拳幾次；用手指輕拍血管等。

8.皮膚消毒 按常規消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍大于5cm并保持穿刺點及周圍皮膚的無菌狀態，防止感染，待干，備膠布。

9.二次核對（操作中查對）核對患者床號、姓名，所用藥液的藥名、濃度、劑量及給藥時間和給藥方法以避免差錯事故的發生。

10.靜脈穿刺

（1）囑患者握拳 使靜脈充盈。

（2）再次排氣于彎盤內 確保穿刺前滴管下端輸液管內無氣泡。

（3）穿刺：旋轉松動外套管，取下護針帽，按靜脈注射法穿刺，見回血后，將針頭與皮膚平行再沿血管走向進入少許，使針頭斜面全部進入血管內，但要防止刺破血管。

11.固定 用未穿刺的拇指固定好針柄(注意避免污染針梗)，松開止血帶，囑患者松拳，打開調節器，待液體滴入通暢、患者無不適后，用輸液敷貼（或膠布）固定針柄，用帶敷料的輸液貼覆蓋針眼部位，最后將針頭附近的輸液管環繞后固定防止牽拉輸液針頭（圖17-2）。必要時用夾板固定關節，防止由于患者活動導致針頭刺破血管或滑出血管外。

A.膠布固定

B.輸液貼固定

圖17-2 膠布固定法

12.調節滴速 根據患者年齡、病情及藥液的性質調節輸液滴速，通常情況下，成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分。但目前臨床常用的輸液器的點滴系數是20，因此，成人輸液滴數應為55-80滴/分。

13.再次核對（操作后查對）核對患者的床號、姓名，藥物名稱、濃度、劑量，給藥時間和給藥方法。

14.操作后處理

（1）安置臥位：撤去治療巾，取出止血帶和小墊枕，整理床單位，協助患者取舒適臥位。

（2）將呼叫器放于患者易取處。（3）整理用物，洗手。

（4）記錄 在輸液記錄單上記錄輸液開始的時間、滴入藥物的種類、滴速、患者的全身及局部狀況，并簽全名。

15.更換液體 如果多瓶液體連續輸入，則在第一瓶液體輸盡前開始準備第二瓶液體，持續輸液應及時更換輸液瓶，以防空氣進入導致空氣栓塞。（1）更換輸液瓶時，注意嚴格查對制度，防止差錯事故發生。

（2）更換輸液瓶時，注意嚴格無菌操作，防止污染，具體操作是：除去第二瓶液體鋁蓋中心部分，常規消毒；如藥物需要配制，則按本操作中第2.3進行，配制好的藥液常規消毒瓶塞至瓶頸。（3）確認滴管中的液面高度至少1/2滿，拔出第一瓶內輸液插頭，迅速插入第二瓶內。

（4）檢查滴管液面高度是否合適、輸液管中有無氣泡，待點滴通暢后方可離去。（5）對需要24小時持續輸液者，應每日更換輸液器，更換時嚴格無菌操作。16.輸液完畢后的處理

（1）確認全部液體輸入完畢后，關閉輸液器，輕揭輸液敷貼（或膠布），用無菌干棉簽或無菌棉球輕按穿刺點上方，快速拔針，局部按壓1-2分鐘（至無出血為止）。拔針時勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應稍靠皮膚穿刺點以壓迫靜脈進針點，防止皮下出血；輸液完畢后及時拔針，以防空氣進入導致空氣栓塞。（2）協助患者適當活動穿刺肢體，并協助取舒適臥位。（3）整理床單位，清理用物。

（4）洗手，記錄輸液結束的時間，液體和藥物滴入的總量，患者有無全身和局部反應。

▲靜脈留置針輸液法 可保護靜脈，減少因反復穿刺造成的痛苦和血管損傷，保持靜脈通道暢通，利于搶救和治療。適用于需長期輸液、靜脈穿刺較困難的患者。

1.核對醫囑并檢查藥物

（1）核對醫囑（操作前查對）根據醫囑嚴格執行查對制度，確保藥液瓶簽（藥名、濃度、劑量）及給藥時間和給藥方法正確，避免差錯事故發生。

（2）檢查藥液的質量 檢查藥液是否過期，瓶蓋有無松動，瓶身有無裂痕，將輸液瓶上下搖動，對光檢查藥液有無渾濁、沉淀及絮狀物等。

2.加藥

（1）套上瓶套。

（2）用開瓶器啟開輸液瓶鋁蓋的中心部分，常規消毒瓶塞及鋁蓋下端瓶頸部。（3）按醫囑加入藥物，加入的藥物應合理分配，并注意藥物之間的配伍禁忌。（4）根據病情需要有計劃地安排輸液順序。

