第一篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償起訴書

來源： 作者：

民事起訴

原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請求：

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期內工資福利待遇，共計人民幣

【8216】元

2、判令被告支付原告在其職業病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣【7000】元；

3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔與社保所能報銷的差價；

4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元

5、判令被告承擔本案全部訴訟費用。

（五）項）
原告在2005年11月23日診斷為職業性重度聽力損傷，疾控中心處理意見為調離噪聲作業環境和藥物治療。而此時被告又不聞不問，既未按照疾控中心的處理意見履行義務，也不按照職業病防治法第五十條安排原告進行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業病后長達7個月（2005年11月-2006年6月）時間里，由于被告對職工生命健康的冷漠對待，原告仍在原工作崗位上堅持工作，工作的同時原告始終請求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說”“廠部討論”等借口推脫。目的是想讓原告放棄停工留薪期（據原告講：其他工人也均有不同程度的聽力損傷，只是迫于被告用工關系的有利地位而不敢申請職業病診斷或申請被拒）。原告帶病繼續在噪聲環境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續加重。且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。后在病情和身心實在無法忍受的情況下，原告于2006年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準備棄工的情況下被告才同意于2006年6月1日休假工傷治療。被告當時向原告提出如果要停工留薪治療需要醫院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關手續，應被告要求，原告分別在市人民醫院、市中醫院看病時出具的診斷書共分八次給被告，總共八張。到2007年1月25日病情稍有穩定后工傷治療結束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想協商解決工傷待遇上的問題，但均被拒絕，只收到律師函一份。原告無奈之下，于2007年4月6日（30日變更請求）申請勞動仲裁。仲裁委將其中的加班費除外計算得到原告在工傷前12個月平均工資為【1308.20】元。而實際情況是被告單位采用計件工資制，平時

給職工的工資條均不按規定發放基本工資，（紹興市規定最低基本工資標準為每人每月【670】元），而是按其廠的內部計算方法只發獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數，達到增加被告經濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應該按照《關于工資總額組成的規定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節費雖不屬工資范疇，但我方認為應該屬于職工福利范疇，應當按照《工傷保險條例》第三十一條明確規定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據12）
原告在職業病診斷證明書（診斷號：2005016）的診斷結論已經是屬于職業性重度聽力損傷，在醫學上稱為神經性耳聾，現有的醫療水平已無法醫治，平時生活中因耳朵伴有嚴重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。經勞動局的協議醫院診斷認為只有通過配戴助聽器（經市勞動能力鑒定委員會確認）來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協議醫院并不開展驗配助聽器的業務，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。協議醫院的醫生認為原告在藥店配的助聽器只能達到擴音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經醫生指點去紹興市惠耳聽力技術設備公司驗配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。但其市價，按原告目前的經濟困難水平已無力承擔。我方認為原告進單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護用品，原告在2005年11月23日診斷為職業病后被告仍不按照相關法律規定提供勞動防護用品，在其應當知道已造成嚴重后果仍藐視法律，主觀上放任事態的發生和擴大，嚴重侵犯職工的生命健康權。根據《職業病防治法》第五條、第五十二條規定，被告應當承擔給予原告配制合適助聽器的責任，如果被告能按照法律法規進行安全生產，及時對工作現場危害進行評價和發放勞動防護用品，那原告也不至于形成現在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。綜上所述，我方認為被告在其生產經營活動中，為達到經濟利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規定的責任和義務，客觀上采取拖延職業病病人的治療、不發放勞動防護用品、超時加班作業等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條；《中華人民共和國職業病防治法》

第五條、第十九條第（四）

（五）項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民共和國安全生產法》第三十七條；《工廠安全衛生規程》第七十七條，為維護自身合法權益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感！此致 鄭州市金水區人民法院 起訴人： 2008年11月1日

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第二篇：工傷賠償仲裁申請書

仲裁申請書

申請人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區xxxxxxxx,聯系電話:137xxxxxxx。

被申請人:廣州某物業有限公司,住廣州市番禺區xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯系電話:180xxxxxx。

請求事項:

1、請求依法裁決被申請人支付申請人醫療費35826.75元、護理費4720元、住院伙食補助費2950元、營養費3000元、交通費1000元、停工留薪期工資19000元、經濟補償金10000元、加班費10000元、鑒定費840元、后續治療費10000元,以上共計97336.75元;

2、請求依法裁決被申請人賠償因其未給申請人購買社保導致申請人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認定和勞動能力鑒定以后再確定)。

事實和理由: 申請人于2011年01月01日入職被申請人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動合同,但被申請人沒有為申請人購買社會保險。

2013年10月23日早上6點50分許,申請人在上班途中步行到番禺區番禺大道市橋某橋面時,被無名氏駕駛不詳號牌二輪摩托車撞傷,當即被送到廣州市番禺區中心醫院住院治療,出院診斷為:

1、右脛骨平臺粉碎性骨折;

2、右小腿皮膚裂傷術后;

3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫囑:

1、門診復診換藥,防外傷,一個月后必要時手術取內固定;

2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關門診部門做康復治療。

2013年11月15日,經廣州市公安局番禺交警大隊對該起事故依法認定,此次事故申請人無責任。

申請人認為:申請人與被申請人屬于勞動關系,申請人在上班途中受傷,被申請人依法應當為申請人申請工傷認定并辦理相應的工傷待遇,申請多次找申請人協商相關賠償事宜,被申請人均予以拒絕,為了維護申請人的合法權益,根據《勞動合同法》及相關規定,特向貴委提出申請,懇請依法裁決。

此致

第三篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：保xx 男 漢族 生于1971年10月4日 系xx裝卸運輸服務公司職工 現住xxx縣xx鄉白牙合村22號

身份證號：xxxxxxxxxx 電話：xxxxxx 被申請人：xxx裝卸運輸服務公司

住所地：xx縣xx鎮xx道204號。

法定代表人：孫xx

電話：1389982xxxx 申請事項：

1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫療費用

元；

2、依法裁決被申請人支付申請人護理費共計3440元(前期住院護理費29天*80元/天=2320元+后期護理費14天*80元/天=1120元)；

3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3000元/月*12個月=36000元；

4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費30元/天*43天*2人=2580元，及營養補助費30元天*43天=1290元；

5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金18個月*3000元/月=54000元，一次性傷殘補助金9個月*3000元/月； 以上五項合計：126310元。

事實與理由：

2011年8月4日早上8點30分左右，申請人在中央糧食儲備庫xxx直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫xxx送至xxx醫院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2012年9月3日，住進xxx縣人民法院進行后期治療，其醫療費用9000元。2013年5月7日，經xxx區勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權益不受侵害，申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》及其相關法律規定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

此致

xxx縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2013年6月13日

第四篇：工傷賠償仲裁申請書

X工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、第二次手續費4800元。

9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

2011年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論 1

決定予以認定為工傷（曲人工認字【2010】第30440號）。2012年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：X

二0一二年 月 日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份

第五篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：，漢族，****年**月**日出生 身份證號：

工作單位：

住

址： 電

話：

被申請人：

地

址： 法定代表人： 電

話： 仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計

元。工傷鑒定申請人為 級傷殘，平均工資為

元/月，申請人住院

天，停工留薪

月，****年**月**日入職至

****年**月**日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：

月*

元/月=

元 3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元 6.住院護理費為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元 事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日

市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日

市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

****年**月**日