第一篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：保xx 男 漢族 生于1971年10月4日 系xx裝卸運輸服務公司職工 現住xxx縣xx鄉白牙合村22號

身份證號：xxxxxxxxxx 電話：xxxxxx 被申請人：xxx裝卸運輸服務公司

住所地：xx縣xx鎮xx道204號。

法定代表人：孫xx

電話：1389982xxxx 申請事項：

1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫療費用

元；

2、依法裁決被申請人支付申請人護理費共計3440元(前期住院護理費29天*80元/天=2320元+后期護理費14天*80元/天=1120元)；

3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3000元/月*12個月=36000元；

4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費30元/天*43天*2人=2580元，及營養補助費30元天*43天=1290元；

5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金18個月*3000元/月=54000元，一次性傷殘補助金9個月*3000元/月； 以上五項合計：126310元。

事實與理由：

2011年8月4日早上8點30分左右，申請人在中央糧食儲備庫xxx直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫xxx送至xxx醫院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2012年9月3日，住進xxx縣人民法院進行后期治療，其醫療費用9000元。2013年5月7日，經xxx區勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權益不受侵害，申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》及其相關法律規定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

此致

xxx縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2013年6月13日

第二篇：工傷賠償仲裁申請書

仲裁申請書

申請人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區xxxxxxxx,聯系電話:137xxxxxxx。

被申請人:廣州某物業有限公司,住廣州市番禺區xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯系電話:180xxxxxx。

請求事項:

1、請求依法裁決被申請人支付申請人醫療費35826.75元、護理費4720元、住院伙食補助費2950元、營養費3000元、交通費1000元、停工留薪期工資19000元、經濟補償金10000元、加班費10000元、鑒定費840元、后續治療費10000元,以上共計97336.75元;

2、請求依法裁決被申請人賠償因其未給申請人購買社保導致申請人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認定和勞動能力鑒定以后再確定)。

事實和理由: 申請人于2011年01月01日入職被申請人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動合同,但被申請人沒有為申請人購買社會保險。

2013年10月23日早上6點50分許,申請人在上班途中步行到番禺區番禺大道市橋某橋面時,被無名氏駕駛不詳號牌二輪摩托車撞傷,當即被送到廣州市番禺區中心醫院住院治療,出院診斷為:

1、右脛骨平臺粉碎性骨折;

2、右小腿皮膚裂傷術后;

3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫囑:

1、門診復診換藥,防外傷,一個月后必要時手術取內固定;

2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關門診部門做康復治療。

2013年11月15日,經廣州市公安局番禺交警大隊對該起事故依法認定,此次事故申請人無責任。

申請人認為:申請人與被申請人屬于勞動關系,申請人在上班途中受傷,被申請人依法應當為申請人申請工傷認定并辦理相應的工傷待遇,申請多次找申請人協商相關賠償事宜,被申請人均予以拒絕,為了維護申請人的合法權益,根據《勞動合同法》及相關規定,特向貴委提出申請,懇請依法裁決。

此致

第三篇：工傷賠償仲裁申請書

X工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、第二次手續費4800元。

9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

2011年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論 1

決定予以認定為工傷（曲人工認字【2010】第30440號）。2012年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：X

二0一二年 月 日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份

第四篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：，漢族，****年**月**日出生 身份證號：

工作單位：

住

址： 電

話：

被申請人：

地

址： 法定代表人： 電

話： 仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計

元。工傷鑒定申請人為 級傷殘，平均工資為

元/月，申請人住院

天，停工留薪

月，****年**月**日入職至

****年**月**日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：

月*

元/月=

元 3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元 6.住院護理費為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元 事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日

市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日

市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

****年**月**日

第五篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年月日