3.填寫、粘貼輸液貼 根據醫囑（輸液卡上的內容）填寫輸液貼，并將填好的輸液貼倒貼于輸液瓶上，注意輸液貼勿覆蓋原有的標簽。

4.插輸液器 檢查輸液器是否過期，包裝有無破損，質量、型號符合要求后取出輸液器，將輸液器的插頭插入瓶塞直至插頭根部，關閉調節器，插輸液器時注意無菌操作。

5.核對患者

攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名（操作前查對：保證將正確的藥物給予正確的患者，避免差錯事故發生）。再次洗手。

6.排氣

（1）將輸液瓶懸掛于輸液架上適合的高度，保證液體壓力超過靜脈壓，以促使液體進入靜脈。

（2）倒置茂菲氏滴管，并擠壓滴管使輸液瓶內的液體流出，當茂菲氏管內的液面達到滴管的1/2-2/3滿時，迅速轉正滴管，打開調節器，使液平面緩慢下降，直至排盡導管和針頭內的空氣，排出針頭的少許液體棄于彎盤內，如茂菲氏滴管下端的輸液管內有小氣泡不易排出時，可以輕彈輸液管，將氣泡彈至茂菲滴管內，防止因空氣未排盡發生的空氣栓塞給患者造成傷害。

（3）將輸液管末端放入輸液器包裝袋內，置于治療盤中以保證輸液裝置無菌。7.連接留置針與輸液器（注意嚴格無菌操作）

（1）打開靜脈留置針及肝素帽或可來福接頭外包裝，注意檢查有效期及有無破損，針頭斜面有無倒鉤，導管邊緣是否粗糙等。（2）手持外包裝將肝素帽或可來福接頭對接在留置針的側管上。（3）將輸液器與肝素帽或可來福接頭連接。

8.排氣 打開調節器，將套管針內的氣體排于彎盤中，關閉調節器，將留置針放回留置針盒內。

9.選擇穿刺部位 根據選擇靜脈的原則選擇穿刺部位，將小墊枕置于待穿刺肢體下，鋪治療巾，在穿刺點上方8-10cm處扎止血帶，注意使止血帶的尾端向上避免污染即將消毒的穿刺皮膚，止血帶的松緊度以能阻斷靜脈血流而不阻斷動脈血流為宜，如果靜脈充盈不良，可以采取下列方法：按摩血管；囑患者反復握、松拳幾次；用手指輕拍血管等。

10.皮膚消毒 按常規消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍大于5cm并保持穿刺點及周圍皮膚的無菌狀態，防止感染，待干，備膠布及透明膠布，并在透明膠布上寫上日期和時間，為更換套管針提供依據。

11.二次核對（操作中查對）核對患者床號、姓名，所用藥液的藥名、濃度、劑量及給藥時間和給藥方法以避免差錯事故的發生。

12.靜脈穿刺

（1）取下針套，旋轉松動外套管（轉動針芯），防止套管與針芯粘連。（2）右手拇指與示指夾住兩翼，再次排氣于彎盤中。

（3）進針：囑患者握拳，繃緊皮膚，固定靜脈以減輕患者的疼痛，右手持留置針，在血管的上方，使針頭與皮膚呈15°-30°進針。見回血后壓低角度（放平針翼），順靜脈走行再繼續進針0.2cm，確保外套管在靜脈內。

（4）送外套管：左手持Y接口，右手后撤針芯約0.5cm（避免針芯刺破血管），持針座將針芯與外套管一起送入靜脈內。

（5）撤針芯：左手固定兩翼，避免將外套管帶出，右手迅速將針芯抽出，放于銳器收集盒中防止刺破皮膚。

13.固定

（1）松開止血帶，打開調節器，囑患者松拳，使靜脈恢復通暢。

（2）用無菌透明敷貼（避免穿刺點及周圍被污染，而且便于觀察穿刺點的情況）對留置針管作密閉式固定牢固，避免過松或過緊，用注明置管日期和時間的透明膠布固定三叉接口，再用膠布固定插入肝素帽內的輸液器針頭及輸液管（圖17-3）。

圖17-3 靜脈留置針固定

14.調節滴速 根據患者年齡、病情及藥液的性質調節輸液滴速，通常情況下，成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分。但目前臨床常用的輸液器的點滴系數是20，因此，成人輸液滴數應為55-80滴/分。

