第一篇：工傷賠償仲裁申請書

&&&&&&&&工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&

住址：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&

地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：

2011年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工

1認(rèn)字〔2011〕第40731號）。2011年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔2011〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：***

二0一二年二月二十日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

第二篇：工傷賠償仲裁申請書

仲裁申請書

申請人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區(qū)xxxxxxxx,聯(lián)系電話:137xxxxxxx。

被申請人:廣州某物業(yè)有限公司,住廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯(lián)系電話:180xxxxxx。

請求事項(xiàng):

1、請求依法裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)35826.75元、護(hù)理費(fèi)4720元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2950元、營養(yǎng)費(fèi)3000元、交通費(fèi)1000元、停工留薪期工資19000元、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10000元、加班費(fèi)10000元、鑒定費(fèi)840元、后續(xù)治療費(fèi)10000元,以上共計(jì)97336.75元;

2、請求依法裁決被申請人賠償因其未給申請人購買社保導(dǎo)致申請人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定以后再確定)。

事實(shí)和理由: 申請人于2011年01月01日入職被申請人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但被申請人沒有為申請人購買社會(huì)保險(xiǎn)。

2013年10月23日早上6點(diǎn)50分許,申請人在上班途中步行到番禺區(qū)番禺大道市橋某橋面時(shí),被無名氏駕駛不詳號牌二輪摩托車撞傷,當(dāng)即被送到廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院治療,出院診斷為:

1、右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折;

2、右小腿皮膚裂傷術(shù)后;

3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫(yī)囑:

1、門診復(fù)診換藥,防外傷,一個(gè)月后必要時(shí)手術(shù)取內(nèi)固定;

2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關(guān)門診部門做康復(fù)治療。

2013年11月15日,經(jīng)廣州市公安局番禺交警大隊(duì)對該起事故依法認(rèn)定,此次事故申請人無責(zé)任。

申請人認(rèn)為:申請人與被申請人屬于勞動(dòng)關(guān)系,申請人在上班途中受傷,被申請人依法應(yīng)當(dāng)為申請人申請工傷認(rèn)定并辦理相應(yīng)的工傷待遇,申請多次找申請人協(xié)商相關(guān)賠償事宜,被申請人均予以拒絕,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)規(guī)定,特向貴委提出申請,懇請依法裁決。

此致

第三篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：保xx 男 漢族 生于1971年10月4日 系xx裝卸運(yùn)輸服務(wù)公司職工 現(xiàn)住xxx縣xx鄉(xiāng)白牙合村22號

身份證號：xxxxxxxxxx 電話：xxxxxx 被申請人：xxx裝卸運(yùn)輸服務(wù)公司

住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx道204號。

法定代表人：孫xx

電話：1389982xxxx 申請事項(xiàng)：

1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫(yī)療費(fèi)用

元；

2、依法裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)共計(jì)3440元(前期住院護(hù)理費(fèi)29天*80元/天=2320元+后期護(hù)理費(fèi)14天*80元/天=1120元)；

3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3000元/月*12個(gè)月=36000元；

4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)30元/天*43天*2人=2580元，及營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)30元天*43天=1290元；

5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金18個(gè)月*3000元/月=54000元，一次性傷殘補(bǔ)助金9個(gè)月*3000元/月； 以上五項(xiàng)合計(jì)：126310元。

事實(shí)與理由：

2011年8月4日早上8點(diǎn)30分左右，申請人在中央糧食儲(chǔ)備庫xxx直屬庫推移履帶運(yùn)輸機(jī)旁工作時(shí)，不慎被腳下的糧食滑到，被行進(jìn)過程中的履帶運(yùn)輸機(jī)輪輾傷左腿。后由裝卸隊(duì)隊(duì)長孫xxx送至xxx醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2012年9月3日，住進(jìn)xxx縣人民法院進(jìn)行后期治療，其醫(yī)療費(fèi)用9000元。2013年5月7日，經(jīng)xxx區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，鑒定為九級傷殘。

綜上所述，為了早日解決雙方當(dāng)事人的糾紛，維護(hù)申請人合法權(quán)益不受侵害，申請人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會(huì)提起勞動(dòng)仲裁，望貴仲裁委員會(huì)依法公正裁決。

此致

xxx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人：

2013年6月13日

第四篇：工傷賠償仲裁申請書

X工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：

2011年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于2011年12月26日會(huì)議討論 1

決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2010】第30440號）。2012年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：X

二0一二年 月 日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

第五篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：，漢族，****年**月**日出生 身份證號：

工作單位：

住

址： 電

話：

被申請人：

地

址： 法定代表人： 電

話： 仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)

元。工傷鑒定申請人為 級傷殘，平均工資為

元/月，申請人住院

天，停工留薪

月，****年**月**日入職至

****年**月**日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：

月*

元/月=

元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元 事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日

市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

×年×月×日

市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請人的請求。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請人：

****年**月**日