第一篇：工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書

申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區×××。（聯系電話：1301××××623）

被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業園×××號。

法定代表人：×××，負責人。（聯系電話：139××××9653）

請求事項：

請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業補助金×××元、一次性工傷醫療補助金×××元，以上共計：×××元。

請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實和理由：

2011年5月12日上午7時許，申請人在當班工作期間，右手不慎被機器卡傷，造成右手掌、背側皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手1、2掌腕關節開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認字[2011]423號工傷認定書，認定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發生至今，除支付了申請人的醫療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受相關的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權益。

此致

×××市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：

年月日

張三損失清單

1、醫療費：被申請人已支付

2、交通費：×××元

3、鑒定費：×××元

4、伙食補助費：×××元

5、護理費：×××元

4、再次鑒定費：×××元

5、停工留薪工資：申請人工資× M個月=×××元

6、一次性傷殘補助金：申請人工資×N個月=×××元

7、一次性傷殘就業補助金：當地職工平均工資×K個月=×××元

8、一次性工傷醫療補助金：X年×0.Y×當地職工平均工資=×××元

總計：×××元

第二篇：工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書

案由：工傷待遇爭議

申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質：合同制。住址：。電話：。郵編:。

被申請人:。法定代表人：。性別：。職務：。地址：。煤礦工傷負責人：。電話：。

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人七級傷殘賠償金116976元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費48600元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金46940元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金14082元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費4500元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費8100元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費48600元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第四次瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計25600元；110、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費1170元；

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由:

根據云南省人民政府令131號文件，云南省煤礦安全事故傷亡賠償暫行規定第六條：一次性傷殘賠償標準為：以煤礦安全事故發生地所在地州（市）上職工年平均工資為賠償基數，七級傷殘為賠償基數的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。云南省《工傷保險條例》第三十五條，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資。2700*12=32400元。云南省《工傷保險條例》第三十一條：職工因工作受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷治療的，在停工留薪內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。從受傷住院到醫療終結18個月，即：18*2700=48600元。云南省貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關系時統籌地上職工月平均工資為基數發給一次性傷殘就業補助金和工傷醫療補助金，具體標準為：一次性傷殘就業補助金：七級20個月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫療補助金：七級6個月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護理，護理費：90*90=8100元。住院期間生活費：50*90=4500元。前三次車旅費：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計25600元。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益,特向富源縣勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的 2

請求!

此致

富源縣勞動爭議仲裁委員會

(簽名): 2012年2月25日3 申請人

第三篇：工傷仲裁申請書

申訴人：____________，身份證號：_____________________________，住址：______省（市）_______市（區）_______路（街）_______號。

被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（區）__________路（街）____________號。

請求事項：

一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。

二、承擔×××責任并賠償損失×××元。

………………（其他申訴要求）

N、由被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系××年，××年××月××日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果（敘述過程中應引用相關證據，如見證據

一、證據二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

××省（市）××市（區）勞動爭議仲裁委員會

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

_________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）

--------

申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區XX路XX號，電話：

被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住所地：襄樊市襄城區XX路XX號。

法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

郵政編碼：XXXXXX

仲裁請求：

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

3、勞動爭議仲裁申請書

事實和理由：

我從2005年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了

此致!

XX市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張三(簽名)

X年X月X日

第四篇：仲裁申請書。工傷

仲 裁 申 請 書

申請人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號5***7256543，住龍巖市新羅區隔口村。

被申請人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區**村。法定代表人： 涂**，總經理，電話：2340969

申請請求：

1、請求被申請人賠付申請人因工受傷的工傷保險待遇43686.52元。

事實和理由：

2010年3月1 日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動合同，約定月工資為1800元。2011年3月3日，申請人在作業過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內固定術，住院至2011年4月1日。申請人住院期間的醫療費已由被申請人支付。經福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請人傷殘程度為九級，取內固定物的費用評定為7000元。2011年10月2日，申請人在龍巖市第二醫院門診復查，花費醫療費673.48元。根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應賠付申請人因工受傷的醫療費673.48元、取固定物的費用7000元、鑒定費1300元、住院伙食補助費 ５８０元、交通費200 元、一次性傷殘補助金16200元（1800元／月×9個月）、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４個月×１８００元／月】，合計43686.52元。申請人與被申請人無法達成賠償協議。無奈，申請人提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

龍巖市勞動仲裁委員會

申請人：

二0一一年十月九日

第五篇：工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書

申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮原縣，羊千塬行政村。（聯系電話：***）

被申請人：銀川市成通建設工程有限公司，地址：銀川市新華西街291號。法定代表人：韓春明（聯系電話：0951-5034000）

請求事項：

請求裁決被申請人賠償申請人醫療費×××元（部分已付）、交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，營養費×××元、住宿費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、二次手術（后續治療）費×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業補助金×××元、一次性工傷醫療補助金×××元，傷殘津貼 ×××元，以上共計：×××元。

請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實和理由：2013年07月07日16時30分左右在彭陽縣城興彭大街改造I標段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷，造成雙側根骨粉碎性骨折、左側外踝，骰骨骨折、左側距骨壞死。2014年01月09日經彭陽縣勞動和社會保障局作出了彭人社字

[2013]26號工傷認定決定書，認定申請人為工傷。

2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發生至今，除支付了申請人的醫療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受相關的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權益。

此致

彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：

年月日

路裕瑞損失清單

1、醫療費：被申請人已支付

2、交通費：×××元

3、鑒定費：×××元

4、伙食補助費：×××元

5、營養費：×××元

6、住宿費：×××元

7、護理費：×××元

8、再次鑒定費：×××元

9、后續治療費：

10、輔助器具費：

11、精神損害撫慰金×××元

12、殘疾賠償金×××元

13、停工留薪工資：申請人工資× M個月=×××元

14、一次性傷殘補助金：申請人工資×N個月=×××元

15、一次性傷殘就業補助金：申請人工資×K個月=×××元

16、一次性工傷醫療補助金：X年×0.Y×當地職工平均工資=×××元

17、傷殘津貼：×××元

總計：×××元