15.再次核對（操作后查對）核對患者的床號、姓名，藥物名稱、濃度、劑量，給藥時間和給藥方法。

16.操作后處理（1）安置臥位：撤去治療巾，取出止血帶和小墊枕，整理床單位，協助患者取舒適臥位。

（2）將呼叫器放于患者易取處。（3）整理用物，洗手。

（4）記錄 在輸液記錄單上記錄輸液開始的時間、滴入藥物的種類、滴速、患者的全身及局部狀況，并簽全名。

17.封管 輸液完畢，需要封管，封管可以保證靜脈輸液管道的通暢，并可以將殘留的刺激性藥液沖入血液，避免刺激局部血管；若使用可來福接頭，則不需要封管（因其能維持正壓狀態）。

（1）拔出輸液器針頭。

（2）常規消毒靜脈帽的膠塞。

（3）用注射器向靜脈內注入封管液，邊推注邊退針，直至針頭完全退出為止，確保正壓封管，而我們常用的封管液有：①無菌生理鹽水，每次用5-10ml，每隔6-8小時重復沖管一次；②稀釋肝素溶液，每毫升生理鹽水含肝素10-100U，每次用量2-5ml。

18.再次輸液的處理

（1）常規消毒靜脈帽膠塞，注意無菌操作。（2）將靜脈輸液針頭插入靜脈帽內完成輸液。19.輸液完畢后的處理

（1）確認全部液體輸入完畢后，關閉調節器，輕揭無菌敷貼（或膠布），用無菌干棉簽或無菌棉球輕按穿刺點上方，快速拔針，局部按壓至無出血為止。拔針時勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應稍靠皮膚穿刺點以壓迫靜脈進針點，防止皮下出血；輸液完畢后及時拔針，以防空氣進入導致空氣栓塞。

（2）協助患者適當活動穿刺肢體，并協助取舒適臥位。（3）整理床單位，清理用物。

（4）洗手，記錄輸液結束的時間，液體和藥物滴入的總量，患者有無全身和局部反應。

（二）注意事項

（1）嚴格無菌操作和查對制度。

（2）合理安排輸液順序，注意藥物的配伍禁忌。（3）長期輸液者，注意保護和選用靜脈。

（4）輸液前應排盡空氣。

（5）輸液過程中加強巡視，發現異常及時處理。

（6）如發現留置管有回血，立即用稀釋肝素液沖注，以免管腔被堵塞。

（三）輸液速度及時間的計算

輸液時間(小時)?液體總量（ml）?點滴系數每分鐘滴數?60（分鐘）

每分鐘滴數?

液體總量(ml)?點滴系數輸液時間(分鐘)

四、常見輸液故障排除方法及常見輸液反應及護理

（一）常見輸液故障及排除法

1.溶液不滴（1）針頭滑出血管外 液體注入皮下組織，可見局部腫脹并有疼痛。處理：將針頭拔出，更換針頭另選血管重新穿刺。

（2）針頭斜面緊帖血管壁 妨礙液體順利滴入血管。處理：調整針頭位置或適當變換肢體位置，直到點滴通暢為止。

（3）針頭堵塞 一手捏住滴管下端輸液管，另一手輕輕擠壓靠近針頭端的輸液管，若感覺有阻力，松手又無回血，則表明針頭可能已阻塞。處理：更換針頭，重新選擇靜脈穿刺。切忌強行擠壓導管用溶液沖注針頭，以免凝血塊進入靜脈造成栓塞。

（4）壓力過低 由于輸液瓶位置過低或患者肢體抬舉過高或患者周圍環境不良所致。處理：適當抬高輸液瓶或放低肢體位置。

（5）靜脈痙攣 由于穿刺肢體暴露在冷得環境中時間過長或輸入的液體溫度過低所致。處理：局部進行熱敷以緩解痙攣。

2.茂菲滴管內液面過高或過低（1）茂菲滴管液面過高

1）滴管側壁有調節孔時，可先夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調節孔，待滴管內液體降至露出液面，見到點滴時，再關閉調節孔，松開滴管上端的輸液管即可。

2）滴管側壁沒有調節孔時，可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶，使插入瓶內的針頭露出液面，待滴管內液體緩緩下流至露出液面，再將輸液瓶掛回輸液架上繼續點滴。（2）茂菲滴管內液面過低

1）滴管側壁有調節孔時，先夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調節孔，待滴管內液面升至所需高度（一般為1/2-2/3滴管高度）時，再關閉調節孔，松開滴管下端的輸液管即可。

2）滴管側壁無調節孔時，可先夾緊滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管，迫使輸液瓶內的液體下流至滴管內，當液面升至所需高度（一般為2/1-2/3滴管高度）時，停止擠壓，松開滴管下端的輸液管即可。

3.茂菲滴管內液面自行下降 應檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接是否松動、滴管有無漏氣或裂隙，必要時更換輸液器。

（二）常見輸液反應及護理 1.發熱反應

原因 常因輸入致熱物質引起。評估 表現為發冷、寒戰和發熱。【護理措施】

（1）減慢滴速或停止輸液，及時與醫生聯系。（2）每半小時測一次體溫至病情平穩。（3）對癥處理：如降溫、保暖。（4）按醫囑給抗過敏或激素藥物。（5）保留余液和輸液器、送檢。

（6）預防：嚴格無菌操作和藥品質量檢查。2.循環負荷過重反應（肺水腫）原因

（1）輸液速度過快。（2）輸液量過多。

（3）患者原有心肺功能不良。

評估 突感呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰?！咀o理措施】（1）立即停止輸液。（2）端坐、兩腿下垂。

（3）加壓給氧，同時給予20%-30%乙醇濕化吸氧。（4）按醫囑給藥。（5）保持呼吸道通暢。

（6）必要時用止血帶行四肢輪扎。

（7）預防：嚴格控制輸液量和速度，對心肺功能不良、老年、兒童尤應慎重。3.靜脈炎 原因

（1）長期輸入高濃度和剌激性強的藥物。（2）輸液導管長時間留置。（3）無菌操作不嚴格。

評估 沿靜脈走向出現條索狀紅線、局部紅、腫、熱、痛、時伴畏寒、發熱等 【護理措施】

（1）患肢抬高制動、濕熱敷。（2)行超短波理療。

（3）合并感染時，遵醫囑給予抗生素。

（4）預防：嚴格無菌操作操作，防止藥液溢出血管外，藥液充分稀釋，有計劃地更換注射部位。

4.空氣栓塞

原因 大量空氣經靜脈輸液管進入血液循環，如：（1）輸液導管內空氣未排盡；導管連接不緊，有漏氣。

（2）拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密。

（3）加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針，均有發生空氣栓塞的危險。

評估 患者突感心前區異常不適，呼吸困難、嚴重發紺、聽診心前區有響亮，持續的〝水泡聲〞。

【護理措施】

（1）立即停止輸液。

（2）置左側臥位和頭低足高位。（3）氧氣吸入：高流量

（4）每隔15min測量一次生命體征，直至平穩。

（5）預防：①輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液管內空氣；②加壓輸液、輸血應專人守護，及時更換輸液瓶；③拔出較粗的近胸腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密封閉穿刺點。

第二節 靜脈輸血法

靜脈輸血（blood transfusion）是將全血或成分血如血漿、紅細胞、白細胞或血小板等通過靜脈輸入體內的方法。輸血是急救和治療疾病的重要措施之一，在臨床上廣泛應用。

一、靜脈輸血的目的及原則

（一）輸血的目的

1.補充血容量 增加有效循環血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提升血壓、增加心排血量，促進循環。用于失血失液引起的血容量減少或休克患者。2.糾正貧血 增加血紅蛋白含量，促進攜氧功能。用于血液系統疾病引起的貧血和某些慢性消耗性疾病的患者。

3、補充血漿蛋白 增加蛋白質，改善營養狀態，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環血量。用于低蛋白血癥以及大出血、大手術的患者。

4、補充各種凝血因子和血小板 改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障礙（如血友病）及大出血的患者。

5、補充抗體、補體等血液成分 增強機體免疫力，提高機體抗感染能力。用于嚴重感染的患者。

6、排除有害物質 改善組織器官的缺氧狀況，用于一氧化碳、苯酚等化學物質中毒。因為上述物質中毒時，血紅蛋白失去了運氧能力或不能釋放氧氣以供機體組織利用。此外，溶血性輸血反應及重癥新生兒溶血病時，可采用換血法；也可采用換血漿法已達到排除血漿中的自身抗體的目的。

（二）靜脈輸血的原則

1.輸血前必須做血型鑒定及交叉配血試驗。

2.無論是輸全血還是輸成分血，均應選用同型血液輸注。但在緊急情況下，如無同型血，可選用O型血輸給病人。AB型血的患者除可以接受O型血外，還可以接受其他異型血型的血（A型血和B型血），但要求直接交叉配血試驗陰性（不凝集），而間接交叉試驗可以陽性（凝集）。因為輸入的量少，輸入的血清中的抗體可被受血者體內大量 的血漿稀釋，而不足以引起受血者的紅細胞的凝集，故不出現反應。因此，在這種特殊情況下，必須一次輸入少量血，一般最多不超過400ml，且要放慢輸入速度。

3.患者如果需要再次輸血，則必須重新做交叉配血試驗，以排除機體已經產生抗體的情況。

二、血液制品的種類

（一）全血

全血（whole blood）指采集的血液未經任何加工而全部保存備用的血液。全血可分為新鮮血和庫存血。

（二）成分血

1.血漿 是全血經分離后所得的液體部分。主要成分是血漿蛋白，不含血細胞，無凝集原?？煞譃椋盒迈r血漿、保存血漿、冰凍血漿、干燥血漿。

2.紅細胞 可增加血液的攜氧力，一般以100ml為一個單位，每個單位紅細胞可以增加血球容積約4%?？煞譃椋簼饪s紅細胞、洗滌紅細胞、紅細胞懸液。

3.白細胞濃縮懸液 新鮮全血離心后取其白膜層的白細胞，于4℃環境下保存，48小時內有效。用于粒細胞缺乏伴嚴重感染的患者。

4.血小板濃縮懸液 全血離心所得，22℃環境下保存，24小時內有效。用于血小板減少或功能障礙性出血的患者。

5.各種凝血制劑 適用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。

（三）其他血液制品（1）白蛋白制劑。（2）纖維蛋白原。

（3）抗血友病球蛋白濃縮劑。

三、靜脈輸血的方法

（一）輸血前的準備

（1）備血 抽出血標本（根據醫囑）并與輸血申請單一同送血庫做血型鑒定和交叉配血試驗。采血時禁止同時采集兩個患者的血標本，以免發生混淆。（2）取血

1）憑取血單與血庫人員共同進行〝三查八對〞并簽名。三查：查血的質量、血液有效期和輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、劑量。核對完畢，確認血液沒有過期，血袋完整無破漏或裂縫，血液分為明顯的兩層(上層為淺黃色的血漿，下層為暗紅色的紅細胞，兩者邊界清楚，紅細胞無溶解)，血液無變色、渾濁、無血凝塊、氣泡或其他異常物質，護士在交叉配血試驗單上簽字后方可提血。

2）取血后不劇烈振蕩、不能加溫，以免紅細胞破壞引起溶血。庫存血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應。庫存血需在室溫下放置15-20分鐘后再輸入。不可添加任何藥液。

3）核對 輸血前需與另一名護士再次進行核對，確定無誤并檢查血液無凝塊后方可輸血。

4）知情同意 輸血前應先取得患者或家屬的理解并征求其同意，簽署知情同意書。

（二）操作步驟

▲間接輸血法 將抽出的血液按靜脈輸液法輸給患者的方法。

1.再次檢查核對 將用物攜至患者床旁后，與另一位護士一起按取血時的“三查八對”內容逐項進行核對和檢查，確保無誤，避免差錯事故的發生。

2.建立靜脈通道 按靜脈輸液法建立靜脈通道，輸入少量生理鹽水沖洗輸血器管道。

3.搖勻血液 以手腕旋轉動作將血袋內的血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩，以防止紅細胞破壞。

4.連接血袋進行輸血 戴手套（保護醫務人員自身），打開儲血袋封口，常規消毒或用安爾碘消毒開口處塑料管(圖17-4)，將輸血器針頭從生理鹽水瓶上拔下，插入輸血器的輸血接口，緩慢將儲血袋倒掛于輸液架上，輸血袋若為雙插頭，則用鎖扣鎖住生理鹽水通路（或用止血鉗夾住生理鹽水通路），打開另一輸血通路開始輸血。

圖17-4 消毒儲血袋輸血接口

5.操作后查對 核對患者的姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、劑量。

6.控制和調節滴速 開始輸入時速度宜慢（不要超過20滴/分），觀察15分鐘左右，如無不良反應后再根據病情及年齡調節，成人一般40-60滴/分，兒童酌減滴速。

7.操作后處理

（1）安置臥位：撤去治療巾，取出止血帶和小墊枕，整理床單位，協助患者取舒適臥位。

（2）將呼叫器放于患者易取處，告知患者如有不適及時使用呼叫器通知護士。（3）整理用物，洗手。

（4）記錄 在輸血卡上記錄輸血的時間、滴速、患者的全身及局部情況，并簽全名。8.續血時的處理 如果需要輸入2袋以上的血液時，應在上一袋血液即將滴盡時，常規消毒或用安爾碘消毒生理鹽水瓶塞，然后將針頭從儲血袋中拔出，插入生理鹽水瓶中，輸入少量生理鹽水沖洗輸血管道，避免兩袋血之間發生反應，然后再按與第一袋血相同的方法連接血袋繼續輸血；如果為雙插頭血袋，則用鎖扣鎖住輸血通路（或用止血鉗夾住輸血通路），打開生理鹽水通路開始滴入生理鹽水。

9.輸血完畢后的處理

（1）用上述方法繼續滴入生理鹽水，直到將輸血器內的血液全部輸入體內以保證輸血量準確，再拔針。

（2）確認全部液體輸入完畢后，關閉調節器，輕揭輸液敷貼（或膠布），用無菌干棉簽或無菌棉球輕按穿刺點上方，快速拔針，局部按壓1-2分鐘（至無出血為止）。拔針時勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應稍靠皮膚穿刺點以壓迫靜脈進針點，防止皮下出血；輸液完畢后及時拔針，以防空氣進入導致空氣栓塞。（3）協助患者適當活動穿刺肢體，并協助取舒適臥位。（4）整理床單位，清理用物。

（5）輸血袋及輸血器的處理：輸血完畢后，用剪刀將輸血器針頭剪下放入銳器收集盒中；將輸血管道放入醫用垃圾桶中，避免針刺傷的發生；將輸血袋送至輸血科保留24小時，以備出現輸血反應時查找分析原因。

（6）洗手，記錄輸血時間、種類、血量、血型、血袋號（儲血號），有無輸血反應?！苯虞斞?將供血者的血液抽出后立即輸給患者的方法。適用于無庫存血而患者又急需輸血及嬰幼兒的少量輸血時。

1.準備臥位 為了方便操作，請供血者和患者分別臥于相鄰的兩張床上，露出各自供血或受血的一側肢體。

2.查對 認真核對供血者和患者的姓名、血型及交叉配血結果，避免差錯事故的發生。

3.抽取抗凝劑 用備好的注射器抽取一定量的抗凝劑，避免抽出的血液凝固，一般50ml血中需加入3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml。

4.抽、輸血液

（1）將血壓計袖帶纏于供血者上臂并充氣，壓力維持在13.3kPa（100mmHg）左右，使靜脈充盈，易于操作。

（2）選擇穿刺靜脈、常規消毒皮膚，一般選擇粗大靜脈，常用肘正中靜脈。

（3）用加入抗凝劑的注射器抽取供血者的血液，然后立即行靜脈注射，將抽出的血液輸給患者，抽、輸血液時需三人配合：一人抽血，一人傳遞，另一人輸注，如此連續進行，從供血者血管內抽血時不可過急過快，隨時觀察患者的反應，連續抽血時，不必拔出針頭，只需更換注射器，在抽血間期放松袖帶，并用手指壓迫穿刺部位前端靜脈，以減少出血。

5.輸血完畢后的處理

（1）輸血完畢，拔出針頭，用無菌紗布塊按壓穿刺點至無出血。（2）協助患者適當活動穿刺肢體，并協助取舒適臥位。（3）整理床單位，清理用物。

（4）洗手，記錄輸血時間、種類、血量、血型、血袋號（儲血號），有無輸血反應。

（三）注意事項

1.在取血和輸血過程中，要嚴格執行無菌操作及查對制度。在輸血前一定要由兩名護士根據需查對的項目再次進行查對，避免差錯事故的發生。

2.輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水，以防發生不良反應。3.血液內不可隨意加入其它藥品，如鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。

4.輸血過程中，一定要加強巡視，觀察有無輸血反應的征象，并詢問患者有無任何不適反應。一旦出現輸血反應，應立即停止輸血，并按輸血反應進行處理。

5.嚴格掌握輸血速度，對年老體弱、嚴重貧血、心衰患者應謹慎，滴速宜慢。6.輸完的血袋送回輸血科保留24小時，以備患者在輸血后發生輸血反應時檢查分析原因。

四、常見的輸血反應及護理

輸血是具有一定危險性的治療措施，會引起輸血反應，嚴重者可以危及患者的生命。因此，為了保證患者的安全，在輸血過程中，護士必須嚴密觀察患者，及時發現輸血反應的征象，并積極采取有效的措施處理各種輸血反應。

（一）發熱反應

發熱反應是輸血反應中最常見的。1.原因

（1）由致熱原引起，如血液、保養液或輸血用具被致熱原污染。

（2）多次輸血后，受血者血液中產生白細胞和血小板抗體，當再次輸血時，受血者體內產生的抗體與供血者的白細胞和血小板發生免疫反應，引起發熱。（3）輸血時沒有嚴格遵守無菌操作原則，造成污染。

2.臨床表現

可發生在輸血過程中或輸血后1-2小時內，患者先有發冷，寒戰，繼之出現高熱，體溫可達38-41℃，可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等全身癥狀，一般不伴有血壓下降。發熱持續時間不等，輕者持續1-2小時即可緩解，緩解后體溫逐漸降至正常。

3.護理

（1）預防

嚴格管理血庫保養液和輸血用具，有效預防致熱原，嚴格執行無菌操作。（2）處理

①反應輕者減慢輸血速度，癥狀可以自行緩解；②反應過重者應立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理（發冷者注意保暖、高熱者給予物理降溫），并及時通知醫生；③必要時遵醫囑給予解熱鎮痛藥或抗過敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質激素等；④將輸血器、剩余血液連同貯血袋一并送檢。

（二）過敏反應 1.原因

（1）患者為過敏體質，對某些物質易引起的過敏反應。輸入血液中的異體蛋白質與患者機體的蛋白質結合形成全抗原而使機體致敏。

（2）輸入的血液中含有致敏物質，如供血者在采血前服用過可致敏的藥物或進食了可致敏的食物。

（3）多次輸血的患者，體內可產生過敏性抗體，當再次輸血時，抗原抗體相互作用而發生輸血反應。

（4）供血者血液中的變態反應性抗體隨血液傳給受血者，一旦與相應的抗原接觸，即可發生過敏反應。

2.臨床表現

過敏反應大多發生在輸血后期或即將結束輸血時，其程度輕重不一，通常與癥狀出現的早晚有關。癥狀出現越早，反應越嚴重。

（1）輕度反應

輸血后出現皮膚瘙癢，局部或全身出現蕁麻疹。

（2）中度反應

出現血管神經性水腫，多見于顏面部，表現為眼瞼、口唇高度水腫。也可發生喉頭水腫，表現為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。（3）重度反應

發生過敏性休克。3.護理

（1）預防

①正確管理血液和血制品；②選用無過敏史的供血者；③供血者在采血前24h內不宜吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡飲食或飲糖水，以免血中含有過敏物質；④對有過敏史的患者，輸血前根據醫囑給予抗過敏藥物。

（2）處理

根據過敏反應的程度給予對癥處理。①輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松，用藥后癥狀可緩解；②中重度過敏反應，應立即停止輸血，通知醫生，根據醫囑皮下注射1:1000腎上腺素0.5-1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥物；③呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管切開；④循環衰竭者給予抗休克治療；⑤監測生命體征變化。

（三）溶血反應

溶血反應是受血者或供血者的紅細胞發生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀。溶血反應是最嚴重的輸血反應，分為血管內溶血和血管外溶血。

1.血管內溶血

（1）原因

①輸入了異型血液：供血者和受血者血型不符而造成血管內溶血，反應發生快，一般輸入10-15ml血液即可出現癥狀，后果嚴重；②輸入了變質的血液：輸入前紅細胞已經被破壞溶解，如血液貯存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震蕩或被細菌污染、血液內加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導致紅細胞破壞溶解。（2）臨床表現

輕重不一，輕者與發熱反應相似，重者在輸入10-15ml血液時即可出現癥狀，死亡率高。通常可將溶血反應的臨床表現分為以下三個階段：

第一階段：受血者血清中的凝集素與輸入血中紅細胞表面的凝集原發生凝集反應，使紅細胞凝集成團，阻塞部分小血管?；颊叱霈F頭部脹痛，面部潮紅，惡心、嘔吐，心前區壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛等反應。

第二階段：凝集的紅細胞發生溶解，大量血紅蛋白釋放到血漿中出現黃疸和血紅蛋白尿（尿呈醬油色），同時伴有寒戰、高熱、呼吸困難、發紺和血壓下降等。

第三階段：一方面，大量血紅蛋白從血漿進入腎小管，遇酸性物質后形成結晶，阻塞腎小管。另一方面，由于抗原、抗體的相互作用，又可引起腎小管內皮缺血、缺氧而壞死脫落，進一步加重了腎小管阻塞，導致急性腎衰竭，表現為少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高血鉀癥、酸中毒，嚴重者可致死亡。（3）護理

1）預防

①認真做好血型鑒定與交叉配血試驗；②輸血前認真查對，杜絕差錯事故的發生；③嚴格遵守血液保存規則，不可使用變質血液。

2）處理

一旦發生輸血反應，應進行以下處理：①立即停止輸血，并通知醫生。②給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫囑給予升壓藥或其他藥物治療。③將剩余血、患者血標本和尿標本送化驗室進行檢驗。④雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側腎區，解除腎小管痙攣，保護腎臟。⑤堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉，增加血紅蛋白在血液中的溶解度，減少沉淀，避免阻塞腎小管。⑥嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，監測每小時尿量，并做好記錄。若發生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療。⑦若出現休克癥狀，應進行抗休克治療。⑧心理護理：安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。

2.血管外溶血

多由Rh系統內的抗體（抗D、抗C和抗E）引起。臨床常見Rh系統血型反應中，絕大多數是由D抗原與其相應的抗體相互作用產生抗原抗體免疫反應所致。反應的結果使紅細胞破壞溶解，釋放出來的游離血紅蛋白轉化為膽紅素，經血液循環至肝臟后迅速分解，然后通過消化道排出體外。Rh陰性患者首次輸入Rh陽性血液時不發生溶血反應，但輸血2-3周后體內即產生抗Rh因子的抗體。如再次接受Rh陽性的血液，即可發生溶血反應。Rh因子不合所引起的溶血反應較少見，且發生緩慢，可在輸血后幾小時至幾天后才發生，癥狀較輕，有輕度的發熱伴乏力、血膽紅素升高等。對此類患者應查明原因，確診后，盡量避免再次輸血。

（四）與大量輸血有關的反應

大量輸血一般是指在24小時內緊急輸血量相當于或大于患者總血容量。常見的與大量輸血有關的反應有循環負荷過重、出血傾向及枸櫞酸鈉中毒等。

1.循環負荷過重

即肺水腫，其原因、臨床表現和護理同靜脈輸液反應。2.出血傾向

（1）原因

長期反復輸血或超過患者原血液總量的輸血，由于庫存血中的血小板破壞較多，使凝血因子減少而引起出血。

（2）臨床表現

表現為皮膚、粘膜瘀斑，穿刺部位大塊淤血或手術傷口滲血。（3）護理

①短時間內輸入大量庫存血時，應密切觀察患者的意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術傷口有無出血；②嚴格掌握輸血量，每輸庫存血3-5個單位，應補充1個單位的新鮮血；③根據凝血因子缺乏情況補充有關成分。

3.枸櫞酸鈉中毒反應

（1）原因

大量輸血使枸櫞酸鈉大量進入體內，如果患者的肝功能受損，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中的游離鈣結合使血鈣濃度下降。

（2）臨床表現

患者出現手足抽搐，血壓下降，心率緩慢。心電圖出現Q-T間期延長，甚至心搏驟停。

（3）護理

遵醫囑常規每輸庫存血1000ml，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。預防發生低血鈣。

（五）其他

如空氣栓塞，細菌污染反應，體溫過低以及通過輸血傳染各種疾?。ú《拘愿窝住懠?、艾滋?。┑?。因此，嚴格把握采血、貯血和輸血操作的各個環節，是預防上述輸血反應的關鍵。

【目標檢測】

1.患者王某，靜脈補液1000ml，50滴/分，從上午8時20分開始，估計何時可滴完 A.上午11時 B.中午12時20分 C.下午1時20分 D.下午2時 E.下午2時20分 2.某患者顱內壓增高癥狀明顯，醫囑靜脈滴注甘露醇250ml，30分鐘滴完，每分鐘應滴 A.60滴 B.80滴 C.100滴 D.125滴 E.140滴 3.下列哪項不是大量快速輸血的反應

A.心臟負荷過重 B.出血傾向 C.高血鈣 D.枸櫞酸中毒 E.高熱量飲食 4.輸入血制品前不需要進行血型鑒定和交叉配血試驗的是

A.濃集紅細胞 B.紅細胞懸液 C.洗滌紅細胞 D.全血 E.血漿

5.靜脈輸液過程中患者感覺胸部不適，隨即發生呼吸困難、嚴重發紺，心前區聽診聞及持續響亮的“水泡音”，你認為是

A.急性肺水腫 B.空氣栓塞 C.超敏反應 D.發熱反應 E.溶血反應

【參考答案】 1-5 C D C E B

【參考文獻】

1.錢曉路，桑未心.2011.臨床護理技術操作規程.北京：人民衛生出版社.2.衛生部等.2011.臨床護理實踐指南.北京：人民衛生出版社.3.程紅纓.2010.基礎護理技術操作教程.北京：人民軍醫出版社.4.李小寒，尚少梅主編.2012.基礎護理學.第5版.北京：人民衛生出版社.